nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒNG QUÝ QUÂN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM Chuyên ngành : N

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hopluan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hopluan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop

luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hopluan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hopluan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hopluan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hopluan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hopluan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop luan van tot nghiep, luan van thac si, luan van cao hoc, luan van tong hop

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒNG QUÝ QUÂN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT

GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa

Hà Nội - Năm 2023

Trang 3

Tôi xi ho o h u h hiệm tru ớ h uậ h g am y

H Nội, g y 16 h g 01 na m 2023

Nghiên cứu sinh

Hồng Quý Quân

Trang 4

D NH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT TIẾNG NH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ NH VIỆT American Scociety of Hematology – ASH

Body mass index – BMI

Fragment crystallizable region – FC

Immune Thrombocytopenic Purpura -ITP

Hand assisted laparoscopic splenectomy –

HALS

Hiệ hội h huy h Mỹ Chỉ số hối ơ hể

V g i h m h ( g đu i a h g hể ươ g ới hụ hể o)

Xu huy gi m iểu ầu miễ h

Phẫu huậ ội soi ắ h ó ay hỗ

Laparoscopic splenectomy – LS Phẫu huậ ội soi ắ h

Multiport laparoscopic splenectomy – MLS Phẫu huậ ội soi hi u ổ g ắ h

Robotic assited laparoscopic splenectomy –

Phẫu huậ ội soi ắ h ó ố hỗ Tha g đ h gi x oại hẩm mỹ a sẹo Phẫu huậ ội soi mộ đườ g ạ h ắ h Sai số huẩ

ộ ệ h huẩ

Visual analogue scale – VAS

World health organization – WHO

Tha g đ h gi đau heo h h h đ g ạ g

Tổ h y h giới

Trang 5

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

PTNSCL Phẫu huậ ội soi ắ h

PTNSMĐRCL Phẫu huậ ội soi mộ đườ g ạ h ắ h PTNSNCCL Phẫu huậ ội soi hi u ổ g ắ h

123docz.net - File bi loi xin lienhe: lethikim34079@hotmail.com

Trang 6

1.1.2 Sinh lý bệnh c a xu t huy t gi m tiểu cầu miễn d ch 3

1.1.3 Lâm sàng bệnh lý xu t huy t gi m tiểu cầu miễn d ch ở trẻ em 5

1.1.4 Cận lâm sàng 5

1.1.5 Chẩ đo h iệt và chẩ đo giai đoạn 6

1 1 6 i u tr xu t huy t gi m tiểu cầu miễn d ch ở trẻ em 7

1.2.6 Vai trò c a lách trong bệnh lý xu t huy t gi m tiểu cầu miễn d ch 14

1.3 Phẫu thuật nội soi cắt lách 14

1.3.1 Chuẩn b bệnh nhân 14

1.3.2 Gây mê cho bệnh nhân nhi phẫu thuật nội soi cắt lách 17

1.3.3 Các phẫu thuật nội soi cắt lách 18

1.3.4 Bi n ch ng c a phẫu thuật cắt lách và các biện pháp d phòng 26

1.4 Vài nét v phẫu thuật nội soi mộ đường rạch cắt lách ở trẻ em 30

1.4.1 Tính kh thi c a phẫu thuật nội soi mộ đường rạch cắt lách ở trẻ xu t huy t gi m tiểu cầu miễn d ch 30

1 4 2 ộ an toàn c a phẫu thuật nội soi mộ đường rạch cắt lách ở trẻ XHGTCMD 31

1.4.3 Hiệu qu c a phẫu thuật nội soi mộ đường rạch cắ h đi u tr xu t huy t gi m tiểu cầu ở trẻ em 32

123docz.net - File bi loi xin lienhe: lethikim34079@hotmail.com

Trang 7

1.5 Tình hình nghiên c u phẫu thuật nội soi mộ đường rạch cắt lách ở

trẻ em 34

1 5 1 Lư c sử các nghiên c u trên th giới 34

1.5.2 Tình hình nghiên c u tại Việt Nam 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ối ư ng nghiên c u 38

2.1.1 Tiêu chuẩn l a ch n bệnh nhân nghiên c u 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.4 Quy trình th c hiện nghiên c u 43

2.4.1 Quy trình chuẩn b ước mổ 43

2.4.2 Quy trình phẫu thuật tại phòng mổ Nhi bệnh viện Việ c 44

2.4.3 i u tr và theo dõi sau phẫu thuật 48

2.4.4 Quy trình theo dõi xa sau phẫu thuật 48

2 5 Phươ g h hu hập số liệu iêu h đ h gi 49

2.5.1 điểm chung c a nhóm nghiên c u 49

Trang 8

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3 1 điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ đ nh 63

3 1 1 điểm lâm sàng 63

3.1.2 Cận lâm sàng 72

3.1.3 Các chỉ đ nh cắ h đi u tr XHGTCMD ở bệnh nhi trong NC 76

3.2 K t qu phẫu thuật 77

3 2 1 điểm k t qu trong phẫu thuật 77

3.2.2 K t qu sớm sau phẫu thuật 82

3.2.3 K t qu theo dõi xa sau mổ 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95

4.1 điểm m s g ậ m s g a ệ h h o g ghiê u 95

4 1 1 điểm lâm sàng c a BN trong nghiên c u 95

4.1.2 Cận lâm sàng c a bệnh nhân trong nghiên c u 100

ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QU N ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU TH M KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 9

B g 2 6 Ph oại i h g hậu hẫu heo C a ie - Dindo 57

B g 2 7 Tha g điểm SCAR 59

B g 3.1 Liê ua uổi ệ h h hời gia mắ XHGTCMD 66

B g 3 7 Số ư g iểu ầu ướ mổ 73

B g 3 8 So s h số ư g iểu ầu ướ mổ theo hóm uổi BN và theo hời gia mắ XHGTCMD 73

B g 3 9 So sánh sánh s hay đổi số ư g iểu ầu ướ hi đi u g iểu ầu số ư g iểu ầu ướ mổ 74

B g 3 10 So s h số ư g iểu ầu u g h ướ đi u g iểu ầu số ư g iểu ầu ướ mổ 75

B g 3 11 C hỉ số g h m u h 75

B g 3 12 Ph ố hỉ đ h ắ h đi u XHGTCMD ở ệ h hi trong NC 76

B g 3 13 Phân nhóm chi u i đườ g ạ h a o g PTNSM RCL 77

B g 3.14 Tỷ ệ ừ g ỹ huậ a PTNSM RCL 77

Trang 10

B g 3 15 Thời gia mổ ư g m u m o g mổ 78

B g 3 16 C u h o g mổ 78

B g 3 17 Phân ố hời gia hẫu huậ 79

B g 3 18 So s h hời gia hẫu huậ theo các nhóm 79

B g 3 19 So s h hời gia mổ a 7 a đầu ới hời gia mổ a a ò ại 81

B g 3 20 So s h ư g m u m theo các nhóm 81

B g 3 21 C u sớm a PTNSM RCL 82

B g 3 22 Ph ố số g y g gi m đau sau mổ 83

B g 3 23 Ph ố hời gia ằm iệ 83

B g 3 24 Ph ố m độ đau heo ha g điểm đ h gi đau 84

Trang 11

B g 3 34 So s h m độ h i ò g a ệ h h heo nhóm hi u i đườ g ạ h a 90B g 3.35 S hay đổi số ư g TC hời điểm sau mổ 91B g 3.36 Tỷ ệ ệ h h đ g số ư g TC heo h oại a ASH 92B g 3.37 C y u ố h hưở g ới đ g sau hẫu huậ 92B g 3.38 M h h h i uy ogis i đa i y u ố h hưở g ới đ

g sau hẫu huậ 93B g 4 1: Thời gia PTNSM RCL a NC 111B g 4.2 Thời gia ằm đi u ại iệ sau hẫu huậ a các NC 120

