TỔNG QUAN
Đại cương về chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
Phẫu thuật là các thủ thuật dùng trong ngoại khoa để chữa bệnh hoặc chẩn đoán bệnh.Ngoài ra phẫu thuật còn phục vụ mục đích tìm tòi trên cơ sở khoa học những phương pháp và kỹ thuật mổ mới để giải quyết các yêu cầu chữa bệnh ngày càng cao hơn.Phẫu thuật gắn liền với các phương pháp gây mê, chống đau Phẫu thuật có thể gây ra những sang chấn nhất định cho người bệnh về tinh thần, thể chất và có nguy cơ gây tai biến cho người bệnh. Một bệnh nhân khi được chỉ định phẫu thuật có thể với các mục đích khác nhau: (1) Để chẩn đoán: Sinh thiết hoặc mổ thăm dò; (1) Để điều trị triệt để: Cắt bỏ khối u, cắt bỏ ruột thừa viêm…(3) Để tạo hình thẩm mỹ : Cắt bỏ sẹo dính, tạo hình vú…hoặc (4) Có thể là phẫu thuật tạm thời: mở thông dạ dày, mở thông bàng quang …
Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật làviệc làm cần thiết đầu tiên cho tất cả các hoạt động gây mê hồi sức tiếp theo.Qua thăm khám, người gây mê hiểu rõ được bệnh lý ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật sẽ diễn ra, biết được tiền sử bệnh tật của gia đình và bệnh nhân, thói quen và tình trạng sức khỏe hiện tại Trên cơ sở đó, đánh giá được một cách chính xác bệnh tật và các nguy hiểm có thể xảy ra cũng như đề xuất khám hoặc xét nghiệm chuyên khoa bổ sung Sau khi thăm khám người bệnh, người gây mê đưa ra một kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân Qua thăm khám cùng với những lời giải thích và động viên phù hợp sẽ giúp người bệnh hiểu, tin tưởng và hợp tác với thầy thuốc [5].
1.1.2.Vai trò của công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật.
Tai biến trong điều trị và phẫu thuật là sự cố gây nguy hại cho người bệnh ngoài ý muốn, xảy ra trong quá trình thực hiện nhiệm vụ chăm sóc, điều trị người bệnh [7] Dù tai biến xảy ra ở bất cứ mức độvà nguyên nhân nào cũng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tinh thần và thể chất của người bệnh Nhiều tai biến có thể xảy ra do thiếu sót trong công tác chuẩn bị và kiểm soát người bệnh trước, trong và sau phẫu thuật Những tai biến đó hoàn toàn có thể kiểm soát và giảm thiểu được nếu công tác chuẩn bị trước phẫu thuật được kiểm soát chặt chẽ Do vậy, chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật phải được thực hiện một cách nghiêm túc, cẩn trọng, chu đáo và theo một quy trình nhất định để tránh sai sót.
Công tác chuẩn bị người bệnh phải được thực hiện xuyên suốt từ khi người bệnh có chỉ định phẫu thuật đến khi họ được phẫu thuật.
1.1.3 Mục đích của công tác chuẩn bị trước phẫu thuật
Mục đích của công tác chuẩn bị trước phẫu thuật :
- Đánh giá toàn trạng và các bệnh lý nội khoa mà người bệnh mắc phải.
- Xác định các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
- Tư vấn, giải thích cho người bệnh biết về các phương pháp điều trị,phương pháp tối ưu cho họ, người bệnh cũng cần được biết mức độ trầm trọng căn bệnh của mình và nguy cơ xảy ra biến chứng của cuộc phẫu thuật cũng như các vấn đề khác có thể xảy ra trong và sau khi mổ,đặc biêt các vấn đề liên quan đến thẩm mỹ, phục hồi, vận động và hòa nhập với cộng đồng.
- Tối ưu hóa tình trạng toàn thân cũng như tình trạng tâm lý, nhằm hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ xảy ra các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật góp phần vào thành công cho cuộc mổ.
1.1.4 Vai trò của điều dưỡng trong công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật.
Người điều dưỡng có vai trò rất quan trọng trong việc chuẩn bị người bệnh trước khi phẫu thuật nhằm mục đích giúp cho người bệnh yên tâm, sẵn sàng chấp nhận cuộc mổ Có rất nhiều yếu tố góp phần vào sự lo lắng của người bệnh sắp phải phẫu thuật, họ có nhiều những băn khoăn cần được giải đáp, đối tượng mà người bệnh hay tìm đến và dễ tìm thấy nhất chính là điều dưỡng.
Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật của điều dưỡng là chăm sóc sức khỏe toàn diện theo quy trình điều dưỡng Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật căn cứ vào tính chuyên khoa, mức độ nặng nhẹ của từng loại phẫu thuật (mổ cấp cứu, mổ kế hoạch, loại đặc biệt, loại 1, 2, 3…) Điều dưỡng là người trực tiếp thực hiện công tác chăm sóc, hướng dẫn, gần gũi, động viên tinh thần cho người bệnh do vậy cần nắm những thông tin cơ bản về người bệnh như bệnh tật và các rối loạn kèm theo, hiểu và biết phản ứng của người bệnh trước mổ, biết đánh giá những xét nghiệm tiểu phẫu và biết lượng giá những thay đổ của cơ thể nguy cơ, biến chứng liên quan đến phẫu thuật [7].
