phạm trần thu thủy phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân nhập viện do đợt cấp copd tại bệnh viện 74 trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM TRẦN THU THỦY PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRONG HÀNH VI DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO ĐỢT CẤP COPD

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM TRẦN THU THỦY

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRONG HÀNH VI DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO

ĐỢT CẤP COPD TẠI BỆNH VIỆN 74

TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM TRẦN THU THỦY

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRONG HÀNH VI DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO

ĐỢT CẤP COPD TẠI BỆNH VIỆN 74

TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: 1 TS Nguyễn Tứ Sơn

2 TS.BS Trần Thành Trung

HÀ NỘI, 2023

LỜI CẢM ƠN Tôi xin đặc biệt gửi lời cảm ơn đến TS Nguyễn Tứ Sơn - Giảng viên Bộ

môn Dược lâm sàng đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và đưa ra những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin đặc biệt cảm ơn TS.BS Trần Thành Trung - Bệnh viện 74

Trung Ương đã giúp đỡ, nhiệt tình góp và tạo điều kiện thuận lợi ý trong thời gian tôi thực hiện đề tài tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Quý Thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, những người đã truyền đạt kiến thức quý báu cho tôi suốt trong thời gian học tập vừa qua

Sau cùng xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình làm luận luận văn

Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày 10 tháng 09 năm 2023

HỌC VIÊN

Phạm Trần Thu Thủy

1.2.3 DRP trong hành vi của bệnh nhân 12

1.3 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc của bệnh nhân COPD 13

1.3.1 Vấn đề tuân thủ điều trị 13

1.3.2 Vấn đề về kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu 20

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 26

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 26

3.1.2 Đặc điểm về bệnh COPD 27

3.1.3 Đặc điểm về sử dụng thuốc điều trị đợt cấp tại bệnh viện 28

3.2 Các DRP trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân 30

3.2.1 DRP trong kĩ thuật sử dụng thuốc dạng hít 30

3.2.2 DRP trong sử dụng thuốc đơn ngoại trú 33

3.2.3 DRP trong tuân thủ sự dụng thuốc của bệnh nhân 34

3.3 Mối tương quan giữa số lượng, mức độ đợt cấp COPD của bệnh nhân với đặc điểm của bệnh nhân, và các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân 36

3.3.1 Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với đặc điểm đợt cấp COPD 36

3.3.2 Liên quan giữa DRP về kĩ thuật sử dụng thuốc dạng hít và đặc điểm đợt cấp 40

3.3.3 Liên quan giữa DRP về sử dụng thuốc ngoại trú và đặc điểm của đợt cấp 42

3.3.4 Liên quan giữa DRP về tuân thủ sử dụng thuốc với đặc điểm đợt cấp 43 3.3.5 Phân tích đa biến liên quan giữa số lượng đợt cấp, mức độ nặng đợt cấp và các đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm DRP hành vi bệnh nhân…… ………42

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Bàn luận về các đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 46

4.1.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân COPD 46

4.1.2 Các đặc điểm về bệnh lí của bệnh nhân COPD 48

4.1.3 Các đặc điểm về sử dụng thuốc điều trị đợt cấp tại bệnh viện 48

4.2 Bàn luận về các DRP trong sử dụng thuốc của bệnh nhân 49

4.2.1 Các DRP trong kĩ thuật sử dụng thuốc dạng hít 49

4.2.2 DRP trong sử dụng thuốc đơn ngoại trú 49

4.2.3 DRP trong tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ngoại trú 50

4.3 Phân tích mối liên quan giữa DRP trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân và đặc điểm của đợt cấp 51 4.3.1 Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với đặc điểm đợt cấp COPD 51 4.3.2 Mối liên quan giữa DRP về kĩ thuật sử dụng thuốc dạng hít và dặc điểm đợt cấp 52 4.3.3 Liên quan giữa DRP về sử dụng thuốc ngoại trú và đặc điểm của đợt cấp 52 4.3.4 Liên quan giữa DRP về tuân thủ sử dụng thuốc với đặc điểm đợt cấp 53 4.4 Kết quả đạt được và hạn chế của nghiên cứu 54 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ARMS Công cụ đánh giá tuân thủ khám lại, lĩnh thuốc và dùng thuốc

(Adherence to Refills and Medications Scale) CAT Bảng câu hỏi đánh giá COPD (COPD Assessment Test) CBYT Cán bộ y tế

CNTK Chức năng thông khí COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary

Disease) DPI Dạng thuốc hít bột khô (Dry Powder Inhaler) FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced Expiratory Volume in one second) FEV1/FVC Chỉ số Gaensler

FVC Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity) GOLD Khởi động toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ICS Corticoid đường hít (Inhaler corticosteroid)

KAP Kiến thức, thái độ và thực hành (Knowledge, Attitude and Practice) LABA Cường beta 2 tác dụng kéo dài (Long Acting Beta 2 Agonist) LAMA Kháng cholinergic tác dụng kéo dài (Long Acting Muscarinic

Antagonist) MDI Bình hít định liều (Metered Dose Inhaler) SABA Cường beta 2 tác dụng ngắn (Short Acting Beta 2 Agonist) SAMA Kháng cholinergic tác dụng ngắn (Short Acting

MuscarinicAntagonist) WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 5

Bảng 1.2 đánh giá COPD theo bảng điểm 5

Bảng 2.1 Các bước sử dụng dụng cụ MDI và DPI 21

Bảng 2.2 Bảng điểm tuân thủ (ARMS) của bệnh nhân 22

Bảng 2.3 Định nghĩa các mức độ kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít 24

Bảng 3.1 Các đặc điểm của bệnh nhân 26

Bảng 3.2 Các đặc điểm về bệnh lý COPD 27

Bảng 3.3 Khảo sát các nhóm thuốc có trong phác đồ điều trị của bệnh nhân 28 Bảng 3.4 Tỷ lệ các dạng thuốc hít có trong đơn kê ra viện 30

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng MDI 30

Bảng 3.6 Số lượng sai sót khi sử dụng dụng cụ hít 31

Bảng 3.7 Kỹ thuật sử dụng bình hít của nhóm BN nghiên cứu 32

Bảng 3.8 Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân ngoại trú 33

Bảng 3.9 Đặc điểm DRP trong hành vi dùng thuốc ngoại trú 33

Bảng 3.10 Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc 34

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc ngoại viện 36

Bảng 3.12 Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với đặc điểm đợt cấp COPD36 Bảng 3.13 Liên quan giữa DRP về kĩ thuật sử dụng thuốc dạng hít và đặc điểm đợt cấp 41

