Bệnh Án bh ngtk updated

BỆNH SỬ: Trước nhập viện 1 năm, bệnh nhân than thỉnh thoảng bị đau cổ kèm tê yếu tay T và chân T Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đột ngột đau cổ kiểu nóng rát, căng cứng và đau lan ra

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

PHẦN 1 PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân: THẠCH THỊ SA E

2 Năm sinh: 1973 (51 tuổi)

3 Giới tính: Nữ

4 Dân tộc: Khmer

5 Nghề nghiệp: làm ruộng

6 Địa chỉ: Sóc Chùa , xã Thuận Hoà, huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh

7 Ngày, giờ vào viện: 7 giờ 50 phút ngày 15 tháng 07 năm 2024

8 Ngày, giờ làm bệnh án: 10 giờ 00 phút ngày 16 tháng 07 năm 2024

9 Liên hệ: Lê Hữu V (chồng) Sđt: 0974591XXX

10 Hiện đang điều trị tại phòng E507, khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh

PHẦN 2 CHUYÊN MÔN

1 LÝ DO VÀO VIỆN: Đau cổ

2 BỆNH SỬ:

Trước nhập viện 1 năm, bệnh nhân than thỉnh thoảng bị đau cổ kèm tê yếu tay T và chân T

Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đột ngột đau cổ kiểu nóng rát, căng cứng và đau lan ra sau vùng vai gáy kèm các triệu chứng nhức đầu, tê

2 lòng bàn tay, yếu tay T, tê yếu 2 chân khiến bệnh nhân hoạt động hạn chế Bệnh nhân đau cổ âm ỉ, đau nhiều khi xoay, cử động cổ và giảm nhẹ lúc nằm nghỉ ngơi Bệnh nhân có đi khám tại các phòng khám tư và được tiêm thuốc nhưng không rõ loại

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đang lao động nặng thì bị đau cổ với tính chất tương tự những lần trước nhưng mức độ đau nặng hơn và ngày một tăng Bệnh nhân sau đó được nhập viện tại bệnh viện Cầu Ngang, được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, không điều trị gì thêm và chuyển tuyến đến bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân thấy nhức đầu, tê 2 lòng bàn tay,yếu tay T, tê yếu 2 chân khiến đi lại gặp khó khăn, bệnh nhân ăn uống và tiêu tiểu bình thường, không sốt, không ho, không ngứa

*Tình trạng lúc nhập viện: 7 giờ 50 phút, ngày 15/7/2024

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Than đau cổ, tê 2 lòng bàn tay, yếu tay T và tê yếu 2 chân

- Tim đều, phổi không rale

- Bụng mềm, ấn không đau

- Dấu sinh hiệu:

Mạch: 18 lần/phút Huyết áp: 160/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 20 lần/ phút SpO2: 97%

*Diễn tiến bệnh phòng

- Lúc khoa Ngoại thần kinh nhận: 8 giờ 30 phút ngày 15/7/2024

 Bệnh tỉnh, Glasgow 15 điểm

 Đau cột sống cổ

 Tê 2 lòng bàn tay, yếu tay (T), sức cơ 3/5

 Yếu nhẹ 2 chân sức cơ 4/5

 Tim đều, phổi trong

 Bụng mềm, ấn không đau

 Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/ phút

Huyết áp: 140/80mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 18 lần/ phút

SpO2: 96 %

- Khám lâm sàng: 8 giờ 00 phút ngày 16/7/2024

 Bệnh tỉnh, Glasgow 15 điểm

 Đau cột sống cổ ( có tăng nhẹ so với hôm qua)

 Tê 2 lòng bàn tay, yếu tay (T), sức cơ 3/5

 Yếu nhẹ 2 chân sức cơ 4/5

 Tim đều, phổi trong

 Bụng mềm, ấn không đau

 Sinh hiệu:

Mạch: 82 lần/ phút

Huyết áp: 130/70 mmHg

Nhiệt độ: 70 độ C

Nhịp thở: 18 lần/ phút

SpO2: 95%

TIỀN SỬ :

3.1 Bản thân

a Nội khoa:

Tăng huyết áp được chẩn đoán cách đây 3 năm tại phòng khám tư, có

sử dụng thuốc để điều trị liên tục (không rõ loại)