Trang 12

D NH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đ 3.1 Ph ố ệ h h heo hóm uổi 63

Biểu đ 3.2 Ph ố ệ h h heo giới h 64

Biểu đ 3.3 Ph ố uổi heo giới h 64

Biểu đ 3.4 Ph ố h ạ g i h ưỡ g a BN heo BMI 65

Biểu đ 3.5 Ph ố hời gia mắ ệ h XHGTCMD 66

Biểu đ 3.6 Ph hóm huố đi u ho ệ h h 67

Biểu đ 3 12 Tươ g ua ư g m u m ới hời gia hẫu huậ 82

Biểu đ 3 13 Số ư g iểu ầu ại hời điểm a ghiê u 90

Trang 13

Hình 1.10 Kỹ huậ “ ug- ex ose e h i ue” a Misawa 24

Hình 1.11 V ổ g a hẫu huậ ội soi ó ay hỗ ắ h 25

Hình 1.12 V o a a hẫu huậ ội soi ắ h ó ố hỗ 26

Hình 2.1 Sơ đ ghiê u 40

Hình 2.2 D m y ội soi ụ g ụ ội soi hẳ g h g hườ g 42

Hình 2.3 ầu ay ao LigaSu e 42

Hình 2.4 V a mổ 46

Hình 2.5 Ph oại h ạ g i h ưỡ g a ẻ em heo BMI 51

Hình 2.6 Thướ đ h gi đau h h h đ g ạ g VAS 56

Hình 4.1: Cắ ớ i h s ão a BN Lê Trung Nguyên B 124

Trang 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệ h ý xu huy gi m iểu ầu miễ h (Immune Thrombocytopenic Purpura) là mộ o g h g ối oạ h y m u mắ h i hổ i h ở ẻ em, xẩy a ở ho g 5 đ 10 ệ h hi ê 100 000 ẻ em Bệ h g y a ởi h ạ g iểu ầu o g m u goại i h huỷ ở hệ iê õ g ội m o s ó m a h g hể h g iểu ầu.1,2

Các ghiê u gầ đ y đã hỉ a ằ g h g hể h g iểu ầu là các g o u i miễ h đư si h a ại h.2,3

Tuy bệ h xu huy gi m iểu ầu miễ h ở ẻ em ó xu hướ g huyê gi m ố hơ ở gười ưở g h h, hỉ ho g 20% huyể h h hể mạ h, đư x đ h hi h ạ g gi m iểu ầu kéo dài trên 6 tháng.4,5 Như g mộ số ệ h hi hể mạ h iệ đi u ò g hi u hó hă o h g đ g ới o i oi huố h miễ h ũ g hư g i h g o g huố éo i Với ệ h hi y sẽ đư hỉ đ h ắ h để đi u ệ h

Cắ h hươ g h đi u hiệu u ới ệ h hi xu huy gi m iểu ầu miễ h hể mạ h kh g đ g ới đi u ội hoa Phươ g h đi u y ó ỷ ệ hỏi ho o ệ h x xỉ 80% 2,4

vì lách ơi h huỷ iểu ầu ó gắ h g hể h ũ g ơi h h si h h g hể h g iểu ầu

T ướ đ y mổ mở ắ h ò hi u hạ h o sẹo mổ ớ ém hẩm mỹ, đau hi u sau mổ, hời gia ằm iệ éo i g ới i h g iê ua mổ hư hiễm g, h y m u, ho

Phẫu huậ ội soi hi u ổ g ắ h ầ đầu iê đư i h h trên ẻ em ởi Tullman6

ăm 1993, đã hắ hụ đư hư điểm a mổ mở ắ h Với xu h a hẫu huậ x m , ăm 1999, Barbaros7

ầ

Trang 15

đầu iê i h h thành công hẫu huậ ội soi mộ đườ g ạ h ắ h Ti heo đó, hẫu huậ ội soi mộ đườ g ạ h ắ h đư i h h ộ g ãi a o hiệu u m gi m đau hẩm mỹ, đ iệ ới ệ h hi 8,9

Tại Việ Nam, ghiê u a Lê T g Qu ê ệ h h gười ớ mắ xu huy gi m iểu ầu miễ h đã hỉ ra hẫu huậ ội soi mộ đườ g ạ h ắ h a o hiệu u ao m hẩm mỹ.10

Tuy nhiên, hưa ó ghiê u h g mi h a o hiệu u a hươ g h y ê ệ h hi xu huy gi m iểu ầu Tại ệ h iệ H u gh Việ , hươ g h hẫu huậ ội soi mộ đườ g ạ h ắ h sử ụ g 3 trocar và ụ g ụ ội soi hẳ g đã đư ụ g để đi u ho ệ h hi mắ xu huy gi m iểu ầu ừ ăm 2016

Nhằm u g ằ g h g h hiệu u , a o ũ g hư ỹ huậ h hiệ hươ g h hẫu huậ ội soi mộ đườ g ạ h ắ h để đi u ho ệ h hi mắ xu huy gi m iểu ầu miễ h, chúng i i h h

“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em” đư i h h ới 2 mụ iêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn ở trẻ em tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, giai đoạn 2017-2022

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng ở nhóm

bệnh nhân nghiên cứu trên

Trang 16

CHƯƠNG 1: TỔNG QU N 1.1 Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em

Bệ h xu huy gi m iểu ầu miễ h (Immu e Th om o y o e i Purpura - ITP) mộ o g h g ối oạ g y h y m u hổ i h ở ẻ em ư g a si h ý ệ h h ạ g TC o g m u goại i h huỷ ở hệ iê õ g ội m o s ó m a h g hể h g TC.1,2

XHGTCMD mộ hội h g ó h g đ điểm sau: TC gi m ưới 100 x109/L; Tă g mẫu TC o g uỷ xươ g; ời số g TC gắ ; Có h g hể kháng TC trong máu.1