Thông tư 07.2.11/TT-BYT đã quy định chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật là một trong 12 nhiệm vụ của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh.
Người bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên hướng dẫn và hỗ trợ thực hiện chuẩn bị trước phẫu thuật, thủ thuật theo yêu cầu chuyên khoa và của bác sĩ điều trị [4].
Trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật, thủ thuật, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải :
Hoàn thiện thủ tục hành chính.
Kiểm tra lại công tác chuẩn bị người bệnh đã được thực hiên theo yêu cầu của phẫu thuật, thủ thuật. Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng người bệnh và báo cáo lại cho bác sĩ điều trị nếu người bệnh có diễn biến bất thường. Điều dưỡng viên, hộ sinh viên chuyển người bệnh đến nơi làm phẫu thuật, thủ thuật và bàn giao người bệnh, hồ sơ bệnh án cho người được phân công chịu trách nhiệm tiếp nhận của đơn vị thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật [4]. Triển khai an toàn trong phẫu thuật là một trong những nội dung mà Bộ Y tế đã đề ra trong thông tư 19/2013/TT-BYT về triển khai các biênh pháo bảo đảm an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế với các nội dung chủ yếu sau: Xác định chính xác người bệnh, tránh nhầm lẫn khi cung cấp dịch vụ.
An toàn phẫu thuật, thủ thuật.
An toàn trong sử dụng thuốc.
Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi, truyền đạt thông tin sai lệch giữa nhân viên y tế.
Phòng ngừa người bệnh bị ngã.
An toàn trong sử dụng trang thiết bị y tế [8].
Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật theo kế hoạch của điều dưỡng
Cần giải thích để người bệnh biết được mục đích, lợi ích, phương thức phẫu thuật Thông báo về các ảnh hưởng sau phẫu thuật: đau, khó chịu khi mang trên người các ống dẫn lưu. Điều dưỡng cũng cần trả lời đầy đủ các thắc mặc của người bệnh trong phạm vi cho phép và trao đổi với thân nhân người bệnh những điều cần thiết của người bệnh, khuyên họ nên quan tâm chia sẻ, động viên người bệnh, cùng hợp tác trong công việc chuẩn bị trước phẫu thuật cho người bệnh [9].
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, trong chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật điều dưỡng không được cho người bệnh biết tình trạng nguy kịch của bệnh mà sinh ra lo lắng, sợ hãi.Tuyệt đối không giải thích những điều mà bác sĩ không cho phép [6].
Người bệnh hoặc người nhà cần ký giấy cam kết chấp nhận phẫu thuật Điều dưỡng cần hoàn thiện hồ sơ phẫu thuật: giấy điều trị, chỉ định phẫu thuật của bác sĩ, phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi dấu hiệu sinh tồn, bảng tóm tắt bệnh lý, các phiếu xét nghiệm cần thiết, phiếu thử test kháng sinh, bảng kiểm chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật [9].
Giấy cam kết phẫu thuật của người bệnh hoặc người nhà người bệnh. Điều dưỡng phải ghi chép hồ sơ bệnh án, những theo dõi hàng ngày để báo cáo bác sĩ chẩn đoán và tiên lượng sau này [6].
1.2.3.Chuẩn bị thể chất người bệnh.
* Đánh giá tình trạng sức khỏe toàn thân người bệnh.
Tổng trạng: Tuổi tác, da niêm mạc, tỉnh, kém ý thức, vô thức, cân nặng: gầy béo, dấu hiệu sinh tồn, tiền sử, bệnh sử.
*Chuẩn bị các xét nghiệm theo y lệnh của bác sĩ: Xét nghiệm máu: công thức máu, dung tích hồng cầu, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu, đường huyết, urê máu, xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, X quang, siêu âm, điện tâm đồ, các xét nghiệm khác: chức năng gan, thận, tuyến giáp, hô hấp…[6].
* Chuẩn bị vệ sinh cá nhân: vệ sinh da vùng phẫu thuật.
Những ngày trước phẫu thuật: Người bệnh được tắm rửa sạch sẽ hàng ngày. Trước ngày phẫu thuật phải cạo lông vùng da phẫu thuật (nếu có) và tránh làm xây xát da (tốt nhất dùng bàn cạo râu), sau đó rửa sạch bằng xà phòng. Vùng phẫu thuật đặc biệt như sọ não thì phải cắt hết tóc trước khi cạo nhẵn da Báo cáo các vết bất thường vùng da nơi sẽ phải phẫu thuật: u, nhọt, vết thương có sẵn…
*Chuẩn bị chế độ ăn uống của người bệnh: Một tuần trước phẫu thuật người bệnh cần đựợc bồi dưỡng đầy đủ thức ăn có đạm, đường, sinh tố, chất khoáng Một ngày trước phẫu thuật cho người bệnh ăn nhẹ buổi sáng, chiều uống nước đường: ăn cháo hoặc uống sữa Nhịn ăn uống 6-8 giờ trước phẫu thuật Thụt tháo phân 2 lần: 1lần tối hôm trước phẫu thuật và 1 lần sáng hơm ngày hôm sau trước phẫu thuật theo y lệnh bác sĩ [9], [10].
