Kỹ Thuật - Công Nghệ - Y khoa - Dược - Y dược - Sinh học 20Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18 - Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Văn Minh, email: nguyenvanminhdhyyahoo.com - Ngày nhận bài: 1092013 Ngày đồng ý đăng: 25102013 Ngày xuất bản: 1512014 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG GIỮA CÁC CƠ BẬC THANG ĐỂ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐÒN Nguyễn Văn Minh Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tác dụng không mong muốn và biến chứng của gây tê đám rối thần kinh cánh tay có dùng máy kích thích thần kinh qua đường giữa các cơ bậc thang để phẫu thuật kết hợp xương đòn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong một nghiên cứu tiến cứu mô tả, 50 bệnh nhân được gây tê đường qua giữa các cơ bậc thang bằng lidocain 1, liều 7 mgkg kết hợp với adrenalin nồng độ 1 : 200000 theo kỹ thuật của Winnie có sử dụng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật kết hợp xương đòn. Các biến số đánh giá gồm cường độ kích thích tối thiểu, thời gian chờ tác dụng, mức độ giảm đau khi phẫu thuật, các tác dụng không mong muốn và biến chứng nếu có. Kết quả: Mức độ giảm đau tốt cho phẫu thuật chiếm trong 90, khá 4 và thất bại 6. Thời gian chờ tác dụng 8,86 ± 2,65 phút, cường độ kích thích tối thiểu 0,46 ± 0,08 mA. Có 01 trường hợp (2) bị hội chứng Horner, 02 trường hợp (4) khàn giọng. Kết luận: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang là kỹ thuật gây tê tin cậy và thích hợp cho phẫu thuật kết hợp xương đòn với tỷ lệ tác dụng không mong muốn và biến chứng thấp. Từ khóa: Gây tê qua đường giữa các cơ bậc thang, kích thích thần kinh, phẫu thuật kết hợp xương đòn. Abstract INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH A NERVE STIMULATOR FOR CLAVICULAR FRACTURE SURGERY Nguyen Van Minh Hue University of Medicine and Pharmacy Objective: To evaluate the effectiveness and side effects, complications of interscalene brachial plexus block with a nerve stimulator for clavicular fracture surgery. Materials and Methods: In a prospective descriptive study, fifty patients received interscalene brachial plexus block for fixation of clavicle fracture. The dose was 7 mgkg of 1 lidocaine mixed with 1 : 200000 adrenaline. Results: The success rate was 94, including 4 of patients needed sedation and small amount of narcotic, failure rate was 6. The minimal stimulating current of the nerve location was 0.46 ± 0.08 mA, the onset time of sensory block was 8.86 ± 2.65 min. There were 3 complications with one Horner’s syndrome and two hoarsenesses. Conclusion: We found that in patients undergoing fixation of clavicle fracture the interscalene block with a nerve stimulator was an effective anesthetic with a low rate of side effects and complications. Key words: Interscalene block, nerve stimulator, clavicular fracture surgery. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương đòn khá thường gặp trong chấn thương. Phương pháp vô cảm thường qui để phẫu thuật kết hợp xương đòn gồm gây mê toàn thân với đặt nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản (laryngeal mask). Các phương pháp này khi thực hiện cần phải có máy mê và các thuốc mê tĩ nh mạch hoặc thuốc mê hô hấp, đồng thời bệnh nhân phải trải qua một cuộc gây mê cùng với các tốn kém về mặt kinh tế. Hơn nữa, phẫu thuật thường được tiến hành trong điều kiện cấp cứu nên gây mê có đặt nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản có nguy cơ gây hít dịch dạ dày vào phổi. Hiện nay, các phương pháp gây tê được áp dụng phổ biến để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ. DOI: 10.34071jmp.2013.6.3 21Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18 Đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ các rễ thần kinh C5 đến T1 và chạy ra ngoài về phía nách giữa hai cơ bậc thang trước và bậc thang giữa. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường giữa các cơ bậc thang được tiến hành ở vị trí này. Toàn bộ đám rối được bao quanh bởi cân mạc tạo thành khoang kín hình ống. Trên lâm sàng, khi tiêm một thể tích thuốc tê đủ lớn vào đám rối ở bất kỳ vị trí nào của ống thần kinh này sẽ gây tê các rễ hoặc dây thần kinh. Kỹ thuật này được Winnie lần đầu tiên giới thiệu năm 1970. Bao của ống thần kinh cánh tay được tạo bởi cân mạc của cơ bậc thang trước và giữa. Rãnh giữa hai cơ này là mốc giải phẫu tin cậy, có thể sờ được khi tiến hành kỹ thuật gây tê. Bao thần kinh hình ống này thông với đám rối cổ ở phía trên. Tiêm thuốc vào rãnh của cơ bậc thang trước và giữa ở vị trí ngang mức mõm ngang đốt sống cổ C6 (ngang mức sụn nhẫn), ngay mức các thân nhất trên ủa đám rối, cũng dẫn đến tê đám rối cổ phần thấp nên phong bế các cơ dưới đòn và phần da vùng xương đòn. Như vậy, gây tê liên cơ bậc thang đúng hơn được gọi là phong bế đám rối thần kinh cổ - cánh tay. Theo Urmey 6, thể tích thuốc tê lớn hơn 20 ml thường phong bế luôn các rễ C2, C3, C4. Như vậy, tiêm một thể tích thuốc tê đủ lớn theo kỹ thuật của Winnie cho phép gây tê cả đám rối thần kinh cổ và đám rối thần kinh cánh tay. Theo khuyến cáo về thực hành lâm sàng của Hội gây mê hồi sức Pháp 8, gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường giữa các cơ bậc thang có thể tiến hành phẫu thuật kết hợp gãy xương đòn. Ở Việt Nam chưa có nhiều báo cáo về áp dụng phương pháp này để phẫu thuật xương đòn, xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá tỷ lệ thành công, tác dụng không mong muốn và biến chứng của phương pháp gây tê thần kinh cánh tay đường giữa cơ bậc thang có dùng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật kết hợp xương đòn. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân có chỉ định kết hợp xương do gãy 13 giữa và 13 ngoài của xương đòn. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý phương pháp gây tê. - Bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương phổi kèm theo, có chấn thương ngực, bụng phối hợp, có tiền sử cắt phổi bên đối diện, bệnh nhân có suy hô hấp. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Tại khoa Gây mê Hồi sức - Cấp cứu Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011. 2.3. Phương tiện nghiên cứu - Máy dò thần kinh Stimuplex HNS 12 của hãng B - Braun là máy phát xung điện, kích thích dây thần kinh ngoại vi. Máy kích thích tạo ra dòng điện và truyền dòng điện này qua một kim đã được bao bọc để lộ phần đầu của kim. Máy dò thần kinh giúp xác định vị trí của kim gần với dây, thân thần kinh bằng cách quan sát sự co cơ hoặc nhóm cơ tương ứng do thần kinh chi phối nó. Thời gian kéo dài xung 0,1 ms, tần số 2 Hz, cường độ có thể tăng tối đa 5 mA. - Kim gây tê Stimuplex A, kích thước 22 G, dài 50 mm, mặt vát 300 của hãng B - Braun. - Thuốc tê lidocaine 2 của Công ty dược Bình Định, adrenalin 1 mgml của Công ty Dược phẩm Trung ương I. 2.4. Cách tiến hành - Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, giải thích cho bệnh nhân về các bước tiến hành và cảm giác mà bệnh nhân sẽ cảm nhận và cách đánh giá đau khi thử bằng đâm kim đầu tù trên da (pin prick test). Đặt máy theo dõi huyết áp, ECG, tần số thở, SpO2. - Chuẩn bị máy dò: Đặt điện cực áp da nối với kẹp màu đỏ, nối