1.1.1 Dịch tễ học

Tỉ ệ mắ XHGTCMD là 5 đ 10 ệ h hi ê 100 000 ẻ em mộ ăm Tu huộ o độ uổi giới h hư g ũ g hụ huộ o m a ừ g hu T ẻ sơ si h mộ hầ ẻ hỏ, XHGTCMD mắ ở ẻ am hi u hơ , ý o ho đi u y ẫ ò hưa õ T o g uổi đi h hi u iê h h g ó s h iệ ỉ ệ mắ ở hai giới, o g hi ở ẻ ớ gười ưở g h h g ở BN hi u hơ 3,5

1.1.2 Sinh lý bệnh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Cơ h ệ h si h a XHGTCMD đư ho o ă g h h y iểu ầu ở h gi m s xu iểu ầu o g y xươ g S m ằ g y đư hú đẩy ởi s ươ g gi a 3 guyê h h h: hoạ hóa u m hệ miễ h, s iệ a đầu hởi h ( ó hể hiễm g, h g viêm, ho hiễm h g guyê ), y u ố i uy S ươ g a 3 y u ố y sẽ ạo h h gi a h g hể ới h g guyê g y o o ei II /IIIa g y o o ei I /IX ê m g iểu ầu C h h y sẽ ắ gi ho i hóa ởi đại h o, i heo đó đại h o sẽ h iệ h g guyê ừ s ho i hóa y đ o T h hoạ ó C

Trang 17

o T đư hoạ hóa ại h hoạ o B để ừ đó ạo a mộ ò g h kháng hể, u h h y h g oạ iểu ầu

Bê ạ h s gia ă g số ư g hoạ h a o B, s m ằ g gi a h ă g đi u hòa h ă g hoạ hóa miễ h a o T, đ iệ ă g hoạ h a Th17, o h ắ gu ừ ò g y (g m o h h, đại h o ạ h ầu u g h) s ess oxi hóa ũ g đã ho h y ai ò o g ơ h ệ h si h a XHGTCMD iệ , o g gia đ h hụ hể F γ, ơi đại h o ho o h h (DC) gắ iểu ầu ó kh g hể để ắ gi ại h, hỉ ó F γRIIB ma g h h , ò h h hầ h đ u ma g h hoạ hóa Bằ g h gia ă g hoạ h a F γRIIB, h g oạ F γ sẽ h , ẫ đ gi m h h y iểu ầu y ơ sở để h iể oại huố mới o g ươ g ai.2

Hình 1.1: Cơ chế miễn dịch trong hình thành bệnh XHGTCMD2

Trang 18

1.1.3 Lâm sàng bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em

Bệ h hởi h hườ g độ gộ ằ g iểu hiệ xu huy ưới a ho iêm mạ ộ uổi trung bình hởi ệ h 5,7.11

Kho g hai hầ a BN, s hởi đầu a XHGTCMD h sau mộ ệ h uy hiễm, hời gia ho g i g y đ i uầ , trung bình ho g 2 uầ , hườ g hiễm g đườ g h h ê T o g mộ số ườ g h , ệ h xu hiệ sau mộ ệ h o i us đ iệ ( u e a, h y đậu, uai , sởi…) ho h g gừa ằ g ắ xi i us ò số g.2,5

Kh m m s g ổi ậ h iệu h g a xu huy u m độ Tuy hiê ó ỉ ệ ừ 9 đ 31% ẻ h g ó xu huy , g ở ườ g h TC gi m hẹ.5

Xu huy ưới a m độ ừ h m, ố xu huy , g hơ h đ m hay m g xu huy ở BN ó a đậ hay iêm uy Xu huy iêm mạ ao g m h y m u am, h y m u h ă g g ở ho g mộ hầ ư ẻ mắ XHGTCMD i m u hi m g hơ Ch y m u đườ g iêu ho ao g m m u ỉa h đe iệu h g xu huy g, g o g 1% Xu huy ão mộ i h g guy hiểm a XHGTCMD, ỷ ệ y ho g 0,2% hườ g ở BN có TC h ưới 20x109/L11 guyê h ử o g h g đầu a ệ h.4,5

Hội h g hi u m u ó hể g ươ g x g ới m độ xu huy Hội h g hiễm g: Bẹ nh nha XHGTCMD ó hể hiễm g h h ho a ng nguy co hiễm g o đi u h miễ h ho sau ắ h

1.1.4 Cận lâm sàng

Cậ m s g ua g h để hẩ đo XN g h máu có gi m TC ưới 100 x 109/L, hườ g gi m g T o g hơ mộ ửa số BN, số ư g TC máu goại i ưới 20 x 109/L C hỉ số XN h èm heo hư số ư g HC gi m o m m u (xu huy ưới a, h y m u am…) hay ă g BC trong các TH hiễm g.5

Trang 19

BC ưa eosi ă g hẹ, mộ iệu h g hổ i Mẫu XN lam h m u ho h y s gi m đ g ể TC ới mộ số TC ớ 5

Si h hi y xươ g đư h hiệ hi ó ghi gờ ho để hẩ đo n h iệ ới mộ số ệ h ý h, hườ g ho h y ă g o hổ g , hi u o g số đó hưa ưở g h h S gia ă g số ư g i h BC ưa eosi o g y xươ g ó m o g mộ số TH.5,15

1.1.5 Chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán giai đoạn

1.1.5.1 Chẩn đoán phân biệt

XHGTCMD giai đoạ sớm hẩ đo a o oại ừ ệ h h ũ g g y gi m TC ầu iê h i hỏi ỹ i sử gia đ h, u ó g ha mẹ ệ h gi m TC h hắ m XN hẩ đo ệ h gi m TC di uy Gi m TC i uy ó hể đư h oại a ê h hướ TC ( ớ , h hườ g hỏ) độ i ge 5

Ti sử sử ụ g oại huố ó hể g y gi m TC ũ g ầ h i hỏi ỹ Ngo i a ầ hai h ệ h sử ệ h hi i , h m h hể ẩ hậ , m XN đư a h hẩ đo guyê h hổ i a gi m TC h h , hẳ g hạ hư u us a đỏ hệ hố g Khi ghi gờ ầ m XN tìm h g hể h g h ho XN DNA hố g s i é 4,5

Ti sử uy m u ê đư xem xé o g m i TH và y huộ o độ uổi a ẻ, i sử ao g m u hỏi sử ụ g huố hơi hiễm ới HIV N u ó iê ua , XN h g hể iêm ga C HIV ầ đư m.5,11

1.1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

- XHGTCMD mới ( ew y iag osis): 3 h g đầu sau hẩ đo - XHGTCMD ai ẳ g: Bẹ h éo i ừ 3 đ 12 h g sau hẩ đo - XHGTCMD mạ h: Bẹ h éo i ho 12 h g sau hẩ đo - XHGTCMD h g : Bao g m ie u huẩ sau:

Kéo i ho a h g;

Trang 20

+ Kho g đ g ho m đ g ới ắ h Ri uxima ; Số u g iểu ầu < 50 G/L

- XHGTCMD hụ huộ Co i oi : gu ời ẹ h ầ i ụ đi u prednisone > 5mg/ g y (ho u g o i oi u o g đu o g) ho iẹ u h o i oi ại để uy số u g iểu ầu > 30 G/ / ho để không ó xu huy