1.2.4.Chuẩn bị người bệnh trong ngày phẫu thuật. Điều dưỡng chuẩn bị và thực hiện: Lấy lại dấu hiệu sinh tồn, thụt tháo phân,tắm bằng xà phòng diệt khuẩn, làm gọn tóc, tháo các tư trang cá nhân (tốt nhất người bệnh nên để trang sức cá nhân ở nhà khi vào viện), đeo bảng tên vào tay Người bệnh thay quần áo sạch đúng quy định cho người bệnh phẫu thuật, kiểm tra đầy đủ hồ sơ, thực hiện các thủ thuật đặc biệt riêng từng người bệnh nếu có (đặt ống thông dạ dày, ống thông tiểu…), sát khuẩn vùng da phẫu thuật, phủ gạc vô khuẩn và băng lại [6] Điều dưỡng di chuyển người bệnh lên nhà mổ, nên dùng xe đẩy hoặc cáng (một số người bệnh đặc biệt phải di chuyển nhẹ nhàng, không được thay đổi tư thế như xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não, vỡ xương chậu), bàn giao người bệnh với nhân viên phòng phẫu thuật cùng hồ sơ bệnh án, có biên bản ký nhận [9].
Một số nghiên cứu
Công tác chăm sóc trước phẫu thuật cho người bệnh an toàn và hiệu quả phụ thuộc vào kiến thức và mức độ tuân thủ của các nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc và điều trị.
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã cố gắng nỗ lực để làm giảm bớt các nguy cơ dẫn đến việc phẫu thuật không an toàn như xây dựng chương trình an toàn người bệnh, bao gồm an toàn phẫu thuật, áp dụng bảng kiểm đầu tiên từ năm
2009 Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, nghiên cứu thử nghiệm ở 8 bệnh viện trên toàn cầu cho thấy trong 7688 bệnh nhâncó 3733 (48.5%) trước và 3955 (51.4%) sau thực hiện bảng kiểm từ tháng 10/2007 đến tháng 9/2008. Biến chứng lớn giảm từ 11% đến 7% ( giảm 36%), tỷ lệ tử vong nội trú giảm từ 1,5% đến 0,8% ( giảm gần 50%) [11].
Theo nghiên cứu của Blitz JD năm 2016, có 11 trường hợp tử vong (0,08%) từ 13.964bệnh nhân được thăm khám trước khi phẫu thuật có gây mê và 23 trường hợp tử vong(0,16%) từ 13.964bệnh nhân không được thăm khám trước khi gây mê [12].
Khảo sát được tiến hành của Martin LA năm 2017 cho thấy có mối liên quan giữa nguồn thông tin y tế được trao đổi giữa thầy thuốc và người bệnh So với các bệnh nhân không được chuẩn bị, những người phẫu thuật theo kế hoạchđược nhiều thông tin từ nhân viên y tế hơn so vối phẫu thuật cấp cứu (92 so với 77%, p < 0,001) và trước khi rời khỏi bệnh viện (91 so với 69%, p
= 0,02) Người bệnh được chuẩn bị phẫu thuật theo kế hoạch có tỷ lệ quay trở lại điều trị thấp hơn người bệnh không được chuẩn bị trước phẫu thuật (7% so với 22% không chuẩn bị, p ≤ 0,001) [13].
Nghiên cứu của SamiaNoureldeenSuliman thực hiện năm 2016 trên 50 điều dưỡng của đơn vị phẫu thuật nhi nhằm đánh giá kiến thức của điều dưỡng về chăm sóc trước và sau phẫu thuật nhi taị bệnh viện Elddamer Nghiên cứu cho thấy điều dưỡng có kiến thức tốt về tầm quan trọng của chăm sóc trước và sau phẫu thuật là 72%, 84%, am hiểu về chăm sóc trước và sau phẫu thuật là 80%và kiến thức về phòng ngừa nhiễm trùng là 74% [14].
Một nghiên cứu khác được tiến hành tại 6 bệnh viện tại Hà Lan qua 3760 trường hợp trước và 3820 trường hợp Kết quả nghiên cứu cho thấy việc áp dụng checklist an toàn phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ biến chứng từ 27,3% đến 16,7 % , tử vong tại bệnh viện giảm từ 1,5% đến 0,8% [1].
Năm 2011, tác giả Lê Tuyên Hồng Dương và cộng sự tiến hànhnghiên cứu tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung Ương cho thấy có tới 16,7% người bệnh bị nhiễm trùng sau phẫu thuật cấp cứu so với 4,4% nhiễm trùng sau phẫu thuật phiên Như vậy, có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật giữa nhóm người bệnh phẫu thuậtcó chuẩn bị và phẫu thuậtkhông chuẩn bị [15].
Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2011, nghiên cứu của tác giả Đặng Hồng Thanh đã chỉ ra: có 18 người bệnh nhiễm trùng vết mổ trên 281 người bệnh được mổ cấp cứu tại bệnh viện này Trong khi đó, chỉ có 8 người bệnh nhiễm trùng vết mổ trong 225 người bệnh được mổ phiên tại đây [16].