Bảng 3.14 Liên quan giữa DRP về sử dụng thuốc ngoại trú và đặc điểm của đợt cấp 42

Bảng 3.15 Liên quan giữa sai sót trong sử dụng thuốc ngoại trú với đặc điểm đợt cấp 43

Bảng 3.16 Liên quan giữa số lượng đợt cấp và các đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm DRP hành vi bệnh nhân ……….……… ………43

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Bộ câu hỏi CAT 6 Hình 1.2 Phân loại đợt cấp COPD theo GOLD 2023 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh đường thở tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi sự suy giảm dần chức năng của phổi và sự giới hạn về đường thở gây ra bởi đáp ứng viêm Bệnh khởi phát chậm, diễn tiến ngày càng nặng và gây các biến chứng nghiêm trọng có thể đe dọa mạng sống người bệnh Các đợt cấp COPD dai dẳng thường xảy ra sẽ làm trầm trọng hơn các triệu chứng của bệnh nhân, dẫn đến việc bệnh nhân phải nhập viện và làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và tăng tỷ lệ tử vong Hiện nay COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thê giới, gây ra khoảng ba triệu ca tử vong [1] Gánh nặng toàn cầu về COPD dự kiến sẽ tăng lên trong những thập kỷ tới, do dân số già đi và tiếp tục phơi nhiễm với nguy cơ gây bệnh Bệnh COPD là một trong những bệnh không lây nhiễm quan trọng được đưa vào Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 - 2025 ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng và sự phát triển kinh tế xã hội Mặc dù vậy, bệnh nhân mắc COPD vẫn chưa được quản lý đầy đủ, với việc chẩn đoán sai và điều trị không đúng mức [2]

Bệnh nhân mắc bệnh COPD thường có nhiều bệnh đi kèm, COPD có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh đi kèm hoặc ngược lại, thông thường thường xảy ra ở người lớn tuổi Do có các yếu tố đồng hiệp, bệnh nhân nhập viện vì COPD có nguy cơ cao gặp các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) DRPs là những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh, tại đề tài này chỉ đề cập đến các DRP liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân Bệnh nhân COPD thường không đến hẹn với bác sĩ, không dùng thuốc theo đơn hoặc thậm chí không dùng thuốc Vì COPD không thể hồi phục được nên mục đích của điều trị bằng thuốc là làm giảm các đợt cấp và triệu chứng Việc không

tuân thủ dùng thuốc được kê đơn có thể dẫn đến tỷ lệ đợt cấp cao và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe kém

Tại khoa Bệnh phổi ngoài lao tại Bệnh viện 74 Trung ương bệnh nhân phải nhập viện do đợt cấp COPD là một nguyên nhân thường gặp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân nhập viện do đợt cấp COPD tại Bệnh viện 74 Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Phân tích các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc (DRPs) của bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện

2 Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân, các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân với số lượng, mức độ đợt cấp COPD

Từ đó đưa ra nhận xét, bàn luận đề xuất hướng tới sử dụng thuốc hợp lí an toàn

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Vào năm 1964, lần đầu tiên tại Mỹ thuật ngữ COPD được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn Ở châu Âu, các quốc gia sử dụng định nghĩa viêm phế quản mạn và khí phế thũng [3] Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vào năm 1992 đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật [4]

GOLD 2023 định nghĩa COPD là một tình trạng phổi không đồng nhất được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm và/hoặc đợt cấp) do bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tình trạng dai dẳng, thường tiến triển, tắc nghẽn luồng không khí [5]

Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ định nghĩa về COPD chia làm hai tình trạng chính:

 Khí thũng phát triển khi có tổn thương ở thành giữa nhiều túi khí trong phổi Thông thường, những túi này có tính đàn hồi hoặc co giãn Khi hít vào, mỗi túi khí sẽ tràn đầy không khí, giống như một quả bóng nhỏ Khi thở ra, các túi khí xẹp xuống và không khí thoát ra ngoài Trong bệnh khí thũng, phổi khó đẩy không khí ra khỏi cơ thể hơn

 Viêm phế quản mạn tính (lâu dài) là do kích ứng và viêm liên tục hoặc lặp đi lặp lại ở niêm mạc đường thở Rất nhiều chất nhầy dày hình thành trong đường thở, khiến tình trạng khó thở xảy ra Hầu hết những người mắc bệnh COPD đều mắc cả bệnh khí thũng và viêm phế quản mạn tính, nhưng mức độ nghiêm trọng của từng tình trạng là khác nhau ở mỗi người [6]

1.1.2 Dịch tễ học

Nghiên cứu về dịch tễ học của COPD chủ yếu được tiến hành ở những nước phát triển do đòi hỏi nhiều thời gian, công sức và chi phí Năm 2019, COPD đã giết chết 3,22 triệu người [7] và số ca tử vong tăng 17,5% từ năm 2007 đến năm 2017 [8] Gánh nặng tử vong chính với nguyên nhân do COPD được thấy ở Châu Mỹ Latinh, Châu Phi cận Sahara, Ấn Độ, Trung Quốc và Đông Nam Á Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật toàn cầu ước tính rằng COPD ảnh hưởng đến 104,7 triệu nam giới và 69,7 triệu phụ nữ trên toàn cầu vào năm 2015 và từ năm 1990 đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh COPD đã tăng 44,2% [9], tuy nhiên, một phân tích khác ước tính rằng COPD phổ biến hơn nhiều và có 384 triệu người mắc COPD vào năm 2010 [10]

Một nghiên cứu về COPD (2003) tại 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương với mục đích ước tính tỷ lệ COPD ở những đối tượng từ 30 tuổi trở lên, kết quả là tỷ lệ mắc COPD rất khác nhau giữa các nước trong đó thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, Úc 4,7%, Trung Quốc 6,5 %, Nhật Bản 6,1% và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% Tỷ lệ mắc COPD được dự đoán tổng hợp là 6,3% ở các quốc gia Châu Á cao hơn đáng kể so với tỷ lệ chung là 3,8% được ngoại suy từ dữ liệu của WHO cho khu vực này [11]

Theo nghiên cứu của PGS Đinh Ngọc Sỹ trong điều tra dịch tễ COPD toàn quốc năm 2006, tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, nam 7,1%, nữ 1,9%; khu vực nông thôn 4,7%, thành thị 3,3%; miền núi 3,6%, miền Bắc 5,7%, miền Trung 4,6%, miền Nam 1,9% [12]