1.1.6 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em

1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị

Mụ đ h h h a đi u gă gừa h y m u đe oạ h mạ g, ổ đ h gi m h y m u u m s g ầ hi , ă g h ư g uộ số g C mụ đ h h ao g m ă g số ư g TC ha h ạm hời để huẩ ho hẫu huậ , gă h iệ ắ h h h y m u ho BN ó ệ h ý khác kèm theo.5

1.1.6.2 Các chiến lược điều trị

 Với chảy máu đe doạ tính mạng: bao gồm các xuất huyết não, màng não, xuất huyết các cơ quan khác gây bất thường chắc năng (đường tiêu hoá, khớp, thận, phổi), xuất huyết võng mạc gây ảnh hưởng đến thị lực, xuất huyết gây tử vong1

BN cần nhập việ đi u tr và theo

dõi tích c c bằng: - T uy TC

- T uy TM i u ao imumog o u i 1 g/ g uy TM methylprednisolone 30 mg/kg trong vòng 3 ngày.5

 Với trẻ chẩn đoán mới XHGTCMD:

Chi ư đi u sẽ hụ huộ o m s g hơ a ê xét ghiệm TC, ới BN h g ó xu huy ho m độ xu huy hẹ ( hỉ ầm m ho ố xu huy ê a) h hỉ ầ heo õi ại h , h g g oại huố g Trong TH xu huy m độ hi u hơ

Trang 21

( h y m u iêm mạ hư h ă g, h y m u am…) h ầ h hiệ ướ đầu đi u 4,12

 i u “h g mộ ”1

: a Corticisteroid:

- Chỉ đ h: Bệ h h mới hẩ đo , SLTC<30x109/L, không ó iệu h g xu huy ho xu huy hẹ, h mộ o g hươ g ưới đ y:

+ Methylprednisolone: 2 - 4 mg/kg/ g y ( ối đa 120mg/ g y) x 5 - 7 g y; ho

+ Methylprednisolone: 500mg/m2 /da/ngày x 10 - 20 ngày, sau đó gi m i u o g vòng 1 - 2 uầ gừ g huố ; ho

b G o u i miễ h ( uy ĩ h mạ h Immu og o u i - IVIG) - Chỉ đ h:

T ẻ sơ si h ẻ ưới 2 uổi;

T ườ g h h y m u h đe oạ h mạ g;

T ườ g h ầ ă g ha h số ư g TC ho huẩ hẫu huậ

- Li u g:

Thể h: 0,4g/ g/ g y x 5 g y ho 1g/ g/ g y x 2 g y ( ổ g i u2g/ g g), truy ĩ h mạ h 3 – 6 giờ Thể mạ h: 1g/ g/ g y x 2 g y, sau đó đi u xe ẽ methylprednisolone và IVIG (0,4 – 1g/kg/ g y) hụ huộ o đ g a gười ệ h ( ó hể hắ ại IVIG 10 g y/ ầ u gười ệ h đ g ém ho ụ g hụ a corticoid hi u)

 i u “h g h hai”1

: a Anti-(Rh) D:

Trang 22

- Chỉ đ h:

T ườ g h h g đ g ới me hy e iso o e;

T h ạ g xu huy g, đe oạ h mạ g ho ó hỉ đ h hẫu huậ u

- Li u đơ độ đư huy gh : 50 – 100 g/ g, iêm ĩ h mạ h o g 3 – 5 phút

b Thuố h ậ hụ hể h h h ạo iểu ầu (Th om o oie i receptor agonist) (Eltrombopag)

- Chỉ đ h: i u gi m iểu ầu guyê h mạ h ở ệ h h ê 1 uổi h g ới đi u khác (Corticoid, IVIG)

- Li u g hởi đầu: 25 mg, mộ ầ mỗi g y, heo õi đi u hỉ h huố để uy số ư g TC>50x109

/L

c C huố h miễ h h : Í đư sử ụ g Chỉ a h hi ó h y m u g, đe oạ h mạ g, guy ơ ử o g i h g ao

d Cắ h: Chỉ đ h đ h gi đ g ới ắ h

- Chỉ đ h ắ h ở ẻ em ó XHGTCMD ầ đư hậ g ởi huyê gia huy h nhi guy ơ hiễm g sau ắ h h ă g ui ệ h hiê Do ậy hỉ đ h ắ h ho ẻ ê 5 uổi hi hỉ đ h đ h ướ 2 ăm ừ hi ó hẩ đo 1

+ XHGTCMD hể g ó guy ơ h y m u đe oạ h mạ g, h g đ g ới đi u ằ g huố

Thể mạ h ó iểu hiệ xu huy ê m s g, TC u ưới 30x109/L, h g đ g đi u huố o g i ăm

Với BN ó hoạ độ g ễ ó h hươ g ó hể ắ h hò g - h gi đ ng với cắt lách theo phân loại c a hội huy t h c Mỹ (American Scociety Hematology)13 d a trên xét nghiệm tiểu cầu ng khi số ư ng TC 100x109/L, không có xu t huy ng một phần khi số

Trang 23

ư ng TC  30x109/L hư g <100x109

/L và không có xu t huy Kh g đ ng là khi số ư ng TC <30x109

/L ho c có xu t huy t Tái phát bệ h đư c đ h ghĩa BN h g đ g sau hi đã đ ng ho đ ng một phần ướ đó

1.2 Giải phẫu và chức năng sinh lý của lách 1.2.1 Hình thể ngoài và kích thước

L h ơ ua ạ h huy ớ h o g ơ hể, ằm ở g ưới sườ i, h ó 2 m : m ho h, m ạ g M ho h hẳ g, hẵ i ê s ới ơ ho h i M ạ g iê ua i ới ạ y, gó đại g i hậ i, đ y ũ g ơi ó ố h ó ó mạ h h đi o 14

L h ở ẻ em ó h hướ g ư g h hau y huộ o độ uổi Theo Rose e g hi u i a h h hườ g a ẻ ừ 5 uổi ới 15 uổi ừ 7,8 – 10,1 cm.15

1.2.2 Các dây chằng quanh lách

Hình 1.2 Dây chằng quanh lách16

Trang 24

L h đư ao h o ộ xu g ua h ởi hú mạ ừ hầ ố h C hú mạ y iê i ới ạ g h ạo h h y hằ g gi h g m: y hằ g - h, y hằ g h- hậ , y hằ g ho h- h, y hằ g lách-đại g, y hằ g ụy- h, hú mạ ướ h, y hằ g ho h-đại g, ụy-đại g T o g hẫu huậ ầ ưu ý 2 y hằ g h h a độ g mạ h gắ , y hằ g h – hậ ơi mạ h h đu i ụy ằm o g y hằ g y 17

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu cuống lách

1.2.3.1 Động mạch lách

L h đư m u h y u ởi độ g mạ h h h h a độ g mạ h h ạ g ườ g h độ g mạ h h u g h 2,9  0,2 mm heo NC a T ầ B h Gia g ở 50 ườ g h h ử hi h g ệ h ý 18

