kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh cao bằng

ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung CNTC là một bệnh lý phụ khoa nguy hiểm do thai làm tổ ngoài buồng tử cung, nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể tiến triển thành chửa ngoà

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LỤC THỊ NHUNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH CAO BẰNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BSCKII Phạm Mỹ Hoài

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

Tôi là Lục Thị Nhung, học viên Chuyên khoa cấp II, khóa 14 Trường Đại học Y – Dược, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của BS CKII Phạm Mỹ Hoài

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 3 năm 2023

Tác giả luận văn

Lục Thị Nhung

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo tận tình, chân thành của các thầy cô giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Sản Trường Đại học Y -Dược, Đại học Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến BS CKII Phạm Mỹ Hoài, người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng y đức, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng, cùng các quý đồng nghiệp đã giúp đỡ, hỗ trợ động viên tôi trong việc thu thập thông tin, số liệu, bệnh án liên quan đến đề tài nghiên cứu

Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành khóa luận văn này

Trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 3 năm 2023

Tác giả luận văn

Lục Thị Nhung

CNTC : Chửa ngoài tử cung ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

hCG : human Chorionic Gonadotropin

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung 3

1.2 Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý vòi tử cung 3

1.3 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung 5

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung 8

1.5 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 10

1.6 Điều trị chửa ngoài tử cung 20

1.7 Các nghiên cứu về chửa ngoài tử cung trên Thế giới và Việt Nam 29

1.8 Một vài thông tin chung về địa điểm nghiên cứu 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu 36

2.3 Xử lí số liệu 43

2.4 Hạn chế sai số 43

2.5 Đạo đức nghiên cứu 43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chửa ngoài tử cung 45

3.2 Kết quả điều trị của bệnh nhân chửa ngoài tử cung 54

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chửa ngoài tử cung 60

4.2 Kết quả điều trị bệnh nhân chửa ngoài tử cung 77

KẾT LUẬN 86

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat 26

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.3 Phân bố số con hiện có của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.4 Phân bố tiền sử can thiệp buồng tử cung của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung 49

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng 49

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 51

Bảng 3.8 Tỉ lệ chọc dò túi cùng trước khi điều trị CNTC 52

Bảng 3.9 Tỉ lệ có can thiệp buồng tử cung trước khi điều trị 52

Bảng 3.10 Kết quả siêu âm các trường hợp CNTC trước điều trị 53

Bảng 3.11 Tỉ lệ làm xét nghiệm định tính hCG 53

Bảng 3.12 Xét nghiệm định lượng βhCG 54

Bảng 3.13 Tỉ lệ thực hiện nội soi chẩn đoán chửa ngoài tử cung 54

Bảng 3.14 Các phương pháp phẫu thuật chửa ngoài tử cung 54

Bảng 3.15 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật 55

Bảng 3.16 Tình trạng khối chửa trước khi phẫu thuật 55

Bảng 3.17 Vị trí khối chửa khi phẫu thuật 56

Bảng 3.18 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật 56

Bảng 3.19 Phương pháp xử trí khi phẫu thuật 57

Bảng 3.20 Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật 57

Bảng 3.21 Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 58

Bảng 3.22 Tỉ lệ bệnh nhân phải truyền máu 58

Bảng 3.23 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật 58

Bảng 3.24 Biến chứng sau phẫu thuật 59

một số tác giả 64 Bảng 4.2 So sánh triệu chứng cơ năng của người bệnh chửa ngoài tử cung với một số tác giả 67 Bảng 4.3 So sánh xét nghiệm hCG của người bệnh chửa ngoài tử cung với một số tác giả 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.2 Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa 48

Biểu đồ 3.3 Tiền sử chửa ngoài tử cung của đối tượng nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ hút thai trước khi vào viện 50

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đầu tiên đến khi tới viện 50

Biểu đồ 3.6 Tình trạng người bệnh lúc nhập viện 51

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân được siêu âm trước điều trị 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các vị trí chửa ngoài tử cung 3

