Tuy nhiên một thời gian sau khi hướng dẫn được ban hành, ban quản lý bệnh viện nhận thấy việc thực hiện hướng dẫn của các bác sĩ khoa ngoại còn tồn tại nhiều vấn đề, cần có một biện pháp
TỔNG QUAN
Tổng quan về kháng sinh dự phòng
1.1.1 Khái niệm và vai trò của kháng sinh dự phòng
Theo Bộ Y tế, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả NKVM bao gồm các vết thương phẫu thuật và nhiễm trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các mô khác liên quan đến cuộc mổ; là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM khoảng 5% - 10% Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [3]
Hiệu quả của kháng sinh dự phòng (KSDP) trong việc giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [33] Theo hướng dẫn chẩn đoán và dự phòng NKVM (2012), Bộ Y tế đưa ra định nghĩa: Kháng sinh dự phòng là kháng sinh được sử dụng ngay trước và trong phẫu thuật nhằm phòng ngừa NKVM, giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [3]
KSDP cần ngăn ngừa được NKVM, ngăn ngừa được bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc y tế, không gây phản ứng có hại và giảm thiểu tác dụng của kháng sinh lên hệ vi khuẩn thông thường ở bệnh nhân hoặc bệnh viện Để đạt được các mục tiêu này, kháng sinh sử dụng cần phải có hoạt tính trên các căn nguyên có khả năng gây NKVM, được dùng với liều lượng thích hợp tại thời điểm đảm bảo đủ nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm trùng, an toàn, sử dụng trong thời gian ngắn nhất để giảm thiểu tác dụng có hại, sự phát triển của vi khuẩn đề kháng và chi phí [33]
1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
Nhiễm trùng vết thương vẫn là nguyên nhân đáng kể gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật, bất chất sự thành công tương đối của KSDP Việc lựa chọn loại kháng sinh thích hợp phụ thuộc vào việc xác định các chủng vi khuẩn có khả năng xảy ra nhất liên quan đến một vị trí và loại phẫu thuật nhất định, cũng như mức độ nhạy cảm với kháng sinh dự kiến của các chủng vi khuẩn đó Lý tưởng nhất là kháng sinh dự phòng phải đạt được nồng độ đỉnh cao trong mô tại vị trí vết thương trước vết mổ đầu tiên và cần được duy trì cho đến thời điểm đóng vết thương [63] Để đạt được những điều đó, kháng sinh dự phòng cần phải tuân thủ các nguyên tắc về: chỉ định, lựa chọn kháng sinh, thời điểm đưa liều, liều dùng kháng sinh và độ dài đợt kháng sinh [33]
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh được Bộ Y tế ban hành năm 2015, KSDP được chỉ định cho: tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm hoặc phẫu thuật sạch nhưng là can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống Với phẫu thuật nhiễm và bẩn, kháng sinh đóng vai trò điều trị [5]
Lựa chọn KSDP cần phải cân nhắc rất nhiều yếu tố bao gồm các yếu tố thuộc về kháng sinh, yếu tố thuộc về vi sinh và yếu tố thuộc về bệnh nhân [33]
Thông thường, kháng sinh được lựa chọn để dự phòng cần bao phủ vi khuẩn Gram dương như S aureus, S epidermidis vì đây là các vi khuẩn thường trú trên da Quyết định mở rộng phổ của phác đồ KSDP để bao phủ cả các tác nhân như vi khuẩn Gram âm hay vi khuẩn kỵ khí phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật cụ thể (ví dụ như đường hô hấp trên, đường tiêu hóa, hay đường tiết niệu) Các cephalosporin thế hệ thứ nhất và cephalosporin thế hệ thứ hai là các kháng sinh được nghiên cứu nhiều nhất và thường được khuyến cáo trong dự phòng phẫu thuật Đối với hầu hết các loại phẫu thuật, cefazolin là thuốc được khuyến cáo lựa chọn để dự phòng NKVM do có đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả dự phòng Cefazolin có thời gian tác dụng phù hợp, có phổ tác dụng trên các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật, an toàn và chi phí thấp [33]
Vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bất kỳ phẫu thuật nào Sử dụng vancomycin có thể được chấp nhận trong những trường hợp: đã phát hiện nhiều trường hợp NKVM do MRSA hoặc Staphylococci sinh men coagulase kháng methicilin; bệnh nhân có vi khuẩn MRSA cư trú; bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm MRSA (ví dụ bệnh nhân thẩm tách máu…) Vancomycin dường như ít hiệu quả hơn cefazolin trong việc ngăn ngừa NKVM gây ra bởi MSSA, do đó cần phối hợp với cefazolin trong trường hợp dự phòng NKVM do cả MRSA và MSSA [33]
• Về liều dùng KSDP Để đảm bảo đạt được nồng độ kháng sinh có tác dụng dự phòng NKVM trong huyết thanh và trong mô, cần phải xem xét các đặc tính dược động học, dược lực học và các yếu tố thuộc về bệnh nhân khi chọn liều kháng sinh [33] Liều kháng sinh dùng để dự phòng tương đương với liều điều trị cao nhất của kháng sinh đó [5] Đối với hầu hết bệnh nhân là người trưởng thành, liều KSDP dựa trên liều chuẩn để đảm bảo an toàn, hiệu quả và thuận tiện Tuy nhiên, nồng độ trong huyết thanh và mô của một số loại thuốc ở bệnh nhân béo phì có thể khác với nồng độ ở bệnh nhân bình thường Do vậy, hướng dẫn của ASHP (2013) khuyên dùng liều cefazolin 2g cho người trưởng thành và 3g đối với bệnh nhân > 120 kg; ampicillin/sulbactam là 3g; ceftriaxon là 2g; metronidazol là 500mg [33]
• Về đường dùng KSDP Đường dùng khuyến khích khi dùng KSDP là đường tĩnh mạch do thuốc được đưa trực tiếp vào máu, đạt nồng độ trong huyết tương và mô nhanh và có thể dự đoán được [33] Đường tiêm bắp có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định, đường uống chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng, đường dùng tại chỗ hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật [5]
• Về thời điểm đưa liều KSDP
Nguyên tắc dùng KSDP là kháng sinh được đưa trước cuộc mổ, ở thời điểm tối ưu để đảm bảo nồng độ thuốc cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật ở thời điểm rạch da và trong suốt quá trình phẫu thuật Vì vậy, liều kháng sinh đầu tiên được nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP khuyến cáo sử dụng trong vòng 60 phút trước khi rạch da [5] [33] Khuyến cáo của WHO năm 2016 là trong vòng 120 phút trước rạch da [67] Đối với kháng sinh beta-lactam, thời gian sử dụng tối ưu nhất là trong vòng 15-30 phút trước khi rạch da Vancomycin và ciprofloxacin nên được bắt đầu truyền trong vòng 120 phút trước khi phẫu thuật vì cần thời gian truyền thuốc kéo dài [33] [67]
Lặp lại liều KSDP trong phẫu thuật là cần thiết để đảm bảo nồng độ thuốc thích hợp trong trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 2 lần thời gian bán thải của thuốc Ngoài ra, bệnh nhân mất máu nhiều (≥1500 ml), bệnh nhân béo phì cũng có thể cần lặp lại một liều KSDP trong cuộc mổ Ngược lại một số trường hợp có thể không cần lặp liều kháng sinh như trong trường hợp thời gian bán thải của kháng sinh bị kéo dài (bệnh nhân suy thận) [3] [33]
• Về độ dài đợt KSDP
Theo một khảo sát về sử dụng KSDP tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015, 100% các bác sĩ sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật [21] Hay như một khảo sát khác tại bệnh viện Hữu Nghị, hầu như các bác sĩ đều sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật, trung vị thời gian phẫu thuật là 7 ngày [23]
KSDP chỉ nên được sử dụng đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn (≤ 24 giờ với hầu hết các loại phẫu thuật, 48 giờ đối với phẫu thuật tim mạch) Sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ NKVM, mà còn có thể làm tăng thêm nguy cơ gặp phải tác dụng không mong muốn của thuốc, đặc biệt là nhiễm khuẩn do Clostridium difficile hoặc gia tăng tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế cũng như ASHP, không nên sử dụng kháng sinh kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật (hoặc 48 giờ với phẫu thuật tim mạch) Không có dữ liệu ủng hộ việc tiếp tục dự phòng bằng kháng sinh cho đến khi loại bỏ tất cả các ống dẫn lưu và ống thông nội mạch [33]
1.1.3 Thực trạng sử dụng KSDP ở Việt Nam và trên thế giới
Dù đã có nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP ở quy mô quốc gia cũng như quốc tế, lạm dụng và sử dụng KSDP không hợp lý vẫn là một vấn đề phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới Thực trạng lạm dụng kháng sinh trong ngoại khoa hiện được nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước quan tâm do hậu quả làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng bất lợi, đặc biệt là gia tăng các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong NKVM [2], [51] Trong đó, các vấn đề thường gặp bao gồm lựa chọn kháng sinh không hợp lý, sử dụng kháng sinh không đúng thời điểm và kéo dài thời gian sử dụng KSDP so với khuyến cáo [55] Một tổng quan hệ thống nghiên cứu về mức độ tuân thủ các hướng dẫn sử dụng KSDP cho kết quả dao động rất lớn, từ 0,3% đến 84,5% trong 18 nghiên cứu [52] Năm