điện cực còn lại với kim gây tê. - Chuẩn bị thuốc: Pha thuốc tê lidocain 1 , có pha adrenalin 1 : 200 000, . các thuốc và phương tiện hồi sức. - Tiến hành kỹ thuật gây tê 3, 7, 8 Đặt tư thế: Đặt bệnh nhân nằm ngửa, xác định vị trí sụn nhẫn sau đó bảo bệnh nhân quay đầu về phía đối diện khoảng 450, bảo bệnh nhân nhấc đầu, sờ xác định bờ ngoài cơ ức đòn chũm, sờ được cơ bậc thang trước, ngay sau đó là rãnh giữa hai cơ bậc thang. Vị trí chọc kim nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh ngoài nơi tĩnh mạch bắt qua rãnh cơ bậc thang trước và giữa. Nếu không tìm thấy tĩnh mạch, vị trí chọc kim là điểm giao nhau giữa đường ngang qua bờ dưới sụn nhẫn và rãnh giữa hai cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Chọc kim: Gây tê tại chỗ, chọc kim qua da, kim gây tê đã nối với máy dò với cường độ 1,2 mA, tần số 2 Hz, thời gian phát xung 0,1 ms, tiếp tục chọc kim vuông góc với mặt da theo hướng vào trong, xuống dưới và ra sau. Nếu chọc kim 22Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18 trúng xương tức là đã chọc kim sâu, rút kim lui vài mi-li-mét, hướng kim ra sau. Khi thấy co cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay, cơ tam đầu, cơ cánh tay hoặc các cơ đáp ứng do kích thích thần kinh quay, thần kinh giữa hoặc thần kinh cơ bì cần làm hai việc. Thứ nhất, giảm cường độ dòng điện kích thích. Thứ hai, điều chỉnh kim theo ba hướng trong không gian sao cho có đáp ứng nhìn thấy được với cường độ thấp nhất. Hút ngược bơm tiêm kiểm tra không có máu, tiến hành bơm thuốc tê lidocain 1 liều 7 mgkg có pha adrenalin 1 : 200000. Trường hợp chọc kim thấy co cơ hoành tức là kim đã ra phía trước gần thần kinh hoành đi xuống trước cơ bậc thang trước, rút kim lui và chọc kim hướng ra phía sau. Nếu co cơ trên dưới gai tức là kim hướng ra phía sau, rút kim ra sát da, chọc kim hướng ra trước. Đáp ứng co cơ do ...
Trang 1- Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Văn Minh, email: nguyenvanminhdhy@yahoo.com
- Ngày nhận bài: 10/9/2013 * Ngày đồng ý đăng: 25/10/2013 * Ngày xuất bản: 15/1/2014
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT GÂY TÊ ĐÁM RỐI
THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG GIỮA CÁC CƠ BẬC THANG ĐỂ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐÒN
Nguyễn Văn Minh
Trường Đại học Y Dược Huế
Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tác dụng không mong muốn và biến chứng của gây tê đám rối thần kinh cánh
tay có dùng máy kích thích thần kinh qua đường giữa các cơ bậc thang để phẫu thuật kết hợp xương đòn
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong một nghiên cứu tiến cứu mô tả, 50 bệnh nhân được gây tê
đường qua giữa các cơ bậc thang bằng lidocain 1%, liều 7 mg/kg kết hợp với adrenalin nồng độ 1 : 200000 theo kỹ thuật của Winnie có sử dụng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật kết hợp xương đòn Các biến số đánh giá gồm cường độ kích thích tối thiểu, thời gian chờ tác dụng, mức độ giảm đau khi phẫu thuật, các
tác dụng không mong muốn và biến chứng nếu có Kết quả: Mức độ giảm đau tốt cho phẫu thuật chiếm
trong 90%, khá 4% và thất bại 6% Thời gian chờ tác dụng 8,86 ± 2,65 phút, cường độ kích thích tối thiểu 0,46 ± 0,08 mA Có 01 trường hợp (2%) bị hội chứng Horner, 02 trường hợp (4%) khàn giọng Kết luận:
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang là kỹ thuật gây tê tin cậy và thích hợp cho phẫu thuật kết hợp xương đòn với tỷ lệ tác dụng không mong muốn và biến chứng thấp.
Từ khóa: Gây tê qua đường giữa các cơ bậc thang, kích thích thần kinh, phẫu thuật kết hợp xương đòn.
