NGHIÊN CỨU VỀ HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA VỚI TUỔI THAI TỪ 5 -7 TUẦN TRONG THỜI GIAN TỪ THÁNG 11/2022 ĐẾN THÁNG 4/2023 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG
Tình hình phá thai nội khoa trên thế giới và trong nước
Có nhiều phác đồ phá thai nội khoa đã được sử dụng trên thế giới Khi sử dụng đơn độc mifepristone có thể gây sẩy thai khoảng 64 – 85% ở tuổi thai đến
49 ngày với liều lượng từ 140 – 1600mg trong vòng từ 1 -10 ngày [15], [83]. Tuy nhiên sự kết hợp với misoprostol 2 ngày sau đó, tỷ lệ thành công tăng đến
87 – 97% [86] Ở Châu Âu và Trung Quốc có đến hơn 3 triệu phụ nữ sử dụng mifepristone để phá thai nội khoa [72] Một phân tích tổng hợp từ 54 nghiên cứu đã công bố từ năm 1991 đến 1998 ghi nhận tỷ lệ thành công giảm khi tuổi thai càng cao [61] Các nhà nghiên cứu đang tìm kiếm những liều lượng, thời điểm và đường dùng của misoprostol tốt nhất nhằm làm tăng hiệu quả đồng thời tác dụng không mong muốn có thể chấp nhận được, đặc biệt là khi nới rộng tuổi thai đến 63 tuần Hiện nay, cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ đã chấp nhận việc sử dụng mifepristone để đình chỉ thai và khuyến cáo liều dùng là 200mg mifepristone tiếp theo với misoprostol 400àg uống 2 ngày sau đú [58]. Việc nghiên cứu sử dụng mifepriston phối hợp với misoprostol để đình chỉ thai nghén đã được tiến hành và ứng dụng ở rất nhiều nơi trên Thế giới.
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng misoprostol an toàn, được dung nạp tốt và thuốc misoprostol không gây độc cho phôi thai, không gây quái thai hoặc ung thư [53], [88] Tuy nhiên, một số dị tật bẩm sinh đã được báo cáo có liên quan tới những trường hợp sinh ra do thất bại sau khi cố gắng phá thai bằng misoprostol Do vậy, việc thông báo vấn đề này cho những phụ nữ tham gia vào điều trị rất quan trọng [36], [50], [80].
El Refacy H và cộng sự so sánh misoprostol đường uống và đặt âm đạo sau uống mifepristone để gây sảy thai sớm (thai < 63 ngày) cho thấy tỷ lệ sảy thai hoàn toàn cao hơn hẳn ở nhóm dùng đường âm đạo (95%) so với nhóm dùng thuốc uống (87%) Tỷ lệ thất bại, thai tiếp tục phát triển cao hơn ở nhóm uống thuốc (7%) so với nhóm đặt thuốc âm đạo (1%) [48].
Carbonell và cộng sự (1997) đã nhận thấy tiêu chảy là tác dụng không mong muốn chủ yếu của misoprostol, chiếm tỷ lệ 50 - 70% phụ nữ phá thai bằng misoprotol đơn độc Các tác dụng không mong muốn thông thường khác cũng được nêu ra, bao gồm: nôn, buồn nôn, sốt và đau đầu Các tác dụng không mong muốn này thường nhẹ, không kéo dài Nói chung không cần điều trị [39].
Schaff EA và cộng sự đó so sỏnh 3 nhúm đặt õm đạo 800àg misoprostol (tại nhà) cách 1 ngày, 2 ngày và 3 ngày sau khi đã uống 200mg mifepristone trên
2295 phụ nữ có thai ≤ 56 ngày ( từ tháng 3/1998 đến 6/1999) Phụ nữ quay trở lại cơ sở y tế khám lại vào ngày thứ 8 sau khi uống mifepristone để kiểm tra siêu âm Liều thứ hai của misoprostol cách 1 ngày và 2 ngày sau khi dùng mifepristone đã sảy thai hoàn toàn 98% và nhóm dùng misoprostol cách 3 ngày đã sảy thai hoàn toàn 96% Đau bụng và buồn nôn là 2 tác dụng không mong muốn gặp nhiều nhất với tỷ lệ tương đương ở cả 3 nhóm [78].
Bartley J và cộng sự (2001) nghiờn cứu đặt õm đạo 800àg misoprostol cho
500 phụ nữ có thai ≤ 63 ngày, sau khi uống 200mg mifepristone 4 giờ Kết quả chi thấy 98.7% đã sảy hoàn toàn, tác dụng không mong muốn gặp chủ yếu là tiêu chảy (13.7%) và nôn (27.8%) [33].
1.1.2 Tình hình phá thai bằng thuốc tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phương pháp phá thai nội khoa lần đầu được nghiên cứu năm
1992 tại bệnh viện Hùng Vương Đây là một nghiên cứu đồng thời được thực hiện tại 17 trung tâm trên Thế giới, đối tượng là phụ nữ muốn phá thai có tuổi thai đến 9 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng Thai phụ được hẹn khám theo dõi vào ngày thứ 14 và ngày thứ 43 sau khi dùng thuốc Nghiên cứu này nhằm so sánh tác dụng của hai liều 200mg và 600mg mifepristone với 400àg misoprostol dựng sau 48 giờ Tỷ lệ thành cụng của nhúm dựng 600mg mifepriston là 89,3% tương đương với 88,1% của nhóm dùng 200mg [61].
