4.3.1. Kết quả sứ sau phẫu thuật (ngay sau PT và sau 2 tuẫn)
4.3.1.1. VỀ sức sống của ONE Trong nghiên cứu của tôi, kết quả sớm có 57 vú (91.94%) sức sống QNV
tốt, chỉ có 05 vú (8.06%) có hiện tượng thiêu dưỡng thượng bỉ QNV. 02 vú có hỉnh dáng của QNV mới bị co kéo biến dạng ít chiếm 3.233, 60 vú có QNV mới tròn chiếm 96,77%. Không có trường hợp nào hoại tử hoàn toàn.
Kết quả nghiên cứu trên xác của Petrus V.van Deventer (2004): 27/27 vú
có nguồn cấp máu từ nhánh xuyên trước của ĐMNT cấp máu cho QNV [16].
Theo tác giả Uslu và CS (2004), nghiên cứu trên 185 người bệnh sử dụng cuống trên trong có 2 vú mất I phần phức hợp ONV và hoại tử mỡ trên hai người bệnh và l vú bị như vậy trên 3 người bệnh. Khoảng cách trung bình từ núm vú đến xương ức là 32 em (phạm vi từ 24 - 43 cm). Trọng lượng cắt bỏ trung bình là 648 g (phạm vi từ 484 — 1,320 g), và độ cao núm vú trung bình là 9.5 em (phạm vi tir 5 - 18 cm) [11].
Theo tac gia Rysell va CS (2010), nghiên cứu trên 40 người bệnh sử dụng cuống trên trong có bảo tồn vách ngăn ngang thì họ không gặp trường hợp nào hoại tử I phần hay toàn bộ QNV với các thông số khoảng cách trưng bình từ nũm vú đến xương ức là 32 em (phạm vi từ 24-43 cm). Trọng lượng cắt bỏ trung bình là 648 g (phạm vi từ 484—1.320 g), và độ cao núm vú trung bình là 9,5 cm (phạm vi từ 5—18 cm) [9].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thiết Sơn (2021) với 60 vú sử dụng vạt mang QNV là vạt trục mạch ngực trong, 55/60 (91.67%) QNV có sức sống tốt. 5/60 (8.33%) QNV thiêu dưỡng một phân tiến triển mất sắc tố. Không có QNV hoại tử hoàn toàn [1].
Trong quá trình thực hiện, tôi đã thiết kế vạt mang QNV dựa vào các nhánh xuyên liên sườn 2,3 của động mạch ngực trong và kết hợp bảo tồn vách ngăn ngang Wiiringer để tăng cường thêm nguồn cấp máu từ các nhánh xuyên của động mạch liên sườn trước. Vì vậy, kết quả của tôi tất cả các vạt mang QNV của tôi không xuất hiện hoại tử hoàn toàn QNV, 05 vú (8.06%) thiêu dưỡng thượng bì QNV, kết quả này cũng tương đương với kết quả sử dụng vạt mang QNV có sử dụng trục mạch ngực trong của Trân Thiết Sơn [I].
Do đó, tôi thấy rằng phương pháp này có độ tin cậy cao về nguồn cấp máu cho QNV và không đòi hỏi quá cao về phương tiện cũng như kỹ thuật như sử dụng vạt trục mạch ngực trong.
4.3.1.2. Vé cam gide cia ONV
Nghiên cứu về cảm giác của phức hợp ONV tir rat lau, như các nghiên cứu cua Cooper (nam 1840), Eckhard (nam 1850), Craig va Skyes (năm 1970), Farina và cộng sự (năm 1980), Sarhadi (năm 1996) [49]. Nhìn chung các nghiên cứu trên đều cho thấy cảm giác của phức hợp QNV là do các nhánh bì trước va bi ngoài của các dây thân kinh liên sườn từ 2 đến 7 chỉ phối và nhất là nghiên cửu gân đây của Ingrid Schlenz (năm 2000) nhân mạnh đến vai trò cảm giác cho núm vú của nhánh bì ngoài của dây thần kinh liên sườn thứ 4 với đường đi từ phần sâu xuyên qua mô tuyến vú đi cùng với các ống dẫn sữa đến núm vú chỉ phối cảm giác cho núm vú đặc biệt là cảm giác hứng dục, là tỉnh trạng cương to của núm vú đáp ứng lại với kích thích tình dục là yếu tổ cảm giác đặc biệt và đặc trưng cho núm vú. Ngoài ra tác giả còn khẳng định rằng trong phẫu thuật thu gọn vú chiều dày của cuống vạt (cuống bì tuyến) là rất quan trọng đê báo tồn cảm giác cho phức hợp QNV [49].