Tới gầ ố h độ g mạ h h hườ g hia m 2 h h, mỗi h h y ại h a ho g 2-3 h h ậ 2 đi o ố h S h hia y ơ sở a h hia a h thùy lách ộ g mạ h h ó hai oại: oại h h h hi m 70% oại ó hi m 30%, iệ ắ h đối oại ó ễ x y a i h g h y hơ so ới oại ó.17

Hình 1.3 Phân chia động mạch lách ở rốn lách

Trang 25

1.2.3.2 Tĩnh mạch lách

Tĩ h mạ h h u đi èm ới độ g mạ h h Tĩ h mạ h h g m 5 - 6 h h ừ ố h đi a ạo h h 2 h h h h, hú g h h h ĩ h mạ h h đi ưới độ g mạ h h, ướ ĩ h mạ h hậ hạy sau ờ ê h ụy 17

1.2.4 Lách phụ

L h hụ hầ hu m h hỏ đườ g h ho g 1-2 m ằm go i h Tỉ ệ g h hụ g ho g 10% số, mộ gười ó hể ó hi u h hụ V hay h hụ hườ g ằm gầ ố h, heo mạ h m u h, đ i hi o g mạ ối ớ , mạ eo uộ o ho iểu hu g T o g hẫu huậ ắ h đi u XHGTCMD ỏ só h hụ ó hể ẫ đ i h ệ h.19

Hình 1.4 Vị trí lách phụ thường được tìm thấy.19

Trang 26

1.2.5 Chức năng sinh lý của lách

Lách đư c tạo bởi hệ thống liên võng g m 2 thành phần T y đỏ: là hệ thố g ưới hệ thống liên võng nội mô ch a t o m u hư h ng cầu, bạch cầu tạo nên là các cột Billroth T y trắng: Nằm trong t y đỏ có ch a nhi u các t bào bạch huy hư ym ho o, ạch cầu đơn nhân tạo thành các đ m a g giố g hư a g ạch huy t nhỏ.14,20

1.2.5.1 Chức năng bảo vệ (chức năng miễn dịch)

L h m ạ h huy ằm ê đườ g uầ ho , ó ó ai ò oại ỏ o ạ hay i si h ậ đã o hệ uầ ho L m sạ h ò g m u o đại h o đ m hiệm Khi h g guyê x m hậ o ơ hể, ở h sẽ s xu h g hể đầu iê xu hiệ o g m u Việ hậ i h g guyê o g h sẽ h hoạ hi u hụ hể hậ ạ g ê o y, ừ đó ạo a hiệu h hoạ o T ê o h iệ h g guyê để i i y o i e hoạ hóa đại h o Khi ắ đầu đ g miễ h, h ơ ua s xu h g hể hi u h , sau đó gi m ầ h ă g y ũ g xu hiệ ở ơ ua ạ h huy goại i h 14

1.2.5.2 Tạo tế bào máu

T o g hời o hai, h ó ai ò h y u o g s xu o m u Khi si h a, h ơ ua s si h a ym ho o ở y ắ g h h hầ o g hệ hố g đ g miễ h a ơ hể N u ổ hươ g y xươ g, h ó hể đ m hiệm s si h a o m u hay h mộ hầ ai ò a y xươ g 14

1.2.5.3 Tiêu hủy các tế bào máu

L h ơi iểm so h ư g o m u hi đi ua h Nh g o gi ho m h ụ o, ể iểu ầu h g ò hoạ độ g h ă g ũ g h h y o g hệ hố g iê õ g a y Bi o h huộ y đỏ C đại h o h o h h y o y o g o ươ g a

Trang 27

hú g, sắ đư i h hu để s xu ại h g ầu T o g hi đó o h hườ g uay ại ò g m u.14

1.2.5.4 Tích trữ máu

Kh ă g h m u o g h h g ớ , uy hiê hi ơ hể ó hu ầu, m u sẽ đư đưa a ò g uầ ho S ổ su g y ma g h h h hời o g ườ g h hẩ L h ho g 30% số ư g iểu ầu, hỉ ho g 30m h g ầu ho ơ hể Lư g iểu ầu y sẽ đư gi i hó g hi ó h h h 14

1.2.6 Vai trò của lách trong bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

XHGTCMD ệ h ý iểu ầu h h y o h g hể h g iểu ầu L h đó g mộ ai ò ua g o g ơ h ệ h si h a XHGTCMD, đ y ơi h h h h y iểu ầu o đại h o ở h ă g h o iểu ầu đư h h g hể L h ơi ho o miễ h hú đẩy s h h h h h g hể h g iểu ầu C đại h o h iệ h g guyê ó gu gố ừ g y o o ei iểu ầu đ o T, g y a s h hoạ mở ộ g o B T h g để hú đẩy u h iệ hóa a hú g ũ g hư hú đẩy s xu h g hể L h ũ g đó g ai ò ơi h a ươ g o s xu h g hể h g iểu ầu, ại u i V ậy o g ệ h ý XHGTCMD h ừa ó ai ò miễ h s xu h g hể ừa đó g ai ò ơi iêu huỷ iểu ầu m ho đời số g iểu ầu ú gắ Do đó ắ h đi u xu huy gi m iểu ầu mộ hươ g h đi u hi ệ h h h g đ g ới huố h miễ h 14,20,21

1.3 Phẫu thuật nội soi cắt lách 1.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

BN ầ đư m các XN ơ hư g h m u đ h gi h ạ g hi u m u, hi u TC, h ạ g hiễm g XN y u ố đông ầm m u

Trang 28

Nh g ối oạ y ầ đư đi u hỉ h ại ướ mổ để h h hưở g đ

u hẫu huậ Ngoài ra BN ướ ắ h ầ huẩ h g h sau

1.3.1.1 Điều trị nâng tiểu cầu trước mổ

Theo ua điểm a mộ số h huy h , ư g TC ướ mổ ê 50x109/L ó hể h hậ đư ối ới h g BN XHGTCMD hi số ư g TC xuố g h hơ 20x 109/ h ê đi u ướ ằ g corticoid i u cao hay g o u i miễ h ướ mổ mộ uầ để g ha h TC lên nhanh huẩ ho hẫu huậ N u TC h g g đư ê ê m 50x109

/L thì ầ huẩ TC để uy ê hò g mổ gay ướ hi ạ h a.22

Theo Martin Arnau và ộ g s 23, ỷ ệ tai i o g mổ, hời gia ằm iệ sau PTNSCL ườ g hư ó iê ua đ m độ xu huy o đó ê ó h g ỗ đ iệ để ă g số ư g TC ướ mổ ụ hư uy corticoid hay uy TC ho mộ số a h o g mổ sau hi h uố g h Có hể đi u g o u i miễ h ho g 400mg/ g/ g y o g 3 - 5 ngày, h 1 uầ ướ mổ để ă g số ư g TC ê m TB là 50x109/L Trong TH có hi u m u h uy thêm HC hối ướ mổ để ă g ư g H lên trên 10g/dl