Objective: To evaluate the effectiveness and side effects, complications of interscalene brachial plexus
block with a nerve stimulator for clavicular fracture surgery Materials and Methods: In a prospective
descriptive study, fifty patients received interscalene brachial plexus block for fixation of clavicle fracture
The dose was 7 mg/kg of 1% lidocaine mixed with 1 : 200000 adrenaline Results: The success rate
was 94%, including 4% of patients needed sedation and small amount of narcotic, failure rate was 6% The minimal stimulating current of the nerve location was 0.46 ± 0.08 mA, the onset time of sensory block was 8.86 ± 2.65 min There were 3 complications with one Horner’s syndrome and two hoarsenesses
Conclusion: We found that in patients undergoing fixation of clavicle fracture the interscalene block with a
nerve stimulator was an effective anesthetic with a low rate of side effects and complications.
Key words: Interscalene block, nerve stimulator, clavicular fracture surgery.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương đòn khá thường gặp trong chấnthương Phương pháp vô cảm thường qui để phẫu thuật kết hợp xương đòn gồm gây mê toàn thân với đặt nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản (laryngeal mask) Các phương pháp này khi thực hiện cần phải có máy mê và các thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê hô hấp, đồng thời
bệnh nhân phải trải qua một cuộc gây mê cùng với các tốn kém về mặt kinh tế Hơn nữa, phẫu thuật thường được tiến hành trong điều kiện cấp cứu nên gây mê có đặt nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản có nguy cơ gây hít dịch dạ dày vào phổi Hiện nay, các phương pháp gây tê được áp dụng phổ biến để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ.
DOI: 10.34071/jmp.2013.6.3
Trang 2Đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ các rễ thần kinh C5 đến T1 và chạy ra ngoài về phía nách giữa hai cơ bậc thang trước và bậc thang giữa Gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường giữa các cơ bậc thang được tiến hành ở vị trí này Toàn bộ đám rối được bao quanh bởi cân mạc tạo thành khoang kín hình ống Trên lâm sàng, khi tiêm một thể tích thuốc tê đủ lớn vào đám rối ở bất kỳ vị trí nào của ống thần kinh này sẽ gây tê các rễ hoặc dây thần kinh Kỹ thuật này được Winnie lần đầu tiên giới thiệu năm 1970 Bao của ống thần kinh cánh tay được tạo bởi cân mạc của cơ bậc thang trước và giữa Rãnh giữa hai cơ này là mốc giải phẫu tin cậy, có thể sờ được khi tiến hành kỹ thuật gây tê
Bao thần kinh hình ống này thông với đám rối cổ ở phía trên Tiêm thuốc vào rãnh của cơ bậc thang trước và giữa ở vị trí ngang mức mõm ngang đốt sống cổ C6 (ngang mức sụn nhẫn), ngay mức các thân nhất trên ủa đám rối, cũng dẫn đến tê đám rối cổ phần thấp nên phong bế các cơ dưới đòn và phần da vùng xương đòn Như vậy, gây tê liên cơ bậc thang đúng hơn được gọi là phong bế đám rối thần kinh cổ - cánh tay Theo Urmey [6], thể tích thuốc tê lớn hơn 20 ml thường phong bế luôn các rễ C2, C3, C4 Như vậy, tiêm một thể tích thuốc tê đủ lớn theo kỹ thuật của Winnie cho phép gây tê cả đám rối thần kinh cổ và đám rối thần kinh cánh tay Theo khuyến cáo về thực hành lâm sàng của Hội gây mê hồi sức Pháp [8], gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường giữa các cơ bậc thang có thể tiến hành phẫu thuật kết hợp gãy xương đòn Ở Việt Nam chưa có nhiều báo cáo về áp dụng phương pháp này để phẫu thuật xương đòn, xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá tỷ lệ thành công, tác dụng không mong muốn và biến chứng của phương pháp gây tê thần kinh cánh tay đường giữa cơ bậc thang có dùng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật kết hợp xương đòn
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân có chỉ định kết hợp xương do gãy 1/3 giữa và 1/3 ngoài của xương đòn.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý phương pháp gây tê.- Bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương phổi kèm theo, có chấn thương ngực, bụng phối hợp, có tiền sử cắt phổi bên đối diện, bệnh nhân có suy hô hấp.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả,
tiến cứu
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Tại
khoa Gây mê Hồi sức - Cấp cứu Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011.
