bài giảng đào tạo kỹ năng chuyên môn cho bác sĩ tuyến huyện nhi khoa nxb y học 2005 trần chí liêm 188 trang

BỘ Y TẾ

DỰ ÁN Y TẾ NÔNG THÔN

- BÀI GIẢNG ĐÀO TẠO

KY NANG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN

NHI KHOA

NHA XUAT BAN Y HOC

BỘ Y TE

DU AN Y TE NONG THON

BAI GIANG DAO TAO

KY NANG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN

NHI KHOA

NHA XUAT BAN Y HOC

61-610.5

<= «13-2005 YH-2005

In 900 cuốn khổ A4 tại Công ty In & Thương mại Thái Hà - Tel: (04) 5114430, theo kế hoạch xuất bản

LOI NOI DAU

Thực hiện Chỉ thị số 06-CT/TƯ ngày 22 tháng 1 năm 2002 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng về việc củng cố tô chức, đổi mới phương thức hoạt động, nâng cao chất lượng và hiệu quả của mạng lưới y tế cơ sở, Bộ Y tế đã xây dựng nhiều chính sách, chiến lược quốc gia nhằm phát triển hệ thống y tế cũng như các lĩnh vực chuyên môn của ngành và ban hành các quy chế, quy trình kỹ thuật đề thực hiện

Cùng với việc tăng cường cơ sở vật chất, trang bị kỹ thuật của ngành y tế, công tác phát triển nguồn nhân lực y tế cũng được quan tâm Các chương trình đào tạo và đào tạo

lại cán bộ y tế được đổi mới, phát triển và từng bước hoàn thiện Tuy nhiên, do sự tiến bộ

không ngừng của khoa học công nghệ cũng như nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân ngày càng cao đòi hỏi cán bộ y tế phải thường xuyên cập nhật những kiến thức mới

Trên tỉnh thần đó, Bộ Y tế chỉ đạo biên soạn bộ tài liệu đào tạo lại cho cán bộ y té cac tuyén cơ sở, sử dụng nguồn tài trợ của Dự án Y tế Nông thôn, vay vốn của Ngân hàng Phát triển châu Á Bộ tài liệu được biên soạn lần này thuộc 3 lĩnh vực chuyên môn và quản lý, bao gồm:

- _ Đào tạo lại kỹ năng chuyên môn cho cán bộ y tế tuyến huyện, tuyến xã, tuyến thôn/bản

- Pao tạo kỹ năng chuyên môn về an toàn vệ sinh thực phẩm cho cán bộ y tế tuyến huyện và tuyến tỉnh

- _ Đào tạo về kế hoạch, quán lý và huy động cộng đồng và chăm sóc sức khỏe cho cán bộ y tế tuyến huyện, tuyến xã

Các lĩnh vực chuyên môn được phân chia thành từng chuyên ngành và mỗi chuyên ngành được biên soạn thành 4 tài liệu: chương trình đào tạo, tài liệu dùng cho học viên (giáo trình), tài liệu dùng cho giáo viên (kế hoạch bài giảng) và tập tài liệu tham khảo

Bộ tài liệu do tập thể các cán bộ chuyên môn có trình độ cao và kinh nghiệm thực tế của một số trường đại học y khoa và các chuyên gia, các bộ quản lý trong ngành tham gia biên soạn

Tuy nhiên, do bộ tài liệu để dùng chung cho các tỉnh tham gia Dự án y tế Nông thôn ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam nên không thể tránh khỏi thiếu sót Mong các đồng nghiệp tham gia giảng dạy, các học viên tham dự các lớp học góp ý kiến để bộ tài liệu đào tạo tiếp tục được hoàn thiện

Bộ Y tế giới thiệu bộ tài liệu nói trên sử dụng trong các lớp tập huấn cho các cán bộ y tế tuyến cơ sở để đào tạo liên tục cho các tỉnh trong Dự án y tế nông thôn và có thé áp dụng cho các lớp đào tạo lại bằng các nguồn kinh phí khác

PGS TS TRAN CHi LIEM

THU TRUONG BO Y TE

TS Pham Quéc Bao

ThS Pham Van Tac

BSCKII Hé Viét Hiéu

ThS Nguyén Thanh Long ThS Nguyễn Hữu Đương

BAN THU KY BIEN SOAN

TS Lé Dinh Khanh

ThS Phan Thị Tế Như CN Nguyễn Chiến Phương CN Nguyễn Phạm Thanh Vân

Bài giảng đã được thông qua Hội đồng Nghiệm thu chuyên ngành Nhi khoa theo

Quyết định số 2358/QĐ-BYT ngày 08 tháng 07 năm 2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

MUC LUC

Kỹ thuật đặt nội khí quản và bóp bóng ở trẻ em Hồi sức tuần hoàn - hô hấp ở trẻ em

Xử trí trẻ bị hôn mê Xử trí co giật ở trẻ em Ngộ độc cấp ở trẻ em Xử trí vô niệu

Xử trí xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em

Đánh giá, phân loại, xử trí trẻ bị sốt xuất huyết

Xử trí và chăm sóc trẻ bị nhiễm giun

Chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh lao ở trẻ em

Chẩn đoán, điều trị sớm bệnh viêm màng não mủ Điều trị, đự phòng thấp tim trẻ em

Chân đoán, điều trị và quản lý bệnh hen trẻ em Tai nạn trẻ em

trang

14 20 27 36 40 47 5

65 73 81 88 96 106 112 120 124 132 138 146 156 163

Kỹ thuật đặt nội khí quản và bóp bóng ở trẻ em

KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN VÀ BÓP BÓNG Ở TRẺ EM

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được chỉ định, chống chỉ định của đặt ống nội khí quản

2 Nêu được cách chọn Ống nội khi quản, các bước chuẩn bị, cách đặt nội khí quản và cách cô định

3 Mô tả được cách thông khí viện trợ bằng bóp bóng

1 CHỈ ĐỊNH VÀ CHÓNG CHỈ ĐỊNH CUA ĐẶT ÓNG NỘI KHÍ QUẢN (NKQ) 1.1 Chỉ định

-_ Các tình trạng suy hô hấp nặng

- Các trường hợp rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở

-_ Các trường hợp liệt cơ hô hấp (ví dụ trong hội chứng Guillain Barré đi lên) - Sốc nặng

- Ngộ độc nặng gây rối loạn nhịp thở (ví dụ ngộ độc opium)

-_ Chuẩn bị gây mê cho các phẫu thuật lớn 1.2 Chống chỉ định

-_ Uhoặc dị dạng hầu - thanh quản - Gay dét séng cé

- Gay xuong ham mat

- Không thé dam bảo theo dõi và chăm sóc tốt Những trường hợp này cần thay bằng mở khí quản

2 CÁCH CHỌN ÓNG NỘI KHÍ QUẢN 2.1 Nguyên tắc chung

-_ Ở trẻ có trọng lượng dưới 25 kg: Không dùng loại ống nội khí quản có bóng hơi ở đầu ống

- ng NKQ phù hợp là ống có thể đi qua thanh môn và vùng hạ thanh môn dễ đàng và với một lượng không khí rò rỉ không đáng kế khi hô hấp viện trợ

Nói chung, một ống NKQ phù hợp với bệnh nhỉ khi có thể chuỗồi vừa khít vào

lỗ mũi bệnh nhi

2.2 Kích thước của ống NKQ theo lứa tuổi

-_ Ở trẻ sơ sinh dé non: Ống có đường kính trong 2,5 - 3,5 mm - Otré so sinh đủ tháng: Ống có đường kính trong 3 - 4 mm

- Trẻ từ sau giai đoạn sơ sinh đến 12 tháng: Ống có đường kính trong 3,5 — 4,5 mm

Kỹ thuật đặt nội khí quản và bóp bóng ở tre em

-_ Trẻ trên 12 tháng tuổi:

+ Đường kính trong của ống =( tuổi /4 ) + 4 mm

+ Chiều đài ống tính bằngem =( tuổi /2) + 12 đối với ống NKQ đặt theo

đường miệng

= (tuổi /2) + 15 đối với ống NKQ đặt theo đường mũi

Đầu nối trung gian

Vạch thanh đới

-_ Lọ nước muối sinh lý

- Ong thong dé hut miéng hau, khi quan

- _ Pince để giữ ống thông hút dịch nội khí quản

Kỹ thuật đặt nội khí quản và bóp bóng ở trẻ em

Thanh

Hình 3: Lắp lưỡi vào cán đèn soi thanh quản

-_ Đầu nối trung gian: Để nối ống NKQ với túi bóp bóng hoặc máy thở -_ Nòng bằng đồng: Có đầu tù và không vượt quá đầu ống NKQ

-_ Máy hút: Với ống xông cỡ phù hợp để hút nội khí quản

- Pince Magill - Bong bép - Bang dinh, kéo

- Ong thong hut néi khi quan v6 khuan - Cac thudéc tién mé tiém tinh mạch

-_ Một người phụ: Có nhiệm vụ ấn nhẹ lên sụn thanh quản để người đặt có thể thấy

được thanh quản

3.2 Tiên liệu những khó khăn Có thể gặp khó khăn nếu:

Miệng trẻ khó mở hay cô bị hạn chế cử động

Các tổn thương ở vùng họng, thanh quản Ví dụ viêm amiđan quá phát, bạch hầu, viêm nắp thanh quản, v.v

-Các dị dạng bẩm sinh đường hô hấp: hội chứng Pierre-Robin, hội chứng Down Các tốn thương mắc phải ở đường hô hấp trên: bỏng, chắn thương

Trẻ có cằm nhỏ: Nhìn ngang nếu trẻ có căm nhỏ thì việc đặt NKQ thường rất khó khăn.