Tổng quan về quản lý sử dụng kháng sinh
1.2.1 Nội dung chương trình quản lý sử dụng kháng sinh Đề kháng kháng sinh là vấn đề quan trọng hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam Việc sử dụng kháng sinh không phù hợp là một trong các nguyên nhân chính làm tăng đề kháng kháng sinh Thống kê cho thấy trên 50% trường hợp không cần thiết chỉ định kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh điều trị không đầy đủ hiệu quả [4] Theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược Việt Nam phối hợp với Viện Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới thì các bệnh viện ở Việt Nam đang có chi phí tiền thuốc so với tổng chi phí thường xuyên của bệnh viện lên đến 58%; trong đó, chi phí cho kháng sinh chiếm tới 34% trong tổng tiền thuốc [54]
• Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh
Quản lý sử dụng kháng sinh là yếu tố quan trọng để phòng ngừa sự đề kháng kháng sinh Năm 2012, Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America - IDSA), Hiệp hội Dịch tễ học Hoa Kỳ (Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA) kết hợp với Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm nhi khoa Hoa Kỳ (Pediatric Infectious Disease Society – PIDS) đưa ra định nghĩa đầy đủ về chương trình quản lý kháng sinh (QLKS) là “các hành động phối hợp được thiết kế nhằm cải thiện và đo lường việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, được thực hiện bằng cách thúc đẩy việc lựa chọn phác đồ kháng sinh tối ưu, bao gồm chế độ liều dùng, đường dùng và thời gian điều trị” [49] Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program) thường được đề cập đến trong những năm gần đây áp dụng tại các bệnh viện, bao gồm cả các cơ sở điều trị dài ngày [38] Ở Canada, nhu cầu quản lý thuốc kháng sinh đã được Viện Thực hành Thuốc An toàn Canada, Cơ quan Bảo vệ và Xúc tiến Y tế Ontario, Bộ Y tế Ontario và Chăm sóc Dài hạn Ontario, cùng với các cơ quan này công nhận quản lý kháng sinh là một vấn đề an toàn cho bệnh nhân Cơ quan công nhận Canada cũng đã đề xuất rằng các tổ chức phải có chương trình quản lý nguồn lực kháng sinh một cách thích hợp là một hình thức bắt buộc trong thực hành [47] Ở Việt Nam, năm 2020, Bộ Y tế ra quyết định 5631/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu
“Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” nêu rõ mục đích của việc thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện: (1) Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng; (2) Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh;
(3) Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh; (4) Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị; (5) Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn [6] Những chương trình quản lý sử dụng kháng sinh cho thấy giảm sử dụng kháng sinh bất hợp lý tăng tỉ lệ khỏi bệnh, giảm thất bại trong điều trị, giảm chi phí điều trị và giảm đề kháng kháng sinh [38]
Theo Tổ chức Y tế thế giới, việc quản lý sử dụng kháng sinh cho hợp lý sẽ cải thiện hiệu quả lâm sàng, giảm độc tính thuốc và giảm phát triển kháng thuốc [42] Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh thường bao gồm những hoạt động đa chức năng như thành lập đội ngũ quản lý đa ngành, giám sát, phản hồi việc kê đơn thuốc Cải thiện việc kê đơn thuốc bao gồm huấn luyện về việc kê đơn: chọn loại kháng sinh phù hợp, chọn liều dùng và thời gian dùng kháng sinh tối ưu để điều trị nhiễm trùng, tổ chức hỏi ý kiến chuyên khoa trước khi kê đơn, cải tiến việc kê đơn, quay vòng kháng sinh và sử dụng chương trình giám sát qua phần mềm [14] Có nhiều phương pháp để thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng và Hội Dịch tễ học Hoa Kỳ đã đưa ra hướng dẫn về tăng cường quản lý sử dụng kháng sinh [49] bao gồm:
- Tổ chức nhóm quản lý kháng sinh đa chuyên ngành gồm các chuyên gia truyền nhiễm, vi sinh, dược lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn
- Giám sát chủ động, phản hồi trực tiếp với từng bác sĩ trong từng trường hợp sử dụng kháng sinh không hợp lý
- Huấn luyện kết hợp với can thiệp chủ động
- Cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ tại chỗ, chú ý liều dùng đúng theo đặc tính bệnh, vị trí nhiễm trùng, bệnh nguyên, khuyến khích chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống
- Hạn chế sử dụng và yêu cầu hội chẩn xin ý kiến lãnh đạo đối với một số kháng sinh quan trọng
- Tăng cường hệ thống thông tin hỗ trợ chỉ định kháng sinh và giám sát sử dụng
- Cung cấp dữ liệu vi sinh kịp thời
- Xây dựng sẵn bảng kháng sinh khuyến cáo cho từng trường hợp
Việc đánh giá hiệu quả chương trình có thể dựa vào đo lường quá trình: thay đổi về cách sử dụng kháng sinh hoặc đo lường kết quả, ví dụ: giảm đề kháng kháng sinh hoặc giảm tác dụng phụ do dùng kháng sinh [14]
• Những nghiên cứu về tác động của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Tại Bệnh viện Thống Nhất, sau khi thực hiện “Đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết” đã chỉ ra việc áp dụng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là chương trình thiết thực giúp tăng tỉ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý, tăng lựa chọn phối hợp kháng sinh hợp lý, hạn chế việc sử dụng kháng sinh trùng phổ tác dụng, tăng sử dụng liều dùng kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kinh nghiệm hợp lý theo các phác đồ điều trị tăng từ 49,5% (giai đoạn 1) lên 63,2%
(giai đoạn 2), p = 0,044 Trong khi đó, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở nhóm sau can thiệp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm trước can thiệp (24,8% so với 18,0%; p 0,004) [10]
Hay như một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Thanh Nhàn về “Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng với các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý” cho thấy: mức độ tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý (UTQL) tại bệnh viện trong giai đoạn 2015 – 2021 nhìn chung có xu hướng tăng dần theo thời gian Trong giai đoạn
2019 – 2021, các kháng sinh UTQL được sử dụng rộng rãi ở 20/27 khoa phòng, tổng lượng tiêu thụ kháng sinh UTQL toàn viện dao động trong khoảng 5 – 7 DDD/100 ngày nằm viện (gấp 2 lần so với giai đoạn 2015 – 2018) Trước tình hình đó, bộ phận Dược lâm sàng đã có những can thiệp về kháng sinh UTQL Trong các trường hợp can thiệp, colistin, vancomycin và teicoplanin có tỉ lệ can thiệp nhiều nhất về chế độ liều (>50%); phần lớn can thiệp sử dụng linezolid liên quan đến chỉ định (32,3%); Meropenem được can thiệp nhiều về giới hạn sử dụng trong 1 lần duyệt (39,9%) Tỷ lệ chấp thuận can thiệp dược của bác sĩ với kháng sinh UTQL trong toàn viện là 58,7% [25]
• Những nghiên cứu về tác động của chương trình quản lý kháng sinh trong sử dụng KSDP
Trước thực trạng sử dụng KSDP bất hợp lý tại nhiều quốc gia trên thế giới, can thiệp về KSDP trong phẫu thuật được coi là một nội dung thiết yếu trong chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện CDC Hoa Kỳ và Quỹ quốc gia về bệnh truyền nhiễm Hoa
Kỳ đã liệt kê việc tối ưu hóa KSDP trong phẫu thuật là mục tiêu chiến lược hàng đầu để ngăn ngừa sự xuất hiện và lây lan của vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện [49] Tuyên bố toàn cầu của 234 chuyên gia từ 83 quốc gia cũng đã thống nhất rằng việc triển khai chương trình KSDP nên là bước đầu tiên của mọi chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện [53]
