Báo Cáo Báo Cáo Môn Điều Trị.pdf

Điều trị cơn gout cấp Ở bệnh nhân có cơn gout cấp, khuyến cáo sử dụng colchicin đường uống, NSAIDs, hoặc glucocorticoid uống, tiêm nội khớp hoặc tiêm bắp như phác đồ đầu tay phù hợp c

DAI HOC QUOC GIA HA NOI

TRUONG DAI HOC Y DUOC

BAO CAO

BAO CAO MON DIEU TRI

Thực hiện Nhóm 4 - Lớp TH2 (Chiều thứ 6)

THANH VIEN NHOM

1 Tran Minh Quan 20100195 | QH.2020.DA Phân tích các vấn để

2 Bùi Duy Nhật Anh 20100120 | QH.2020.DA Phân tích các vấn đề

3 | Nguyễn Ngoc Nhat Anh | 20100126 | QH.2020.DA Phân tích các vấn để

4 | Nguyễn Hữu Tuấn Anh 20100 QH.2020.DA | Phân tích sử dụng thuốc

5 Phạm Thị Trang 20100 QH.2020.DB Phân tích sử dụng thuốc

6 Nguyễn Hoàng Nam 20100 QH.2020.DA Phân tích sử dụng thuốc

MUC LUC

L Dan gid Var G6 cceccccccccsesseesesecsecsesseseesessessessesevsessesseseesessessesseseesevsessessesees 7

II 5-l/rddiÝŸŸÄẶẶAA 7

2.1 GOUI à S01 1112112112111 11 1 12111 1 1 111 1 1 111 1 n1 ngu rau §

2.3 Suy thượng thận - - - 2 2 220 1220111011111 113111111111 1111 111111111111 1111 11111 xk 10 2.4 Tăng huyết áp vô căn St 1121121121121111 11 1012111010121 xe 10 2.5 Một số vấn đề khác - 5s 1 2E 112111211211 1121111111112121 2121 rau II

1 Thuốc tiền Sử: 2 S211 153 115151151111111111111111111111111211111511211 51a 12

2 Thuốc đang được sử dụng: - 1 2.11201110111101 11111111 1111111111111 111 xk 12

A TOM TAT CA LAM SANG

Ca lam sang bénh Gout

STT | Noi dung Thong tin

1 Thong tín - Tén: P.T.Hai

chung ve bénh - Gidi tinh: Nam

- Can nang: 57ke

- Huyét ap: 130/80 mmHg

- Nhiét d6: 37 ddC

- Nhip tho: 18 nhip/min

2 Ly do vao vién | Dau cot sống cô, khớp cô tay, háng trái, gối 2 bên

3 Diễn biến bệnh | - Nhập viện ngày 24/12: BN sưng đau nhiều khớp gối 2

(HPI - History | bên và khớp háng trái, cách đây 2 tuân có điêu trị thuốc

of Present | ngoại trú không đỡ nên vào viện Nhập viện với lý do đau

Illness) cột sông cô, khớp cô tay, háng trái, gối 2 bên

- Ngày 29/12: BN dị ứng thuốc, viêm đa dị ứng chỉ

- Ngày 30/12: Bớt sẵn ngứa Thêm rupañn & bilaxten

- Ngày 6/1: Ra viện

4 Bénh sir (PMH | Gout 10 nam; DTD 6 nam; THA 6 năm có điều trị thường

- Past Medical | xuyên

History)

5 Tin sử gia | Không có thông tin

đình (FH -

Family

History)

6 Lối sống (SH - | Không có thông tin

Social History)

7 Tién su dung | DTD, THA; colchicine 1 mg x | v /ngay

thuốc (MEDS -

Medications)

8 Tiền sử dị ứng | Không có thông tin

Allergic)

(PE - Physical

Examination)

Toàn thân: tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng Hạch ngoại vi không to; ĐI lại tập ténh Khám cơ xương khớp: Đau, viêm, có dịch, biến dạng, không dính khớp, không u cục, có teo cơ