2.3 Phương tiện nghiên cứu
- Máy dò thần kinh Stimuplex® HNS 12 của hãng B - Braun là máy phát xung điện, kích thích dây thần kinh ngoại vi Máy kích thích tạo ra dòng điện và truyền dòng điện này qua một kim đã được bao bọc để lộ phần đầu của kim Máy dò thần kinh giúp xác định vị trí của kim gần với dây, thân thần kinh bằng cách quan sát sự co cơ hoặc nhóm cơ tương ứng do thần kinh chi phối nó Thời gian kéo dài xung 0,1 ms, tần số 2 Hz, cường độ có thể tăng tối đa 5 mA.
- Kim gây tê Stimuplex® A, kích thước 22 G, dài 50 mm, mặt vát 300 của hãng B - Braun.
- Thuốc tê lidocaine 2% của Công ty dược Bình Định, adrenalin 1 mg/ml của Công ty Dược phẩm Trung ương I.
2.4 Cách tiến hành
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, giải thích cho bệnh nhân về các bước tiến hành và cảm giác mà bệnh nhân sẽ cảm nhận và cách đánh giá đau khi thử bằng đâm kim đầu tù trên da (pin prick test) Đặt máy theo dõi huyết áp, ECG, tần số thở, SpO2.
- Chuẩn bị máy dò: Đặt điện cực áp da nối với kẹp màu đỏ, nối điện cực còn lại với kim gây tê.
- Chuẩn bị thuốc: Pha thuốc tê lidocain 1 %, có pha adrenalin 1 : 200 000, các thuốc và phương tiện hồi sức.
- Tiến hành kỹ thuật gây tê [3], [7], [8]
Đặt tư thế: Đặt bệnh nhân nằm ngửa, xác định vị trí sụn nhẫn sau đó bảo bệnh nhân quay đầu về phía đối diện khoảng 450, bảo bệnh nhân nhấc đầu, sờ xác định bờ ngoài cơ ức đòn chũm, sờ được cơ bậc thang trước, ngay sau đó là rãnh giữa hai cơ bậc thang Vị trí chọc kim nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh ngoài nơi tĩnh mạch bắt qua rãnh cơ bậc thang trước và giữa Nếu không tìm thấy tĩnh mạch,vị trí chọc kim là điểm giao nhau giữa đường ngang qua bờ dưới sụn nhẫn và rãnh giữa hai cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa.
Chọc kim: Gây tê tại chỗ, chọc kim qua da, kim gây tê đã nối với máy dò với cường độ 1,2 mA, tần số 2 Hz, thời gian phát xung 0,1 ms, tiếp tục chọc kim vuông góc với mặt da theo hướng vào trong, xuống dưới và ra sau Nếu chọc kim
Trang 3trúng xương tức là đã chọc kim sâu, rút kim lui vài mi-li-mét, hướng kim ra sau Khi thấy co cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay, cơ tam đầu, cơ cánh tay hoặc các cơ đáp ứng do kích thích thần kinh quay, thần kinh giữa hoặc thần kinh cơ bì cần làm hai việc Thứ nhất, giảm cường độ dòng điện kích thích Thứ hai, điều chỉnh kim theo ba hướng trong không gian sao cho có đáp ứng nhìn thấy được với cường độ thấp nhất Hút ngược bơm tiêm kiểm tra không có máu, tiến hành bơm thuốc tê lidocain 1% liều 7 mg/kg có pha adrenalin 1 : 200000 Trường hợp chọc kim thấy co cơ hoành tức là kim đã ra phía trước gần thần kinh hoành đi xuống trước cơ bậc thang trước, rút kim lui và chọc kim hướng ra phía sau Nếu co cơ trên dưới gai tức là kim hướng ra phía sau, rút kim ra sát da, chọc kim hướng ra trước Đáp ứng co cơ do thần kinh trụ chi phối, tức là chọc kim quá sâu, rút kim lui, chọc lại.
