Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗNghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu được tính theo công thức n: Cỡ mẫu dự kiến p: Tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm của nhóm phẫu thuật bảo tồn và tạo hình bằng vạt tại chỗ trong nghiên cứu của Fitoussi P=0,879 73 q = 1- p d: độ chính xác mong muốn (d=0,045) Z: sai lầm loại 1 ở mức 1-α/2 (Z=1,96) Theo tính toán cỡ mẫu nghiên cứu 202 Lấy mẫu n = 257 bệnh nhân

Phương pháp can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tiến hành theo các bước:

 Chọn bệnh nhân và đánh giá trước điều trị

Những BN nữ, được chẩn đoán là ung thư vú, có nhu cầu bảo tồn, sẽ được:

- Khai thác tiền sử, bệnh sử loại trừ các bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ

- Ghi nhận đặc điểm hình thể tuyến vú bao gồm kích thước (cúp ngực), mức độ sa trễ (chia thành 3 độ theo phân loại của Regnault 21 )

- Khám lâm sàng xác định vị trí u Đo đường kính u lớn nhất trên lâm sàng và siêu âm, đánh giá tình trạng hạch (N0 hoặc N1)

- Chụp x quang vú và MRI vú xác định tính đa ổ

- Sinh thiết kim khối u để chẩn đoán mô bệnh học trước điều trị

- Chọn các trường hợp ung thư biểu mô tuyến vú

- Chụp X-quang ngực, siêu âm ổ bụng, chụp xạ hình xương toàn thân nhằm loại trừ di căn xa

- Làm các xét nghiệm: công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu, sinh hóa máu

- Đánh giá chức năng tim: điện tim, siêu âm tim

- Chọn các BN đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Chọn các bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn có chỉ định sử dụng các kỹ thuật vạt tại chỗ Các chỉ định này bao gồm một trong các đặc điểm sau:

U kích thước lớn, cắt >20% thể tích tuyến vú

Vị trí khối u: u trung tâm, phía trong hoặc phía dưới của vú

Cần cắt da phía trên khối u Đã phẫu thuật bảo tồn đơn thuần nhưng diện cắt dương tính cần cắt lại

Khối u bé tuy nhiên vú bệnh nhân sa trễ hoặc quá lớn

- Giải thích cho BN về lợi ích của phương pháp điều trị Nếu bệnh nhân đồng ý, chọn vào nghiên cứu

 Điều trị phẫu thuật bảo tồn sử dụng các kỹ thuật vạt tại chỗ

- Lựa chọn kỹ thuật vạt tại chỗ phù hợp đặc điểm u và tuyến vú

- Ghi nhận thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu

- Các tai biến, biến chứng: Chảy máu, nhiễm trùng, đọng dịch, hoại tử da, hoại tử núm

- Thời gian chuyển điều trị bổ trợ

 Điều trị bổ trợ toàn thân:

- Điều trị hóa chất, điều trị đích được tiến hành sau khi người bệnh hồi phục sức khỏe, thường sau mổ 3-4 tuần Theo protocol của Bệnh viện K và Bộ y Tế

- Theo dõi sát quá trình điều trị, dự phòng và xử lý các tác dụng không mon muốn theo đúng phác đồ

- Được tiến hành sau khi kết thúc hóa trị 3-4 tuần hoặc sau khi phẫu thuật 3-4 tuần nếu không có chỉ định hóa trị

- Xạ toàn vú với tổng liều 50Gy; phân liều 2Gy/ngày, 5 ngày/tuần Nâng liều tại vị trí u 16Gy; liều 2Gy/ngày, 6-8 phân liều, 5 ngày/tuần

- Trường chiếu xạ: xạ toàn bộ vú; trong trường hợp hạch nách dương tính kết hợp trường chiếu xạ hạch Thể tích nhận liều bổ sung được xác định dựa trên vị trí u và các clip đánh dấu

- Bệnh nhân được khám lâm sàng trước điều trị, khám trong và sau xạ trị để đánh giá và ghi lại các bất thường

- Áp dụng cho các bệnh nhân có TTNT dương tính, có thể chỉ định nội tiết bậc 1 (Tamoxifen) hoặc bậc 2 (AI), sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với cắt hoặc ức chế buồng trứng

- Thời điểm điều trị sau khi kết thúc hóa trị hoặc có thể điều trị nội tiết trong thời gian xạ trị và điều trị duy trì thuốc đích, thời gian 5 năm, có thể kéo dài đến 10 năm