Kỹ thuật đặt nội khí quản và bóp bóng ở trẻ em

4 CÁC BUOC TIEN HANH

4.1 Kiểm tra dụng cụ và chuẩn bị

- Chọn ống NKQ có cỡ phù hợp và hai ống khác có cỡ lớn hơn và nhỏ hơn một bậc

-_ Chuẩn bị sẵn băng dính để cố định ống NKQ sau khi đặt xong - May hit trong tu thé san sang

- Gay mé va cho thudéc dan co néu bénh nhi khong trong trang thai hon mé Khong tién hanh dat NKQ 6 tré ban mé ma không gây mê

4.2 Tư thế bệnh nhỉ

(

Hình 4: Tư thế của bệnh nhỉ: Kê đầu băng một gối mỏng, lật nhẹ đầu cho ngửa lên trên

và cằm hướng lên trên

-_ Trẻ trên 3-4 tuổi: Đặt một gối ở dưới đầu, tư thế đầu ngửa ra sau, căm hướng lên trên

- Trẻ < 3 tuôi: Tư thê nắm ngửa bình thường Đầu kê trên một gối mỏng, lật đầu nhẹ để đầu trẻ hơi ngửa lên

-_ Nêu trẻ có vân đê với cột sông cô: Đặt trẻ trong tư thê năm ngửa bình thường 4.3 Tiên hành đặt NKQ với đèn soi thanh quản

Hình 5: Đặt nội khí quản với đèn soi thanh quản lưỡi cong

Kỹ thuật đặt nội khí quản và bóp bóng o tré em

Cung cấp một lượng thừa oxy bằng bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% Đưa lưỡi của đèn soi thanh quản vào bên phải của miệng bệnh nhi Lùa lưỡi bệnh nhi về phía trái

Đưa đầu lưỡi đèn soi thanh quản tiến từ từ cho đến khi thấy nắp thanh quản Sau đó:

Đối với lưỡi cong: Đưa đầu lưỡi đèn soi thanh quản tiến sâu vào phía trước nắp thanh quản, đây nhẹ năp thanh quản về phía trên

Đối với lưỡi thắng: Tiếp tục đưa đầu lưỡi đèn soi thanh quản tiến sâu vào bên dưới nắp thanh quản cho đến tận thực quản Sau đó kéo lưỡi đèn soi thanh quản lui từ từ cho đến khi nắp thanh quản xuất hiện

Tay phải của người đặt đưa đầu ống NKQ nhẹ nhàng vào khe thanh môn (giữa hai thanh đới) Dừng lại khi ông NKQ đã đạt độ sâu quy định (khoảng 2-3 cm dưới thanh môn hoặc vừa khuất vạch đen ở đầu ống NKQ)

Kiểm tra xem ống có đúng vị trí không: Lồng ngực sẽ nhô lên hạ xuống theo nhịp bóp bóng đồng thời nghe được âm thở rõ ở vùng nách và độ bão hoà oxy cũng tốt hơn Xác định xem có âm thở ở vùng dạ dày không, nếu có là đấu hiệu của đặt nhâm vào thực quản

» CO

Kỹ thuật đặt nội khí quản và bóp bóng ở trẻ em

- Nếu phải duy trì ống NKQ dài ngày: Nên tiến hành đặt NKQ theo đường mũi

(cần người thao tác có kinh nghiệm)

4.4 Đặt NKQ ở trẻ nhỏ không có đèn soi thanh quản

Đây là cách đặt NKQ rất hữu ích nếu không có sẵn đèn soi thanh quản hoặc trẻ có biến dạng ở mặt hay vòm miệng làm cản trở việc đặt NKQ theo cách thông thường (ví dụ tật lưỡi nhỏ):

-_ Đưa ngón trỏ vào miệng trẻ với mặt lòng bàn tay áp sát lưỡi trẻ Dùng ngón tay nhỏ hơn nếu trẻ quá bé

Đây ngón tay vào từ từ cho đến khi đụng nắp thanh quản Có thể có cảm giác nắp thanh quản như một mảnh nhỏ nằm ngang gốc lưỡi

Ấn sâu ngón tay vào một chút cho đến khi đầu ngón tay nằm sau và trên thanh quản và phần móng của ngón tay đụng thành sau của họng

Hình §: Đặt nội khí quản không có đèn soi thanh quản

Chuỗi ống NKQ nhẹ nhàng vào giữa ngón tay và lưỡi cho đến khi đầu ống NKQ năm dọc giữa ngón tay và đầu ống chạm đầu ngón tay

Vào lúc này, đặt ngón tay cái bên trái vào cổ bệnh nhi ngay dưới sụn thanh quản và năm được thanh quản giữa ngón cái bên ngoài và ngón trỏ bên trong

Tay trái giữ nguyên tỉnh trạng này, tay phải ấn nhẹ ống NKQ vào sâu 1-2 cm nữa Ông NKQ thường đi vào khe thanh môn dễ dàng, không cần bất kỳ sự cố găng nào

Nên thực hành phương pháp này vài lần trên các trẻ sơ sinh đã chết cho thành thạo trước khi áp dụng cho bệnh nhi

Kỹ thuật đặt nội khí quản va bóp bóng ở trẻ em

SSS

Hình 9: Hai giải băng dính được chuẩn bị sẵn để cố định ống NKQ

-_ Để cố định tốt, ống NKQ phải được lau sạch

- Để bắt đầu, dán đầu rộng của 1 giải băng vào má của trẻ Hai giải hẹp của đầu kia, một giải trên dán vào phía trên môi trẻ, giải kia cố định vào ống NKQ

-_ Giải băng thứ hai: đầu rộng cũng đán vào má bên kia Hai giải hẹp của giải băng thứ hai: một giải đán vào cằm, phía dưới môi dưới, giải kia cố định vào ống NKQ

Hình 10: Cách cố định ống NKQ bằng băng dính 4.6 Tai biến khi đặt nội khí quản

Thiếu oxy não do thời gian đặt nội khí quản kéo dài

Thủng khí quản đo nòng kim loại vượt quá ống nội khí quản khi đặt Tràn khí trung thất, tràn khí dưới da vùng mặt cỗ do thủng khí quản

-_ Vỡ phế nang đo bóp bóng với ống nội khí quản lọt sâu vào một nhánh phế quản 5 HO HAP VIEN TRO BANG BOP BONG QUA ONG NKQ

5.1 Dụng cụ bóp bóng

Dụng cụ bóp bóng bao gồm một bóng cao su hình bầu dục có thể tự phình ra sau khi bị bóp xẹp lại Phía đuôi của bóng cao su có một đường vào cho khí trời (21% oxy) và một đường khác để nối với nguồn oxy 100% Tại đây, có một van cho phép

khí trời hoặc oxy đi vào bóng khi bóng đang giãn ra để làm đây khí, và đóng lại khi bị

bóp, ngăn không cho không khí trong bóng đi ngược ra ngoài Phía đầu của bóng nối với bộ phận trung gian có thể lắp với mặt nạ hay với ống NKQ Tại đây, có van thứ hai cho phép không khí đi vào bệnh nhi khi bóp bóng và đóng lại khi bóng tự giãn để làm đầy khí Như vậy, khí do bệnh nhi thở ra không đi vào trong bóng trở lại mà thoát ra ngoài môi trường Ngoài ra, ở bộ phận trung gian còn có van an toàn chỉ mở ra cho khí

Kỹ thuật đặt nội khí quản và bóp bóng ở trẻ em

thoát ra ngoài khi áp suất trong bóng lên quá giới hạn cho phép (trên 35-45 cmH;O) Trong trường hợp phổi khó giãn, áp suất thông thường không đủ để làm giãn nở phổi mà cần áp suất cao hơn Lúc đó, van an toàn sẽ bị đóng bằng tay hay bằng khoá

bóng

Van đuôi

bóng

Hình 11: Dụng cụ bóp bóng tự giãn có thể nối với mặt nạ hay với ống NKQ Với nguồn oxy 100% nối với bóng ở lưu lượng 10 I⁄phút, hệ thống này có thể đưa vào bệnh nhi không khí 30-80% oxy