Tác giả Đoàn Quốc Hưng và các cộng sự đã thực hiện nghiên cứu ở bệnh nhân mổ tim hở có chuẩn bị ở người trưởng thành tại khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Kết quả nghiên cứu cho thấy nhận thức về tầm quan trọng của công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật chưa phải đã được quán triệt đồng đều tới tất cả thầy thuốc cũng như điều dưỡng[17 ] Không ít nhân viên y tế nghĩ rằng chỉ cần mổ tốt là được, 84,6% bệnh nhân chưa được biết về những can thiệp sau phẫu thuật và 47,3% chưa được biết về nơi nằm điều trị sau phẫu thuật 36,3% bệnh nhân chưa được bác sĩ gây mê trực tiếp giải thích trước phẫu thuật, vẫn còn 46% điều dưỡng chưa quan tâm đến công tác chăm sóc tinh thần cho người bệnh trước phẫu thuật Chỉ có 58 trường hợp (63,7%) bác sĩ giải thích cho cả người nhà và bệnh nhân, còn lại 33 trường hợp (36,3%) bác sĩ chỉ giải thích về phẫu thuật cho người nhà Tỷ lệ bệnh nhân không được hướng dẫn tháo răng giả cao (77%) và 67% bệnh nhân không được căn dặn tháo bỏ tư trang[17].
Tác giả Bùi Thị Huyền và đồng nghiệp thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật năm 2015[18 ] Nghiên cứu cho thấy1,3 – 2% phiếu khám trước phẫu thuật vẫn còn thiếu, 58% chưa vệ sinh toàn thân hay tại chỗ,66,7% chưa thụt tháo và 84,7% chưa băng vô trùng để xác định vùng mổ Liên quan đến công tác bàn giao bệnh nhân trước và sau mổ, 3,3% điều dưỡng nhận người bệnh không kiểm tra lại thông tin, 48% không đối chiếu tên người bệnh,chưa ký nhận bàn giao giữa nhân viên y tế đưa và nhân viên y tế nhận người bệnh.Khi kiểm tra thực tế, vệ sinh toàn thân và tại chỗ có tỷ lệ thấp hơn so với kết quả trong phiếu chuẩn bị người bệnh trước mổ (28% so với 42%) [18].
Nghiên cứu của Nguyễn Viết Thanh với cộng sự (2015) trên 200 người bệnh đã đưa ra kết quả: 100% bệnh nhân được đối chiếu xác nhận tên tuổi với thẻ bệnh nhân, 100% xác nhận chính xác vị trí mổ, phương pháp mổ, giấy cam đoan mổ, 91% bệnh nhân được đánh dấu vết mổ và băng vô trùng Có 4 trường hợp có răng giả nhưng bị bỏ sót chưa tháo chiếm 5,8%, chưa đánh rửa vùng mổ và băng vô trùng 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9% [19]
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Dung và cộng sự [20] được thực hiện nhằm đánh giáthực trạng điều dưỡng chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo kế hoạch và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018.Nghiên cứu này kết luận tỷ lệ điều dưỡng thực hiện công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật đạt từ khá trở lên 91,5%, chưa tốt chưa đạt 8,5% Điều dưỡng không được đào tạovề chuẩn bị trước phẫu thuật thì tỷ lệ thực hiện chưa tốt chiếm 81,8%.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của điều dưỡng chuẩn bị ngưởi bệnh trước phẫu thuật
chuẩn bị ngưởi bệnh trước phẫu thuật.
Trong bài báo xuất bản của Health Service Resarch vào tháng 8 năm 2008, Tiến sĩ Christopher Friese và các đồng nghiệp nhận thấy rằng trình độ học vấn điều dưỡng liên quan đáng kể với kết quả chăm sóc người bệnh Các điều dưỡng chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật ở cấp độ đại học liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn và tỷ lệ sai sót trong chăm sóc ít hơn các đối tượng không được đào tạo đại học [21].
Trong một nghiên cứu được công bố tháng 5 năm 2008 trên tập chí Journal of Nursing Administration, Tiến sĩ Linda Aiken và cộng sự đã khẳng định kết quả từnghiên cứu năm 2008 cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa trình độ và hiệu quả chăm sóc người bệnh Các nhà nghiên cứu điều dưỡng đã chỉ ra rằng cứ tăng 10%tỷ lệ cử nhân điều dưỡng trong đội ngũnhân viên bệnh viện thì nguy cơ tử vong củangười bệnh giảm 4% [22].
1.4.2 Tại Việt Nam Đặc điểm nhân lực điều dưỡng. Điều dưỡng có trình độ cao đẳng và đại học có thâm niên công tác lâu năm trong trong chăm sóc bệnh nhân sẽ nhận thức được giá trị của việc áp dụng quy trình điều dưỡng để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.Họ nhận thấy áp dụng quy trình điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân là khoa học và hiệu quả.Họ được học ở trường và luôn nâng cao kiến thức về chăm sóc bệnh nhân đặc biệt là chăm sóc bệnh nhân dựa vào bằng chứng [23].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Trâm cho thấy có mối liên quan giữa tuổi và thâm niên công tác của điều dưỡng tới mức độ hoàn thành công việc chăm sóc người bệnh Nghiên cứu cho thấy điều dưỡng viên (ĐDV) dưới 30 tuổi thì có mức độ chưa hoàn thành nhiệm vụ chăm sóc người bệnh (CSNB) cao gấp
2 lần so với ĐDV lớn hơn hoặc bằng 30 tuổi ĐDV có thâm niên công tác dưới 10 năm thì mức độ chưa hoàn thành công việc cao gấp 2 lần ĐDV có thâm niên công tác bằng hoặc trên 10 năm.Đối ĐDV có trình độ trung học thì mức độ chưa hoàn thành công việc cao gấp 3 lần đối tượng có trình độ cao đẳng trở lên [24].