- Phụ nữ chưa mãn kinh:

+ Tamoxifen ± cắt hoặc ức chế buồng trứng + AI + cắt hoặc ức chế buồng trứng

- Phụ nữ đã mãn kinh:

+ Tamoxifen 2-3 năm → AI + Tamoxifen 5 năm →AI

Bệnh nhân có chống chỉ định với AI, không dung nạp hoặc từ chối hoặc không có điều kiện dùng AI có thể dùng tamoxifen

 Theo dõi sau khi kết thúc điều trị:

- Khi bệnh nhân kết thúc xạ trị sẽ được theo dõi 3 tháng/lần trong vòng 2 năm đầu và 6 tháng/lần trong các năm tiếp theo

- Khám lâm sàng: toàn trạng, khám vú

- Khám cận lâm sàng: siêu âm vú, ổ bụng; x-quang: vú, ngực

- Chụp cắt lớp vi tính, ngực bụng nếu nghi ngờ di căn trên siêu âm, x- quang; xạ hình xương nếu nghi ngờ di căn xương, chụp cộng hưởng từ não khi nghi ngờ di căn não

- Đánh giá kết quả thẩm mỹ 24 tháng sau phẫu thuật, mức độ hài lòng người bệnh

 Điều trị tái phát và di căn:

- Chẩn đoán tái phát: dựa trên bằng chứng tổn thương được xác định bằng mô bệnh học hoặc các tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, xạ hình xương, PET-CT

- Tái phát tại chỗ: Ưu tiên phẫu thuật trước: phẫu thuật cắt tuyến vú nếu tái phát tại vú, có thể tạo hình ngay hoặc không, phẫu thuật lấy hạch nếu tái phát tại hạch nách Trong trường hợp khối u, hạch tái phát không thể phẫu thuật được bệnh nhân sẽ điều trị hóa chất hoặc kết hợp điều trị đích nếu có chỉ định Có thể thay đổi phương pháp điều trị nội tiết cho người bệnh Điều trị tái phát tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân, không có phác đồ chung cho tất cả người bệnh

- Điều trị di căn xa: chủ yếu điều trị toàn thân bằng hóa chất, điều trị đích, điều trị nội tiết nếu có chỉ định

- Điều trị triệu chứng:giảm đau, xạ trị triệu chứng khi có chỉ định

2.2.2.2 Quy trình phẫu thuật cho các kỹ thuật chính

- Thăm khám bệnh nhân trước phẫu thuật, trao đổi với bệnh nhân về phương pháp phẫu thuật, tai biến có thể xảy ra

- Khám chuyên khoa các bệnh phối hợp đặc biệt là các bệnh toàn thân: đái tháo đường, tăng huyết áp

- Thiết kế đường mổ trước phẫu thuật, tùy vào vị trí u, khoảng cách đến núm vú, kích thước và mức độ sa trễ tuyến vú mà ta chọn kỹ thuật phù hợp (Hình 1.11)

+ U ở vị trí phần tư trên ngoài: kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B

+ U ở phần tư trên trong và vị trí tiếp giáp hai phần tư trên: kỹ thuật tạo hình cuống dưới, kỹ thuật kiểu khối tròn

+ U ở vị trí phần tư dưới trong: sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ V + U ở phần tư dưới ngoài: sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ J

+ U ở vị trí tiếp giáp hai phần tư dưới ưu tiên sử dụng kỹ thuật tạo hình cuống trên

+ U ở trung tâm (1cm trên đại thể) thành một khối từ da đến cân cơ ngực lớn

- Lấy 5 diện cắt trên, dưới, trong, ngoài, đáy ở phần tuyến vú còn lại gửi tức thì, cắt rộng thêm nếu diện cắt tức thì nghi ngờ còn ung thư Sau khi cắt rộng tiếp tục lấy diện cắt gửi xét nghiệm tức thì cho đến khi không còn ung thư

- Gửi toàn bộ bệnh phẩm và diện cắt tức thì tiếp tục đánh giá giải phẫu bệnh thường quy

Nếu kết quả sinh thiết cắt lạnh sau phẫu thuật bảo tồn vú vẫn là âm tính trong khi xét nghiệm thường quy lại cho kết quả dương tính thì cần tiến hành phẫu thuật lại để cắt rộng hơn hoặc cắt bỏ toàn bộ vú nếu bệnh nhân không đồng ý tiếp tục điều trị bảo tồn vú.