Nhánh ngoài dây TK liên sườn 4 là nhánh cung cấp cảm giác chính cho QNV (93%). Các nhánh ngoài TK liên sườn 3, 4 đôi khi nối liền với nhau thành 1 dây TK chung đến chỉ phối QNV. Các nhánh này chạy trong hoặc dưới cân cơ ngực lớn đến đường trục vú thì chuyển hướng 90 độ chạy vào vách ngăn ngang đến phức hợp QNV [38].
Trong nghiên cứu của tôi, đại đa số người bệnh đều trả lời “có” cảm giác xúc giác ngay sau phẫu thuật, chỉ có l vú bên trái duy nhất không thấy cảm giác gì khi khám xúc giác. Điều này chứng tỏ vạt còn bảo tồn được thân kinh cảm giác. Tuy nhiên khám cảm giác vào thời điểm ngay sau phẫu thuật sẽ bị ảnh hưởng và chi phối bởi nhiều yếu tố khác nên giá trị không cao nên tôi tiền hành theo dõi theo các mốc 1 - 3 - 6 - 9 tháng sau đó.
74
4.3.1.3. Vi tri moi ONV Tac gia Tran Thiét Son da sé thiét ké vat QNV o vi tri cach 15-16cm vor xương đòn trên trục của vú [1].
Kết quả nghiên cứu của tôi vị trí của QNV mới trở về vị trí giải phẫu bình thường là 100% QNV nam trong khoảng 15 đến I7 em tính đến điểm giữa bờ dưới xương đòn đến phức hợp QNV.
Việc đưa QNV về vị trí bình thường chứng tỏ sự linh hoạt khi sử dụng vạt cuống trên trong có bảo tồn vách ngăn ngang Wiiringer trong thu gọn những vú phi dai va sa trễ.
4.3.1.4. Hình dáng và sự cân đối 2 vú
Mất cân đối hai bên vú cũng như hình dáng bầu vú không tự nhiên là những biến chứng sẽ thấy rõ hơn sau phẫu thuật một thời gian. Đề giảm biến chứng trên thì một kế hoạch chỉ tiết trước lúc phẫu thuật là rất cân thiết. Trong phẫu thuật thu gọn vú phi đại ngoài mục tiêu chính là cắt bỏ bớt mô tuyến vú để có được bộ ngực gọn gàng hơn, giúp người bệnh giảm bớt những triệu chứng khó chịu như mỏi cô, đau bả vai, loét nếp lằn vú...thì còn một vấn dé ma ca người bệnh và phẫu thuật viên đều quan tâm, đó là tính thâm mỹ của bộ ngực sau phẫu thuật.
Bau vu không có hình dáng tự nhiên là do tỷ lệ của các đường rạch da mất cân đối với nhau hay cất bỏ không cân đối giữa các phần tuyến. Lý do chính là do việc thiết kế trước phẫu thuật thiếu chính xác. Cắt không đủ tuyến do tính toán thiếu chính xác và cắt bỏ tuyến vú không đủ, vú sau phẫu thuật vẫn còn quá to so với nhu cầu, có thể tiến hành hút mỡ hay phẫu thuật lại lần nữa. Cắt quả mức tuyến làm cho bầu vú quá nhỏ so với cơ thê bệnh NB, khắc phục tình trạng này bằng phẫu thuật độn nếu cần.
Ngoài ra kết quá sớm về hình dáng và sự cân đối của 6 vú chưa đẹp và mắt cân đối. Tuy nhiên tinh trạng này sẽ được cải thiện theo thời gian khi mô tuyến vu on định và các đường khâu mêm mại trở lại.
4.3.1.5. 7ình trạng vết mồ
Hoại tử vạt mang QNV thường gặp khi vạt được làm quá mỏng hay bị gập đôi. Cũng giống như hoại tử QNV ở các mức độ từ nhẹ là hoại tử đầu xa quằng vú cho đến hoại tử toàn bộ QNV. Gặp trong các trường hợp tốn thương cuống mạch trong vạt mang QNV, tụ máu dưới vạt hay vạt quá dài. Đây là biến chứng
trầm trọng nhất mà mọi phẫu thuật viên tạo hình luôn luôn lưu ý khi thực hiện
phẫu thuật thu gọn vú phì đại. Để hạn chế tối đa biến chứng này thì vấn đề tiên quyết là việc đảm bảo nuôi dưỡng cho vạt mang QNV cũng như đảm bảo nuôi dưỡng của phức hợp QNV. Trong nghiên cứu của tôi, biến chứng chậm liền vết mỗ xảy ra ở 08 vú (12.9%) chủ yếu xảy ra ở vùng chữ T và vùng nối đường dọc với quâng vú, không có trường hợp nào nhiễm trùng vết mô, tụ máu hoặc tụ huyết thanh.
