Case File Lâm Sàng Nhi Khoa

Nhằm tạo điều kiện cho các sinh viên y khoa cập nhật các kiến thức nhi khoa thông qua ca lâm sàng và cập nhật kiến thức hiện hành

DINH DƯỠNG TÌNH HUỐNG 1

Trai, 18 tháng, 7kg, 72 cm

Biếng ăn, rối loạn tiêu hóa, bụng chướng, không tăng cân 3 tháng, mắt trũng, gầy, teo, tiền sử tiêu chảy nhiều lần, bắt đầu ăn ít bột, ít thịt, ít béo từ tháng thứ 4, hiện tại còn bú mẹ Phát triển vận động, 3 tháng biết lật, 7 tháng bò, 9 tháng đứng được nhưng hiện tại chưa đi được

Con 2/2 lúc sinh 3300kg

1 Phân loại dịnh dưỡng, chẩn đoán, biện luận

2 Tính nhu cầu dinh dưỡng và so với thực tế để điều chỉnh 3 Cho y lệnh 1 ngày Trẻ nên điều trị ở cơ sở hay trung ương 4 Tham vấn phòng ngừa cho bà mẹ

CN/CC : -2SD – 2SD => Bình thường Chẩn đoán: Trẻ bình thường

2 Cân nặng chuẩn 16 tháng: 10,2 kg

Nhu cầu năng lượng = 1000 + 0,2 x 50 = 1010 kcal

Giả sử 1 ngày bé ăn 1 chén cháo thịt heo và bú 200 ml sữa bình  Năng lượng thực tế mỗi ngày:

o 2 chén cháo thịt heo = 2 x (150 + 19/2 x 4 + 5x9) = 466 kcal o 500 ml sữa = 0,65 x 500 = 325 kcal

o Tổng cộng: 791 kcal

- Hạ Ca, cơn ngưng thở, co giật - Hạ thân nhiệt, gây tử vong

- Di chứng thần kinh và tâm thần đe doạ tương lai trẻ

- Dễ bị măc các bệnh nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp sơ sinh,… - Cho trẻ bú càng sơm càng tốt

- Mẹ ăn uống đầy đủkhông kiêng khem để có đầy đủ sữa cho trẻ - giữ ấm trẻ

- Bổ sung các vitamin A D C B1 K1,…Ca cho trẻ tăm nắng

- Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6th đầu, nếu đến tuổi ăn dặm, cho trẻ ăn dặm kết hợp với bú mẹ kéo dài tới 2 tuổi

- chế biến thức ăn giàu dinh dưỡng và hợp vệ sinh cho trẻ, đảm bảo đủ đạm béo bột và bổ sung nhiều rau xanh trái cây cho trẻ

- Tiêm phòng vaccine đầy đủ cho trẻ NCNL trẻ ss: 110kcal.kg.24h

 NCNL thưc tế 2,4 x 110= 264 kcal  NCNL lí thuyết 3 x 110= 330 kacl

Cần điều chỉnh là mỗi ngày cho trẻ bú khoang 500ml sữa mẹ, chia làm 14-16 lần trong ngày, mỗi lần bú từ 30-35ml sữa mẹ Nếu sữa năng lượng cao trẻ bú khoảng 330ml mỗi ngày, chia làm 9 -11 lần, mỗi lần 30-35ml

TÌNH HUỐNG 4

Bé trai 18 tháng , 7kg , 7.2cm

1/ Phân loại dinh dưỡng theo WHO: CN/T < -3SD => nhẹ cân nặng CC/T < -3SD => thấp còi nặng

CN/CC = -3SD => SDD cấp vừa – nặng

 SDD mạn, tiến triển mức độ nặng thể teo đét nghĩ do chế dộ ăn biến chứng chậm phát triển vận động Biện luận :

CC/T bé này < -3 SD => SDD mân nặng (1)

CN/CC bé này = -3SD => SDD cấp mức độ vừa và sẽ tiến triển sang nặng nhanh chóng vì đang ở mốc -3SD (2)

 Từ (1) và (2) => SDD man5 , tiến triển mức độ nặng

- Nghĩ SDD thể teo đét vì bé có các triệu chứng điển hình : mắt trũng , gầy, teo , bụng chướng , biến ăn, rối loạn tiêu hóa thường xuyên kết hợp với tiền sử chỉ bú mẹ mà ăn ít bột , ít thịt , ít béo, ít rau từ tháng thứ 4

 Lưu ý thấy Khoa lấy 60 :15 :25

 Nhu cầu theo kg 7kg => 100x 7 = 700 Kcal  Vậy cần điều chỉnh = 1050 -700 = 350Kcal

3/ Trẻ SDD thể nặng nên được nhập viện để điều trị theo phân độ SDD nặng của WHO - Nếu trẻ ăn được , phối hợp sữa F75 và ăn thêm

- Tổng năng lượng 1 ngày 1050 Kcal - Cho bú 600ml sữa ( F75- chia làm 6 cữ)

 Năng lượng cần cho ăn = 1050 – 600x0,75= 600 Kcal Glucid = 600 x60% = 360 Kcal

Lipid = ( 600 x 27 %) / 9 = 18gram Protod = (600 x 13 % ) / 4 = 19,5 gram

- Tổng lượng ăn thêm : 2 chén cháo ( 3 chén nhỏ) + 100gram thịt gà + 4 muỗng dầu  Y lệnh 1 ngày:

2 Kali clorid 500mg 1 viên x 2 uống 3 MgB6 475mg

½ viên x 2 uống 4 Folic acid 5mg

1 viên uống 5 Muncal 10ml

½ ống x 2 uống

6 Vitamin D3 ( Aquadetrim) 1 giọt x 2 uống

 TD biến chứng nhiễm trùng , hạ thân nhiệt để điều trị kịp thời 4/ Tham vấn phòng ngừa

- Chăm sóc trẻ bằng tình thương của cha mẹ

- Khi xuất viện: giáo dục kiến thức dinh dưỡng , cách chế biến thức ăn, hướng dẫn theo dõi biểu đồ cân nặng và hẹn tái khám

TÌNH HUỐNG 5

Bé trai 16 tháng tuổi, từ lúc sinh đến 12 tháng tuổi tăng cân tốt Lúc 12 tháng tuổi trở đi, do công việc mẹ phải cai sữa cho bé, cho bé ăn dặm thêm bằng cháo thịt – rau và bú sữa bình nhưng cháu không tăng cân từ đó đến nay

Cháu đến khám trong tình trạng tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt, không phù; tim phổi bình thường, bụng mềm, gan lách không to; nặng 8,2kg; cao 75cm

Tiền căn con 2/2, cân nặng lúc sinh 3200g

a Chẩn đoán/phân loại dinh dưỡng cho bé này? Biện luận?

b Tính nhu cầu năng lượng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp

c Cho y lệnh xử trí cụ thể trong 1 ngày cho bé? Cần điều trị tại cơ sở hay tuyến trung ương? d Hãy tham vấn những thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh cho bé

Hướng dẫn giải

a Phân loại dinh dưỡng theo WHO: -3SD< CN/T < -2SD  nhẹ cân -2SD≤ CC/T <2SD  bình thường -2SD≤ CC/T <2SD  bình thường  Trẻ bị nhẹ cân

Tóm tắt bệnh án: bé trai 16 tháng tuổi, nặng 8,2kg, cao 75cm, qua thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Bé tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt, không phù

c Thực đơn 1 ngày cho bé:

Bữa phụ: 120ml sữa + phô mai = 120 kcal NL của các bữa chính: 1025 – 120 = 905 kcal

Tỉ lệ năng lượng : Glucid : Lipid : Protein = 60% : 25% : 15%  Glucid: 543 kcal (tương đương 3 chén cháo)

Lipid: 226.25 kcal  cung cấp 25,14g lipid (tương đương 5 muỗng dầu)

Protein: 135,75kcal  cung cấp 34g protein (tương đương 100g thịt bò + 50g cá lóc) Sáng: 1 chén cháo + 50g cá lóc + 1 muỗng dầu = 150 + ½ x 18 x 4 + 5 x 9 = 231 kcal Trưa: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcal Chiều: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcal Tối: 110 ml sữa năng lượng cao

Trường hợp của trẻ này chỉ cần điều trị tại cơ sở vì trẻ chỉ mới bắt đầu có dấu hiệu suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, chỉ cần thay đổi khẩu phần ăn, cung cấp đầy đủ năng lượng cho trẻ là trẻ có thể sớm cải thiện tình trạng dinh dưỡng của mình

d Những thông tin cần tư vấn cho mẹ:

- Điều chỉnh chế độ ăn cho phù hợp với lứa tuổi của trẻ tại nhà

- Chăm sóc trẻ bằng tình thương của cha mẹ: động viên, khuyến khích hoặc ép trẻ ăn

- Theo dõi sự tăng trưởng của trẻ định kỳ và đưa trẻ đến khám định kỳ tại phòng khám dinh dưỡng để đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng của trẻ

TÌNH HUỐNG 6

Bé trai 18 tháng tuổi, biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, không lên cân 3 tháng nay nên mẹ đưa bé nhập viện Khám hiện tại: bé tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc chậm chạp, phù nhẹ mi mắt và mu bàn tay – bàn chân, tiểu ít, nước tiểu trong Tim phổi bình thường, bụng mềm, gan to – chắc, nặng 8,5kg, cao 72cm

Tiền căn con 3/3, cân nặng lúc sinh 3300g Trong 4 tháng đầu trẻ được bú mẹ hoàn toàn; đã ăn thêm bột và cháo với đường từ tháng thứ 4 đến nay và hiện vẫn còn bú mẹ Bé biết lật lúc 3 tháng, 7 tháng biết ngồi, 9 tháng đứng chựng được nhưng từ đó đến nay bé vẫn chưa biết đi và hầu như tăng cân rất chậm

a Chẩn đoán/phân loại dinh dưỡng cho bé này? Biện luận?

b Tính nhu cầu năng lượng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp c Cho y lệnh xử trí cụ thể trong 1 ngày cho bé?