- Các trường hợp canxi hóa không sờ thấy u Lấy rộng u dưới hướng dẫn kim định vị Khâu định hướng, chụp bệnh phẩm trong mổ để so sánh với phim vú trước phẫu thuật

- Đặt 5 clip đánh dấu giường u

- Vét hạch nách theo các đường rạch riêng rẽ hoặc cùng một đưởng mổ (u 1/4 trên ngoài)

- Chuyển vị trí quầng núm vú

- Kháng sinh, chống viêm 5-7 ngày sau phẫu thuật - Thay băng hàng ngày

Mô tả các kỹ thuật:

Kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B Áp dụng cho các trường hợp u 1/4 trên ngoài a Trước phẫu thuật b Cắt thượng bì da d Sau phẫu thuật c Lấy rộng u và tạo hình

Hình 2.1: Mô tả kỹ thuật chữ B BN Trần Thị Minh H, MBA: 173010652

Kỹ thuật tạo hình kiểu T ngược cuống dưới (inferior pedicle technique) Áp dụng cho các u ở vị trí 1/4 trên trong hoặc vị trí tiếp giáp 2 phần tư trên với tuyến vú có kích thước lớn và có sa trễ nhiều a Trước phẫu thuật b Cắt thượng bì da d Sau phẫu thuật c Lấy rộng u và tạo hình

Hình 2.2: Mô tả kỹ thuật cuống dưới BN Vũ Thị H, MBA: 213005570

Kỹ thuật tạo hình kiểu khối tròn (Round block technique): Áp dụng cho các khối u ở cực trên tuyến vú a Trước phẫu thuật b Cắt thượng bì da d Sau phẫu thuật c Lấy rộng u và tạo hình

Hình 2.3: Mô tả kỹ thuật tạo hình kiểu khối tròn

Kỹ thuật tạo hình kiểu chữ J: Áp dụng đối với các u ở 1/4 dưới ngoài a Trước phẫu thuật b Cắt thượng bì da d Sau phẫu thuật c Lấy rộng u và tạo hình

Hình 2.4: Mô tả kỹ thuật tạo hình kiểu chữ J

Kỹ thuật tạo hình kiểu chữ V: Áp dụng đối với các u ở 1/4 dưới trong a Trước phẫu thuật b Lấy rộng u d Sau phẫu thuật c Tạo hình

Hình 2.5: Mô tả kỹ thuật tạo hình kiểu chữ V

Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Biến số và chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các phương pháp tạo hình bằng vạt tại chỗ

- Tuổi lúc điều trị: Nhóm tuổi 200 cm 3 làm tăng tỷ lệ biến chứng

Bảng 3.10 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến biến chứng

BMI (BT vs Thừa cân)

Bệnh phối hợp (Không vs ĐTĐ)

Thể tích cắt bỏ (≤200 cm 3 >200 cm 3 )

Can thiệp vú đối bên (Không vs Có)

Phương pháp PT Kiểu chữ B Kiểu khối tròn Kiểu T trên Kiểu T dưới Khác

Nhận xét: ĐTĐ làm tăng tỷ lệ biến chứng

Bảng 3.11 Tình trạng diện cắt lần 1

Diện cắt Tổng Ống XN túp không ĐB

Kết quả xét nghiệm cho thấy 87,2% bệnh nhân đạt diện cắt sạch ngay lần cắt đầu tiên Tuy nhiên, 12,8% bệnh nhân phải cắt rộng thêm lần thứ hai để đạt diện cắt sạch như mong muốn Trong số 12,8% bệnh nhân phải cắt rộng thêm có 7 trường hợp ban đầu diện cắt tức thì âm tính nhưng diện cắt thường quy lại dương tính Do đó, các trường hợp này phải được mổ lại lần thứ hai, trong đó 4 bệnh nhân được cắt rộng ổ u và 3 bệnh nhân lựa chọn cắt bỏ toàn bộ vú.

Bảng 3.12 Một số yếu tố liên quan tình trạng diện cắt dương tính lần 1

Kích thước u (≤2 cm vs >2 cm) 1,14 0,54-2,39 0,73 Đa ổ (Không vs Có) 1,37 0,15-12,09 0,78

Loại GPB OXN vs Tiểu thùy XN OXN vs Nội ống OXN vs khác

Nhận xét: Không có liên quan tình trạng diện cắt với tuổi, kích thước u, tính đa ổ, loại GPB

3.2.3 Sống thêm và các yếu tố liên quan 3.2.3.1 Sống thêm không bệnh:

Thời gian theo dõi trung bình 44,9 tháng, bệnh nhân theo dõi ngắn nhất là 13,7 tháng, dài nhất là 77,8 tháng (tính từ thời điểm phẫu thuật)

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật của bệnh nhân đạt 3,9% Thời gian tái phát sớm nhất sau phẫu thuật là 15,9 tháng, muộn nhất là 45,7 tháng Theo dõi chặt chẽ toàn bộ 254 bệnh nhân, không có bệnh nhân nào bị mất thông tin theo dõi.