Hệ thống này nên được nối với một áp kế cho phép theo dõi được áp suất bên trong hệ thống (đồng thời bên trong hệ thống khí đạo bệnh nhỉ)

Tần số bóp phù hợp với tần số thở bình thường theo lứa tuổi:

Trẻ sơ sinh: 50 lằn/phút Trẻ trên 1 tuổi - 3 tuổi: 30 lần/phút

Trẻ 3-6 tháng: 40 lần/phút Trẻ trên 3 tuổi — 6 tuổi: 25 lần/phút

Trẻ trên 6 tháng - I tuổi: 35 lần/phút Trẻ trên 6 tuổi — 15 tuổi: 20 lằn/phút

Hỏi sức tuân hoàn - hô háp ở trẻ em

HOI SUC TUAN HOAN - HO HAP O TRE EM

Mục tiêu học tập

1 Thực hiện được quy trình hồi sức tuần hoàn, hô hấp ở trẻ em 2 Trình bày được các điều kiện để quyết định ngừng hồi sức 1 ĐẠI CƯƠNG

Hồi sức tuần hoàn hô hấp bao gồm một loạt các thủ thuật nhằm duy trì một lưu lượng máu có nồng độ oxy tương đối bình thường đến não và các cơ quan trọng yếu khác Trong hồi sức tuần hoàn hô hấp, sự thành thạo về kỹ năng nhằm thực hiện nhanh chóng và chính xác các thao tác là những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công 2 QUY TRÌNH HỎI SỨC TUẦN HOAN HO HAP

2.1.4 Quan sát, lắng nghe và cắm nhận tình trạng hô hấp của trẻ: Trẻ có thể tự thở được không và có khó thở không

2.1.5 Búp bóng qua mặt nạ 5 lần: Nếu trẻ không thở hoặc thở rất khó khăn (tốt nhất

là với oxy 100%)

2.1.6 Kiểm tra mạch: Kiểm tra mạch cánh tay ở trẻ nhỏ, mạch cảnh hay mạch đùi ở trẻ lớn và hoặc đếm tần số tim bằng ống nghe

2.2 Giai đoạn một - ABC

A (airway): Đảm bảo sự thông thoáng của đường thở; B (breathing): Hô hap viện trợ; C (cireulation): Tạo ra một cung lượng tim cần thiết

2.2.1 Ưu tiên thứ nhất - Thiết lập một đường thở thông thoáng và hô hấp viện trợ -_ Mở rộng đường thở: Giữ cho đầu bệnh nhỉ ngửa ra sau, cằm chĩa lên trời và hàm

dưới mở rộng Với tư thế này đường hô hấp trên sẽ ở trong trạng thái thông thoáng nhất Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cô thì cần thận trọng, có thể

chỉ cần mở rộng hàm bệnh nhi cũng đủ.

Hỏi sức tuần hoàn - hô háp ở trẻ em

Hút các chất ứ đọng ở vùng hầu họng: Việc hút chỉ cần thiết nếu có ứ đọng nhiều

máu hoặc chất nôn Nếu chỉ có ít dịch tiết lỏng thì việc hút không cần thiết

Bóp bóng có oxy 100%: Bóp năm lần qua mặt nạ với oxy 100% Nếu lồng ngực không giãn ra khi bóp bóng, cần kiểm tra lại tư thế bệnh nhi và kỹ thuật bóp bóng

-_ Nếu vẫn không thể làm lồng ngực giãn ra bằng bóp bóng qua mặt nạ phải tính

đến việc đặt nội khí quản: Đặt nội khí quản phải được thực hiện bởi một nhân viên hồi sức có kinh nghiệm thực hiện

Cỡ ông nội khí quản được chọn dựa vào tuôi bệnh nhĩ:

Sau khi đặt xong, kiểm tra xem khí vào hai phổi có tốt và đồng đều không bằng cách quan sát sự di động của hai bên lồng ngực và nghe phổi hai bên ở vùng hỏm

nách Nếu không thể đảm bảo sự thông khí tối ưu sau khi đặt nội khí quản, nguyên

nhân thường đo ống đi vào thực quản hoặc đi sâu vào nhánh chính phế quản phải hoặc có tràn khí màng phi

-_ Bóp bóng qua nội khí quản: Với tần số 30 lằn/phút Khi thực hiện đồng thời với

xoa ép tim ngoài, tần số bóp có thể chậm hơn

- Hô hấp viện trợ miệng - miệng hay miệng - mũi miệng: Đừng quên rằng đây cũng là một phương pháp rất hiệu quả nếu việc chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản bị trở ngại

2.2.2 Ưu tiên thứ hai - Tạo ra một cung lượng tìm cần thiết bằng xoa ép tim ngoài

lông ngực

Sau khi việc thông khí đã được thực hiện, mạch thường đã có thể bắt được

- Tư thế của trẻ: Trẻ được đặt nằm trên một mặt phẳng cứng (mặt bàn, sản nhà,

bàn khám không có nệm dày) - Vi tri va cach €p tim:

+ Trẻ nhỏ < 12 tháng: Dùng hai ngón tay để ép lên xương ức ở vị trí cách đường nối hai núm vú 1 chiều rộng ngón tay

H6i sức tuán hoàn - hô háp ở trẻ em

Hình 1: Ép tim ngoài lồng ngực ở trẻ nhỏ (< 12 tháng tuổi)

+ Trẻ 1- § tuổi: Dùng phần gốc bàn tay (phần bàn tay giáp cỗ tay) ép lên xương ức ở vị trí bên trên mẫu xương ức một bề rộng ngón tay

Hình 2: Ép tim ngoài lồng ngực ở trẻ 1-8 tudi

+ Trẻ > § tuổi: Dùng hai phần gốc bàn tay đè lên nhau để ép lên xương ức ở vị trí bên trên mấu xương ức một bề rộng ngón tay

Tần số ép tìm: Khởi đầu bằng tần số 100 lần/phút Phối hợp nhịp nhàng với thông khí: 5 lần ép tim, 1 lần thông khí (như vậy tần số thông khí khoảng 20 lần/phút)

-_ Cường độ ép tim: Mức độ ép lồng ngực không quá 1/3 đường kính trước sau - Đánh giá hiệu quả của ép tim: Nếu ép tim đúng phương pháp có thể bắt được

mạch đùi Nguyên nhân thông thường của ép tim không hiệu quả là do ép không đủ sâu hoặc hiếm hơn là do tràn địch màng ngoài tim

- Thông thường việc ép tim phải được duy trì cho đến khi mạch quay có thể bắt tương đối rõ

2.2.3 Ưu tiên thứ ba- Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch

Tuỳ tình hình cụ thể, đường truyền tĩnh mạch có thể là tĩnh mạch ngoại vi, tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đùi, hoặc bộc lộ tĩnh mạch hiển ở vùng cỗ chân

11

Hồi sức tuần hoàn - hé hap ở trẻ em

2.2.4 Ưu tiên thứ tư - Nỗi bệnh nhỉ với máy điện tim

-_ Biểu hiện thông thường nhất: một đường thăng, thỉnh thoảng có một sóng P nhỏ -_ Đôi khi là tình trạng hoạt tính điện vô mạch: Có thể thấy các sóng trên điện tim

nhưng không bắt được mạch Thường gặp trong tình trạng sốc nặng - Hinh anh rung that

2.3 Giai doan hai

Sau giai đoạn một, đa số trẻ đã được hồi sức hiệu quả Bây giờ, trẻ đã qua khỏi giai đoạn nguy hiểm nhất Tiến hành việc điều chỉnh tình trạng mất nước nặng nếu có, bằng truyền tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý 0,9% với liều lượng 20ml/kg, lặp lại nếu huyết động chưa tốt Truyền máu đồng nhóm hoặc máu Ô với liều lượng 20 ml/kg, nếu có thiếu máu nặng Luôn luôn ghi nhớ là bất cứ một loại thuốc nào tiêm vào cũng cần có thời gian để phát huy tác dụng

2.3.1 Điều trị thuốc

- Epinephrine: Duge chi dinh trong mọi trường hợp ngừng tuần hoàn hô hấp.Tiêm tĩnh mạch 0,01ml1/kg loại dung dịch một phần ngàn sau đó tráng ống tiêm 3-5 ml dung dịch muối sinh lý 0,9% để đưa toàn bộ liều thuốc vào tĩnh mạch hoặc bơm 0,1 mi/kg dung dich một phần ngàn vào ống nội khí quản Những liều tiếp theo (nếu cần) phải cho với liều gấp mười lần liều đầu (0,1ml/kg dung dịch một phần ngàn tiêm tĩnh mạch)

