BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM TRẦN THU THỦY PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRONG HÀNH VI DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO ĐỢT CẤP COPD
TỔNG QUAN
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Vào năm 1964, lần đầu tiên tại Mỹ thuật ngữ COPD được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn Ở châu Âu, các quốc gia sử dụng định nghĩa viêm phế quản mạn và khí phế thũng [3] Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vào năm 1992 đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật [4]
GOLD 2023 định nghĩa COPD là một tình trạng phổi không đồng nhất được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm và/hoặc đợt cấp) do bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tình trạng dai dẳng, thường tiến triển, tắc nghẽn luồng không khí [5]
Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ định nghĩa về COPD chia làm hai tình trạng chính:
Khí thũng phát triển khi có tổn thương ở thành giữa nhiều túi khí trong phổi Thông thường, những túi này có tính đàn hồi hoặc co giãn Khi hít vào, mỗi túi khí sẽ tràn đầy không khí, giống như một quả bóng nhỏ Khi thở ra, các túi khí xẹp xuống và không khí thoát ra ngoài Trong bệnh khí thũng, phổi khó đẩy không khí ra khỏi cơ thể hơn
Viêm phế quản mạn tính (lâu dài) là do kích ứng và viêm liên tục hoặc lặp đi lặp lại ở niêm mạc đường thở Rất nhiều chất nhầy dày hình thành trong đường thở, khiến tình trạng khó thở xảy ra Hầu hết những người mắc bệnh COPD đều mắc cả bệnh khí thũng và viêm phế quản mạn tính, nhưng mức độ nghiêm trọng của từng tình trạng là khác nhau ở mỗi người [6].
Nghiên cứu về dịch tễ học của COPD chủ yếu được tiến hành ở những nước phát triển do đòi hỏi nhiều thời gian, công sức và chi phí Năm 2019, COPD đã giết chết 3,22 triệu người [7] và số ca tử vong tăng 17,5% từ năm
2007 đến năm 2017 [8] Gánh nặng tử vong chính với nguyên nhân do COPD được thấy ở Châu Mỹ Latinh, Châu Phi cận Sahara, Ấn Độ, Trung Quốc và Đông Nam Á Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật toàn cầu ước tính rằng COPD ảnh hưởng đến 104,7 triệu nam giới và 69,7 triệu phụ nữ trên toàn cầu vào năm 2015 và từ năm 1990 đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh COPD đã tăng 44,2% [9], tuy nhiên, một phân tích khác ước tính rằng COPD phổ biến hơn nhiều và có 384 triệu người mắc COPD vào năm 2010 [10]
Một nghiên cứu về COPD (2003) tại 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương với mục đích ước tính tỷ lệ COPD ở những đối tượng từ 30 tuổi trở lên, kết quả là tỷ lệ mắc COPD rất khác nhau giữa các nước trong đó thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, Úc 4,7%, Trung Quốc 6,5 %, Nhật
Bản 6,1% và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% Tỷ lệ mắc COPD được dự đoán tổng hợp là 6,3% ở các quốc gia Châu Á cao hơn đáng kể so với tỷ lệ chung là 3,8% được ngoại suy từ dữ liệu của WHO cho khu vực này [11]
Theo nghiên cứu của PGS Đinh Ngọc Sỹ trong điều tra dịch tễ COPD toàn quốc năm 2006, tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, nam 7,1%, nữ 1,9%; khu vực nông thôn 4,7%, thành thị 3,3%; miền núi 3,6%, miền Bắc 5,7%, miền Trung 4,6%, miền Nam 1,9% [12]
1.1.3 Phân loại mức độ COPD
Mục tiêu của đánh giá COPD để xác định mức độ hạn chế của luồng khí thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy cơ các biến cố trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn Đánh giá mức độ COPD dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối với
5 sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước) và các bệnh lý đồng mắc
- Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở:
Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD Giai đoạn GOLD Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản
Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lí thuyết
Trung bình 50% ≤ FEV1 ≤ 80% trị số lí thuyết
Nghiêm trọng 30% ≤ FEV1 ≤ 50% trị số lí thuyết
Rất nghiêm trọng FEV1 ≤ 30% trị số lí thuyết
- Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh:
Theo GOLD 2023, có hai công cụ để đánh giá mức độ nặng của triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh với cuộc sống của bệnh nhân là Bộ câu hỏi sửa đổi hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC - modified Medical Research Council) và Bộ câu hỏi đánh giá COPD (CAT - COPD Assessment Test)