Nghiên cứu tiếp theo được thực hiện từ tháng 1/1995 đến tháng 4/1996, là đề tài hợp tác với Hội đồng Dân số, để tìm hiểu sự chấp nhận của phụ nữ Việt Nam tại 2 trung tâm trong nước: Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ Trẻ em Kế hoạch hóa gia đình Hà Nội và Bệnh viện Hùng Vương – Thành phố Hồ Chí Minh Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu này là 96,1% [15] Trong nghiêm cứu này có 393 phụ nữ có thai dưới 56 ngày được lựa chọn hoặc nạo hút thai hoặc dùng phương pháp nội khoa với liều 600mg của mifepristone sau 48 tiếng uống 400àg misoprostol. Tác dụng không mong muốn của phá thai nội khoa như: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng và thời gian ra huyết âm đạo cao hơn so với thủ thuật nạo hút thai, tuy nhiên điều này không ảnh hưởng đến sự chấp nhận với phương pháp này của phụ nữ Ra máu âm đạo kéo dài trong phá thai nội khoa là mối lo ngại cho chị em phụ nữ Kết luận của nghiên cứu này đưa ra nhận định phá thai nội khoa là một phương pháp an toàn, có thể chấp nhận được như một sự lựa chọn của phụ nữ Việt Nam, tỷ lệ thành công là 96% có thể so sánh tương đương với kết quả ở các nước phát triển.
Sau đó, năm 1997, một nghiên cứu khác cũng được thực hiện tại bệnh viện
Từ Dũ với liều dựng 150mg mifepristone và 400àg misoprostol ở những phụ nữ có thai dưới 8 tuần cho thấy tỷ lệ thành công là 88,5% [24].
Trong nước cũng có một số nhiên cứu về tác dụng của mifepriston phối hợp với misoprostol trong việc đình chỉ thai nghén sớm Năm 2000, tại Viện Bảo vệ
Bà mẹ Trẻ sơ sinh với tài trợ của Hội đồng dân số Thế giới đã nghiên cứu độ an toàn, hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của misoprostol và mifepistone phối hợp gây sảy thai sớm (thai < 56 ngày) Kết quả cho thấy tỷ lệ sảy thai hoàn toàn đạt 94% Mặc dù có một số tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc, nhưng không trầm trọng, hay gặp nhất là nôn, buồn nôn [1], [59]. Nguyễn Thị Hồng Minh (2004), nghiên cứu so sánh hai phương pháp sử dụng misoprostol kết hợp với mifeprisotne và misoprostol đơn thuần để đình chỉ thai nghén ở tuổi thai đến 7 tuần Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công ở phác đồ kết hợp mifepristone và misoprostol cao hơn so với dùng misoprostol đơn thuần và tỷ lệ gặp tác dụng phụ cũng ít hơn [20]
Nguyễn Kim Hoa (2008), nghiên cứu hiệu quả của thuốc misoprostol uống hoặc ngậm dưới lưỡi sau khi uống mifepristone cho thấy tỷ lệ thành công ở nhóm sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi là 97,8% còn nhóm sử dụng misoprostol uống 92.7% [18].
Nguyễn Thị Như Ngọc và cộng sự (2011) đã nghiên cứu tại Bệnh viện Hùng Vương - Thành phổ Hồ Chí Minh, so sánh hai phác đồ phá thai nội khoa mifepriston kết hợp misoprostol và misoprostol đơn thuần để phá thai dưới 9 tuần Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công ở phác đồ kết hợp (96,5%) cao hơn phác đồ dùng đơn thuần misoprostol (76,2%) [65]
Nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc Thơ và Lê Hoài Chương (2014) cho thấy sử dụng Misoprostol sau Mifepristone 24 giờ hay 48 giờ đối với tuổi thai dưới 7 tuần đều có tỷ lệ thành công là 96% và các tác dụng phụ ở hai phác đồ không có sự khác biệt [3].
Một nghiên cứu khác của Đinh Xuân Triện (2018) đã cho thấy kết quả của phác đồ phá thai nội khoa uống 1 viên mifepristone 200mg, tiếp theo sau 24 giờ thì ngậm dưới lưỡi 4 viên misoprostol chia làm 2 lần, mỗi lần ngậm 2 viên cách nhau 30 phút là 97,4% [5].
Đặc điểm của các phương pháp phá thai sớm
Phá thai ngoại khoa là phương pháp phá thai có sự can thiệp thủ thuật vào buồng tử cung Hút thai, nong và nạo thai là phương pháp được sử dụng nhiều nhất để phá thai sớm trong phá thai ngoại khoa Trong phá thai đến 12 tuần có thể dùng biện pháp hút thai bằng máy hoặc hút thai bằng bơm hút chân không, phương pháp này được sử dụng nhiều hơn phương pháp nong và nạo do tính hiệu quả, an toàn và giảm thiểu được tai biến hơn.
Phương pháp phá thai ngoại khoa có các đặc điểm sau:
- Hoàn tất trong một thời gian ngắn.
- Tỷ lệ thành công cao (khoảng 90%).
- Khách hàng chỉ tham gia vào một bước duy nhất.
- Chắc chắn thành công hơn.
- Phải đưa dụng cụ vào buồng tử cung.
- Có nguy cơ về tổn thương tử cung hay cổ tử cung.