-_ Natri bicarbonate: Không cho một cách thường quy mà chỉ cho khi có nguy cơ nhiễm toan nặng hoặc tuần hoàn không hữu hiệu sau lần tiêm epinephrine đầu tiên Liều lượng thông thường là 1 mmol/kg (Iml/kg dung dịch 8,4% hoặc 2ml/kg dung dịch 4,2%) Không được cho theo đường nội khí quản Không được cho natri bicarbonate vào cùng một dây truyền với calci vì có thể gây ngưng kết Ngoài ra, natri bicarbonate có thể gây bắt hoạt epinephrine và dopamine nên cần phải bơm dung dịch muối sinh lý để làm sạch natri bicarbonate trước khi tiêm các thuốc này

- Calci va atropine: Khong được khuyên dùng trong phần lớn các hồi sức tuần hoàn hô hấp

-_ Kháng sinh: Nên cho các kháng sinh phổ rộng 2.4 Giai đoạn ba - Củng cố kết quả hồi sức

Sau khi đã hồi sức thành công, cần củng cố kết quả bằng các biện pháp sau: 2.4.1 Tiếp tục hô hấp hỗ trợ: Tốt nhất cần thu xếp dé trẻ được hô hấp viện trợ trong 24 - 48 giờ tiếp theo nếu có thể

2.4.2 Chuyển đến các đơn vị chăm sóc tích cực: Việc này nên thực hiện càng sớm càng tốt sau khi trẻ đã ra khỏi giai đoạn nguy kịch

Hoi strc tuan hoan - hé hap ở trẻ em

2.4.3 Điêu trị các nguyên nhân gốc gây ngừng tuân hoàn hô hấp: Nếu chưa chuyển được và có điêu kiện

2.4.4 Cần theo dõi

- Mạch và nhịp tim qua điện tim

-_ Độ bão hoà oxy bằng máy pulse oxymeter - Nhiệt độ trung tâm và nhiệt độ ngoại vi -_ Huyết áp

-_ Lượng nước tiêu bằng xông tiểu

2.4.5 Một số xét nghiệm cần thực hiện sau khi hồi sức

X quang lồng ngực: Chụp tại chỗ là tốt nhất Nếu phải di chuyển, cần có các nhân viên hôi sức đi theo

- Huyết cầu tố, hematocrite và tiểu cầu

-_ Phân loại nhóm máu và mẫu huyết thanh để làm phản ứng chéo

- Na’,K’, uré va creatinin mau

- Thời gian đông máu - Đường máu

- Dién tim 12 chuyén dao

2.5 Ngừng hồi sức

Nếu hồi sức trên 30 phút mà không thấy dấu hiệu hoạt động của tim và não thì

có thể ngừng hồi sức Việc ngừng hồi sức phải do người trưởng toán hồi sức quyết định, sau khi đã thống nhất với các thành viên trong nhóm

Các trường hợp ngoại lệ bao gồm:

Những trường hợp ngừng tuần hoàn hô hấp do hạ thân nhiệt (chỉ ngừng hồi sức khi nhiệt độ trung tâm hạ dưới 32C hoặc không thể nâng nhiệt độ lên bằng các biện pháp tích cực; Những trường hợp ngộ độc các thuốc gây ức chế não (ví dụ phenobarbital) cần duy trì hồi sức lâu hơn vi cần thời gian dài hơn để thải trừ thuốc khỏi cơ thể cũng như để cho trung tâm hô hấp - tuần hoàn hết bị tác dụng ức chế của thuôc

Xứ trí trẻ bị hôn mê

XU TRI TRE BI HON ME

Muc tiéu hoc tap

1 Trình bày được tầm quan trọng của hôn mê trong cấp cứu nhỉ khoa 2 Liệt kê ra được nguyên nhân của hôn mê

3 Thực hiện được các biện pháp sơ cứu khi tiếp nhận một trẻ đang bị hôn mê 4 Hướng dẫn được cho gia đình cách điêu trị, chăm sóc một trẻ bị hôn mê

Tầm quan trọng của vấn đề hôn mê ở trẻ em

- Day la mét rỗi loạn nghiêm trọng rất thường gặp ở trẻ em

- La mét tinh trạng cấp cứu vì có thể gây tử vong cho trẻ hoặc để lại di chứng thần kinh nếu không được sơ cứu tốt

- Người thầy thuốc phải nắm vững các nguyên tắc sơ cứu để bình tĩnh xử trí vì điều đó giúp trấn an người nhà

- _ Ở trẻ em, vì nguyên nhân gây hôn mê rất khác nhau nên hình thái lâm sàng cũng rất đa dạng, người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế bệnh sinh chung, cách phân loại, từ đó biết thăm khám một cách hệ thống, cũng như biết sắp xếp các nguyên

nhân theo một chìa khoá mã giúp trí nhớ hầu khỏi bỏ sót chẵn đoán nguyên nhân

trong lúc khai thác bệnh sử, tiền sử, cũng như lúc thăm khám lâm sàng, đề xuất xét nghiệm

1 MOT SO DAC DIEM DICH TE HOC CO LIEN QUAN DEN HON ME Qua thống kê của nhiều tác giả cho thấy :

1.1.Tuỗi : Gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng cao nhất là từ 2 tháng đến 4 tuổi (70,24%) 1.2.Giới : Nam, nữ không có sự khác biệt

1.3.Tan suất mắc : Theo một số tác giả, có 9,51% số bệnh nhân bị hôn mê vào phòng câp cứu nhi

1.4 Mùa : Mùa nang nong số bệnh nhân nhiều hơn vào mùa lạnh 2.CHAN DOAN NGUYÊN NHÂN GAY HON ME

Để dễ áp dụng vào lâm sàng, một số tác giả thường chia nguyên nhân hôn mê theo lứa tuôi

2.1 Nguyên nhân hôn mê ở trẻ sơ sinh 2.1.1.Hôn mê do sang chan san khoa

Sang chan co hoc gay xuat huyết não - màng não, chèn ép tổ chức não gây ngạt (ngạt trăng, ngạt tím), hôn mê do thiêu oxy não

2.1.2.Hôn mê do nhiễm khuẩn máu

Vị khuẩn có thể xâm nhập máu từ nhiễm khuẩn rốn hay nhiễm khuẩn ngoài da hay có khi không tìm thấy được đường vào gây sốc nặng

Xư trí trẻ bị hôn mê

2.2.2.Hôn mê do xuất huyết não

Ở trẻ nhỏ, thường đo giảm tỉ lệ prothrombin

Ở trẻ lớn, thường do dị dạng mạch máu não như phồng mạch não, khi vỡ gây ổ máu tụ lớn dẫn đến hôn mê đột ngột, liệt nửa người

2.2.3.Hôn mê do viêm não - màng não

- _ Viêm não gây phù não cấp, rối loạn tuần hoàn não và dịch não tuỷ

- Viêm màng não mủ đến muộn, kéo đài lâu ngày không lành gây dính tắc lưu thông dịch não tuỷ làm giãn to não thất, chèn ép chất não đồng thời rối loạn tuần hoàn dịch não tuỷ đưa đến hôn mê

2.2.4.Hôn mê do ngộ độc

-_ Hôn mê do thuốc ngủ như nhóm barbituric (phenobarbital) giảm oxy não

-_ Hôn mê do morphin tiến triển rất nhanh từ giai đoạn kích thích vật vã sang giai đoạn hôn mê sau đó là liệt cơ hô hấp

Hôn mê do phospho hữu cơ như thuốc trừ sâu Hôn mê do những bệnh chuyền hoá :

+ Hôn mê do đái tháo đường + Hôn mê do hạ đường huyết + Hôn mê do tăng urê máu + Hôn mê do hạ Clo máu + Hôn mê gan

+ Hôn mê do sốt rét ác tính

+ Hôn mê sau cơn động kinh kéo dài liên tục (trạng thái động kinh)

3 XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Xử trí trẻ bị hôn mê

+ Chức năng thăng bằng toan - kiềm, nước - điện giải + Chức năng đông - chảy máu

+ Một số chức năng khác như chức năng thận, chức năng gan

-_ Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép sẽ thăm khám một cách hệ thống về lâm sàng và cận lâm sàng để tìm nguyên nhân mà điều trị thích hợp

3.1.1.Điều trị chung

Bắt kỳ bệnh nhân nào mà đang cơn co giật hoặc hôn mê hoặc cả hai đêu cần tiến hành sơ cứu ngay theo các bước theo thứ tự ưu tiên của hồi sức : A, B, C, D nhu sau:

- A: Airway = Giai phong duoéng thé

+ Mục đích : Làm đường thở thông để không khí có thé di vào phế nang

+ Biện pháp và kỹ thuật :

* Làm ưỡn cổ tối đa băng cách kê một gối dưới vai cho cỗ ngửa ra sau

* Dùng tay móc đờm giãi hoặc dị vật trong miệng bệnh nhân hoặc dùng sonde hút dịch mũi hầu họng (ống thông phải đưa vào sâu tối thiểu là bằng khoảng

cách cánh mũi- dai tai)

* Nếu bệnh nhân hôn mê sâu thì phải đặt ngay 1 canule Mayo để đề phòng tụt lưỡi

* Nếu chướng bụng nhiều thì đặt ngay 1 sonde đạ dày và hút

* Nếu suy hô hấp nặng thì đặt nội khí quản sớm để hút dịch ở dưới sâu và

thông khí hỗ trợ

* Trong trường hợp khó thở thanh quản độ 3 mà không có điều kiện đặt nội khí quản hay mở khí quản ngay thì có thể chọc 1 kim lớn qua màng nhẫn - giáp - B: Breathing = Thở (thông khí)

+ Mục đích: Duy trì được thông khí phế nang với một mức PaO; và PaCO; thích đáng

+ Biện pháp và kỹ thuật

* Nếu bệnh suy hô hấp cấp nhưng còn tự thở được

Cho thở oxy qua sonde mũi : Sonde phải đưa sâu vào một khoảng bằng 2/3 khoảng cách cánh mũi - dái tai bệnh nhân để cho đầu sonde năm ở lỗ mũi sau Cho thở

oxy với lưu lượng bằng thông khí phút của bệnh nhân (10 - 15 ml⁄kg x P x tần số thở

sinh lý) thì nồng độ oxy sẽ đạt được 40%

Giải quyết ngay tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi nếu có * Nếu bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp cấp mắt bù nặng

Tuỳ điều kiện để thông khí nhân tạo như miệng kề miệng, bóp bóng qua mặt nạ, đặt nội khí quản - bóp bóng

- C: Circulation = tudn hoàn + Muc dich

Đảm bảo tuần hoàn hữu hiệu tối thiểu

Xu tri tre bị hôn mê

Tuỳ theo trường hợp bệnh nhân có biểu hiện hôn mê đẻ xử trí

- C:Comatous management = Xt tri h6n mê + Muc dich

Thực hiện các biện pháp đề phòng tai biến sặc chất nôn, tụt lưỡi + Biện pháp

* Đặt bệnh nhân nằm ngửa cỗ và nghiêng đầu sang một bên hoặc nằm tư thế nửa sâp

* Đặt canule Mayo nếu bệnh nhân hôn mê độ III trở lên

* Đặt sonde dạ dày hút sạch dạ dày và tạm ngưng ăn qua đường miệng * Đánh giá cần thận tình trạng cân bằng nước - điện giải để hồi phục ngay 3.3.Điều trị nguyên nhân

Cần điều trị tích cực và thích đáng các nguyên nhân phát hiện được đặc biệt là các nguyên nhân nhiễm khuẩn, hạ đường huyết, hạ canxi máu, bệnh não cao áp, phù não

Xử trí trẻ bị hôn mê

3.4.Chăm sóc va theo doi 3.4 1.Chăm sóc vệ sinh

- Miệng

Ngày 2 lần dùng bông thắm nước sôi nguội lau nhẹ nhàng trong miệng, má, lợi

răng.Dùng một muỗng cà-fê inox loại nhỏ lật úp lại để cạo sạch bợn lưỡi

- Mắt

Dùng bông thấm nước lau nhẹ 2 mí mắt ngày 2 lần Nhỏ chlorocid 4%o, ngày nhiều lần, và nhỏ mắt ngày 1 viên dầu cá Nếu trẻ không nhắm kín mắt được do mê sâu hoặc do liệt dây thần kinh mặt,thì phải dùng gạc sạch băng kín mắt và cứ vài giờ lại nhỏ nước muối 9/1000 lên gạc làm cho gạc luôn luôn âm,điều này giúp ngăn ngừa khô và lóet giác mạc

-_ Vệ sinh da

Dùng khăn nước ấm lau toàn thân ngày 2-3 lần, chú ý lau kỹ các kẽ nách, bẹn,

cổ

3.4.2 Chăm sóc ăn uỗng

- Trong giai đoạn hôn mê sâu, tăng tiết nhiều thì không được cho ăn qua đường

miệng để đề phòng sặc thức ăn khi trẻ nôn Nhưng khi trẻ chỉ còn hôn mê nhẹ thì

phải bảo đảm cung cấp cho trẻ đủ calo và đạm bằng cách cho ăn qua sonde

- Thức ăn tốt nhất vì có đầy đủ chất dinh dưỡng, có tỷ lệ P/G/L hài hoà, dễ mua,

pha chế đơn giản nhất là sữa bột

-_ Cách cho ăn qua sonde hay nhất là cho truyền nhỏ giọt, hoặc bơm rất chậm bằng máy vì số lượng sữa được cho vào đạ dày rất chậm, được hấp thu hết ngay, tránh nguy cơ gây nôn của việc bơm cùng lúc một lượng sữa lớn

- Chú ý bảo đảm đủ glucose tối thiểu Trong những trường hợp co giật kèm hôn

mê nặng thì phải lưu ý đến việc hạn chế nước để đề phòng ngộ độc nước do tăng ADH

3.4.3.Chăm sóc đặc biệt liên quan đến bệnh

-_ Khi đang hôn mê : việc chăm sóc nhăm bảo đảm các khâu A, B, C, D của hồi sức

đã nêu ở trên - Phòng loét mục

+ Trở người cho trẻ 30 phút một lần: Lúc nằm nghiêng phải, lúc nằm ngửa, lúc năm nghiêng trái

+ Mỗi lần trở người thì dùng tay xoa nắn các vùng da bị tỳ như

* O dau: Ving cham, 2 thái đương, 2 vành tai

* Ở ngực, bụng: 2 xương bả vai và vùng cùng cut, * Ở tay : Đầu xương cánh tay, khuỷu tay

* Ở chân: 2 mắt cá ngoài

Xử trí trẻ bị hôn mê

+ Xoa bột phấn ngày nhiều lần

+ Nếu có điều kiện thì cho trẻ nằm trên đệm nước hay đệm hơi

+ Giữ cho da luôn luôn sạch sẽ, khô ráo cũng làm giảm nguy cơ loét mục -_ Phòng teo cơ và cứng khớp

+ Làm vận động thụ động các khớp ngày nhiều lần + Xoa nắn các bắp cơ và làm vận động thụ động tay chân 3.4.4, Theo dõi

- _ Theo dõi các chức năng sống (mạch, nhịp thở, huyết áp ) -_ Theo dõi biến chứng của điều trị

4 MỘT SÓ VÁN ĐÈ LIÊN QUAN ĐÉN CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐÀU 4.1.Những trường hợp hôn mê cần chuyến viện (tuyến tỉnh, Trung ương)

- TAt cả các trường hợp hôn mê có kèm co giật - Tất cả trẻ bị hôn mê mà không rõ nguyên nhân

- Tất cả trẻ hôn mê có kèm sốt và có đấu chỉ điểm nhiễm khuẩn thần kinh hoặc nhiễm khuẩn nặng

-_ Tất cả các trường hợp hôn mê có liên quan với chân thương 4.2.Những trường hợp hôn mê điều trị tại tuyến cơ sở

- Các trường hợp hôn mê mà nguyên nhân đã xác định là một bệnh lý ngoài hệ thần kinh với mức độ nhẹ

Tài liệu tham khảo

1 Phạm Nhật An, Ninh Thị Ứng “Hôn mê ở trẻ em” Bài giảng Nhi khoa Trang 256- 263 NXB Y học Hà Nội 2000

2 Bạch Văn Cam “Hôn mê” Phác đồ điều trị nhỉ khoa 2000, trang 28-33 Sở Y tế

thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi đồng I xuất bản năm 2001

3 Nguyễn Công Khanh “Hôn mê” Tiếp cận chân đoán Nhi khoa NXBY học, Hà Nội 2001

4 Lê Thiện Thuyết “Hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu bệnh nhân cấp cứu” Bài giảng lý thuyết cho sinh viên Y6 Bộ môn Nhi - Trường ĐHYK Huế, 2002

5 Lê Nam Trà - Nguyễn Công Khanh “Hội chứng hôn mê” Cấp cứu nhỉ khoa, trang 158-162 NXB Y học, Hà Nội 1997

Xi tri co gidt o tre em

XU TRI CO GIAT O TRE EM

Muc tiéu hoc tap

1 Trình bày được tầm quan trọng của co giật trong cấp cứu nhỉ khoa 2 Liệt kê ra được nguyên nhân của co giật ở trẻ em

3 Thực hiện được các biện pháp sơ cứu khi tiếp nhận một trẻ đang bị co giật 4 Hướng dân được cho gia đình cách diéu trị, chăm sóc một trẻ bị co giật Tâm quan trọng của vân đề co giật ở trẻ em