Tổ chức chăm sóc người bệnh.
Việc sử dụng quy trình điều dưỡng giúp cho điều dưỡng áp dụng được kiến thức chính xác vào chăm sóc, giải quyết vấn đề của bệnh nhân rõ ràng Sử dụng quy trình điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân làm cho người điều dưỡng tự tin và yêu nghề của mình, thái độ của họ trong việc áp dụng quy trình điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân tốt hơn [23]. Điều kiện làm việc
Công tác hành chính, giấy tờ của điều dưỡng chiếm tỷ lệ thời gian tương đương với thời gian trực tiếp chăm sóc người bệnh (28%) Bởi hiện nay, hầu hết các bệnh viện đang sử dụng sổ sách và phương pháp ghi chép truyền thống là chính, các thủ tục thanh toán viện phí tại các khoa phòng cũng là ghánh nặng cho điều dưỡng, họ phải dành quá nhiều thời gian vào các thủ tục hành chính bởi thiếu hệ thống thư ký y khoa[25].
Quá tải bệnh nhân tại các bệnh viện (18%), đặc biệt là bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương dẫn đến sự quá tải trong công tác của mọi nhân viên y tế và hạn chế tiếp cận được mục tiêu chăm sóc người bệnh [25],làm tăng tình trạng thiếu nhân lực vốn có, đặc biệt là thiếu điều dưỡng Tỷ lệ điều dưỡng/bác sĩ thấp (1,27/1) khiến cho người điều dưỡng phải gồng mình để thực hiện y lệnh điều trị của bác sĩ, chưa nói đến việc Thói quen phụ thuộc của người điều dưỡng, sự quá tải công việc, sự thiếu nhân lực là rào cản chính trong thực hiện chăm sóc người bệnh hiện nay.
Bổ sung trang thiết bị và phương tiện phục vụ chăm sóc sẽ hỗ trợ nhằm tăng cường sự tiện nghi cho người bệnh khi nằm viện và sự thuận tiện cho nhân viên y tế trong công tác [25].Điều này sẽ…
Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu : Bệnh viện đa khoa Đức Giang
Bệnh viện đa khoa (BVĐK) Đức Giang được thành lập theo quyết định số 8032/QĐ-UB ngày 29 tháng 12 năm 2003 của Ủy ban nhân dân Thành phó
Hầ Nội, tiền thân là một BVĐK hạng IV được thành lâp từ 1963, lên BVĐK hạng III năm 1995, BVĐK hạng II năm 2004 và tháng 9/2011 đã được Thành phố công nhận xếp bệnh viện hạng I.
BVĐK Đức Giang đóng trên địa bàn quận Long Biên, trực thuộc Sở Y tế HàNôi quản lý, được giao kế hoạch 660 giường bệnh Với chức năng của một bệnh viện đa khoa khu vực phái bắc Thủ đô, BVĐK Đức Giang là đầu mối khám chữa bệnh cho nhân dân không chỉ của quận Long Biên, huyện GiaLâm mà còn khám, điều trị bệnh cho nhân dân các khu vực lân cận như HưngYên, Bắc Ninh, huyện Đông Anh, Sóc Sơn…
Hiện nay, BVĐK Đức Giang đã triển khai nhiều kỹ thuật mới và dịch vụ mới, xây dựng và hoàn thiện nhiều đề án dịch vụ kỹ thuật, phê duyệt và đưa vào áp dụng phục vụ người bênh, tạo bước ngoặt lớn trong phát triển chuyên môn kỹ thuật tại bệnh viện như: thận nhân tạo, điều trị tim mạch, các chương trình quản lý bệnh nhân mạn tính, phẫu thuật theo yêu cầu, giường bệnh theo yêu cầu Nhiều kỹ thuật mới,kỹ thuật cao cũng được trển khai: giảm đau sau mổ, đẻ không đau, nội soi gây mê, nhiều kỹ thuật xét nghiệm khác: gelcard, trip tests, xét nghiệm miễn dịch, giải phẫu Nhờ những đề án này mà chất lượng chuyên môn kỹ thuật và phục vụ người bệnh được nâng lên rõ rệt [26].
Nhân sự bệnh viện: tính đến tháng 2 năm 2020 là 989 nhân viên Trình độ chuyên môn có 138 bác sĩ (trong đó gồm 11tiến sĩ, 23 chuyên khoa II , 86 thạc sĩ và chuyên khoa I), 09 dược sĩ đại học, 564 điều dưỡng, kỹ thuật viên và hộ sinh [27].
Mỗi năm bệnh viện phẫu thuật khoảng 7000 ca, trong đó khoảng 2500 ca phẫu thuật theo kế hoạch.
BVĐK Đức Giang đã xây dựng và đưa vào thực hiện quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật thống nhất toàn bệnh viện.Quy trình được thực hiện từ khi tiếp đón người bệnh vào phẫu thuật cho tới lúc người bệnh được đưa vào phòng phẫu thuật Tại các khoa điều trị có trang bị hệ thống nhà tắm, trang bị vòng đeo tay nhận dạng người bệnh khi bàn giao với khoa gây mê hồi sức
1.6 Quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đức Giang
Người bệnh đến khoa Gây mê hồi sức để phẫu thuật được bàn giao giữa điều dưỡng các khoa và điều dưỡng tiếp đón phòng mổ Bệnh viện đã quy định về chuẩn bị người bện trước phẫu thuật của điều dưỡng như sau:
- Tối hôm trước phẫu thuật:
+ Hướng dẫn người bệnh ký giấy cam kết trước phẫu thuật khi người bệnh tự nguyện và đồng ý mổ.