+ Bộ câu hỏi mMRC được đánh giá là khá đầy đủ để đánh giá các triệu chứng, có mối liên quan chặt chẽ với các đo lường về tình trạng sức khỏe khác và có khả năng dự đoán nguy cơ tử vong trong tương lai
Bảng 1.2 Đánh giá COPD theo bảng điểm mMRC
Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường 2 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng 3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4
6 + Bộ câu hỏi CAT được sử dụng trên toàn thế giới để đánh giá tình trạng sức khỏe ở bệnh nhân mắc COPD, gồm 8 câu hỏi tổng điểm 40 và nó có mối tương quan chặt chẽ với bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống – sức khỏe
Hình 1.1 Bộ câu hỏi CAT
- Đánh giá COPD theo nhóm ABE:
Phân nhóm ABE chủ yếu dựa vào:
+ Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)
+ Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp
GOLD 2023 sửa đổi công cụ đánh giá ABCD của các phiên bản trước để ghi nhận tác động lâm sàng của các đợt cấp độc lập với mức độ triệu chứng của bệnh nhân nhóm A và B không thay đổi, trong khi các nhóm C và D trước
7 đây hiện được hợp nhất thành một nhóm được gọi là “E” (đối với “Các đợt cấp”)
Hình 1.2 Phân loại đợt cấp COPD theo GOLD 2023 Đánh giá nguy cơ đợt cấp[13]:
Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc của bệnh nhân COPD
1.3.1 Vấn đề tuân thủ điều trị
1.3.1.1 Khái niệm, nghiên cứu tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị là mức độ hành vi bệnh nhân dùng thuốc theo chỉ định của nhân viên y tế phụ trách chăm sóc sức khỏe của họ Tuân thủ điều trị bao gồm việc sử dụng đúng thuốc đã được kê đơn, đúng liều lượng, đúng thời điểm và đủ thời gian [34]
1.3.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị COPD
Việc quản lí các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc có tác động tích cực tới hiệu quả điều trị Đặc biệt đối với bệnh mạn tính, không lây nhiễm như COPD, vai trò của dược sĩ trong quản lí DRPs rất quan trọng vì trong quá trình điều trị bệnh nhân phải sử dụng nhiều loại thuốc, do bệnh mạn tính và các bệnh đồng mắc có nguy cơ trùng lặp thuốc, tương tác hoặc gặp các tác dụng phụ bất lợi Đánh giá các yếu tố có liên quan đến việc tuân thủ điều trị đòi hỏi sự phân tích của nhiều khía cạnh Những yếu tố này bao gồm tuổi, giới tính, mức độ giáo dục, nguồn gốc dân tộc, tình trạng hút thuốc, số lượng thuốc uống hàng ngày, giai đoạn bệnh, và chi phí điều trị [35] Đường dùng thuốc cũng là một khía cạnh đặc biệt cần được lưu ý, với sự so sánh giữa thuốc uống và thuốc dạng hít Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các loại thuốc dạng uống thường có tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với các loại thuốc dạng hít Trong khi đó, một nghiên cứu tại Pháp đã phát hiện rằng,
14 hình dạng của bình xịt-hít, khả năng đếm liều, và khả năng tái sử dụng thường là những yếu tố mà người bệnh xem xét khi lựa chọn loại bình xịt-hít[36]
Tác động phụ và chi phí cũng là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hầu hết các bệnh nhân sẽ ngừng sử dụng thuốc nếu gặp tác động phụ hoặc cần phải dùng nhiều loại thuốc khác nhau [37] Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể dừng điều trị khi không có triệu chứng lâm sàng Vì vậy, tư vấn thường xuyên, giải thích về bệnh và phương pháp điều trị, và sự theo dõi liên tục đã được chứng minh là các biện pháp có thể giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị
1.3.1.3 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD
Việc đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trên lâm sàng thực tế gặp rất nhiều khó khăn Các cách đánh giá khác nhau sẽ đem lại các kết quả khác nhau
Hiện nay có các loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ lĩnh thuốc và dùng thuốc (ARMS), thang điểm Morisky (MMAS-8) đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc [38]
Thang đánh giá tuân thủ lĩnh thuốc và dùng thuốc (ARMS) đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng ARMS là một công cụ đơn giản và hữu ích để đo lường sự tuân thủ hợp lệ và đáng tin cậy được phát triển bởi Kripalani và cộng sự [39]
1.3.1.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ở Việt Nam
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị ngoại trú của bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Trịnh Hồng Nhung trên 58 bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 11/2019 đến tháng 4/2020 theo thang điểm Morisky 8 cho thấy chỉ có 28,8% bệnh nhân tuân thủ tốt, 38,5% có mức độ tuân thủ trung bình và 32,7% bệnh nhân tuân thủ kém, đa số là do quên sử dụng thuốc, một lý do