2.5 Các chỉ tiêu đánh giá
- Tác dụng giảm đau được đánh giá bằng phương pháp châm kim đầu tù trên đường rạch da dự kiến mỗi phút sau khi tiêm thuốc để xác định thời gian chờ tác dụng
- Mức độ giảm đau được đánh giá theo phân độ của Martin - 1990, chia làm 3 độ:
Độ 1 (tốt): Tê hoàn toàn, không đau trong phẫu thuật
Độ 2 (khá): Tê không hoàn toàn, dùng thêm thuốc an thần, giảm đau và bệnh nhân chịu đựng được phẫu thuật không cần gây mê toàn thân.
Độ 3 (thất bại): không tê, tê không hoàn toàn, bệnh nhân không chịu được cuộc phẫu thuật, phải chuyển qua gây mê.
- Số lần chọc kim, cường độ kích thích thấp nhất.- Tác dụng không mong muốn và biến chứng: Hội chứng Horner, khàn giọng, chọc kim vào mạch máu, ngộ độc thuốc tê, các dấu hiệu suy hô hấp.
Nhận xét: Bệnh nhân bị gãy xương đòn có tuổi
trung bình nằm trong độ tuổi lao động, chủ yếu gặp ở nam 64%.
Bảng 2 Đặc điểm phẫu thuật
-Nhận xét: Tỷ lệ gãy xương đòn 1/3 giữa chiếm tỷ lệ 76%, các phẫu thuật chủ yếu mổ cấp cứu (66%).
Bảng 3 Đặc điểm gây mê
Trang 4Bảng 5 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật
Mức độSố bệnh nhân (n = 50)Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Có 03 trường hợp thất bại phải
chuyển qua gây mê toàn thân có đặt nội khí quản, có 01 trường hợp đau nhẹ lúc nắn xương và 01 trường hợp đau lúc khoan xương bắt các vis đầu gần của nẹp trên xương đòn Các trường hợp này cho thêm fentanyl 50 mcg và ketamin 25 mg bệnh nhân hết đau và tiếp tục tiến hành phẫu thuật.
Bảng 6 Tác dụng không mong muốn
Việc áp dụng máy kích thích thần kinh cho phép tiêm thuốc sát vị trí dây hoặc thân thần kinh nhưng không gây tổn thương thần kinh so với phương pháp chọc kim mò tìm dị cảm Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu này cao là do chúng tôi dùng thể tích thuốc tê đủ lớn (35,8 ± 3,8 ml) Với thể tích này, thuốc tê lan rộng trong ống thần kinh vừa phong bế đám rối cổ, vừa phong bế đám rối thần kinh cánh tay Các nhánh thần kinh xuất phát từ phần thấp của đám rối cổ chi phối cho các cơ dưới đòn, các nhánh trên đòn của đám rối cổ nông (nhánh ngoài, giữa và trong) chi phối
cảm giác da cho vùng xương đòn Thần kinh nách của đám rối cánh tay chi phối cảm giác cho vùng vai Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu này tương đương nghiên cứu của Đoàn Phú Cương [1], 93,3% và của Tetzlaff [4], 94,1% nhưng thấp hơn của Huỳnh Công Tâm, 100%, khi tác giả gây tê giữa các cơ bậc thang có hướng dẫn của siêu âm Có ba bệnh nhân (6%) đau lúc đánh giá cảm giác trên vùng da của đường rạch dự kiến bằng kim đầu tù, đây là ba trường hợp mổ cấp cứu, phải chuyển gây mê nội khí quản Tỷ lệ thất bại này tương đương với tỷ lệ của Tetzlaff [4], 5,9%.
Cường độ kích thích thấp nhất là cường độ mà khi giảm xuống thấp hơn mức này không tìm được đáp ứng co cơ khi thay đổi kim theo ba hướng của không gian Giá trị của cường độ kích thích thấp nhất quyết định thành công khi gây tê không được biết rõ Giá trị của cường độ kích thích thấp nhất cao nghĩa là kim nằm xa đám rối, dẫn đến tỷ lệ thất bại cao, giá trị này quá thấp có nguy cơ tổn thương thần kinh do kim gần quá thần kinh Ngưỡng cường độ kích thích thấp nhất 0,5 mA không phải là giá trị quyết định thành công hay thất bại, nhưng trên lâm sàng, các tác giả thường áp dụng ngưỡng này Cường độ kích thích thấp nhất của nghiên cứu này là 0,46 ± 0,08 mA.