Huyết áp cao nhất: 180/100 mmHg

Huyết áp dễ chịu: 130/80 mmHg

b Ngoại khoa: chưa ghi nhận

c Thói quen :

Lao động nặng trong thời gian dài

Ăn uống điều độ, uống 1,5l nước 1 ngày

Không hút thuốc, không uống rượu bia

d Dị ứng: không ghi nhận dị ứng với thuốc và thức ăn

e Sản khoa: PARA 2002

3.2 Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận người thân mắc bệnh tượng tự hoặc bệnh lý, hội chứng liên quan

3.3 Dịch tễ :

Đã tiêm 04 mũi vaccine Covid – 19, chưa từng mắc Covid – 19 trước đây

4 KHÁM LÂM SÀNG (8 giờ 00 phút ngày 16 tháng 07 năm

2024)

.1 Khám toàn trạng

a Tình trạng tinh thần : Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm

b Thể trạng: bình thường theo tiêu chuẩn WHO

- Cân nặng: 55kg

- Chiều cao : 165 cm

- BMI : 20,2 kg/m2

c Da và tổ chứcc dưới da: Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

d Niêm mạc: Da niêm hồng, môi không khô, lưỡi không dơ

e Lông tóc móng: Không rậm lông bất thường, tóc không rụng, không thưa,

móng không giòn, màu đục, không ngón tay dùi trống

f Hạch ngoại vi: Sờ không chạm hạch ngoại vi

g Tuyết giáp: Tuyến giáp không to

h Dấu hiệu sinh tồn :

Mạch: 82 lần/ phút

Huyết áp: 130/70 mmHg

Nhiệt độ: 70 độ C

Nhịp thở: 18 lần/ phút

SpO2: 95%

4.2 Khám cơ quan

a Khám cơ xương khớp:

* Khám cơ

- Yếu tay (T), sức cơ 3/5

- Yếu nhẹ 2 chân, sức cơ 4/5

- Không teo cơ hay phì đại cơ, không có bất thường về độ chun giãn cơ, không

áp xe

- Trương lực cơ không tăng, không giảm

* Khám xương khớp

- Cột sống còn giữ được đường cong sinh lý, không cong vẹo, không u cục, không sẹo mổ cũ, không sưng nề

- Đau khớp: Đoạn cột sống cổ và vai gáy đau âm ỉ, cường độ tăng khi vận động nặng, kèm theo nóng rát

- Hạn chế vận động: Đi lại sinh hoạt hạn chế do yếu 2 chân và tay (T)

- Không biến dạng các khớp, không tràn dịch khớp, không đứt dây chằng khớp

b) Khám thần kinh

- Tri giác: tỉnh táo, Glasgow 15 điểm

- Dấu hiệu màng não: Kernig (-), Brudzinski (-)

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não không có dấu hiệu bất thường

- Đồng tử tròn đều 2 bên

- Phản xạ ánh sáng (+)

- Không rối loạn cảm giác vận động

- Không dấu hiệu thần kinh khu trú

c Khám tiêu hoá

*Không buồn nôn, không nôn

*Tiêu phân màu vàng, đóng khuôn

*Khoang miệng sạch

*Khám bụng :

- Nhìn :

 Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

 Bụng không to chướng, không dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò(-)

 Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

 Dấu Grey Turner(-), dấu Cullen(-)

- Nghe :

 Nhu động ruột 10 lần/phút

 Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, không nghe âm thổi động mạch thận

- Gõ :

+ Gõ đục vùng trước gan, chiều cao gan 10cm

+ Gõ vang tạng rỗng vùng dưới gan

- Sờ:

+ Bụng mềm, gan lách không to, không u cục bất thường

+ Không cảm ứng phúc mạc

*Khám hậu môn và thăm trực tràng:

- Túi cùng Douglas không căng đau

d Khám tuần hoàn:

* Khám tim:

- Nhìn

+ Lồng ngực cân đối đều 2 bên, xương ức không lồi, không lõm

+ Không sẹo mổ

- Sờ

+Mõm tim đập ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái

+Không rung miu, không u cục bất thường

+Dấu hiệu Hartzer (-)

- Gõ

Diện đục của tim bên phải lồng ngực không vượt quá bờ phải xương ức, và vùng đục xa nhất bên trái không vượt qua đường giữa xương đòn trái

