đánh giá kết quả sử dụng cuống nuôi trên trong có bảo tồn vách ngăn ngang würinger trong thu gọn vú phì đại và sa trễ

Vạt cuống muôi trên trong là vạt có nguồn cấp máu phong phú từ nhánh xuyên trước liên sườn 2, 3 của động mạch ngực trong Tại Việt Nam, cho đến nay tôi chưa tìm thấy những công trình nghi

HQC VIEN QUẦN Y

LE TRUNG KIEN

DANH GIA KET QUA SU DUNG CUONG NUOI TREN TRONG

CO BAO TON VACH NGAN NGANG WURINGER TRONG

THU GON VU PHI DAI VA SA TRE

LUAN VAN BAC SY CHUYEN KHOA II

CO BAO TON VACH NGAN NGANG WURINGER TRONG

THU GON VU PHI DAI VA SA TRE

Chuyén nganh: Phẫu thuật tạo hình, tai tao va thấm mỹ

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS VŨ QUANG VINH

&

LOI CAM ON

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này, TigOäI Sự nỗ lực của bản thân, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tỉnh của các thầy cơ và các bạn đồng nghiệp cùng các cơ quan hữu quan

Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Học viện Quân Y, phịng Sau đại học, Bộ mơn Phẫu thuật tạo hình, tái tạo và thâm mỹ đã quan tâm giúp

đỡ và tạo điều kiện cho tơi trong quá trỉnh nghiên cứu và học tập

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ

Quang Vinh, là người thầy đã tận tỉnh giảng dạy và hướng dẫn tơi trong suốt quá trình học tập, đã chỉ dẫn cho tơi những ý kiến quý báu để tơi thực hiện luận văn nay

Tơi khơng quên sự quan tâm của Ban giám đốc trung tâm phẫu thuật tạo hình và thâm mỹ bệnh viện bỏng quốc gia Lê Hữu Trác và bệnh viện

thâm mỹ Thu Cúc đã tạo điều kiện cho tơi hồn thành khĩa học, nhất là vấn

dé thời gian

Tơi xin chân thành cảm ơn các thây giáo, cơ giáo trong hội đồng thơng

qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đĩng gĩp cho tơi nhiều

ý kiến quý báu đê luận văn được hồn thiện hơn

Cuối cùng, tơi xin dành tất cả tỉnh cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân trong gia đình đã chia sẻ buồn vui, động viên và giúp đỡ tơi trong cơng việc, đã hết lịng vì tơi trong cuộc sơng và học tập

Tac gia luận văn

Lê Trung Kiên

LOI CAM DOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng

dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn

toàn chịu trách nhiệm

Tac gia luận văn

Lê Trung Kiên

1.1.2 Vú phì đại và sa trỄ +: 2 2S SE re 8

1.2 Các phương pháp tạo hình thu gọn VÚ à (Sen ise 10

1.2.2 Phương pháp hút mỡ đơn thuần hoặc kết hợp 11

1.2.3 Các phương pháp bảo tồn phức hợp QNV 11 1.3 Vạt cuống nuôi trên trong mang phức hợp QNV và ý nghĩa của vách ngăn Wiringer trong thu gọn vú phì đạt che 14 1.3.1 Giải phẫu các nhánh vú trong hay các nhánh xuyên trước 15

1.3.2 Vách ngăn ngang WFInQ€F nhe 19

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu se cscsecexexsee 25

2.2 Đối tượng nghiên cỨu - S1 12115111 E11 HH ri 25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh ¿2c cccccsscererrre 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ tt hưu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu - nhe 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu : : - 2c SE HH nhat 26

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu .ccciicceece 26

2.4 Các bước thực hiện 2 2c St v23 v22 ExExstrrtxerrrerske 27 2.4.1 Thăm khám toàn thân - ¿2 5S 2t x3 2Ettrterrrrrerrre 27 2.4.2 Thăm khám tại chỗ - c2 n2 t2 xe vzkvrtrrrrxerekerree 27 2.4.3 Thiết kế đường rạch đa tt HH He 28 2.4.4 Phẫu thuật c2 L1 SE 2 HH1 HH ra 29

2.4.5 Sau phẫu thuật 2 HH HH ưu 36

2.5 Xử lý số liệu Lt HT HH HH HH tre 41 2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài St n n nnerrsrkerrersve 41

2.6.1 Đánh giá lợi ích và ngUY GƠ QQ eerie 41

2.6.2 Sự thỏa thuận giữa người bệnh và người nghiên cứu 42 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ - ST HH HH HH HH tre 43 3.1 Đặc điểm chưng ¿1c S11 11121 E111 TH gen tê 43

bao tôn vách ngăn ngang VVŨringer nh He 68

4.2.1 Vị trí mới của QNV St tt n1 111818112 1e 68

4.2.2 Kích thước vat mang QNV uc nhHhHhokkkea 69

4.2.3 Khoang cach di chuyén lên trên của phức hợp QNYV 70 4.2.4 Đặc điểm vách ngăn ngang Wringer c co con 70

4.2.5 Cấp máu của nhánh xuyên động mạch ngực trong và vách ngăn

ngang Wiringer Hs Tnhh HH nh ghế 71

4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật - St nhe 71

4.3.1 Kết quả sớm sau phẫu thuật (ngay sau PT và sau 2 tuần) 71

4.3.2 Kết quả sau phẫu thuật 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng, 09 tháng75 4sz0000 07 79

1 Sức sống của QNV trong tao hinh vii phi dai cece 80

2 Chỉ định ccc nền TH kg KH tk ca 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO 5: c2: 2t 1x 12H nh giêg 82

PHỤ LỤC ch kh khinh kh 88

DANH MUC CAC TU VIET TAT STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

IMAP HTA LTA

plA

TK

TM TẠA QNV STA

Internal mammary artery

(Động mạch ngực trong) Internal mammary artery perforator (nhanh xuyén trudc xua động mạch ngực trong) Highest thoracic artery

