Đánh giá kết quả thẩm mỹ phẫu thuật bảo tồn ung thư vú sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ

Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc tuyến vú liên quan đến phẫu thuật .1 Hình thể ngoài và cấu trúc tuyến vú

Trong phẫu thuật tạo hình vú, cần đo đạc các chỉ số nhân trắc của cơ thể nói chung cũng như chỉ số nhân trắc tuyến vú, tính toán và ước lượng thể tích tuyến vú cũng như so sánh chỉ số này với các chỉ số lý tưởng để có thể xây dựng kế hoạch phẫu thuật một cách hợp lý. - Tuyến vú được cấp máu chủ yếu từ động mạch vú trong (ngực trong) và động mạch vú ngoài (ngực ngoài), ngoài ra nó còn được cấp máu từ các nhánh ngực của động mạch cùng vai ngực và các nhánh bên của các động mạch liên sườn sau (từ khoang liên sườn 3 đến 5).

Phẫu thuật bảo tồn và tạo hình bằng các vạt tại chỗ .1 Kết quả thẩm mỹ kém sau điều trị bảo tồn đơn thuần

Các tác giả Kaur N và CS (2005), Schrenk P và CS (2006), Giacalone PL và CS (2007) tiến hành nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn kết hợp tạo hình và phẫu thuật bảo tồn đơn thuần cho thấy kích thước u được bảo tồn lớn hơn, thể tích mô vú cắt được lớn hơn, tỷ lệ diện cắt âm tính và độ dầy diện cắt âm tính lớn hơn. Các bài báo cáo đăng trên tạp chí Y học Việt Nam, tạp chí Nghiên cứu y học về các kỹ thuật bảo tồn kết hợp tạo hình vạt tại chỗ như: Kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng kỹ thuật tạo hình Round block cho các khối u nửa trên tuyến vú (2022); Kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú áp dụng các kỹ thuật tạo hình với khối u tại vị trí ít nhu mô tuyến vú (2022);.

Phương pháp nghiên cứu 1. Cỡ mẫu

- Chẩn đoán tái phát: dựa trên bằng chứng tổn thương được xác định bằng mô bệnh học hoặc các tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, xạ hình xương, PET-CT. Kỹ thuật tạo hình kiểu T ngược cuống dưới (inferior pedicle technique) Áp dụng cho các u ở vị trí 1/4 trên trong hoặc vị trí tiếp giáp 2 phần tư trên với tuyến vú có kích thước lớn và có sa trễ nhiều.

Biến số và chỉ số nghiên cứu

Các ảnh này được đánh giá tính thẩm mỹ bởi bác sĩ trong nhóm nghiên cứu, so sánh sự khác nhau giữa 2 vú theo thang điểm Lowery-Carson chia làm 4 mức độ Đẹp, tốt, trung bình, kém dựa trên 4 tiêu chí thể tích vú, đường cong vú, vị trí mô vú, nếp dưới vú mỗi tiêu chí từ 0-2 điểm. + Thời gian sống thêm không bệnh: được tính từ ngày phẫu thuật tới thời điểm bệnh tái phát đầu tiên hoặc tử vong hoặc đến khi có thông tin cuối nếu chưa tái phát.

Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin

Mức độ hài lòng người bệnh đánh giá dựa trên thang điểm BREAST-Q (Module Postoperative Version 2.0- Satisfaction With Breast). + Thời gian sống thêm toàn bộ: được tính từ khi phẫu thuật đến khi tử vong hoặc đến khi có thông tin cuối. + Thời gian sống thêm tính bằng tháng nếu số ngày dư lớn hơn hoặc bằng 15 thì thời gian sống thêm được làm tròn thêm 1 tháng.

+ Tính trung vị thời gian sống thêm không bệnh và toàn bộ, tỉ lệ sống thêm không bệnh và toàn bộ tại thời điểm 1,2,3 và 4 năm. + Phân tích mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với một số yếu tố như tuổi, kích thước u, giai đoạn bệnh, độ mô học, tình trạng TTNT, Her2.

Lâm sàng, cận lâm sàng và các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ 1. Tuổi

Thể tích bệnh phẩm cắt bỏ theo phương pháp phẫu thuật Nhận xét: Thể tích trung bình bệnh phẩm cắt bỏ là 204.8 cm3. Kỹ thuật chữ T và Trung tâm thể tích cắt bỏ là lớn nhất, kỹ thuật khối tròn cắt bỏ thể tích bé nhất. Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình khác nhau giữa các kỹ thuật, dài nhất là kiểu chữ T và ngắn nhất là kiểu chữ J.

Nhận xét: Thời gian chuyển điều trị bổ trợ trung bình là 3 tuần, không có sự khác biệt về thời gian chuyển điều trị bổ trợ của các kỹ thuật. Chỉ có một bệnh nhân ung thư vú nội ống thụ thể nội tiết âm tính được điều trị bổ trợ xạ trị đơn thuần.

Kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thƣ vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ

Nhận xét: 10 bệnh nhân tái phát trong đó có 7 trường hợp tái phát tại chỗ và 3 trường hợp tái phát tại vùng. Biểu đồ 3.14: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh và kích thước u Nhận xét: Không có sự khác biệt thời gian sống thêm không bệnh theo kích thước u với p=0,36. Nhận xét: Nhóm thụ thể nội tiết dương có trung vị thời gian sống thêm không bệnh là 45 tháng, nhóm thụ thể nội tiết âm có trung vị thời gian sống thêm không bệnh là 44,7 tháng.