Biểu đồ 3.12 Thời gian sống thêm không bệnh

Nhận xét: Trung vị thời gian sống thêm không bệnh (Disease-Free

Survival-DFS) ước tính theo Kaplan Meier là: 45,4 tháng (95%CI: 43,1- 46,4 tháng) Tỷ lệ sống thêm không bệnh 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm tương ứng là 100%, 98,4%, 96,1%, 95,3%

Bảng 3.13 Vị trí tái phát và di căn

Tái phát tại chỗ tại vùng

Tại vùng (hạch nách, thượng đòn cùng bên) 3 1,2

Nhận xét: 10 bệnh nhân tái phát trong đó có 7 trường hợp tái phát tại chỗ và 3 trường hợp tái phát tại vùng 6 trường hợp di căn trong đó 1 di căn xương, 2 di căn gan, 3 di căn phổi

Tính đến tháng 6/2023 có 5 bệnh nhân tử vong tại các thời điểm 13,9 tháng; 19,2 tháng; 47 tháng ; 47,9 tháng và 61,8 tháng

Biểu đồ 3.13: Thời gian sống thêm toàn bộ

Nhận xét: Trung vị thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival-OS) ước tính là 45,6 tháng (95%CI: 43,3 – 46,6 tháng) Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm tương ứng là 100%; 99,2%; 99,2%; 98,3%

3.2.3.3 Liên quan sống thêm với một số yếu tố

- Liên quan thời gian sống thêm không bệnh và kích thước u:

Biểu đồ 3.14: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh và kích thước u

Nhận xét: Không có sự khác biệt thời gian sống thêm không bệnh theo kích thước u với p=0,36

- Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với giai đoạn bệnh:

Biểu đồ 3.15: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với giai đoạn bệnh

Nhận xét: Không có sự khác biệt thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh với p=0,63

- Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với tình trạng di căn hạch:

Biểu đồ 3.16: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với tình trạng di căn hạch Nhận xét: Trung vị Sống thêm không bệnh với hạch N0 là 45,7 tháng, với hạch N1 là 36,5 tháng Không có sự khác biệt thời gian sống thêm không bệnh với tình trạng di căn hạch với p=0,63

Biểu đồ 3.17: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với tuổi

Nhận xét: Nhóm >40 có trung vị thời gian sống thêm không bệnh là

45,8 tháng, nhóm ≤40 có trung vị thời gian sống thêm không bệnh là 44,6 tháng Không có sự khác biệt thời gian sống thêm không bệnh với 2 nhóm tuổi với p=0,45

- Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với độ mô học: (độ 1.2 với độ 3)

Biểu đồ 3.18: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với độ mô học

Nhóm độ mô học 1,2 có trung vị thời gian sống thêm không bệnh cao hơn đáng kể so với nhóm độ mô học 3 (45,6 tháng so với 39,6 tháng), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,03).

- Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với phương pháp phẫu thuật:

Biểu đồ 3.19: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với phương pháp phẫu thuật

Nhận xét: Không có sự khác biệt thời gian sống thêm không bệnh với các phương pháp phẫu thuật với p=0,68

- Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với tình trạng thụ thể nội tiết:

Biểu đồ 3.20: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với nội tiết

Nhận xét: Nhóm thụ thể nội tiết dương có trung vị thời gian sống thêm không bệnh là 45 tháng, nhóm thụ thể nội tiết âm có trung vị thời gian sống thêm không bệnh là 44,7 tháng Không có sự khác biệt thời gian sống thêm không bệnh 2 nhóm với p=0,19

- Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với tình trạng Her-2:

Biểu đồ 3.21: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với Her-2

Nhận xét: Không có sự khác biệt thời gian sống thêm không bệnh với tình trạng Her-2 với p=0,32

- Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với các typ phân tử ung thư vú:

Biểu đồ 3.22: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với typ phân tử

Nhận xét: Không có sự khác biệt thời gian sống thêm không bệnh ở các typ phân tử với p=0,09