Đây là một rối loạn nghiêm trọng rất thường gặp ở trẻ em

Là một tình trạng cấp cứu vì có thể gây tử vong cho trẻ trong cơn hoặc để lại di chứng thần kinh nếu không được sơ cứu tốt

Người thầy thuốc phải nắm vững các nguyên tắc sơ cứu để bình tĩnh xử trí vì điều đó giúp trấn an người nhà

Ở trẻ em, vì nguyên nhân gây co giật rất phong phú nên hình thái lâm sàng cũng rất đa đạng, do đó người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế bệnh sinh, cách phân loại, từ đó biết thăm khám một cách hệ thống, cũng như biết sắp xếp các nguyên nhân theo một chìa khoá mã giúp trí nhớ hầu khỏi bỏ sót chắn đoán nguyên nhân

trong lúc khai thác bệnh sử, tiền sử, cũng như lúc thăm khám lâm sàng, để xuất

xét nghiệm

1 MOT SO DAC DIEM DICH TE HOC CO LIEN QUAN DEN CO GIAT

Qua thống kê của nhiều tác giả cho thấy :

1.1.Tuổi : Gặp ở mọi lứa tuổi , nhưng cao nhất là từ 2 tháng đến 4 tuổi (70,24%)

1.2.Giới : Nam, nữ không có sự khác biệt

1.3.Tần suất mắc: Theo một số tác giả có từ 2 - 5% số trẻ em dưới Š tuôi bị co giật một lân hoặc nhiêu lân

1.4 Mùa : Mùa nắng nóng số bệnh nhân chiếm nhiều hơn vào mùa lạnh

2.CHAN DOAN NGUYEN NHAN GAY CO GIAT

2.1.Nguyên nhân co giật: Thường chia 3 nhóm

2.I.I.Co giật do rỗi loạn tạm thời chức năng của não bộ Co giật do sốt cao

Co giật do rối loạn chuyển hoá chất như hạ đường huyết, hạ canxi máu

Co giật do ngộ độc cấp (thuốc), do nhiễm độc (tăng urê máu) Co giật do tăng huyết áp (bệnh não cao áp)

Xử trí co giật ở trẻ em

2.1.2.Co giật do tốn thương thực thỄ ở não - màng não

- Co giat do các bệnh lý nhiễm khuẩn thần kinh như viêm não, viêm màng não -_ Co giật do xuất huyết não - màng não

- Co giat do sang chan so nao - Co giat do u não

- Co giat do dị tật bẩm sinh ở não - Co giat do hội chứng Reye 2 1.3.Co giật man tinh

-_ Bệnh động kinh tiên phát : Động kinh vô căn

-_ Bệnh động kinh thứ phát : Dư chứng động kinh sau các tổn thương não mắc phải

3 XỨ TRÍ TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN CO GIẬT

+ Một số chức năng khác như chức năng thận, chức năng gan

-_ Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép sẽ thăm khám một cách hệ thống về lâm sàng và cận lâm sàng để tìm nguyên nhân mà điều trị thích hợp

3.1.1.Điều trị chung

Bất kỳ bệnh nhân nào mà đang cơn co giật hoặc hôn mê hoặc cả hai đều cần tiến hành sơ cứu ngay theo các bước theo thứ tự ưu tiên của hồi sức : A, B, C, D như sau:

- A: Airway = Giải phóng đường thở

+ Mục đích : Làm đường thở thông để không khí có thể đi vào phế nang + Biện pháp và kỹ thuật :

* Lam won cổ tối đa bằng cách kê một gối dưới vai cho cỗ ngửa ra sau

* Dùng tay móc đờm dãi hoặc dị vật trong miệng bệnh nhân hoặc dùng sonde hút dịch mũi hầu họng (ống thông phải đưa vào sâu tối thiểu là bằng khoảng cách cánh mũi- đái tai

* Nếu bệnh nhân hôn mê sâu thì phải đặt ngay 1 canule Mayo để đề phòng tụt lưỡi

* Nếu chướng bụng nhiều thì đặt ngay 1 sonde dạ dày và hút

+ Mục đích

Duy trì được thông khí phế nang với một mức PaO2 và PaCO2 thích đáng + Biện pháp và kỹ thuật

* Nếu bệnh suy hô hấp cấp nhưng còn tự thở được

Cho thở oxy qua sonde mũi : Sonde phải đưa sâu vào một khoảng bằng 2/3 khoảng cách cánh mũi - đái tai bệnh nhân để cho đầu sonde nằm ở lỗ mũi sau Cho thở oxy với lưu lượng bằng thông khí phút của bệnh nhân (10 - 15 ml/kg x P x tần số thở sinh lý) thì nông độ oxy sẽ đạt được 40%

Giải quyết ngay tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi nếu có

* Nếu bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp cấp mắt bù nặng

Tuy diéu kién dé thông khí nhân tạo như miệng kề miệng, bóp bóng qua mặt nạ, đặt nội khí quản - bóp bóng

- C: Circulation = tudn hoan + Muc dich

Đảm bảo tuần hoàn hữu hiệu tối thiểu + Biện pháp và kỹ thuật

* Nếu suy tuần hoàn do giảm thể tích thì phục hồi bằng cách bơm tĩnh mạch 20ml/kg, có thể lặp lại 1 - 2 lần cho đến khi bắt được mạch rồi sau đó tiếp tục truyền địch Các loại dịch có thể sử đụng một trong các loại sau:

e Glucose 20% (20ml) + Ringer lactate (nếu trẻ có hôn mê)

e Glucose 20% (20ml) + BicaNa 14% (6ml/kg) + NaCIl 9% (14ml/kg) e Glucose 20% (20ml) + NaCI 9% (20ml/kg)

* Nếu suy tuần hoàn đo suy bơm tim tuỳ trường hợp để can thiệp - D: Dextrose = Đường

3.2.Nguyên tắc xử trí riêng : Điều trị triệu chứng co giật

Dù co giật do nguyên nhân nào cũng phải dùng các thuốc có tác dụng nhanh để cat con co giật, nhật là khi cơn co giật nặng kéo dai

-_ CI : Convulsion stop = Cắt cơn co giật + Biện pháp

* Thuốc được chọn lựa đầu tiên là điazepam (biệt dược Seduxen, Valium, Faustan) Tiêm tĩnh mạch chậm với liều 0,2 - 0,3 mg/kg Nếu sau 30 phút không kết quả, có thể tiêm lặp lại lần thứ 2 nhưng không quá 5 mg ở trẻ bú mẹ và quá 10 mg ở trẻ trên 2 tuổi Chú ý, thuốc có tác dụng ngay nhưng chỉ kéo dài 30 phút và ức chế hô hấp nên phải theo dõi phản xạ ngừng thở và nên cho xen kẽ với phenobarbital để duy trì đài hơn tác dụng ngăn ngừa co giật * Nếu không có diazepam dùng aminazin 3 mg/kg tiêm bắp hoặc 2 mg/kg tiêm

tĩnh mạch cùng với đường ưu trương, chú ý đề phòng theo đối tụt huyết áp truy mạch hoặc dùng phenobarbital 5 - 10mg/kg/lần tiêm (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch), có thể cho lặp lại nhưng chú ý tổng liều tấn công trong ngày đầu không quá 20mg/kg

Nếu dùng như trên vẫn thất bại không cắt được cơn thì có thể chọn một trong

e Diphenyl hydantoin (biệt dược Dilan tin) 5 -10 mg/kg tiêm tinh mach trong vòng 10 -15 phút, có thể lặp lại sau 1 giờ nếu còn co giật chú ý loạn nhịp tim và tụt huyết áp

e Gây mê : Thiopental (biệt dược penthotal) 3 - 5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó truyền duy trì 2 - 4 mg/kg/1giờ hoặc 10 - 20 mg/kg thụ hậu môn Chú ý, chỉ dùng thiopental khi có phương tiện giúp thở (nội khí quản, máy thở )