- Phải sử dụng thuốc gây tê.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn đường sinh dục.
- Không được riêng tư, tự chủ.
- Biến chứng lâu dài của nạo hút thai cần được quan tâm: viêm tắc vòi tử cung, chửa ngoài tử cung, vô sinh…
- Chăm sóc sau nạo phá thai cũng yêu cầu được tuân thủ khắt khe hơn.
Phá thai nội khoa là phương pháp sử dụng thuốc gây sẩy thay tự nhiên để chấm dứt thai nghén Từ khi được công nhận chính thức là một phương pháp phá thai ở các nước phương Tây, phương pháp phá thai kết hợp giữa Mifepristone và Misoprostol được các thầy thuốc và các chị em hưởng ứng. Phương pháp này có thể áp dụng từ tuần tuổi thai 5- 9 tuần Tuổi thai có liên quan đến tỷ lệ thành công của phương pháp Tuổi thai càng lớn, tỷ lệ thất bại càng tăng Hiệu quả cao nhất là ở tuổi thai 7 tuần Phương pháp phá thai nội khoa đã cho phụ nữa một sự lựa chọn mới để chấm dứt thai nghén cần được cung cấp cùng với biện pháp phá thai ngoại khoa.
Các nghiên cứu khi so sánh giữa phá thai nội khoa và ngoại khoa cho thấy nhiều phụ nữ có vẻ ưa thích phương pháp phá thai nội khoa hơn phá thai ngoại khoa.
Phương pháp phá thai nội khoa có các đặc điểm sau:
- Phương pháp ít xâm hại hơn
- Giống như hành kinh, tư nhiên hơn.
- Tỷ lệ thành công cao, 90 – 95 %
- Trành được việc gây tê.
- Có sự tham gia của khách hàng trong suốt quá trình thực hiện.
- Riêng tư, chủ động, tâm lý thoải mái hơn.
Hầu hết các phụ nữa đã từng sử dụng phá thai nội khoa rất hài lòng và sẽ khuyên bạn bè sử dụng nó, và họ vẫn sẽ áp dụng phương pháp phá thai này nếu như phải phá thai tiếp.
- Ra máu sau uống thuốc thường kéo dài.
- Phải chờ đợi, hoàn tất trong nhiều ngày đôi khi vài tuần.
- Chỉ thực hiện trong phá thai sớm.
- Không chắc chắn thành công.
Thuốc sử dụng trong phá thai nội khoa
Năm 1935, Von Euler (Thụy Điển) lần đầu tiên phân lập được một hoạt chất có nhiều tính chất dược lý lừ tinh dịch, đặt tên là prostaglandin, vì nghĩ rằng tuyến tiền liệt (prostate) tiết ra Sau này prostaglandin được tìm thấy ở nhiều loại tế bào trong cơ thể như: phổi, mắt, tuyến ức, tụy, thận
Prostaglandin dược sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào Màng tế bào chứa nhiều phospholipase sẽ giải phóng ra các axit béo tự do không bão hòa chứa 20 nguyên tử cacbon (như axit arachidonic) là những chất tiền thân của prostaglandin Dưới tác dụng của prostaglandin, endoperoxyd - synthetase và cyclooxygenase các acid này sè đóng vòng và oxy hóa để chuyển thành prostaglandin Các thuốc chống viêm không thuộc họ steroid như: aspirin, indomethacin ức chế hoạt động của cyclooxygenase nên ức chế được sự tổng hợp của prostaglandin [4], [31].
Năm 1962, Begtron đã phát hiện được cấu trúc của hai loại prostaglandin là prostaglandin E và prostaglandin F Cho tới nay, người ta đã xác định được 9 nhóm prostaglandin với hơn 20 loại prostaglandin Các prostaglandin được phân loại và đặt tên từ nhóm A đến nhóm I phụ thuộc vào cấu trúc của vòng cacbon. Prostaglandin không phải là một đơn chất, chúng được cấu tạo bởi một phân tử acid béo 20 cacbon với một vòng 5 cacbon (cyclopentane) và hai chuỗi phụ Các chuỗi phụ của prostaglandin có thể có 1 hay nhiều liên kết đôi Số lượng các liên kết đôi được biểu thị bằng các chữ số 1,2 đi theo chữ cái A, B, E, F Ví dụ như: prostaglandin E1 có 1 liên kết đôi, prostaglandin E2 có 2 liên kết đôi, prostaglandin E3 có 3 liên kết đôi [70].
1.3.1.3 Chuyển hóa và thải trừ
Các prostaglandin dù là nội sinh hay được đưa từ ngoài cơ thể vào đều nhanh chóng bị mạng lưới mạch máu của phổi, gan, thận làm mất tác dụng Con đường chủ yếu của giáng hóa prostaglandin là oxy hóa tại vị trí cacbon số 15, tạo thành
15 - ceto prostaglandin không có hoạt tính sinh học 90% các sản phẩm chuyển hóa của prostaglandin được bài tiết qua nước tiểu Chu kỳ bán hủy cùa prostaglandin trong máu trung bình là 8 phút [4].
