khảo sát tình hình chẩn đoán và điều trị loãng xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy xương đốt sống mới chẩn đoán

Mối liên quan giữa tình hình chẩn đoán và điều trị LX với các yếu tố ởbệnh nhân GXĐS cao tuổi .... chứng ngẫu nhiên lớn đã chứng minh điều trị LX có thể giúp ngăn ngừa xuất hiệnGXĐS cũng

GÃY XƯƠNG ĐỐT SỐNG MỚI CHẨN ĐOÁN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS CAO THANH NGỌC

Ban Giám đốc, Phòng Khoa học và Đào tạo, Phòng Kế hoạch tổng hợp, KhoaKhám bệnh, Khoa Nội cơ xương khớp – Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minhđã chấp thuận và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình lấy mẫu nghiên cứuvà thực hành lâm sàng.

Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến TS Cao Thanh Ngọclà Trưởng khoa Nội cơ xương khớp – Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh,Giảng viên Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đã tận tình hướngdẫn tôi trong quá trình hoàn thiện luận văn và trong thời gian học tập, nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Quý Anh Chị đồng nghiệp tại Khoa Nội cơ xươngkhớp, Phòng khám Nội cơ xương khớp, Ngoại thần kinh và Lão khoa – Bệnh việnĐại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP HồChí Minh đã luôn động viên và chỉ dạy tận tâm cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Anh Chị điều dưỡng, thư ký y khoa, kỹ thuật viên,chuyên viên của Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, người bệnh và thânnhân người bệnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệunghiên cứu.

Cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn hỗ trợ và chia sẻ những thuận lợi, khó khăn đểtôi hoàn thành tốt việc học và nghiên cứu.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu trongluận văn này là trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ công trìnhnghiên cứu nào khác.

Tác giả

Phạm Hoàng Hải

1.3 Tổng quan y văn trong và ngoài nước 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu 25

2.5 Phương pháp chọn mẫu 27

2.6 Định nghĩa biến số 28

2.7 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 33

2.8 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 37

2.9 Kiểm soát sai lệch số liệu 37

2.10 Phương pháp quản lý và xử lý số liệu 38

2.11 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 41

3.2 Tỉ lệ chẩn đoán và điều trị LX ở bệnh nhân GXĐS cao tuổi 49

3.3 Mối liên quan giữa tình hình chẩn đoán và điều trị LX với các yếu tố ởbệnh nhân GXĐS cao tuổi 51

3.4 Mối liên quan giữa MĐX với các yếu tố ở bệnh nhân GXĐS cao tuổi 60

3.5 Hồi quy tuyến tính khảo sát mối liên quan giữa MĐX với các yếu tố 63

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 67

4.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của GXĐS 73

4.3 Tỉ lệ chẩn đoán và điều trị LX ở bệnh nhân GXĐS cao tuổi 76

4.4 Mối liên quan giữa tình hình chẩn đoán, điều trị LX với các yếu tố ở bệnhnhân GXĐS cao tuổi 80

4.5 Mối tương quan giữa MĐX với vị trí GXĐS trong tương quan với các yếutố khác 85

KẾT LUẬN 90

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 92

KIẾN NGHỊ 93TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TBXĐ Toàn bộ xương đùi

YTNC Yếu tố nguy cơ

TIẾNG ANH

Tên viết tắt Tên đầy đủ Tiếng Anh Tên đầy đủ Tiếng ViệtADL Activities of Daily Living Hoạt động chức năng cơ bản

IADL Instrumental Activities of

Daily Living Hoạt động chức năng sinh hoạt

ISCD International Society for

Clinical Densitometry

Hiệp hội Quốc tế về đo mật độxương lâm sàng

Foundation Hiệp hội Loãng xương Hoa Kỳ

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ của GXĐS 5

Bảng 1.2 Chỉ định tầm soát GXĐS 7

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán LX theo MĐX và đặc điểm lâm sàng 15

Bảng 1.4 Các nhóm thuốc chính trong điều trị LX 18

Bảng 1.5 Bằng chứng giảm nguy cơ gãy xương của thuốc bisphosphonate 19

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của dân số nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Đặc điểm hội chứng lão hoá, bệnh đồng mắc trong dân số nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Đặc điểm các YTNC của LX trong dân số nghiên cứu 44

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của GXĐS trong dân số nghiên cứu 45

Bảng 3.5 Đặc điểm về MĐX trong dân số nghiên cứu 48

Bảng 3.6 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa kết cục chẩn đoán và điều trị LXtrước khi GXĐS với các yếu tố 52

Bảng 3.7 Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan giữa kết cục chẩn đoán vàđiều trị LX trước khi GXĐS với các yếu tố 53

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa kết cục điều trị LX sau khi GXĐS với các đặc điểmnhân khẩu học 54

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kết cục điều trị LX sau khi GXĐS với các đặc điểm hộichứng lão khoa, bệnh đồng mắc 55

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa kết cục điều trị LX sau khi GXĐS với các đặc điểmlâm sàng, hình ảnh học của GXĐS 56

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa kết cục điều trị LX sau khi GXĐS với MĐX 56

Bảng 3.12 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa kết cục điều trị LX sau khi GXĐSvới các yếu tố 57

Bảng 3.13 Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan giữa kết cục điều trị LX

sau khi GXĐS với các yếu tố 59

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa MĐX với phân độ BMI ở bệnh nhân GXĐS cao tuổi

60

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa MĐX với tiền sử dùng glucocorticoid kéo dài ở bệnh

nhân GXĐS cao tuổi 60

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa MĐX với tình trạng biến dạng lưng ở bệnh nhân

GXĐS cao tuổi 61

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa MĐX với phân độ GXĐS ở bệnh nhân cao tuổi 61Bảng 3.18 Hồi quy tuyến tính đơn biến khảo sát MĐX với các yếu tố liên quan 63Bảng 3.19 Hồi quy tuyến tính đa biến khảo sát MĐX với các yếu tố liên quan 65Bảng 4.1 Tỉ lệ chẩn đoán và điều trị LX trước khi GXĐS trong các nghiên cứu 77Bảng 4.2 Tỉ lệ chẩn đoán và điều trị LX sau khi GXĐS trong các nghiên cứu 78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ và phân bố các đốt sống gãy trong nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân GXĐS được chẩn đoán LX theo giới tính 49

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân GXĐS được chẩn đoán LX theo nhóm tuổi 49

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân GXĐS được điều trị LX theo giới tính 50

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân GXĐS được điều trị LX theo nhóm tuổi 51

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa MĐX tại CXĐ với vị trí GXĐS 62

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa MĐX tại TBXĐ với vị trí GXĐS 62

Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa MĐX tại CSTL với vị trí GXĐS 63

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Những thay đổi vi cấu trúc trong GXĐS 4