Hướng dẫn giải

a Phân loại dinh dưỡng theo WHO: -3SD< CN/T < -2SD  nhẹ cân CC/T < -3SD  thấp còi nặng

-1SD < CN/CC < +0SD  bình thường  Suy dinh dưỡng mạn tiến triển

Tóm tắt bệnh án: Bé trai 18 tháng tuổi, vào viện vì biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, không tăng cân trong 3 tháng nay Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Triệu chứng tiêu hoá: biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, gan to – chắc - Triệu chứng phù: phù nhẹ mi mắt và mu bàn tay – bàn chân

- Tiểu ít, nước tiểu trong

- Bé tỉnh táo, tiếp xúc chậm chạp

- Tình trạng dinh dưỡng: SDD mạn tiến triển

- Phát triển vận động: biết lật lúc 3 tháng, 7 tháng biết ngồi, 9 tháng đứng chựng nhưng hiện tại chưa biết đi  chậm phát triển vận động

- Tiền sử: Trong 4 tháng đầu trẻ được bú mẹ hoàn toàn; đã ăn thêm bột và cháo với đường từ tháng thứ 4 đến nay và hiện vẫn còn bú mẹ

Chẩn đoán: Suy dinh dưỡng thể phù Biện luận:

- Trẻ dù vẫn còn bú sữa mẹ nhưng lại được cho ăn sớm (bột và cháo với đường) nên có tình trạng thừa tinh bột

- Trẻ có tình trạng phù, rối loạn tiêu hoá, gan to, tiểu ít, chậm phát triển về tinh thần và vận động  đây là những biểu hiện của giai đoạn toàn phát

b NCNL thực tế: 8,5 x 100 = 850 kcal

NCNL lý thuyết: bé trai 18 tháng cân nặng chuẩn 11 kg  10 x 100 + 1 x 50 = 1050 kcal  Cần bổ sung thêm 200 kcal/ngày

c Thực đơn 1 ngày cho bé:

Bữa phụ: 120ml sữa + phô mai = 120 kcal NL của các bữa chính: 1050 – 120 = 930 kcal

Tỉ lệ năng lượng : Glucid : Lipid : Protein = 60% : 25% : 15%  Glucid: 558 kcal (tương đương 3 chén cháo)

Lipid: 232.5 kcal  cung cấp 25,8g lipid (tương đương 5 muỗng dầu)

Protein: 139.5 kcal  cung cấp 34.88 g protein (tương đương 100g thịt bò + 50g cá lóc) Sáng: 1 chén cháo + 50g cá lóc + 1 muỗng dầu = 150 + ½ x 18 x 4 + 5 x 9 = 231 kcal Trưa: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcal Chiều: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcal Tối: 135 ml sữa năng lượng cao

- Ngoài tính năng lượng để thiết lập thực đơn dinh dưỡng phù hợp cho trẻ Đối với tình trạng suy dinh dưỡng mạn tiến triển cần đánh giá thêm những vấn đề sau:

 Đánh giá dấu hiệu mất nước của trẻ để bổ sung dịch kịp thời  Xét nghiệm công thức máu, ion đồ máu

 Định lượng Glucose máu, canxi ion hoá máu  Cho uống vitamin A liều tấn công

 Uống Potassium KCl 1g/ngày x 7 ngày

 Magnesium Mg 0,5g/ngày x 7 ngày  Uống đa sinh tố

- Theo dõi cân nặng mỗi ngày, sinh hiệu mỗi 8h

a Trẻ sinh đủ tháng (38 tuần tuổi thai)

Cân nặng < 2500g; chiều dài < 48 – 50cm; vòng đầu = 34cm  cân nặng giảm, chiều dài giảm, vòng đầu bình thường

 Chẩn đoán: Suy dinh dưỡng bào thai thể vừa Biện luận:

- Gọi là SDD bào thai vì trẻ sinh đủ tháng và cân nặng lúc sinh nhỏ hơn 2500g - SDD thể vừa vì chỉ có cân nặng và chiều dài giảm còn vòng đầu vẫn bình thường b Các nguy cơ có thể xảy ra trên ca này:

- Hạ đường huyết, gây co giật, rối loạn nhịp thở - Hạ thân nhiệt dễ gây tử vong

- Hạ canxi máu gây co giật và cơn ngưng thở

c Những thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh cho bé: - Sau sinh cần ủ ấm cho trẻ, cho trẻ nằm gần mẹ để giữ ấm

- Theo dõi sát sao để phát hiện sớm và xử lý kịp thời khi có dấu hiệu trẻ bị hạ thân nhiệt hay hạ đường huyết, hạ canxi máu

- Cho trẻ bú sữa mẹ sớm, nhất là trong 30 phút đầu sau sinh để chống đói cho trẻ, tận dụng nguồn sữa non của mẹ, bú nhiều cữ trong ngày để cung cấp đầy đủ năng lượng cần thiết cho trẻ Tuỳ tình trạng bệnh lý của mẹ, có thể cho trẻ bú bằng sữa có năng lượng cao để thay thế cho sữa mẹ hoặc mẹ không đủ sức khoẻ cho bé bú

- Chăm sóc rốn, tắm rửa cho trẻ hằng ngày bằng nước sạch, tắm vào giờ ấm áp nhất trong ngày, tránh tình trạng hạ thân nhiệt và tránh nhiễm trùng cho trẻ

- Tiêm ngừa đầy đủ cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

- Bổ sung các vi chất đầy đủ cho trẻ, cho trẻ uống vitamin A 6 tháng/lần và uống vitamin D bổ sung đúng cách, đồng thời cần cho trẻ ăn đủ dầu mỡ để hấp thu tốt các vitamin trên

- Mẹ cũng cần bổ sung đầy đủ dinh dưỡng, uống 200.000 vitamin A ngay sau sinh, uống thêm vitamin D, bổ sung thực phẩm giàu sắt, canxi, phosphor,… để có đủ sữa và sữa giàu dinh dưỡng cho trẻ

- Cho trẻ ăn dặm đúng đúng thời điểm cuối tháng thứ 6 đầu tháng thứ 7, cần cho trẻ ăn dặm với đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết

d Nhu cầu năng lượng thực tế: trẻ sinh đủ tháng 100kcal/kg/ngày  240 kcal/ngày Nhu cầu năng lượng theo lý thuyết: 100x2,5 = 250 kcal/ngày

Cần cung cấp thêm 10 kcal/ngày ????

TÌNH HUỐNG 8

Bé gái, 16 tháng, nặng 6kg, cao 70cm Câu 1 Phân loại dinh dưỡng theo WHO? Câu 2 Hỏi tiền sử về dinh dưỡng?

Câu 3 So sánh nhu cầu năng lượng thực tế với lý thuyết và điều chỉnh khi cần:

Sáng: 1/2 chén cháo thịt gà Chiều: 1/2 chén cơm với thịt heo Bữa phụ: Sữa chua 110ml

Chiều: 1 chén nui + 50gram thịt bò Tối: 100ml sữa năng lượng cao

Hướng dẫn giải Câu 1 Phân loại dinh dưỡng theo WHO:

CN/T < - 3SD: Nhẹ cân nặng - 2SD < CC/T < 2SD: Bình thường CN/CC < - 3SD: Gầy còm nặng

Kết luận: SUY DINH DƯỠNG CẤP Câu 2 Tiền sử dinh dưỡng:

 Mẹ có tắm nắng lúc mang thai và sau khi sanh hay không?

 Trẻ có được tắm nắng mỗi ngày 15 – 20 phút từ lúc sanh đến 12 tháng hay không? Trẻ có được cho thêm đầu, mỡ vào thức ăn không?

o Canxi:

 Mẹ có ăn thức ăn giàu canxi hay bổ sung canxi uống trong lúc mang thai và trong thời gian cho con bú không?

 Bé: Có được ăn thức ăn giàu canxi lúc ăn dặm hay không?

o Thiếu máu thiếu sắt:

 Mẹ có ăn thức ăn giàu sắt hay uống viên sắt trong lúc mang thai và trong thời gian cho con bú không?