15 khác cũng khá phổ biến là do người bệnh cảm thấy bất tiện hoặc khó khăn trong việc phải nhớ dùng thuốc hàng ngày, yếu tố có liên quan nhất tới sự tuân thủ sử dụng thuốc là điểm CAT ≥10 30,8% bệnh nhân tự ý ngừng thuốc khi cảm thấy bệnh tốt hơn, 17,3% không sử dụng thuốc khi tình trạng bệnh xấu hơn Tỷ lệ này vẫn khá là cao và ảnh hưởng đến tình trạng bệnh khi không sử dụng thuốc đều, đúng liều lượng [40]
Tạ Hữu Ánh (2022) đã thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang tại bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Lão khoa Trung Ương, đánh giá theo thang Morisky 8 Kết quả nghiên cứu thực hiện trên 286 bệnh nhân, tỷ lệ tuân thủ điều trị tốt là 49,3%, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ trung bình và kém là 50,7% với nguyên nhân chính là do bệnh nhân quên dùng thuốc và gặp khó khăn khi phải nhớ tất cả các loại thuốc được kê đơn
Tỷ lệ tuân thủ tốt là thấp, chỉ chiếm 37,7%, tuân thủ trung bình 41,2%, tuân thủ kém 20,9% Trong các trường hợp không tuân thủ điều trị thuốc, có 25,5% bệnh nhân quên sử dụng thuốc, 23,5% trong 2 tuần có ngày không dùng thuốc 17,8% cảm thấy khó khăn khi phải nhớ dùng tất cả các loại thuốc Điều này cho thấy, các bệnh nhân cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính cùng một lúc, trong đó có bệnh sa sút trí tuệ, với số lượng thuốc hàng ngày bệnh nhân phải uống trung bình lên đến 4-5 loại thuốc Những nguyên nhân này khiến bệnh nhân cao tuổi gặp khó khăn trong việc tuân thủ sử dụng thuốc, vì vậy cần có người nhà cũng như nhân viên y tế giúp đỡ để cải thiện tình trạng này [41]
Phân tích sử dụng thuốc tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân tại khoa phục hồi chức năng hô hấp phòng CMU tại bệnh viện Phổi Bắc Giang của Nguyễn Thị Thu Hằng trên 286 bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú từ tháng 9/2020 đến tháng 9/2021 [42] Tỷ lệ tuân thủ tái khám chiếm 70%, theo thang Morisky 37,7% tuân thủ tốt, 40,3% bệnh nhân tuân thủ trung bình, 22% bệnh nhân tuân thủ kém Trong đấy 29,9% bệnh nhân trả lời quên sử dụng thuốc, 40,3% bệnh nhân cảm thấy bất tiện khi phải
16 dùng thuốc hàng ngày, theo phác đồ, 13% bệnh nhân tự ý ngưng sử dụng thuốc khi tình trạng bệnh tốt hơn Kết quả của nghiên cứu này khá tương đồng với hai nghiên cứu trên Điều này cho thấy, trong quá trình điều trị các nhân viên y tế cần tư vấn cho bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ điều trị nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chất lượng cuộc sống, hạn chế tình trạng bệnh Mục đích để người bệnh hiểu rõ và ý thức được việc cần thiết của tuân thủ điều trị
1.3.2 Vấn đề về kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít
1.3.2.1 Thực trạng về kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít
Trong điều trị COPD, các loại thuốc bên trong ống hít có thể chia thành các nhóm: thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng dài và corticoid Ngoài ra còn có sự kết hợp thuốc hít chứa 2 loại thuốc Các dụng cụ hít đang được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là dạng bình xịt định liều (MDI), ống hít bột khô (DPI) và máy phun khí dung
Piyush Arora và cộng sự (2014) đã thực hiện một nghiên cứu quan sát tại phòng khám hô hấp ở Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD/hen suyễn điều trị ngoại trú tại phòng khám Kết quả: trong số 300 bệnh nhân, có tới 82,3% bệnh nhân mắc một hoặc nhiều lỗi đối với tất cả dụng cụ; bệnh nhân dùng MDI có tỷ lệ mắc lỗi cao nhất (94,3%), tiếp theo là DPI (82,3%), MDI kèm buồng đệm (78%) và ít nhất là máy phun khí dung (70%) Những lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng MDI bao gồm “không nín thở” (45,7%), “không thở ra hết sức” (40%) và “không lắc hộp thuốc” (37,1%) Lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng DPI là “không hít đủ nhanh” (52,3%) và “không hít đủ sâu” (36,9%) Nghiên cứu đã tìm ra một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân: bệnh nhân với trình độ học vấn cao hơn có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn, tỷ lệ mắc lỗi cao hơn ở nhóm tuổi 51-60 so với nhóm tuổi 15-20 và bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc bởi nhân viên y tế có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn so với tự học [43] Ramadan và cộng sự (2017) đã thực hiện nghiên cứu quan sát so sánh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD tại bệnh viện 74 Trung ương vào viện trong thời gian từ ngày 01/10/2022 đến ngày 31/06/2022