Hình 1.2 Giải phẫu tử cung phần phụ 4

Hình 1.3 Hình ảnh thai ngoài tử cung chưa vỡ 14

Hình 1.4 Thai ngoài tử cung có hình ảnh không điển hình 15

Hình 1.5 Hình ảnh máu ở túi cùng sau bao quanh vòi tử cung 15

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung 16

Hình 1.7 Phân biệt túi thai thật, túi thai giả 17

Hình 1.8 Hình ảnh chửa vòi tử cung qua nội soi ổ bụng 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một bệnh lý phụ khoa nguy hiểm do thai làm tổ ngoài buồng tử cung, nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể tiến triển thành chửa ngoài tử cung vỡ gây ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản và đe dọa tính mạng của người phụ nữ [23], [72]

Ở Hoa Kì năm 2020, tỷ lệ chửa ngoài tử cung chiếm 1-2% tổng số các trường hợp mang thai [54] Chửa ngoài tử cung là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong giai đoạn đầu của thai kỳ và có xu hướng ngày càng tăng lên Theo Sarka Lisonkova trong số phụ nữ nhập viện vì chửa ngoài tử cung, tỷ lệ tử vong tăng từ 0,29% lên 1,65% trong giai đoạn 1987-1991 và 2010-2015 (p = 0,06); tỷ lệ mắc/tử vong nặng tăng từ 3,85% lên 19,63% [58]

Hiện nay, tỷ lệ chửa ngoài tử cung trên thế giới cũng như tại Việt Nam có xu hướng gia tăng Trên thế giới, tại Mỹ, theo Heather Murray tỷ lệ CNTC năm 1970 là 0,45%, năm 1992 là 1,92%, năm 2005 là 2% [59] Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, theo nghiên cứu của Mai Trọng Dũng, tỉ lệ chửa ngoài tử cung năm 2013 chiếm 6,67% so với tổng số bệnh nhân điều trị [12], đến năm 2015 tỉ lệ này là 6,9% [13]

Tần suất bệnh có xu hướng tăng lên được nhiều tác giả cho rằng liên quan đến nhiều yếu tố như: viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai), lạc nội mạc tử cung, các phương pháp hỗ trợ sinh sản, các thủ thuật - phẫu thuật tác động vào vòi tử cung (VTC) [53], [61]

Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong y học như: siêu âm (SA) đặc biệt là SA đầu dò âm đạo, định lượng β-hCG huyết thanh, nội soi ổ bụng… giúp cho việc chẩn đoán bệnh nhanh, sớm và chính xác hơn.

Về điều trị cũng có nhiều phương pháp ưu việt và hiệu quả như: phẫu thuật (mở, nội soi), điều trị nội khoa… Vì vậy chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC ngày càng được nâng cao Trong đó điều trị phẫu thuật mang lại hiệu quả triệt để và nhanh chóng Theo nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018-2019 thì tỉ lệ điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi chiếm 55,3%, mổ mở chiếm 34,2%, bằng phương pháp nội khoa là 10,5% Trong đó tỉ lệ thành công với phương pháp ngoại khoa và nội khoa lần lượt là 99,7% và 78,4% [31]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng là bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa Sản của tỉnh Cao Bằng Hàng năm khoa phụ sản của bệnh viện đã tiếp nhận và điều trị khoảng 70 – 90 trường hợp CNTC với nhiều hình thái lâm sàng khác nhau Cho đến nay, cả nước có rất nhiều nghiên cứu về chửa ngoài tử cung nhưng tại tỉnh Cao Bằng, chưa có một đề tài nghiên cứu đầy đủ về phẫu thuật CNTC Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC phù hợp với tình hình thực tế tại tỉnh Cao Bằng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu và

thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp

phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng” với 02 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chửa ngoài tử cung được phẫu thuật tại khoa phụ sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng từ tháng 01/2020 đến tháng 6/2022

2 Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại khoa phụ sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là những trường hợp thụ thai nhưng thai không làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ngoài buồng tử cung như VTC, buồng trứng, ổ bụng hoặc ống cổ tử cung [6]

Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị trí không phải VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa ổ bụng là 1,4%, chửa buồng trứng là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là 0,15% Gần đây, một hình thái mới của CNTC đó là chửa tại vết mổ tử cung [35] Đây là những trường hợp thai làm tổ trong vết sẹo mổ trên cơ tử cung [4]

Hình 1.1 Các vị trí chửa ngoài tử cung [6] 1.2 Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý vòi tử cung

Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung

Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng 1cm, đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính khoảng 1mm

- Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2 - 4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính khoảng 4mm

- Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa, dài khoảng 5 - 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh

- Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5cm Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào VTC