 Bé: Có được ăn thức ăn giàu sắt lúc ăn dặm hay không?

o Sữa mẹ: Mẹ có đủ sữa không (chất lượng và số lượng)? Có uống đủ 4 lít nước/ngày không? Thời

gian bú mẹ bao lâu? Trẻ có được bú sữa non hay không?

o Ăn dặm: Thời gian bắt đầu cho ăn dặm? Chất lượng và số lượng thức ăn? Thức ăn có đa dạng

không?

Câu 3 Nhu cầu năng lượng thực tế:

o Sáng: 1/2 x (cháo: 150Kcal) + (thịt gà: 20g/2 x 4) + (1 muỗng dầu ăn 5g x 9) = 117,5Kcal

o Trưa: 1/2 x ((cơm: 200Kcal) + (thịt heo: 19g/2 x 4) + (1 muỗng dầu ăn 5g x 9) = 141,5Kcal o Phụ: 110ml sữa chua x 0,65 = 71,5Kcal

o Chiều: (Nui: 200Kcal) + (thịt bò 21g/2 x 4) + (1 muỗng dầu ăn 5g x 9) = 287Kcal o Tối: 100ml sữa cao năng lượng x 1 = 100Kcal

Nhu cầu năng lượng thực tế = 117,5 + 141,5 + 71,5 + 287 + 100 = 717,5Kcal

Nhu cầu năng lượng lý thuyết:

Tính theo công thức Holliday – Segar: 100 x 10kg =1000Kcal Năng lượng thiếu: 1000 – 717,5 = 282,5Kcal

Điều chỉnh:

Tăng sữa cao năng lượng lên 200ml x 1 = 200 Kcal Năng lượng cần thêm: 1000 – 200 = 800Kcal

Protein: 15% x 800 = 120Kcal → 120/4 = 30g = khoảng 142g thịt bò hoặc 150g lươn…

Lipid: 25% x 800 = 120Kcal → 120/9 = 22,2g = khoảng hơn 4 muỗng cà phê dầu ăn

Glucid: 60% x 800 = 480Kcal khoảng 2,5 chén cơm hoặc 3,2 chén cháo hoặc nui…

Câu 3 Hãy tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh?

Câu 4 Tính nhu cầu năng lượng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp?

BÀI LÀM

Câu 1

CN 2400gr < 2500gr: Nhẹ cân → Giảm CC 46cm < 48 – 50cm → Giảm

Vòng đầu 34-35cm → Bình thường

Kết luận: SDD BÀO THAI MỨC ĐỘ VỪA

Biện luận: Bé có cân nặng giảm, chiều cao giảm, vòng đầu bình thường đủ tiêu chẩn chẩn đoán

SDD bào thai mức độ vừa gặp ở trẻ đủ tháng Mẹ bé mắc bệnh mãn tính trong thời gian mang thai, mẹ mác bệnh mạn tính, bệnh tim

Câu 2 Các nguy cơ có thể xảy ra trên ca này:

- Hạ Glucose rối loạn nhịp thở, co giật - Hạ Canxi máu gây cơn ngưng thở, co giật - Hạ thân nhiệt dễ gây tử vong

- Di chứng thần kinh và tâm thần đe doạ tương lai trẻ

- Dễ bị măc các bệnh nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp sơ sinh,…

Câu 3: Tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh:

- Cho trẻ bú càng sơm càng tốt

- Mẹ ăn uống đầy đủ không kiêng khem để có đầy đủ sữa cho trẻ - Giữ ấm trẻ

- Bổ sung các vitamin A, D, C, B1, K1, Ca… cho trẻ tắm nắng

- Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6tháng đầu, nếu đến tuổi ăn dặm, cho trẻ ăn dặm kết hợp với bú mẹ kéo dài tới 2 tuổi

- Chế biến thức ăn giàu dinh dưỡng và hợp vệ sinh cho trẻ, đảm bảo đủ đạm béo bột và bổ sung nhiều rau xanh trái cây cho trẻ

- Tiêm phòng vaccine đầy đủ cho trẻ

Câu 4

Nhu cầu năng lượng lý thuyết: Trẻ sơ sinh = 110 Kcal/kg/24 giờ → 3kg x 110 = 330 Kcal Nhu cầu năng lượng thực tế = 2,4kg x 110 = 264 Kcal

Cần điều chỉnh: Mỗi ngày cho trẻ bú khoảng 500ml sữa mẹ, chia làm 14 – 16 lần trong ngày, mỗi

lần bú từ 30 – 35ml sữa mẹ Nếu sữa năng lượng cao trẻ bú khoảng 330ml mỗi ngày, chia làm 9 – 11 lần, mỗi lần 30-35ml

TÌNH HUỐNG 10

Bé trai 16 tháng tuổi, từ lúc sinh đến 12 tháng tuổi tăng cân tốt Lúc 12 tháng tuổi trở đi mẹ bânj công việc nên cai sữa cho bé, cho bé ăn dặm thêm cháo thịt rau và bú sữa bình, bé không tăng cân từ đó đến nay

Bé đến khám với tình trạng tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt, không phù, tim phổi bình thường, bụng mềm, gan lách không to, nặng 8,2kg, cao 75cm

Tiền căn con 2/2, cân nặng lúc sinh 3200g

Câu 1 Chẩn đoán/phân loại dinh dưỡng cho bé này? Biện luận?

Câu 2 Tính nhu cầu năng lượng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp? Câu 3 Cho y lệnh xử trí cụ thể 1 ngày cho bé? Cần điều trị tại cơ sở hay trung ương? Câu 4 Hãy tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh cho bé?

Hướng dẫn giải Câu 1 Phân loại dinh dưỡng

CN/T = - 2SD → Bình thường CC/T = - 2SD → Bình thường

- 2SD < CN/CC < 2SD → Bình thường

Kết luận: BÉ BÌNH THƯỜNG Câu 2

Cân nặng chuẩn 16 tháng: 10,2 kg

Nhu cầu năng lượng lý thuyết = 1000 + 0,2 x 50 = 1010 Kcal

Giả sử 1 ngày bé ăn 2 chén cháo thịt heo và bú 500ml sữa công thức thì năng lượng thực tế mỗi ngày:

o 2 chén cháo thịt heo = 2 x (150 + 19/2 x 4 + 5 x 9) = 466 Kcal o 500ml sữa = 500 x 0,65 = 325 Kcal

o Tổng cộng = 466 + 325 = 791 Kcal

o Thiếu năng lượng = 1010 – 791 = 219 Kcal

Câu 3 Y lệnh trong 1 ngày

Tăng sữa công thức lên 650ml x 0,65 = 422 Kcal Năng lượng thức ăn cần = 1010 – 422 = 588 Kcal

Protein → Thịt nạt heo: 15% x 588 = 88,2 Kcal → 88,2/4 = 22gr

Lipid → Dầu ăn: 25% x 588 = 147 Kcal → 147/9 = 16,3gr (hơn 3 muỗng cà phê dầu ăn) Glucid → Cháo: 60% x 588 = 352 Kcal → 2,5 chén cháo (1 chén cháo 150 Kcal)

Chia làm 3 bữa chính cháo thịt nạt heo Ăn thêm rau xanh và trái cây Bổ sung vitamin A, D

Câu 4 Tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ:

- Theo dõi cân nặng hàng tháng, đo chiều cao hàng tháng

- Hướng dẫn cho bà mẹ biết dùng các thức ăn có sẵn tại địa phương, phối hợp các thức ăn khác nhau để bổ sung cho nhau, thay đổi nhiều loại thực phẩm Ăn thức ăn tươi, tự nhiên Không kiêng cử

- Khuyết khích trồng rau, cây ăn trái

- Vườn – ao – chuồng để cải thiện thành phần dinh dưỡng trong bữa ăn - Bảo quản tốt thức ăn, tránh nhiễm khuẩn

TÌNH HUỐNG 11

Trai, 18 tháng, 7kg, 72cm Biếng ăn, rối loạn tiêu hóa, bụng chướng, không tăng cân 3 tháng, mắt trũng, gầy teo, tiền sử tiêu chảy nhiều lần, bắt đầu ăn ít bột, ít thịt, ít béo từ tháng thứ 4, hiện tại còn bú mẹ Phát triển vận động, 3 tháng biết lật, 7 tháng bò, 9 tháng đứng được nhưng hiện tại chưa đi được.Con 2/2 lúc sinh 3300kg

Câu 1 Phân loại dịnh dưỡng, chẩn đoán, biện luận?

Câu 2 Tính nhu cầu dinh dưỡng và so với thực tế để điều chỉnh? Câu 3 Cho y lệnh 1 ngày Trẻ nên điều trị ở cơ sở hay trung ương? Câu 4 Tham vấn phòng ngừa cho bà mẹ?