( Động mạch ngực trên) Lateral thoraeic artery (Động

mạch ngực ngoài)

posterior branches of the intercostal arteries

(Nhanh sau DM liên sườn) Than kinh

Tinh mach Thoracoacromial artery (Động mạch cùng vai ngực)

Quang nim vu Superficial thoracic artery

(Động mạch ngực nông)

Người bệnh

Phẫu thuật

DANH MUC BANG

2.1 Cac tiéu chuan danh gia hinh dang cua vu sau phau thu 38

2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá hình dạng của vú sau phẫu th 41

1- 3- 6 - 9 tháng

3.2 Liên quan giữa mức độ phi đại và sa trễ 45

3.7 Khoảng cách di chuyên lên trên của phức hợp QNV 48

sa tré 3.11 Sức sống cua QNV ngay sau PT và sau 2 tuần 50 3.12 Tình trạng vét mỗ ngay sau PT và sau 2 tuần 50 3.13 Đánh giá kết quá ngay sau PT và sau 2 tuần 51

và sức sống QNV mới của vú trái

và sức sống QNV mới của vú phải 3.16 Sức sống QNV mới sau 1 tháng phẫu thuật 54 3.17 Liên quan giữa kích thước vạt và sức sống QNV mới 54 3.18 Tỉnh trạng QNV mới vú trái qua các thời điểm đánh giá 55 3.19 Tỉnh trạng QNV mới vú phải qua các thời điểm đánh gi: — 56 3.20 Tỉnh trạng sẹo vú trái qua các thời điểm đánh giá 57

3.21 Tỉnh trạng sẹo vú phải qua các thời điểm đánh giá 58

3.26 Cảm giác đau, nhiệt độ, áp lực vú trái qua các thời điểm 61

DANH MUC BIEU DO

3.5 Cai thiện cảm giác vú tại từng thời điểm đánh giá 62

DANH MUC HINH

1.1 Hinh vé gidi phau của các động mạch cấp máu vú [12] 4

1.3 Thân kinh chi phối cảm giác cho vú [18] 7

1.4 _ Vú phì đại khổng lồ [21] 8

1.7 Vị trí các loại cuống tương ứng trên bằu vú và cấp m 13 nuôi của từng cuồng [12]

và các nhánh xuyên trước DM liên sườn đi trong vách ngan Wuringer [11]

mạch ngực trong [36]

xuyên trước DMNT [36]

Wiringer [8]

QNV chạy theo vách ngăn ngang Wiringer [9]

2.4 Hình người bệnh trước mỏ ở các tư thế 28 2.5 Hinh ánh người bệnh sau thiết kế QNV mới 29

2.10 Cat bo phan da, mỡ và tô chức tuyến vú ở dưới vách ng 31

ngang

2.13 Siêu âm Doppler kiêm tra nguồn mạch ở vách ngăn nga 33

Wiringer

2.14 Hinh ánh cát rời trung bì ở cuống vạt 33

2.16 Khâu định hình tuyến vú vào thành ngực 34 2.17 Khâu có định tuyến vú vào đường chân ngực mới 35

3.1 Hinh ánh NB Nguyễn Thị H, 38 tuôi, phi dai vú 45

DAT VAN DE

Phi đại vú là bệnh lý đặc trưng bởi tinh trạng tăng thê tích vú trên mức bình thường do sự phát triển của tuyến vú kèm theo sự thâm nhiễm của tô chức

mỡ, gây hậu quả biến dạng và sa trễ bầu vú, thay đôi vị trí của phức hợp quầng

núm vú (QNV) [1] Những bệnh lý do vú quá khô gây ra thường là nguyên

nhân của các di chứng như đau mỏi cỗ, viêm loét vùng ngực, gù vẹo cột sống gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [2] Phì đại tuyến vú cần phải điều trị

đề mang lại cho người bệnh chất lượng cuộc sống tốt hơn Điều trị nội khoa, hormone hay vat lý trị liệu đều không mang lại kết quả khả quan Phẫu thuật (PT) thu gọn vú là phương pháp duy nhất có thê giải quyết triệt để bệnh lý do

vú quá khô gây ra [3]

Trải qua một thời gian dài phát triển, các kỹ thuật thu gọn vú luôn được hoàn thiện nhằm đạt các mục tiêu cơ bản là tái tạo lại hình dáng bầu vú, chuyên dịch phức hợp QNV đến vị trí giải phẫu bình thường, tạo sự cân đối của hai bầu vú Cho tới nay có nhiều kỹ thuật thu gọn vú đã được đề xuất và tập trung chủ yếu vào hai điểm chính là đảm bảo sự toàn vẹn của phức hợp QNV cả về chức năng cũng như thâm mỹ và cải tiền các đường rạch da

Sự thay đôi, phát triển của các phương pháp là ở cách chuyên dịch phức hợp QNV, bảo tồn hay không bảo tồn QNV trong quá trình chuyển dich [3]

Kỹ thuật thu gọn vú phì đại không bảo tồn QNV được thực hiện năm

1922, lần đầu tiên tác giá Thorek mô tả phương pháp thu gọn vú và chuyên QNV đến vị trí mới như một mảnh ghép da rời [4] [5]

Các kỹ thuật thu gọn vú có bảo tổn QNV được sự chú ý của các phẫu thuật viên tạo hình nhờ những ưu điểm vượt trội cả về chức nang va thâm mỹ