1.1.3 Phân loại mức độ COPD

Mục tiêu của đánh giá COPD để xác định mức độ hạn chế của luồng khí thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy cơ các biến cố trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn

Đánh giá mức độ COPD dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối với

sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước) và các bệnh lý đồng mắc

- Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh:

Theo GOLD 2023, có hai công cụ để đánh giá mức độ nặng của triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh với cuộc sống của bệnh nhân là Bộ câu hỏi sửa đổi hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC - modified Medical Research Council) và Bộ câu hỏi đánh giá COPD (CAT - COPD Assessment Test)

+ Bộ câu hỏi mMRC được đánh giá là khá đầy đủ để đánh giá các triệu chứng, có mối liên quan chặt chẽ với các đo lường về tình trạng sức khỏe khác và có khả năng dự đoán nguy cơ tử vong trong tương lai

Bảng 1.2 Đánh giá COPD theo bảng điểm mMRC Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC Điểm

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường 2 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

+ Bộ câu hỏi CAT được sử dụng trên toàn thế giới để đánh giá tình trạng sức khỏe ở bệnh nhân mắc COPD, gồm 8 câu hỏi tổng điểm 40 và nó có mối tương quan chặt chẽ với bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống – sức khỏe

Hình 1.1 Bộ câu hỏi CAT - Đánh giá COPD theo nhóm ABE:

Phân nhóm ABE chủ yếu dựa vào: + Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT) + Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp

GOLD 2023 sửa đổi công cụ đánh giá ABCD của các phiên bản trước để ghi nhận tác động lâm sàng của các đợt cấp độc lập với mức độ triệu chứng của bệnh nhân nhóm A và B không thay đổi, trong khi các nhóm C và D trước

đây hiện được hợp nhất thành một nhóm được gọi là “E” (đối với “Các đợt cấp”)

Hình 1.2 Phân loại đợt cấp COPD theo GOLD 2023 Đánh giá nguy cơ đợt cấp[13]:

GOLD phân loại đợt cấp ra làm 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng; các triệu chứng chi tiết phân loại đợt cấp nặng được dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp)

+ Nhẹ: không phải nhập viện, chỉ điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn

+ Trung bình: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn và corticosteroid đường uống ± kháng sinh

+ Nặng: bệnh nhân phải nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu Các đợt kịch phát nặng cũng có thể liên quan đến suy hô hấp cấp tính

Mục tiêu khi điều trị đợt cấp COPD là làm giảm tối thiểu các ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp và ngăn ngừa sự tái phát

1.1.4 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Định nghĩa

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (ECOPD) tác động tiêu cực đến tình trạng sức khỏe, tiến triển bệnh và tiên lượng bệnh GOLD 2023 định nghĩa đợt cấp phổi tắc nghẽn mạn đặc trưng bởi gia tăng tình trạng khó thở và/hoặc ho và đờm nặng hơn trong ≤ 14 ngày, có thể kèm theo thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh và thường liên quan đến tình trạng viêm nhiễm cục bộ và toàn thân gia tăng do nhiễm trùng đường thở, ô nhiễm hoặc các tổn thương khác đối với đường thở [13]

Ở bệnh nhân COPD, đợt cấp là tình trạng nặng lên trong vòng 14 ngày qua, được đặc trưng bởi khó thở và/hoặc ho khạc đờm, có thể kèm tăng tần số thở và/hoặc tăng nhịp tim, thường liên quan đến tăng đáp ứng viêm tại phổi hoặc toàn thân do nhiễm trùng phế quản hoặc do ô nhiễm không khí hoặc do tổn hại khác với phế quản

Đợt cấp COPD thường do các yếu tố kích phát làm tăng đáp ứng viêm trong phế quản, gây ra phù nề niêm mạc, tăng tiết đờm và co thắt phế quản Tình trạng này sẽ gây giới hạn luồng khí thở, từ đó xuất hiện căng phồng phổi động quá mức và tạo cảm giác khó thở Trong một đợt cấp, triệu chứng thường kéo dài 7-10 ngày, nhưng triệu chứng có thể dai dẳng hơn ở một số bệnh nhân Đợt cấp làm giảm chất lượng cuộc sống, làm tăng tốc độ sụt giảm chức năng hô hấp phổi, gây nhập viện và thậm chỉ tử vong [14]

Phân loại

GOLD 2023 phân loại đợt cấp ra làm 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng; các triệu chứng chi tiết phân loại đợt cấp nặng được dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp)

Hiện tại, các đợt cấp được phân loại như sau: - Nhẹ (chỉ điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, SABD)

- Trung bình (điều trị bằng SABD và corticosteroid đường uống ± kháng sinh) hoặc

- Nặng (bệnh nhân phải nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu) Các đợt kịch phát nặng cũng có thể liên quan đến suy hô hấp cấp tính[13]

Do sự khác biệt toàn cầu về nguồn lực sẵn có để điều trị cho bệnh nhân và phong tục địa phương ảnh hưởng đến tiêu chí thăm khám và nhập viện, có sự khác biệt đáng kể về kết quả ECOPD được báo cáo [15]

Phân loại độ nặng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonisen

- Nặng: có đủ 3 triệu chứng chính gồm khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ (đờm đổi màu)

- Trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng chính gồm khó thở tăng, số lượng đờm tăng, đờm chuyển thành đờm mủ (đờm đổi màu)

- Nhẹ: có 1 trong số 3 triệu chứng chính và có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: ho tăng; khò khè (thở rít) tăng; sốt không vì một nguyên nhân nào khác; có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (đau họng, chảy mũi nước) trong vòng 5 ngày trước; hoặc nhịp thở hoặc nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu

Phân loại độ nặng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonisen chủ yếu dành cho các đợt cấp do nguyên nhân nhiễm trùng, để giúp bác sĩ quyết định có hay không dùng kháng sinh cho đợt cấp [16]

Mục tiêu khi điều trị đợt cấp COPD là làm giảm tối thiểu các ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp và ngăn ngừa sự tái phát

1.1.5 Các bệnh đồng mắc

Bệnh nhân COPD thường có thêm những bệnh khác đồng thời, gọi là bệnh đồng mắc Bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đáng kể đến biểu hiện và tiên lượng của bệnh nhân COPD và có thể gặp ở bất kỳ mức độ nặng nào Bệnh đồng mắc ảnh hưởng xấu đến COPD và ngược lại COPD cũng là một trong những bệnh đồng mắc có tác động có hại đến kết cục của các bệnh lý khác