Hướng dẫn giải Câu 1 Phân loại dinh dưỡng

CN/T < -3SD → Nhẹ cân nặng CC/T < -3SD → Thấp còi nặng

Giả sử 1 ngày bé ăn 1 chén cháo thịt bò và bú 300ml sữa công thức Năng lượng thực tế mỗi ngày:

o 2 chén cháo thịt bò = (150 + 21/2 x 4 + 5 x 9) = 237 Kcal o 300ml sữa = 300 x 0,65 = 195 Kcal

o Tổng cộng = 237 + 195 = 432 Kcal

o Thiếu năng lượng = 1050 – 432 = 618 Kcal

Câu 3 Y lệnh trong 1 ngày

Tăng sữa công thức lên 600ml x 0,65 = 390 Kcal Năng lượng thức ăn cần = 1050 – 390 = 660 Kcal

Protein → Thịt bò: 15% x 660 = 99 Kcal → 99/4 = 24,75gr

Lipid → Dầu ăn: 25% x 660 = 165 Kcal → 165/9 = 18,3gr (gần 4 muỗng cà phê dầu ăn) Glucid → Cháo: 60% x 660 = 396 Kcal → 2,7 chén cháo (1 chén cháo 150 Kcal) Chia làm 3 bữa chính cháo thịt bò Ăn thêm rau xanh và trái cây Bổ sung vitamin A, D

Câu 4 Tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ:

- Theo dõi cân nặng hàng tháng, đo chiều cao hàng tháng

- Hướng dẫn cho bà mẹ biết dùng các thức ăn có sẵn tại địa phương, phối hợp các thức ăn khác nhau để bổ sung cho nhau, thay đổi nhiều loại thực phẩm Ăn thức ăn tươi, tự nhiên Không kiêng cử

- Khuyết khích trồng rau, cây ăn trái

- Vườn – ao – chuồng để cải thiện thành phần dinh dưỡng trong bữa ăn - Bảo quản tốt thức ăn, tránh nhiễm khuẩn

TÌNH HUỐNG 12

Bé trai 16 tháng, 7kg, cao 70cm Câu 1 Phân loại dinh dưỡng theo WHO? Câu 2 Hỏi tiền sử dinh dưỡng?

Câu 3 Tính nhu cầu năng lượng? Câu 4 Nhu cầu nước?

Câu 5 Muối kháng, vitamin A, D?

Câu 6 Biết rằng trẻ uống 400ml sữa tươi 1 ngày? Câu 7 Tính bữa ăn cụ thể cho trẻ 1 ngày?

Hướng dẫn giải

Câu 1 Phân loại dinh dưỡng theo WHO

CN/T < - 3SD → Nhẹ cân nặng CC/T < - 3SD → Thấp còi nặng

 Mẹ có tắm nắng lúc mang thai và sau khi sanh hay không?

 Trẻ có được tắm nắng mỗi ngày 15 – 20 phút từ lúc sanh đến 12 tháng hay không? Trẻ có được cho thêm đầu, mỡ vào thức ăn không?

o Canxi:

 Mẹ có ăn thức ăn giàu canxi hay bổ sung canxi uống trong lúc mang thai và trong thời gian cho con bú không?

 Bé: Có được ăn thức ăn giàu canxi lúc ăn dặm hay không?

o Thiếu máu thiếu sắt:

 Mẹ có ăn thức ăn giàu sắt hay uống viên sắt trong lúc mang thai và trong thời gian cho con bú không?

 Bé: Có được ăn thức ăn giàu sắt lúc ăn dặm hay không?

o Sữa mẹ: Mẹ có đủ sữa không (chất lượng và số lượng)? Có uống đủ 4 lít nước/ngày không? Thời

gian bú mẹ bao lâu? Trẻ có được bú sữa non hay không?

o Ăn dặm: Thời gian bắt đầu cho ăn dặm? Chất lượng và số lượng thức ăn? Thức ăn có đa dạng

không?

Câu 3 Cân nặng chuẩn của bé: 10,5kg

Nhu cầu năng lượng lý thuyết = 1000 + 0,5 x 50 = 1025 Kcal Protein: 15% x 1025 = 153,8Kcal → 153,8/4 = 38,4g

Lipid: 25% x 1025 = 256,3Kcal → 256,3/9 = 28,5g

Glucid: 60% x 1025 = 615Kcal → Hơn 4 chén cháo hoặc 3 chén cơm

Câu 4 Nhu cầu nước: 7kg x 100ml = 700ml/ngày Câu 5 Nhu cầu muối kháng, vitamin A, D

o Muối khoáng:

 Na: 2mEq/kg/24 giờ  K: 1,5mEq/kg/24 giờ  Ca: 0,3 – 0,6g/24 giờ  P: 0,15 – 0,3g/24 giờ  Ca/P = 2 hấp thu Ca tốt hơn

o Vitamin A, D (trẻ 1 – 3 tuổi)

 Vitamin A: 2000đv  Vitamin D: 400đv

Câu 6 Trẻ uống 400ml sữa tươi 1 ngày = 400 x 0,65 = 260Kcal

Nhu cầu năng lượng thức ăn = 1025 – 260 = 765Kcal

Protein: 15% x 765 = 114,8Kcalo → 114,8/4 = 28,7g → Khoảng 136,7g thịt bò hoặc 151,1g thịt heo

Lipid: 25% x 765 = 191,3Kcal → 191,3/9 = 21,3g → Hơn 4 muỗi cà phê dầu ăn Glucid: 60% x 765 = 459Kcalo → Khoảng 2,5 chén cơm hoặc 3 chén cháo, nui, phở…

HÔ HẤP

TÌNH HUỐNG 1

Hướng dẫn giải Tóm tắt

BN nam 7 tháng NV vì lí do: ho , sốt Qua hỏi bệnh thăm khám LS ghi nhận - HCNT: sốt, li bì

- HC tắt nghẽn đường hh dưới: khò khè, ran ẩm,ran nổ ran rít - HC SHH : mạch 110, thở 65 l/p, thở rút lõm ngực, tím môi - TC viêm long đường hô hấp : ho khan, sổ mũi, sốt nhẹ

1 ∆sb: viêm phổi nghĩ do phế cầu có suy hô hấp mức độ vừa TD nhiễm trùng huyết

∆pb: Biện luận:

- Nghĩ viêm phổi vì bé có các TC như ho đàm, sốt, thở nhanh , suy hô hấp, và nghe phổi có ran nổ

- Nghĩ do phế cầu vì bé nằm trong độ tuổi từ 3 tháng đến 12 tháng tác nhân chủ yếu là phế cầu ( theo Kendig 2012) , khởi đầu bằng các TC nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, sau đó đột ngột sốt cao 39 độ, phổi có ran, tím môi

- Nghĩ suy hô hấp múc độ vừa vì bé li bì , nhịp thở tăng 30%, nhịp tim nhanh và có co kéo cơ hô hấp phụ

- TD nhiễm trùng huyết vì bé sốt cao 39 độ, tri giác li bì, tim nhanh, thở nhanh cần làm thêm cấy máu để xác định

2 Các CLS:

- Chẩn đoán : CTM: BC , % đa nhân trung tính XQ phổi

CRP, procalcitonin, cấy máu

- Xử trí: khí máu đm, cấy đàm làm kháng sinh đồ, điện giải, ion đồ

TÌNH HUỐNG 2

Bé 18 tháng, 10 kg

Ngày 1: Sốt nhẹ, ho, sổ mũi

Ngày 3: Sốt cao 39 độ, đừ, thở mệt, ho đàm nhiều

1 Cần hỏi thêm tiền sử, bệnh sử gì để chẩn đoán (8 câu)

2 Tuyến dưới chẩn đoán “Viêm phổi biến chứng SHH mức độ TB” Nêu các dấu hiệu để đưa ra chẩn đoán trên

3 CLS tại phòng cấp cứu

4 Điều trị cụ thể, xử trí tại phòng cấp cứu

Hướng dẫn giải 1 Hỏi thêm:

Bệnh sử:

- Ho: thời gian ho, thời điểm, tính chất ho (ho có đàm không, đàm màu gì – màu rỉ sét gợi ý nguyên

nhân do Phế cầu), yếu tố khởi phát ho

- Triệu chứng toàn thân : bú, uống nước, chơi, ngủ

- Tính chất của nước mũi: màu, đặc hay loãng, trong hay đục

- Sốt: Thời gian sốt, tính chất, diễn biến gợi ý tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay virus - Xử trí sốt tại nhà như thế nào? Có hạ sốt không?