Trong số 254 bệnh nhân chỉ có 243 bệnh nhân đánh giá được thẩm mỹ và mức độ hài lòng tại thờ điểm 2 năm sau mổ 11 bệnh nhân không đánh giá được do nguyên nhân tử vong hoặc không thăm khám được hoặc không đồng ý đánh giá

- Biểu đồ tỷ lệ kết quả thẩm mỹ:

Biểu đồ 3.23: Kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật 2 năm

Nhận xét: Kết quả đẹp và tốt chiếm 81,1% Kết quả kém chiếm 2,8%

- Liên quan kết quả thẩm mỹ và một số yếu tố:

Bảng 3.14 Các yếu tố liên quan đến kết quả thẩm mỹ

Kết quả thẩm mỹ (%) Phân tích đơn biến Không đạt

Giá trị OR (95%CI) Giá trị p

Kiểu chữ B Kiểu khối tròn Kiểu T trên Kiểu T dưới Kiểu chữ J Kiểu chữ V Trung tâm

0,211 0,056 0,135 0,206 0,311 (a) Bao gồm trung bình và xấu; (b) Bao gồm đẹp và tốt

Nhận xét: Kiểu khối tròn đạt kết quả thẩm mỹ cao có ý nghĩa thống kê

3.2.5 Mức độ hài lòng người bệnh

Bảng 3.15 Đánh giá kết quả hài lòng về vú theo Breast-Q

Phương pháp phẫu thuật n Trung bình (SD)

Nhận xét: Kiểu khối tròn đạt mức điểm Breast-Q cao nhất

Bảng 3.16 Mối liên quan điểm Breast-Q mức độ hài lòng về vú và Kết quả thẩm mỹ

Kết quả PT thẩm mỹ N Trung bình(SD) Trung vị(IQR) P

Nhận xét: Điểm Breast-Q và kết quả thẩm mỹ có liên quan chặt chẽ với nhau

BÀN LUẬN

Lâm sàng, cận lâm sàng và các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân là 47, thấp nhất là 23 và cao nhất là 73, nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 40 đến 49 tuổi chiếm 73,2% Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trong và ngoài nước đã công bố Trong nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Thùy Giang trên 3195 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I,II tuổi trung bình là 48,6 tuổi 83 Tác giả Phạm Hồng Khoa nghiên cứu trên 243 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, tuổi trung bình là 48,6 tuổi 84 Nghiên cứu của tác giả người Pháp Fitoussi (2010) và cộng sự trên 540 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn và tạo hình bằng các vạt tại chỗ, tuổi trung bình là 52 tuổi, thấp nhất 28 và cao nhất là 90 tuổi 73 Jeeyeon Lee (2016) nghiên cứu 158 bệnh nhân Hàn Quốc phẫu thuật bảo tồn và tạo hình vạt tại chỗ tuổi trung bình là 47,1 tuổi 85 Tác giả Gulcelik (2022) nghiên cứu trên 1074 bệnh nhân Thổ Nhĩ Kỳ được phẫu thuật bảo tồn và tạo hình bằng các vạt tại chỗ từ năm 2007 đến 2017, tuổi trung bình là 51 tuổi 86

Tuổi được coi là yếu tố tiên lượng độc lập trong ung thư vú, với các bệnh nhân tuổi càng trẻ nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật bảo tồn càng cao

Nghiên cứu của Jobsen (2001) trên 1085 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm (T1) được phẫu thuật bảo tồn cho thấy tuổi 200 ml với p có ý nghĩa thống kê Đái tháo đường là bệnh lý nội tiết, chuyển hóa phổ biến hiện nay Tình trạng đường huyết và HBA1c cao không kiểm soát dẫn đến gia tăng tỷ lệ biến chứng như nhiễm trùng, vết mổ chậm liền, biến cố tim mạch sau phẫu thuật Để giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường cần khám và hội chẩn chuyên khoa nội tiết, gây mê hồi sức để chuẩn bị và kiểm soát tốt đường huyết trước, trong và sau phẫu thuật Với các trường hợp thể tích khối u to, cần cắt bỏ một lượng mô lớn (như trong nghiên cứu của chúng tôi trên 200 cm 3 ), sau khi cắt bỏ cần dịch chuyển một số lượng mô tương ứng để bù thể tích, điều này là nguy cơ làm tăng biến chứng liên quan thiếu máu nuôi dưỡng như thiểu dưỡng da và quầng núm hay hoại tử mỡ

Nghiên cứu TeaM (Therapeutic mammoplasty) là một nghiên cứu đa trung tâm, tuyển chọn 500 bệnh nhân tại 50 trung tâm phẫu thuật ở Vương quốc Anh Mục đích chính của nghiên cứu là đánh giá các thực hành hiện tại và kết quả phẫu thuật bảo tồn vú và tạo hình vạt tại chỗ Nghiên cứu xác định tỷ lệ phẫu thuật chỉnh sửa lại trong vòng một năm sau phẫu thuật.