Hình 1.2 Phân độ và phân loại các kiểu GXĐS 9

Hình 1.3 Thay đổi vi thể của xương xốp trong LX 10

Hình 1.4 Vị trí đo MĐX tại CSTL (L1 – L4) (a) và CXĐ (b) 14

Hình 1.5 Cơ chế hoạt động của bisphosphonate 17

Hình 2.1 Máy đo MĐX DEXA Hologic QDR4500 36

Hình 2.2 Hình ảnh kết quả cận lâm sàng đo MĐX tại CXĐ và CSTL 36

MỞ ĐẦU

Loãng xương (LX) là bệnh lý đặc trưng bởi giảm khối lượng xương và tổn hạicấu trúc mô xương dẫn đến suy giảm sức mạnh xương và gia tăng nguy cơgãy xương LX thường xảy ra âm thầm và tiến triển không có triệu chứng cho đếnkhi gãy xương lần đầu xảy ra.1 Trong các dạng gãy xương do LX ở người cao tuổi,gãy xương đốt sống (GXĐS) chính là dạng gãy xương thường gặp nhất.2,3 Tại HoaKỳ, GXĐS có tỉ lệ cao gấp đôi gãy cổ xương đùi (CXĐ) và chiếm hơn 700.000 trườnghợp gãy xương do LX hằng năm.4 Trên thực tế, tần suất GXĐS có thể còn lớn hơnnhiều vì ước tính chỉ có khoảng 1/3 các trường hợp GXĐS được phát hiện trên lâmsàng.5 GXĐS có liên quan trực tiếp đến mật độ xương (MĐX) thấp và tỉ lệ LX trongcộng đồng Nguy cơ GXĐS tăng gấp hai lần khi MĐX giảm một độ lệch chuẩn dướimức trung bình Tỉ lệ GXĐS tăng dần theo tuổi, dao động từ 5 – 10% ở phụ nữ từ 50– 60 tuổi và lên đến > 30% ở phụ nữ trên 80 tuổi.2 GXĐS gây đau lưng cấp và mạntính, làm biến dạng, hạn chế di động cột sống dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp,ảnh hưởng đến hoạt động chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi.Ước tính có đến 1/5 trường hợp GXĐS cần phải nhập viện và có một tỉ lệ không hềnhỏ bệnh nhân cần được hỗ trợ chăm sóc y tế lâu dài.6 Ngoài ra, GXĐS cũng làm giatăng đáng kể tỉ lệ tử vong ở người cao tuổi, với tỉ lệ tăng thêm 23,0% khi so sánh vớinhóm dân số cùng độ tuổi không có GXĐS.7 Cuối cùng, GXĐS là gánh nặng khôngnhỏ trong chăm sóc y tế với chi phí tiêu tốn hằng năm ước tính khoảng 13,8 tỷ USDở Hoa Kỳ và sẽ ngày càng tăng do xu hướng già hoá dân số trên thế giới.2 Nhiều dựđoán cho rằng đến năm 2040, chi phí chăm sóc sức khoẻ hàng năm dành cho gãyxương do LX trong đó có GXĐS sẽ tăng đến 50 tỷ USD và trở thành gánh nặng kinhtế lớn song hành cùng đột quỵ, ung thư vú, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính.8

Với gánh nặng bệnh tật, tử vong và chăm sóc y tế nặng nề như trên, đòi hỏi cầnnhiều nỗ lực trong việc phòng ngừa, phát hiện sớm GXĐS ở người cao tuổi Trongđó, tầm soát những đối tượng nguy cơ cao để chẩn đoán và điều trị LX kịp thời trướckhi GXĐS xảy ra chính là biện pháp hiệu quả nhất.9 Nhiều thử nghiệm lâm sàng đối

chứng ngẫu nhiên lớn đã chứng minh điều trị LX có thể giúp ngăn ngừa xuất hiệnGXĐS cũng như làm giảm tỉ lệ gãy xương mới trên bệnh nhân.2 Hiện nay, tỉ lệ bệnhnhân được chẩn đoán và điều trị LX trước khi GXĐS ghi nhận trong y văn vẫn cònkhá thấp, dao động dưới mức 30% trong nhiều nghiên cứu khác nhau Hơn nữa, ởnhững bệnh nhân đã có GXĐS, việc quản lý và điều trị LX vẫn còn tồn tại nhiều bấtcập.10-12 Nghiên cứu của tác giả Jessica Weaver (2017) ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân đượcđiều trị LX cả trước và sau khi GXĐS chỉ dao động quanh mức 20%.10 Nghiên cứukhác của tác giả Bailey J Ross (2021) khảo sát trên bệnh nhân ≥ 60 tuổi gãy xươnglần đầu do LX với GXĐS chiếm 39,0% tổng số bệnh nhân, ghi nhận chỉ có 25,8%bệnh nhân đã được tầm soát hoặc điều trị LX trong vòng 2 năm trước lần gãy xươngnày.13 Trên thế giới, đa số các nghiên cứu khảo sát về tỉ lệ chẩn đoán và điều trị LXthường gộp chung tất cả các dạng gãy xương và GXĐS chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ trong cỡmẫu của các nghiên cứu này.10,13,14 Nghiên cứu của tác giả Sofia Bougioukli (2019)có tỉ lệ bệnh nhân GXĐS trong nghiên cứu chỉ là 13,3%, mặc dù GXĐS là dạng gãyxương do LX thường gặp nhất.14 Bên cạnh đó, đa số các nghiên cứu này được thựchiện ở các quốc gia phát triển, có hệ thống chăm sóc y tế và theo dõi sức khoẻ tiêntiến, hiện đại nên sẽ có nhiều sự khác biệt so với Việt Nam.

Đến thời điểm hiện tại, chúng tôi vẫn chưa ghi nhận có nghiên cứu nào khảo sátvề tỉ lệ chẩn đoán và điều trị LX ở bệnh nhân cao tuổi GXĐS tại nước ta Chúng tôinhận thấy đây là một vấn đề cần được quan tâm để có thể có những phân tích hợp lývà có biện pháp can thiệp kịp thời Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với

câu hỏi nghiên cứu cần trả lời như sau: “Tỉ lệ chẩn đoán và điều trị loãng xương ởbệnh nhân cao tuổi gãy xương đốt sống mới chẩn đoán là như thế nào?”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát tình hình chẩn đoán và điều trị loãng xương ở bệnh nhân cao tuổi gãyxương đốt sống mới chẩn đoán tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

Mục tiêu cụ thể:

- Mục tiêu 1: Khảo sát tỉ lệ chẩn đoán, điều trị loãng xương trước khi gãy

xương đốt sống ở bệnh nhân cao tuổi và các yếu tố liên quan.

- Mục tiêu 2: Khảo sát tỉ lệ chẩn đoán, điều trị loãng xương sau khi gãy

xương đốt sống ở bệnh nhân cao tuổi và các yếu tố liên quan.

- Mục tiêu 3: Khảo sát mối liên quan giữa mật độ xương với vị trí đốt sống

gãy ở bệnh nhân cao tuổi gãy xương đốt sống.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Gãy xương đốt sống1.1.1 Định nghĩa

Gãy xương đốt sống là dạng gãy xương thường gặp nhất của LX, đặc trưng bởisự biến dạng thân sống xác định qua hình ảnh cột sống nghiêng và được mô tả dựavào hình dạng gãy.4

Hình 1.1 Những thay đổi vi cấu trúc trong GXĐS

“Nguồn: Ughwanogho (2011)”15

1.1.2 Dịch tễ học

Dữ liệu thống kê trên thế giới năm 2019 ghi nhận có 8,6 triệu trường hợp GXĐSmới xảy ra ở cả hai giới, tăng 38% so với năm 1990.16 Tại Hoa Kỳ, kết quả của nghiêncứu NHANES ghi nhận tỉ lệ GXĐS ở người ≥ 40 tuổi là 5,4%.17 Một nghiên cứu đatrung tâm thực hiện trên 20.416 bệnh nhân tại Trung Quốc năm 2021 cũng ghi nhậntỉ lệ GXĐS ở nam và nữ ≥ 40 tuổi lần lượt là 10,5% và 9,7%.18 Xét về chủng tộc, tỉlệ GXĐS ở phụ nữ tại một số khu vực Châu Á ngang bằng với phụ nữ da trắng tạiChâu Âu, Bắc Mỹ và cao hơn so với phụ nữ Châu Phi.19 Tại Việt Nam, theo nghiêncứu của tác giả Hồ Phạm Thục Lan (2011), tỉ lệ GXĐS ở phụ nữ ≥ 60 tuổi là 33,5%

và tăng lên đến 42,0% ở phụ nữ ≥ 70 tuổi.20 Ở nam giới, tỉ lệ GXĐS thường thấp hơnso với nữ giới từ 2 – 2,5 lần tuỳ theo nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau.21

GXĐS thường xảy ra ở nơi chuyển tiếp giữa cột sống ngực – thắt lưng Khu vựcchuyển tiếp này nằm từ đốt sống ngực T12 đến đốt sống thắt lưng L1 hoặc L2, là nơigiao thoa giữa cột sống ngực cứng, cố định và cột sống thắt lưng (CSTL) tương đốidi động hơn Chính đặc điểm giải phẫu trên làm cho cột sống vùng chuyển tiếp dễgãy hơn, ước tính có đến 60 – 75% trường hợp GXĐS xảy ra ở vùng chuyển tiếpnày.9