- Trẻ có khò khè khó thở tái đi tái lại nhiều lần không (phân biệt với hen phế quản)

2 “Viêm phổi biến chứng SHH mức độ TB”

Viêm phổi:

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, lừ đừ

- Triệu chứng tại phổi: ho đàm, ran phế nang, hội chứng đông đăc

SHH mức độ TB: Thở mệt, lừ đừ, tăng nhịp thở 30-50%, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp tim nhanh, huyết áp tăng

3 CLS tại khoa cấp cứu:

- Xquang ngực thẳng, nghiêng - Công thức máu

TÌNH HUỐNG 3

Hướng dẫn giải

1 VP nghĩ do phế cầu biến chứng SHH mức đọ vừa (WHO)/ Suy tim toàn bộ độ II theo Ross

- Nghĩ VP do Phế cầu trẻ 2 tuổi có sốt nhẹ, ho, khó thở sổ mũi, thở nhanh 45 l.p trên cơ địa bị suy tim dễ nhiễm trùng

- Biến chứng SHH mức đọ vừa: trẻ khó thở, tím tái, vã mồ hôi vật vã kích thích, thở 45 l.p

- SuY tim toàn bộ: khó thở mêt, da xanh tái, ẩm mồ hôi tim mạch nhanh 165 l.p , tim tăng động tiếng ngựa phi, gan to mềm khoảng 4cm dưới bờ sườn

- Trẻ có đau đầu chóng mặt nôn ói hay không

Thực thể : - Khám phổi: ran phổi: ẩm nổ , ẩm, th ở co k éo c ơ h ô h ấp ph ụ

- Khám tim: nh ịp tim, ti ếng tim b ất thu ư ờng v à b ệnh l ý, âm th ổi, hazert, bi ến d ạng l ồng ng ực - Kh ám b ụng: b ụng ch ư ớng, gan to TMC n ổi

- Ph ù CLS VP

- CTM t ăng BC > 10000 ch ủ y ếu NEu - CRP >20mg/l ngh ĩ nhi ều vi khu ẩn - C ấy m áu v à đ àm d ương t ính

- Xquang: t ăng tu ần ho àn ph ổi ra 1/3 ngo ài ph ế tr ư ờng t ăng đ ậm r ốn ph ổi th âm nhi ễm lan ra 2 ph ế tr ư ờng

- X ét nghi ệm d ịch kh í ph ế qu ản NTA: >25 tb BC, <10 tb l át r ồi đem l àm nhu ộm gram, c ấy v à l àm KSD

- Ph ản ứng ng ưng k ết h ạt Latex n ư ớc ti ểu v à huy ết thanh (+) CLS SUY TIM

- Xq: b óng tim to >=0.55, d ãn cung th ất tr ái, ĐMC, ĐMP, ăng tuần hoàn phổi, h ẹp cung ĐMC, ĐMP,

- SÂ: v ị tr í k ích thu ư ớc l ỗ th ông, hu ư ớng lu ồng th ông, b ất thu ư ờng m ạch m áu, van tim, ch ức n ăng th ất tr ái, t ăng áp ĐMP,…

- ECG: d ày nhĩ và th ất, nhịp nhanh thất v à kịch phát trên thất, block nhĩ thất,

- Ion đ ồ( gi ảm Na, K, ), kh í m áu ĐM( toan chuy ển ho á: ph<7,25, PaO2<60mmHg, PaCO2 >45mmHg)

- Đo SaO2, CVP,

- Viêm phổi nặng: thở nhanh + co kéo cơ hô hấp phụ

- SSHH tb- nặng : co kéo cơ hô hấp phụ + phập phồng cánh mũi – tím tái

- Nghĩ do tụ cầu : nhọt da ỡ mông Tuy nhiên có thể là độc lập với nhau => không loại trừng nguyên nhân thường gặp của viêm phổi loại phế cầu

- Theo dõi nhiễm trùng huyết : sốt cao , vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc , thở nhanh + 2 ổ nhiễm trùng ở da và phổi

- Theo dõi viêm phổi thùy : HC đông đặc

- Viêm mô tế bào da mông nghĩ tụ cầu: tụ cầu chen tiến nhanh, rầm rộ, sốt cao, đẽ biểu hiện nhiễm trùng máu

- Tiêu lỏng có thể là triệu chứng của viêm phổi có thể là TCC tuy nhiên chưa khai thác số lần đi tiêu nên chưa chuẩn đoán được

- Hút dịch phế quản ETA cấy làm vi sinh/KSD - Cấy máu tìm tác nhân + KSD

- Cấy vi khuẩn vùng nhọt mông

- Khi máu động máu: Đánh giá tình trạng SHH, máu 3/

Hình ảnh Xquang cho thấy viêm phổi thùy + viêm lan tỏa 2 phổi

BC: 24000/mm3 Newtophil tăng Dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu phát triển cao gợi ý nhiễm trùng máu

KMDM: nhiễm toan, suy hô hấp trong -> Thở nhanh PACO2 không cao lắm -> không giải thích được pH=7,3 -> TD toan chuyển hóa (HCO3)

Chẩn đoán: Viêm phổi nặng( Theo ARI) nghĩ do TC b/c mức độ trung bình + viêm phổi thùy trên

bên (P) + D nhiễm trùng huyết –> TD toan chuyển hóa - Viêm mô tế bào vùng mông nghĩ do tụ cầu

Xử trí

- Chuyển phòng bệnh nặng - Thở oxy canula 1l/phút - Ceftuaxone 1g

2

Xử trí: Hướng xử trí:

- Nhập cấp cứu

- Thở oxy qua canula 5lit/phut, duy trì SpO2 >=95% - PKD Salbutamol 0,15mg/kg/lần mỗi 20p trong giờ đầu - PKD Ipratropium 500mcg/lần mỗi 20p trong giờ đầu - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

- Hydrocortison TM 5mg/kg/lần mỗi 6 giờ - Theo dõi DHST, SpO2 mỗi 15p

- Theo dõi DHST, SpO2 mỗi giờ cho đến khi hết khó thở

Tiên lượng: nặng do không đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu, cần xem xét chuyển khoa hồi sức

Phác đồ Bộ Y tế năm 2016, học và viết được y lệnh cụ thể trên lâm sàng Anh đưa sẵn cho cưng luôn, phác đồ này hướng dẫn theo từng bước: ban đầu xử trí sau, sau đó đánh giá lại và có hướng xử trí tiếp theo Nói chung đọc các tài liệu hay đồng thuận khác đôi khi có khác chút đỉnh cũng đừng bỡ ngỡ tại lâm sàng không coq lý tưởng như vậy,tùy bệnh cảnh mà xử lý, miễn sao cơ bản nắm là được!

4 Đo hô hấp ký ngoài cơn:

- FEV1/FVC > 90% : bình thường, không rối loạn thông khí tắt nghẽn tuy nhiên, cũng có thể do giảm thông khí không điển hình, tức là FEV1 và FVC cũng giảm nên FEV1/FVC bình thường

- FEV1 tăng 200ml sau khi sử dụng salbutamol -> Test giãn phế quản dương tính

khí tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn) Nói cái của cưng trước rồi them cái này nữa:

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2016 (trích dẫn chỗ HH ký thôi)

Kết hợp với GINA 2019 về hướng dẫn xử trí và dự phòng hen cho người lớn và trẻ em trên 5 tuổi

Dựa vào dữ kiện đề cho: FEV1/FVC >90%, FEV1 tăng 200mL sau phun salbutamol

 Chưa đủ dữ kiện để kết luận tình trạng tắc nghẽn và đáp ứng với test dãn phế quản

 Đề nghị thực hiện lại hô hấp ký khi trẻ có triệu chứng, sáng sớm hay sau khi ngưng sử dụng các thuốc dãn phế quản

5 Cần điều trị dự phòng ở bệnh nhân này vì: (Trả lời lạc đề, sai thời gian dự phòng!) - Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: dị ứng hải sản, cha bị hen

- CLS gợi ý hen phế quản

- Yếu tố khởi phát: nhiễm siêu vi hô hấp

Nên cần sử dụng Montelukast liều 5mg/ngày trong 7-10 ngày Cần điều trị dự phòng không?

 Cần Tại sao?

 LS và CLS đều hướng tới chẩn đoán hen Điều trị cơn hen cấp chỉ là phần nổi của tảng băng, phần chìm còn rất nhiều vấn đề như:

- Nghẽn tắc đường thở - Tăng phản ứng phế quản - Viêm đường thở

- Chưa giải quyết triệt để yếu tố nguy cơ và yếu tố khởi phát

Do đó nếu mà không dự phòng rất dễ tái phát cơn hen, mà cơn hen về sau có thể nặng hơn cơn hen trước, hơn nữa trong hen sợ nhất là hiện tượng tái cấu trúc đường thở nên cần thiết phải dự phòng

Thuốc dự phòng?

 Montelukast liều 5mg/ngày trong 2 -4 tuần sau đó đánh giá lại đáp ứng để có hướng xử trí tiếp theo (Tham khảo phác đồ Bộ y tế 2016 bên dưới)

+ Đã được chẩn đoán hen phế quản hay chưa? Nếu được chẩn đoán, có sử dụng thuốc dự phòng tại nhà không?

+ Có tiêm ngừa theo chương trình TCMR không? Có tiêm ngừa phế cầu không?

- Gia đình: có ai bị hen, hay mắc các bệnh dị ứng không? Trong 1 tuần nay, có ai nhiễm siêu vi hô hấp trên không? Có ai hút thuốc lá không?

Bệnh sử:

- Có thấy bé ngậm đồ chơi rồi sặc không?

Dặn nhiều lần rồi cuối cùng vẫn quên hội chứng xâm nhập!

- Bé bú mỗi cử bao nhiêu mL? Trong lúc bú và sau bú có ọc sữa không?

Dạ dày cho phép chứ 20mL/kg/lần bú, và chỉ cần sặc 1mL/kg qua đường hô hấp là khò khè 1 tuần Này anh nói thêm khi đi LS nhớ hỏi để thôi lo cấm đầu điều trị hen  trong khi nó trào ngược, thậm chí viêm phổi hít luôn!