Chú ý, loại trừ các yếu tố thuận lợi gây co giật như sốt cao, thiêu khí, mật

nước

3.3.Điều trị nguyên nhân

Cần điều trị tích cực và thích đáng các nguyên nhân phát hiện được đặc biệt là các nguyên nhân nhiễm khuẩn, hạ đường huyết, hạ canxi máu, bệnh não cao áp, phù

não

cứ vài giờ lại nhỏ nước muối 9/1000 lên gạc làm cho gạc luôn luôn ẩm, điều này

giúp ngăn ngừa khô và loét giác mạc -_ Vệ sinh da

Dùng khăn nước ấm lau toàn thân ngày 2-3 lần, chú ý lau kỹ các kẽ nách, bẹn,

cổ

3.4.2 Chăm sóc ăn uỗng

- Phải bảo đảm cung cấp cho trẻ đủ calo và đạm bằng cách cho ăn qua sonde

- Thức ăn tốt nhất vì có đầy đủ chất dinh dưỡng, có tỷ lệ P/G/L hài hoà, đễ mua,

pha chế đơn giản nhất là sữa bột

-_ Cách cho ăn qua sonde hay nhất là cho truyền nhỏ giọt, hoặc bơm rất chậm bằng

máy vì số lượng sữa được cho vào đạ dày rất chậm, được hấp thu hết ngay, tránh

nguy cơ gây nôn của việc bơm cùng lúc một lượng sữa lớn

- Chú ý bảo đảm đủ glucose tối thiểu Trong những trường hợp co giật kèm hôn mê nặng thì phải lưu ý đến việc hạn chế nước để đề phòng ngộ độc nước do tăng ADH

3.4.3.Chăm sóc đặc biệt liên quan đến bệnh

- Khi dang con co giật: việc chăm sóc nhằm bảo đảm các khâu A, B, C, D của hồi

sức đã nêu ở trên

- Chăm sóc ngoài cơn: đặc biệt là đối với các trường hợp co giật tái diễn mạn tính

(động kinh) nhằm làm sao cho bệnh nhân có thể duy trì được những sinh hoạt

bình thường trong đời sống nhưng tránh được những nguy cơ gây tử vong tiềm tàng Cần giải thích và hướng dẫn cho bố mẹ cẩn thận đề :

+ Tránh cho trẻ những kích xúc tình cảm, các stress, các tình trạng mệt mỏi

+ Mỗi lần trở người thì dùng tay xoa nắn các vùng da bị tỳ như:

* Ở đầu: Vùng cham, 2 thai duong, 2 vanh tai * Ở ngực, bụng: 2 xương bả vai và vùng cùng cụt * Ở tay : Đầu xương cánh tay, khuỷu tay

* Ở chân: 2 mắt cá ngoài + Xoa bột phấn ngày nhiều lần

+ Nếu có điều kiện thì cho trẻ nằm trên đệm nước hay đệm hơi

+ Giữ cho da luôn luôn sạch sẽ, khô ráo cũng làm giảm nguy cơ loét mục Phòng teo cơ và cứng khớp

+ Làm vận động thụ động các khớp ngày nhiều lần + Xoa nan cac bap cơ và làm vận động thụ động tay chân

3.4.4 Theo dõi

Theo đối mức độ giảm của cơn để điều chỉnh liều thuốc chống co giật, động kinh Theo dõi các biến chứng của co giật, đặc biệt là suy hô hấp và sang chấn ở đầu đo té ngã khi lên cơn động kinh

Theo dõi biến chứng của điều trị vì phần lớn thuốc chống co giật đều có tác dụng phụ về tâm thần kinh, máu và chức năng gan

4 MOT SO VAN DE LIEN QUAN DEN CHAM SOC SUC KHOE BAN DAU

4.1.Những trường hợp co giật cần chuyển viện (tuyến tỉnh, trung ương) Tất cả các trường hợp co giật có kèm hôn mê, các trạng thái động kinh Tất cả trẻ bị co giật đầu tiên mà không rõ nguyên nhân

Tất cả trẻ co giật có kèm sốt và có dấu chỉ điểm nhiễm khuẩn thần kinh hoặc nhiễm khuẩn nặng

Tắt cả các trường hợp co giật có liên quan với chấn thương

Sau khi sơ cứu đã cắt cơn co giật, nên dùng gardenal 3-5mg/kg uống hoặc tiêm bắp để dự phòng cơn co giật tiếp theo trong khi đang chuyền viện

4.2.Những trường hợp co giật điều trị tại tuyến cơ sở

- Các trường hợp co giật do sốt cao mà nguyên nhân gây sốt đã xác định là một bệnh lý ngoài hệ thần kinh với mức độ nhẹ hay trung bình như sốt nhiễm virus,

ly, viêm phối

-_ Các trường hợp co giật tái diễn (động kinh) không có sốt đã được chân đoán xác định trước đó tại bệnh viện với điều kiện là cơn động kinh không nặng, trẻ

Tài liệu tham khảo

1 Phạm Nhật An, Ninh Thị Ứng “Hội chứng co giật” Bài giảng Nhi khoa, trang 242-

255 NXB Y học, Hà Nội 2000

2 Bạch Văn Cam Hôn mê co giật Phác đồ điều trị nhi khoa 2000, trang 34-37 Sở Y

tế thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi đồng 1 xuất bản năm 2001

3 Nguyễn Công Khanh.“Co giật” Tiếp cận chân đoán Nhi khoa NXB Y học, Hà Nội

2001

4 Lê Thiện Thuyết.“Hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu bệnh nhân cấp cứu” Bài giảng lý

thuyết cho sinh viên Y6 Bộ môn Nhi - Trường ĐHYK Huế, 2002

5 Lê Nam Trà - Nguyễn Công Khanh Hội chứng co giật Cấp cứu nhi khoa Trang

151-158 NXB Y học, Hà Nội 1997

3 Chẩn đoán sớm, xử trí đúng một số loại ngộ độc hay gặp ở tuyến huyện

4 Hướng dẫn các biện pháp đề phòng ngộ độc cho trẻ em 1 ĐẠI CƯƠNG

Các tác nhân gây ngộ độc cho trẻ em rất nhiều (ví dụ thức ăn, hoá chất, thuốc

men) và có xu hướng ngày càng gia tăng do sự sử dụng hoá chất ngày càng nhiều vào

nông nghiệp và đời sống, khiến cho các thầy thuốc khó lòng biết hết được các trường

hợp ngộ độc cụ thể Vì vậy, điều quan trọng là phải năm vững những nguyên tắc chung về chân đoán và điều trị ngộ độc cấp

2 CHAN DOAN

Trước một trẻ nghi ngờ bị ngộ độc cấp cần phải:

-_ Xem trẻ có thật sự bị ngộ độc hay không 2

- Néu that sự bị ngộ độc thì bởi chất gì ?

- Mức độ nặng của ngộ độc

2.1 Chan đoán dễ dàng

Gia đình đưa trẻ đến với lời khai rõ ràng và các tang vật cụ thể Vấn đề lúc này là xác định số lượng chất độc mà trẻ đã ăn hoặc uống Nếu không thể xác định được qua trẻ hoặc người nhà, có thể xem liều chất độc đã uống bằng số lượng đã thiếu hụt trong chai hoặc có thể ước lượng mỗi ngụm của trẻ đưới 3 tuổi vào khoảng 4,5 + 2ml

-_- Hỏi tỉ mỉ các chất độc (thuốc diệt chuột, thuốc trừ sâu v.v ) hoặc các loại thuốc

men mà gia đình hiện đang dùng ở nhà

-_ Khám lâm sàng tỉ mỉ, chú ý phát hiện các dấu hiệu có tính chất dẫn đường hoặc đặc hiệu

phenylpropanolamin có trong các thuốc chữa cảm), kháng histamin, atropin Nhiệt độ

+ Hạ thân nhiệt: gặp trong ngộ độc cthanol, barbiturate, thuốc an thần, thuốc ngủ, khí CO,

+ Tăng thân nhiệt: gặp trong ngộ độc atropin, quinin, salicylate, theophyllin

2.3.2 Thần kinh cơ

Hôn mê: gặp trong ngộ độc thuốc ngủ, thuốc an thần, các chất kháng phó giao

cảm, rượu, thuốc chống co giật, khí CO, salicylate, phospho hữu cơ

Nói sảng, rối loạn tâm thần: gặp trong ngộ độc rượu, phenothiazin, lạm dụng ma tuý, các chất cường giao cảm hoặc kháng phó giao cảm, steroid, kim loại nặng Co giật: gặp trong ngộ độc rượu, ma tuý, kháng histamin, phospho hữu cơ, isoniazid, salicylate

Mất điều hoà (ataxia): gặp trong ngộ độc rượu, barbiturate, khí CO, thuốc an thần, dầu hoả

Liệt: gặp trong ngộ độc kim loại nặng, botulism

2.3.3 Mắt

Đồng tử

+ Co hẹp đồng tử: gặp trong ngộ độc thuốc ngủ, phospho hữu cơ, ethanol, barbiturate

+ Giãn đồng tử: gặp trong ngộ độc atropin, ma tuý

- Rung giật nhãn cầu: gặp trong ngộ độc thuốc an thần, carbamazepin, barbiturate, ethanol