+ Thực hiện y lệnh về thuốc kháng sinh, an thần, giảm đau cho người bệnh. + Giải thích cho người bệnh yên tâm
+ Thực hiện vệ sinh cá nhân ( theo quy định vệ sinh người bệnh trước phẫu thuật )
+ Thực hiện các xét nghiệm cần thiết phục vụ phẫu thuật, thủ thuật.
+ Thụt tháo cho người bệnh từ tối trước hôm phẫu thuật ( nếu có)
+ Hướng dẫn chế độ ăn uống
+ Khai thác tiền sử dị ứng.
+ Cắt móng tay, móng chân, tẩy trang nếu có.
+ Kiểm tra lại dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp.
+ Tắm lại bằng xà phòng khử khuẩn, thay quần áo mới
+ Kiểm tra lại vệ sinh cá nhân của người bệnh, băng và sát khuẩn vùng chuẩn bị mổ, làm gọn tóc ( đội mũ giấy phẫu thuật)
+ Cho người bệnh đi tiểu.
+ Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim XQ.
+ Tiêm thốc đặc hiệu nếu có
+ Tháo tư trang, đồ trang sức, răng giả ( nếu có),
+ Đeo vòng tay phẫu thuật. Điều dưỡng thực hiện bảng kiểm trước phẫu thuật và chuyển bệnh nhân vào phòng mổ, bàn giao cho nhân viên phòng mổ Nhân viên phòng mổ dùng bảng kiểm đánh giá lại các bước điều dưỡng chuẩn bị người bệnh đã thực hiện [28].
Các học thuyết điều dưỡng cung cấp những cơ sở lý luận để các nhà nghiên cứu xây dựng khung lý thuyết cho nghiên cứu Điều dưỡng của mình.Nghiên cứu đã lựa chọn học thuyết nhận thức xã hội (Social cognitive theory) của Bandura Albert Bandura sinh ngày 04/12/1925 là một nhà tâm lý học người Canada Trong suốt sáu thập kỉ qua, ông đã có nhiều đóng góp cho nền tảng trong nhiều lĩnh vực của tâm lý học, bao gồm lý thuyết về nhận thức, trị liệu, tâm lý học nhân cách và là người có ảnh hưởng trong sự chuyển đổi từ chủ nghĩa hành vi đến tâm lý học nhận thức[29].
Mô hình học thuyết nhận thức xã hội (Social cognitive theory)
Học thuyết nhận thức lý xã hội (Social cognitive theory) của Bandura giải thích hành vi sức khỏe dựa trên sự tương tác lẫn nhau giữa các bộ ba yếu tố cá nhân, môi trường và hành vi Trong đó yếu tố cá nhân bao gồm nhận thức, tình cảm , sinh học và yếu tố môi trường bao gồm môi trường vật lý (môi trường tự nhiên) và môi trường xã hội Ba yếu tố này có mối quan hệ tác động qua lạichặt chẽ với nhau.
Từ học thuyết Bandura, khung lý thuyết của nghiên cứu được thay đổi phù hợp như
Mức độ tuân thủ quy trình
Kiến thức Yếu tố tuổi, giới,trình độ, thâm niên,tổ chức chăm sóc, điều kiện việc làm
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu.
2.1.1 Đối tượng. Điều dưỡng trực tiếp thực hiện công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật tại các khoa tại bệnh viện đa khoa Đức Giang.
1.Điều dưỡng hiện đang tham gia công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
2.Đồng ý tham gia nghiên cứu.
1.Điều dưỡng học việc hoặc đang trong thời gian thử việc.
2.Các điều dưỡng không có mặt tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu do nghỉ thai sản, nghỉ trực, hoặc đang đi học tập công tác.
Nghiên cứu dự kiến thực hiện tại 06 khoa có người bệnh phẫu thuật theo kế hoạch bao gồm khoa: Ngoại tổng hợp, Chấn thương chỉnh hình, Ngoại thận tiết niệu, Mắt, Răng hàm mặt, Tai mũi họng
Nghiên cứu dự kiến được tiến hành từ tháng 3 năm 2021 đến tháng 5 năm2021.
Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang nhằm tìm hiểu kiến thức và mức độ tuân thủ của điều dưỡng trong công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo kế hoạch và một số yếu tố liên quan.
2.2.2 Cỡ mẫu: Đánh giá kiến thức theo số điều dưỡng tham gia nghiên cứu Đối với mục tiêu đánh giá kiến thức, chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ.Toàn bộ điều dưỡng tham gia công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật tại 06 khoa và đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẽ được mời tham gia vào nghiên cứu.Ước tính tổng số gồm 55 điều dưỡng đủ tiểu chuẩn tham gia vào nghiên cứusẽ được mời tham gia nhằm đánh giá kiến thức của điều dưỡng về công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật. Đánh giá mức độ tuân thủ theo số quy trình thực hiện
Khi thực hiện công tác chuẩn bị cho mộtngười bệnh trước phẫu thuật, điều dưỡng thực hiện một quy trình chuẩn bị Do vậy, nhóm nghiên cứu cần tính toán số quy trình mà điều dưỡng thực hiện sẽ được đánh giá nhằm xác định mức độ tuân thủ công tác chuẩn bị trước phẫu thuật của điều dưỡng
Cỡ mẫu đánh giá mức độ tuân thủ quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật được tính toán dựa trên công thức áp dụng cho nghiên cứu cắt ngang.Tỷ lệ với P = 0.915 là tỷ lệ tuân thủ quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo kết quả của nghiên cứu trước đây [20].