- “Tiếng thở bất thường tì thở ra”: Hỏi người mẹ các thuộc tính của triệu chứng và khám xác nhận

- Ho có đàm hay không? - Nôn ói ra gì?

- Sau khi uống thuốc ho các triệu chứng có giảm không? - 21 giờ bé đang làm gì thì khởi phát mệt nhiều?

- Làm các xét nghiệm thường quy và chẩn đoán

3 Đề nghị thêm:

- Khí máu động mạch để đánh giá tình trạng suy hô hấp Câu này 2 điểm ghi vậy sao có điểm, bộ thường quy phải viết ra hết

- Khí máu động mạch (đánh giá tình trạng suy hô hấp và rối loạn toan kiềm)

- Điện giải đồ (bé thở nhanh, có sốt nhẹ, nôn ói đánh giá rối loạn nước và điện giải kèm theo) - Marker nhiễm trùng: CRP giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá tình trạng bội nhiễm -

4 Chẩn đoán: Cơn hen cấp mức độ nặng yếu tố khởi phát nhiễm siêu vi hô hấp

Xử trí: Y LỆNH CỤ THỂ

- Thở oxy qua canula, duy trì SpO2 >=95%

- PKD Salbutamol 2,5mg/lần mỗi 20p trong giờ đầu - PKD Ipratropium 500mcg/lần mỗi 20p trong giờ đầu - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

- Hydrocortison TM 65mg /lần mỗi 6 giờ - Theo dõi DHST, SpO2 mỗi 15p

- Làm các xét nghiệm thường quy và chẩn đoán Tiên lượng:

- Gần: tốt, do tình trạng suy hô hấp nghĩ nhiều do co thắt phế quản và tăng tiết yếu tố khởi phát nhiễm siêu vi, không kèm bội nhiễm vi khuẩn nên tình trạng sẽ cải thiện sau điều trị - Xa: trung bình, nguy cơ tái phát

Thêm Tiên lượng hen theo API anh đã nói:

Dựa vào các dự kiện đã có của đề cho, đánh giá trẻ chỉ có 1 tiêu chuẩn phụ là Eosinophil 6% (>4%)  API (-)

 Tiên lượng tình trạng của bé sẽ giảm dần va hết sau 3 tuổi và ít có nguy cơ tiến triển thành hen

TÌNH HUỐNG 7

Bệnh nhi 6 tháng tuổi vào viện vì tím môi Bệnh sử bé ho và chảy mũi dịch trong 2 ngày kèm theo bé có sốt nhẹ Mẹ không cho bé uống thuốc gì Thỉnh thoảng bé ho có ọc sữa Tối bé ọc sữa sau đó ho nhiều kèm theo tím nên mẹ cho bé đến cấp cứu tại bệnh viện

+ Trào ngược dạ dày thực quản

+ Viêm phổi hít biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình - Các dấu hiệu cần khám để xác định khò khè:

+ Nhỏ mũi sau đó đánh giá để phân biệt với nghẹt mũi do trẻ có chảy mũi dịch trong

+ Để tai sát miệng trẻ và nghe tiếng khò khè ở thì nào , phân biệt khò khè do tắt nghẽn hay do tiếng khụt khịt ở mũi do bé có triệu chứng sổ mũi

+ Quan sát thêm một số dấu hiệu khác như: trẻ có biểu hiện của tắt nghẽn đường hô hấp dưới không (thở nhanh, co lõm, phập phồng cánh mũi, di động ngực bụng của trẻ, tiếng ran ở phổi, )

- Xử trí suy hô hấp ở phòng cấp cứu:

+ Hỗ trợ hô hấp:

Cho bé nằm đầu cao, hút đàm cho bé (nếu có)

Cho bé thở oxy qua Canuyn với lưu lượng mức thấp nhất (1L/PHÚT, ghi cụ thể ra) giữ SaO2

94-96% => Đánh giá lại sau 30 phút thở oxy Nếu trẻ vẫn còn tím thất bại với oxygen, tăng lưu lượng canuyn tối đa 6 lít/phút (Xem lại, trẻ dưới 1 tuổi maximum là 1L/phút thôi, không có cho hơn vì hơn cũng không

làm tăng thêm oxy, nếu 1L/ph không đáp ứng chuyển qua NCPAP luôn, nên bỏ dòng này đi) Nếu vẫn không đáp ứng (thở nhanh, co lõm ngực nặng, tím tái) Chuyển sang thở qua mask có túi dự trữ 6-10l/p hoặc NCPAP Thất bại với mask hoặc NCPAP: đặt nội khí quản giúp thở

+ Kháng sinh dự phòng Cefotaxim 1g

150mg/kg/ngày chia 3 lần (TMC)

- Nêu chẩn đoán có thể của bé, chẩn đoán phân biệt (không biện luận)

- Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt (không cần đề nghị XN CĐ suy hô hấp) Lý giải ngắn gọn

- Xquang hình ảnh ứ khí nhẹ 2 bên kèm xẹp phân thùy đáy phổi P Cần hỏi thêm gì để giúp chẩn đoánn - GIẢ SỬ chẩn đoán bé này là Hen phế quản cơn trung bình Nêu điều trị trong 3 đầu tại khoa cấp cứu Cân nặng 22kg

Hướng dẫn giải

- Nêu chẩn đoán có thể của bé, chẩn đoán phân biệt (không biện luận)

+ Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn (viêm phổi khò khè) biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình nghĩ do phế cầu + Theo dõi hen phế quản

+ Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình khởi phát nghĩ do nhiễm khuẩn

- Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt (không cần đề nghị XN CĐ suy hô hấp) Lý giải ngắn gọn

+ Hô hấp ký: Chẩn đoán xác định hen phế quản

+ Xquang ngực thẳng: Phân biệt giữa hen phế quản và viêm phế quản phổi

Hen phế quản: có ứ khí, sẽ có hình ảnh: Lồng ngực căng phồng, các khoang gian sườn giãn rộng, vòm hoành hạ thấp-phẳng, hai phế trường tăng sáng có thể có tràn khí dưới da hoặc tràn khí trung thất, tăng sinh tuần hoàn phổi

Viêm phổi: Rốn phổi đậm do phì đại hạch rốn phổi, tăng sinh tuần hoàn phổi 1/3 ngoài phế trường, hình ảnh thâm nhiễm lan ra ngoại biên hai phế trường

+Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi( Xác đinh số lượng bạch cầu, Neu và Lym) và CRP đánh giá tình trạng nhiễm trùng tìm nguyên nhân khởi phát bệnh

- Xquang hình ảnh ứ khí nhẹ 2 bên kèm xẹp phân thùy đáy phổi P Cần hỏi thêm gì để giúp chẩn đoán

Cần hỏi thêm

a) Bệnh sử: sốt của trẻ có liên tục không, ho có đàm hay ho khan, kéo dài bao lâu, xuất hiện khi nào Khò khè xuất hiện khi nào, liên tục hay ngắt quãng Trước đó trẻ có các triệu chứng như ho, sổ mũi, hắt hơi không Trẻ có tiếp xúc với lông chó mèo, phấn hoa, có ăn thức ăn lạ không?

b) Tiền sử: Trước giờ người nhà có cho trẻ thở Ventolin chưa? Dùng khi nào?

Tiền sử khò khè khi trẻ 5 tuổi, trẻ có nhập viện không? Có xử trí thuốc gì không? Được bác sĩ chẩn đoán bệnh gì? Lần trước điều trị xong có đáp ứng không?

Trẻ có sống trong môi trường ô nhiễm không? Người nhà có ai hút thuốc lá không?

- GIẢ SỬ chẩn đoán bé này là Hen phế quản cơn trung bình Nêu điều trị trong 3 đầu tại khoa cấp cứu Cân nặng 22kg

+ Hỗ trợ hô hấp:

Nằm đầu cao,thở oxy qua canulla 5l/p Hút đàm nhớt nếu có

+Cắt cơn hen

Ventolin 2,5mg

NaCL 0,9% pha đủ 3ml

=>PKD 3 cử cách nhau 20 phút Đánh giá lại đáp ứng của trẻ sau 1 giờ +Điều trị triệu chứng

Hạ sốt: Paracetamol 250mg 1 gói (u) khi sốt + lau mát tích cực +Điều trị hỗ trợ

Bổ sung nước, dinh dưỡng đầy đủ + Theo dõi: DHST, SpO2, tri giác của trẻ

+ Đề nghị các cận lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán và điều trị

 Mẹ có bệnh lý gì lúc mang thai không?  Mẹ, bé có tiêm chủng ngừa đủ không? + Bé:

 Bé ăn có bị sặc không?  Có bị trào ngược không? - Bệnh sử:

+ Khó thở:

 Khởi phát khi nào?  Bao lâu?

 Thì nào?

 Tư thế giảm khó thở? + Sốt bao nhiêu độ? Có làm gì để hạ sốt không?

+ Ho nhiều là ho như thế nào? Có đàm không? Nếu có thì đàm màu gì? Ho bao nhiêu lần trong ngày? Mỗi cơn ho bao nhiêu lâu? Mỗi cơn cách nhau bao nhiêu phút? Ho nhiều vào buổi nào? Sau uống thuốc có bớt ho không?