Các bệnh đồng mắc thường gặp nhất ở người COPD là bệnh tim mạch, các bệnh về đường hô hấp, các bệnh chuyển hóa, bệnh về huyết học, các bệnh về đường tiêu hóa, bệnh thận, bệnh tâm thần, ung thư [17-23] Trong đó các bệnh tim mạch, ung thư phổi có tác động lớn trên tử vong gây ra do COPD

1.2 Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.2.1 Khái niệm

Khái niệm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems- DRPs) lần đầu được Linda Strand đề cấp đến năm 1990: “một vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tồn tại khi bệnh nhân xuất hiện hoặc có khả năng xuất hiện một bệnh hoặc một triệu chứng bệnh có liên quan thực sự hoặc nghi ngờ có mỗi liên quan với thuốc điều trị” [24]

Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Hospital Pharmacists-ASHP) đưa ra định nghĩa về DRP là "là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể"[25] Định nghĩa này nhấn mạnh ảnh hưởng của các vấn đề liên quan đến thuốc đến hiệu quả điều trị ở bệnh nhân Tuy nhiên, trên thực tế, các vấn đề liên quan đến thuốc không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn có khả năng gây nguy hiểm cho sức khỏe, thậm chí dẫn đến tử vong Do đó, Mạng lưới Chăm sóc Dược phẩm Châu Âu (PCNE) mô tả DRP là “các tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây bất lợi hoặc gây nguy hiểm tiềm tàng cho sức khỏe của bệnh nhân”[26]

1.2.2 Phân loại

DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau [27]

Các hệ thống phân loại khác nhau sẽ có trọng tâm khác nhau Một số phân loại tập trung vào quan điểm của bệnh nhân và kết quả điều trị, một số khác được định hướng về quá trình kê đơn, pha chế và sử dụng thuốc Một số phân loại được định hướng nghiên cứu, trong khi số khác được phát triển đặc biệt cho thực hành dược hoặc mục đích đánh giá sử dụng thuốc Bên cạnh đó, nghiên cứu năm 2004 của Mil Van cho thấy không một hệ thống nào là đầy đủ tất cả các vấn đề liên quan đến thuốc [28] Vì vậy, để phù hợp với mục đích và đối tượng nghiên cứu, việc lựa chọn hệ thống phân loại đóng vai trò rất quan trọng và trong nhiều nghiên cứu các tác giả còn sử dụng hệ thống phân loại tự thiết kế dựa trên các hệ thống phân loại phổ biến Việc so sánh kết quả giữa các nghiên cứu liên quan đến phát hiện và đánh giá DRP của các tác giả và các đơn vị khác nhau thường gặp nhiều khó khăn

Hệ thống phân loại đầu tiên được xây dựng bởi Linda Strand, trong đó DRP được chia thành 8 nhóm: các chỉ định chưa được điều trị, lựa chọn thuốc không đúng cách, liều lượng điều trị, tác dụng không mong muốn, không nhận được thuốc, quá liều lượng, tương tác thuốc, sử dụng thuốc mà không có chỉ định [24]

Một hệ thống phân loại DRP khác được phát triển bởi Hệ thống Chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE) Phân loại này có tiêu chuẩn hóa phù hợp và có thể so sánh với các nghiên cứu quốc tế Trong phân loại này, DRP được phân loại theo 6 nhóm vấn đề như sau: Phản ứng trái ngược, vấn đề lựa chọn thuốc, vấn đề về liều lượng, vấn đề sử dụng/quản lý, tương tác, khác [29] Hệ thống phân loại được xác định và điều chỉnh thường xuyên Hiện tại phiên bản là V9.0, đã được phát triển trong một hội thảo chuyên gia vào tháng 2 năm 2019 Việc phân loại này được sử dụng trong nghiên cứu về bản chất, mức độ phổ biến và tỷ lệ xảy ra các DRP và cũng như quá trình trong các nghiên cứu thực nghiệm về kết quả chăm sóc dược

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc kèm theo Quyết định số 3547/QDD-BYT ngày 22 tháng 7 năm 2021 về việc ban hành mẫu phiếu sử dụng thuốc [30] Theo quyết định này, các vấn đề liên quan đến thuốc được phân loại đi kèm với các can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng và ý kiến của người kê đơn Các DRP được đề cập bao gồm các vấn đề lựa chọn thuốc, liều dùng, tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh, độ dài đợt điều trị, theo dõi điều trị, cấp phát thuốc

1.2.3 DRP trong hành vi của bệnh nhân

Đối với nhóm bệnh nhân phải sử dụng thuốc trong thời gian dài DRP trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân có thể làm giảm tác dụng của thuốc và hiệu quả điều trị

Một nghiên cứu của Qin Li và các đồng sự (2019) trên bệnh nhân nhập viện điều trị COPD cho thấy một trong những nguyên chính dẫn đến DRP và thời gian điều trị lâu và sử dụng thuốc sai cách Các dược sĩ phát hiện ra rằng khoảng 60% bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít không đúng cách mặc dù đã được cung cấp tờ rơi hướng dẫn trong quá trình cấp phát thuốc [31] Trong một nghiên cứu khác của Sule Apikoglu-Rabusvà các đồng sự, nguyên nhân chính của DRPs liên quan đến quá trình sử dụng thuốc (62%) và bệnh nhân (32%) trong đấy việc quên/ không sử dụng thuốc chiếm đến 21,1% và sử dụng thuốc không đúng cách chiếm 24,2%[32] Một nghiên cứu cắt ngang tại ở của Feng Zheng và các đồng sự đã chỉ ra ảnh hưởng tích cực của việc tuân thủ thuốc đối với người bệnh mắc các bệnh mạn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/ hen suyễn, bệnh mạch vành, đái tháo đường, tăng huyết áp trong việc giảm thiểu thiệt hại do nghỉ việc và tàn tật ngắn hạn gây ra do không tuân thủ sử dụng thuốc [33]

Hiểu được vai trò của việc hiểu biết về thuốc trong việc dùng thuốc đó là những nỗ lực khuyến khích bệnh nhân dùng thuốc đúng cách và do đó, có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát kết quả lâm sàng Thiếu các nghiên cứu về

đặc điểm của đợt cấp COPD và đặc điểm về hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân và rất ít thông tin về việc các DRP trong hành vi của bệnh nhân và tính chất đợt cấp COPD ảnh hưởng lẫn nhau như thế nào Vì vậy, nghiên cứu này nhằm mục đích tìm hiểu mối quan hệ giữa đặc điểm đợt cấp COPD của bệnh nhân nhập viện và đặc điểm DRP về hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân

1.3 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc của bệnh nhân COPD

1.3.1 Vấn đề tuân thủ điều trị

1.3.1.1 Khái niệm, nghiên cứu tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị là mức độ hành vi bệnh nhân dùng thuốc theo chỉ định của nhân viên y tế phụ trách chăm sóc sức khỏe của họ Tuân thủ điều trị bao gồm việc sử dụng đúng thuốc đã được kê đơn, đúng liều lượng, đúng thời điểm và đủ thời gian [34]

1.3.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị COPD

Việc quản lí các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc có tác động tích cực tới hiệu quả điều trị Đặc biệt đối với bệnh mạn tính, không lây nhiễm như COPD, vai trò của dược sĩ trong quản lí DRPs rất quan trọng vì trong quá trình điều trị bệnh nhân phải sử dụng nhiều loại thuốc, do bệnh mạn tính và các bệnh đồng mắc có nguy cơ trùng lặp thuốc, tương tác hoặc gặp các tác dụng phụ bất lợi

Đánh giá các yếu tố có liên quan đến việc tuân thủ điều trị đòi hỏi sự phân tích của nhiều khía cạnh Những yếu tố này bao gồm tuổi, giới tính, mức độ giáo dục, nguồn gốc dân tộc, tình trạng hút thuốc, số lượng thuốc uống hàng ngày, giai đoạn bệnh, và chi phí điều trị [35]

Đường dùng thuốc cũng là một khía cạnh đặc biệt cần được lưu ý, với sự so sánh giữa thuốc uống và thuốc dạng hít Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các loại thuốc dạng uống thường có tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với các loại thuốc dạng hít Trong khi đó, một nghiên cứu tại Pháp đã phát hiện rằng,

hình dạng của bình xịt-hít, khả năng đếm liều, và khả năng tái sử dụng thường là những yếu tố mà người bệnh xem xét khi lựa chọn loại bình xịt-hít[36]

Tác động phụ và chi phí cũng là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hầu hết các bệnh nhân sẽ ngừng sử dụng thuốc nếu gặp tác động phụ hoặc cần phải dùng nhiều loại thuốc khác nhau [37] Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể dừng điều trị khi không có triệu chứng lâm sàng Vì vậy, tư vấn thường xuyên, giải thích về bệnh và phương pháp điều trị, và sự theo dõi liên tục đã được chứng minh là các biện pháp có thể giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị

1.3.1.3 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD

Việc đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trên lâm sàng thực tế gặp rất nhiều khó khăn Các cách đánh giá khác nhau sẽ đem lại các kết quả khác nhau

Hiện nay có các loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ lĩnh thuốc và dùng thuốc (ARMS), thang điểm Morisky (MMAS-8) đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc [38]

Thang đánh giá tuân thủ lĩnh thuốc và dùng thuốc (ARMS) đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng ARMS là một công cụ đơn giản và hữu ích để đo lường sự tuân thủ hợp lệ và đáng tin cậy được phát triển bởi Kripalani và cộng sự [39]

1.3.1.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ở Việt Nam

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị ngoại trú của bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Trịnh Hồng Nhung trên 58 bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 11/2019 đến tháng 4/2020 theo thang điểm Morisky 8 cho thấy chỉ có 28,8% bệnh nhân tuân thủ tốt, 38,5% có mức độ tuân thủ trung bình và 32,7% bệnh nhân tuân thủ kém, đa số là do quên sử dụng thuốc, một lý do

khác cũng khá phổ biến là do người bệnh cảm thấy bất tiện hoặc khó khăn trong việc phải nhớ dùng thuốc hàng ngày, yếu tố có liên quan nhất tới sự tuân thủ sử dụng thuốc là điểm CAT ≥10 30,8% bệnh nhân tự ý ngừng thuốc khi cảm thấy bệnh tốt hơn, 17,3% không sử dụng thuốc khi tình trạng bệnh xấu hơn Tỷ lệ này vẫn khá là cao và ảnh hưởng đến tình trạng bệnh khi không sử dụng thuốc đều, đúng liều lượng [40]

Tạ Hữu Ánh (2022) đã thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang tại bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Lão khoa Trung Ương, đánh giá theo thang Morisky 8 Kết quả nghiên cứu thực hiện trên 286 bệnh nhân, tỷ lệ tuân thủ điều trị tốt là 49,3%, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ trung bình và kém là 50,7% với nguyên nhân chính là do bệnh nhân quên dùng thuốc và gặp khó khăn khi phải nhớ tất cả các loại thuốc được kê đơn Tỷ lệ tuân thủ tốt là thấp, chỉ chiếm 37,7%, tuân thủ trung bình 41,2%, tuân thủ kém 20,9% Trong các trường hợp không tuân thủ điều trị thuốc, có 25,5% bệnh nhân quên sử dụng thuốc, 23,5% trong 2 tuần có ngày không dùng thuốc 17,8% cảm thấy khó khăn khi phải nhớ dùng tất cả các loại thuốc Điều này cho thấy, các bệnh nhân cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính cùng một lúc, trong đó có bệnh sa sút trí tuệ, với số lượng thuốc hàng ngày bệnh nhân phải uống trung bình lên đến 4-5 loại thuốc Những nguyên nhân này khiến bệnh nhân cao tuổi gặp khó khăn trong việc tuân thủ sử dụng thuốc, vì vậy cần có người nhà cũng như nhân viên y tế giúp đỡ để cải thiện tình trạng này [41]

Phân tích sử dụng thuốc tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân tại khoa phục hồi chức năng hô hấp phòng CMU tại bệnh viện Phổi Bắc Giang của Nguyễn Thị Thu Hằng trên 286 bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú từ tháng 9/2020 đến tháng 9/2021 [42] Tỷ lệ tuân thủ tái khám chiếm 70%, theo thang Morisky 37,7% tuân thủ tốt, 40,3% bệnh nhân tuân thủ trung bình, 22% bệnh nhân tuân thủ kém Trong đấy 29,9% bệnh nhân trả lời quên sử dụng thuốc, 40,3% bệnh nhân cảm thấy bất tiện khi phải

dùng thuốc hàng ngày, theo phác đồ, 13% bệnh nhân tự ý ngưng sử dụng thuốc khi tình trạng bệnh tốt hơn Kết quả của nghiên cứu này khá tương đồng với hai nghiên cứu trên Điều này cho thấy, trong quá trình điều trị các nhân viên y tế cần tư vấn cho bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ điều trị nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chất lượng cuộc sống, hạn chế tình trạng bệnh Mục đích để người bệnh hiểu rõ và ý thức được việc cần thiết của tuân thủ điều trị