Prostaglandin là một nhóm chất có cấu trúc tương tự như nhau, nhưng tác dụng dược lý của các prostaglandin rất khác nhau Có thể tóm tắt các tác dụng dược lý của các prostaglandin như sau: gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các thụ thể, làm thay đổi cấu trúc tổ chức tử cung, ức chế bài tiết dịch vị dạ dày, ức chế hoặc thúc đẩy sự tập trung tiều cầu làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm hoocmon steroid ở hệ thống sinh dục, tiết niệu, ức chế các hoocmon phân giải lipid, giải phóng các chất trung gian dẫn truyền ở hệ thống thần kinh [4].
1.3.1.5 Các dẫn chất tổng hợp tương tự prostaglandin
Sự mất hoạt tính nhanh chóng của các prostaglandin tự nhiên đã đặt ra vấn đề làm thế nào để có các thuốc có tác dụng kéo dài, có tác dụng dược lý mong muốn Do hiểu rõ sự chuyển hóa của prostaglandin, người ta đã tổng hợp được các chất tương tự prostaglandin để có thể kéo dài tác dụng sinh học của nó Ví dụ: 15 - Methyl prostaglandin F 2α (Carboprost) là một trong những chất tổng hợp tương tự như prostaglandin, chất này đầu tiên được sản xuất và sử dụng cho người Nó có thời gian bán huỷ khoảng 8 phút và có hiệu lực gấp 10 lần prostaglandin F 2α tự nhiên Các dẫn chất tổng hợp tương tự như prostaglandin sau dây đã được sản xuất và sử dụng cho người: Carboprost, Gemeprost, Meteneprost và Misoprostol.
1.3.1.6 Ứng dụng của prostaglandin trong sản khoa
- Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dang.
- Làm chín muồi cổ tử cung trước khi nạo hút thai.
- Gây chuyển dạ trong các trường hợp thai già tháng, ổi vỡ non.
1.3.1.7 Các tác dụng không mong muốn
Có một số tác dụng không mong muốn như: sốt, buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu nhưng không gây hậu quả nghiêm trọng và nhanh chóng qua đi khi dùng đúng liều chỉ định của bác sĩ [66]
Misoprostol là dẫn chất tổng hợp có tác dụng như prostaglandin El, do hãng Searle sản xuất dưới dạng viờn nộn cú hàm lượng 200àg.
* Hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải trừ:
Misoprostol hấp thu rất nhanh sau khi uống, tỷ lệ hấp thu trung bình là 88%, sau đó trải qua quá trình khử ester hóa rất nhanh tạo thành dạng acid tự do. Misoprostol dạng acid là dạng có hoạt tính chủ yếu của thuốc Nồng độ cao nhất trong huyết tương là 30 phút sau khi uống hoặc 1 - 2 giờ sau khi đặt âm đạo. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24 giờ Thời gian bán huỷ là 20 - 40 phút [46]
Thời gian hấp thu và thải trừ của misoprostol khác nhau phụ thuộc vào đường dùng, có thể dùng đường uống, ngậm trong má, ngậm dưới lưỡi, đặt âm đạo hoặc đặt vào trực tràng [42] [44]
Dùng thuốc đường âm đạo thì nồng độ đỉnh trong huyết tương và nồng độ trung bình trong huyết tương thường thấp hơn đường uống nhưng thời gian tác dụng lại dài hơn [44]
1.3.2.2 Tên và công thức hóa học
Tên hóa học của misoprostol là: Methyl - 11 (13 E), 16 Dihydroxy - 16 Methyl - 9 oxypropst - 13 - Enoate, và công thức hóa học là C 22 H 38 O 5
Misoprostol đầu tiên được dùng để điều trị và phòng ngừa viêm loét dạ dày, tá tràng, sau đó được dùng trong sản khoa với tác dụng gây cơn co tử cung và làm chín muồi cổ tử cung
Tác dụng làm chín muồi cổ tử cung của misoprostol trước khi làm thủ thuật như nong nạo, soi buồng tử cung, làm giảm nguy cơ tổn thương cổ tử cung, đặc biệt ở thì nong cổ tử cung giúp thủ thuật tiến hành dễ dàng, an toàn, rút ngắn thời gian làm thù thuật.
Tác dụng gây sẩy thai: misoprostol có tác dụng gây sẩy thai ở các tuổi thai khác nhau Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tuổi thai, liều lượng và cách dùng.
Có thể dùng misoprostol đơn độc hoặc kết hợp với mifepriston [9], [46], [64], [75]
Tác dụng dự phòng và điều trị chảy máu sau đẻ:
Nghiên cứu của Goldberd và cộng sự năm 2001 đã công bố kết quả của misoprostol dùng đường đặt trực tràng để điều trị cho 14 trưởng hợp chảy máu sau đẻ không đáp ứng với điều trị bằng oxytoxin và ergometrin Sau khi đặt l000àg misoprostol trong 3 phỳt, tất cả cỏc trường hợp này đều khụng chảy mỏu do tử cung co chặt và không phải dùng thêm một phương pháp cầm máu nào khác [53].
Tính hiệu quả, an toàn, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận sử dụng thuốc phá thai nội khoa
dụng thuốc phá thai nội khoa.