Nghiên cứu của Ryssel và CS (2010), biến chứng chậm liền vùng chữ T xảy ra với 03 trường hợp chiếm 7.5%, không có biến chứng tụ máu, tụ huyết
thanh [9].
Năm 2019, Uslu và CS công bồ nghiên cứu trên 185 người bệnh với cuống nuôi trên trong có bảo tồn vách ngăn ngang Wiiringer. Các biến chứng gặp phải
ở 11 người bệnh: Tụ máu 03 người bệnh, mất ! phần QNV và hoại tử mỡ năm người bệnh, vết thương hoại tử 03 người bệnh [11].
Theo nghiên cứu của Trần Thiết Sơn [1] đối với 60 vú phi đại có sử dụng vạt trục mạch động mạch ngực trong, biến chứng chậm liền vết mô ở 08/60 vú (13.3%), toác vết mô ở 04/60 vú (6.7%) đều xảy ra vùng sẹo dọc hoặc ngã ba chữ T, giao điểm sẹo đọc - QNV.
4.3.2. Kết quả sau phẫu thuật 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng, 09 tháng 4.3.2.1. Về sức sống của QNV
Sau 01 tháng tôi đã khám lại được 3l người bệnh với 62 vú. Kết quả sớm 60 vú (96.8%) sức sống QNV tốt, chỉ có 2 vú (3.2%) có hiện tượng bong thượng
bì. 48 vú (83.9%) có hình dáng của QNV mới bị co kéo biến dạng ít chiếm 83.5%, 08 vú có QNV mới tròn chiếm 12.9%,
Sau phẫu thuật 03 tháng tôi theo dõi, đánh giá được 60 vú của 30 người bệnh sức sống của QNV tốt chiếm 100% , có 01 vú tiến triển mắt sắc tô sau thiêu dưỡng thượng bị QNV.
Đa số các tác giá khác thiết kế cuống cho từng người bệnh đều dựa trên kinh nghiệm và thói quen ứng dụng từng loại kĩ thuật tạo hình thu gọn (ví dụ như cuống trên, cuống dưới, cuống dọc kép,...) mà cuống được sử dụng đều là các cuống ngẫu nhiên theo các hướng của từng nguồn mạch mà không đảm bảo là có trục mạch, các cuống được thiết kế theo khuôn mẫu, đồng nhất nghĩa là cuống của hai bên được thiết kế hoàn toàn giống nhau. Một trong những lí do gây ra hoại tử QNV là nhiều khả năng do mạch cấp máu cho quâng vú vô tình bị loại bỏ khỏi cuỗng. Với nghiên cứu của tôi vạt trên trong mang phức hợp QNV được tăng cường nguỗn cấp máu nhờ việc bảo tồn vách ngăn ngang Wiiringer do đó ngoài 02 vú thiểu dưỡng mắt thượng bì ở thời điểm I tháng sau PT và 01 vú tiễn triển mất sắc tố QNV ở tháng thứ 3 thì không có trường hợp nào hoại tử hoàn toàn QNV.
Một điều cần lưu ý là khi băng cho NB ngay sau mô tôi thường băng chun ép nhẹ, tránh băng tại vùng cuống gấp đề hướng lên trên, nếu băng vào vùng này sẽ gây ra hiện tượng chèn ép cuống vạt và ít nhiều ảnh hưởng tới cấp máu đầu xa của vạt.
4.3.2.2. Về cảm giác của QNV
Sau phẫu thuật 01 tháng tất cá các người bệnh nghiên cứu đều được khám tương đương 62 vú, trong đó 5/62 vú cảm nhận được cảm giác đau chiếm 82.25%, 53/62 vú cảm nhận được cảm giác nhiệt độ và cảm giác áp lực chiếm 85.48%.
Sau phẫu thuật 03 tháng có 60 vú chiếm 96.8% người bệnh được khám đánh giá cảm giác trong đó 96.7 % vú được khám có cảm nhận được cảm giác
đau, cảm giác nhiệt độ nóng lạnh, cảm giác áp lực.
Sau phẫu thuật 6 tháng có 26/32 vú (41.9%) được khám thì 100% đều cảm nhận được cảm giác đau, cảm giác nhiệt độ, cảm giác áp lực.
Đối với cảm giác tỉnh dục, tôi khảo sát qua ý kiến chủ quan của người bệnh thi sau 3 tháng với 30 người được khảo sat co 04 trường hợp chưa quan hệ tính dục sau phẫu thuật, 26 trường hợp có cảm giác hai lòng và tự tin hơn khi quan hệ tình dục.