Vì vậy, những tiến bộ đạt được trong PT thu gọn vú cho đến nay chỉ tập trung theo xu hướng này Năm 1930, Selwartzmann đã đề xuất kỹ thuật PT thu gọn

vú phi đại sử dụng vạt có mang QNV chuyển địch QNV đến vị trí mới [6]

Từ đó đến nay đã có rất nhiều phương pháp phẫu thuật tạo hình thu gọn vú

ra đời với nhiều loại cuống vạt mang đơn vị QNV khác nhau Các vạt mang phức hợp QNV này đều là vạt trung bì, trung bì - tuyến được cấp máu dưới dạng cuống mạch ngẫu nhiên Vạt cuống muôi trên trong là vạt có nguồn cấp máu phong phú từ nhánh xuyên trước liên sườn 2, 3 của động mạch ngực trong

Tại Việt Nam, cho đến nay tôi chưa tìm thấy những công trình nghiên

cứu nào mô tả chỉ tiết về kỹ thuật này Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả sử dụng cuống nuôi trên trong có bảo tồn vách ngăn Wiiringer trong thu gọn vú phì đại và sa trễ.”

Với Ï mục tiêu:

Đánh giá kết quả kỹ thuật thu gọn vú phì đại và sa trỄ sử dụng cuỗng nuôi trên trong có bao ton vach ngan Wiiringer

CHUONG 1 TONG QUAN TAI LIEU 1.1 DAC DIEM VE CAP MAU VA THAN KINH CHI PHOI CHO VU 1.1.1 Đặc điểm hệ thông cấp máu cho VÚ

Tuyến vú: Tuyến vú được cấp máu bởi l hệ thống mạch máu rất phong phú từ 3 hệ mạng mạch: mạng mạch da - tuyến, mạng mạch trong tuyến, mạng mạch sau tuyến [13] Các mạng mạch trên được tạo nên bởi 6 nguỗn DM cấp máu cho vú, cụ thể: ĐMNT, ÐĐM ngực trên, nhánh trước và sau của các ĐM liên sườn (liên sườn 3 - 6), ĐM cùng vai ngực, ĐM ngực nông, ĐM ngực ngoài

và ĐM ngực ngoài phụ [14],[15]

a9

Hình 1.1 Hình vẽ giải phẫu của các động mạch cấp máu vú [12]

*Nguôn: theo Dan mon Ô'Dey (2007) Hình trái: Các động mạch của thành ngực trước l động mạch ngực trên, 2 các nhánh xuyên truốc xuất phát từ động mạch ngực trong; 3 động mạch ngực trong, 4 động mạch cùng vai ngực; 3 động mạch ngực ngoài, 6, các nhánh xuyên của động mạch ngực ngoài ở mức gian liên sườn 2 và 4, 7 động mạch ngực nông, Š động mạch ngực lưng, 9 Nhánh xuyên động mạch liên sườn,

10 động mạch thượng vị sâu

Hình phải: Động mạch của thành ngực trước được chỉa thành 4 vùng (I - 4) Phức hợp QNV: Các nguồn mạch cung cấp máu cho tuyến vú, cho các nhánh thông nối với nhau tạo nên sự cấp máu đổi dào cho phức hợp QNV Từ mạng mạch sâu đi theo các ống tuyến sữa đến cấp máu cho phức hợp QNV Theo tác giá Deventer, phức hợp QNV được nuôi dưỡng bởi các nhánh đến từ các nguồn là: ĐMNT, ĐM liên sườn trước, ĐM ngực ngoài, ĐM ngực nông,

DM lién suon sau DMNT 48,8%; DM liên sườn trước 24,4%; ĐM ngực ngoài 23,2%; ĐM ngực nông 2,4%; ĐM liên sườn sau 1.2% [16]

* Nguồn: theo Deventer (2011)

1.1.1.2 Tinh mach Tĩnh mạch dẫn lưu máu cho tuyến vú hoàn toàn không có van và có 3

hệ thống hồi lưu tĩnh mạch là hệ thống nông, sâu và nối tiếp

Hệ thống tĩnh mạch nông: Phong phú, nằm ngay dưới da, đặc biệt là

phân trên của vú Xung quanh quẳng vú có một vòng tĩnh mạch được gọi là vòng tĩnh mạch Hailer Hệ thống này được chia làm 2 nhóm, nhóm những

tĩnh mạch mang máu đô vào các tĩnh mạch nông vùng cô ở phía trên, các tĩnh mạch nông vùng bụng phía dưới

Hệ thống tĩnh mạch sâu: Các tĩnh mạch đi tùy hành với các động mạch,

mỗi động mạch thường có 2 tĩnh mạch đi kèm Hệ thống này tồn tại 2 trục hồi

lưu chính đó là trục phía ngoài đỗ vào tĩnh mạch vú ngoài rồi đồ vào tĩnh

mạch nách; còn trục phía trong sau khi đỗ vào tĩnh mạch vú trong thì đỗ vào thân tĩnh mạch vô danh Ngoài ra, còn có các tĩnh mạch đi kèm với các nhánh xuyên của động mạch liên sườn trước dé vao quai Azygos va sau đó đỗ vào tĩnh mạch chủ trên

Hệ thống tĩnh mạch nói tiếp: Nằm gần như vuông góc giữa hai hệ

thống tĩnh mạch nông và sâu, đi qua tuyến chếch từ trong ra ngoài [15], [17]

1.1.1.3 /Tệ thẳng bạch huyết: gâm 2 hệ bạch huyết

Hệ bạch huyết da: ở nông,dày đặc quanh quẳng vú tạo thành mạng bạch huyết quanh quâng vú