Bộ phận khác: Tim nhịp đều, T1 T2 rõ Phối không rale, RRPN rõ Bụng mềm không chướng, gan lách không to, chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý ở các bộ phận khác

10

Cận lâm sàng

(LABS)

Ngày 24/12: BN được chỉ định làm các xét nghiệm

Ng

Vé sinh héa niéu: Ket, SG, pH, PRO, NIT, ERY,

LEU - Binh thuong

Về hông câu:

Tổng số hồng cầu: 4.32T/L Huyết sắc tố: I28g/L Hematocrit: 0,386L/L RDW-CV: 14,2

Về bạch câu:

Tổng số bạch cầu: 12,7g/L

%NEUT: 64,1%

%LYMPH: 14,7%

%MONO: 10,7%

%EOS: 10%

%BASO: 0,5%

Về tiểu cẩu: Tông số: 505g/L

Vé CRP: 71,2mg/L

Về máu lăng:

1h: >140 2h: >140

Về sinh hóa máu:

Glucose: 16,5 mmol/L Creatinin: 67,1 mmol/L Albumin: 34,89/L Acid uric: 404,5 mmol/L AST: 147 U/L

ALT; 116,3 U/L Nat: 133 mmol/L Cl-: 94 mmol/L

y 25/12: BN được chỉ định làm các xét nghiệm

Về Corfison: 36,33

Vé Glucose: 250mg/dL - AM TINH

Vé BIL: SMALL - AM TINH

Vé Urobilinogen: 0,2 E.U./dL

Ngày 31/12: BN được chi dinh lam xét nghiém CRP: 3,0 mg/L

11 Chẵn đoán ghi

trong bệnh án - Chẵn đoán huyết ap: + Xray tim phối thăng: Không bắt thường

+ Xray cột sống cô thăng, nghiêng: Bình thường + Siêu âm ô bụng bình thường

- Chan đoán: Đợt cấp Gout mạn kèm theo: suy thượng thận, DTD, THA v6 can

12

Thuốc sử dụng

trên bệnh nhân

(theo ngày)

- Ngày 24/12:

+ Paracetamol Kabi 1g/100mL x lg/ngày tiêm tinh mach IV dén ngay 25/12

Mobic 15g/1,5mL x 1 ống/ ngày tiêm bắp IM Pepsane 0,004 + 3g x I gói/ngày đến ngày 6/1 Erolin Smg x | vién/ngay đến ngày 4/1 Seduxen Smg x | vién/ngay dén ngay 6/1 Colchicine | mg x | vién/ngay dén ngay 6/1

ay 25/12:

Medrol 4 mg x 4 vién/ngay dén ngay 28/12 Hepa Merz x | éng/ngay dén ngay 4/1 Voltaren Emulgel x Bôi vị tri dau 3 lan/ngay dén ngay 6/1

Natri Bicarbonat 1.4% 250mL x | chai truyén dich dén ngay 6/1

+ Carsil 90mg x 2 vién/ngay dén ngay 6/1 + Insunova 30/70 100 Ul/mL x sáng 6h30: 18 IU va chiêu L7h: 12 IU đên ngày 6/1

- Ngày 29/12:

+ Medrol 4mg x 3 viên/ngày đến ngày 4/1

- Ngay 30/12:

+ Rupafin 10 mg x | vién/ngay + Bilaxten 20 mg x | vién/ngay

- Ngay 5/1:

+ Medrol 4mg x | vién/ngay dén ngay 6/1

-N

B PHAN TICH CASE LAM SANG

1 Đánh giá vẫn đề

1.1 Lâm sàng:

Sưng đau nhiều khớp gối 2 bên và khớp háng trái

- Khám chụp xương khớp: Đau, viêm; có dịch, biến dạng, không dính khớp, không u cục, có teo cơ

- _ Tiền sử bệnh: Gout 10 năm; ĐTĐ 6 năm; THA 6 năm có điều trị thường xuyên 1.2 Cận lâm sàng:

STT | Nhóm chỉ số | Chỉ số Ngày Kết quả |Khoảng Tang/gia

bỉnh thường | m/bt

l Hong cau Tổng số 24/12 4.32 45 — 5.9 | Giam

T/L

g/L Hematocrit 24/12 0.386 0.41-0.53 Giam

L/L

nhe

thuong

thuong

31/12 3.0 <5 me/L Binh

thuong

133-537

Tôi:

68.2-327

4 Sinh hóa | Glucose 24/12 16.5 41 — 49] Tang

Creatinine 24/12 67.1 59 — 104 | Binh

memol/L thường Albumin 24/12 34.8 35 —52 g/L | Giảm

nhe

Axit uric 24/12 404.5 208.3 — | Binh

memol/L

5 Sinh hóa | Ket, SG, pH, Binh

ERY, LEU

mg/dL

Urobilinogen | 25/12 0.2 0.2 E.U./dL | Binh

2 Cac van de

2.1 Gout

- _ Tiền sử: Gout l0 năm

- _ Triệu chứng lâm sàng:

+ Đau cột sống cô, khớp cô tay

+ Sưng đau nhiều khớp gối 2 bên và khớp háng trái

+ Khám CXK: Đau, viêm; có dịch, biến dạng, không dính khớp, không u cuc, co teo co

- Triéu chimg can lam sang:

Chi so

Kết quả Giá trị bình thường Nhận xét

Mau lang

Bảng 6 Điều trị cơn gout cấp

Ở bệnh nhân có cơn gout cấp, khuyến cáo sử dụng colchicin đường uống,

NSAIDs, hoặc glucocorticoid (uống, tiêm nội khớp hoặc tiêm bắp) như phác đồ

đầu tay phù hợp cho điều tri con gout cấp so với thuốc ức chế IL-1 hoặc ACTH

(lựa chọn colchicin, NSAID hoặc glucocorticoid dựa trên các yếu tố thuộc về bệnh | 32 Cao nhân và sở thích)

Khi lựa chọn colchicin, khuyến cáo nên sử dụng colchicin liều thấp thay vì liều

cao, vì cho hiệu quả tương đương và ít tác dụng không mong muốn

Ở bệnh nhân có cơn gout cấp nhưng không dung nạp hoặc chống chỉ định với các

thuốc chống viêm, cân nhắc sử dụng thuốc ức chế IL-1 thay vì không sử dụng 33 Trung bình phác đồ nào (ngoài điều trị hỗ trợ/giảm đau)

Ở bệnh nhân trong tình trạng NPO, khuyến nghị mạnh sử dụng glucocorticod

(tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm nội khớp) thay vì thuốc ức chế Interleukin- | 32 Caol

1 hoặc ACTH

Ở bệnh nhân có cơn gout cấp, cân nhắc sử dụng đá lạnh tại chỗ như một biện _

pháp hồ trợ thay vì không điều trị hỗ trợ

NSAIDs: Thuốc chống viêm kh6ng steroid; IL-1: interleukin-1; ACTH: hormon kich thich vỏ thượng thận; NPO: không thế hấp thu qua miệng

- Nhận xét: Lượng máu lắng, tiểu cầu và CRP tăng đều cho thấy dấu hiệu của viêm và ảnh hưởng từ khớp, tuy nhiên bệnh nhân có tiền sử bị gout từ lâu nhưng lượng acid uric trong máu lại không quá cao, có thể do có quá trình điều tri lau dài hiệu quả, nhưng bệnh gout hiện tại chưa có cách điều trị triệt để nên

có thê tái phát, cân theo dõi thêm

- _ Viêm do gout là viêm sinh học không do nhiễm trùng, nên thường CRP tăng không quá cao

- Nếu AU máu bình thường, cần thực hiện lại xét nghiệm thêm nhiều ngày liên tiếp và không nên dùng thuốc hạ AU

- _ Cân thăm dò lipid máu, đường máu vì các rối loạn chuyền hoá này hay kết hợp với nhau, chụp x-quang khớp

- Chẵn đoán: Đợt cap gout man

2.2 Đái tháo đường

- Tiên sử: Đái tháo đường 6 năm

- _ Triệu chứng cận lâm sang:

Chỉ số Kết quả Giá trị bình thường | Nhận xét

Glucose trong máu 16,5 4.1— 4.9 mmol/L Tăng

Glucose niéu 250 mg/dL | AM TINH Co glucose trong nucc tiéu

- Nhận xét: Bệnh nhân đã có tiền sử bị đái tháo đường nên lượng glucose trong máu tăng và có nồng độ glucose trong nước tiểu, tuy nhiên không có triệu chứng lâm sảng rõ ràng

- - Chân đoán: Đái tháo đường type 2

2.3 Suy thượng thận

Chỉ số Kết quả Giá trị bình thường Nhận xét

Tối: 68.2-327

Nhận xét:

Bảng Phân biệt suy TT nguyên phát va suy TT thứ phát

Suy TT nguyên phát Suy TT thứ phát

glucocorticoid, (orticoiđ chuyến hóa muối nước | - Không có sạm đa, có màu đa nhợt nhạt

và androgen của suy TT nguyên phát mạn tính | - Triệu chứng của suy tuyến yên: gồm suy sinh dục như: không

~ Không có triệu chứng của suy tuyến yên gốm | chậm; biểu hiện của suy giáp thứ phát; đái tháo nhạt và các

Xét nghiệm ~ Cortisol máu nến 8 giờ thấp ~ (rtisol máu nến 8 giờ thấp

- Định lượng ACTH máu: tăng ~ ACTH thấp hoặc bình thường

Nghiêm pháp thăm dò ( - Nghiệm pháp kích thích ACTH (test ~ Test 5ynacthene nhanh có thể vẫn đáp ứng bình thường

Synacthene nhanh): không đáp ứng ~ Test hạ đường huyết" với insulin: không đáp ứng

* Test hạ đường huyết vời insulin là tiêu chuẳn vàng đẻ phân biệt suy TT nguyên phát và thử phát: nguyên li dùng ínsulin gây

hạ đường huyết sẽ kịch thích vùng dưới đôi yên tiết ra CRH và ACTH từ đó làm tăng tiét cortisol mau Tuy nhiên test này nguy

dụng tại tuyên chuyên khoa

- Na+ và Cl- máu giảm, cortisol giảm, bạch cầu ái toan giảm và thiếu máu => suy thượng thận

- Nên sử dụng thêm | số test như: định lượng hormon, Synacthene Immediate, Synacthene retard,

=> Chấn đoán suy thượng thận

2.4 Tăng huyết áp vô căn

- _ Tiền sử: Tăng huyết áp 6 năm

- Néu co đái tháo đường và suy thận mạn thì huyết áp phải dưới 130/80 mmHg

=> Chan đoán tăng huyết áp vô căn

"Bang 2.2 Phân tầng nguy cơ đổ tiên lượng bệnh nhân THA

Yếu tố nguy cơ khác và AT ere HATT 160-179 HATT 2 180

bệnh sử của bệnh — F90- | node HATTr 100-109 | hoặc HATTr = 110

ret Yêu VÔ n0Ư/€Ø [Nguyogthấp —| Nguy catung binh | Nguyeơcao

— t Nguy cơ trung bình | Nguy cơ trung bình Nguy cơ rất cao

> 3 yếu tế nguy cơ hoặc

hoặc đái tháo đường

~_ Nhóm nguy cơ thấp: tỷ lệ biến cố trong 10 năm tới: dưới 15%

=_ Nhóm nguy cơ cao: tỷ lệ biến cố tỉm mạch trong 10 nắm tới: 20 - 30%

- Qua bang trén ta thấy bệnh nhân tăng huyết áp ở nhóm nguy cơ cao - nguy cơ rat cao => cân chú ý theo dõi thêm

2.5 Một số vấn đề khác

AST 147.0 < 50 U/L Tang

ALT 116.3 <50 U/L Tang

- Chi sé AST va ALT tang cao => c6 thé bénh ly vé gan hoac tén thuong gan Can str dung thém | vai xét nghiém đề đánh giá chức năng gan chính xác hơn

C MỤC TIỂU DIEU TRI

1 Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp

2 Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tô chức và dự phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu

3 Duy tri luong glucose trong máu ở mức ôn định

4 Diéu trị các triệu chứng của suy thượng thận

5 Chú ý theo dõi BN vì có nguy cơ xảy ra biến cé tim mach rat cao

D PHAN TICH SU DUNG THUOC

1 Thuốc tiên sử:

1 Colchicine Í mg x | Thuốc có tác dụng giảm sưng đau khớp trong cơn gút

1 v /ngay cap (dot cap cua viém khớp do gút) Colchicin nên

được bắt đầu sử dụng ngay khi có những dấu hiệu đầu tiên của cơn gút cấp Colchicin cũng có tác dụng dự phòng tái phát cơn gút cấp Thuốc có tác dụng chống viêm yêu, không có tác dụng giảm đau.Thuôc ức chế quá trình hoạt hỏa, thoát hạt và di chuyên của bạch cầu trung tính, một yếu tố trung gian có vai trò quan trọng

2 Thuốc đang được sử dụng:

Tên Hoạt chất | Hàm Liều dùng | Ngày Công dụng

Paracetam

mL 1 g/ngay IV 24-25/12 Giam dau cho bénh

nhan

Mobic Meloxicam 15¢/1,5

mL 1 ống/ngảy

IM 24/12 tri dot gout cap Giam dau va điều

(NSAIDs)

Medrol Methylpred

nisolone 4 mg

4 v/ngay 25-28/12 Điều trị gout va

suy than

3 v/ngay 29/12-4/1 Điều trị gout, suy

thận

1 v/ngày 5-6/1 Diéu tri gout, suy

than

3g

+ 01 goi/ngay 24/12-6/1 Bảo vệ dạ dày khỏi

tác dụng phụ của các thuốc kích thích gây viêm loét

dạ dày (Mobic nhém NSAIDS)

khi sử dụng những thuốc trong điều trị có tác dụng phụ

dị ứng

chịu hơn và dễ đi vào giác ngủ Sau

đó dừng vì gây dị ứng thuốc

cap

Hepa

Merz

1 ống/ngày 25/12-4/1 Điều trị triệu

chứng/hỗ trợ cho bệnh nhân đang bị viêm øan

Voltaren

Emulgel Diclofenac Boi vi tri dau

3 lan/ngay 25/12-6/1 Giảm đau, chông

viêm, sưng và điêu

trị triệu chứng viêm xương khớp Natri NaHCO3 1,4% 1 chai IV XL | 25/12-6/1 |Kiềm hóa, tránh

250 mL

Carsil Silymarin 90 mg 2v/ngay 25/12-6/1 Điều trị viêm gan

cấp tính

Rupafin Rupatadine | 10 mg 1 vngay 30/12 Giảm dị ứng Bilaxten | Bilastine 20 mg 1 v/ngày 30/12 Giảm dị ứng

3 Tương tác thuốc:

ThuốếcA | ThuốcB | Tương tác

Seduxen Natri Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng thuốc kháng axit có

bicarbonate | thé lam cham qua trinh hap thu qua đường tiêu hóa và

làm giảm nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) của một số thuốc benzodiazepin, bao gồm clorazepate, chlordiazepoxide và diazepam, mặc dù mức độ hấp thu tông thê không bị ảnh hưởng Cơ chê tương tác chính xác vẫn chưa được biết nhưng có thể liên quan đến việc làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày hoặc liên kết cation của benzodiazepine Kết quả là, thời điểm khởi phát tác dung cua benzodiazepine có thê bị trì hoãn va tac dung lâm sảng giam di

Medrol Voltaren Việc sử dụng kết hợp corticosteroid va thuốc chống viêm

Emulgel không steroid (NSAID) có thể làm tăng khả năng gay

độc tính nghiêm trọng trên đường tiêu hóa, bao gôm viêm, chảy máu, loét và thủng

Medrol Seduxen Một số corticosteroid có thê làm giảm nồng độ trong

huyết tương của một số thuốc benzodiazepm Dữ liệu hạn chế về midazolam và triazolam Cơ chế này liên quan đến việc tạo ra enzyme cytochrome P450 6 gan chịu trách nhiệm chuyên héa benzodiazepin