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ (YTNC) của GXĐS được chia thành YTNC thay đổi đượcvà YTNC không thay đổi được, trong đó YTNC quan trọng nhất chính là LX GXĐScó liên quan chặt chẽ đến giảm MĐX với nguy cơ gãy xương tăng lên gần 2 lần khibệnh nhân có MĐX dưới mức trung bình một độ lệch chuẩn Điều chỉnh các YTNCthay đổi được trong đó bao gồm chẩn đoán và điều trị LX kịp thời là bước quan trọngđể ngăn ngừa GXĐS.9

Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ của GXĐS

“Nguồn: Alexandru (2012)”9

Yếu tố nguy cơ thay đổi được Yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Dùng đồ uống có cồnHút thuốc lá

Loãng xươngThiếu estrogenMãn kinh sớm

Cắt vòi trứng và buồng trứng hai bênVô kinh trước mãn kinh hơn một năm

Lớn tuổiNữ giới

Người da trắngSa sút trí tuệ

Người có nguy cơ té ngãTiền sử gãy xương khi còn trẻ

Tiền sử gãy xương ở người thân bậc một

Yếu tố nguy cơ thay đổi được Yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Suy yếuGiảm thị lực

Ít hoạt động thể lựcCân nặng thấp

Thiếu canxi, vitamin D trong khẩu phần

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

GXĐS thường diễn ra âm thầm, các trường hợp không triệu chứng chiếm hơn2/3 bệnh nhân ở thời điểm phát hiện và thường được ghi nhận tình cờ qua Xquangcột sống Khi có triệu chứng, bệnh nhân chủ yếu than phiền đau lưng có liên quanđến tư thế như cúi người, đứng dậy từ tư thế ngồi hoặc nâng một vật nặng Cơn đauthường kéo dài vài tuần, yếu tố làm đau tăng gồm ho, hắt hơi, đại tiện và đau thuyêngiảm khi nghỉ ngơi hoặc bất động.9 Đau lưng trong GXĐS cần phân biệt với cácnguyên nhân gây đau lưng kiểu cơ học khác như thoái hoá cột sống, đau liên quanđến u hay căng cơ vùng lưng Vì GXĐS thường là gãy vững nên ít gặp các dấu hiệuthần kinh Nếu có, một số triệu chứng thần kinh có thể gặp là đau lan theo mặt trướcdọc theo phân bố thần kinh của dây thần kinh bị ảnh hưởng Triệu chứng chèn ép tuỷthường hiếm gặp và gợi ý nguyên nhân nguy hiểm hơn như bệnh ác tính hoặc nhiễmtrùng.15 Theo thời gian, gãy nhiều đốt sống có thể dẫn đến mất dần tư thế và cơ cạnhsống sẽ co thắt liên tục để duy trì tư thế Cuối cùng, bệnh nhân sẽ xuất hiện giảmchiều cao, gù lưng, có thể tới mức các xương sườn cuối chạm sát vào cánh chậu.22

Giảm chiều cao ở người cao tuổi có thể do nguyên nhân LX và thường diễn tiếntừ từ Tuy nhiên, giảm chiều cao > 3cm ở nam, > 4cm ở nữ thường gợi ý GXĐS.23

Một nghiên cứu ghi nhận giảm chiều cao > 6cm có độ nhạy 30% và độ đặc hiệu 94%trong phát hiện GXĐS.24 Chính vì vậy, bệnh nhân cao tuổi có giảm chiều cao là mộtchỉ định cho bác sĩ lâm sàng tầm soát về GXĐS.25

Gù lưng (hay còn gọi là dowager’s hump) là do gãy nhiều đốt sống, đặc biệt làdạng gãy hình chêm Trong các trường hợp gù lưng nặng, áp lực gây ra bởi khungxương sườn lên khung chậu có thể gây suy giảm chức năng phổi, chướng bụng, táobón và giảm nhập dinh dưỡng dẫn đến sụt cân Gù lưng cũng liên quan đến nguy cơcao gãy xương ngoài cột sống trong tương lai do tăng nguy cơ té ngã.22

1.1.5 Chỉ định tầm soát và tiêu chuẩn chẩn đoán GXĐS

Tổ chức Sức khoẻ xương và Loãng xương Hoa Kỳ (The Bone Health andOsteoporosis Foundation: BHOF) năm 2022 đã đưa ra các chỉ định tầm soát GXĐS

ở những bệnh nhân có các đặc điểm được tóm tắt trong bảng 1.2.Bảng 1.2 Chỉ định tầm soát GXĐS

“Nguồn: LeBoff (2022)”26

Tầm soát GXĐS ở các đối tượng sau:

+ Phụ nữ ≥ 65 tuổi nếu T-score tại CXĐ ≤ -1,0.

+ Phụ nữ ≥ 70 tuổi và nam giới ≥ 80 tuổi nếu T-score tại CXĐ, TBXĐ, CSTL ≤ -1,0.+ Nam giới 70 – 79 tuổi nếu T-score tại CXĐ, TBXĐ hoặc CSTL ≤ -1,5.

+ Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới ≥ 50 tuổi có YTNC sau:- Gãy xương lúc tuổi trưởng thành (bất kể nguyên nhân)

- Giảm chiều cao (so với chiều cao đỉnh lúc trẻ) ≥ 1,5 inch (3,8cm)- Giảm chiều cao (so với lần đo gần đây nhất) > 0,8 inch (2cm)- Đã hoặc đang sử dụng glucocorticoid đường uống kéo dài- Có chẩn đoán cường cận giáp

Hiện nay có nhiều phương tiện hình ảnh học được sử dụng để chẩn đoán GXĐS,trong đó Xquang cột sống ngực và thắt lưng tư thế thẳng và nghiêng được áp dụngnhiều nhất trong thực hành lâm sàng Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh học cósẵn, hiệu quả và rẻ tiền Trong hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học về GXĐS, các nhànghiên cứu đều sử dụng Xquang cột sống quy ước tư thế thẳng và nghiêng để chẩn

đoán GXĐS Ngoài ra, một số phương pháp khác như chụp cắt lớp vi tính và cộnghưởng từ cũng được sử dụng để chẩn đoán GXĐS nhưng ít phổ biến hơn.9

Một mặt hạn chế của Xquang cột sống là phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm củangười đọc và dễ bỏ sót các trường hợp gãy GXĐS mức độ nhẹ Để khắc phục, nhiềutác giả đã đề xuất những phương pháp chuẩn hoá cách đọc Xquang để phát hiệnGXĐS Trong đó, phương pháp bán định lượng của tác giả Genant ra đời năm 1993được áp dụng rộng rãi nhất với ưu điểm dễ thực hiện, đơn giản, độ tin cậy lên đến97% ở bác sĩ đọc có kinh nghiệm nhưng có nhược điểm là đánh giá kém chính xácđối với trường hợp gãy nhẹ (giảm chiều cao thân sống từ 20 – 25%) Phương phápnày đầu tiên được nghiên cứu sử dụng để chẩn đoán GXĐS ở phụ nữ sau mãn kinhtrong độ tuổi từ 65 – 75 Theo phương pháp này, tất cả các đốt sống từ T4 đến L4được đánh giá trên phim Xquang cột sống tư thế nghiêng Giảm 20% hoặc 4mm chiềucao thân sống được xem là mốc tối thiểu để chẩn đoán GXĐS trên Xquang.27 Bác sĩđọc phim dựa vào sự giảm chiều cao thân sống so sánh với thân sống quy chiếu ở bavị trí: trước (Ha), giữa (Hm) và phía sau (Hp) để phân độ và phân loại kiểu gãy.GXĐS được phân thành 4 độ:

- Độ 0 – Đốt sống bình thường.

- Độ 1 – Gãy nhẹ: giảm 20 – 25% 1 trong 3 chiều cao thân sống.