Hệ bạch huyết tuyến: ở sâu

Hai hệ này dẫn bạch huyết về hai nhóm hạch chủ yếu là nhóm hạch nách

và nhóm hạch ngực trong, sau đó đỗ về các hạch trên đòn Đôi khi có đường

dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ vú về các hạch trên đòn [15]

Nhánh TK trên đòn

Nhánh trước

TK liên sườn Nhánh ngoài

Hình 1.3 Thần kinh chi phối cảm giác cho vú [18]

*Neuon: theo Hammond D.C (2009)

1.1.1.1 Than kinh chỉ phối cảm giác cho VÚ

Phân trên tuyến vú do dây thân kinh trên đòn chỉ phối Dây này được tạo

thành do sự kết hợp của nhánh thứ 3 và thứ 4 của đám rối cổ

Phân giữa vú bao gồm cả phức hợp QNV do các nhánh bì trước của các

dây thần kinh liên sườn từ 2 đến 6 chỉ phối; đặc biệt cảm giác cho núm vú do các dây liên sườn trước giữa 3, 4, 5 chi phối

Phần ngoài của vú do các nhánh bì ngoài của các dây thần kinh liên sườn

từ 3 đến 6 chí phối, đặc biệt chỉ phối cho núm vú do nhánh bì ngoài của dây thần kinh liên sườn thứ 4 [18],[19]

1.1.2 Vú phì đại và sa tỄ

1.1.2.1 Phi dai vu

Phi đại vú là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi tinh trạng tăng thể tích của

vú trên mức bình thường, gây ra bởi sự phát triển của tuyến vú kèm theo sự

thâm nhập tô chức mỡ Tuy nhiên, khái niệm vú bình thường rất khác nhau

theo chúng tộc, địa lý và quan niệm thâm mỹ Theo nhiều nhà nghiên cứu, vú được coi là bình thường khi thê tích vú nằm trong khoảng 200 - 250 ml Khi

thê tích vú tăng trên 300ml thì được coi là vú phì đại [20] Theo phân loại của

Lalardrie, phì đại vú được chia làm các mức độ như sau:

- Phi đại vừa phải: thê tích vú từ 350 đến 500 ml

- Phi dai nhiều: thể tích vú từ 500 đến 1000 ml -_ Phi đại rất nhiều; thể tích vú từ 1000 đến 1500 ml

- Phi đại không lỗ: thể tích vú lớn hơn 1500 ml

Phi đại vú có thê xảy ra ở tuôi dậy thi hay sau thời kỳ chứa đẻ Tình trạng

vú quá khổ gây cho người bệnh những khó chịu tại chỗ như loét nếp vú, trở ngại khi mặc áo, vận động, hay những biến đổi về tư thế (gù do gập vai đề cố giấu ngực )[20]

0

*Neuon: theo Hammond D.C (2009)

1.1.2.2 Vú sa rễ

Vú sa trễ không phải là tình trạng bệnh lý, đó chỉ là hậu quả về hình thái của một số quá trình bệnh lý (vú phì đại) hay quá trình sinh lý (sau chửa

đẻ, mắt tính chun giãn của tổ chức nâng đỡ, quá trình lão hóa da )

Vú được coi là sa trễ khi vị trí của nũm vú di chuyển xuống dưới thấp

và vào trong so với vị trí bình thường

Phân độ sa trễ theo Lalardrie và cộng sự [20]

vú Khi có sự biến đổi của một trong hai yếu này sẽ dẫn đến tỉnh trạng sa trễ

vú Có hai loại nguyên nhân gây sa trễ vú:

- Sa trễ vú do tuyến; teo nhỏ các tuyến vú và có sự thay đôi da vùng

vú, ONV sát lồng ngực và hạ thấp xuống phía đưới ở mức độ vừa phải

- Sa trễ vú do da: mất tính chun giãn của da và tô chức nâng đỡ (dây

10 chang Cooper) da vùng vú giãn dài xuống phía dưới, kéo theo sự thay đổi vị

tri rõ ràng của num vu

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH THU GỌN VÚ

1.2.1 Phương pháp không bảo tôn phức hợp QNV

Lần đầu tiên được Thorek áp dụng vào năm 1922 cho một trường hợp

vú phì đại lớn, thực chất kỹ thuật, bao gồm hai phân: cắt bỏ vú bán phân và

ghép lại phức hợp QNV vào vị trí mới của bầu vú Kỹ thuật này trước đây được

áp dụng cho những người bệnh có vú phì đại không lồ và không thể áp dụng

được các kỹ thuật có vạt mang QNV Việc cắt bỏ bán phần vú được thực hiện theo dạng kim tự tháp hay giống như đường rạch da dạng mỏ neo QNV được cất bỏ như một mảnh da dây toàn bộ, giới hạn của mảnh ghép được xác định theo đúng kích thước của quầng vú hay nhỏ hơn và được tái ghép vào vị trí mới trên bâu vú Chính vì vậy, kỹ thuật này không bảo tồn được chức năng của

Vú và nguy Co hoại tử mảnh ghép cao [3]

| :

Hình 1.6 Minh hoa k¥ thuat Thorek [22]

*Nguon: theo Atlas of Breast Surgery (2020)

11

1.2.2 Phuong phap hit mé don thuan hodc két hop

Một số tác giá đề xuất thủ thuật hút mỡ đối với những trường hợp vú phi

đại vừa phải ở những phụ nữ trung niên Có thể áp dụng với những trường hợp phì đại vú thứ phát sau phẫu thuật thu gọn vú, tuy nhiên kỹ thuật này không

phủ hợp với người trẻ tuổi có vú phi đại không lề [23]