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu,
- Bệnh nhân chuyển viện hoặc xin về, bệnh nhân không tiếp cận được
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: từ ngày 01/10/2022 đến ngày 31/06/2023 Địa điểm: Khoa bệnh phổi ngoài lao- Bệnh viện 74 Trung ương
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không xác suất, thu thập toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu mục tiêu 1: Phân tích các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện
Mô tả đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện được thu thập thông tin bệnh nhân trong bệnh án nhập viện và qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân (phụ lục 2) về :
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tiền sử hút thuốc, bệnh mắc kèm
- Thời gian mắc COPD từ lần chẩn đoán đầu tiên tới nay, số đợt cấp bệnh nhân nhập viện trong thời gian 1 năm tại bệnh viện 74 Trung ương theo hồ sơ lưu trữ, số ngày nằm viện của đợt cấp này, triệu chứng khi nhập viện, mức độ nặng đợt cấp hiện tại của bệnh nhân theo cách phân loại của
21 Anthonisen được ghi nhận trong hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015 [14]
Mô tả đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân tham gia nghiên cứu
- Đơn thuốc điều trị nội trú của bệnh nhân trong thời gian nằm viện để điều trị đợt cấp COPD bao gồm thuốc giãn phế quản, corticoid, kháng sinh
- Đơn thuốc điều trị ngoại trú từ lần cuối cùng đi khám tại viện: hỏi bệnh nhân về các thuốc điều trị COPD đang dùng tại nhà và kiểm tra các thuốc bệnh nhân mang vào viện, đối chiếu với danh mục thuốc bệnh viện, chụp đơn thuốc bệnh nhân
Mô tả các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân nhập viện do đợt cấp COPD
Bước 1: Xây dựng bộ công cụ để xác định DRP trong hành vi của bệnh nhân Công cụ phát hiện DRP trong hành vi của bệnh nhân bao gồm:
+ DRP trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng xịt hít: Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn kê ngoại trú (theo khảo sát, bệnh nhân chỉ được chỉ định hai dụng cụ là MDI và DPI):
Bảng 2.1 Các bước sử dụng dụng cụ MDI và DPI Các bước sử dụng dụng cụ MDI Các bước sử dụng dụng cụ DPI
Bước 1: Mở nắp hộp thuốc Bước 1: Mở nắp hộp thuốc
Bước 2: Lắc hộp thuốc Bước 2: Giữ hộp thuốc thẳng đứng
Bước 3: Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới
Bước 4: Thở ra hết sức Bước 4: Thở ra hết sức
Bước 5: Ngậm kín ống thuốc Bước 5: Ngậm kín ống thuốc
Bước 6: Xịt thuốc đồng thời hít vào chậm, sâu
Bước 6: Hít vào bằng miệng nhanh, mạnh và sâu
Bước 7: Nín thở Bước 7: Nín thở
Bước 8: Lấy ống thuốc khỏi miệng, thở ra bình thường, đóng nắp hộp thuốc
Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở ra bình thường (Các bước in nghiên là các bước quan trọng)
22 + DRP trong cách dùng thuốc của bệnh nhân bao gồm: dùng sai liều thuốc, sai thời điểm dùng, sai số lần dùng so với đơn thuốc của bệnh nhân được kê đơn ngoại trú và sai các lưu ý đặc biệt khi dùng thuốc (với các thuốc có dạng bào chế đặc biệt trừ các thuốc hít)
+ Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
Công cụ phát hiện DRP trong hành vi của bệnh nhân bao gồm:
Bộ câu hỏi phỏng vấn để xác định DRP trong cách dùng thuốc của bệnh nhân (Phụ lục 2)
Bộ câu hỏi để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi ARMS (adherence to refills and medications scale) (Phụ lục 3) Mỗi câu hỏi sẽ có 4 câu trả lời, các câu trả lời sẽ được tính điểm như sau:
Bảng 2.2 Bảng điểm tuân thủ (ARMS) của bệnh nhân
Bước 2: Phát hiện DRP gồm các bước
- Phát hiện DRP về kỹ thuật sử dụng thuốc hít: gặp, phỏng vấn bệnh nhân trực tiếp về dạng thuốc hít bệnh nhân đang sử dụng Yêu cầu bệnh nhân làm mẫu về quy trình sử dụng thuốc dạng hít, nếu bệnh nhân không mang thuốc, người phỏng vấn sẽ cung cấp dụng cụ phù hợp với thuốc của bệnh nhân So sánh các bước thực hiện của bệnh nhân với bảng kiểm các bước sử dụng thuốc MDI (Phụ lục 2)
- Phát hiện DRP hành vi trong sử dụng thuốc ngoại trú của bệnh nhân: bệnh nhân cung cấp đơn thuốc ngoại trú từ lần ra viện gần nhất, từ đấy phỏng
23 vấn bệnh nhân về các loại thuốc đã được kê đơn về liều sử dụng, thời gian sử dụng, số lần dùng thuốc trong ngày, so sánh câu trả lời của bệnh nhân với đơn thuốc được kê để phát hiện ra các sai sót trong quá trình sử dụng thuốc ngoại trú (Phụ lục 2)