1.3.2 Vấn đề về kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít

1.3.2.1 Thực trạng về kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít

Trong điều trị COPD, các loại thuốc bên trong ống hít có thể chia thành các nhóm: thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng dài và corticoid Ngoài ra còn có sự kết hợp thuốc hít chứa 2 loại thuốc Các dụng cụ hít đang được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là dạng bình xịt định liều (MDI), ống hít bột khô (DPI) và máy phun khí dung

Piyush Arora và cộng sự (2014) đã thực hiện một nghiên cứu quan sát tại phòng khám hô hấp ở Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD/hen suyễn điều trị ngoại trú tại phòng khám Kết quả: trong số 300 bệnh nhân, có tới 82,3% bệnh nhân mắc một hoặc nhiều lỗi đối với tất cả dụng cụ; bệnh nhân dùng MDI có tỷ lệ mắc lỗi cao nhất (94,3%), tiếp theo là DPI (82,3%), MDI kèm buồng đệm (78%) và ít nhất là máy phun khí dung (70%) Những lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng MDI bao gồm “không nín thở” (45,7%), “không thở ra hết sức” (40%) và “không lắc hộp thuốc” (37,1%) Lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng DPI là “không hít đủ nhanh” (52,3%) và “không hít đủ sâu” (36,9%) Nghiên cứu đã tìm ra một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân: bệnh nhân với trình độ học vấn cao hơn có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn, tỷ lệ mắc lỗi cao hơn ở nhóm tuổi 51-60 so với nhóm tuổi 15-20 và bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc bởi nhân viên y tế có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn so với tự học [43]

Ramadan và cộng sự (2017) đã thực hiện nghiên cứu quan sát so sánh

tiến cứu đồng thời được thực hiện tại một bệnh viện và mười lăm nhà thuốc cộng đồng ở Lebanon, với mục đích là đánh giá việc sử dụng kỹ thuật và an toàn của ống hít bột khô (DPI) so với ống hít định liều (MDI) ở bệnh nhân trưởng thành mắc COPD hoặc hen suyễn, trong khoảng thời gian 18 tháng Kết quả là 67,8% bệnh nhân sử dụng DPI và 38,4% bệnh nhân sử dụng MDI đã thực hiện đầy đủ các bước kỹ thuật chính xác Khi so sánh hai loại dụng cụ, tỷ lệ người dùng DPI cho rằng thiết bị này dễ sử dụng hơn 81,4% người sử dụng MDI gặp khó khăn trong việc phối hợp giữa việc nhấn ống thuốc và hít vào đồng thời Tỷ lệ các đợt cấp nặng cao hơn đáng kể ở người dùng MDI so với người dùng DPI (59,4% so với 21,7%) 44,31% bệnh nhân không được chuyên gia y tế hướng dẫn cách sử dụng dụng cụ Điều quan trọng đối với nhân viên y tế là đào tạo và hướng dẫn bệnh nhân một cách thích hợp để đạt được kỹ thuật tối ưu khi sử dụng thuốc xịt hít nhằm tăng hiệu quả điều trị và ngăn ngừa các đợt trầm trọng hơn của bệnh [44]

Thực hiện một nghiên cứu quan sát, cắt ngang trên 24 phòng khám phổi trên khắp nước Ý bao gồm các vùng nông thôn và thành thị khác nhau Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 7 đến tháng 9 năm 2008 1664 bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh COPD hoặc hen đã tham gia nghiên cứu, chủ yếu sử dụng MDI và DPI, ngoài ra còn có Aerolizer, Diskus, HandiHaler và Turbuhaler Nghiên cứu đã nhận thấy có mối liên hệ giữa việc lạm dụng ống hít và tuổi già, trình độ học vấn thấp ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng ống hít, lạm dụng thuốc hít có liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện và cấp cứu [45]

1.3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng

Một số nghiên cứu đã phân tích các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít đã được thực hiện Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng có tới 94% bệnh nhân thực hành kỹ thuật không đúng [46-48] Các yếu tố được đưa vào phân tích bao gồm các yếu tố về bệnh nhân (tuổi [49, 50], giới tính [51], trình độ học vấn [49], mức độ tắc nghẽn đường thở [49]), yếu

tố giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và loại dụng cụ hít [52, 53]

Một số nghiên cứu tìm ra mối liên quan có ý nghĩa thông kê của yếu tố tuổi với kỹ thuật hít của bệnh nhân Những lỗi được xác định ở người lớn tuổi [54-57], trong đó các nhiệm vụ phụ thuộc nhiều hơn vào khả năng thể chất, chẳng hạn như không thể nín thở và thiếu phối hợp trong bước xịt đồng thời hít vào xảy ra thường xuyên hơn Trình độ học vấn là yếu tố được chỉ ra là liên quan có ý nghĩa tới kỹ thuật hít của bệnh nhân [58] Tình trạng mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng xịt hít của bệnh nhân có thể được cải thiện thông qua giáo dục bệnh nhân về cách sử dụng đúng của thiết bị [59] Kỹ thuật kém có liên quan đến việc giảm khả năng cung cấp thuốc và tình trạng bệnh khó kiểm soát Các bệnh mắc kèm như suy giảm trí nhớ, run tay hoặc đau khớp có thể là nguyên nhân dẫn đến bệnh nhân không thể thực hiện kỹ thuật một cách tối ưu

Loại dụng cụ hít cũng là yếu tố liên quan tới tỷ lệ sai sót khi thực hiện Joshua Batterink và cộng sự đã chỉ ra bệnh nhân dùng các bình xịt định liều (MDI) thường gặp sai sót hơn so với các dụng hít khác như Tubuhaler hay Handihaler [60] Ngoài ra, sự giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít cũng có liên quan tới kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân Bệnh nhân nhận được sự hướng dẫn sử dụng dụng cụ hít từ nhân viên y tế sẽ có kỹ thuật tốt hơn so với tự học [59]

1.3.2.3 Nghiên cứu phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít với bệnh nhân COPD tại Việt Nam

Trong một phân tích tại phòng quản lý Hen- COPD, bệnh viện Hữu Nghị, sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang Tổng số 120 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tham gia nghiên cứu kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi trong sử dụng dạnh bình xịt định liều (metered-dose inhaler-MDI) và ống hít bột khô (dry-powder

inhaler-DPI) đều rất cao Bệnh nhân tuổi càng cao, ít tham gia câu lạc bộ của bệnh nhân có xu hướng mắc nhiều lỗi hơn [61]