Phá thai nội khoa được coi là có thành công khi thai sẩy hoàn toàn mà không cần có sự trợ giúp của thủ thuật ngoại khoa Phá thai nội khoa bằng mifepristone và misoprostol trong thai nghén 3 tháng đầu có tỷ lệ thành công khá cao (95- 98%) Phá thai nội khoa thất bại được định nghĩa là: khi phá thai phải can đến can thiệp ngoại khoa, có thể do thai vẫn tiếp tục phát triển, sảy thai không hoàn toàn, băng huyết Khoảng 5% trường hợp sau khi uống mifepristone nhưng chưa uống misoprostol đã sẩy thai Đa số phụ nữ sẩy thai trong vòng 24 giờ sau khi uống misoprostol, nhưng quá trình này cũng có thể kéo dài đến 2 tuần mới hoàn tất [1], [20], [19], [65]
Sảy thai không trọn khi phải can thiệp thủ thuật ngoại khoa với biểu hiện thai tiếp tục phát triển, chết lưu trong tử cung hoặc sẩy thai sót tổ chức rau thai.
1.4.2 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của phá thai nội khoa
- Lịch thăm khám: các phác đồ phá thai nội khoa bắt buộc phải có nhiều thời gian thăm khám và theo dõi Việc này có thể dẫn tới tỷ lộ thành công cao hơn vì có thể theo dõi được quá trình sẩy thai (do quá trình sẩy thai có thể diễn ra trong vòng nhiều ngày đến nhiều tuần sau khi uống thuốc) Nhiều phụ nữ lại muốn biết càng sớm càng tốt răng sẩy thai đó đã kết thúc chưa, nên các cuộc thăm khám theo dõi sớm đối với các phụ nữ này có thể làm họ hài lòng hơn Mặt khác, quá nhiều lần thăm khám theo dõi lại có thể dẫn đến các can thiệp không cần thiết, và làm tăng tỷ lệ thất bại.
- Các thầy thuốc: thầy thuốc có thể quyết định đến tỷ lệ thành công của phương pháp, đôi khi thầy thuốc đưa ra những can thiệp chưa cần thiết như: kết thúc quá trình sẩy thai bằng can thiệp ngoại khoa do nghĩ rằng quá trình phá thai bằng thuốc thất bại (ra huyết kéo dài) Các yếu tố có thể khiến cho người thầy thuốc phải can thiệp không cần thiết bao gồm: chẩn đoán sai về lâm sàng, nóng vội và không có kinh nghiệm với phương pháp phá thai nội khoa Khi thầy thuốc đã có nhiều kinh nghiệm, tỷ lệ phá thai thành công cao hơn [35], [57].
Ngoài ra, việc tư vấn tỉ mỉ và chính xác các bước của quá trình phá thai nội khoa và cách theo dõi, làm cho thai phụ yên tâm tin tưởng, đó cũng là yếu tố giúp làm tăng tỷ lệ thành công của phương pháp.
- Tuổi thai: mặc dù hầu hết các phác đồ phá thai nội khoa đều có tác dụng đối với tuổi thai dưới 9 tuần, một số bằng chứng cho thấy tính hiệu quả có thể giảm khi tuổi thai càng lớn, đặc biệt khi sử dụng misoprostol dạng uống và chỉ uống một liều duy nhất.
- Phác đồ: các phác đồ phá thai nội khoa với mifepristone và misoprostol có thể khác nhau về liều lượng, thời điểm dùng thuốc và đường dùng của misoprostol Qua các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công tương đương ở các tuổi thai dưới 9 tuần, tuy nhiên ở tuổi thai càng nhỏ thì tỷ lệ thành công càng cao [65], [79].
1.4.3 Sự an toàn của phá thai nội khoa
Phá thai sớm bằng nội khoa với mifepristone và misoprostol trong những cơ sở được kiểm soát là rất an toàn Tuy nhiên sự an toàn còn phụ thuộc vào việc khách hàng tuân thủ dùng thuốc theo đúng phác đồ và phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn cùng như các biến chứng sau dùng thuốc dưới sự tư vấn đầy đủ của thầy thuốc [49] Hàng triệu phụ nữ trên thế giới đã dùng thành công và an toàn trong phá thai nội khoa sớm và không có tác dụng phụ lâu dài với sức khỏe của họ [43], [56], [73]
1.4.4 Các tác dụng không mong muốn và hướng xử trí
Trong phá thai nội khoa, sử dụng cả hai thuốc misoprostol và mifepristone, nên tác dụng không mong muốn của phá thai nội khoa chính là tác dụng của misoprostol và mifepristone Khách hàng thường được biết trước những tác dụng phụ này nhờ quá trình khám lần đầu và được tư vấn của thầy thuốc trước khi sử dụng Thông thường những tác dụng phụ dễ dàng được xử trí khi gặp và không ảnh hưởng đến sức khỏe nếu có vấn đề không hiểu hay thắc mắc, khách hàng có thể gọi điện cho bác sĩ theo số điện thoại đã cho để được giải đáp cụ thể.
1.4.4.1 Đau quặn bụng Đau quặn bụng là tác dụng phụ được mong đợi khi phá thai nội khoa, đau bụng là do co bóp tử cung để tống thai ra ngoài, đây là động lực gây sảy thai, phần lớn khách hàng đều chấp nhận nó Chỉ có một số ít là phải uống thuốc giảm đau Đau bụng có thể xuất hiện sau khi uống mifepristol nhưng thường chỉ xuất hiện sau uống misoprostone, đau nhiều nhất khi thai chuẩn bị sẩy và đang sẩy sau đó đau giảm dần.