30 ngày sau mổ, kết quả phụ là tỷ lệ tái nhập viện, tỷ lệ cắt lại diện cắt và thời gian điều trị bổ trợ sau mổ 127 Kết quả thu được trên 880 bệnh nhân tỷ lệ biến chứng là 205 trường hợp (23,3%), trong đó chỉ có 25 bệnh nhân (2,8%) phải mổ lại Có 132 bệnh nhân (14,7%) phải cắt rộng thêm diện cắt, trong đó có 51 trường hợp (5,7%) phải cắt vú Thời gian chuyển điều trị bổ trợ trung bình là 54 ngày (42-66 ngày) 128

Xạ trị là chỉ định bắt buộc sau phẫu thuật bảo tồn, các điều trị bổ trợ khác như hóa chất và điều trị đích, điều trị nội tiết được chỉ định theo hướng dẫn thực hành tùy mỗi trường hợp cụ thể Các khuyến cáo hiện nay cho rằng nên bắt đầu điều trị bổ trợ càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Trì hoãn hóa trị sau 6 tuần và xạ trị sau 8 tuần ảnh hưởng đến kết quả điều trị 94,129 Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian điều trị bổ trợ trung bình sau phẫu thuật là: 3 tuần Có 8 bệnh nhân chậm điều trị bổ trợ (trên

6 tuần) do biến chứng Trong nghiên cứu của Clough trên 350 bệnh nhân , có 16 bệnh nhân (4,6%) chậm điều trị bổ trợ do biến chứng

Các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ là các kỹ thuật khó, phẫu thuật viên cần được đào tạo 1 cách bài bản để giảm tỷ lệ biến chứng tránh ảnh hưởng đến điều trị của người bệnh

Một trong các mục tiêu cốt lõi của phẫu thuật bảo tồn ung thư vú đó là đạt được diện cắt an toàn về mặt ung thư học Hội nghị đồng thuận giữa hiệp hội phẫu thuật ung thư Mỹ, hiệp hội xạ trị ung thư Mỹ và hiệp hội ung thư lâm sàng Mỹ về điều trị bảo tồn ung thư vú đã đưa ra định nghĩa của diện cắt dương tính và diện cắt âm tính cùng với hướng dẫn về diện cắt trong điều trị bảo tồn ung thư vú 130 Theo đó, diện cắt âm tính được định nghĩa là không có mực nhuộm diện cắt ở tế bào u trong bệnh phẩm cắt bỏ Diện cắt dương tính làm tăng ít nhất hai lần nguy cơ bệnh tái phát tại chỗ và diện cắt rộng rãi hơn diện cắt âm tính theo định nghĩa không làm giảm nguy cơ tái phát 130 Theo các nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn có tới 15-30% các trường hợp diện cắt dương tính và phải mổ lại để cắt rộng thêm Mổ lại lần 2 có thể dẫn đến trì hoãn điều trị bổ trợ, tăng tỷ lệ biến chứng, ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ gây căng thẳng cho bệnh nhân và gia đình khiến bệnh nhân khó chịu, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe.Vấn đề được đặt ra sau hội nghị đồng thuận chính là sự cần thiết phải phát triển các phương pháp làm giảm tỷ lệ diện cắt dương tính, giảm tỷ lệ mổ lại Để thực hiện nội dung này chúng tôi đi sâu vào đánh giá kỹ sự lan rộng của các tổn thương trước phẫu thuật bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, sử dụng các phương pháp tạo hình tại chỗ cắt rộng u và đánh giá tức thì diện cắt trong mổ

Trong số các kỹ thuật xác định tổn thương trước phẫu thuật, chụp x- quang vú và MRI vú được nhắc đến như là hai phương pháp tốt nhất để đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương, từ đó có kế hoạch phù hợp cho phẫu thuật bảo tồn Trong nghiên cứu này, 100% bệnh nhân được chụp x-quang vú