Trong nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 323 bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh từ 11/2019 đến 7/2020 Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân COPD đang sử dụng các thuốc dạng hít có FEV1/FVC<0,7 trong giai đoạn ổn định, đến khám định kì và điều trị ngoại trú Với tỷ lệ thực hành sử dụng dụng cụ ở mức đạt chiếm gần một nửa của các bệnh nhân, khá cao so với các nghiên cứu ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp [62]

Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện tại khoa Hô hấp, bệnh viện Đại học Y thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2020 đến tháng 5/2021 trên 91 bệnh nhân cao tuổi mắc COPD nhập viện Ghi nhận 18,7% bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật hít Ống hít định liều (MDI) và Turbuhaler có tỷ lệ sử dụng đúng thấp nhất lần lượt là 11,9% và 10,0% Hai bước quan trọng là “nín thở trong năm giây” và “thở ra nhẹ nhàng” là hai bước ít được thực hiện chính xác nhất trên các dụng cụ MDI, respimat, breezhaler và turbuhaler [63]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD tại bệnh viện 74 Trung ương vào viện trong thời gian từ ngày 01/10/2022 đến

ngày 31/06/2022

Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, - Bệnh nhân chuyển viện hoặc xin về, bệnh nhân không tiếp cận được

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ ngày 01/10/2022 đến ngày 31/06/2023 Địa điểm: Khoa bệnh phổi ngoài lao- Bệnh viện 74 Trung ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không xác suất, thu thập toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứuQuy trình nghiên cứu mục tiêu 1: Phân tích các vấn đề liên quan đến hành vi

sử dụng thuốc của bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện

Mô tả đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện được thu thập thông tin bệnh nhân trong bệnh án nhập viện và qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân (phụ lục 2) về :

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tiền sử hút thuốc, bệnh mắc kèm

- Thời gian mắc COPD từ lần chẩn đoán đầu tiên tới nay, số đợt cấp bệnh nhân nhập viện trong thời gian 1 năm tại bệnh viện 74 Trung ương theo hồ sơ lưu trữ, số ngày nằm viện của đợt cấp này, triệu chứng khi nhập viện, mức độ nặng đợt cấp hiện tại của bệnh nhân theo cách phân loại của

Anthonisen được ghi nhận trong hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015 [14]

Mô tả đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Đơn thuốc điều trị nội trú của bệnh nhân trong thời gian nằm viện để điều trị đợt cấp COPD bao gồm thuốc giãn phế quản, corticoid, kháng sinh

- Đơn thuốc điều trị ngoại trú từ lần cuối cùng đi khám tại viện: hỏi bệnh nhân về các thuốc điều trị COPD đang dùng tại nhà và kiểm tra các thuốc bệnh nhân mang vào viện, đối chiếu với danh mục thuốc bệnh viện, chụp đơn thuốc bệnh nhân

Mô tả các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân nhập viện do đợt cấp COPD

Bước 1: Xây dựng bộ công cụ để xác định DRP trong hành vi của bệnh nhân Công cụ phát hiện DRP trong hành vi của bệnh nhân bao gồm:

+ DRP trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng xịt hít: Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn kê ngoại trú (theo khảo sát, bệnh nhân chỉ được chỉ định hai dụng cụ là MDI và DPI):

Bảng 2.1 Các bước sử dụng dụng cụ MDI và DPI Các bước sử dụng dụng cụ MDI Các bước sử dụng dụng cụ DPI

Bước 3: Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới

Bước 3: Nạp thuốc

Bước 5: Ngậm kín ống thuốc Bước 5: Ngậm kín ống thuốc

Bước 6: Xịt thuốc đồng thời hít vào chậm, sâu

Bước 6: Hít vào bằng miệng nhanh, mạnh và sâu

+ DRP trong cách dùng thuốc của bệnh nhân bao gồm: dùng sai liều thuốc, sai thời điểm dùng, sai số lần dùng so với đơn thuốc của bệnh nhân được kê đơn ngoại trú và sai các lưu ý đặc biệt khi dùng thuốc (với các thuốc có dạng bào chế đặc biệt trừ các thuốc hít)

+ Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Công cụ phát hiện DRP trong hành vi của bệnh nhân bao gồm:

 Bộ câu hỏi phỏng vấn để xác định DRP trong cách dùng thuốc của bệnh nhân (Phụ lục 2)

 Bộ câu hỏi để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi ARMS (adherence to refills and medications scale) (Phụ lục 3) Mỗi câu hỏi sẽ có 4 câu trả lời, các câu trả lời sẽ được tính điểm như sau:

Bảng 2.2 Bảng điểm tuân thủ (ARMS) của bệnh nhân

Bước 2: Phát hiện DRP gồm các bước

- Phát hiện DRP về kỹ thuật sử dụng thuốc hít: gặp, phỏng vấn bệnh nhân trực tiếp về dạng thuốc hít bệnh nhân đang sử dụng Yêu cầu bệnh nhân làm mẫu về quy trình sử dụng thuốc dạng hít, nếu bệnh nhân không mang thuốc, người phỏng vấn sẽ cung cấp dụng cụ phù hợp với thuốc của bệnh nhân So sánh các bước thực hiện của bệnh nhân với bảng kiểm các bước sử dụng thuốc MDI (Phụ lục 2)

- Phát hiện DRP hành vi trong sử dụng thuốc ngoại trú của bệnh nhân: bệnh nhân cung cấp đơn thuốc ngoại trú từ lần ra viện gần nhất, từ đấy phỏng

vấn bệnh nhân về các loại thuốc đã được kê đơn về liều sử dụng, thời gian sử dụng, số lần dùng thuốc trong ngày, so sánh câu trả lời của bệnh nhân với đơn thuốc được kê để phát hiện ra các sai sót trong quá trình sử dụng thuốc ngoại trú (Phụ lục 2)

- Phát hiện DRP trong tuân thủ sử dụng thuốc ngoại trú của bệnh nhân: sử dụng bộ câu hỏi ARMS phỏng vấn bệnh nhân về tuân thủ dùng thuốc, bệnh nhân được chọn một trong bốn câu trả lời “không bao giờ”, “vài lần”, “hầu hết các lần” và “tất cả các lần”, mỗi câu trả lời tương ứng với số điểm từ 1 đến 4 Bảng câu hỏi có phạm vi điểm từ 12-48, điểm cao hơn cho thấy mức độ tuân thủ kém hơn