+ P: tỷ lệ ước tính (tỷ lệ điều dưỡng tuân thủquy trình chuẩn bị trước phẫu thuật)
+ d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (d=5%)
+ Z: tương ứng với độ tin cậy 95% thì Z=1,96
Thay thế vào công thức ta có 120 số quy trình cần đánh giá, cộng thêm 10% sai số, ta có tổng là 132 số quy trình được đánh giá nhằm xác định mức độ tuân thủ trong công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Ước tính có 55 điều dưỡng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Do đó, số quy trình cần đánh giá trên mỗi điều dưỡng sẽ tương đương với 132/55= 2.5 quy trình Như vậy, với mỗi điều dưỡng tham gia nghiên cứu, nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá 3 quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuậtmà người điều dưỡng tham gia nghiên cứuthực hiện.
2.2.3.Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.
Khung lý thuyết
Các học thuyết điều dưỡng cung cấp những cơ sở lý luận để các nhà nghiên cứu xây dựng khung lý thuyết cho nghiên cứu Điều dưỡng của mình.Nghiên cứu đã lựa chọn học thuyết nhận thức xã hội (Social cognitive theory) của Bandura Albert Bandura sinh ngày 04/12/1925 là một nhà tâm lý học người Canada Trong suốt sáu thập kỉ qua, ông đã có nhiều đóng góp cho nền tảng trong nhiều lĩnh vực của tâm lý học, bao gồm lý thuyết về nhận thức, trị liệu, tâm lý học nhân cách và là người có ảnh hưởng trong sự chuyển đổi từ chủ nghĩa hành vi đến tâm lý học nhận thức[29].
Mô hình học thuyết nhận thức xã hội (Social cognitive theory)
Học thuyết nhận thức lý xã hội (Social cognitive theory) của Bandura giải thích hành vi sức khỏe dựa trên sự tương tác lẫn nhau giữa các bộ ba yếu tố cá nhân, môi trường và hành vi Trong đó yếu tố cá nhân bao gồm nhận thức, tình cảm , sinh học và yếu tố môi trường bao gồm môi trường vật lý (môi trường tự nhiên) và môi trường xã hội Ba yếu tố này có mối quan hệ tác động qua lạichặt chẽ với nhau.
Từ học thuyết Bandura, khung lý thuyết của nghiên cứu được thay đổi phù hợp như
Mức độ tuân thủ quy trình
Kiến thức Yếu tố tuổi, giới,trình độ, thâm niên,tổ chức chăm sóc, điều kiện việc làm
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu.
2.1.1 Đối tượng. Điều dưỡng trực tiếp thực hiện công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật tại các khoa tại bệnh viện đa khoa Đức Giang.
1.Điều dưỡng hiện đang tham gia công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
2.Đồng ý tham gia nghiên cứu.
1.Điều dưỡng học việc hoặc đang trong thời gian thử việc.
2.Các điều dưỡng không có mặt tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu do nghỉ thai sản, nghỉ trực, hoặc đang đi học tập công tác.
Nghiên cứu dự kiến thực hiện tại 06 khoa có người bệnh phẫu thuật theo kế hoạch bao gồm khoa: Ngoại tổng hợp, Chấn thương chỉnh hình, Ngoại thận tiết niệu, Mắt, Răng hàm mặt, Tai mũi họng
Nghiên cứu dự kiến được tiến hành từ tháng 3 năm 2021 đến tháng 5 năm2021.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang nhằm tìm hiểu kiến thức và mức độ tuân thủ của điều dưỡng trong công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo kế hoạch và một số yếu tố liên quan.
2.2.2 Cỡ mẫu: Đánh giá kiến thức theo số điều dưỡng tham gia nghiên cứu Đối với mục tiêu đánh giá kiến thức, chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ.Toàn bộ điều dưỡng tham gia công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật tại 06 khoa và đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẽ được mời tham gia vào nghiên cứu.Ước tính tổng số gồm 55 điều dưỡng đủ tiểu chuẩn tham gia vào nghiên cứusẽ được mời tham gia nhằm đánh giá kiến thức của điều dưỡng về công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật. Đánh giá mức độ tuân thủ theo số quy trình thực hiện
Khi thực hiện công tác chuẩn bị cho mộtngười bệnh trước phẫu thuật, điều dưỡng thực hiện một quy trình chuẩn bị Do vậy, nhóm nghiên cứu cần tính toán số quy trình mà điều dưỡng thực hiện sẽ được đánh giá nhằm xác định mức độ tuân thủ công tác chuẩn bị trước phẫu thuật của điều dưỡng
Cỡ mẫu đánh giá mức độ tuân thủ quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật được tính toán dựa trên công thức áp dụng cho nghiên cứu cắt ngang.Tỷ lệ với P = 0.915 là tỷ lệ tuân thủ quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo kết quả của nghiên cứu trước đây [20].