1.2.3 Các phương pháp bảo tôn phức hợp QNV

Trong nhóm kỹ thuật này, nguyên tắc chính là chuyên vị trí của đơn vi QNV mà không cần ghép tự do Sự khác biệt của từng kỹ thuật dựa trên hai điểm cơ bản: vạt mang QNV và đường rạch da Sự kết hợp của một loại vạt mang QNV với bất kỳ loại đường rạch da nào cũng đều đưa đến những quy trinh kỹ thuật khác biệt và ngược lại; Sự đa dạng về mặt kỹ thuật thu gọn vú chính là nhờ khả năng sử dụng linh hoạt của một loại vạt mang quang VÚ VỚI một loại đường rạch da Tắt cả đều đi đến mục đích tăng độ an toàn của vạt mang QNV và rút ngắn đường sẹo cuối cùng của phẫu thuật [24],[25]

1.2.3.1 Cac dang vợt mang phức hợp QNV

Cuống nuôi kép dọc: Vạt do MeKissock đề xuất được thiết kế bởi vạt nuôi cá trên và dưới quảng vú Nguồn cấp máu chủ yếu từ các nhánh của ĐM ngực trên và ĐM liên sườn Sức sống cia QNV cao hơn và khả năng dịch chuyên vạt cùng QNV dễ dàng hơn so với cuống nuồi kép ngang Tuy nhiên, gập cuống vạt khi chuyên quảng vú tới vị trí mới không tạo cho hình thê của bâu vú tự nhiên và dễ bị hoại tử trung tâm vạt [26]

Cuống nuôi dưới: Do Robbin đề xuất, cuống nuôi dưới được cấp máu từ nguồn DM liên sườn 4 và 5; đồng thời ở vị trí này việc báo tồn cảm giác cho QNV được ghi nhận ở hầu hét các tác giá [26]

Cuống nuôi trên: Được đề xuất bởi Pitaguy với ưu điểm là vạt dé gập khi

di chuyên quảng vú đến vị trí mới, tuy nhiên vạt này có cuống nuôi trung bỉ nên khó có thể báo tồn chức năng bài tiết sữa sau khi thu gọn vú [27]

12

Cuống nuôi kép ngang: Vat do Strombeck dé xuat, cuéng trung bì có nguồn cap mau từ ĐMNT và ĐM ngực ngoài du dé duy trì sức sống của QNV, nhưng nhược điêm là khó di chuyên NV đến vị trí mới trên bầu vú cũng như gây bién dang QNV néu tinh trang phi đại lớn [27]

Cuống nuôi ngoài: Vạt được coi là 1⁄2 ngoài của cuống kép ngang theo

kỹ thuật của Strombeck, cáp máu cho QNV chủ yếu từ nguồn ĐM ngực ngoài

Ưu điểm của vạt này là khả năng linh hoạt hơn khi di chuyển QNV [27]

Cuống nuôi trong: Là 1⁄2 trong của cuống kép ngang và có ưu điểm là khả năng cấp máu phong phú cho ONV từ ĐMNT và khả năng bảo tồn tuyến vú kèm theo QNV [27]

Cuống trung tâm: Đây là dạng đặc biệt của vạt mang QNV, trong đó cuống nuôi là tổ chức tuyến chứ không phải tổ chức dưới da như các cuống nuôi mô tá ở trên Cấp máu chủ yếu từ nguồn ĐM liên sườn và nhánh xuyên từ

cơ ngực lớn [28]

Các dạng cuống nuôi kết hợp: Vị trí của các cuống nuôi so với QNV được thay đôi tùy theo thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Các dạng

Cuống muôi trên ngoài, trên trong được cho là nhiều ưu điểm hơn so với các

dạng cuống dưới ngoài hay dưới trong [29]

Split — thickness lipodermal: d6 day lop mỡ dưới da khoảng 2cm 6 vi tri ONV cho tới vùng chân cuồng

Full-thickness glandular dermal (adherent to pectoral fascia): vat day toan bộ

da tuyén vii van dinh cdn co neue; full-thickness glandular dermal (freed from

the pectoral fascia): vạt đày toàn bộ da tuyến vú được giải phóng khỏi cân cơ ngực ở vị trí giới hạn bởi phía trên: xương sườn 3; dưới: nếp lằn vú; trong:2,5cm cách bờ xương ức; ngoài: bờ ngoài cơ ngực lớn

++ Chăn chắn; + Có chỉ phối; (+) Có thể có chỉ phối; (-) Không chỉ phối [12]

1.2.3.2 Các đường rạch da

Đường rạch da sẹo chữ T - ngược hay hình mỏ neo: đây là đường rạch

da được áp dụng phô biến nhất và thích hợp với những trường hợp vú phi đại lớn hay sa trễ nhiều Đường rạch da này gồm hai phần chính, đường cắt thắng đứng để giảm chiều rộng của bầu vú và đường cắt ngang để giảm chiều cao của bầu vú Các đường rạch da này tương ứng với việc cắt bỏ một phần da và tuyến

vú phía dưới sẽ đem lại hình dáng mới của bầu vú Sẹo thu được sau khi cắt bỏ

da và tuyến vú có hình dạng một mỏ neo với đường sẹo quanh quẳng vú, sẹo thắng đứng ở cực dưới vú và một đường sẹo ngang nằm trên nếp lằn dưới vú

Đường rạch da tròn quanh quẳng vú: đường rạch da này thích hợp với

vú sa trễ hơn là vú phi đại Da xung quanh QNV được cắt bỏ theo hình elip

sao cho đường sẹo cuối cùng sẽ trùng với quâng vú [25]

Đường rạch da nằm ngang: đây là đường rạch da đặc biệt không bao gồm đường rạch thắng đứng và chỉ áp dụng cho trường hợp sử dụng vạt mang QNV cuống nuôi trên