Quy trình nghiên cứu mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa số

lượng đợt cấp, mức độ nặng đợt cấp của bệnh nhân và đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm các DRPs liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm chung của bệnh nhân đợt cấp COPD

- Tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, tình trạng hút thuốc, trình độ học vấn, thời gian phát hiện COPD

Đặc điểm về bệnh COPD

- Thời gian mắc COPD, mức độ nặng đợt cấp nhập viện hiện tại, số đợt cấp trung bình trong 1 năm của bệnh nhân

Đặc điểm về sử dụng thuốc điều trị đợt cấp tại bệnh viện

- Các nhóm thuốc có trong phác đồ điều trị của bệnh nhân Các DRP trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân

- DRP trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít:

 Tỷ lệ các dạng thuốc hít có trong đơn kê ra viện

 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng MDI

 Số lượng sai sót khi sử dụng dụng cụ từ không sai bước nào đến sai hết tất cả các bước khi sử dụng thuốc MDI

 Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của nhóm bệnh nhân nghiên cứu với 4 mức độ từ không biết cách dùng đến kỹ thuật tối ưu được

định nghĩa theo bảng dưới đây:

Bảng 2.3 Định nghĩa các mức độ kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít Kỹ thuật

bình

Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng nhưng không thực hiện đầy đủ các bước trong bảng kiểm

Kỹ thuật tốt Đúng tất cả các bước trong bảng kiểm

- DRP trong sử dụng thuốc ngoại trú

 Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân ngoại trú  Đặc điểm DRP trong hành vi dùng thuốc ngoại trú: sai sót về liều

dùng, thời điểm dùng và số lần dung thuốc trong ngày - DRP trong tuân thủ thuốc ngoại trú:

 Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo bảng câu hỏi ARMS, người phỏng vấn khoanh vào số điểm tương ứng câu trả lời của bệnh nhân

 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc ngoại viện: từ bảng câu hỏi ARMS, người phỏng vấn sẽ cộng tổng điểm 12 câu hỏi để tính được điểm tuân thủ thuốc của bệnh nhân Các bệnh nhân có tổng số điểm ≤16 được tính là tuân thủ thuốc tốt Các bệnh nhân có tổng số điểm >16 được tính là không tuân thủ thuốc Những bệnh nhân trả lời

không mua thuốc theo đơn, không sử dụng thuốc ngoại trú (mặc dù được kê đơn) được xác định là không tuân thủ

Mối liên quan giữa số lượng, mức độ đợt cấp COPD của bệnh nhân với đặc điểm của bệnh nhân, và các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân

- Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với đặc điểm đợt cấp COPD - Liên quan giữa DRP về kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và đặc điểm đợt cấp

- Liên quan giữa DRP về sử dụng thuốc ngoại trú và đặc điểm của đợt cấp - Liên quan giữa DRP về tuân thủ sử dụng thuốc với đặc điểm đợt cấp

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được sử lý bằng phần mềm Microsoft Excel và SPSS 22 - Thống kê mô tả: Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ % Các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB±SD)

- Phương pháp thống kê mô tả, phân tích tương quan: sử dụng kiểm định phi tham số, phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến theo phương pháp nhập tất cả các biến vào mô hình Kết quả so sánh cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.1 Các đặc điểm của bệnh nhânĐặc điểmSố lượng (n=146)Tỷ lệ (%)Nhóm tuổi

Phần lớn bệnh nhân là nam, chiếm hơn 2/3 (83,6%) tổng số bệnh nhân.Bệnh nhân tham gia nghiên cứu đa phần đều đã đã từng hút thuốc chiểm tới 63%, trong đấy 58,2% bệnh nhân đã cai thuốc lá và 4,8% vẫn hút thuốc.

Trình độ học vấn của bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao là chưa tốt nghiệp THPT (58,2%), tỷ lệ thấp nhất là số người có trình độ sau THPT chiếm 5,5% trong tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đa phần đều có bệnh mắc kèm (84,2%), số bệnh nhân không có bệnh mắc kèm chỉ chiếm 15,8%

Số đợt cấp trung bình trong 1 năm

2,43 ± 2,10

Nhận xét:

Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú trong viện là từ 3 ngày tới 26 ngày, trung bình số ngày nằm viện của bệnh nhân ở mức khá cao là 11,88 ± 3,82 (ngày) Số đợt cấp trung bình trong năm trước đó là 2,43 ± 2,10

Từ bảng trên, đa phần bệnh nhân điều trị đợt cấp đã từng được chẩn đoán và điều trị trước đây, chỉ có 2 bệnh nhân là được chẩn đoán và điều trị lần đầu chiếm 1,4% so với tổng số bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trên 5 năm là cao nhất, chiếm 66,44% và người mắc dưới 12 tháng chỉ chiếm 11,7%

Bệnh nhân nhập viện đợt cấp với mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao, chiếm 74,7%, mức độ trung bình chiếm 25,3%, không có bệnh nhân nào nhập viện với đợt cấp mức độ nhẹ

3.1.3 Đặc điểm về sử dụng thuốc điều trị đợt cấp tại bệnh viện

Bảng 3.3 Khảo sát các nhóm thuốc có trong phác đồ điều trị của bệnh

nhân Nhóm thuốcHoạt chấtSố lượng

(n=146)

Tỷ lệ(%)Giãn phế quản

thuốc kháng sinh, nhóm cephalosproin thế hệ 3 được kê nhiều nhất và chủ yếu là ceftriaxone, có 46,6% trên tổng số bệnh nhân sử dụng Nhóm lincosamid cũng được sử dụng kết hợp khá nhiều 66,4% trên tổng số bệnh nhân được chỉ định dùng Ở nhóm thuốc long đờm, chủ yếu bệnh nhân được chỉ định sử dụng acetylcystein, chiếm 54,8% trên tổng số bệnh nhân Trong khi đó chỉ có 1 bệnh nhân (0,7%) được chỉ định dùng ambroxol

3.2 Các DRP trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân

3.2.1 DRP trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít

Bảng 3.4 Tỷ lệ các dạng thuốc hít có trong đơn kê ra việnCác dạng thuốc hít có trong

đơn

Số lượng(n=146)

Tỷ lệ(%)

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng MDI

Sai sót hoặc bỏ qua bướcSố lượng Tỷ lệ

Bước 6: Xịt thuốc đồng thời hít vào chậm, sâu cho

Bước 7: Nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi

Bước 8: Lấy ống thuốc khỏi miệng, thở ra bình

Bảng 3.6 Số lượng sai sót khi sử dụng dụng cụ hítSố lượng bước sai sótMDI