Hướng xử lý: nằm hoặc ngồi ở tư thế thoải mái, có thể chườm ấm vùng bụng dưới, nếu khách hàng vẫn đâu nhiều không chịu nổi có thể dùng thuốc giảm đau, thầy thuốc kê sẵn thuốc giảm đau cho khach hàng khi cần có thể sử dụng ngay Tuy nhiên, chỉ có một số ít khách hàng cần sử dụng thuốc giảm đau
Ra máu âm đạo cũng giống như đau bụng, đây là tác dụng phụ mong đợi, ra máu thường nhiều hơn và kéo dài hơn 1 chu kỳ kinh nguyệt bình thường nhưng không ảnh hưởng đến nồng độ Hemoglobin [20] Dấu hiệu ra máu kéo dài làm cho khách hàng thấy phiền lòng nhất khi phải phá thai nội khoa Lượng máu mất liên quan đến tuổi thai, máu ra nhiều nhất vảo khoảng 3 -6h sau khi dùng misoprostol, sau sẩy thai lượng máu ra giảm dần nhưng sự ra máu thấm giọt kéo dài khoảng hơn 1 tuần rồi mới chấm dứt hẳn [76]
Rong huyết là ra máu âm đạo trên 2 tuần đến 30 ngày, khám phụ khoa: âm đạo còn ra máu, tử cung kích thước bình thường, siêu âm buồng tử cung sạch. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Minh thì thời gian ra máu khoảng 7 –
14 ngày chiếm tỷ lệ 79,6% [20] Tư vấn về sự ra máu trong phá thai nội khoa cho khách hàng rất cần thiết Cung cấp thông tin về sự ra máu gây đe dọa sức khỏe để họ cần quay lại tái khám.
Xử trí: vòng kinh nhân tạo, kháng sinh.
Nhiễm trùng đường sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn ngược dòng khi cổ tử cung mở sau khi sẩy thai Nhiễm khuẩn nặng vùng chậu sau phá thai nội khoa rất hiếm gặp.
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng trong nghiên cứu này là những phụ nữ có thai ngoài ý muốn có tuổi thai từ 5-7 tuần, tự nguyện đình chỉ thai nghén tại Khoa Phụ Sản của Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng trong năm 2023.
- Đối tượng có thai ngoài ý muốn, có tình trạng sức khỏe tốt.
- Một thai sống, tuổi thai từ 5 -7 tuần theo siêu âm đường âm đạo
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Đồng ý phá thai bằng thủ thuật nếu phá thai nội khoa thất bại.
- Đồng ý khám lại sau 2 tuần.
- Có dấu hiệu thần kinh bất thường hoặc không giao tiếp bình thường được.
- Đang sử dụng tránh thai bằng dụng cụ tử cung.
- Ra máu âm đạo, nghi ngờ thai ngoài tử cung.
- Thai chửa ở góc tử cung
- Bệnh lý tuyến thượng thận.
- Đang điều trị bằng corticoid hoặc uống thuốc chống đông, rối loạn đông máu.
- Có tiền sử dị ứng với misoprostol hoặc mifepistone.
- Tăng huyết áp, hẹp van hai lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch.
Tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
Từ tháng 10/2022 đến hết tháng 4/2023
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây là một nghiên cứu mô tả tiến cứu với phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Bộ công cụ được sử dụng để thu thập số liệu gồm: phiếu phòng vấn, phiếu ghi các triệu chứng và tác dụng phụ xảy ra sau khi dùng thuốc.
Lấy mẫu thuận tiện không xác suất, trong thời gian nghiên cứu có bao nhiêu đối tượng đủ tiêu chuẩn được lấy vào cỡ mẫu nghiên cứu.
2.2.3 Các phương pháp thăm dò và các phương tiện kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
- Siêu âm đường âm đạo để chẩn đoán xác định tuổi thai và vị trí của túi thai
Khánh hàng có thai ngoài ý muốn tự nguyện đình chỉ thai
Khám sàng lọc Đối tượng bị loại trừ Đối tượng đủ tiêu chuẩn
Tư vấn Đồng ý tham gia vào nghiên cứu
Uống 1 viên Mifepristone 200mg tại bệnh viện
Theo dõi sau dùng thuốc
Xác định tỷ lệ thành công
Xác định tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc
- Siêu âm đường âm đạo để đánh giá tình trạng tử cung sau dùng thuốc 2 tuần
- Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: mifepristone và misoprostol.
- Kỹ thuật hút thai bằng bơm hút chân không 1 van: áp dụng cho những trường hợp phá thai nội khoa không thành công, cần can thiệp thủ thuật hút thai.
Các bước tiến hành
2.3.1 Đánh giá trước khi dùng thuốc
- Khi được nhận vào nghiên cứu, các thai phụ sẽ được hỏi bệnh sử, khám phụ khoa, siêu âm để chẩn đoán thai trong tử cung và xác định tuổi thai để đảm bảo có đủ tiêu chẩn tham gia nghiên cứu.
- Cần phải xem xét quyết định phá thai bằng sự thảo luận với thai phụ về hoàn cảnh cụ thể, việc ảnh hưởng đến khả năng sinh sản … và khẳng định rằng thai phụ quyết định phá thai đã được cân nhắc kỹ lưỡng.
- Hỏi bệnh, xét nghiệm công thức máu để xác định xem thai phụ có được chỉ định phá thai bằng phương pháp phá thai nội khoa không?
- Thầy thuốc nêu rõ đặc điểm của phá thai bằng thủ thuật và phá thai nội khoa để thai phụ lựa chọn.