- Độ 2 – Gãy trung bình: giảm 25 – 40% 1 trong 3 chiều cao thân sống.- Độ 3 – Gãy nặng: giảm > 40% 1 trong 3 chiều cao thân sống.

Dựa vào sự giảm chiều cao thân sống ở các vị trí khác nhau để phân loại GXĐSthành 3 kiểu gãy:

- Gãy hình chêm (wedge fracture): khi giảm chiều cao trước của thân đốtsống so với chiều cao sau.

- Gãy lún (compression fracture): khi giảm chiều cao toàn bộ thân sống sovới những đốt sống liền kề.

- Gãy lõm hai mặt (biconcave fracture): khi chiều cao giữa của thân sống bịgiảm so với chiều cao trước và sau.

Hình 1.2 Phân độ và phân loại các kiểu GXĐS

“Nguồn: Genant (1993)”27

Trong một số tình huống, chụp cắt lớp vi tính có thể được chỉ định để đánh giácác trường hợp GXĐS phức tạp và xác định mức độ gãy Cắt lớp vi tính có thể pháthiện gãy mất vững trong gãy hình chêm, phát hiện tình trạng gãy xương mạn tínhthông qua sự có mặt của xơ sợi xương và cho hình ảnh tốt hơn trong đánh giá mảnhvỡ xương, ống sống Bên cạnh đó, chụp cộng hưởng từ là phương tiện tốt nhất trongđánh giá chèn ép rễ thần kinh tuỷ sống và xác định gãy xương cấp qua hình ảnh phùtuỷ xương Cộng hưởng từ cũng có ích trong các trường hợp cần loại trừ nguyên nhânđe dọa tính mạng như bệnh ác tính, nhiễm trùng, phình động mạch chủ hoặc gãy cóbiến chứng.28

Một phương pháp khác ít được sử dụng hơn là chụp xạ hình xương, cho thấytăng bắt xạ tại chỗ gãy, giúp đánh giá nhanh có gãy xương và thường được thực hiệnkết hợp cùng đo MĐX bằng phương pháp hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA:Dual energy X-ray absorptiometry) Phương pháp này có thể giúp phát hiện nhữngtrường hợp gãy mức độ nhẹ mà Xquang bỏ sót Trong thực tế, chụp xạ hình xươngchủ yếu có giá trị như một công cụ tầm soát GXĐS áp dụng trong các nghiên cứudịch tễ học.29

1.2 Loãng xương1.2.1 Định nghĩa

Loãng xương là một rối loạn chuyển hoá của bộ xương làm tổn thương sứcmạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương Gãy xương do loãng xương là mộtvấn đề nghiêm trọng của y tế cộng đồng vì gây đau đớn, thay đổi cấu trúc cơ thể, hạnchế các chức năng, tàn phế, làm giảm chất lượng sống, tăng nguy cơ tử vong và làgánh nặng lớn về kinh tế, xã hội.30

Hình 1.3 Thay đổi vi thể của xương xốp trong LX

Hậu quả nghiêm trọng nhất của LX chính là gãy xương Mỗi năm, LX gây rahơn 8,9 triệu trường hợp gãy xương trên toàn thế giới với GXĐS, gãy xương hông vàđầu xa xương cẳng tay là các vị trí thường gặp nhất.32 Mặc dù nam giới thường cókhối lượng xương cao hơn và tỉ lệ LX thấp hơn nữ, hậu quả gãy xương do LX ở namgiới lại thường nghiêm trọng hơn, khoảng 30% nam giới tử vong trong vòng một nămsau khi gãy xương vùng hông trong khi đó tỉ lệ này ở nữ chỉ là 12% Như vậy, mộtkhi nam giới bị gãy xương do LX, họ có nguy cơ tử vong sớm hơn và cao gần gấp baso với nữ giới.36

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương ở người cao tuổi

Quá trình tạo xương (bone formation) và hủy xương (bone resorption) diễn ratheo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới, đây là một chu trình xảy ra liên tục giúpxương luôn được đổi mới gọi là chu chuyển xương Chu chuyển xương luôn được hệthống sinh học kiểm soát bao gồm các tế bào xương, hormon tuyến cận giáp, estrogen,vitamin D, glucocorticoid, cyctokin và các yếu tố tăng trưởng Trong điều kiện sinhlý tối ưu, quá trình hủy xương mất khoảng 10 ngày và quá trình tạo xương mất khoảng3 tháng.37

Ở người cao tuổi, quá trình tạo xương không theo kịp tốc độ của quá trình hủyxương dẫn đến hậu quả là các vị trí xương bị hủy không được lấp đầy tạo nên cácđiểm xương yếu và gãy nhỏ trong cấu trúc của xương xốp Xương ở người cao tuổituy ít thay đổi về kích thước nhưng thay đổi vi cấu trúc, sự thay đổi ngày càng rõ rệtvà nặng dần theo tuổi, liên quan đến nhiều yếu tố sinh lý và bệnh lý của người caotuổi bao gồm sự lão hóa của các tế bào tạo xương (osteoblast), sự hấp thu canxi ở ruộtbị hạn chế, sự suy giảm các hormon sinh dục.

Ngoài ra, người cao tuổi ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời dẫn đếncác tiền vitamin D không trở thành vitamin D nên ảnh hưởng đến việc hấp thu canxi.Bất động quá lâu do bệnh tật (chấn thương cột sống, bệnh lý gây bất động) cũng làmcác tế bào hủy xương tăng hoạt tính.37

1.2.3 Yếu tố nguy cơ

+ Tuổi: càng lớn tuổi, khối lượng xương sẽ giảm dần, do vậy nguy cơ LX càng

cao Nhiều nghiên cứu cho thấy MĐX vùng xương đùi giảm 0,04 – 0,9% mỗi nămtrong điều kiện bình thường.38

+ Giới: các nghiên cứu chỉ ra rằng nữ giới với những thay đổi hormon sau mãn

kinh là một YTNC của LX Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại ViệtNam đều ghi nhận tỉ lệ LX ở nữ giới cao gấp 3 – 4 lần so với nam giới.39,40

+ Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index): khối lượng cơ tăng góp phần

tăng MĐX, có thể do cơ chế tăng sức tải cơ học, dẫn đến kích thích tăng tạo xương.Đồng thời, tăng khối lượng mỡ cũng tăng sức nặng lên hệ xương, mặt khác, khi cólượng mỡ lớn dẫn đến quá trình tăng tạo vòng thơm cho androgen thành estrogentrong mô mỡ, tăng tiết insulin từ tế bào beta tuỵ, giảm nồng độ hormon sinh dục gắnglobin huyết tương, tăng nồng độ steroid sinh dục tự do và thay đổi sản xuất cáccytokin, trong đó phải kể đến là leptin và adiponectin.41 Nhiều nghiên cứu khảo sátvề MĐX và BMI thì thấy rằng BMI tương quan thuận với MĐX ở các vị trí và nhữngkết quả này không thay đổi theo các chủng tộc khác nhau MĐX tại cổ xương đùi(CXĐ) tăng 3 – 7% với mỗi 10kg cân nặng tăng lên Do vậy, bệnh nhân có trọnglượng cơ thể thấp có nguy cơ LX cao gấp 2,7 lần so với người có trọng lượng cơ thểtrung bình.42,43

+ Hút thuốc lá: nhiều công trình nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người hút

thuốc lá có MĐX thấp hơn, mất xương nhiều hơn từ đó có nguy cơ LX cao hơn sovới đối tượng không hút thuốc lá Ngoài ra, hút thuốc lá cũng làm tăng thải canxi quathận và giảm hấp thu canxi ở ruột, góp phần tăng nguy cơ LX.44