Các chiến lược can thiệp của chương trình KSDP cơ bản và phổ biến là đào tạo, tập huấn các nhân viên y tế nhằm nâng cao nhận thức về các nguyên tắc và tầm quan trọng của việc sử dụng KSDP hợp lý Các hình thức đào tạo, tập huấn bao gồm cung cấp cho nhân viên y tế các tài liệu cập nhật, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh, bản tin thông tin thuốc, tổ chức hội thảo,…[29] Ngoài ra, bệnh nhân cũng là đối tượng mà các chương trình giáo dục có thể hướng đến [28] Tuy nhiên, triển khai các biện pháp đào tạo đơn thuần thường khó duy trì hiệu quả lâu dài và khó làm thay đổi thói quen kê đơn của bác sĩ Vì vây, các bệnh viện nên xây dựng các hướng dẫn sử dụng KSDP riêng phù hợp với dịch tễ NKVM và điều kiện cung ứng thuốc của bệnh viện để tăng khả năng thực hiện đúng hướng dẫn của bác sĩ Ngoài ra, việc xây dựng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp với đặc thù của từng bệnh viện, khoa phòng về dịch tễ NKVM và điều kiện cung ứng thuốc cũng là một yếu tố quan trọng giúp tăng sự đồng thuận của nhân viên y tế trong áp dụng các hướng dẫn [45] Một chiến lược khác trong chương trình quản lý kháng sinh ngoại khoa là giám sát việc tuân thủ kê đơn và tiêu thụ kháng sinh, từ đó đưa ra phản hồi và can thiệp trực tiếp để thay đổi quyết định kê đơn kháng sinh [50] Các hình thức can thiệp cụ thể có thể bao gồm ban hành các mẫu kê đơn KSDP được chuẩn hóa, sử dụng các bảng kiểm và công cụ nhắc nhở, yêu cầu hội chẩn khi kê đơn kháng sinh, phê duyệt đơn thuốc trước khi cấp phát,…với sự trợ giúp của công nghệ thông tin và các phần mềm được tự động hóa [29] [48] Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng đã khẳng định vai trò quan trọng của dược sĩ lâm sàng trong các chiến lược đào tạo và can thiệp kê đơn trong quản lý kháng sinh ngoại khoa [36], [68] Hiện nay, việc áp dụng các chiến lược QLKS trong ngoại khoa còn gặp nhiều thách thức do việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật cần được tiếp cận ở nhiều khía cạnh khác nhau Sự tin tưởng của bác sỹ vào hiệu quả của phác đồ KSDP cũng là một rào cản trong việc triển khai can thiệp KSDP [22], [40] Vì vậy, cách tiếp cận đa chiều với sự phối hợp của các nhân viên y tế để đảm bảo sự đồng bộ trong nhận thức, thái độ và thực hành là một yếu tố quan trọng để triển khai một chương trình KSDP tối ưu
Theo như một tổng quan hệ thống nghiên cứu về quản lý kháng sinh trong dự phòng NKVM đã phân tích 14 nghiên cứu trước và sau khi có các can thiệp quản lý sử dụng KSDP đã chỉ ra: Trong 85,7% nghiên cứu, AMS có hiệu quả trong việc tăng cường tuân thủ các phác đồ dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật và trong 28,5% đó đã làm giảm tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật Ba nghiên cứu đã đánh giá tỷ lệ chi phí-lợi ích và tìm thấy tác động thuận lợi [59] Một nghiên cứu ở bệnh viện Nam Phi sử dụng chiến lược audit-feedback trong quản lý sử dụng KSDP do dược sĩ hướng dẫn đã chỉ ra rằng, trong 24.206 trường hợp được xem xét, có sự cải thiện đáng kể về việc tuân thủ tất cả các biện pháp quy trình (tuân thủ tổng hợp) từ 66,8% (95% CI 64,8 – 68,7) lên 83,3% (95% CI 80,8 – 85,8), thể hiện mức tăng 24,7% (p < 0,0001) Việc áp dụng các chương trình quản lý kháng sinh do dược sĩ hướng dẫn có giá trị bất kỳ bệnh viện thành thị, nông thôn hay bệnh viện nhỏ nào, bất kể thiếu nguồn lực và chuyên môn Tuy nhiên, điều này đòi hỏi sự cam kết lãnh đạo từ tất cả các cơ quan - chính phủ, bệnh viện và lâm sàng - để thừa nhận và hỗ trợ vai trò quan trọng của các dược sĩ trong việc tuyển dụng các nhóm đa ngành và trong việc điều phối sự tham gia của bác sĩ lâm sàng và y tá liên ngành trong can thiệp AMS [34]
Tổng quan về hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Xanh Pôn
1.3.1 Các hoạt động đã thực hiện để quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Với mục đích tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 03 năm 2016 Hướng dẫn này yêu cầu các bệnh viện phải thành lập Ban Quản lý sử dụng kháng sinh với thành phần chính là tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh và theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện, xây dựng kế hoạch, triển khai thực hiện và kiểm tra, giám sát, báo cáo việc quản lý sử dụng kháng sinh [7] Thực hiện theo hướng dẫn này, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã thành lập tiểu ban quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) với các thành phần theo quy định Sau khi quyết định số 5631/QĐ-BYT ra đời vào năm 2020, bệnh viện đã có quyết định kiện toàn Ban QLSDKS và đi vào hoạt động từ tháng 6 năm 2021 Kể từ khi thành lập, Ban QLSDKS của Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch và triển khai nhiều hoạt động theo Hướng dẫn của Bộ y tế nhằm quản lý chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh Theo đó, tất cả các kháng sinh trong danh mục kháng sinh cần phê duyệt phải được hội chẩn với dược sĩ lâm sàng trước khi được kê đơn và cấp phát Bên cạnh đó, Ban QLSDKS đã xây dựng các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản trong bệnh viện, xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp
Thực hiện theo quyết định 5631 của Bộ Y tế, các hoạt động mà bệnh viện đã thực hiện để quản lý kháng sinh có thể kể đến như:
- Xây dựng danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý cũng như các quy định giúp quản lý các kháng sinh này, ví dụ như quy định về hội chẩn, phê duyệt kháng sinh trước khi kê đơn
- Xây dựng hướng dẫn sử dụng KSDP phẫu thuật dựa trên đặc điểm người bệnh, đặc điểm phẫu thuật, tình hình NKVM, đề kháng kháng sinh của vi sinh vật gây bệnh phân lập từ NKVM và thực trạng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện
- Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh vancomycin và triển khai hoạt động giám sát nồng độ vancomycin trong máu bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, hướng tới xây dựng công cụ/phần mềm điều chỉnh liều chính xác bằng phương pháp Bayesian nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ giám sát nồng độ thuốc vancomycin [9]
- Bên cạnh đó, bệnh viện còn triển khai nhiều chiến lược để quản lý sử dụng kháng sinh như: Giám sát kê đơn và phản hồi (audit-feedback) nhằm giám sát và đảm bảo thực hiện theo hướng dẫn trên từng ca bệnh, phát hiện các rào cản trong quá trình thực hiện hướng dẫn từ đó đưa ra các giải pháp phù hợp; Can thiệp chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống trên bệnh nhân khoa Nội mắc viêm phổi và COPD,…[26]
- Tổ chức đào tạo, tập huấn liên tục cho bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm việc tuân thủ các hướng dẫn, quy định, cách thức làm việc nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
1.3.2 Hoạt động quản lý sử dụng KSDP tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
Như đã biết, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là một trong những bệnh viện đầu ngành về ngoại khoa Với thế mạnh vượt trội của chuyên ngành khoa ngoại và gây mê,
BV đã phẫu thuật từ 6500-7000 người bệnh mỗi năm với tổn thương các loại từ nhẹ đến nặng Hiện nay, bệnh viện có 8 khoa ngoại, tiến hành hàng chục ca phẫu thuật một ngày với các loại phẫu đa dạng Bởi vậy, NKVM và sử dụng KSDP đề ngăn ngừa NKVM là một vấn đề cần được đặc biệt chú ý tại khoa Ngoại, BV Đa khoa Xanh Pôn [11]
Tuy nhiên, theo như các nghiên cứu về thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng KSDP tại bệnh viện cho thấy còn tồn tại nhiều vấn đề: Tỷ lệ NKVM chung tại 3 khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (Tiêu hóa, Tiết niệu, Chấn thương chỉnh hình) năm 2021 là 7,7% Một nghiên cứu tại bệnh viện chỉ ra, tỷ lệ phù hợp về lựa chọn KSDP theo Hướng dẫn của Bộ Y tế trước khi bệnh viện ban hành hướng dẫn là 0,0% và theo ASHP (2013) là 7,2%; đa phần bệnh nhân được dùng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật, chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (14,1%) có thời gian sử dụng KSDP phù hợp theo các hướng dẫn hiện hành [11] [24]
Xác định được tầm quan trọng của việc sử dụng KSDP hợp lý, vào năm 2016, bệnh viện đã từng triển khai một chương trình KSDP áp dụng tại khoa Chấn thương chỉnh hình cho một số loại phẫu thuật được khoa đề xuất Tuy nhiên, đây là đề tài cấp cơ sở của bệnh viện, và việc triển khai chương trình chỉ diễn ra trong thời gian ngắn và không được áp dụng vào thường quy tại khoa Bệnh viện vẫn chưa áp dụng phác đồ KSDP trong ngoại khoa trên quy mô toàn viện Vì vậy, yêu cầu đặt ra là cần có một chương trình KSDP với quy trình chặt chẽ, có sự tham gia phối hợp của nhóm đa ngành bao gồm nhiều khoa phòng, để tăng cường giám sát và đảm bảo duy trì có hiệu quả Để có thể xây dựng được các hướng dẫn phù hợp với thực tế, bệnh viện cần triển khai các nghiên cứu khảo sát và đánh giá thực trạng ban đầu về tình hình sử dụng KSDP