2.3.2 Tư vấn cho thai phụ về phương pháp phá thai nội khoa
- Giới thiệu sơ lược về thuốc sử dụng trong phá thai nội khoa (mifepristone và misoprostol)
- Trình bày hiệu quả, sự an toàn của phương pháp phá thai nội khoa và khẳng định thai phụ chấp nhận hút thai nếu phá thai bằng thuốc không kết quả.
- Trình bày cách uống uống, sự xuất hiện các triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo và dau bụng hạ vị) và các tác dụng không mong muốn (nôn, buồn nôn, sốt, mệt mỏi, rét run, tiêu chảy …)
- Nhấn mạnh việc yêu cầu thực hiện đúng phác đồ và sự cần thiết của việc khám lại theo hẹn để đánh giá việc sẩy thai.
- Các dấu hiệu báo động cần khám lại ngay:
+ Đau bụng nhiều, không đáp ứng với thuốc giảm đau
+ Ra máu ướt đẫm 2 băng vệ sinh dày trong 1 giờ, kéo dài 2 giờ liên tiếp
- Cung cấp thông tin liên lạc cho thai phụ để trao đổi khi cần thiết.
- Cung cấp thông tin về sự cần thiết của việc khám lại sau 2 tuần.
- Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp thai phụ lựa chọn biện pháp phù hợp và hướng dẫn họ sử dụng đúng.
Mỗi thai phụ tham gia nghiên cứu sẽ nhận được 1 phiếu nhật ký để tự theo dõi và ghi chép các ngày ra máu, lượng máu và các tác dụng phụ gặp phải Phiếu nhật ký cũng sẽ được ghi ngày hẹn khám lại.
Sau khi lựa chọn thai phụ có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tiến hành tư vấn để thai phụ quyết dịnh lựa chọn phương pháp phá thai nội khoa, sau đó thai phụ sử dụng phác đồ phá thai nội khoa một cách ngẫu nghiên phân tầng theo nhóm tuổi thai.
- Cho thai phụ uống 1 viên mifepristone 200mg dưới sự quan sát của thầy thuốc tại cơ sở y tế, theo dõi mạch, huyết áp và tình trạng toàn thân trong 30 phút đầu.
- Sau đú 24 – 48 giờ uống 400àg misoprostol tại phũng khỏm hay tại nhà tùy theo sự chấp thuận của thai phụ.
2.3.4 Theo dõi sau dùng thuốc
- Theo dõi trực tiếp bệnh nhân ngay sau dùng mifepristone tại bệnh viện:
+ Đo mạch, huyết áp trong 15 phút đầu sau uống thuốc
+ Phát hiện các tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, mệt mỏi, đau bụng, sốt…
- Theo dõi bệnh nhân sau uống misoprostol (bằng gọi điện thoại):
+ Thời điểm ra huyết sau uống thuốc misoprostol
+ Các tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sốt, đau bụng, mệt mỏi, rét run…
+ Thời gian ra huyết sau uống thuốc
+ Phỏng vấn và kiểm tra phiếu nhật ký
+ Khám phụ khoa : Thăm âm đạo đánh giá: CTC, TC, hai phần phụ, lượng máu ra âm đạo.
+ Siêu âm tử cung phần phụ đánh giá tình trạng niêm mạc tử cung
+ Nếu buồng tử cung đã sạch, không cần cân thiệp thêm.
+ Nếu buồng tử cung có khối âm vang không đồng nhất nghĩ đến sót rau thì tiến hành thủ thuật thì hai bằng phương pháp hút.
+ Nếu buồng tử cung có khối dịch đồng nhất thì cho uống thêm Misoprostol.
+ Nếu thai chết lưu hoặc tiếp tục phát triển thì phải hút thai.
- Khi đối tượng nghiên cứu thấy tác dụng phụ nghiêm trọng, đe dọa đến sức khỏe như ra máu âm đạo nhiều, nôn nặng, sốt cao >38 o C , ra khí hư hôi phải đến khám cấp cứu tại cơ sở y tế.
- Do bản thân các đối tượng nghiên cứu: các thai phụ có quyền không tham gia nghiên cứu ở bất cứ thời điểm nào.
Các biến số nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: tính theo tuổi dương lịch
- Lý do phá thai: chưa chồng, đủ con, do kinh tế - công việc.
- Tiền sử đẻ lần trước: đẻ thường hay mổ lấy thai
- Tiền sử nạo, hút, sẩy thai.
- Số lần phá thai nội khoa
+ Tư thế tử cung: ngả trước, ngả sau, trung gian
+ Tuổi thai: 5 tuần, 6 tuần, 7 tuần.
2.4.2 Nhận định kết quả của phương pháp phá thai nội khoa
- Thành công: sẩy thai hoàn toàn
+ Sau uống thuốc có ra huyết giống hành kinh hoặc nhiều hơn, thai phụ có thể quan sát thấy sự tống xuất của thai.
+ Siêu âm tử cung (khám lại sau 2 tuần): niêm mạc dày đều, buồng tử cung không có hình ảnh âm vang bất thường.