- Phát hiện DRP trong tuân thủ sử dụng thuốc ngoại trú của bệnh nhân: sử dụng bộ câu hỏi ARMS phỏng vấn bệnh nhân về tuân thủ dùng thuốc, bệnh nhân được chọn một trong bốn câu trả lời “không bao giờ”, “vài lần”, “hầu hết các lần” và “tất cả các lần”, mỗi câu trả lời tương ứng với số điểm từ 1 đến 4 Bảng câu hỏi có phạm vi điểm từ 12-48, điểm cao hơn cho thấy mức độ tuân thủ kém hơn
Quy trình nghiên cứu mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa số lượng đợt cấp, mức độ nặng đợt cấp của bệnh nhân và đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm các DRPs liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân
2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm chung của bệnh nhân đợt cấp COPD
- Tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, tình trạng hút thuốc, trình độ học vấn, thời gian phát hiện COPD Đặc điểm về bệnh COPD
- Thời gian mắc COPD, mức độ nặng đợt cấp nhập viện hiện tại, số đợt cấp trung bình trong 1 năm của bệnh nhân Đặc điểm về sử dụng thuốc điều trị đợt cấp tại bệnh viện
- Các nhóm thuốc có trong phác đồ điều trị của bệnh nhân
Các DRP trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân
- DRP trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít:
Tỷ lệ các dạng thuốc hít có trong đơn kê ra viện
Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng MDI
Số lượng sai sót khi sử dụng dụng cụ từ không sai bước nào đến sai hết tất cả các bước khi sử dụng thuốc MDI
Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của nhóm bệnh nhân nghiên cứu với 4 mức độ từ không biết cách dùng đến kỹ thuật tối ưu được định nghĩa theo bảng dưới đây:
Bảng 2.3 Định nghĩa các mức độ kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít
Chưa đạt Không biết cách sử dụng
Thực hiện sai tất cả các bước trong bảng kiểm hoặc trả lời không biết cách sử dụng
Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng trong bảng kiểm Đạt Kỹ thuật trung bình
Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng nhưng không thực hiện đầy đủ các bước trong bảng kiểm
Kỹ thuật tốt Đúng tất cả các bước trong bảng kiểm
- DRP trong sử dụng thuốc ngoại trú
Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân ngoại trú
Đặc điểm DRP trong hành vi dùng thuốc ngoại trú: sai sót về liều dùng, thời điểm dùng và số lần dung thuốc trong ngày
- DRP trong tuân thủ thuốc ngoại trú:
Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo bảng câu hỏi ARMS, người phỏng vấn khoanh vào số điểm tương ứng câu trả lời của bệnh nhân
Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc ngoại viện: từ bảng câu hỏi ARMS, người phỏng vấn sẽ cộng tổng điểm 12 câu hỏi để tính được điểm tuân thủ thuốc của bệnh nhân Các bệnh nhân có tổng số điểm
≤16 được tính là tuân thủ thuốc tốt Các bệnh nhân có tổng số điểm
>16 được tính là không tuân thủ thuốc Những bệnh nhân trả lời
25 không mua thuốc theo đơn, không sử dụng thuốc ngoại trú (mặc dù được kê đơn) được xác định là không tuân thủ
Mối liên quan giữa số lượng, mức độ đợt cấp COPD của bệnh nhân với đặc điểm của bệnh nhân, và các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân
- Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với đặc điểm đợt cấp COPD
- Liên quan giữa DRP về kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và đặc điểm đợt cấp
- Liên quan giữa DRP về sử dụng thuốc ngoại trú và đặc điểm của đợt cấp
- Liên quan giữa DRP về tuân thủ sử dụng thuốc với đặc điểm đợt cấp
2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được sử lý bằng phần mềm Microsoft Excel và SPSS 22
- Thống kê mô tả: Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ % Các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB±SD)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.1 Các đặc điểm của bệnh nhân Đặc điểm Số lượng (n6) Tỷ lệ (%)
Từng hút nhưng đã bỏ 85 58,2
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,17 ± 9,51 Trong đó, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi 60 – 69 (39,7%) và tỷ lệ thấp nhất là nhóm nhỏ hơn 50 tuổi (1,4%).
Phần lớn bệnh nhân là nam, chiếm hơn 2/3 (83,6%) tổng số bệnh nhân. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu đa phần đều đã đã từng hút thuốc chiểm tới 63%, trong đấy 58,2% bệnh nhân đã cai thuốc lá và 4,8% vẫn hút thuốc.
Trình độ học vấn của bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao là chưa tốt nghiệp THPT (58,2%), tỷ lệ thấp nhất là số người có trình độ sau THPT chiếm 5,5% trong tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đa phần đều có bệnh mắc kèm (84,2%), số bệnh nhân không có bệnh mắc kèm chỉ chiếm 15,8%.