+ Dùng glucocorticoid kéo dài: glucocorticoid tác dụng gây LX chủ yếu thông

qua việc ức chế biệt hoá của tế bào tiền thân dòng tạo cốt bào, đồng thời cũng ức chếcả chức năng của tạo cốt bào trưởng thành, đưa đến ức chế tạo xương Khi cóglucocorticoid, tế bào nền tiền thân dòng tạo cốt bào sẽ không biệt hoá thành tạo cốtbào, ngược lại sẽ bị biệt hoá thành tế bào mỡ Glucocorticoid cũng tác động lên quá

trình tái hấp thụ xương bằng cách làm tăng tiết RANKL, tăng bộc lộ M-CSF, đồngthời ức chế tiết osteoprotegerin, qua đó làm tăng quá trình tạo ra các hủy cốt bào vàkéo dài đời sống của chúng.45

+ Mãn kinh sớm: ở phụ nữ giai đoạn mãn kinh, MĐX giảm nhanh chóng do

suy giảm đột ngột nồng độ estrogen Estrogen có tác dụng ức chế hủy cốt bào, việckhông còn sự ức chế này sẽ dẫn đến tăng chu chuyển xương làm giảm MĐX Đánglưu ý, sự gia tăng hoạt động của hủy cốt bào cũng dẫn đến tạo cốt bào tăng cườnghoạt động chức năng của mình, nhưng điều này là không đủ và hậu quả thực tế dẫnđến hủy xương quá mức, làm mất xương ở cả hai thành phần xương xốp và xươngđặc Mãn kinh sớm hơn 10 năm so với dự kiến ở độ tuổi trung bình là 51 có thể làmgiảm MĐX xuống gần một điểm T-score ở thời điểm bệnh nhân đến tuổi 65.46

+ Giảm hormon sinh dục: các bệnh lý gây suy giảm hormon sinh dục ở nam

và nữ như thiểu năng tinh hoàn, suy buồng trứng sớm, cắt buồng trứng đều làm tăngnguy cơ LX.26

+ Ít vận động thể lực: vận động thể lực thường xuyên sẽ giúp làm tăng khối

lượng xương đỉnh và tăng hoạt động của vitamin D trong hấp thụ canxi, từ đó giúplàm tăng MĐX và giảm nguy cơ gãy xương.47

+ Các YTNC khác của LX bao gồm: uống rượu bia, yếu tố di truyền, chế độ ăn

thiếu canxi/vitamin D, các bệnh lý tăng nguy cơ LX (bệnh mạn tính đường tiêu hoá,cường cận giáp, cường tuyến thượng thận, đái tháo đường, bệnh thận mạn,…) và dothuốc (heparin, benzodiazepine, thuốc chống động kinh, ).32

1.2.4 Chỉ định đo MĐX

Đo MĐX vừa để chẩn đoán LX, vừa để dự báo nguy cơ gãy xương trong tươnglai và theo dõi tiến trình điều trị Chỉ định đo MĐX theo khuyến cáo của NOF năm201417:

- Phụ nữ ≥ 65 tuổi và nam giới ≥ 70 tuổi, bất kể YTNC lâm sàng

- Phụ nữ tiền mãn kinh, sau mãn kinh hoặc nam giới từ 50 đến 69 tuổi nếu cóYTNC gãy xương trên lâm sàng

- Người lớn từ 50 tuổi trở lên có gãy xương

- Người trưởng thành có một số tình trạng như viêm khớp dạng thấp hoặc sửdụng thuốc (glucocorticoid liều ≥ 5 mg/ngày prednisone hoặc tương đươngtrong ≥ 3 tháng) liên quan đến MĐX thấp hoặc mất xương

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Quốc tế về đo mật độ xương lâm sàng (ISCD:International Society for Clinical Densitometry), vị trí đo MĐX tối ưu là tại CSTL tưthế trước sau và xương đùi bao gồm CXĐ và toàn bộ xương đùi (TBXĐ).25 Nhiềubằng chứng cho thấy MĐX ở xương đùi là vị trí tối ưu cho dự báo nguy cơ gãy cổxương đùi và MĐX ở cột sống thắt lưng là tối ưu cho theo dõi đáp ứng điều trị Ởnhững bệnh nhân mà cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng hoặc cả hai không thể đođược thì có thể đo ở vị trí đầu dưới xương quay của cẳng tay không thuận.48,49

Hình 1.4 Vị trí đo MĐX tại CSTL (L1 – L4) (a) và CXĐ (b)

“Nguồn: Maghraoui (2008)”50

Có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến độ chính xác của đo MĐX và tùy thuộc vàomỗi vị trí đo khác nhau ta có những yếu tố gây nhiễu khác nhau Tại vùng CSTL, cácgai xương, gãy lún đốt sống, các tổ chức xơ, canxi hóa tủy xương, sỏi thận, sỏi mậtvà các dụng cụ nhân tạo làm tăng giả tạo MĐX Khi đo MĐX tại cổ xương đùi, bànchân của bệnh nhân cần được cố định với mũi bàn chân xoay vào trong (15 – 20 độ),

điều này giúp cổ xương đùi song song với mặt bàn vì nếu xương đùi không xoaytrong đầy đủ, cổ xương đùi sẽ bị ngắn lại và làm tăng giả tạo MĐX Ngoài ra, hìnhthành gai xương, xơ hóa mô mềm tại vùng đầu gần xương đùi cũng góp phần làmtăng giả tạo MĐX.49

1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán LX

Theo đồng thuận mới nhất của Tổ chức Sức khoẻ xương và Loãng xương HoaKỳ (The Bone Health and Osteoporosis Foundation: BHOF) năm 2022 với tiền thânlà Hiệp hội Loãng xương Hoa Kỳ, những bệnh nhân sẽ được chẩn đoán LX khi cómột trong các tiêu chuẩn về MĐX hoặc lâm sàng, áp dụng cho phụ nữ mãn kinh và

nam giới ≥ 50 tuổi, các tiêu chuẩn được tóm tắt trong bảng 1.3.

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán LX theo MĐX và đặc điểm lâm sàng

“Nguồn: LeBoff (2022)”26

Tiêu chuẩn chẩn đoán LX dựa vào MĐX:

Ø Chỉ số T-score tại CXĐ, TBXĐ hoặc CSTL ≤ -2,5.

Tiêu chuẩn chẩn đoán LX dựa vào đặc điểm lâm sàng:

Ø Gãy xương hông, GXĐS và/hoặc gãy xương cẳng tay phù hợp với bệnh cảnhLX (trừ khi được loại trừ bởi đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh).Ø Chỉ số T-score từ -1,0 đến -2,5 tại CXĐ, TBXĐ và nguy cơ gãy xương vùng

hông trong 10 năm (FRAX model) ≥ 3% hoặc nguy cơ gãy xương toàn bộtrong 10 năm (FRAX model) ≥ 20%.

1.2.6 Điều trị LX

Tất cả bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chẩn đoán LX theo BHOF 2022 đều có chỉđịnh điều trị LX Trong đó, đáng chú ý là những bệnh nhân ≥ 50 tuổi GXĐS do chấnthương nhẹ sẽ có chỉ định điều trị LX, bất kể giá trị MĐX như thế nào Các can thiệpđiều trị LX đều hướng đến các mục tiêu chính32:

- Ngăn ngừa gãy xương bằng cách tăng MĐX và giảm nguy cơ té ngã.- Giảm triệu chứng của gãy xương và biến dạng xương.

- Duy trì hoạt động chức năng bình thường của cơ thể.