Đường rạch da sẹo dọc: đường rạch da nam ngang được loại bỏ hoàn toàn nhằm giảm đến mức tối đa sẹo nằm trên nếp lằn vú [24]

1.3 VẠT CUÓNG NUÔI TRÊN TRONG MANG PHỨC HOP QNV VA

Y NGHĨA CỦA VACH NGAN WURINGER TRONG THU GON VU PHi DAI VA SA TRE

Strombeck (1960) là người đầu tiên đưa ra khái niệm cuống thượng bì tuyến vú mang phức hợp QNV, trong đó QNV sẽ được di chuyên cùng thượng

15

bì và tô chức dưới da [30] Sau đó, các kỹ thuật cuống trên thượng bì [31],

cuống trên trong thượng bì [32].[33], cuống trong thượng bì [34] cũng đã lần lượt được mô tả Tuy nhiên, các tác giá chủ yêu nghiên cứu tập trung vào việc bảo tồn sức sống của phức hợp QNV chứ chưa quan tâm đến chức năng tiết sữa hoặc phục hồi cảm giác bầu vú sau khi phẫu thuật

Cuống môi trên trong là dạng cuống nuôi kết hợp dé tận dụng tối đa khả

năng cấp máu từ các nhánh xuyên trước của động mạch ngực trong cho phức hợp

QNV Việc bảo tồn vách ngăn Viringer trong sẽ tăng cường nguồn cấp máu cho QNV nhờ bô sung thêm các nhánh xuyên trước của ĐM liên sườn Ngoài ra do thần kinh chỉ phối QNV đi trong vách ngăn này nên việc bảo tổn vách ngăn Wiringer co y nghia quan trọng trong bảo tồn cảm giác QNV sau mô ( Hình 1.8)

Hình I.8 Sơ đỗ cho thấy nguồn cấp máu của cuống nuôi trên trong và các

nhánh xuyên trước ĐM liên sườn đi trong vách ngăn Wringer [11]

*Nguon: theo Uslu (2019)

1.3.1 Giải phẫu các nhánh ngực trong hay các nhánh xuyên ước Theo Grant Massie M.B các nhánh xuyên ở các khoang liên sườn 3, 4, 5 là

những nhánh lớn hơn so với nhánh xuyên ở các khoang liên sườn còn lại, tuy nhiên kích thước của chúng thì không được tác giả đề cập tới

Theo Lê Phi Hảo (2009) cho thấy tại mỗi khoang liên sườn có 1 nhánh

xuyên, nhưng phần lớn các nhánh xuyên này là các nhánh nhỏ Riêng ở các

16

khoang liên sườn 2, 3 và 4 (khác với 3, 4, 5 của Grant Massie) thì khác, do vay

họ đã phẫu tích và đo đường kính các nhánh xuyên tại các khoang liên sườn 2,

3 và 4 Kết quả của họ như sau: đường kính nhánh xuyên trung bình ở khoang liên sườn 2 là: 0,68 +0,16 mm Đường kính nhánh xuyên trung bình ở khoang

liên sườn 3 là: 0,64 + 0,14mm Đường kính nhánh xuyên trung bình ở khoang liên sườn 4 là: 0,62 + 0,29mm Trong đó đường kính nhánh xuyên trung bình

ở các khoang liên sườn 2 > 0.5mm chiếm 18/20 (90%) trường hợp, khoang liên sườn 3 chiếm: 17/20 (85%) trường hợp, ở khoang liên sườn 4 chiếm 15/20 (75%) trường hợp Như vậy càng xuống dưới số lượng các nhánh xuyên lớn cảng giảm, điều này hoàn toàn phù hợp với kích thước thân chính ĐMNT càng xuống dưới cũng càng nhỏ dần Do đó nếu có điều kiện sử dụng các nhánh xuyên này tốt nhất nên dùng ở khoang liên sườn 2 hoặc 3 [35]

Các DM xuyên

Hình 1.9 Nhánh xuyên trước của ĐMNT [35]

*Nguôn: theo Lê Phi Hảo (2009) Theo M Schmidt và cộng sự (2007), sau khi tiêm 5ml dụng dịch xanh methylene 0,1% vao các nhánh xuyên liên sườn 1, 3, 5 của ĐMNTT ở bên ngực phải, nhánh xuyên liên sườn 2, 4 của ĐMNT ở bên ngực trái Ngay sau đó trên lồng ngực đã thê hiện các vùng phân bố màu xanh tương đương với các vị trí tiêm vào các nhánh xuyên trước của động mạch ngực trong (TMAPS), nó cũng

17

thể hiện vùng cấp máu trên da của các nhánh xuyên này [36] (hình 1.10)

Hình I.10 Phân bố vùng cấp máu các nhánh xuyên trước của DMNT [36]

* Nguồn: theo Manfed Schmidt (2010)

a Mẫu được tiêm nhánh xuyên trước liên sườn 1, 3,5 bên phải và 2, 4 bên trai

b Vú trái được nâng lên đề nhìn thấy vùng da được cấp máu bởi nhánh xuyên

liên sườn 4

C Hình mình họa vùng cấp mẫu của các nhánh xuyên trước ĐAANT liên quan đền vú, QNV và xương sườn

18 Kết quả cho thấy, phức hợp QNV được nuôi dưỡng chính bởi nhánh xuyên liên sườn 2, 3 cua DMNT, mot số mẫu cho thay nhanh xuyén liên sườn