Về công tác phẫu thuật, khoa Ngoại tổng hợp phối hợp với khoa Gây mê hồi sức để thực hiện các nhóm phẫu thuật Tiêu hóa, Tiết niệu, Lồng ngực, Thần kinh, Chấn thương chỉnh hình và một số phẫu thuật khác Bệnh nhân của các khoa sẽ được hội chẩn thông qua mổ hàng tuần vào các ngày thứ năm Bệnh nhân sau khi thông qua mổ sẽ được lên lịch phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật tại phòng mổ, gây mê hồi sức sau đó phần lớn được chuyển về khoa Ngoại tổng hợp Một số ít bệnh nhân sẽ tiếp tục được điều trị tại khoa Gây mê hồi sức hoặc chuyển về các khoa lâm sàng khác KSDP sẽ được bác sĩ phẫu thuật chỉ định và được sử dụng tại phòng mổ trước thời điểm rạch da cho bệnh nhân
KSDP đều đã được sử dụng cho những phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại các khoa Tuy nhiên, việc tuân thủ lựa chọn, liều dùng KSDP, thời gian sử dụng KSDP theo hướng dẫn hiện hành còn khá thấp tương tự như các bệnh viện khác tại Việt Nam khi chưa thực hiện chương trình KSDP Hiện nay, tại mỗi khoa ngoại đã có dược sĩ lâm sàng phụ trách Do đó, việc triển khai chương trình KSDP với sự can thiệp và giám sát thường xuyên của dược sĩ lâm sàng là cần thiết để đảm bảo tính hiệu quả và bền vững của chương trình và cũng là yêu cầu đặt ra từ phía ban lãnh đạo bệnh viện [24]
Tháng 4 năm 2022, Bệnh viện đã xây dựng “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng tại khoa Ngoại” và tiến hành áp dụng trên các khoa Ngoại Việc xây dựng hướng dẫn sử dụng KSDP hợp với đặc thù của bệnh viện, khoa phòng về dịch tễ NKVM và điều kiện cung ứng thuốc cũng là một yếu tố quan trọng giúp tăng sự đồng thuận của nhân viên y tế trong thực hành Sau khi hướng dẫn được ban hành, ban quản lý bệnh viện vẫn tiếp tục theo dõi việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật của các bác sĩ Việc theo dõi có thể qua hoạt động hội chẩn - đi buồng của dược sĩ hoặc qua các đề tài nghiên cứu tại bệnh viện Cụ thể, một nghiên cứu “Phân tích hiệu quả áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Xanh Pôn” đã được thực hiện nhằm mục đích so sánh tỷ lệ sử dụng đúng KSDP trước và sau khi có hướng dẫn Kết quả của nghiên cứu là căn cứ quan trọng để bệnh viện tiếp tục cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh, hoàn thiện hướng dẫn sử dụng KSDP, triển khai một số biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả [24].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng KSDP trước khi can thiệp Audit- feedback
Bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình phẫu thuật mổ phiên tại 7 khoa ngoại (Chấn thương chỉnh hình, Ngoại Nhi, Phẫu thuật Thần kinh, Phẫu thuật Tạo hình, Phẫu thuật Lồng ngực, Ngoại Tiêu hóa, Ngoại Tiết niệu) Bệnh viện Xanh Pôn thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình mổ phiên tại 7 khoa Ngoại từ 23/10/2023 đến ngày 16/12/2023
- Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện Xanh Pôn đã ban hành (PHỤ LỤC II.1) và được phân loại phẫu thuật sạch/sạch nhiễm theo đánh giá của bác sĩ
- Bệnh nhân không tiếp cận được hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh/nhiễm khuẩn vị trí khác trước phẫu thuật
Nghiên cứu tiến cứu, không can thiệp, theo dõi dọc
2.1.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu
Phương pháp thu thập dữ liệu trong giai đoạn này như sau:
Nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật từ ngày 23/10/2023 đến ngày 16/12/2023 đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Tiến trình thời gian như sau:
- Tuần trước phẫu thuật: Nhận lịch phẫu thuật từ 7 khoa Lịch phẫu thuật gồm mổ phiên, phẫu thuật theo yêu cầu trong giờ hành chính, phẫu thuật theo yêu cầu ngoài giờ hành chính
- Trước ngày phẫu thuật: Tiếp cận bệnh án điện tử, lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
- Ngày phẫu thuật: Thu thập thông tin bệnh nhân và các thông tin về KSDP bao gồm: Lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, bổ sung liều trong cuộc mổ vào phiếu thu thập thông tin (PHỤ LỤC I)
- Sau ngày phẫu thuật đến lúc bệnh nhân ra viện: Thu thập thông tin sau phẫu thuật bao gồm: Số ngày sử dụng kháng sinh, tình trạng vết mổ vào phiếu thu thập thông tin (PHỤ LỤC I)
Toàn bộ thông tin bệnh nhân đều được lấy từ hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh viện
2.1.2.3 Căn cứ để xây dựng các tiêu chí trong PHỤ LỤC I
Căn cứ để xây dựng các tiêu chí trong PHỤ LỤC I dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa của Bệnh viện Xanh Pôn, Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery ASHP (2013) và mục tiêu của nghiên cứu
- Theo Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery ASHP (2013), bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của NKVM là một trong những nguyên nhân gây NKVM sau phẫu thuật Vì vậy, trong phiếu thu thập thông tin bệnh nhân cần có thông tin các yếu tố nguy cơ NKVM của bệnh nhân
- Theo hướng dẫn sử dụng KSDP ngoại khoa của bệnh viện Xanh Pôn quy định loại về chỉ định KSDP, những loại phẫu thuật cần sử dụng KSDP, loại KSDP ưu tiên lựa chọn cho từng loại phẫu thuật, liều dùng KSDP, thời điểm dùng KSDP, những trường hợp cần lặp lại liều KSDP trong phẫu thuật, thời gian dùng KSDP
- Mục tiêu của nghiên cứu là theo dõi những vấn đề không phù hợp trong chỉ định, lựa chọn, liều dùng, thời điểm dùng, lặp lại liều trong phẫu thuật, thời gian dùng KSDP
2.1.3 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 1
Khảo sát thực trạng sử dụng KSDP trước khi can thiệp audit-feedback:
• Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
+ Giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI
+ Tiền sử dị ứng kháng sinh
+ Số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ
+ Đặc điểm vết mổ sau ngày phẫu thuật
• Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
+ Phân loại phẫu thuật: Sạch/sạch nhiễm
+ Hình thức phẫu thuật: Mổ mở/nội soi
+ Thời gian cuộc phẫu thuật
+ Có/Không cấy ghép dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật
+ Diễn biến bất thường trong cuộc phẫu thuật, ví dụ như: mất máu,…(được ghi nhận tại bảng theo dõi gây mê hồi sức của bệnh án điện tử)
• Phân tích sự phù hợp về sử dụng KSDP trên mẫu nghiên cứu
Các tiêu chí phân tích tính phù hợp của việc sử dụng KSDP bao gồm: chỉ định, lựa chọn, liều dùng, thời điểm đưa liều, bổ sung liều trong phẫu thuật và thời gian dùng KSDP Các phân tích thực hiện theo từng khoa phòng
Về chỉ định KSDP: Chỉ định KSDP được đánh giá phù hợp khi bệnh nhân thuộc loại phẫu thuật trong hướng dẫn (PHỤ LỤC II) và thuộc phân loại phẫu thuật sạch/sạch nhiễm
Về lựa chọn KSDP: Lựa chọn KSDP được đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được lựa chọn theo đúng hướng dẫn (PHỤ LỤC II.1)
Về liều dùng KSDP: Liều dùng KSDP được đánh giá là phù hợp khi liều kháng sinh được dùng theo đúng bảng liều trong hướng dẫn (PHỤ LỤC II.2)
Về thời điểm đưa liều KSDP: Thời điểm đưa liều KSDP được đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được dùng liều đầu tiên tại thời điểm theo đúng hướng dẫn (PHỤ LỤC II)
Về bổ sung liều KSDP trong phẫu thuật: Bổ sung liều KSDP được đánh giá là phù hợp khi KSDP được bổ sung liều trong cuộc mổ theo đúng hướng dẫn (PHỤ LỤC II)
Về thời gian sử dụng KSDP: Thời gian sử dụng KSDP được đánh giá là phù hợp khi khi bệnh nhân không dùng kháng sinh quá thời gian quy định trong hướng dẫn (PHỤ LỤC II)
Các vấn đề còn tồn tại trong sử dụng KSDP trước khi có can thiệp
Tỷ lệ không phù hợp về lựa chọn, liều dùng, thời gian dùng KSDP trước khi có can thiệp audit-feedback
Mục tiêu 2: Phân tích kết quả của hoạt động audit-feedback trong sử dụng
Bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình phẫu thuật mổ phiên tại 7 khoa (Chấn thương chỉnh hình, Ngoại Nhi, Phẫu thuật Thần kinh, Phẫu thuật Tạo hình, Phẫu thuật Lồng ngực, Ngoại Tiêu hóa, Ngoại Tiết niệu) Bệnh viện Xanh Pôn thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
+ Bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình phẫu thuật mổ phiên tại 7 khoa từ 25/12/2023 đến ngày 01/04/2024
+ Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện Xanh Pôn đã ban hành (PHỤ LỤC II.1) và được phân loại phẫu thuật sạch/sạch nhiễm theo đánh giá của bác sĩ
+ Bệnh nhân không tiếp cận được hồ sơ bệnh án
+ Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh/nhiễm khuẩn vị trí khác trước phẫu thuật
Nghiên cứu tiến cứu, có can thiệp, so sánh trước – sau khi có can thiệp
2.2.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu
Tại 7 khoa Ngoại lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật từ ngày 25/12/2023 đến ngày 1/4/2024 đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào nghiên cứu Mô tả các hoạt động theo tiến trình thời gian như sau:
- Tuần trước phẫu thuật: Nhận lịch phẫu thuật từ 7 khoa Lịch phẫu thuật gồm mổ phiên, phẫu thuật theo yêu cầu trong giờ hành chính, phẫu thuật theo yêu cầu ngoài giờ hành chính
- Trước ngày phẫu thuật: Tiếp cận bệnh án điện tử, lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
- Ngày phẫu thuật: Thu thập thông tin bệnh nhân và các thông tin về KSDP bao gồm: Lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, bổ sung liều trong cuộc mổ vào phiếu thu thập thông tin (PHỤ LỤC I)
- Sau ngày phẫu thuật đến lúc bệnh nhân ra viện: Thu thập thông tin sau phẫu thuật bao gồm: Số ngày sử dụng kháng sinh, tình trạng vết mổ vào phiếu thu thập thông tin (PHỤ LỤC I)
- Cuối mỗi đợt giám sát lần 2 – Audit lần 2 (khoảng 1 tuần): Phản hồi lại các vấn đề về chỉ định, lựa chọn, liều dùng, thời điểm dùng, bổ sung liều trong phẫu thuật, số ngày dùng KSDP cho từng khoa có vấn đề trong sử dụng KSDP
2.2.2.3 Mô tả hoạt động can thiệp audit-feedback
Sơ đồ mô tả hoạt động can thiệp audit-feedback
Hình 2.2: Sơ đồ mô tả hoạt động can thiệp audit-feedback
Bước 1: Từ kết quả của mục tiêu 1, tập hợp lại tất cả các vấn đề liên quan đến giai đoạn
1 (Về chỉ định, lựa chọn, liều dùng, thời điểm đưa liều, bổ sung liều trong phẫu thuật, thời gian dùng KSDP) – (Audit lần 1)
Bước 2: Dược sĩ lâm sàng phản hồi và trao đổi các vấn đề với từng khoa/phòng tại bệnh viện – (Feedback lần 1)
Bước 3: Lựa chọn những bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của mục tiêu 2 và tiếp tục theo dõi
Bước 4: Xác định các vấn đề chưa phù hợp (Về chỉ định, lựa chọn, liều dùng, thời điểm đưa liều, bổ sung liều trong phẫu thuật, thời gian dùng KSDP) trên từng ca bệnh Tổng kết lại các vấn đề theo từng khoa hàng tuần – (Audit lần 2)
Bước 5: Phản hồi và trao đổi các vấn đề với các khoa Ngoại có vấn đề trong sử dụng
- Cách thức can thiệp audit-feebdback lần 1:
Dược sĩ lâm sàng xuống từng khoa ngoại, nói chuyện trực tiếp với bác sĩ ở từng khoa phòng (có thể là trưởng khoa hoặc bác sĩ phẫu thuật) Trao đổi với bác sĩ về số ca phù hợp, số ca không phù hợp, các bác sĩ hay sử dụng sai KSDP ở những tiêu chí nào, tại sao bác sĩ lại sử dụng sai…và nhắc nhở bác sĩ rút kinh nghiệm cho những ca phẫu thuật sau
- Cách thức can thiệp audit-feedback lần 2:
Nhóm nghiên cứu tổng hợp các vấn đề chưa phù hợp (Về chỉ định, lựa chọn, liều dùng, thời điểm đưa liều, bổ sung liều trong phẫu thuật, thời gian dùng KSDP) trên từng ca bệnh của từng bác sĩ thành file word Cuối mỗi tuần, nhóm nghiên cứu sẽ gửi kết quả tổng hợp được cho dược sĩ lâm sàng Dược sĩ lâm sàng gọi điện để trao đổi với từng bác sĩ về lý do dùng sai KSDP và nhắc nhở bác sĩ rút kinh nghiệm
2.2.3 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2
Gọi T0 là giai đoạn trước can thiệp audit-feedback, T1 là giai đoạn sau khi có can thiệp audit-feedback
• Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn trước và sau khi có can thiệp
+ Giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI
+ Tiền sử dị ứng kháng sinh
+ Số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ
+ Đặc điểm vết mổ sau ngày phẫu thuật
• Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn trước và sau khi có can thiệp
+ Phân loại phẫu thuật: Sạch/sạch nhiễm
+ Hình thức phẫu thuật: Mổ mở/nội soi
+ Thời gian cuộc phẫu thuật
+ Có/Không cấy ghép dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật
+ Diễn biến bất thường trong cuộc phẫu thuật, ví dụ như: mất máu,…(được ghi nhận tại bảng theo dõi gây mê hồi sức của bệnh án
• Phân tích kết quả của việc áp dụng can thiệp audit-feedback
So sánh tỷ lệ phù hợp của từng tiêu chí ở hai giai đoạn T0 và T1 theo từng khoa phòng:
+ Tiêu chí về chỉ định KSDP: So sánh tỷ lệ phù hợp về chỉ định KSDP ở hai giai đoạn trước và sau khi có can thiệp (Tính phù hợp về chỉ định được đánh giá theo PHỤ LỤC II)
+ Tiêu chí về thời điểm dùng KSDP: So sánh tỷ lệ phù hợp về thời điểm dùng KSDP ở hai giai đoạn trước và sau khi có can thiệp (Tính phù hợp về thời điểm dùng được đánh giá theo PHỤ LỤC II)
+ Tiêu chí về lựa chọn KSDP: So sánh tỷ lệ phù hợp về lựa chọn KSDP ở hai giai đoạn trước và sau khi có can thiệp (Tính phù hợp về lựa chọn được đánh giá theo PHỤ LỤC II.1)
+ Tiêu chí về liều dùng KSDP: So sánh tỷ lệ phù hợp về liều dùng KSDP ở hai giai đoạn trước và sau khi có can thiệp (Tính phù hợp về liều dùng được đánh giá theo PHỤ LỤC II.2)
+ Tiêu chí về bổ sung liều KSDP trong phẫu thuật: So sánh tỷ lệ phù hợp về bổ sung liều kháng sinh trong cuộc mổ giữa ở hai đoạn trước và sau khi có can thiệp (Tính phù hợp về bổ sung liều trong phẫu thuật được đánh giá theo PHỤ LỤC II)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát thực trạng sử dụng KSDP trước khi can thiệp audit-feedback 24 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước can thiệp audit-feedback được trình bày trong bảng 3.1
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ
Số yếu tố nguy cơ của NKVM
Tiền sử dị ứng kháng sinh
Không 162 100,00% Đặc điểm vết mổ sau phẫu thuật
Vết mổ nề nhẹ, thấm ít dịch 64 39,51%
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu giai đoạn này, bệnh nhân là nam giới nhiều hơn bệnh nhân nữ (67,28%) Bệnh nhân dưới 18 tuổi và tuổi từ 19 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (37,65%), nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ ít hơn (24,70%) BMI trải rộng và tập trung nhiều nhất ở khoảng 18,5-22,9 (kg/m2) Bệnh nhân thừa cân, béo phì (BMI ≥ 25) chiếm gần 1/10 số bệnh nhân Bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ NKVM chiếm tỉ lệ nhiều nhất (55,56%), sau đó đến nhóm bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào (32,09%) và nhóm bệnh nhân có từ 3 yếu tố nguy cơ NKVM trở lên chiếm tỷ lệ rất ít (2,47%)
Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu không có bệnh mắc kèm (93,21%) Một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân (6,79%) mắc bệnh đái tháo đường và một số bệnh lý khác như: Tăng huyết áp, Viêm khớp dạng thấp,… Không có bệnh nhân nào có tiền sử dị ứng kháng sinh Sau phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân có vết mổ khô (60,49%); số ít còn lại có vết mổ nề nhẹ, thấm ít dịch (39,51%)
3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu trước can thiệp được trình bày trong bảng 3.2
Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ
Phân loại phẫu thuật Sạch 92 56,79%
Mất máu trong phẫu thuật
Có cấy ghép dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật
Phẫu thuật ngoại tiêu hoá 11 6,79%
Phẫu thuật ngoại tiết niệu 10 6,17%
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu giai đoạn này, tỷ lệ các phẫu thuật được phân loại sạch và sạch-nhiễm là tương đương nhau (56,79% và 43,21%) Không có bệnh nhân nào mất quá 1500ml máu trong phẫu thuật Số bệnh nhân mổ mở và mổ nội soi tương đương nhau (53,70% và 46,30%) Số bệnh nhân có cấy ghép dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật chiếm một tỷ lệ nhỏ (6,79%) Trung vị thời gian phẫu thuật là 50 phút Có
137 ca phẫu thuật (87,04%) kéo dài dưới 2 giờ và 23 ca phẫu thuật (12,96%) có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 2 giờ
3.1.3 Phân tích sự phù hợp về sử dụng KSDP trên mẫu nghiên cứu
3.1.3.1 Sự phù hợp về chỉ định KSDP
162/162 bệnh nhân (100%) trong mẫu nghiên cứu được chỉ định kháng sinh trong thời gian nghiên cứu Không có bệnh nhân nào được chỉ định kháng sinh trước ngày phẫu thuật, tất cả đều được dùng kháng sinh trước thời điểm rạch da
Xét về tỷ lệ phù hợp, 100% bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp theo hướng dẫn mà bệnh viện đã ban hành
3.1.3.2 Sự phù hợp về lựa chọn KSDP
Sự phù hợp về lựa chọn KSDP so với hướng dẫn được trình bày trong bảng 3.3
Bảng 3.3: Sự phù hợp về lựa chọn KSDP so với hướng dẫn
Khoa Sự phù hợp về lựa chọn (N = 162)
Số bệnh nhân Tổng số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong số 162 bệnh nhân sử dụng KSDP trong thời gian theo dõi, có
120 bệnh nhân (74,07%) lựa chọn kháng sinh phù hợp so với hướng dẫn bệnh viện đã ban hành Loại kháng sinh được lựa chọn chủ yếu là cefazolin
Trong 7 khoa nghiên cứu, có 3 khoa có tỉ lệ lựa chọn đúng KSDP > 75% trước khi can thiệp là Chấn thương chỉnh hình, Ngoại Nhi, Lồng Ngực, Thần kinh Riêng đối với khoa Ngoại Nhi, tỷ lệ lựa chọn đúng KSDP là 100% Tuy nhiên, có 3 khoa có tỉ lệ sử dụng đúng KSDP theo hướng dẫn rất thấp (chưa đến 20%) bao gồm: Tiêu hóa (18,18%), Tiết niệu (10,00%) và Tạo hình (16,67%)