+Tiếng T 1 , T 2 đều rõ tần số 80 lần/ phút

+Không âm thối bất thường

*Khám mạch:

- Nhìn

+Tĩnh mạch cổ không nổi

+Tĩnh mạch ngoại biên không dãn

- Sờ

+Bắt được động mạch cảnh, mạch động mạch quay, động mạch cánh tay, động mạch khoeo chân, động mạch mu bàn chân đều rõ

+ Tĩnh mạch cổ không nổi

o Nghe : Không âm thổi động mạch bất thường

e Khám hô hấp:

* Khám hô hấp trên:

- Không sổ mũi, không nghẹt mũi

- Niêm mạc miệng hồng, amydal không to

*Khám phổi:

- Nhìn:

+ Lồng ngực cân đối đều 2 bên, không co kéo cơ hô hấp phụ

+Không biểu hiện sự khó thở

- Sờ

+Sờ rung thanh đều 2 phế trường

+Mạng sườn không di động bất thường

- Gõ: Trong khắp phổi

- Nghe: Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

f Khám thận- tiết niệu- sinh dục

*Nước tiểu

- Không tiểu gắt, không tiểu buốt

- Nước tiểu trong, màu vàng nhạt

*Khám tiết niệu

- Nhìn : Vùng hông lưng không sưng, không bầm, không sẹo mổ cũ, không khối u

- Sờ:

+Thận sờ không chạm

+Không điểm đau niệu quản

+Không cầu bàng quang

- Nghe: không âm thổi động mạch thận

5.TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện vì lí do đau cổ qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận được :

- Triệu chứng cơ năng :

+ Đau và nóng rát cột sống cổ

+ Đau nhẹ vùng vai gáy

+ Đi lại sinh hoạt hạn chế do tê yếu tay (P) và 2 chân

- Triệu chứng thực thể :

 Tê yếu tay (T), sức cơ 3/5

 Yếu nhẹ 2 chân, sức cơ 4/5

- Tiền sử :

Tăng huyết áp ( cách đây 3 năm và đang điều trị liên tục)

6 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT

- Chẩn đoán sơ bộ : thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

- Chẩn đoán phân biệt :

+ Đau dây thần kinh ngoại biên

+ Dãn tĩnh mạch chi dưới

7.BIỆN LUẬN

 Nghĩ nhiều đến thoát vị đĩa đệm cột sống cổ vì bệnh nhân thường xuyên làm việc nặng ( nghề nghiệp làm nông) và có các triệu chứng cơ năng như đau cổ kiểu nóng rát, căng cứng và đau lan ra sau vùng vai gáy kèm các triệu chứng nhức đầu, tê 2 lòng bàn tay, tê yếu chân khiến bệnh nhân hoạt động hạn chế Qua thăm khám phát hiện bệnh nhân yếu tay T (sức cơ 3/5) và yếu nhẹ 2 chân (sức cơ 4/5) Cần làm thêm cận lâm sàng như CT scan, MRI cột sống cổ để củng cố chẩn đoán và xác định đốt sống bị thoát vị

 Nghĩ ít đến đau dây thần kinh ngoại biên vì tuy bệnh nhân có các triệu chứng như tê 2 lòng bàn tay, tê chân nhưng có kèm theo cơn đau vùng cổ kiểu nóng rát, căng cứng, đặc biệt không có biểu hiện ngứa hay rối loạn cảm giác nên cần thực hiện thêm các cận lâm sàng như CT Scan, MRI để củng cố chẩn đoán

 Nghĩ ít đến dãn tĩnh mạch chi dưới vì tuy bệnh nhân có yếu 2 chi dưới dẫn đến hạn chế vận động, nhưng ngoài ra bệnh nhân còn có các triệu chứng như đau cổ, tê yếu tay T xuất hiện cùng lúc với triệu chứng tê yếu

chân Vì vậy, cần thêm siêu âm Doppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới

để góp phần vào việc chẩn đoán

8 Đề nghị Cls

- Cls thường quy: tổng phân tích TB máu ngoại vi, sinh hóa máu, ECG

-Cls chẩn đoán:

+siêu âm Doppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới

+CT scan cột sống cổ

+Chụp cổng hưởng từ MRI