Tuy hiê u h g đưa đư số ư g TC ê m y h ũ g h g h i hố g hỉ đ h a PTNSCL iệu h đi u ằ g corticoid kéo i hi u hi ũ g h g đ g ở h g BN h g đã h g ới corticoid

1.3.1.2 Tiêm phòng vắc xin trước mổ

Nguy ơ đe oạ h mạ g BN sau ắ h hiễm huẩ huy ối , hay xẩy a ở ẻ hỏ, hời gia gắ sau ắ h Nguyê h h y u o hiễm huẩ ó ỏ (g am m) m h hườ g oại ỏ hờ h hư

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, và Haemophilus influenzae Nguy ơ hiễm huẩ ao h o g ò g 2 ăm đầu sau ắ h,

tuy nhiên có 1/3 TH nhiễm huẩ ại x y a sau 5 ăm ắ h, muộ h ó

Trang 29

BN hiễm huẩ huy 40 ăm sau ắ h.24 Do đó BN ó guy ơ hiễm huẩ đời M ỷ ệ hiễm huẩ huyê h h hỉ 3 2%, hư g ỷ ệ ử o g ở hóm hiễm huẩ ao 40 - 50%.25

C ắ xi ầ iêm phòng là: viêm hổi o iê ầu, h ầu, H

influenza B ão m ầu Thời gia iêm h 15 g y ướ mổ hay trong

mộ số TH hẩ h o g ò g 30 g y sau mổ.21

1.3.1.3 Kháng sinh dự phòng trước và sau mổ

Nê g h g si h gay ướ mổ ại hò g mổ Cầ gi i h h guy ơ hiễm trùng sau mổ ho BN

Kh g si h đư g h y u efazo i ó hể hay ằ g i amy i đườ g TM gay ướ mổ i ụ sau mổ ằ g amoxi i i đườ g TM có hể hay ằ g e y h omycin

BN ê sử ụ g h g si h e i i i V đườ g uố g ( ó hể hay ằ g e y h omy i đườ g uố g u g ới e i i i ) h 2 ăm ở gười ớ 5 ăm ở ẻ em sau mổ ắ h.26

Theo Legrand A và ộ g s 27 huy o ằ g ê ụ g iệu h h g si h đời ( ụ hư u ó sẵ amoxi i i để sử ụ g gay hi ó iệu h g o a hiễm huẩ )

1.3.1.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ

Mụ đ h để đánh giá kích hướ , hể h lách và m i m h hụ o g ệ h ý h h, ho đ h gi ổ hươ g o g ệ h ý xe h, hối u ở h

K h hướ h y u ố ua g h uy đi h ỹ huậ ội soi ó h h p hay không ối ới h g TH lách to ở gười ớ , hi u i h ưới 20 m h PTNSCL ẫ mộ hươ g h a o đư ưu iê h a so ới mổ mở ắ h ở h g hẫu huậ iê gi u i h ghiệm Với ẻ em h u heo độ uổi, hi h m m s g h o hi u i ư u ố (> độ II) h sẽ hó hă ho PTNSCL ỷ ệ huyể mổ mở ao NC a Khi a ah28 PTNSCL ho ẻ ẻ h o o g ha assemia

Trang 30

h g ầu h h ầu i uy hi u i h TB ho g 15 m T gi ũ g hậ đ h ắ h ội soi ho ệ h hi XHGTCMD ễ hơ o h hườ g không quá to và không dính

ối ới h g BN ệ h m u h h, siêu m đ để đ h gi đ điểm gi i hẫu a h hư h hướ h, h ạ g mạ h m u, h ạ g ệ h hối h hư sỏi mậ 29

ối ới h g BN ệ h m u h, ắ ớ i h ó hể u g h g i h h x hơ h hướ ũ g hư hể h a h h, ạ g hạ h ố h, h ạ g h g iêm ua h ao h h i m u h- h g ý o ó hể m ă g guy ơ i h g o g mổ.30

T o g u h đi u ắ h ệ h m u miễ hư XHGTCMD, hi u m u a m u miễ iệ iểm a h hụ hườ g uy hệ hố g ầ hi để h guy ơ i h ệ h.31–33

Tỷ ệ h hiệ h hụ sẽ ao h hi hối h ới hẩ đo h h h ướ mổ m i m o g mổ

Gầ đ y, Ba a os34

ộ g s o o iệ sử ụ g ue hăm ò ia gamma ầm ay o g mổ để m i m h hụ ho độ hạy đạ 100% (2/17) BN, o g đó ó mộ TH đã h g h hiệ đư ằ g ắ ớ i h ướ mổ Hai BN ó h hụ y đã đư hỉ đ h m ắ ớ i h ướ mổ hư g h g h hiệ a Do đó gi huyê ê sử ụ g ue hăm ò ia gamma ầm ay hư mộ iệ h ổ m i m h hụ

1.3.2 Gây mê cho bệnh nhân nhi phẫu thuật nội soi cắt lách

BN đư g y mê o h , đ ội h u Có m y heo õi CO2 (Pa CO2) CO2 h hở a (Pe CO2) để sỹ g y mê h độ g đi u hỉ h huố mê h g h o g mổ ội soi Cầ ưu ý h g h hưở g a ố độ ơm hơi ơm hơi o g mổ ội soi đối ới ẻ em Nê để ố độ ơm ưới 1 / hú 8 đ 10 cm H20 ới ẻ hỏ ừ 5 đ 10 uổi ưới 12 m H20 ới ẻ ớ hơ 10 uổi

Với BN có số ư g TC h ưới 50 x 109/L h uy TC ngay o g g y mê ướ hi ạ h a để đ m o g TC lên ngay o g hi mổ

Trang 31

1.3.3 Các phẫu thuật nội soi cắt lách

1.3.3.1 Lựa chọn phương pháp mổ

Phẫu huậ ội soi ắ h hi u ổ g ầ đầu iê đư h hiệ ởi Delaitre35 ăm 1991, sau đó ăm 1993 a ắ h ội soi ở ẻ em đư h hiệ ởi Tu ma 6

PTNSNCCL ầ ở h h iêu huẩ ho ắ h ởi đau, hời gia ằm iệ gắ hẩm mỹ so với mổ mở ướ đó

PTNSNCCL ngày nay đư huy o a h cho TH ắ h o g ệ h ý huy h ừ h g TH h u o ho ổ ụ g h Tuy ậy PTNSNCCL ò để ại hi u sẹo hỏ ê h h ụ g ( ừ 3 đ 5 sẹo) ê h hẩm mỹ hưa ao Với xu hướ g h iể a hẫu huậ ội soi x m hậ , hạn h sẹo mổ để ă g h hẩm mỹ gi m đau ho BN thì PTNSM RCL đư ụ g T o g h g ăm gầ đ y hẫu huậ ội soi ua ỗ hiê ơ hể có rô ố hỗ ắ đầu đư ụ g uy hiê ò hạ h đ iệ ê ẻ hỏ T o g đi u iệ ại hoa hẫu huậ Nhi ẻ sơ si h ệ h iệ Việ , chúng tôi ụ g ỹ huậ PTNSM RCL sử ụ g ụ g ụ ội soi hẳ g h g hườ g để ho ệ h hi XHGTCMD