+ Nôn ói bao nhiêu lần? Lượng bao nhiêu? Nôn ra cái gì? Có lẫn máu gì không? + Chảy mũi nước mũi trắng hay xanh?

+ Tiêu tiểu như thế nào?

+ Lúc ăn có bị sặc không? Ăn gì?

Câu 2:

- Hút đàm nhớt, làm sạch mũi - Thở oxy qua Cannula 4l/p - Nằm đầu cao nghiêng một bên

- Giãn phế quản: Salbutamol 2,5mg/lần x3 PKD, mỗi cử cách 20’, 1 tiếng sau đánh giá lại - Hạ sốt: lau mát

- Kháng sinh (+/-): Amoxicillin 80 – 90mg/kg/ngày chia 3 lần uống o 350mg x3 8h – 14h – 20h

- Corticoid: methylprednisolon 1 – 2mg/kg mỗi 6h TMC - Nuôi ăn qua đường miệng, uống đủ nước

- Thuốc ho: Thuốc ho Astex 5ml x3 ( 8h – 14h – 20h )

Câu 3:

- Cấy dịch mũi họng ELISA, kháng sinh đồ - Test lẩy da

- Khí máu động mạch - Đường huyết

- Ion đồ - CRP

Câu 4:

- Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng yếu tố khởi phát nhiễm siêu vi hô hấp trên - Điều trị:

+ Nếu đáp ứng tốt:

o Beta2 giao cảm mỗi 2 – 4h trong 24h

o Methylprednisolon duy trì liều 2 ngày,sau đó giảm và chuyển sang prednisolon uống trong 5-7 ngày

+ Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng o Beta2 PKD mỗi giờ đến khi cắt cơn o Ipratropium 0,25 – 0,5mg/lần mỗi 4-6h o Methylprednisolon 1-2mg mỗi 4-6h TMC

o Salbutamol 4-6ug/kg TTM trong 10’ ( tấn công ) -> 0,1 – 1ug/kg/p, tăng 0,1ug/kg/p đến khi đáp ứng ( duy trì ) (max 4ug)

- Tiên lượng:

TÌNH HUỐNG 10

Bé trai 7 tháng, nặng 6kg được đưa vào phòng khám, bệnh viện huyện khám vì ho và sốt Bé bệnh 3 ngày, ngày đầu bé sốt nhẹ, ho khan và sổ mũi, có điều trị tại trạm y tế phường nhưng không giảm Ngày hôm nay bé sốt + ho nhiều hơn và khò khè nên được khám và nhập viện

Tình trạng lúc nhập viện: bé li bì, sốt 39 độ, ho đàm, mạch 110l/p, nhịp thở 65l/p, thở rút lõm ngực, tím nhẹ môi, phổi rale ẩm, nổ, ngáy, rít cả 2 bên

1 Nêu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biện luận 2 CLS cần thiết để chẩn đoán và xử trí

3 Nêu xử trí cụ thể tình huống trên

BÀI LÀM 1 Nêu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biện luận

 Chẩn đoán phân biệt

(Viêm tiểu phế quản cấp bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình nghĩ do RSV theo dõi hạ đường huyết và nhiễm trùng huyết)

Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng bội nhiễm yếu tố khởi phát nhiễm siêu vi đường hô hấp trên theo dõi nhiễm trùng huyết

 Biện luận

 Viêm phế quản phổi vì bé có khởi phát bệnh 3 ngày với ho khan, sốt nhẹ sổ mũi giống giai đoạn khởi phát của bệnh Sau đó bé sốt và ho đàm tăng lên gợi ý tình trạng nhiễm vi khuẩn và khám phổi rale ẩm nổ nên nghĩ viêm phế quản phổi

 Bé có hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí vì bé có khó thở, phổi rale ngáy, rale rít 2 bên, nhịp thở nhanh nên nghĩ có khả năng là viêm phổi khò khè (viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn)

 Nghĩ do phế cầu vì bé 12 tháng nằm trong độ tuổi 12 tháng – 5 tuổi có nguy cơ mắc phế cầu nhiều nhất (theo Kendig 2012) Bé khởi phát từ từ rồi trở nặng giống phế cầu

 Biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình vì bé khó thở, co lõm ngực, nhịp thở tăng 30-50% tri giác li bì mặc dù bé có tím nhẹ

 Biến chứng nhiễm trung huyết vì bé li bì, sốt cao 39oC và hội chứng nhiễm trùng ở đường hô hấp đang tiến triển Tuy nhiên chưa có bằng chứng xác thực nên cần đề nghị thêm cận lâm sàng để chẩn đoán

 Chẩn đoán phân biệt với viêm tiểu phế quản cấp vì bé < 2 tuổi,có biểu hiện viêm long đường hô hấp Tuy nhiên, bệnh nhi có sốt > 380

C và tiền sử chưa rõ nên cần thêm xét nghiệm Nghĩ bội nhiễm do lâm sàng tiến triển nhanh xấu (li bì, sốt cao) Nghĩ do RSV vì đây là nguyên nhân thường gặp 50-75% diễn tiến bé khởi phát cấp tính và rầm rộ tuy nhiên chưa có bằng chứng xác thực nên cần cận lâm sàng xác định

2 Đề nghị cận lâm sàng

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi  X quang ngực thẳng

 Điện giải đồ  CRP

 Khí máu động mạch  Đo SpO2

 Xét nghiệm đàm (hút dịch khí quản NTA nhuộm gram + cấy đàm làm kháng sinh đồ)

Lấy 0.3g x 3 (TMC) 8h-16h-24h (150mg/kg/ngày)  Gentamycin 80mg 7.5 mg/kg/ngày (Tobramycin 80mg)

Lấy 45mg (TMC)  Điều trị triệu chứng

 Ventolin 2.5mg/2.5ml Lấy 1.5mg = 1.5 ml

NaCl 0.9% pha đủ 3ml PKD mỗi 20 phút x 3 cử đánh giá sau 1 giờ  Paracetamol 80mg

Lấy 1 gói (u) khi sốt mỗi 4-6h

Kẽm 20 mg/ngày (+/-) (sử dụng trong suy dinh dưỡng)  Cơi nới quần áo, lau mát tích cực

 Cung cấp đầy đủ nước, điện giải

 Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng và hướng dẫn bà mẹ và cách chăm con hợp lý

 Theo dõi hội chứng suy hô hấp, đánh giá thay đổi sau khi thở ventolin (khò khè, ho)

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, SpO2) mỗi 4-6h Có triệu chứng mới, trở nặng dặn người nhà báo cho nhân viên y tế

TÌNH HUỐNG 11

Bé trai 5 tháng tuổi Cân nặng: 7kg

Bệnh sử:

Ngày 1: ho, chảy mũi ít, khò khè, không sốt

Ngày 2 - Ngày 3: Sốt > 38.5 độ, khò khè nhiều kèm thở mệt > nhập viện Tình trạng lúc nhập viện:

Bé tỉnh Chi ấm Mạch: 120l/p

Nhịp thở: 58 lần/phút SpO2: 90%/khí phòng Sốt: 39 độ C

Khò khè (thì thở ra) Rút lõm lồng ngực

Phập phồng canh mũi nhẹ Phổi ran ngáy ẩm 2 bên Bú kém

Câu 1: Tóm tắt hội chứng - Chẩn đoán - Biện luận (Cần hỏi thêm gì để bổ sung cho chẩn đoán sơ bộ) Câu 2: Đề nghị CLS

Hướng dẫn giải

• Hỏi:

• Tiền sử khò khè, nhập viện trước đây

• Tiền sử bản thân: Cơ địa dị ứng, bệnh lý tự miễn, chàm, viêm mũi dị ứng,… • Tiền sử gia đình:

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tiểu phế quản cấp mức độ nặng nghĩ do RSV biến chứng suy hô hấp mức độ

nặng (theo Who) + Bội nhiễm phổi + Theo dõi nhiễm trùng huyết

Chẩn đoán phân biệt:

Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng + Bội nhiễm phổi Chẩn đoán phân biệt tác nhân

Đề nghị CLS:

Công thức máu

CRP hoặc Procalcitonin X-quang ngực thẳng Khí máu động mạch Điện giải đồ

Đường huyết (+/-) Cấy dịch hầu họng (+/-) Cấy máu

KSĐ

Định lượng IgE toàn phần Test dãn phế quản (+/-)

• Kết quả CLS:

Bạch cầu: 15x10^9/L Hồng cầu: 4,6x1012/L Tiểu cầu: 560x10^9/L CRP: 30 mg/L

X-quang phổi: ứ khí vùng đáy + hình ảnh thâm nhiễm rải rác 2 bên

Lâm sàng không cải thiện: còn sốt cao, thở nhanh hơn, co lõm ngực, khò khè nhiều Nhận xét:

- Bội nhiễm phổi nghĩ do phế cầu - Ứ khí (VTPQ cấp)

- Đông đặc phổi

Điều trị:

• Nằm đầu cao 30 độ • Hút đàm nhớt (nếu có)

• Thở oxy ẩm qua canula 1 lít/phút (duy trì Sp02 92% - 96%) • Cefotaxim 1g (150mg/kg/ngày) lấy 0,4g x 3 (TMC)/8h • Hapacol 80mg 1v (u) mỗi khi sốt

• Ventolin 2,5mg/2,5ml 1 tép + NaCl 0,9% đủ 3mlx3 lần (PKD) / 20 phút Đánh giá sau 1 giờ (+/-) • Bù nước theo nhu cầu 5-7 ml/kg/giờ trong 3-4 giờ (<6th

nhu cầu 80-100ml/kg/ngày) • Lau ấm

• Dinh dưỡng: tiếp tục bú sữa mẹ • Theo dõi:

Phương pháp thở oxy Lưu lượng oxy (lít/phút) Fi02 (%)

X-quang ngực thẳng: Đông đặc thùy trên phổi (P) - kéo lệch khí quản (P) Nhận xét:

Biến chứng xẹp phổi (P) Xử trí:

Thở CPAP Bù dịch Hút đàm nhớt Loãng đàm Vỗ lưng

• Biến chứng xẹp phổi

• Chỉ định thở NCPAP: có hình ảnh xẹp phổi trên X-quang Cụ thể:

• Thở NCPAP: Áp lực 4cmH20, FiO2 40% • Hút đàm nhớt

• Loãng đàm (NaCl 3%; Astex; Bromhexine;…) • Bù dịch

• Nuôi ăn qua sonde dạ dày • Corticoid (+/-):

• Tập vật lý trị liệu (không chỉ định thường quy; Chỉ định: biến chứng xẹp phổi, trẻ có bệnh phối hợp làm khó thanh thải đàm: bại não, bệnh thần kinh – cơ)/PĐ Nhi Đồng 2020

• Tiếp tục điều tri như trên + Theo dõi + Đánh giá hiệu quả kháng sinh

Vaccin tiêm ngừa cho trẻ sau khi xuất viện

- Tiêm ngừa cúm (>6 tháng; 0,25 ml, tiêm nhắc lại mỗi năm) - Tiêm ngừa Hib (trẻ <4 tháng)

- Tiêm ngừa phế cầu

TÌNH HUỐNG 12

Một trẻ nam, 16 tháng, nặng 10 kg, ho và sốt 38oC 2 ngày ở nhà Cuối ngày thứ 2, đến khám tại bác sĩ tư cho uống thuốc không rõ loại, đến đêm người nhà thấy bé ho nhiều hơn và thở mệt nên cho bé nhập viện

1 Cần làm gì và hỏi thêm gì ở case bệnh này khi bé nhập viện

- Đầu tiên, đánh giá tình trạng suy hô hấp ở bé, nếu bé thở mệt, tím tái tiến hành thông đường thở, gắn oxy qua mast có bóng dự trữ 8-10 l/phút hoặc canula mũi lượng tùy theo độ tuổi Đánh giá tiếp tri giác, nhiệt độ bé để hạ sốt, cho kháng sinh theo kinh nghiệm hợp lý Đánh giá tiếp nhịp tim, mạch, thần kinh và các cơ quan khác Tình trạng bé ổn mới tiến hành hỏi bệnh, chẩn đoán bệnh

- Bệnh sử:

Câu hỏi cần hỏi thêm của sinh viên Câu trả lời của người nhà bệnh nhi

- Bé khó thở, thở mệt từ lúc nào? Diễn tiến sau đó ra sao?

Bé mới thở mệt gần đây, 15 phút trước khi vô BV Thở mệt liên tục nên mẹ bé cho bé nhập viện

- Bé có triệu chứng gì đầu tiên? 2 ngày trước thấy bé ho và sổ mũi, nửa ngày sau mẹ thấy bé sốt “hầm hầm” không rõ nhiệt độ nên khám bệnh ở phòng khám tư cho thuốc uống

- Tính chất ho của bé? Ho khan hay ho có đàm?

Bé ho khan ngày đầu, ngày sau ho có đàm trong

- Tính chất của sốt? Khi sốt bé ăn, bú (bình thường/bỏ bú) hay ngủ như thế nào (quấy khóc/li bì)

Lúc sốt vẫn bú được, lúc không sốt vẫn chơi chạy nhảy được

- Bé có khò khè không?

(Không nên hỏi câu này vì lời khai của người nhà không chính xác, khò khè có thể phát hiện qua khám lâm sàng)

Mẹ bé nghe bé thỉnh thoảng có tiếng “khịt khịt” mà không rõ có phải khò khè không

- Tiền sử:

Câu hỏi cần hỏi thêm của sinh viên Câu trả lời của người nhà bệnh nhi

- Trước đến nay bé có ho, thở mệt như lần này chưa?

Lần này là lần bệnh đầu tiên

- Bé có dị ứng không? Mày day, chàm da không, dị ứng thức ăn không?

Không

- Xung quang bé có ai bệnh giống bé không? Nếu có thì bé hay người nhà bị trước?

Anh nó 8 tuổi cũng bị ho sổ mũi, anh bé bị trước lây cho bé

- Ba mẹ, ông bà có hen hay dị ứng không? Ba mẹ có hút thuốc không?

Gia đình không mắc bệnh hen, dị ứng Gia đình không ai hút thuốc

2 Khám lâm sàng cần chú ý khám những gì?

Sinh viên khám Triệu chứng thực thể GV cung cấp

- Nhìn tri giác, da niêm Quấy khóc, kích thích, da hồng, tím nhẹ ở môi

- Đo nhiệt độ, đo SpO2 Nhiệt độ 38oC, SpO2 90%

Có

3 Chẩn đoán ban đầu là gì ?

- Viêm tiểu phế quản cấp có suy hô hấp mức độ TB

- Ít nghĩ đến viêm phổi do bé không có rale nổ/ẩm, khó thở thì thở ra, triệu chứng rõ của nhiễm siêu vi đường hô hấp và tắc nghẽn đường hô hấp (rale rít/ngáy) gợi ý viêm phế quản cấp và hen nhũ nhi hơn là tình trạng bệnh lý ở phế nang

- Suy hô hấp mức độ TB do bé có nhịp tim tăng, tím môi, rút lõm lồng ngực, kích thích quấy khóc

6 Cần làm gì để phân biệt giữa hen nhũ nhi và phế quản cấp ?

- Làm test giãn phế quản : cho Ventolin thở khí dung liều 0,15 mg/kg/lần tối thiểu là 1,5 mg/lần thở mỗi 15-20 phút Sau 2-3 lần, cho bé nghỉ 5-10 phút sau đó đánh giá lại nhịp thở, SpO2, mạch, rale rít/ngáy, co kéo cơ hô hấp phụ Nếu tình trạng bé cải thiện, không cần thở với oxy nữa thì bé có đáp ứng với test giãn phế quản, nghĩ nhiều đến hen và ngược lại

- Trẻ không đáp ứng test giãn phế quản, nghĩ nhiều đến viêm tiểu phế quản cấp Nếu bé nhỏ hơn 12 tháng tuổi, có thể ngừng test vì bé chưa có cơ vòng reissessen nên cho thêm vẫn không hiểu quả Nếu từ 12-24 tháng, vẫn còn phân vân giữa hen nhũ nhi và viêm tiểu phế quản thì vẫn có thể có ventolin khí dung 1-2 lần/ngày vì lúc này bé đã có cơ vòng reissessen

7 Bé sau test giãn phế quản không đáp ứng, không thở oxy nữa tím môi trở lại, nghĩ nhiều đến chẩn đoán viêm tiểu phế cấp, điều trị như thế nào ?

- Thở oxy bằng mast có bóng dữ trự 8-10 l/phút hoặc canula mũi 5-6 l/phút (do bé đã 16 tháng) Thở bằng mast hiệu quả hơn vì FiO2 có thể nhận là 90%, canula FiO2 chỉ có 50-60%

- Ventolin 0,15 mg/kg/lần trong 15-20 phút, phun 1-2 lần/ ngày (có thể không làm)

- Bù nước, điện giải, dinh dưỡng cho bé Hướng dẫn người nhà uống nước, uống sữa hoặc khi nôn ói, không uống được chuyển sang đường truyền

- Cân nhắc sử dụng kháng sinh vì bé này viêm tiểu phế quản cấp do nhiễm siêu vi

- Không nên sử dụng corticoid trong viêm tiểu phế quản cấp vì thường không hiệu quả (Nếu bé tuổi lớn, test giãn phế quản (+) cân nhắc dùng corticoid theo phác đồ điều trị hen nhũ nhi, hiện nay sử dụng metylprednisolon IV 1-2 mg/kg/lần có tác dụng kháng viêm mạnh hơn hydrocortison)

Bé bú ít hơn (Trẻ bỏ bú hay bú kém là triệu chứng của bệnh nặng Trường hợp 1 là do nhiễm trùng nặng Trường hợp 2 là do tắt mũi, vệ sinh mũi sạch sẽ trẻ sẽ bú tốt hơn)

Môi tái

Rút lõm ngực