3.1.2 Đặc điểm về bệnh COPD
Bảng 3.2 Các đặc điểm về bệnh lý COPD Đặc điểm Số lượng (n6) Tỷ lệ (%)
Mức độ nặng của đợt cấp
Thời gian nằm viện trung bình (ngày)
Số đợt cấp trung bình trong 1 năm
Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú trong viện là từ 3 ngày tới 26 ngày, trung bình số ngày nằm viện của bệnh nhân ở mức khá cao là 11,88 ± 3,82 (ngày) Số đợt cấp trung bình trong năm trước đó là 2,43 ± 2,10.
Từ bảng trên, đa phần bệnh nhân điều trị đợt cấp đã từng được chẩn đoán và điều trị trước đây, chỉ có 2 bệnh nhân là được chẩn đoán và điều trị lần đầu chiếm 1,4% so với tổng số bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trên
5 năm là cao nhất, chiếm 66,44% và người mắc dưới 12 tháng chỉ chiếm 11,7%.
Bệnh nhân nhập viện đợt cấp với mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao, chiếm 74,7%, mức độ trung bình chiếm 25,3%, không có bệnh nhân nào nhập viện với đợt cấp mức độ nhẹ
3.1.3 Đặc điểm về sử dụng thuốc điều trị đợt cấp tại bệnh viện
Bảng 3.3 Khảo sát các nhóm thuốc có trong phác đồ điều trị của bệnh nhân
Nhóm thuốc Hoạt chất Số lượng
Tỷ lệ (%) Giãn phế quản
LABA Salmeterol (kết hợp ICS) 2 1,4
Bệnh nhân nhập viện đợt cấp COPD được kê sử dụng nhiều loại thuốc kết hợp nhằm có tác dụng nhanh nhất Trong nhóm thuốc giãn phế quản, thuốc SABA kê đơn nhiều nhất, trong đấy chiếm đa số là salbutamol (80,8%) Với nhóm thuốc LABA, bambuterol chiếm tỉ lệ cao (69,2%) Thuốc SABA+SAMA chỉ chiếm 0,7%, thuốc LABA là 1,4% Với nhóm thuốc glucocorticoids, dạng tác dụng toàn thân chiếm đa số Trong đấy dạng tiêm là phổ biến nhất chiếm 55,5%, dạng uống chỉ chiếm 8,2% 28,1% bệnh nhân được kê thuốc glucocorticoid dạng hít trong đơn thuốc nội trú Gần như toàn bộ bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD đều được kê kháng sinh Trong các
30 thuốc kháng sinh, nhóm cephalosproin thế hệ 3 được kê nhiều nhất và chủ yếu là ceftriaxone, có 46,6% trên tổng số bệnh nhân sử dụng Nhóm lincosamid cũng được sử dụng kết hợp khá nhiều 66,4% trên tổng số bệnh nhân được chỉ định dùng Ở nhóm thuốc long đờm, chủ yếu bệnh nhân được chỉ định sử dụng acetylcystein, chiếm 54,8% trên tổng số bệnh nhân Trong khi đó chỉ có
1 bệnh nhân (0,7%) được chỉ định dùng ambroxol.
Các DRP trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân
3.2.1 DRP trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít
Bảng 3.4 Tỷ lệ các dạng thuốc hít có trong đơn kê ra viện
Các dạng thuốc hít có trong đơn
Không sử dụng thuốc dạng hít 60 41,2
Tỷ lệ đơn kê có sử dụng ít nhất một trong hai dụng cụ bình hít định liều MDI và bình hít bộ khô DPI Tubuhaler là gần 58,8%, trong đó tỷ lệ đơn kê có thuốc hít sử dụng bình hít bột khô DPI Tubuhaler chỉ chiếm 2,0% và tỷ lệ đơn kê có sử dụng bình hít định liều MDI là 56,8% 41,2% bệnh nhân không sử dụng thuốc có dạng xịt hít khi ra viện Nghiên cứu ghi nhận không có sự đa dạng về các dụng cụ hít mà chỉ có bình hít định liều MDI và bình hít bột khô DPI Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng bình hít bột khô cũng rất ít (2%) Do đó nhóm nghiên cứu chỉ đánh giá kỹ thuật sử dụng của bệnh nhân đối với dạng bình hít định liều MDI
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng MDI
Sai sót hoặc bỏ qua bước Số lượng Tỷ lệ
Bước 1: Mở nắp hộp thuốc 7 8,4
Bước 3: Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới 9 10,8
Bước 4: Thở ra hết sức 57 68,7
Bước 5: Ngậm kín ống thuốc 21 25,3
Bước 6: Xịt thuốc đồng thời hít vào chậm, sâu cho đến khi không hít vào được nữa 34 41,0
Bước 7: Nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được 39 47,0
Bước 8: Lấy ống thuốc khỏi miệng, thở ra bình thường, đóng nắp hộp thuốc 9 10,8
Ghi chú: Chữ in nghiêng- các bước quan trọng
Tỷ lệ thực hiện sai hoặc bỏ qua ở bước số 4 (thở ra hết sức) là cao nhất 68,7% Tỷ lệ thực hiện sai nhiều tiếp theo là bước số 7 (nín thở) với tỷ lệ là 47,0, theo sau là bước 6 (xịt đồng thời hít chậm, sâu bằng miệng) có tỷ lệ thực hiện sai là 41,0% Bước số 1 và bước số 8 là hai bước đơn giản nhất (mở hộp thuốc và đóng hộp thuốc) vẫn có tỷ lệ sai sót là 8,4% và 10,8%
Bảng 3.6 Số lượng sai sót khi sử dụng dụng cụ hít
Số lượng bước sai sót MDI
Với bình hít định liều MDI, tỷ lệ bệnh nhân không sai bước nào là
21,7%, bệnh nhân thực hiện sai hoặc bỏ qua ít nhất một bước khi sử dụng dụng cụ MDI chiếm phần lớn (78,3%) Tỷ lệ bệnh nhân không biết cách sử dụng, làm sai cả 8 bước là 7,2%.