3.1.3.3 Sự phù hợp về liều dùng KSDP
Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh so với hướng dẫn được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4: Sự phù hợp về liều dùng KSDP so với hướng dẫn
Khoa Sự phù hợp về liều dùng (N = 162)
Số ca phù hợp Tổng số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: Tỷ lệ dùng đúng liều KSDP trong cả 7 khoa theo dõi là 83,95%
Trong đó, khoa Lồng Ngực có tỷ lệ dùng đúng liều cao nhất (100%) Những khoa có tỷ lệ dùng đúng liều cao (>80%) bao gồm: Chấn thương chỉnh hình (90,57%), Ngoại Nhi (87,50%), Thần kinh (93,55%) Riêng khoa Phẫu thuật Tạo hình, không có ca nào sử dụng đúng liều KSDP, tất cả các ca đều có liều dùng thấp hơn so với hướng dẫn
3.1.3.4 Sự phù hợp về thời điểm đưa liều KSDP
Theo thông tin thu thập trên hồ sơ bệnh án điện tử, cả 162 bệnh nhân đều được dùng kháng sinh trước thời điểm rạch da 30 phút Nhóm nghiên cứu cũng đã lên từng khoa Ngoại để quan sát trực tiếp một số ca phẫu thuật về thời điểm tiêm/truyền kháng sinh trước mổ và thấy tất cả bác sĩ đều hoàn thành sử dụng KSDP trước 30-60 phút trước rạch da
Xét về tỷ lệ phù hợp, 100% bệnh nhân được đưa liều KSDP đầu tiên vào đúng thời điểm theo hướng dẫn bệnh viện đã ban hành
3.1.3.5 Sự phù hợp về lặp lại liều KSDP trong phẫu thuật
Trong số 162 bệnh nhân, có 1 bệnh nhân (0,62%) lặp lại liều kháng sinh trong cuộc mổ Kháng sinh lặp lại là amoxicillin/acid clavulanic và thời gian mổ của bệnh nhân kéo dài 270 phút (> 4 giờ) 161 bệnh nhân còn lại (99,38%) đều chỉ sử dụng duy nhất 1 liều KSDP trong cuộc mổ
Xét về tỷ lệ phù hợp, 100% bệnh nhân lặp lại liều KSDP trong phẫu thuật là phù hợp so với hướng dẫn bệnh viện đã ban hành
3.1.3.6 Sự phù hợp về thời gian dùng KSDP
Số dùng kháng sinh của mẫu nghiên cứu trong giai đoạn trước can thiệp được trình bày trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Số ngày dùng kháng sinh của mẫu nghiên cứu
Số ngày dùng kháng sinh Số bệnh nhân (%), N2
Nhận xét: Số ngày dùng kháng sinh trung bình là 1,74 Bệnh nhân được dùng kháng sinh trong vòng 1 ngày chiếm tỉ lệ nhiều nhất (73,46%), số bệnh nhân dùng kháng sinh kéo dài từ 2 ngày trở lên chiếm 26,54% Đối chiếu với hướng dẫn sử dụng KSDP đã ban hành, đánh giá sự phù hợp về thời gian dùng KSDP được trình bày trong bảng 3.6
Bảng 3.6: Sự phù hợp về thời gian dùng KSDP so với hướng dẫn
Khoa Sự phù hợp về thời gian dùng (N 2)
Số ca phù hợp Tổng số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong 162 bệnh nhân, có 119 bệnh nhân (73,46 %) có thời gian dùng
KSDP phù hợp so với hướng dẫn bệnh viện đã ban hành (không kéo dài kháng sinh quá
24 giờ sau mổ) Số bệnh nhân còn lại tiếp tục sử dụng kháng sinh ở dạng đơn độc hoặc phối hợp 2 kháng sinh Các khoa có tỉ lệ sử dụng KSDP phù hợp về mặt thời gian cao nhất (>80%) là Chấn thương chỉnh hình, Lồng Ngực, Thần kinh, Ngoại Nhi Riêng 2 khoa có xu hướng sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật là Tiêu hóa và Tiết niệu, tỷ lệ dừng kháng sinh đúng ngày theo hướng dẫn rất thấp, chỉ là 18,18% và 20,00%
• Sự phù hợp về tất cả các tiêu chí của KSDP
Tỷ lệ phù hợp về tất cả các tiêu chí của KSDP được trình bày trong bảng 3.7
Bảng 3.7: Sự phù hợp về tất cả các tiêu chí của KSDP so với hướng dẫn
Khoa Sự phù hợp về tất cả các tiêu chí (N2)
Số ca phù hợp Tổng số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu giai đoạn này, có 101 bệnh nhân (62,35%) phù hợp với tất cả các tiêu chí so với hướng dẫn bệnh viện đã ban hành Trong đó khoa Lồng ngực chiếm tỉ lệ cao nhất trong 7 khoa (81,82%) 3 khoa có tỷ lệ phù hợp về tất cả các tiêu chí rất thấp là Tiêu hóa (18,18%), Tiết niệu (10,00%) và Tạo hình (0,00%) Khoa Tạo hình không có ca nào phù hợp tất cả tiêu chí của KSDP, nguyên nhân sai chủ yếu là do lựa chọn và dùng sai liều kháng sinh
3.1.3.7 Các vấn đề còn tồn tại trong sử dụng KSDP trước khi có can thiệp
Tỷ lệ không phù hợp về lựa chọn, liều dùng, thời gian dùng KSDP được trinhf bày trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Các vấn đề còn tồn tại trong sử dụng KSDP
Tiêu chí Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)
Lựa chọn KSDP không phù hợp 42 (25,92%)
Liều dùng KSDP không phù hợp 26 (16,05%)
Thời gian dùng KSDP không phù hợp 43 (26,54%)
Nhận xét: Tỷ lệ không phù hợp về lựa chọn và thời gian dùng KSDP chiếm tỷ lệ lớn nhất (25,92% và 26,54%)
- Tất cả các ca lựa chọn sai KSDP đều lựa chọn kháng sinh phổ rộng hơn so với hướng dẫn (chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3, amoxicillin/acid clavulanic, ampicillin/sulbactam)
- Tất cả các ca có thời gian sử dụng KSDP không phù hợp đều kéo dài thời gian sử dụng KSDP so với hướng dẫn
- Tỷ lệ dùng sai liều KSDP thấp hơn so với 2 tiêu chí trên Đối với người lớn, tất cả trường hợp sử dụng sai liều đều thấp hơn so với hướng dẫn Đối với trẻ em (≤ 18 tuổi), các trường hợp dùng sai liều có thể thấp hơn hoặc cao hơn so với hướng dẫn.
Phân tích kết quả hoạt động audit-feedback trong sử dụng KSDP tại Bệnh viện Xanh Pôn
3.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn trước và sau khi có can thiệp Đặc điểm mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn T0 (trước can thiệp) và T1 (sau khi có can thiệp) được trình bày trong bảng 3.9
Bảng 3.9: Đặc điểm mẫu nghiên cứu giữa 2 giai đoạn T0 và T1 Đặc điểm
Số bệnh nhân (Tỷ lệ)
0,557 Đái tháo đường 6 (3,70%) 8 (5,44%) Bệnh khác 5 (3,09%) 7 (4,76%)
Số yếu tố nguy cơ của NKVM
Tiền sử dị ứng kháng sinh
Không 162 (100%) 147/147 (100%) - Đặc điểm vết mổ
0,910 Vết mổ nề nhẹ, thấm ít dịch 64 (39,51%) 59 (40,14%)
Nhận xét: Đặc điểm mẫu nghiên cứu giữa hai giai đoạn T0 và T1 tương đương nhau So sánh giữa hai giai đoạn T0 và T1 ta nhận thấy các đặc điểm về tuổi, giới tính, BMI, bệnh mắc kèm, yếu tố nguy cơ của NKVM, tiền sử dị ứng kháng sinh và đặc điểm vết mổ sau phẫu thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Tỷ lệ bệnh nhân giới tính nam ở hai giai đoạn tương đương nhau (67,28% và 59,18%)
- Tỷ lệ bệnh nhân ở lứa tuổi ≤ 18 của hai giai đoạn không chênh lệch quá nhiều (37,65% và 31,29%) Bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) đều chiếm khoảng 24% ở cả hai giai đoạn
- BMI bệnh nhân trải rộng từ 25 Số bệnh nhân béo phì (BMI > 25) đều chiếm một tỷ lệ nhỏ (khoảng 10%) ở hai giai đoạn
- Phần lớn bệnh nhân ở hai mẫu nghiên cứu không có bệnh mắc kèm (93,21% và 89,80%), chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (6,79% ở giai đoạn 1 và 10,20% ở giai đoạn 2) mắc đái tháo đường và một số bệnh mắc kèm khác như: tăng huyết áp, viêm khớp dạng thấp,…
- Cũng giống như giai đoạn T0, ở giai đoạn T1, bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ NKVM chiếm tỉ lệ lớn nhất (55,56% và 53,74%), bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào chiếm tỉ lệ lớn thứ hai (32,09% và 26,53%), một tỉ lệ rất nhỏ bệnh nhân có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên (2,47% và 2,72%)
- Không có bệnh nhân nào có tiền sử dị ứng kháng sinh ở cả hai giai đoạn
3.2.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn trước và sau khi có can thiệp Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn đoạn T0 (trước can thiệp) và T1 (sau can thiệp) được trình bày trong bảng 3.10
Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn T0 và T1 Đặc điểm
Số bệnh nhân (Tỷ lệ)
Số bệnh nhân (Tỷ lệ) p N2 N7
Phân loại phẫu thuật Sạch 92 (56,79%) 86 (58,50%)
Mất máu trong phẫu thuật
Có cấy ghép dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật Có 13 (8,25%) 6 (4,08%) 0,150
Phẫu thuật lồng ngực 11 (6,79%) 13 (8,84%) Phẫu thuật thần kinh 31 (19,14%) 22 (14,97%) Phẫu thuật ngoại tiêu hoá 11 (6,79%) 21 (14,28%) Phẫu thuật ngoại tiết niệu 10 (6,17%) 15 (10,20%) Phẫu thuật tạo hình 6 (3,70%) 4 (2,72%)
Nhận xét: Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn T0 và T1 tương đương nhau So sánh ở hai giai đoạn T0 và T1 ta thấy tất cả các đặc điểm phẫu thuật đều khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Tỷ lệ phẫu thuật sạch và sạch nhiễm ở cả hai giai đoạn không khác biệt nhau Phân loại phẫu thuật sạch chiếm 56,79% ở giai đoạn T0 và 58,50% ở giai đoạn T1 Phân loại phẫu thuật sạch nhiễm chiếm 43,21% ở giai đoạn T0 và 41,50% ở giai đoạn T1
- Số bệnh nhân mổ mở ở giai đoạn T0 (53,70%) thấp hơn một chút so với giai đoạn T1 (54,42%), tuy nhiên sự khác biệt này là không đáng kể
- Không có bệnh nhân nào mất quá 1500ml máu trong phẫu thuật ở cả hai giai đoạn
