Bệnh Án Tiêu Chảy.docx

Bé không sốt, không đau bụng, ăn uống được, kèm quấy khóc.. Môi hồng Chi ấm Tim đều, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm.. chảy kéo dài, không phải cơ địa suy giảm miễn dịc

BỆNH ÁN NHI KHOA

I Phần hành chính:

Họ và tên: V C N Tuổi: 17 tháng

Giới tính: Nữ

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Vĩnh Long

Họ và tên mẹ: NGUYỄN L N Nghề nghiệp: Nội trợ

Họ và tên cha: VÕ VĂN H Nghề nghiệp: Công nhân

Thời gian vào viện:

II Phần chuyên môn:

1 Lý do vào viện: tiêu lỏng + nôn ói

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 10 giờ, người nhà bệnh nhi khai bé đột ngột nôn ói sau khi ăn cháo, nôn khoảng 4-5 lần, nôn ra những gì mới vừa ăn vào, lượng vừa, không nôn tất cả mọi thứ, kèm tiêu phân vàng lỏng nhiều nước khoảng 6-7 lần, không lẫn đàm máu, không tanh hôi, mỗi lần bé đi đầy tả Bé không sốt, không đau bụng, ăn uống được, kèm quấy khóc Bé đòi uống nước nhiều hơn, người nhà cho bé uống nước chín đun sôi để nguội và không có xử trí gì thêm Sau đó , bé được người nhà đưa đến khám và nhập viện tại BVDKVL

Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu:

Mạch: 130 l/p Nhịp thở: 40 l/p

Nhiệt độ: 37 oC HA: không đo

Cân nặng 8 kg

Bé tỉnh, tiếp xúc được

Môi hồng

Chi ấm

Tim đều, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm

Diễn tiến bệnh phòng

Ngày 1 (02/05/2024): bé tỉnh, không sốt, tiêu phân vàng lỏng 6 lần, không tanh, không đàm máu Thở đều, bú bình, không nôn ói Ngày 2 (03/05/2024): bé tỉnh, không sốt, tiêu phân vàng lỏng 5-6 lần, không đàm máu, không nôn ói, không dấu mất nước

Ngày 3-4 (04-05/05/2024): Bé tỉnh, không sốt, tiêu phân vàng lỏng 4 lần, không đàm máu, không nôn ói, không dấu mất nước

Tình trạng hiện tại: ngày thứ 5 nằm viện ( 06/ 05 / 2024 )

Bé tỉnh, tiêu lỏng 3 lần, phân vàng, lỏng, không tanh, không đàm máu Bé không nôn ói, bú bình, tiểu bình thường

3 Tiền sử:

a Bản

thân: ●

Sản khoa:

Trước sanh

PARA: 2002

Từ lúc mẹ mang thai mẹ tăng khoảng 16 kg, bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết và sàng lọc trước sinh đầy đủ Không mắc các bệnh lý trong thời gian mang thai

Tiêm phòng VAT đủ 2 mũi

Có bổ sung thêm sắt, canxi vào 3 tháng cuối của thai kỳ

Lúc sinh: Sanh thường tại bệnh viện ĐK Vĩnh Long, thai 38 tuần, cân nặng: 3,24kg

Sau sinh: Bé khóc ngay, được hút đàm nhớt, tiêm phòng 1 mũi

lao và viêm gan B, không can thiệp hồi sức sơ sinh Bú sữa bình trong 30 phút sau sinh

Bé bú sữa mẹ hoàn toàn, bắt đầu ăn dặm (bột) từ 6 tháng, 8 tháng bắt đầu ăn cháo

Hiện tại bú bình 4 cử/ngày (120ml/cử) kèm 1 ít cháo loãng, bột, tiêu phân vàng

Chủng ngừa: trẻ được tiêm chủng đầy đủ theo chương trình

tiêm chủng mở rộng

chảy kéo dài, không phải cơ địa suy giảm miễn dịch, không bị sởi Không ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn hay thuốc

tuổi b Gia đình:

Gia đình không có ai bị tiêu chảy, nguồn nước sử dụng từ hệ thống cung cấp nước tập trung (nước máy), rửa tay đầy đủ trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh

c Xã hội

● Chưa ghi nhận vùng dịch tễ tiêu chảy ở khu vực sinh sống

● Không lưu hành đến vùng dịch tễ Covid 19 trong 14 ngày qua

4 Khám lâm sàng: (7h ngày 06/05/2024, ngày thứ 5 nằm

viện)

a Toàn trạng:

- Bé tỉnh, môi hồng, không sốt - Mắt không trũng, thóp phẳng

- Nếp véo da mất nhanh

- Chi ấm

- Sinh hiệu:

Mạch: 120 l/p Nhịp thở: 30 l/p,

Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: không đo

- Cân nặng: 8 kg, chiều cao: 75 cm

-2SD ≤ CN/tuổi ≤ 2SD

-2SD ≤ CC/tuổi ≤ 2SD

-2SD ≤ CN/CC ≤ 2SD

 

Trẻ không suy dinh dưỡng

- Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co lõm ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Thở đều, tần số 30 l/p

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phổi, không ran bệnh lý c Khám tim:

- Lồng ngực cân đối, không có diện đập bất thường

- Rung miu (-), Harzer (-)

- Mạch quay đều, rõ, tần số

- T1, T2 đều, rõ, tần số 120 l/p, không nghe âm thổi bệnh lý

d Khám bụng:

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng

hệ - Gõ vang

- Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú, không chướng e Khám thận:

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau f Khám tai mũi họng: - Tai không rỉ dịch - Họng không sưng đỏ

g Khám các cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

- Bệnh nhi nữ, 17 tháng tuổi, vào viện vì lý do tiêu lỏng + nôn

ói Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận: Tổng số ngày mắc bệnh: 01 ngày

Toàn thân: bé tỉnh, không sốt, không li bì, không co giật, không hôn mê

Triệu chứng tiêu hóa:

▪ Nôn: khoảng 4-5 lần/ngày ( trước khi nhập viện) Nôn sau ăn và bú, nôn ra thức ăn, sữa, lượng vừa Không nôn tất cả mọi thứ

▪ Tiêu lỏng: phân vàng , không tanh hôi, không đàm máu,

#6-7 lần/ngày

▪ Không dấu mất nước:đòi uống nước nhiều

▪ Thể trạng: không suy dinh dưỡng Tiền sử: Sinh thường, 38 tuần, bú sữa công thức, không có tiền sử bị tiêu chảy trước

đó, không phải cơ địa suy giảm miễn dịch, không bị sởi Không ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn hay thuốc

6 Chẩn đoán sơ bộ:

- Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do virus

Chẩn đoán phân biệt:

- Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do lỵ

7 Biện luận:

- Nghĩ bệnh nhi bị tiêu chảy cấp vì bé tiêu phân lỏng # 6-7 lần/ngày, tổng thời gian mắc bệnh là 01 ngày Nghĩ bé không mất nước vì lúc vào viện bé tỉnh,bé không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

- Không thể loại trừ vì lỵ thường khởi đầu bằng tiêu phân lỏng, sau vài giờ hay vài ngày chuyển qua tiểu lắt nhắt, mót rặn, phân có máu, có thể bệnh đang diễn tiến ở giai đoạn đầu Ít nghĩ tới nguyên nhân lỵ là do bé không có tiêu phân đàm máu, tiêu mót rặn trong khi bệnh hiện tại đã 5 ngày

8 Đề nghị CLS:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser

- Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)

- Siêu âm bụng tổng quát

9 Kết quả CLS đã có:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (02/05/2024)

chiếu

Mono% 8,0 0-9%

- Điện giải đồ và calci ion hóa (02/05/2024):

Chỉ số Kết quả Khoảng tham chiếu

Cacli ion hóa 1,18 1,17-1,29 mmol/L

- Siêu âm bụng tổng quát (02/05/2024): KẾT QUẢ SIÊU ÂM

1 GAN:

- Kích thước: Không to

- Nhu mô: Đồng nhất

- Mạch máu: Hệ thống tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch cửa không dẫn

2 MẬT:

-Đường mật trong gan: Không đăn

-Ông mật chủ: Không dần, Không sỏi

-Túi mật: Thành không dây, Không sỏi

3 TỤY: - Đầu thân đuôi: không to, cấu trúc đồng nhất, ông Wirsung không dẫn 4 LÁCH: - Không to, cấu trúc đồng nhất, tĩnh mạch lách không dan

5 THẬN:

-Trái: Không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ

-Phải: Không sói, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ

6 BÀNG QUANG: Thành không dày, không sói

7 DỊCH Ở BỤNG: Không có

8 DỊCH MÀNG PHỔI: Không có 9 ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG: Không phình KẾT LUẬN:

HIỆN TẠI CHƯA PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG TRÊN SIÊU ÂM

10 Biện luận CLS:

Lympho tăng gợi ý nhiễm trùng tác nhân virus

11 Chẩn đoán sau cùng:

Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do Virus

12 Điều trị:

a Nguyên tắc:

Bù dịch theo phác đồ A

Bù kẽm

Dinh dưỡng

Theo dõi

b Điều trị cụ thể:

Bioflora

1 gói x 2(u)

Grazincure 100ml

5ml x 2

ORS chuẩn 311 1 gói pha đủ 1000ml nước uống sau nôn ói hoặc tiêu lỏng

Dinh dưỡng: tiếp tục ăn dặm, uống

nhiều nước Theo dõi:

Đánh giá tổng trạng, dấu hiệu mất nước sau 4h

Theo dõi:Theo dõi toàn trạng, DHST (mạch, nhiệt độ, nhịp thở), tình trạng tiêu chảy, nôn ói, đánh giá lại dấu hiệu mất nước

13 Tiên lượng: Trung bình Vì trẻ có cải thiện triệu chứng lâm

sàng, đáp ứng với thuốc điều trị, hiện tại trẻ ổn Tuy nhiên bé còn tiêu chảy, không nôn ói nên cần theo dõi thêm

14 Dự phòng:

- Tiếp tục ăn dặm

- Rửa tay sạch cho mẹ và bé trước khi ăn uống, trước khi tiếp xúc với bé và sau khi vệ sinh bé

- Bé được rửa tay trước và sau khi vui chơi, vệ sinh, ăn uống

- Cắt ngắn móng tay mẹ và bé

- Vệ sinh sạch sẽ tay bé, đồ chơi, dụng cụ ăn uống và xử lý phân, tả đúng nơi

- Ăn chín, uống nước đun sôi để nguội

- Hướng dẫn theo dõi bé, đề phòng mất nước