1.3.3.2 Cắt lách nội soi nhiều cổng (Multi port laparoscopic splenectomy)

Tƣ thế BN, vị trí kíp mổ và vị trí đặt các trocar

Tư thế mổ nghiêng bên, a đầu đư g i ỹ huậ mổ “ eo h”

đư De ai e36

ộ g s ụ g, BN đư đ ê ở ư h ằm ghiê g sa g h i 40 - 45o

g mạ g sườ i lên ằ g gối ê Tư h y giú ễ i ậ m sau a h y hằ g ua h h, ạo đi u iệ ho ó h y hằ g mạ h m u g ố h m ẫ o đư đu i ụy y hươ g h ó hi u ưu điểm h o đ g đư yêu ầu a hẫu huậ h h h ho hi u hỉ đ h a số gi ụ g ư h y để ắ h ội soi đi u ho ẻ XHGTCMD 37,38

Trang 32

B mổ ó hể hay đổi ư h giú ă g ho g h giưa ờ sườ m o hậu Phẫu huậ iê hụ mổ đ g ê h i, ụ g ụ iê đ g ê i h a uối mổ

Sử ụ g 4 ho 5 o a , o a đầu iê đư đ ằ g h ạ h a g ố ho h ờ sườ ho g 5 m Sau đó ơm hơi ổ ụ g ho g 12 cm H20 ới gười ớ 2 T o a 5mm i heo 5 mm, mộ đ ở mũi hướ g h a ờ sườ mộ đ ở hư g ở đườ g gi a Trocar 5 mm i heo đ ở bên trái o a đầu ưới ờ sườ i m.39

Các bước phẫu tích39

Việ đầu iê ua s o ộ ổ ụ g để ìm h hụ L h hụ hườ g ở ố h, ạ h y hằ g ua h h, mạ ối ớ , mộ số hi m g h hụ ở iểu hu g

Mở o úi mạ ối hỏ ắ độ g mạ h gắ Mở úi mạ ối hỏ ằ g h ắ y hằ g ạ y h ở ộ g h mỏ g h Ti heo đó ắ mạ h gắ ừ ưới ê đ ê a h Nê sử ụ g ao siêu m ho ao h mạ h để ắ đố mạ h gắ y h m ổ hươ g h h ạ y Ở ê a h, h đư g ê ộ ộ m sau a y hằ g h, y hằ g y đư ắ ho đ h h mạ h a ố h

Mộ hi úi mạ ối hỏ đư mở, hườ g ó hể h h y mạ h ố h đu i ụy, ừ hi ệ h h éo Gi i hẫu a độ g mạ h h đa ạ g ó iểu h h h h g h u T o g ườ g h h o, độ g mạ h h h h ó hể đư x đ h heo ờ ê a uy ụy, đư ó h hỏi m xu g ua h đư iểm so ằ g ẹ hóa ớ để gi m hể h h guy ơ h y m u Sau đó h đư g ê hẹ h g ắ h h mạ h mạ ối

Trang 33

Cắ y hằ g ê a h L h đư g ê éo hẹ h g h a gi a ụ g để ộ ộ hầ y hằ g ê hư y hằ g đại g h, ho h h, hậ h Cắ y hằ g y ằ g ao siêu m ho mó điệ ừ ưới ê ê đ òm ho h

Kiểm so mạ h m u uố g h Sau hi y hằ g ua h h đư gi i hó g, h ú y hỉ iê ua đ đu i uỵ ua mạ h m u uố g h Có hi u hươ g iệ iểm so mạ h m u uố g h hư heamo o , ghim m ội soi, ao siêu m ao h mạ h Lưu ý hi ắ đố mạ h m u uố g h ầ xa đu i uỵ h ổ hươ g đu i uỵ g y ò uỵ sau mổ

L y h: L h đư éo a ỗ mở o a 12 mm đư mở ộ g hêm hỗ mở o a D g ẹ h h im hia h m m h hỏ gắ a ngoài ẫ ưu ổ ụ g u ghi gờ ó ổ hươ g đu i uỵ

Hình 1.5 Vị trí các trocar trong PTNSNCCL39

Trang 34

1.3.3.3 Phẫu thuât nội soi một đường rạch cắt lách (Single incision laparoscopic splenectomy)

Với xu h a hẫu huậ x m , PTNSM RCL đư i h h ới mo g muố gi m hiểu số sẹo mổ ê h h ụ g để ă g u hẩm mỹ gi m đau ho ệ h h C huậ g hườ g g để g i hẫu huậ y hư: SILS (Single incision laparoscopic surgery - Phẫu huậ ội soi mộ đườ g ạ h) huậ g hổ i go i a ò mộ số huậ g h hư LESS (Laparoendoscopic single site - hẫu huậ ội soi mộ ), SPA (Single port acess - hẫu huậ i ậ mộ ổ g) SAS (Single acess site surrgery - phẫu huậ mộ i ậ ) Y u ố h h iệ sử ụ g mộ ạ h ố hỏ uy h ua đó hi u ụ g ụ ội soi đư đ ó hể thông qua mộ hi ổ g đơ ó hi u ố g ẫ ho hỉ ầ ua ổ g hẳ g ụ g ụ ội soi hẳ g h g hườ g

Tại hoa hẫu huậ Nhi sơ si h ệ h iệ Việ , chúng tôi áp ụ g PTNSM RCL ới đườ g ạ h ở ố ho 3 ổ g g ụ g ụ ội soi h g hườ g để i h h hẫu huậ

Tư thế BN: BN nằm nghiêng ph i 45-60o

với 1 cuộ độn ở ưới sườn Góc nghiêng sẽ tu vào thói quen c a phẫu thuậ iê h hước c a lách Phẫu thuậ iê gười phụ đ ng bên ph i bàn mổ Dụng cụ iê đ ng bên trái phía chân BN

 Về đường rạch da:

- Trong phạm vi rốn: Có nhi u cách rạch da trong phạm vi rố hư rạch d c gi a rốn, rạch vòng cung chu vi rốn và rạch hình ch Z T o g đó đường rạch ch Z có nhi u ưu điểm giúp mở rộ g đư c v t mổ mà vẫn trong phạm vi rốn, sẹo mổ sau khi li ũ g ễ dàng b che l p bởi rốn là một sẹo t nhiên c a ơ hể

Trang 35

- ường rạ h ưới sườn: Giúp dễ dàng ti p cận c c trên c a lách và các mạch v ngắn ở BN béo phì ho h o hư g sẹo mổ sẽ kém thẩm mỹ hơ