- Giai đoạn T0 có 8,25% bệnh nhân có cấy ghép dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật trong khi đó tỷ lệ này ở giai đoạn T1 chỉ chiếm 4,08%
- Trung vị thời gian phẫu thuật ở cả giai đoạn T0 và giai đoạn T1 đều là 50 phút Tỷ lệ số ca phẫu thuật dưới 2 giờ ở cả hai giai đoạn chiếm tỷ lệ lớn nhất và tương đương nhau (87,04% và 93,88%) Có một tỷ lệ rất ít ca phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ ở cả hai giai đoạn (3,70% và 2,04%)
3.2.3 Phân tích kết quả của việc áp dụng can thiệp audit-feedback
3.2.3.1 So sánh sự phù hợp về chỉ định KSDP ở hai giai đoạn Ở giai đoạn T1, 100% bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong thời gian nghiên cứu, không có bệnh nhân nào được chỉ định kháng sinh trước ngày phẫu thuật, tất cả đều được dùng kháng sinh trước thời điểm rạch da
So sánh sự phù hợp về chỉ định KSDP ở hai giai đoạn T0 và T1: Tỷ lệ phù hợp về chỉ định ở cả 2 giai đoạn T0 và T1 là tương đương nhau, đều là 100%
3.2.3.2 So sánh sự phù hợp về lựa chọn KSDP ở hai giai đoạn
So sánh tỷ lệ phù hợp về lựa chọn KSDP ở hai giai đoạn T0 và T1 được trình bày trong bảng 3.11
Bảng 3.11: Sự phù hợp về lựa chọn lựa chọn KSDP ở hai giai đoạn T0 và T1
Số bệnh nhân/Tổng số p ca (Tỷ lệ %)
Số bệnh nhân/Tổng số ca (Tỷ lệ %)
Nhận xét : Ở giai đoạn sau (khi có can thiệp), tỷ lệ lựa chọn KSDP phù hợp so với hướng dẫn ở tổng tất cả các khoa tăng lên có ý nghĩa thống kê (từ 74,07% lên
- Các khoa CTCH, Lồng Ngực, Thần kinh đều có xu hướng tăng tỷ lệ lựa chọn KSDP phù hợp mặc dù chưa có ý nghĩa thống kê
- Tỷ lệ lựa chọn KSDP phù hợp ở khoa Ngoại Nhi bị giảm (từ 100,00% xuống 95,00%) nhưng không có ý nghĩa thống kê
- Có 2 khoa có tỉ lệ lựa chọn đúng KSDP tăng lên vượt trội so với giai đoạn trước can thiệp là Tiêu hóa và Tiết niệu (p0,05)
- Ở giai đoạn T0, đối với các khoa CTCH, Lồng Ngực, Ngoại Nhi, Thần kinh, Tiêu hóa, liều dùng không phải là vấn đề khi tỷ lệ dùng đúng liều ở các khoa đều lớn hơn 70% Sau can thiệp, tỷ lệ phù hợp về liều dùng ở các khoa đều có xu hướng tăng mặc dù chưa có ý nghĩa thống kê
- Riêng đối với 2 khoa Tiết niệu và Tạo hình, trước khi can thiệp tỉ lệ dùng đúng liều là rất thấp (50% và 0%) Sau can thiệp, tỉ lệ dùng đúng liều của 2 khoa này đã tăng lên đáng kể (tăng lên 86,67% và 75%) và mức tăng này có ý nghĩa thống kê (p=0,045 và p=0,011)
3.2.3.4 So sánh sự phù hợp về thời điểm đưa liều KSDP ở hai giai đoạn
Cũng giống như giai đoạn T0, ở giai đoạn T1, theo như thông tin trên bệnh án điện tử, tất cả kháng sinh đều được dùng liều đầu tiên vào thời điểm trước rạch da 30 phút
So sánh sự phù hợp về thời điểm dùng KSDP ở hai giai đoạn T0 và T1: Tỷ lệ phù hợp về thời điểm dùng ở cả hai giai đoạn T0 và T1 là tương đương nhau, đều là 100%
BÀN LUẬN
Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn
Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ của NKVM Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm khoảng 24,69% và 24,49% ở hai giai đoạn Bệnh nhân béo phì chiếm 9,26% ở giai đoạn trước và 8,84% ở giai đoạn sau Trên bệnh nhân Châu Á, béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2) có thể làm tăng 60% nguy cơ NKVM [27] Ở giai đoạn trước can thiệp audit-feedback, bệnh nhân có từ 1 yếu tố nguy cơ của NKVM trở xuống chiếm 87,65% trong khi đó ở giai đoạn sau can thiệp tỷ lệ này là 80,27% Số bệnh nhân có từ 3 yếu tố nguy cơ NKVM trở lên chiếm tỷ lệ rất nhỏ ở 2 giai đoạn: 2,47% ở giai đoạn trước và 2,74% ở giai đoạn sau
Trong phẫu thuật không có bệnh nhân nào bị mất máu nhiều hơn 1500ml Bệnh nhân có cấy ghép dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật chiếm 8,25% và 4,08% tương ứng hai giai đoạn, tập trung ở khoa Chấn thương chỉnh hình Tỷ lệ mổ mở chiếm khoảng 54% ở giai đoạn trước và 55% ở giai đoạn sau Trung vị thời gian phẫu thuật ở cả hai giai đoạn đều là 50 phút, số ca phẫu thuật kéo dài hơn một giờ cũng tương đương nhau: 45,06% ở giai đoạn trước và 47,62% ở giai đoạn sau Thời gian phẫu thuật kéo dài có thể là dấu hiệu của một ca phẫu thuật không thuận lợi hoặc yêu cầu phải mở lại vết mổ, thời gian phẫu thuật kéo dài làm mất máu nhiều, góp phần vào tình trạng thiếu oxy mô, đồng thời vết mổ hở tiếp xúc với môi trường trong thời gian dài làm tăng khả năng nhiễm khuẩn Các yếu tố thuộc về bệnh nhân, kỹ năng của bác sĩ và nhân viên hỗ trợ cũng ảnh hưởng tới thời gian phẫu thuật [41] Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận những cuộc phẫu thuật có thời gian hơn 3 giờ ở cả hai giai đoạn (6 ca ở giai đoạn trước và 3 ca ở giai đoạn sau) Điều này rất quan trọng với sử dụng kháng sinh dự phòng do thời gian phẫu thuật càng dài, nguy cơ NKVM càng cao Đồng thời cần lưu ý về chế độ lặp lại liều kháng sinh trong quá trình phẫu thuật nếu dùng các thuốc có thời gian bán thải ngắn [3] [41]
Nhìn chung, đặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu ở hai giai đoạn là tương đương nhau Điều này tạo thuận lợi cho việc so sánh về đặc điểm sử dụng KSDP giữa hai giai đoạn trước và sau can thiệp.
Bàn luận về hoạt động audit-feedback
4.2.1 Về quyết định triển khai hoạt động can thiệp audit-feedback
Thực hiện theo Quyết định 5631/QĐ-BYT (2020) về việc ban hành tài liệu
“Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn quyết định xây dựng và ban hành quy trình “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa”
Tuy nhiên, một thời gian sau khi hướng dẫn được ban hành, Ban quản lý kháng sinh tại bệnh viện nhận thấy tình trạng sử dụng KSDP có xu hướng đi xuống, một vài bác sĩ khoa ngoại có xu hướng kê đơn theo thói quen mà không theo hướng dẫn Ban quản lý kháng sinh quyết định áp dụng can thiệp audit-feedback để theo dõi và cải thiện tình trạng sử dụng KSDP
4.2.2 Về quy trình thực hiện hoạt động can thiệp audit-feedback
Hoạt động can thiệp audit-feedback được tiến hành khi bệnh viện đã ban hành hướng dẫn sử dụng KSDP trong Ngoại khoa Công việc của nhóm nghiên cứu ở giai đoạn can thiệp là theo dõi tình hình sử dụng KSDP của bác sĩ và phản hồi lại nếu bác sĩ dùng sai so với hướng dẫn Mục đích của can thiệp này là khuyến khích bác sĩ tuân theo các tiêu chuẩn chuyên môn Nhóm nghiên cứu thực hiện theo dõi và phản hồi lại với bác sĩ theo từng khoa phòng vì đặc điểm phẫu thuật ở các khoa là giống nhau và thuận tiện cho việc phản hồi
Sở dĩ nhóm nghiên cứu lựa chọn can thiệp theo hai đợt vì:
Audit-feedback đợt 1: khảo sát lại thực trạng sử dụng KSDP sau một thời gian ban hành hướng dẫn Sau khi tổng kết lại các vấn đề của giai đoạn 1, DSLS sẽ phản hồi lại với từng khoa phòng Tuy nhiên đợt phản hồi này chỉ mang tính chất thông báo, trao đổi với bác sĩ và chưa có tác động nhiều lên thực hành của bác sĩ Nhiều bác sĩ sẽ vẫn giữ nguyên thói quen kê đơn, không để ý đến việc áp dụng hướng dẫn vào trong thực hành lâm sàng Vì vậy phải có thêm những đợt can thiệp mạnh mẽ hơn, yêu cầu bác sĩ thay đổi thói quen kê đơn
Audit-feedback đợt 2: Tổng kết lại các vấn đề của KSDP theo từng tuần, DSLS sẽ phản hồi lại các vấn đề với các khoa Ngoại hàng tuần Ở đợt can thiệp thứ 2 này, bác sẽ được nhắc nhở nếu có bất kì sai sót gì trong lựa chọn, liều dùng, thời gian dùng KSDP DSLS thường xuyên trao đổi với bác sĩ nên tác động mạnh mẽ hơn lên thói quen kê đơn của bác sĩ, giúp bác sĩ thực hiện theo đúng hướng dẫn đã ban hành
4.2.3 Hiệu quả của việc áp dụng can thiệp audit-feedback trên những nghiên cứu khác
Audit-feedback được sử dụng rộng rãi như một chiến lược để cải thiện hoạt động chuyên môn hoặc như một phần của các biện pháp can thiệp cải tiến chất lượng trên nhiều mặt Điều này dựa trên niềm tin rằng các chuyên gia chăm sóc sức khỏe được thúc đẩy sửa đổi phương pháp thực hành của họ khi nhận được phản hồi về hiệu suất cho thấy thực hành lâm sàng của họ không phù hợp với mục tiêu mong muốn Một nghiên cứu đã tiến hành phân tích 140 nghiên cứu có can thiệp audit-feedback và đưa ra kết luận: Việc audit và feedback thường dẫn đến những cải tiến nhỏ nhưng có khả năng quan trọng trong hoạt động chuyên môn Hiệu quả của can thiệp audit-feedback dường như phụ thuộc vào hiệu suất giám sát và cách cung cấp phản hồi [61]