1, 4 cũng tham gia nuôi phức hợp này Diện tích trung bình các vùng cấp máu

cho da thành ngực của các nhánh xuyên trước ĐMNT là 84 + 54cmZ, kích thước

lớn nhất là của nhánh xuyên liên sườn 2 với giá trị trung bình là 138 + 41cm? tương đương kích thước l6 x 9cm (hinh[I.I1I) Đường kính ngoài trung bình

của nhánh xuyên ĐMNT là 1,3 + 0,5mm, trong đó đường kính lớn nhất tìm

được thuộc về nhánh xuyên liên sườn 2 với giá trị trung bình là I,6 + 0,5mm

(hình1.12) Chiều dài trung bỉnh lớn nhất của nhánh xuyên cũng thuộc về

nhánh xuyên liên sườn 2 với giá trị trung bình là 9,6 ‡ 4,2cm (dao động 4 -

17cm) [36]

Mean Skin Area supplied by individual IMAPs

nng- IMAP 1 IMAP 2 IMAP 3 IMAP 4 IMAP 5

Perforator

Hình 1.11 Giá trị trung bình diện tích vùng cấp máu của các nhánh xuyên

trước ĐMNT [36]

* Nguồn: theo Manfed Schmidt (2010)

Mean Diameter of individual IMAPs

* Nguén: theo Manfred Schmidt (2010)

19 Như vậy dựa vùng cấp máu của IMAPS ta có thê thấy trong phẫu thuật thu gọn vú phi đại cuống muôi trên trong của phức hợp QNV thuộc vùng cấp mau cua IMAP 2 va IMAP 3, do đó cuống trên trong có độ tin cậy cao vì được

hai IMAP lớn nhất của ĐMNT là nguồn cấp máu

1.3.2 Vách ngăn ngang Wiirimeer

Wiringer và cộng sự (1998) đã xác định được một vách ngăn ngang mỏng chia cắt tuyến vú thành hai phân trên và dưới Nó được mô tả nhự một mạc treo ruột có chứa cầu trúc mạch máu, thần kinh cần thiết cho QNV [7]

20

1.3.2.1 Giải phẫu của vách ngăn ngang Wiringer

Vách ngăn ngang phát sinh ở cân cơ ngực lớn tương đương vị trí xương sườn số 5, tiếp tục chạy sang hai bên trong và ngoài vú Ở vị trí hai giới hạn hai bên, vách ngăn dày lên tạo thành hai dây chẳng dọc trong và ngoài Dây chẳng dọc trong bám vào các xương sườn từ 2 đến 5 Dây chẳng dọc ngoài chạy theo bờ ngoài cơ ngực nhỏ Chiều ngang vách ngăn và phần mở rộng theo chiều dọc của dây chẳng dọc hai bên tạo nên 1 dải nâng đỡ và kết nối tuyến vú với thành ngực Hệ thống vách ngăn ngang này dễ dàng được tìm thấy bằng phẫu thuật [37]

Hình 1.14 Hình ảnh cầu tạo vách ngăn ngang Wiringer [37]

* Nguon: theo Ercan Karacaoglu (2017)

21

DM chay theo lớp trên vách ngăn ngang là cac nhanh xuyén cua DM ngực ngoài, các nhanh cua DM cung vai nguc DM chay theo lop dưới vách ngăn ngang la cac nhanh xuyén trudc cua DM liên Sườn trước 4, 5, đôi khi là

6 Các nhánh xuyên này chạy vuông góc với thành ngực đến nuôi phức hợp

IMA perforators

* Nguon: theo Ercan Karacaoglu (2017) QNV luôn được chỉ phối bởi các nhánh trước và nhánh ngoài của các dây

thân kinh (TK) liên sườn 3, 4, 5 nhưng số lượng, phân bố, kích cỡ của chúng

là rất thay đôi Nhánh ngoài sâu dây TK liên sườn 4 là nhánh cung cấp cảm

22

giác chính cho QNV ( 93%) Các nhánh ngoài TK liên sườn 3, 4 đôi khi nối

liền với nhau thành 1 dây TK chung đến chi phối QNV Các nhánh này chạy trong hoặc dưới cân cơ ngực lớn đến đường trục vú thì chuyên hướng 90 độ

chạy vào vách ngăn ngang đến phức hợp QNV [9]

Các nhánh trước TK liên sườn cũng đóng vai trò chi phối phức hợp QNV, trong đó quan trọng nhất là các nhánh 2 đến 5 [38] Các nhánh này chạy nông

ngay dưới da theo một mô hình hằng định: vú trai vi tri gitta 8h va 1 Lh, vú phải

Anterior intercostal nerve

intercostal nerve

Thánh nông của thân

kinh liên sườn ngoài

Hình 1.16 Hướng đi của của các nhánh thần kinh liên sườn Chỉ phối QNV

chạy theo vách ngăn ngang Wirmnger [9]

*Nguôn: theo Ryssel và C8 (2010)

1.3.2.2 Ứng dụng của vách ngăn ngang Wiringer trong thu gọn vú

phì đại và sa trễ

Kỹ thuật thu gọn vú phi đại dựa trên vách ngăn ngang được sử dụng lần đầu tiên bởi Hamdi và cộng sự năm 2008, họ đã sử dụng cuống ngoài và cuống trong dựa trên vách ngăn ngang của Wiiringer [8] Đến năm 2010, Ryssel và cộng sự đã mô tả chỉ tiết kỹ thuật thu gọn vú bằng cuống muôi trong có bảo tổn vách ngăn Wũringer [9] Gần đây nhất năm 2019, tác giả Uslu và cộng sự đã công bố nghiên cứu sử dụng kỹ thuật cuống nuôi trên trong có bảo tồn vách ngăn ngang Wiiringer đối với 185 trường hợp vú phi dai và sa trễ [11]

Cuống nuôi trên trong dựa trên vách ngăn ngang của Wiiringer có ưu điểm nguồn cấp máu déi dào từ hai nguồn cap mau la DMNT va DM liên sườn trước