4.2 Tác dụng không mong muốn và biến chứng
Theo Urmey [6], tỷ lệ liệt dây thần kinh hoành cùng bên lên đến 100%, gây giảm các thể tích chức năng phổi 25% khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang Đây là biến chứng do thuốc tê lan lên cao về phía đầu phong bế các rễ C3, C4, C5 làm yếu liệt dây thần kinh hoành cùng bên có phục hồi Các bệnh nhân này thở oxy và không có biểu hiện suy hô hấp khi không có bệnh phổi kèm theo Chẩn đoán bằng chụp phim phổi với kỹ thuật đặc biệt hoặc siêu âm Trong nghiên cứu không tiến hành các thăm dò hình ảnh này nên không có thông số chính xác về tỷ lệ liệt thần kinh hoành, tuy nhiên chúng tôi không thấy có trường hợp nào xuất hiện suy hô hấp trên lâm sàng
Biến chứng tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng, tủy sống, động mạch đốt sống là những tai biến rất ít gặp nhưng rất trầm trọng Có thể tránh được tai biến này bằng cách tuân thủ kỹ thuật chọc kim, hút bơm tiêm trước khi tiêm, tiêm chậm, theo dõi sát bệnh nhân.
Trang 5Hội chứng Horner là do phong bế thần kinh giao cảm cổ khi dùng thể tích thuốc tê lớn Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 01 trường hợp.
Khàn giọng hay gặp khi gây tê đám rối cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang và thường là do giãn mạch của thanh quản và sụn phễu làm thay đổi cấu trúc cơhọc của thanh quản làm ảnh hưởng đến việc phát âm Cơ chế do phong bế thần kinh quặt ngược gây khàn giọng là cách giải thích ít được ủng hộ [7].
Các triệu chứng ở bệnh nhân bị hội chứng Horner biến mất khi kết thúc cuộc mổ và hai trường hợp bị khàn giọng hồi phục lại giọng nói như bình thường sau khi bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh
5 KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường giữa cơ bậc thang có sử dụng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật kết hợp xương đòn, chúng tôi rút ra kết luận:
1 Tỷ lệ thành công cao 94%, trong đó có 4% cần cho thêm giảm đau, an thần để cho phép phẫu thuật kết hợp xương đòn với cường độ kích thích tối thiểu 0,46 ± 0,08 mA Thời gian chờ tác dụng 8,86 ± 2,65 phút Tỷ lệ thất bại 6%.
2 Về tác dụng không mong muốn thấp và biến chứng, có một trường hợp bị hội chứng Horner, hai trường hợp bị khàn giọng Các biến chứng này hồi phục khi hết tác dụng phong bế thần kinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đoàn Phú Cương, Lê Hải Trung, Đoàn Như Hoa (2010), “Sử dụng máy dò vị trí thần kinh trong gây tê đám rối cánh tay đường trên đòn để phẫu thuật
bỏng và di chứng bỏng chi trên”, Y học thực hành, 744, tr 33-5.
2 Huỳnh Công Tâm, Phạm Thùy Trung, Huỳnh Thị Bích Thủy (2010), “Hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh
viện đa khoa Cần Thơ 2009 - 2010”, Y học thực
hành, 744, tr 154-6.
3 Brown A.R., (2009), “Interscalene Block” in ‘Peripheral Nerve Blocks: A Color Atlas’, 3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins.
4 Tetzlaff J.E., Yoon H.J., Brems J (1994), “Interscalene brachial plexus block for shoulder
surgery”, Reg Anesth., 19(5), pp 339-43.
5 Urmey W.F., Tals J.A., Sharrock N.E (1991), “One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic
paresis associated with interscalene brachial plexus
anesthesia as diagnosed by ultrasonography”,
Anesth Analg, 72, pp 498-03.
6 Urmey W.F, Gloeggler P.J (1993), “Pulmonary function changes during interscalene block: Effects of decreasing local anesthetics injection volume”,
Reg Anesth., 18(4), pp 244-9.
7 Urmey W.F (1999), “Interscalene block”,
“Technique in Regional Anesthesia and Pain