Một nghiên cứu về tác động của hoạt động audit-feedback trong quản lý kháng sinh đối với bệnh nhân nhập viện tại phòng chăm sóc đặc biệt cho thấy can thiệp audit- feedback làm giảm đáng kể việc sử dụng kháng sinh tới 24,3% (87,3 DDD/100 ngày giường xuống 66,1 DDD/100 ngày giường, p 120kg), cho trẻ em là 30mg/kg cân nặng Liều dùng của kháng sinh ampicillin/sulbactam cho người lớn là 3g (2g ampicillin + 1g sulbactam), cho trẻ em là 50mg/kg ampicillin Liều của amoxicillin/acid clavulanic cho người lớn là 2400 mg (2000mg amoxicillin + 400mg acid clavulanic), cho trẻ em là 25mg/kg amoxicillin Với metronidazole, liều người lớn là 500mg và liều trẻ em là 15mg/kg cân nặng Ở giai đoạn trước can thiệp, những ca sai về lựa chọn, chúng tôi vẫn tiếp tục xét về liều dùng kháng sinh Trong mẫu nghiên cứu giai đoạn này, có 136 bệnh nhân (83,95%) sử dụng liều kháng sinh phù hợp so với Hướng dẫn Mặc dù tỷ lệ này đã giảm đi so với nghiên cứu của Nguyễn Thu Trang tại bệnh viện Xanh Pôn năm 2022 (đạt 94,5%) [24] nhưng đây cũng là một tỷ lệ khá cao cho thấy phần lớn các bác sĩ tuân thủ đúng liều KSDP theo hướng dẫn Riêng có 2 khoa Tiết niệu và Tạo hình tỉ lệ dùng đúng liều vẫn còn rất thấp (50,00% và 0,00%), các ca phẫu thuật ở khoa Tạo hình đều chỉ dùng một nửa liều so với hướng dẫn Đây là 2 khoa nhóm nghiên cứu tập trung can thiệp về liều trong đợt nghiên cứu này
4.3.4 Sự phù hợp về thời điểm dùng KSDP
KSDP cần được đưa trước mổ để nồng độ thuốc vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật ở thời điểm rạch da và duy trì trong suốt quá trình phẫu thuật [5], [33] Theo các hướng dẫn điều trị, thời điểm đưa KSDP là yếu tố quan trọng quyết định thành công trong dự phòng nguy cơ NKVM Hầu hết các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo đưa KSDP trong vòng 60 phút trước khi rạch da [56]
Theo hướng dẫn sử dụng KSDP của bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, thời điểm đưa thuốc đối với kháng sinh beta-lactam tối ưu nhất là trong vòng 15-30 phút trước khi rạch da (PHỤ LỤC II) Ở giai đoạn trước can thiệp, theo như thông tin thu nhận từ bảng theo dõi gây mê hồi sức của bệnh án điện tử, tất cả kháng sinh đều được dùng trước rạch da 30 phút Do vậy, 100% bệnh nhân phẫu thuật trong nghiên cứu giai đoạn này đều đảm bảo thời gian dùng kháng sinh trước mổ là phù hợp với Hướng dẫn của bệnh viện
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đúng thời điểm khuyến cáo trước khi can thiệp của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thu Trang tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn cách đây 2 năm (99,8%) [24] và nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2022 (100%) [20] Cao hơn so với kết quả nghiên cứu tại nhiều bệnh viện khác như: nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hương tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau kẹp rốn chiếm 55,8%, sử dụng trước rạch da chiếm 44,2% [13] Nghiên cứu của Bùi Hồng Ngọc và cộng sự tại Bệnh viện Bình Dân cho kết quả về tỷ lệ KSDP dược dùng ở thời điểm hợp lý là 81,0% [18] Nhìn chung, thời điểm dùng không phải là vấn đề trong việc sử dụng KSDP tại bệnh viện Xanh Pôn
4.3.5 Sự phù hợp về bổ sung liều KSDP trong phẫu thuật
Lặp lại kháng sinh cho các phẫu thuật kéo dài cũng là vấn đề được các hướng dẫn nhấn mạnh để duy trì nồng độ kháng sinh trong mô và huyết tương thích hợp khi thời gian phẫu thuật kéo dài [5] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra không lặp lại liều trong phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ NKVM, điển hình như nghiên cứu của Kasatpibal
N cho thấy tỷ lệ NKVM tăng tới hơn 4 lần (RR = 4,61; 95% CI 1,33-15,91) [57]
Theo hướng dẫn sử dụng KSDP của bệnh viện đa khoa Xanh Pôn (PHỤ LỤC II), đối với các phẫu thuật có thời gian kéo dài hơn 2 lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc khi có mất nhiều máu (> 1500 ml) cần sử dụng liều kháng sinh lặp lại trong phẫu thuật Khoảng cách dùng thêm liều kháng sinh tính từ thời điểm sử dụng kháng sinh trước đó Với ba kháng sinh thường dùng ở mẫu nghiên cứu, thời gian cần lặp liều của cefazolin và amoxcillin/acid clavulanic là 4 giờ, còn ampicillin/sulbactam là 2 giờ
Trong mẫu nghiên cứu ở giai đoạn này, không có bệnh nhân nào mất > 1500ml máu trong phẫu thuật Có 1 bệnh nhân phẫu thuật kéo dài hơn 4 giờ (270 phút) đã được bổ sung liều kháng sinh amoxicillin/acid clavulanic trong cuộc mổ, tỷ lệ phù hợp về bổ sung liều kháng sinh trong phẫu thuật đạt 100% trước khi can thiệp Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thu Trang tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2022 (100%) [24] và cao hơn một chút so với nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2021 [23] Nhìn chung, bổ sung liều trong phẫu thuật không phải là vấn đề trong việc sử dụng KSDP tại bệnh viện
4.3.6 Sự phù hợp về thời gian dùng KSDP
Theo khuyến cáo của Bộ Y Tế (2015), ASHP (2013), WHO đều khuyến cáo với các phẫu thuật sạch, sạch nhiễm (ngoài phẫu thuật tim mạch) không kéo dài KSDP quá
24 giờ sau mổ [33] [67] Trong Hướng dẫn sử dụng KSDP tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, kháng sinh được khuyến cáo ngừng sau 24 giờ kết thúc mổ Điều này giúp hạn chế nguy cơ kháng thuốc và các tác dụng bất lợi của kháng sinh trên bệnh nhân cũng như giảm chi phí kháng sinh điều trị Ở giai đoạn trước can thiệp, số bệnh nhân được dừng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau kết thúc mổ là 119 bệnh nhân (73,46%), một lượng nhỏ bệnh nhân kéo dài kháng sinh sau ngày phẫu thuật (26,54%) Trung bình số ngày dùng kháng sinh là 1,74 ngày Kết quả nghiên cứu giai đoạn này có số ngày dùng kháng sinh ngắn hơn so với những nghiên cứu khác về KSDP đã thực hiện ở Việt Nam: ví dụ như nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2021 có trung vị số ngày dùng kháng sinh là 7 ngày (mặc dù không ghi nhận bệnh nhân nào có NKVM) [23], hay nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân nằm viện tại các khoa ngoại của 2 bệnh viện trung ương và 7 bệnh viện tỉnh cho kết quả thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật trung bình lên tới 5,8 ngày (kháng sinh được sử dụng hầu như suốt quá trình bệnh nhân nằm viện, ngay cả những phẫu thuật sạch và không có nhiễm khuẩn) [22] Tuy nhiên trung vị thời gian sử dụng kháng sinh và tỷ lệ bệnh nhân kéo dài kháng sinh sau ngày phẫu thuật ở giai đoạn này trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thu Trang tại chính bệnh viện đa khoa Xanh Pôn cách đây 2 năm (trung vị thời gian sử dụng kháng sinh là 0 ngày và chỉ có 6,5% bệnh nhân dùng kháng sinh kéo dài sau ngày phẫu thuật) [24]
Bàn luận về hiệu quả áp dụng can thiệp audit-feedback trong sử dụng
4.4.1 So sánh sự phù hợp về chỉ định, thời điểm đưa liều, bổ sung liều KSDP ở hai giai đoạn Ở giai đoạn trước can thiệp, về chỉ định, thời điểm đưa liều và bổ sung liều trong phẫu thuật không phải là vấn đề trong việc sử dụng KSDP của các bác sĩ ngoại khoa khi tỷ lệ phù hợp là 100% ở cả 3 tiêu chí Vì vậy, nhóm nghiên cứu không can thiệp quá nhiều về 3 tiêu chí này Ở giai đoạn sau can thiệp, tỷ lệ phù hợp về chỉ định, thời điểm đưa liều, bổ sung liều KSDP so với hướng dẫn của bệnh viện vẫn là 100% Đây là một tín hiệu đáng mừng cho thấy các bác sĩ quan tâm đến việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật
4.4.2 So sánh sự phù hợp về lựa chọn KSDP ở hai giai đoạn Ở giai đoạn trước can thiệp, tỷ lệ lựa chọn KSDP phù hợp so với hướng dẫn là 74,07% Sau các đợt can thiệp audit-feedback, tỷ lệ này đã tăng lên 87,07% và mức tăng này có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ này không tăng vượt trội như nghiên cứu của Nguyễn Thu Trang tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2022 (tăng từ 0% lên 94,5%) do nghiên cứu trên tiến hành tại hai giai đoạn trước và sau khi có hướng dẫn [24], còn nghiên cứu của chúng tôi tiến hành khi hướng dẫn đã được ban hành một thời gian và bác sĩ chỉ việc tuân thủ theo hướng dẫn
Mặc dù tỷ lệ phù hợp so với hướng dẫn ở cả 2 giai đoạn đều thấp hơn nghiên cứu tại bệnh viện Xanh Pôn năm 2022 khi hướng dẫn vừa được ban hành (94,5%) [24] tuy nhiên cũng cho thấy xu hướng lựa chọn kháng sinh phù hợp tăng lên sau khi triển khai các hoạt động của chương trình quản lý KSDP
Tại các khoa Chấn thương chỉnh hình, Ngoại Nhi, Lồng Ngực, Thần kinh tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp với hướng dẫn đã ở mức cao (75% - 100%) nên sau khi can thiệp không tăng lên nhiều Đối với 3 khoa còn lại, tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp sau khi can thiệp tăng lên rõ rệt: khoa Tiêu hóa từ 18,18% lên 76,19% (p=0,002); khoa Tiết niệu từ 10,00% lên 86,67% (p