Trong số 254 bệnh nhân chỉ có 243 bệnh nhân đánh giá được thẩm mỹ và mức độ hài lòng tại thờ điểm 2 năm sau mổ. 11 bệnh nhân không đánh giá được do nguyên nhân tử vong hoặc không thăm khám được hoặc không đồng ý đánh giá.

BÀN LUẬN

Lâm sàng, cận lâm sàng và các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ 1 Tuổi

Catherine (2012) đánh giá biến chứng và phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng trên 26988 bệnh nhân ung thư được phẫu thuật cắt vú hoặc bảo tồn tại Mỹ từ năm 2005 đến 2007 thì thấy rằng biến chứng phổ biến nhất là nhiễm trùng vết mổ ; BMI cao, hút thuốc, bệnh tiểu đường là yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của các biến chứng90. Với một nghiên cứu lớn hơn, so sánh 631 bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn đơn thuần với 170 bệnh nhân bảo tồn T ngược từ năm 2000 -2016 với thời gian theo dừi trung bỡnh là 84 thỏng Benigno Acea-Nebril 111 và CS đưa ra kết luận ở nhóm bảo tồn T ngược thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện dài hơn, tăng tỉ lệ biến chứng hoại tử quầng núm, tuy vậy ở cả 2 nhóm có thời gian sống thêm 10 năm ngang nhau và nhóm bảo tồn T ngược có mức độ hài lòng cao chất lượng cuộc sống đo. Vì vậy đối với các u ở trung tâm điều trị bảo tồn không phải chống chỉ định trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng, tuy vậy tỷ lệ bảo tồn trung tâm trong thực tế tương đối thấp do hai lý do sau: cắt bỏ phức hợp quầng núm vú thường mang đến kết quả thẩm mỹ kém, gia tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ do diện cắt không đủ rộng.

Lim và CS nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định cân chỉnh vú đối bên ở các bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn tại Singapore thì cho kết luận rằng sự kết hợp của các yếu tố như lo lắng và mong muốn điều trị bệnh ung thư trước; không quan tâm đến thẩm mỹ cũng như sợ đau ngăn cản ý định cân chỉnh ngay; Các lý do khiến không thực hiện quá trình cân chỉnh trì hoãn. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được điều trị bổ trợ bằng xạ trị, với các trường hợp ung thư vú sau phẫu thuật bảo tồn thì xạ trị là chỉ định bắt buộc, các điều trị toàn thân khác như hóa chất, điều trị đích, nội tiết được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể dựa trên giai đoạn bệnh và phân nhóm hóa mô miễn dịch theo hướng dẫn thực hành NCCN và tại Bệnh viện K được cập nhật trong từng giai đoạn.

Kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thƣ vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ

Carter và cộng sự so sánh tỷ lệ biến chứng trên 9861 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn thông thường, bảo tồn kết hợp tạo hình và nhóm cắt vú kết hợp tái tạo ngay, thì thấy rằng các kỹ thuật bảo tồn kết hợp tạo hình có tỷ lệ đọng dịch thấp hơn (13%) so với phẫu thuật bảo tồn tiêu chuẩn nhưng có các biến chứng liên quan đến vết thương cao hơn (4,8%); phẫu thuật bảo tồn kết hợp tạo hình vạt tại chỗ có tỷ lệ biến chứng thấp hơn nhiều so với phẫu thuật cắt vú và tạo hình ngay103. Với các trường hợp thể tích khối u to, cần cắt bỏ một lượng mô lớn (như trong nghiên cứu của chúng tôi trên 200 cm3), sau khi cắt bỏ cần dịch chuyển một số lượng mô tương ứng để bù thể tích, điều này là nguy cơ làm tăng biến chứng liên quan thiếu máu nuôi dưỡng như thiểu dưỡng da và quầng núm hay hoại tử mỡ. Mổ lại lần 2 có thể dẫn đến trì hoãn điều trị bổ trợ, tăng tỷ lệ biến chứng, ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ gây căng thẳng cho bệnh nhân và gia đình khiến bệnh nhân khó chịu, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe.Vấn đề được đặt ra sau hội nghị đồng thuận chính là sự cần thiết phải phát triển các phương pháp làm giảm tỷ lệ diện cắt dương tính, giảm tỷ lệ mổ lại.

Đối với các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm, kích thước khối u nhỏ (<2cm), kết quả của các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh điều trị bảo tồn (phẫu thuật bảo tồn kết hợp xạ trị) có kết quả sống thêm toàn bộ tương đương hoặc thậm chí còn tốt hơn phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú mặc dù tỷ lệ tái phát tại chỗ có cao hơn ở nhóm phẫu thuật bảo tồn 3,4,5,6,7,8. Điều này cũng hoàn toàn phù hợp khi kĩ thuật Round bloc áp dụng cho các u 1/2 trên là một kỹ thuật tương đối nhẹ nhàng với đường mổ quanh quầng kín đáo, còn 2 kỹ thuật J và V áp dụng cho các u 1/2 dưới đây là các vùng rất ít mô tuyến, chỉ cần cắt một lượng nhỏ tuyến vú đã ảnh hưởng nhiều đến kết quả thẩm mỹ của người bệnh dù chúng ta đã cố gằng bù khuyết hổng bằng các kỹ thuật tại chỗ.