+ P: tỷ lệ ước tính (tỷ lệ điều dưỡng tuân thủquy trình chuẩn bị trước phẫu thuật)
+ d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (d=5%)
+ Z: tương ứng với độ tin cậy 95% thì Z=1,96
Thay thế vào công thức ta có 120 số quy trình cần đánh giá, cộng thêm 10% sai số, ta có tổng là 132 số quy trình được đánh giá nhằm xác định mức độ tuân thủ trong công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Ước tính có 55 điều dưỡng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Do đó, số quy trình cần đánh giá trên mỗi điều dưỡng sẽ tương đương với 132/55= 2.5 quy trình Như vậy, với mỗi điều dưỡng tham gia nghiên cứu, nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá 3 quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuậtmà người điều dưỡng tham gia nghiên cứuthực hiện.
2.2.3.Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.
Nhằm đánh giá kiến thức và mức độ tuân thủ của điều dưỡng trong công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo kế hoạch, các phương pháp thu thập số liệu sẽ được áp dụng.
Nội dung đánh giá Phương pháp Công cụ
Kiến thức Phỏng vấn điều dưỡng Bộ câu hỏi
Mức độ tuân thủ Rà soát hồ sơ bệnh án Bảng kiểm quy trình
Bộ công cụ thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu gồm 2 phần: Phần 1 thu thập thông tin về đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu(tuổi,giới, trình độhọc vấn, năm công tác, số lượng bệnh nhân chăm sóc…).Phần 2 thu thập thông tin về kiến thức và mức độ tuân thủ
Bộ câu hỏi phỏng vấn về kiến thức chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật được thiết kế theo tài liệu chăm sóc người bệnh trước mổ, Điều dưỡng ngoại khoa [9], bộ câu hỏi NCLEX trong sách Medical-Surgical Nursing [30] Nội dung đánh giá kiến thức về chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật bao gồm: o Mục đích của chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật: hạn chế được các tai biến trong gây mê và tai biến trong phẫu thuật. o Chỉ định của phẫu thuật: chẩn đoán bệnh chính xác, điều trị triệt căn, điều trị tạm thời, thẩm mỹ, tạo hình cơ quan, ghép cơ quan. o Khai thác thông tin của người bệnh: thu thập dữ kiện về bệnh sử, tiền sử, triệu chứng,hoàn cảnh gia đình, tâm tư nguyện vọng của người bệnh. o Kiến thức về dinh dưỡng: chỉ số BMI, công thức tính BMI Nếu người bệnh béo phì dễ bị nhiễm trùng vết mổ, thoát mê chậm Nếu ngừời bệnh gầy, vết mổ liền chậm. o Kiến thức về hô hấp: bệnh lý viêm phổi, hen, lao …phải nhận định người bệnh có khó thở, đau ngực,ho đờm, ho máu để xét điều trị bệnh lý hô hấp trước, mổ kế hoạch có thể trì hoãn. o Kiến thức về tiêu hóa: nhịn ăn trước phẫu thuật, thụt tháo đại tràng. o Kiến thức về tuần hoàn: bệnh lý đau thắt ngực, thuốc tim mạch, huyết áp. o Kiến thức về tiết niệu : số lượng nước tiểu 24h,chỉ số ure, creatinin. o Kiến thức về nội tiết : Người tiểu đường có nguy cơ hạ đường huyết,nguy cơ nhiễm trùng cao.’ o Kiến thức về hồ sơ bệnh án: Người ký cam kết đủ tiêu chuẩn pháp lý.
*Cách phân loại kiến thức chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật.
Mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm.Câu trả lời sai hoặc không trả lời 0 điểm. Đánh giá kiến thức chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật của điều dưỡng
Mức độ Số điểm Tiêu chuẩn
Tốt ≥ 8 điểm Trả lời đúng ≥ 8 câu hỏi
Trung bình 5- 7 điểm Trả lời đúng ≤5 câu hỏi và ≥ 7 câu hỏi Kém < 5 điểm Trả lời đúng < 5 câu hỏi.
Ngoài ra, kiến thức chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật của điều dưỡng cũng sẽ được mô tả dưới dạng chỉ số trung bình và sai số chuẩn Độ tin cậy của thang đo kiến thức chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật sẽ được chạy thử bằng hệ số Cronbach’s Alpha.
Mức độ tuân thủ quy trình
Theo quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, điều dưỡng thực hiện bảng kiểm trước phẫu thuật và chuyển bệnh nhân vào phòng mổ, bàn giao cho nhân viên phòng mổ.Nhân viên phòng mổ dùng bảng kiểm đánh giá lại các bước điều dưỡng chuẩn bị người bệnh đã thực hiện Nghiên cứu viên sẽ rà soát bảng kiểm trước phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án (đã được hoàn thành bởi nhân viên phòng mổ).Với 55 điều dưỡng, mỗi điều dưỡng sẽ được đánh giá 3 lần với nhằm xác định mức độ tuân thủ trong công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật của điều dưỡng.
Theo hướng dẫn về chuẩn bị người bệnh của bệnh viện, điểm đánh giá chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật được mã hóa thành 3 nhóm
Chuẩn bị chưa tốt