Mục tiêu điều trị cuối cùng ở bệnh nhân LX vẫn là giảm nguy cơ gãy xương vàtái gãy xương Đây là mục tiêu mang tính chiến lược, vì giảm nguy cơ gãy xươngchính là góp phần vào việc giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao tuổi thọ và chất lượng cuộcsống cho bệnh nhân Để đạt được những mục tiêu trên, điều trị bệnh nhân LX cầnphải tiếp cận toàn diện, phối hợp cả biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc.17,32,51

1.2.6.1 Điều trị không dùng thuốc

Bên cạnh điều trị đặc hiệu bằng thuốc, những điều trị hỗ trợ cũng rất quan trọngở bệnh nhân LX bao gồm: chế độ dinh dưỡng đầy đủ nhu cầu về canxi, vitamin D,protein và các khoáng chất cần thiết khác, chế độ tập luyện thể dục tăng khối lượngxương, khối lượng và sức mạnh cơ, hạn chế rượu bia, thuốc lá và phòng ngừa té ngã.32

+ Canxi: theo khuyến cáo của NOF năm 2014, bổ sung canxi qua chế độ ăn

hoặc chế phẩm canxi nếu chế độ ăn không cung cấp đầy đủ, với liều lượng khuyếncáo là 1000 mg/ngày ở nam 50 – 70 tuổi và 1200 mg/ngày ở nam > 70 tuổi và nữ >50 tuổi Tuy nhiên, bổ sung canxi cũng không nên quá 600mg mỗi liều và tổng liềulượng cũng không nên quá 1500 mg/ngày nhằm cho hiệu quả hấp thu canxi tối ưu.17

+ Vitamin D: giúp cho việc hấp thu canxi ở ruột, làm tăng chuyển hóa cho cơ

và xương giúp bảo vệ khối cơ xương, tăng sức đề kháng cho cơ thể Khuyến cáo củaHiệp hội Loãng xương Hoa Kỳ, nhu cầu vitamin D ở người trưởng thành > 50 tuổi là800 – 1000 IU/ngày với liều trần tối đa an toàn là 4000 IU/ngày.33 Ở người > 65 tuổitheo Hội Lão khoa Hoa Kỳ, khuyến cáo bổ sung vitamin D là ít nhất 1000 IU/ngày.52

Trên thực tế lâm sàng, vitamin D và canxi thường được kê toa dưới dạng viên phốihợp nhằm tăng cường tuân thủ và giảm tình trạng sử dụng đa thuốc ở người cao tuổi.

+ Chế độ tập luyện thể lực thường xuyên: giúp tăng cường sức khỏe chung và

sức mạnh hệ cơ xương khớp, giúp giữ thăng bằng tốt hơn, làm giảm nguy cơ té ngãvà gãy xương Khối cơ có vai trò nuôi dưỡng và bảo vệ khối xương LX và thiếu cơ(sarcopenia) là hai yếu tố đóng góp vào hội chứng suy yếu ở người cao tuổi Bệnh

nhân cao tuổi có suy yếu sẽ làm tăng nguy cơ té ngã, gãy xương, gia tăng các bệnhmạn tính và nguy cơ tử vong.53

1.2.6.2 Điều trị dùng thuốc

Hình 1.5 Cơ chế hoạt động của bisphosphonate

“Nguồn: Solomon (2002)”54

Hiện tại, trên thế giới đã có nhiều nhóm thuốc đã được chấp thuận và chỉ định

cho cả phụ nữ sau mãn kinh và nam giới trong điều trị LX, được tóm tắt trong bảng1.4 Tuy nhiên, tại Việt Nam, đến thời điểm hiện tại, bên cạnh các biện pháp điều trị

không dùng thuốc, nhóm thuốc duy nhất được sử dụng trong điều trị LX vẫn là nhómbisphosphonate Đây là nhóm thuốc có tác dụng ức chế hủy xương, tăng khối lượngvà độ vững chắc của xương ở cột sống và xương vùng hông, làm giảm đáng kể nguycơ gãy xương do LX Cơ chế tác dụng chung của bisphosphonate là dựa vào 2 cầunối C-P có khả năng gắn mạnh vào chất khoáng và hydroxyapatite ở xương làm tăngquá trình khoáng hóa của xương Đây cũng là nhóm thuốc được lựa chọn đầu taytrong điều trị LX cho hầu hết các đối tượng: phụ nữ sau mãn kinh, người cao tuổi,nam giới có LX, LX do glucocorticoid Thuốc còn có thể sử dụng để phòng ngừa cho

những bệnh nhân có nguy cơ LX cao (phụ nữ sau mãn kinh, sử dụng glucocorticoidkéo dài hay người có nhiều YTNC…).55

Hiện tại, có bốn thuốc bisphosphonate thế hệ mới được thường xuyên sử dụngtrong các hướng dẫn của quốc tế là: alendronate, ibandronate, risedronate vàzoledronic acid Bốn loại thuốc này đều đã được chứng minh có tác dụng giảm nguycơ GXĐS ở người cao tuổi trong các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên lớn.56

Bảng 1.4 Các nhóm thuốc chính trong điều trị LX

“Nguồn: Sözen (2017)”32

ThuốcPhụ nữ sau mãn kinh Nam giớiPhòng ngừa Điều trị Điều trịEstrogen nhiều phác đồ khác

Alendronate 5mg uống/ngày

35mg uống/tuần

10mg uống/ngày70mg uống/tuần

10mg uống/ngày70mg uống/tuần

Risedronate 5mg uống/ngày

5mg uống/ngày35mg uống/tuần150mg uống/tháng

35mg uống/tuần150mg uống/tháng

Strontium Ranelate 2g uống/ngày

Zoledronic Acid 5mg TTM/2 năm 5mg TTM/1 năm 5mg TTM/1 năm

Teriparatide 20μg TDD/ngày 20μg TDD/ngày

(TDD: tiêm dưới da; TMC: tiêm mạch chậm; TTM: truyền tĩnh mạch)

Bảng 1.5 Bằng chứng giảm nguy cơ gãy xương của thuốc bisphosphonate

“Nguồn: Cosman (2014)”17

ThuốcGiảm nguy cơ gãy xương

Gãy xương đốt sống Gãy xương vùng hông

1.2.7 Theo dõi MĐX trong quá trình điều trị

Ở những bệnh nhân được điều trị LX, cần phải có thời gian để thuốc có tác dụngthay đổi MĐX và làm giảm nguy cơ gãy xương Một phân tích tổng hợp các thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về thời gian của thuốc bisphosphonate có tác dụng bắtđầu làm thay đổi MĐX ở phụ nữ sau mãn kinh cho thấy ở thời điểm 6 tháng, MĐXgiữa nhóm điều trị và giả dược không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên,bắt đầu từ thời điểm này, ở những mốc theo dõi tiếp theo, MĐX bắt đầu có sự khácbiệt dần giữa nhóm điều trị và không điều trị.57 Vì vậy, Hội Nội tiết Hoa Kỳ năm2020 đề nghị đo lại MĐX sau 1 – 2 năm ở những bệnh nhân đang điều trị LX hoặcbệnh nhân có kết quả đo MĐX lần trước gần sát ngưỡng chẩn đoán LX.51 Tương tự,đồng thuận của Hiệp hội Loãng xương Châu Á Thái Bình Dương (APCO: AsiaPacific Consortium on Osteoporosis) năm 2021 cũng ghi nhận đa số các hướng dẫncủa các quốc gia trong khu vực đều đồng ý về mốc kiểm tra MĐX là sau 1 – 2 nămđiều trị thuốc LX.58

1.3 Tổng quan y văn trong và ngoài nước1.3.1 Trong nước

Đến thời điểm hiện tại, chúng tôi vẫn chưa tìm được nghiên cứu nào trong nướckhảo sát cụ thể về tình hình chẩn đoán và điều trị LX ở bệnh nhân cao tuổi GXĐS.Tuy nhiên nghiên cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu và tiến cứu của tác giả Hoàng Văn

Dũng và cộng sự (2021) khảo sát trên 62 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đakhoa Quốc tế Hải Phòng có GXĐS chẩn đoán trên Xquang cột sống đã ghi nhận tỉ lệbệnh nhân đã được thực hiện đo MĐX trước khi GXĐS là 12,9% (8 trên tổng số 62bệnh nhân GXĐS).59

Nghiên cứu cắt ngang mô tả của tác giả Sofia Bougioukli và cộng sự (2019)khảo sát trên 308 bệnh nhân ≥ 45 tuổi có gãy xương do LX tại một trung tâm Chấnthương Chỉnh hình ở Hy Lạp, trong đó có 238 bệnh nhân (77,3%) có ít nhất mộtYTNC của LX Tỉ lệ bệnh nhân GXĐS trong nghiên cứu là 13,3%, tương ứng với 41bệnh nhân, tuổi trung bình là 69,5 ± 9,4 và nữ giới chiếm 90,2% Tác giả thu thậpthông tin bằng cách phỏng vấn bệnh nhân và yêu cầu họ nhớ lại về tiền sử chẩn đoán,