Ngô độc cấp Ở trẻ em

Mùi rượu: gặp trong ngộ độc ethanol

Mùi tỏi: gặp trong ngộ độc kim loại nặng (arsenic, phospho), phospho hữu cơ Mùi dầu hoả: gặp trong ngộ độc hydrocarbon (dầu hoả, dầu xăng)

2.4 Đánh giá mức độ nặng của ngộ độc

Mức độ nặng của ngộ độc phụ thuộc vào bản chât của chât độc, sô lượng,

đường xâm nhập cơ thể Thông thường, vì không thể xác định ngay và chính xác chất

độc và số lượng của nó, cho nên để đánh giá mức độ nặng chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng Theo Harnack, có thê phân chia 5 mức độ nặng của ngộ độc câp như

Độ II: ngộ độc tiềm Đã uống phải những chất có thể gây ngộ độc nhưng chưa có

tàng biểu hiện ngộ độc, có thể có nôn vài lần

Độ HI: ngộ độc nhẹ Nôn nhiều lần, đau bụng, tăng hoặc giảm thân nhiệt, rỗi loạn

các chức năng sông

Độ IV: ngộ độc nặng Truy tim mạch, hôn mê, co giật hoặc tình trạng choáng, tốn

thương nhu mô các bộ phận

Độ V: ngộ độc chết Ngộ độc với liều lượng cao, dù đã áp dụng mọi biện pháp

người cũng không thể cứu chữa được

Ngô độc cấp ở trẻ em

3 XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC

3.1 Nguyên tắc chung

Xử trí ngộ độc ở trẻ em cũng như ở người lớn, gồm có 3 biện pháp cơ bản:

-_ Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể

- Giải độc

-_ Điều trị triệu chứng để phục hồi các chức năng sống

Trước bất kỳ một trẻ bị ngộ độc nào, dù trước mắt chưa có những biểu hiện

nặng cũng cần theo dõi và điều trị một cách khẩn trương và chu đáo và khó biết được

lượng chất độc đã thâm nhập vào cơ thể và có một số chất độc có thể biểu hiện muộn

3.2 Loại trừ chất độc ra khói cơ thể

3.2.1 Những chất độc qua da và niêm mạc: Cần rửa da hoặc niêm mạc với nhiều nước Với những chất acid thì dùng các dung dịch kiềm và ngược lại với các chất kiềm dùng các chất acid nhẹ để trung hoà Nếu là chất dầu, dùng nước xà phòng hoặc các

dung môi thích hợp để rửa

3.2.2 Các chất độc qua đường uỗng: Cần phải

-_ Gây nôn: Rất cần thiết nếu thời gian từ lúc ngộ độc đến lúc vào viện chưa quá l giờ Có thể làm ngay bằng cách cho ngón tay vào họng để kích thích nôn hoặc uống xi rô ipeca 7-10% 2-3 thìa cà phê với nước uống (sẽ gây nôn saul5-20

phút) Gây nôn bị chống chỉ định nếu trẻ đang hôn mê, trẻ uống các chất gây ăn

mòn niêm mạc, nôn ra máu và co giật

- Rửa dạ dày: Rất hữu ích nếu bệnh nhi được đem đến sớm trong vòng 1 giờ sau

ngộ độc Chống chỉ định trong trường hợp ngộ độc các chất ăn mòn niêm mạc

hoặc dầu hoả

Trẻ nằm nghiêng về bên trái, đầu kê hơi cao hơn thân Dùng ống thông miệng đạ dày có khẩu kính khá lớn Dung dịch để rửa dạ dày thông thường là nước muối sinh lý 0,9%, hoặc tốt hơn là dung dịch than hoạt (10g than hoạt trong 1 lít nước) Lượng dịch đưa vào mỗi đợt bơm là 15ml/kg Súc cho đến khi dịch lấy ra từ dạ dày trong hoàn toàn Sau khi rửa xong nên bơm vào dạ dày 50ml] dung dịch than hoạt (10 g than hoạt trong 50 ml nước)

- Tẩy ruột: thường phối hợp sau khi đã rửa dạ dày Có thể đùng dầu parafin (3-5 ml/kg) hoặc dung dịch sorbitol 70% dùng kèm than hoạt Chống chỉ định trong trường hợp ngộ độc các chất ăn mòn, không có âm ruột

-_ Gây bài niệu mạnh: Được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp ngộ độc những chất đào thải qua đường thận như: các thuốc chống sốt rét tổng hợp, barbiturate, digitaline, quinine, hormone tuyến giáp, v.v

Ngô độc cấp ở trẻ em

Sử dụng một lượng lớn dung dịch glucose 5% và muối sinh ly 0,9% tỷ lệ 2:1

với liều lượng 3000ml/m” diện tích cơ thể/24 giờ tiêm tĩnh mạch, phối hợp với

furosemid 2mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch Trước khi tiến hành gây bài niệu mạnh cần kiểm tra khả năng đáp ứng của bệnh nhi bằng cách tiêm thuốc lợi niệu manitol hoặc furosemid và cho uống nước Sau 2 giờ, nếu số lượng nước tiểu bài tiết ra tăng tối thiểu gấp 2 lần bài niệu bình thường thì mới có thể tiến hành gây bài niệu mạnh

Cùng với gây bài niệu mạnh, tuỳ theo chất độc mà gây toan hoặc kiềm hoá

nước tiểu Gây kiềm máu và nước tiểu bằng dung dịch natri bicarbonate 1,4% để điều

trị ngộ độc barbiturrate hoặc salicylate Gây toan hoá nước tiểu băng tiêm tĩnh mạch vitamin C để điều trị ngộ độc các thuốc kiềm như strychnin, amphetamin

3.3 Giải độc

3.3.1 Giải độc không đặc hiệu

-_ Dùng phương pháp hấp thụ bằng than hoạt hoặc bằng sữa (không dùng với các chất độc tan trong mỡ)

- Dùng phương pháp trung hòa hóa học: Ngộ độc acid dùng oxyt magie; Ngộ độc kiềm dùng nước chanh hoặc giấm pha loãng; Ngộ độc muối kim loại dùng lòng trắng trứng

3.3.2 Giải độc đặc hiệu

Cần thận trọng khi đùng cho trẻ em vì bản thân các chất giải độc đặc hiệu cũng

có thể gây độc Chỉ dùng khi biết chắc chất gây ngộ độc

Atropin và các thuốc Prostigmin Óng Iml có 0,5mg

Thuốc phiện và các Nalorphin 0,1-0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm loại ma tuý khác bắp, lặp lại sau 20 phút nêu cân

Naloxon 0,01mg/kg tiêm tĩnh mạch Những chất gây Vitamin C 1 ống 10ml

methemoglobinmáu | Xanh methylen | Tiêm tĩnh mạch chậm 4-10ml

như anilin, nitrit, sulfonamid

Nâm độc (amanita, muscarin) và các chât

d6i giao cam

Atropin sulfat (xem ở phần ngộ độc phospho hữu cơ)

Phospho hữu cơ Atropin

Pralidoxim(PAM) PAM: 10-20mg/kg/lan, tiêm tĩnh mạch,

có thể lặp lại sau 30 phút -1 giờ

Ngộ độc cấp ở trẻ em

3.4, Điều trị triệu chứng, hồi phục các rối loạn chức năng

Đây là biện pháp điều trị rất quan trọng và quyết định tiên lượng Trước tiên, cần điều trị các rối loạn hô hấp, Suy tuần hoàn, sốc, rối loạn chuyển hoá nước điện giải và cân bằng toan kiềm, tình trạng nhiễm độc thần kinh, các tổn thương nhu mô gan,

thận, và điều trị rối loạn đông máu

4 CAC NGO DOC CAP THUONG GAP O TRE EM

4.1.2 Triệu chứng

-_ Thường xuất hiện 3-7 giờ sau khi ăn sắn Có thể chia ra hai mức độ:

+ Mức độ nhẹ: còn gọi là say sẵn: váng đầu, nóng bừng mặt, ù tai, chóng mặt, ngứa ngáy, tê chân tay, buồn nôn và đau bụng

+ Mức độ nặng: khó thở, vật vã, run và co giật Sau đó đi vào hôn mê, rối loạn nhịp thở, đồng tử giãn, hạ huyết áp, truy mạch và cuối cùng gây tử vong

Điều trị triệu chứng: Thở oxy nếu có suy hô hấp; Trợ tim mạch nếu có biểu hiện truy mạch với noradrenalin nhỏ giọt tĩnh mạch

Phòng bệnh:

Không nên cho trẻ nhỏ ăn sẵn vào lúc đói

Săn phải bóc vỏ, ngâm nước vài giờ rôi mới luộc Không nên ăn săn có vị đăng

Nên ăn săn châm với đường thì an toàn hơn