BỆNH ÁN NHI KHOA I Phần hành chính:
Họ và tên: V C N Tuổi: 17 tháng Giới tính: Nữ
Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Vĩnh Long
Họ và tên mẹ: NGUYỄN L N Nghề nghiệp: Nội trợ Họ và tên cha: VÕ VĂN H Nghề nghiệp: Công nhân
Thời gian vào viện:
II Phần chuyên môn:
1 Lý do vào viện: tiêu lỏng + nôn ói 2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 10 giờ, người nhà bệnh nhi khai bé đột ngộtnôn ói sau khi ăn cháo, nôn khoảng 4-5 lần, nôn ra những gì mớivừa ăn vào, lượng vừa, không nôn tất cả mọi thứ, kèm tiêu phânvàng lỏng nhiều nước khoảng 6-7 lần, không lẫn đàm máu, khôngtanh hôi, mỗi lần bé đi đầy tả Bé không sốt, không đau bụng, ănuống được, kèm quấy khóc Bé đòi uống nước nhiều hơn, ngườinhà cho bé uống nước chín đun sôi để nguội và không có xử trí gìthêm Sau đó , bé được người nhà đưa đến khám và nhập việntại BVDKVL
Tình trạng lúc nhập viện:
Sinh hiệu:
Mạch: 130 l/p Nhịp thở: 40 l/p Nhiệt độ: 37 oC HA: không đo
Cân nặng 8 kg
Bé tỉnh, tiếp xúc được
Trang 2Môi hồng Chi ấm
Tim đều, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm
Diễn tiến bệnh phòng
Ngày 1 (02/05/2024): bé tỉnh, không sốt, tiêu phân vàng lỏng 6lần, không tanh, không đàm máu Thở đều, bú bình, không nôn óiNgày 2 (03/05/2024): bé tỉnh, không sốt, tiêu phân vàng lỏng 5-6lần, không đàm máu, không nôn ói, không dấu mất nước
Ngày 3-4 (04-05/05/2024): Bé tỉnh, không sốt, tiêu phân vànglỏng 4 lần, không đàm máu, không nôn ói, không dấu mất nước
Tình trạng hiện tại: ngày thứ 5 nằm viện ( 06/ 05 / 2024 )
Bé tỉnh, tiêu lỏng 3 lần, phân vàng, lỏng, không tanh, không đàmmáu Bé không nôn ói, bú bình, tiểu bình thường
3 Tiền sử: a Bản
thân: ●
Sản khoa: Trước sanh
PARA: 2002
Từ lúc mẹ mang thai mẹ tăng khoảng 16 kg, bổ sung đầy đủcác chất dinh dưỡng cần thiết và sàng lọc trước sinh đầy đủ Không mắc các bệnh lý trong thời gian mang thai
Tiêm phòng VAT đủ 2 mũi
Có bổ sung thêm sắt, canxi vào 3 tháng cuối của thai kỳ
Lúc sinh: Sanh thường tại bệnh viện ĐK Vĩnh Long, thai 38tuần, cân nặng: 3,24kg
Trang 3Sau sinh: Bé khóc ngay, được hút đàm nhớt, tiêm phòng 1 mũi
lao và viêm gan B, không can thiệp hồi sức sơ sinh Bú sữabình trong 30 phút sau sinh
chảy kéo dài, không phải cơ địa suy giảm miễn dịch, không bịsởi Không ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn hay thuốc
tuổi b Gia đình:
Gia đình không có ai bị tiêu chảy, nguồn nước sử dụng từ hệthống cung cấp nước tập trung (nước máy), rửa tay đầy đủtrước khi ăn và sau khi đi vệ sinh
Trang 4Mạch: 120 l/p Nhịp thở: 30 l/p, Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: không đo - Cân nặng: 8 kg, chiều cao: 75 cm
-2SD ≤ CN/tuổi ≤ 2SD -2SD ≤ CC/tuổi ≤ 2SD -2SD ≤ CN/CC ≤ 2SD
Trẻ không suy dinh dưỡng
- Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm b.Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co lõmngực, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Thở đều, tần số 30 l/p - Rung thanh đều 2 bên - Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phổi, không ran bệnh lý c Khámtim:
- Lồng ngực cân đối, không có diện đập bất thường - Rung miu (-), Harzer (-)
Trang 5- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau f Khám taimũi họng: - Tai không rỉ dịch - Họng không sưng đỏ
Toàn thân: bé tỉnh, không sốt, không li bì, không co giật,không hôn mê
Triệu chứng tiêu hóa:
▪ Nôn: khoảng 4-5 lần/ngày ( trước khi nhập viện) Nônsau ăn và bú, nôn ra thức ăn, sữa, lượng vừa Khôngnôn tất cả mọi thứ
▪ Tiêu lỏng: phân vàng , không tanh hôi, không đàm máu,#6-7 lần/ngày
▪ Không dấu mất nước:đòi uống nước nhiều ▪ Thể trạng: không suy dinh dưỡng
Tiền sử: Sinh thường, 38 tuần, bú sữa công thức, không cótiền sử bị tiêu chảy trước
đó, không phải cơ địa suy giảm miễn dịch, không bị sởi.Không ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn hay thuốc
6 Chẩn đoán sơ bộ:
- Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do virus Chẩn đoán phân biệt:
Trang 6- Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do lỵ
7 Biện luận:
- Nghĩ bệnh nhi bị tiêu chảy cấp vì bé tiêu phân lỏng # 6-7lần/ngày, tổng thời gian mắc bệnh là 01 ngày Nghĩ bé khôngmất nước vì lúc vào viện bé tỉnh,bé không có dấu hiệu nguyhiểm toàn thân
- Không thể loại trừ vì lỵ thường khởi đầu bằng tiêu phân lỏng,sau vài giờ hay vài ngày chuyển qua tiểu lắt nhắt, mót rặn,phân có máu, có thể bệnh đang diễn tiến ở giai đoạn đầu Ítnghĩ tới nguyên nhân lỵ là do bé không có tiêu phân đàm máu,tiêu mót rặn trong khi bệnh hiện tại đã 5 ngày
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (02/05/2024)
Trang 7Mono% 8,0 0-9%
- Điện giải đồ và calci ion hóa (02/05/2024):
Chỉ số Kết quả Khoảng thamchiếu
- Kích thước: Không to - Nhu mô: Đồng nhất
- Mạch máu: Hệ thống tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch cửakhông dẫn
2 MẬT:
-Đường mật trong gan: Không đăn -Ông mật chủ: Không dần, Không sỏi -Túi mật: Thành không dây, Không sỏi
3 TỤY: - Đầu thân đuôi: không to, cấu trúc đồng nhất, ôngWirsung không dẫn 4 LÁCH: - Không to, cấu trúc đồng nhất,tĩnh mạch lách không dan
5 THẬN:
-Trái: Không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ -Phải: Không sói, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ
Trang 86 BÀNG QUANG: Thành không dày, không sói 7 DỊCH Ở BỤNG: Không có
8 DỊCH MÀNG PHỔI: Không có 9 ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG:Không phình KẾT LUẬN:
HIỆN TẠI CHƯA PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG TRÊN SIÊU ÂM
Dinh dưỡng Theo dõi
b Điều trị cụ thể: Bioflora
1 gói x 2(u)
Grazincure 100ml 5ml x 2
ORS chuẩn 311 1 gói pha đủ 1000ml nước uống sau nôn óihoặc tiêu lỏng
Dinh dưỡng: tiếp tục ăn dặm, uốngnhiều nước Theo dõi:
Đánh giá tổng trạng, dấu hiệu mất nước sau 4h
Theo dõi:Theo dõi toàn trạng, DHST (mạch, nhiệt độ, nhịpthở), tình trạng tiêu chảy, nôn ói, đánh giá lại dấu hiệu mấtnước
Trang 913 Tiên lượng: Trung bình Vì trẻ có cải thiện triệu chứng lâm
sàng, đáp ứng với thuốc điều trị, hiện tại trẻ ổn Tuy nhiên bé còn tiêu chảy, không nôn ói nên cần theo dõi thêm
- Ăn chín, uống nước đun sôi để nguội
- Hướng dẫn theo dõi bé, đề phòng mất nước