điều trị LX của mình Theo kết quả nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân đã được chẩn đoánLX trước khi GXĐS là 31,7% Bệnh nhân được định nghĩa là có điều trị LX khi đangsử dụng hoặc đã ngưng nhưng thời gian sử dụng ≥ 6 tháng đối với các thuốc đượcchấp thuận trong điều trị LX của Hy Lạp Trong số những bệnh nhân GXĐS đã đượcchẩn đoán LX (chiếm 31,7%), tất cả đều được điều trị với ít nhất một thuốc điều trịLX (canxi, vitamin D, bisphosphonate, calcitonin, strontium và raloxifene,…).Nghiên cứu cũng ghi nhận giới nữ, nhóm tuổi 66 – 75, tiền sử gãy xương do chấnthương nhẹ và tiền sử gia đình có LX là các yếu tố làm tăng khả năng bệnh nhân nhậnđược điều trị LX trước khi nhập viện, kết quả có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ngượclại, đái tháo đường là yếu tố làm giảm khả năng bệnh nhân được điều trị LX trướcgãy xương trong mô hình hồi quy logistic đa biến (OR = 0,27, p = 0,016).14

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của David W Barton và cộng sự (2019) thực hiệntại Hoa Kỳ, thu thập dữ liệu trên cơ sở dữ liệu điện tử, khảo sát trên 2.933 bệnh nhân≥ 50 tuổi GXĐS lần đầu nhập khoa cấp cứu trong thời gian từ năm 2008 đến năm2014 Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình là 73,8 ± 13,1 tuổi, nữ giới chiếm 59,7%và tỉ lệ dân số da trắng chiếm đa số (94,6%) Kết quả nghiên cứu ghi nhận có 27,0%bệnh nhân đang điều trị với canxi/vitamin D hoặc các thuốc điều trị LX nằm trongdanh mục điều trị được công nhận trước lần GXĐS này Tỉ lệ bệnh nhân được điềutrị thuốc chống hủy xương sau khi GXĐS là 7% và tỉ lệ này giảm dần theo thời gian.Nghiên cứu cũng ghi nhận 38,0% bệnh nhân GXĐS xuất hiện biến cố gãy xương mớitrong thời gian theo dõi hai năm sau đó.60

Nghiên cứu cắt ngang mô tả của tác giả Tove T Borgen và cộng sự (2019) thựchiện tại Na Uy khảo sát tỉ lệ GXĐS trên 839 bệnh nhân có gãy xương do LX Nghiêncứu ghi nhận có 236 bệnh nhân có GXĐS, chiếm tỉ lệ 28,13% Độ tuổi trung bìnhtrong nhóm GXĐS là 69,4 ± 7,9 tuổi, nữ giới chiếm 80,51% Kết quả ghi nhận tỉ lệbệnh nhân được điều trị LX với thuốc chống hủy xương trước GXĐS là 9,3% Saukhi GXĐS, nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân được khởi động điều trị thuốc chốnghủy xương tăng lên đến 60,7%.61

Nghiên cứu hồi cứu từ cơ sở dữ liệu quốc gia của tác giả Azeem Tariq Malik vàcộng sự (2020) thực hiện tại Hoa Kỳ trên 6.464 bệnh nhân GXĐS, trong đó tỉ lệ nữgiới là 80,4% Nghiên cứu ghi nhận có 28,8% bệnh nhân được điều trị LX trong vòng1 năm sau khi GXĐS Tác giả cũng ghi nhận các yếu tố làm tăng khả năng bệnh nhânkhông được điều trị LX trong vòng 1 năm sau khi GXĐS là nam giới (OR = 1,17, p= 0,027), tiền sử đột quỵ (OR = 1,56, p = 0,022) và đồng mắc đái tháo đường (OR =1,28, p = 0,023) Ngoài ra, nghiên cứu cũng đặc biệt ghi nhận những bệnh nhân cóđiều trị LX sau khi GXĐS có tần suất xảy ra gãy xương mới thấp hơn nhóm khôngđiều trị (OR = 0,27, p = 0,033).12

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có hồi cứu của tác giả Salvador Macías-Hernándezvà cộng sự (2021) khảo sát về chẩn đoán và điều trị LX ở những bệnh nhân gãy xươngdo chấn thương nhẹ tại Mexico Nghiên cứu thực hiện trên 838 bệnh nhân, nữ giớichiếm 79,4% trong đó có 76 bệnh nhân GXĐS, chiếm 9,1% tổng số bệnh nhân, nhómbệnh nhân GXĐS có độ tuổi trung bình là 68,1 ± 10,5 tuổi Kết quả nghiên cứu ghinhận, có 11,8% bệnh nhân GXĐS có chẩn đoán LX trước đó Tỉ lệ bệnh nhân đượcchẩn đoán LX trong vòng ba tháng sau khi GXĐS chỉ là 2,6% Tỉ lệ bệnh nhân đượcđiều trị LX trong nhóm GXĐS là 10,5% nhưng tỉ lệ này cũng giảm dần trong khoảngthời gian theo dõi ba năm Trong khoảng thời gian theo dõi ba năm đó, có 154 biếncố gãy xương mới thứ hai xảy ra, chiếm tỉ lệ 18,3% bệnh nhân.11

Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Bailey J Ross và cộng sự (2021) thực hiện tạimiền nam Hoa Kỳ, khảo sát trên 48.668 bệnh nhân ≥ 60 tuổi gãy xương lần đầu doLX với tỉ lệ nữ giới chiếm 71,0% Nghiên cứu có số lượng bệnh nhân GXĐS chiếm39,0% (n = 14.209) tổng số bệnh nhân Theo kết quả nghiên cứu, có 25,8% bệnh nhânđã được tầm soát hoặc điều trị LX trong vòng 2 năm trước lần gãy xương này Đángchú ý, trong số những bệnh nhân chưa được tầm soát và điều trị LX, có đến 88,0%bệnh nhân nữ và 68,0% bệnh nhân nam cần được tầm soát LX dựa theo tiêu chuẩn vềtuổi của NOF năm 2014 Hơn nữa, ở những bệnh nhân chưa được quản lý LX trướcgãy xương, chỉ có < 20% bệnh nhân được tầm soát, điều trị LX trong vòng hai nămtiếp theo.13

Tóm lại, các nghiên cứu khảo sát về tình hình chẩn đoán và điều trị LX ở bệnhnhân gãy xương do LX trên thế giới có thiết kế nghiên cứu, dân số chọn mẫu và cáchthức xác định bệnh nhân có chẩn đoán, điều trị LX hay không cũng khác nhau Ngoàira, các nghiên cứu này cũng chưa khu trú vào đối tượng người cao tuổi (từ 60 tuổi trởlên) cũng như không tập trung hoàn toàn vào GXĐS Vì vậy, các kết quả ghi nhậnvẫn còn dao động nhiều và chưa nhất quán giữa các nghiên cứu khác nhau.