+ Sót thai hoặc sót rau: ra huyết đỏ tươi liên tục, lẫn máu cục, ảnh hưởng đến toàn trạng hoặc ra huyết kéo dài kèm theo đau bụng hoặc sốt Siêu âm tử cung thấy buồng tử cung có hình ảnh tăng âm vang > 15 mm ( chỉ định hút buồng tử cung) Trường hợp siêu âm niêm mạc tử cung < 15mm dùng kháng sinh 5 ngày + Misoprostol 200 àg 4 viờn/ngày x 3 ngày, theo dừi 1 tuần khỏm lại nếu siêu âm buồng tử cung còn tổ chức không đồng nhất chỉ định hút buồng tử cung (phác đồ này áp dụng tại bênh viện Phụ sản Trung ương).
+ Thai lưu trong buồng tử cung: ra huyết âm đạo số lượng ít, màu đỏ sẫm, siêu âm hình ảnh bờ túi ối méo mó, không có âm vang thai hoặc tim thai âm tính.
+ Thai tiếp tục phát triển: sau uống thuốc, thai phụ không ra huyết âm đạo hoặc ra huyết rất ít, siêu âm có hình ảnh túi ối trong tử cung (có sự tiến triển so với hình ảnh siêu âm trước khi uống thuốc)
- Thời gian ra huyết: là thời điểm xuất huện ra huyết lần đầu sau khi uống mifepriston, có thể xuất hiện trước khi uống misoprostol hoặc sau khi uống misoprostol.
- Thời gian bắt đầu sau dựng misoprostol [87]: tớnh từ khi uống 400àg misoprostol đến khi thấy tổ chức thai sẩy ra ngoài: một hoặc một vài cục máu đông thoát ra, kèm theo một vài đốm màu trắng hoặc xám hoặc có túi dịch nhỏ (6 giờ).
- Mức độ ra huyết âm đạo sau khi uống thuốc:
+ Mức độ ít: lượng huyết ra rất ít không cần dùng băng vệ sinh hoặc ra ít như những ngày cuối của kỳ kinh hàng tháng.
+ Mức độ vừa: lượng huyết ra giống hành kinh hàng tháng.
+ Mức độ nhiều: ra huyết nhiều hơn kinh nguyệt hàng tháng, không ảnh hưởng đến toàn trạng.
+ Mức độ rất nhiều (băng huyết): ra huyết đỏ tươi, liên tục, lẫn máu cục, ướt đẫm 2 băng vệ sinh dày trong 1 giờ và kéo dài 2 giờ liên tiếp, ảnh hưởng đến toàn trạng
- Thời gian ra huyết âm đạo sau uống thuốc (ngày): tính từ khi uống 400àg misoprostol đến ngày thai phụ khụng thấy ra huyết õm đạo/khụng cần dùng băng vệ sinh (< 7 ngày, 7 – 14 ngày, > 14 ngày).
- Mức độ đau bụng: cần hay không cần sử dụng thuốc giảm đau.
- Các tác dụng phụ không mong muốn sau khi dùng thuốc:
+ Buồn nôn: thai phụ có cảm giác buồn nô nhưng không nôn
+ Nôn: nôn ra thức ăn hoặc dịch dạ dày.
+ Sốt: đo nhiệt độ ở nách nếu ≥37,5 o C thì được coi là sốt.
+ Tiêu chảy: số lần đỉ ỉa ≥ 3 lần/ngày, lượng nước trong phân nhiều hơn bình thường.
+ Một vài tác dụng phụ khác như đau đầu, mệt mỏi, cảm giác rét.
2.4.3 Đánh giá mức độ hài lòng của thai phụ đối với phương pháp phá thai nội khoa
Mức độ hài lòng được đánh giá theo thang điểm: hài lòng hay không hài lòng.
Các phương pháp thăm dò và các phương tiện kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
- Siêu âm để xác định tình tọng tử cung trước và sau khi dùng thuốc.
- Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: mifepristone và misoprostol.
- Kỹ thuật hút thai bằng bơm hút chân không 1 van: áp dụng cho những trường hợp phá thai nội khoa không thành công, cần can thiệp thủ thuật hút thai.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Các thông tin được thu thập theo mẫu phiếu nghiên cứu thông nhất ( phụ lục )
- Nghiên cứu viên trực tiếp thu thập các thông tin theo tiêu chí của nghiên cứu.
Số liệu thu thập được nhập vào chương trình phần mềm SPSS 13.0 xử lý bằng phương pháp thống kê y sinh học thông thường để tính
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả các hoạt động trong nghiên cứu này đều tuân thủ các quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học
Tất cả các đối tượng nghiên cứu tự nguyện tham gia vào nghiên cứu sau khi được tư vấn đầy đủ về nguy cơ cũng như tác dụng không mong muốn có thể xảy ra Các thai phụ có thể rút khỏi nghiên cứu khi không muốn tiếp túc tham gia nghiên cứu.
- Các thông tin mang tính cá nhân trong nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật.
- Đề tài được Hội đồng Nghiên cứu khoa học y học thông qua và phê chuẩn.
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Tuổi của đối tượng đến phá thai
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
- Độ tuổi gặp chủ yếu là 18-35 tuổi chiếm tỷ lệ 72,9%
- Tiếp đến là nhóm tuổi >35 tuổi chiếm tỷ lệ 20,8%
- Độ tuổi trên 6 giờ là 10,4% (bảng 3.8) Kết quả của chúng tôi tương tự như tác giả Nguyễn Thị Luyện (2016) thời gian bắt đầu ra máu trung bình là 3,92 ± 1,87, thời gian bắt đầu ra máu cũng tập trung nhiều ở nhóm