Như vậy cảm giác QNV đã hỏi phục dân theo thời gian từ 0l tháng đến 03 tháng và 06 tháng thi cảm giác hồi phục hoàn toàn ở 100% các người bệnh được tải khám lại.
Đối với phẫu thuật thu gọn vú, việc bảo tổn được cảm giác sau phẫu thuật là mối quan tâm không kém phân quan trọng SO với sức sống của QNV. Phục hồi cảm giác không những trả lại bầu vú hoàn chỉnh cho người bệnh mà nó còn nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh hơn trước đặc biệt là cảm giác tình dục.
Trong nghiên cứu của tôi, bảo vệ vách ngăn ngang Wiiringer là yếu tổ quan trong trong việc phục hồi cảm giác sau phẫu thuật, bảo vệ được vách ngăn này là báo vệ được nhánh ngoài TK liên sườn 4 chỉ phối cảm giác chính cho QNV.
4.3.2.3 Vi triméi ONV Sau | tháng phẫu thuật với 62 vú được kiểm tra thì có 01 vú có vị trí QNV mới lớn hơn I7em, còn lại 6 [ vú có vị trí QNV mới trong khoảng 15-1 7cm.
Sau 3 tháng với 60 vú được khám thì có Ô3 vú có vị trí QNV lớn hơn 17cm, 57 vú còn lại có vị trí QNV mới trong khoảng 15-17cm.
Sau 6 thỏng với 26 vỳ được khỏm thỡ cú ệ2 vỳ cú vị trớ QNV > I7em, 24 vỳ cú vị tí QNV mới trong khoảng I5-17cm.
Sau 9 tháng với 06 vú được kiểm tra thì cả 06 vú đều có vị trí QNV mới trong khoảng 15-†17cm.
Như vậy, đại đa số vú sau phẫu thuật đều có vị trí QNV mới trong khoảng tr 15-17cm tương đương với vị trí thiết kế QNV mới trước phẫu thuật.
4.3.2.4. Hình dáng và sự cân đối 2 vú
- Trong 03 tháng hình dáng vú và QNV vẫn chưa đạt được độ ôn định, vẫn
còn QNV méo (02 vú chiếm 3.3%), hình dáng vú chưa cân đối (05 vú chiếm 8.3%).
- Sau 06 thang hinh dáng vú tròn bị co kéo biến dạng ít 92.3 % và sự cân
đối của 02 vú (84.6 %).
- Sau 9 tháng do chỉ thăm khám được 03 người bệnh với 06 vú nên kết quả
không có gia tri thông kê.
- Kết quả nghiên cứu của tôi về sự cân đối của hai bên vú là khá tốt, tôi có chỉ có 02 vú mật cân đối giữa hai bên vú sau phẫu thuật sađóng. Còn về hình dáng tự nhiên của bầu vú, trong nghiên cứu tôi eàẩu thuật 6 tháng không có trường hợp nào hình dáng vú bị biến dạng kồặc sai vị trí của phức hợp QNV.
4.3.2.3. Tình trạng sẹo Sau 03 tháng tình trạng sẹo tốt sẹo đẹp. sẹo mềm, phẳng so với mặt da và không nhìn thấy rõ gặp ở đa số ở những vị trí sẹo quẳng vú và sẹo nếp lẳn vú. Đối với đường sẹo dọc có đến 25/60 vú sẹo bị giãn chiếm 41.7%.
Sau 06 tháng có 11/26 vú có tình trạng sẹo giãn ở đường dọc chiếm
42.3%, 02/26 vú có sẹo nếp lằn vú gian chiếm 7.7%, không gặp trường hợp
nảo sẹo phì đại hay sẹo lỗi.
Seo đường dọc bị giãn luôn chiếm một tỷ lệ khá cao, đường sẹo đọc là đường chịu sức căng lớn từ thê tích tuyến vú tác động vào, do đó kha năng sẹo giãn tại đường nảy rất cao. Các vú có sẹo đọc giãn đều nam
trong nhóm phi đại nhiều và rất nhiều, điều này cũng lý giải một phần về
hiện tượng sẹo gian do sức căng của sẹo lớn. Vấn để này có thể một phần là do yếu tố chủng tộc hoặc khả năng liền sẹo của người Châu Á nói chung và người Việt Nam nói riêng thường không tốt như người Châu Âu. Sẹo phẫu thuật là kết quả không thê tránh khỏi đối với bat ky can thiệp ngoại khoa nào và việc hạn chế sẹo được cân nhắc kỹ trước khi lập kế hoạch tạo hình.