Ngoài ra phương pháp này còn giúp bảo tồn tối đa thân kinh chi phối cho QNV

là nhánh ngoài TK liên sườn 4 và các nhánh trước TK liên sườn 3 đến V

1.3.2.3 Các nghiên cứu trên thể giới và tại Việt Nam

+ _ Năm 2017: Osman và CS đã kết hợp bảo tồn vách ngăn Wũringer với

cuống nuôi dưới [10]

- - Năm 2019: Uslu và CS đã sử dụng kỹ thuật cuống trên trong có bảo

tồn vách ngăn Wiiringer với 185 người bệnh vú phi đại [11]

s* Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, phẫu thuật thu gọn vú đã được thực hiện từ hơn ba thập kỷ qua với nhiều kỹ thuật đã được ứng dụng Một số tác giá như: Phạm Anh Tú

nghiên cứu với l7 người bệnh phân thành 03 nhóm; nhóm Í gồm 09 người

bệnh được phẫu thuật bằng phương pháp cuống dọc kép, nhóm 2 gồm 05 người bệnh được phẫu thuật bằng phương pháp cuống trên, nhóm 3 gồm 03 người bệnh được thực hiện bằng phương pháp cuống dưới Đỗ Định Thuận đã ứng dụng kỹ thuật rạch da sẹo dọc của Lassus và Lejour, vat mang QNV la vat bi

— tuyến cuỗng muôi trên và xử lý da thừa cực dưới bằng sẹo T-mini [40]

Năm 2021, Trần Thiết Sơn và CS đã sử dụng vạt mang phức hợp QNV trục mạnh ngực trong cho 30 người bệnh với 60 vú nghiên cứu cho thấy khả năng cấp máu QNV tốt của vạt dạng trục mạch Đặc biệt, với mạch trục là

nhánh xuyên khoang liên sườn vào QNV tách từ ĐMNT nguồn cấp máu chính

cho QNV [1] Còn như đã đề cập, liên quan đến kỹ thuật bảo tồn vách ngăn Wiringer tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập

25

CHUONG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Đề tài được tiến hành nghiên cứu tại trung tâm phẫu thuật tạo hình và thâm mỹ bệnh viện bỏng quốc gia Lê Hữu Trác và bệnh viện thâm mỹ Thu Cúc

từ tháng 9/2021 đến tháng 6/2022

2.2 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiên chuẩn lụa chọn người bệnh

Người bệnh được chân đoán:

Vu phi dai: theo phân loại của Lalardrie và cộng sự [20], phì đại vú được chia làm các mức độ như sau:

- Phì đại vừa phải; thể tích vú từ 350 đến 500 ml

- Phi đại nhiều: thể tích vú từ 500 đến 1000 ml

- Phi đại rất nhiều: thể tích vú từ 1000 đến 1500 ml

- Phi đại không lồ: thể tích vú lớn hon 1500 ml

Vú sa trễ: được phân độ dựa theo sự chênh lệch về khoảng cách giữa xương đòn đến núm vú so với vú lành:

- Độ l: Núm vú hạ thấp hơn vị trí bình thường từ 2 — 5 cm

- Độ 2: Núm vú hạ thấp hơn vị trí bình thường từ 5 — 10 cm

- Độ 3: Núm vú hạ thấp hơn vị trí bình thường hơn 10 em [21]

Người bệnh có chỉ định phẫu thuật thu gọn vú và chấp nhận phẫu thuật

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

> Người bệnh không đủ tiêu chuân gây mê nội khí quản (mắc các bệnh lý

toàn thân, các kết quả xét nghiệm cơ bản ngoài giới hạn bình thường)

> Người bệnh đang trong thời kỳ cho con bú

> Người bệnh có khối u ác tính ở tuyến VÚ

26

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phuong phap nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Phuong phap thu thập s6 liéu: tién cứu

- CO mau thuan tién bao gồm 31 người bệnh

2.3.2 Phương tiện nghién ciru

-_ Máy mô phỏng 3 chiều tuyến vú Vectra của hãng Canfield [41]

Bộ thước đo thể tích tuyến vú Grossman — Roudner disks [42]

- May siéu 4m Doppler vi mach cua hang Hadeco ( Nhật) siêu âm mạch

trong phau thuat

- May ảnh, thước do d6 dai, but vé khéng xa

- Cân để đo trọng lượng

- Dung cu danh gia cảm giác

- Dao plasma cua hang Medtronic dé cam mau trong phau thuat

Kayar et al

Figure 2 Grossmann-Roudner-Disks

Hình 2.I Phương tiện nghiên cứu

27

2.4 CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

2.4.1 Thăm khám toan than

- Đặc điểm chung của người bệnh; tuôi, nghề nghiệp,

- _ Tiên sử liên quan tới bệnh lý (dậy thi, thai nghén, số con )

-_ Sự ảnh hưởng của phi đại vú tới sức khỏe của người bệnh: đau mỏi cổ, vai gáy, hạn chế vận động, viêm loét da ở nếp lan vu, anh huong vé mat tham my

- Lam các xét nghiệm cận lâm sàng thường QUY

24.2 Thăm khám tại chỗ

> Do thể tích vú và xác định mức độ phì đại

- Đề đo thê tích vú, tôi sử dụng máy mô

phỏng dựng hình không

gian 3 chiều tuyến vú

Vectra của hãng

Canfield để đánh giá các

thông số của tuyến vú

[41] Hình 2.2 Minh họa cách đo thê tích vú [42]

*Neudn: theo Renee (2020)

Hình 2.3 Minh họa cách đo thê tích vú [41]

*Nguồn theo Ragip Kayar (2011)