Kết quả đánh giá kỹ thuật sử dụng của bệnh nhân với 4 mức độ (theo bảng 2.3, mục 2.2.3, chương 2) được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.7 Kỹ thuật sử dụng bình hít của nhóm BN nghiên cứu
Mức độ sử dụng MDI
Không biết cách sử dụng 6 7,3
Với bình hít định liều MDI, đa số bệnh nhân có kỹ thuật kém chiếm tới 71,0% Những bệnh nhân này tuy biết các bước thực hiện nhưng đều không đạt đủ điểm ở các bước quan trọng Chỉ có 21,7% bệnh nhân có kỹ thuật tối ưu, tỷ lệ bệnh nhân không biết cách sử dụng vẫn xuất hiện chiếm 7,3%
3.2.2 DRP trong sử dụng thuốc đơn ngoại trú
Bảng 3.8 Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân ngoại trú Đặc điểm sử dụng thuốc Số lượng
Có sử dụng thuốc ngoại trú Không mắc lỗi sai nào 63 65,7
Mắc ít nhất một lỗi sai 30 43,1
Không sử dụng thuốc ngoại trú 53 36,3
Trong 146 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu, có 93 (63,7%) bệnh nhân cung cấp được đơn thuốc ngoại trú, 53 (36,3%) bệnh nhân trả lời là không nhớ hoặc không sử dụng thuốc tại nhà dù được kê đơn
Bảng 3.9 Đặc điểm DRP trong hành vi dùng thuốc ngoại trú Đặc điểm Số lượng
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
34 Dùng sai số lần dùng
Về DRP sai liều, có 26 (28,0%) bệnh nhân sử dụng sai Có 47 (20,2%) lượt dùng sai trên 233 lượt dùng thuốc Tuy nhiên về dùng sai thời điểm, có
29 (31,2%) người đã sử dụng thuốc sai thời điểm và có 54 (23,1%) lượt sử dụng thuốc sai thời điểm trên 233 lượt dùng thuốc Trong số bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 29 người dùng sai số lần dùng chiếm 31,2% và trong tổng
233 lượt dùng có 54 lượt dùng sai số lần dùng chiếm 23,1%
3.2.3 DRP trong tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân
Bảng 3.10 Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc Tuân thủ dùng thuốc
Vài lần Hầu hết các lần
Quên dùng thuốc 37 (39,8) 44 (47,3) 11 (11,8) 1 (1,1) Chủ ý không dùng thuốc 47 (50,5) 32 (34,5) 11(11,8) 3 (3,2) Quên đi khám lại và lĩnh thuốc
Chủ động bỏ liều thuốc trước khi đi khám
Quên sử dụng thuốc khi thấy sức khỏe khá hơn
Quên sử dụng thuốc khi thấy mệt
Không dùng thuốc do bất cẩn làm mất/ không tìm thấy thuốc
Tự thay đổi liều cho phù hợp với nhu cầu sử dụng
Quên dùng thuốc khi phải dùng thuốc từ 2 lần trở lên trong ngày
Không lĩnh thuốc hoặc mua thuốc theo đơn vì thuốc quá đắt
Lên kế hoạch và mua thêm thuốc trước khi hết thuốc
Có 93 bệnh nhân sử dụng thuốc ngoại trú tham gia nghiên cứu phần tuân thủ điều trị 53 bệnh nhân trả lời không sử dụng thuốc ngoại trú mặc dù được kê đơn được tính là không tuân thủ điều trị và không tham gia trả lời bảng câu hỏi này Với câu hỏi quên dùng thuốc, 39,8% bệnh nhân trả lời là không bao giờ, 47,3% bệnh nhân trả lời là vài lần, 11,8% bệnh nhân trả lời là hầu hết các lần, chỉ có 1,1% bệnh nhân trả lời là tất cả các lần Ở câu hỏi chủ ý không dùng thuốc, số bệnh nhân trả lời không bao giờ là cao nhất (50,5%), theo sau là vài lần (34,4%), hầu hết các lần (11,8%), tất cả các lần (3,2%) Tỷ lệ quên đi khám lại và lĩnh thuốc khá thấp Các bệnh nhân không bao giờ quên chiếm 58,0%, 28,0% có vài lần quên, hầu hết các lần là 9,4% và tất cả các lần là 2,2% Có rất ít bệnh nhân luôn để hết thuốc (2,2%), hầu hết các lần bị hết thuốc (4,3%) Chỉ có 58,1% bệnh nhân không bao giờ quên sử dụng thuốc khi thấy sức khoẻ khá hơn Tỷ lệ bệnh nhân quên vẫn chiếm đến 41,9% Không có bệnh nhân nào hoàn toàn quên sử dụng thuốc khi thấy mệt, hoặc không dùng do bất cẩn làm mất/ không tìm thấy thuốc Tuy nhiên tỷ lệ tự ý thay đổi liều cho phù hợp với nhu cầu sử dụng cũng vẫn cao chiếm tổng 35,5% Đa phần bệnh nhân đều không gặp vấn đề khi mua thuốc vì thuốc quá