Hình 1.6 Đường rạch da dưới sườn40 và đường rạch da chữ Z trong phạm vi rốn.8

Hình 1.7 Vị trí các trocar trong PTNSMĐRCL8

V ướ ỹ huậ hẫu h ũ g ươ g ới PTNSNCCL hư g sẽ hó hă hơ o am gi ội soi hu hẹ ẫ đ hao hó hă , s a hạm a ụ g ụ hi u hơ ể hắ hụ hư điểm ê mộ số gi i i sử ụ g mộ mũi h u eo h ho ạ y o h h ụ g để giú hẫu h ễ g hơ 41,42

Misawa43 sử ụ g mộ s i hỉ ừ h h ụ g

Trang 36

ò g ua h để h h ê giú hẫu h ễ g hơ gi g i ỹ huậ y “ ug-ex ose e h i ue” ể hạ h s a hạm a ụ g ụ và gi a ay a hẫu huậ iê gười hụ tác gi i i sử ụ g các ụ g ụ ội soi ó độ i gắ h hau để gi m s a hạm y

Hình 1.8 Cải tiến khâu treo lách vào thành bụng của Vatansev41

Hình 1.9 Cải tiến khâu treo dạ dày vào thành bụng của Srikanth42

Trang 37

Hình 1.10 Kỹ thuật “tug- expose technique” của Misawa43

1.3.3.4 Các phương pháp phẫu thuật nội soi cắt lách khác

Cắt lách nội soi có bàn tay hỗ trợ (Hand assisted laparoscopic splenectomy- HALS)

ư ụ g ới ườ g h lách quá to Ngo i a mộ số hối u h ầ h i oại ỏ o ộ h guyê ẹ để hụ ụ hẩ đo Kh ới ội soi i h điể hẫu huậ ối soi ó ay hỗ sử ụ g mộ ổ g đ ớ để đưa đư ay a hẫu huậ iê o o g ổ hú mạ a BN, g ới ổ g h giú ho hao ắ h ễ g và an toàn hơ C g ới đó h sẽ đư y guyê ẹ ua ổ g y

Trang 38

Kể ừ hi hẫu huậ ối soi ó ay hỗ đư giới hiệu đã ó hi u o o sử ụ g ỹ huậ y ho h g h ớ >1000 g am, h h hươ g, ắ h ở hụ ma g hai, u a g h ớ …

BN đư ằm ghiê g ê h i ó ê gối ở ưới sườ i Ngoài các ổ g ội soi h g hườ g đ giố g ắ h ội soi hi u ổ g h ó hêm 1 ổ g đư đ ở đườ g ắ g gi a ưới mũi ó hi u i 6 cm để ho tay B ay a hẫu huậ iê giú g h ho iệ hẫu h ằ g hươ g iệ ắ đố ễ g, sau đó h o đư y ua ổ g ay 44

Hình 1.11 Vị trí các cổng của phẫu thuật nội soi có bàn tay hỗ trợ cắt lách.44

Phẫu huậ y ó hư điểm ầ rang ổ g ho ay đắ i sẹo mổ ò ươ g đối ớ h g hẩm mỹ

Cắt lách nội soi có rô-bốt hỗ trợ (Robot-assisted splenectomy)

T o g ắ h ội soi ó ố hỗ , BN ằm ư h giê g h i V a o a ươ g hư hươ g h mổ ội soi i h điể ở ê Sử ụ g ao siêu m để ắ y hằ g a h mạ h uố g h h đư iểm so ằ g ghim m ội soi Mộ đườ g mở ộ g ê hay ưới ố ó hể đư sử ụ g để y h sau hi ho o úi

Trang 39

Các NC so s h ắ h ó - ố hỗ mổ ội soi h hư ỷ ệ huyể mở, ư g m u m , hời gia hụ h i ưu h g uộ , số g y ằm iệ ỷ ệ i h g h g ho h y s h iệ S h iệ ằm ở hỗ hời gia m u hơ hi h mổ ao hơ ho a mổ - ố Ở hời điểm hiệ ại mổ ắ h ó - ố hỗ hưa ho h y ưu điểm ổi ội o ở u sau mổ Có hă g hói ue mổ ắ h - ố mộ h è uyệ giú hẫu huậ iê i hiệ ỹ ă g mổ ằ g - ố giú h hi ụ g o hẫu huậ h ạ hơ ó sử ụ g - ố 45,46

Cho đ hi ụ g ụ mổ - ố đư i i hơ a để iệ ắ h ở ê ha h hơ ó gi h h ẻ hơ h mổ ội soi i h điể ẫ a h ho ắ h ội soi

Hình 1.12 Vị trí các trocar của phẫu thuật nội soi cắt lách có rô bốt hỗ trợ46 1.3.4 Biến chứng của phẫu thuật cắt lách và các biện pháp dự phòng

Bi h g a ắ h có hể xẩy a o g mổ, sớm sau mổ i h g muộ sau mổ

Trang 40

1.3.4.1 Chảy máu

Tỷ ệ h y m u o g ổ ụ g trong mổ ắt lách trong hẫu huậ ắ h ho g 5%.47

Nguyên nhân h y m u o g mổ ó hể o gỡ h, do rách bao lách, h y m u ừ mạ h gắ a ạ y ừ mạ uố g h Ch y m u sau mổ ó hể ừ mạ h m u ở mổ ho ơ ho h.48

Với BN XHGTCMD h guy ơ i h g y g ao o ậy iệ đi u nâng TC ê ướ mổ ầ hi ới BN có số ư g TC <50x109/L Trong mổ ầ ầm m u hắ hắ , g ới đó iệ hẫu h ẩ hậ h h ao h, hi hẫu h ê ó 1 gạ để o h h đầu ụ g ụ hỏ i xú i ới h Mạ h uố g h ầ đư hẫu h õ g đư xử ý ằ g hươ g iệ hư heamo o , ghim m ội soi, ao siêu m ho ao h mạ h

1.3.4.2 Huyết khối tắc mạch

Huy hối ắ mạ h g ở ho g 10% BN sau ắ h ó hể xu hiệ huy hối ắ TM ửa, mạ h hổi TM sâu Tỷ ệ g ao ở h g BN lách to h g BN ó xơ uỷ o g hi guy ơ h ở h g ó số ư g TC h 49

Thời gia TB xẩy a huy hối ắ mạ h ừ 8 đ 12 g y sau mổ ắ h.48

Nguyên nhân a i h g ê đư gi đ h ao g m iệ oại ỏ h, (s oại ỏ y u ố hể h đư h s xu hay hay đổi h ă g TC, ă g TC) h ạ g ắ mạ h éo i ừ hầ ò ại a mạ h m u h ẫ đ ổ hươ g ội mạ g y ệ m u

T iệu h g hởi h hườ g mơ h ao g m số đau ụ g o ậy ê ầm so huy hối TM ửa sau ắ h mộ h hườ g uy ằ g siêu m o e ho hụ ắ ớ i h mạ h máu.47

Sau hi ó hẩ đo ê sử ụ g gay iệu h hố g đ g đườ g TM sau đó ó hể g wafa i đườ g uố g hi a iệ hay he a i ó g