1.3.2.2 Nghiên cứu khảo sát về mối liên quan giữa MĐX với vị trí đốt sống gãy

Mặc dù phần lớn trường hợp GXĐS xảy ra ở những bệnh nhân có MĐX trongmức LX theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World HealthOrganization) năm 1994, ước tính có hơn 1/3 trường hợp GXĐS mà MĐX chỉ ở mứcthiếu xương hoặc bình thường Trong nghiên cứu của tác giả Michael C Nevitt vàcộng sự (1999), để phân tích mối tương quan giữa MĐX với vị trí GXĐS, tác giả đãchia cột sống thành: cột sống đoạn "cao" từ vị trí đốt sống ngực T4 đến T10 và cộtsống đoạn "thấp" từ đốt sống ngực T11 đến đốt sống thắt lưng L4 Theo nghiên cứutrên, gãy xương ở vùng cột sống cao (T4 – T10) có liên quan chặt chẽ hơn với MĐXthấp, tiền sử đã có GXĐS hơn là gãy xương ở vùng cột sống thấp (T11 – L4) Cộtsống ở vùng thấp phải gánh chịu nhiều hơn các lực tác động do té ngã, nâng vật nặnghoặc các hoạt động cúi và vặn xoắn người, chính điều này làm cột sống vùng này dễxảy ra gãy hơn và từ đó có mối tương quan kém hơn với MĐX.62

Nghiên cứu bệnh chứng của tác giả Jennifer Watt (2017) thực hiện tại một trungtâm chấn thương chỉnh hình ở Hoa Kỳ khảo sát mối liên quan giữa MĐX và vị tríGXĐS Nghiên cứu thu thập dữ liệu trên 120 bệnh nhân GXĐS chia thành ba nhómbằng nhau (n = 40) dựa trên vị trí GXĐS: T4 – T10, T11 – L4 và T4 – L4, với tuổitrung vị là 75 (67 – 80), nữ giới chiếm 84,2% Tác giả chọn cách phân chia này làdựa vào kết quả của các nghiên cứu trước đây ghi nhận vị trí gãy đốt sống "cao" (T4– T10) và gãy đốt sống "thấp" (T11 – L4) có mối liên quan khác nhau đến MĐX vàtiền sử té ngã.62 Kết quả nghiên cứu ghi nhận ở những bệnh nhân GXĐS vùng T11–L4 có chỉ số T-score cao hơn có ý nghĩa thống kê ở cả ba vị trí đo: CXĐ (p < 0,001),

TBXĐ (p = 0,006) và CSTL (p = 0,005) so với GXĐS vùng T4 – T10 Ngoài ra,những bệnh nhân GXĐS vùng T4 – T10 ít có liên quan đến tiền sử chấn thương, téngã hơn so với GXĐS vùng T11 – L4 Trong mô hình hồi quy tuyến tính đa biến, tácgiả Jennifer Watt cũng ghi nhận tuổi, hút thuốc lá có tương quan nghịch và BMI, vịtrí gãy T11 – L4 có tương quan thuận với chỉ số T-score tại CXĐ, kết quả có ý nghĩathống kê (p < 0,05).63

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu2.2.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi)

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) đến khám tại phòng khám Nội cơ xươngkhớp, phòng khám Lão khoa và phòng khám Ngoại thần kinh – Bệnh viện Đại học YDược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 08 năm 2022 đến tháng 05 năm 2023.

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Tổng thời gian nghiên cứu từ tháng 08 năm 2022 đến tháng 05 năm 2023.

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám Nội cơ xương khớp, phòng khám Lão khoa và phòng khám Ngoạithần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang xác định một tỉ lệ:𝐧 = 𝐙𝟐𝐩(𝟏 − 𝐩)

- d: mức sai số tuyệt đối chấp nhận, d = 0,05.

- p: tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi đã được chẩn đoán LX trước khi GXĐS.

Theo nghiên cứu của tác giả Jessica Weaver và cộng sự (2017), tỉ lệ bệnh nhânđược chẩn đoán LX trước khi GXĐS là p = 21,5%.10

Theo công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu tính theo mục tiêu 1 là 260 bệnh nhânGXĐS ≥ 60 tuổi.

2.4.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang xác định một tỉ lệ:𝐧 = 𝐙𝟐𝐩(𝟏 − 𝐩)

- p: tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi được điều trị LX sau khi GXĐS.

Theo nghiên cứu của tác giả Jessica Weaver và cộng sự (2017), tỉ lệ bệnh nhânđược điều trị LX sau khi GXĐS là p = 21,4%.10

Theo công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu tính theo mục tiêu 2 là 259 bệnh nhânGXĐS ≥ 60 tuổi.

2.4.3 Cỡ mẫu cho mục tiêu 3

Mục tiêu 3 của nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa MĐX với vị trí đốt sốnggãy Cụ thể, chúng tôi sẽ tiến hành so sánh giá trị MĐX tại CSTL giữa hai nhómGXĐS có vị trí đốt sống gãy từ T4 – T10 và nhóm GXĐS có vị trí đốt sống gãy từT11 – L4.

Sử dụng công thức cỡ mẫu so sánh hai giá trị trung bình với công thức:

𝐧 ≥(𝐙𝟏 # 𝛂 𝟐 ⁄ + 𝐙𝟏 # 𝛃)𝟐(𝛔𝟏𝟐 + 𝛔𝟐𝟐⁄ )𝐫(𝛍𝟏− 𝛍𝟐)𝟐

Trong đó:

- n: cỡ mẫu cần tính.

- α: sai lầm loại 1, α = 0,05.- β: sai lầm loại 2, β = 0,2.

- μ1, μ2: lần lượt là chỉ số T-score đo ở CSTL của hai nhóm so sánh.

- σ1, σ2: lần lượt là độ lệch chuẩn của chỉ số T-score đo ở CSTL của hainhóm so sánh.

- r: tỉ lệ giữa hai mẫu, r = 1.

Theo nghiên cứu của tác giả Jennifer Watt và cộng sự (2017), giá trị trung bìnhvà độ lệch chuẩn của chỉ số T-score ở hai nhóm GXĐS T4 – T10 và T11 – L4 lầnlượt là: μ1 = -2,91; σ1 = 0,99; μ2 = -2,00; σ2 = 1,16.63

Theo công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu cần có là 46 bệnh nhân GXĐS, trong đócó 23 bệnh nhân GXĐS ở vị trí đốt sống từ T4 – T10 và 23 bệnh nhân GXĐS ở vị tríđốt sống từ T11 – L4.

Tóm lại, để đảm bảo tính đại diện và có thể sử dụng cho ba mục tiêu nghiêncứu, cỡ mẫu tối thiểu cần có là 260 bệnh nhân, trong đó có ít nhất 23 bệnh nhânGXĐS vị trí đốt sống T4 – T10 và 23 bệnh nhân GXĐS vị trí đốt sống T11 – L4.

2.5 Phương pháp chọn mẫu2.5.1 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện đến khi đủ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu.

2.5.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận vào:

- Bệnh nhân ≥ 60 tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân ≥ 60 tuổi mới được chẩn đoán GXĐS theo phương pháp bánđịnh lượng của Genant trên phim Xquang cột sống ngực và thắt lưngthẳng nghiêng.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang có tình trạng bệnh lý cấp tính, bệnh nội khoa nặng.- Bệnh nhân bất động lâu ngày.

- Bệnh nhân GXĐS năng lượng cao (té ngã từ độ cao lớn hơn chiều caocủa đối tượng, tai nạn giao thông ).

- Bệnh nhân có vấn đề sức khỏe về tâm thần, suy giảm nhận thức.

2.5.3 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

Chọn mẫu theo đúng tiêu chí nhận vào và loại trừ.

Để đạt được tỉ lệ chấp nhận cao, bác sĩ sẽ cung cấp đầy đủ thông tin về nghiêncứu cho đối tượng và khuyến khích sự tham gia.

2.6 Định nghĩa biến số

2.6.1 Biến số liên quan đến đặc điểm bệnh nhân

+ Giới tính: biến nhị giá, xác định theo chứng minh nhân dân.

+ Tuổi: biến định lượng không liên tục, được tính bằng năm nghiên cứu trừ đi

năm sinh trên chứng minh nhân dân, sau đó phân thành 3 nhóm biến thứ tự để phântích bao gồm 60 – 69, 70 – 79 và ≥ 80 tuổi.

+ Tuổi mãn kinh: biến định lượng không liên tục, được tính bằng cách lấy năm

mãn kinh (thời điểm vô kinh tự nhiên ít nhất 1 năm) trừ đi năm sinh dương lịch Mãnkinh sớm khi tuổi mãn kinh < 45 tuổi.64

+ Số năm hậu mãn kinh: biến định lượng không liên tục, được tính bằng cách

lấy năm nghiên cứu trừ đi năm mãn kinh.