Mối tương quan giữa số lượng, mức độ đợt cấp COPD của bệnh nhân với đặc điểm của bệnh nhân, và các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân
lí do giá cả Bệnh nhân đều có xu hướng chuẩn bị mua thêm thuốc trước khi bị hết thuốc Mặc dù vậy 35,5% bệnh nhân vẫn còn để tình trạng hết thuốc và không lên kế hoạch trước
Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc ngoại trú Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Điểm tuân thủ trung bình (x̄±SD) 18,17 ± 5,89
Không tuân thủ Có dùng thuốc 49 33,6
Trên tổng số 93 bệnh nhân trong nghiên cứu có sử dụng thuốc theo đơn ngoại trú, có 30,1% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc ngoại trú 69,9% bệnh nhân không tuân thủ Trong đó 33,6% bệnh nhân có sử dụng thuốc ngoại trú và 36,3% bệnh nhân không sử dụng bất kì một loại thuốc nào Trong số những bệnh nhân có dùng thuốc ngoại viện, điểm tuân thủ thuốc trung bình của các bệnh nhân là 18,17 ± 5,89
3.3 Mối liên quan giữa số lượng, mức độ đợt cấp COPD của bệnh nhân với đặc điểm của bệnh nhân, và các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân
3.3.1 Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với đặc điểm đợt cấp COPD (Phân tích đơn biến)
Bảng 3.12 Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với đặc điểm đợt cấp COPD Đặc điểm
Số lượng đợt cấp trung p- value
Mức độ nặng đợt cấp p- value Trung Nặng
Chưa từng hút 2,37±2,04 0,89 13(24,1%) 41(75,9%) 0,68 Đã từng hút 2,46±2,14 25(26,0%) 67(74,0%)
Không có bệnh mắc kèm
Liên quan giữa nhóm tuổi và số đợt cấp trung bình trong năm: ở nhóm tuổi 68,9%) Số liệu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Liên quan giữa tình trạng hút thuốc và số lượng đợt cấp của bệnh nhân trong năm: nhóm chưa từng hút thuốc có số đợt cấp ít hơn nhóm đã từng hút thuốc (2,370,05)
Liên quan giữa bệnh mắc kèm và số lượng đợt cấp trong năm: nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm gặp nhiều đợt cấp hơn nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (2,61>1,47) Số liệu này có ý nghĩa thống kê, bệnh mắc kèm ảnh hưởng đến số lần gặp đợt cấp của bệnh nhân Bệnh nhân có bệnh mắc kèm có số lượng đợt cấp trong năm cao hơn bệnh nhân không có bệnh mắc kèm Liên quan giữa bệnh mắc kèm và mức độ nặng đợt cấp của bệnh nhân Tỷ lệ gặp đợt cấp trung bình của nhóm không có bệnh mắc kèm là 21,6% và nhóm có bệnh mắc kèm là 26,0% Tỷ lệ gặp đợt cấp nặng của nhóm không có bệnh mắc kèm là 73,9%, tương đương với nhóm có bệnh mắc kèm là 74,0% Số liệu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Liên quan giữa thời gian mắc COPD và số lượng đợt cấp trong năm: nhóm có thời gian mắc COPD< 3 năm gặp ít đợt cấp hơn nhóm có thời gian mắc ≥ 3 năm (2,26