Hình 1.2 Giải phẫu tử cung phần phụ [71]

Cấu trúc mô VTC gồm có 3 lớp:

- Ngoài cùng là lớp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc - Ở giữa là lớp cơ trơn gồm tầng cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong - Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lông

+ Tế bào chế tiết

+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC Niêm mạc gấp lại thành 4 – 5 nếp dọc lớn, trên mỗi nếp lớn lại có nhiều nếp nhỏ (nếp cấp hai) tạo nên một diện tích niêm mạc rộng Niêm mạc VTC thuộc loại thượng mô có lông chuyển có tác dụng đẩy chứng về phía buồng tử cung

Sinh lý và chức năng của VTC:

Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vòi tử cung Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung

Thời gian di chuyển của phôi trong VTC 6 - 7 ngày Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:

+ Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc

+ Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung + Tác dụng của luồng dịch trong VTC

1.3 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Sự thụ tinh thường xảy ra ở khoảng 1/3 ngoài của vòi tử cung [11], [34] và thông thường chỉ 1 tinh trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể nhiều tinh trùng chui vào noãn gọi là đa thụ tinh

Sau thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: nhu động của VTC, hoạt động của nhung mao niêm mạc VTC, luồng dịch ổ bụng chảy từ phía loa VTC vào buồng tử cung [7], [34]

Những yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của trứng để vào buồng tử cung đều trở thành nguyên nhân của bệnh lý CNTC

Trên đường di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở thành phôi dâu có 16-32 tế bào (vào ngày thứ 6, 7 kể từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thể tích, vì một lý do nào đó, trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung, trứng có thể phát triển tại VTC hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC

Hiện nay có một vài giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của chửa ngoài tử cung nhận được nhiều sự đồng thuận bao gồm [6]:

- Giả thuyết thứ nhất là do cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn thương bệnh lý tại vòi tử cung gây hẹp hoặc gấp khúc vòi tử cung, làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về buồng tử cung

- Giả thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động vòi tử cung Do mất cân bằng nội tiết đã làm tăng hoặc giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động vòi, làm thay đổi sự vận chuyển của phôi đã thụ tinh về buồng tử cung, gây hậu quả chửa ngoài tử cung

- Giả thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi: Liệu có mối liên quan giữa bất thường của bào thai với chửa ngoài tử cung hay không? Đây là vấn đề còn đang được tranh luận

Sau khi bị dừng lại tại VTC, trứng gắn vào biểu mô và xâm nhập vào niêm mạc VTC để phát triển Do ảnh hưởng của những hormon khi có thai, tử cung có thể to ra, mềm, niêm mạc tử cung dày lên và chuyển thành ngoại sản mạc Bệnh nhân có biểu hiện chậm kinh, sau khi thai chết, nội tiết tố giảm nhanh sẽ gây tình trạng ra máu âm đạo, một số trường hợp dễ nhầm với sảy thai

Do VTC lòng hẹp, thành mỏng, có niêm mạc mỏng và không biến đổi được nhiều như niêm mạc tử cung, do đó thai chỉ phát triển được trong một thời gian ngắn rồi chết hoặc gây ra biến chứng Gai rau phát triển không có

ngoại sản mạc, không có hồ huyết nên nó ăn xuyên vào lớp cơ, xâm nhập vào các mạch máu gây tình trạng chảy máu trong VTC, rỉ máu qua loa VTC và cuối cùng là vỡ VTC

1.3.2 Tiến triển của CNTC

* Chửa tại VTC

Thường gặp ở bóng vòi trứng (78%), phần này khá rộng, dễ giãn, đôi khi cho phép thai tiến triển khá lâu Đôi khi ở eo (20%), triệu chứng thường biểu hiện sớm vì đoạn này hẹp Chửa ở kẽ rất hiếm [8] Tuy nhiên chửa kẽ là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, tầm quan trọng của việc phát hiện sớm là điều tối quan trọng để cho phép điều trị bảo tồn bằng tiêm MTX, nếu chậm trễ đòi hỏi phải cắt góc TC, thậm chí phải cắt bỏ tử cung [62]

VTC có lòng hẹp, niêm mạc mỏng, không cung cấp đủ máu nuôi thai nên khi trứng làm tổ tại VTC có thể xảy ra các tình huống sau:

- Vỡ VTC: tùy từng vị trí trứng làm tổ mà thời điểm VTC bị vỡ xảy ra sớm hay muộn, thông thường nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm hơn VTC có thể bị vỡ là do: gai rau ăn vào lớp cơ làm thủng VTC, VTC giãn căng quá mức làm vỡ VTC, các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, nếu máu chảy ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng, chảy ít một tạo khối máu khu trú được mạc nối, quai ruột bao bọc tạo khối huyết tụ thành nang

- Sảy thai: vì điều kiện làm tổ không thuận lợi nên rau dễ bị bong gây sảy thai Vị trí hay gặp là chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC Khi sảy qua loa VTC khối chửa rơi vào ổ bụng có thể tiếp tục phát triển gây chửa tại buồng trứng hoặc trong ổ bụng, máu chảy từ vị trí rau bong chảy vào ổ bụng có thể tự cầm hoặc không cầm gây ngập máu ổ bụng Có trường hợp khối chửa sảy hoàn toàn, phôi chết và tự tiêu đi, máu tự cầm, các triệu chứng giảm dần rồi tự hết

* Chửa tại buồng trứng

CNTC ở buồng trứng xảy ra thông qua quá trình thụ tinh của trứng được giữ lại trong khoang phúc mạc dẫn đến làm tổ trên bề mặt của buồng trứng Tỷ lệ mang thai ngoài tử cung tại buồng trứng gia tăng có liên quan đến việc tăng cường sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản và các dụng cụ tránh thai trong tử cung Việc chẩn đoán rất khó khăn và là một thách thức liên tục đối với bác sĩ phụ khoa [48] Thường chỉ chẩn đoán được sau khi đã mở bụng hay nội soi Chẩn đoán khi thấy túi thai nằm ở buồng trứng Theo tiêu chuẩn của Spiegelberg thì đặc điểm của chửa buồng trứng là:

* Chửa trong ổ bụng

Thường ít gặp vì không đủ điều kiện để thai làm tổ và phát triển nên thường bị chết tiêu đi hoặc vôi hóa Số ít trường hợp gai rau có thể bám vào mạch máu của các tạng trong ổ bụng để tồn tại và phát triển, thậm chí có thể phát triển đến khi đủ tháng

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung

1.4.1 Phân loại theo lâm sàng

1.4.1.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Toàn trạng bình thường, không mất máu Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, không đau Siêu âm không có máu trong ổ bụng [6]

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ là hình thái chửa ngoài tử cung thường gặp nhất Lâm sàng thường là nghi ngờ chửa ngoài tử cung vì triệu chứng quá ít và không đặc hiệu Cần phải phối hợp cận lâm sàng để chẩn đoán Soi ổ bụng là biện pháp tốt nhất để chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ Chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ là một chẩn đoán

sớm, cho phép thực hiện các biện pháp điều trị tối ưu, bảo tồn tối đa khả năng sinh đẻ và an toàn tính mạng người bệnh [16]

1.4.1.2 Chửa ngoài tử cung thể ngập máu trong ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [1] Theo một nghiên cứu gần đây, cho thấy trong đại dịch COVID-19, tỷ lệ CNTC bị vỡ cao hơn so với thời gian trước đó [52]

1.4.1.3 Chửa ngoài tử cung thể giả sảy

Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau khi mảnh tổ chức bị tống ra Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy hình ảnh màng rụng, không thấy gai rau

1.4.1.4 Thể huyết tụ thành nang

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu, cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa do kích thích của khối huyết tụ Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ

1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa

1.4.2.1 Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung

CNTC ở VTC chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong đó khối chửa ở đoạn bóng-loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ 2-4% Các vị trí khác (buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng) chiếm ít hơn 5%

1.4.2.2 Khối chửa ở buồng trứng

Người bệnh đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc Mở bụng có điểm chảy máu ở buồng trứng, còn hai VTC bình thường Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để xác định chẩn đoán

1.4.2.3 Chửa trong ổ bụng

Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai, nhưng khám có cảm giác thai ở ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung, có thể xác định được ngôi thai Phải chẩn đoán xác định bằng siêu âm

1.4.2.4 Khối chửa ở ống cổ tử cung

Tỷ lệ chửa ống cổ tử cung chiếm khoảng 1/18000 trường hợp có thai tự nhiên, tỷ lệ chửa ống cổ tử cung gia tăng trong thụ tinh trong ống nghiệm

1.4.2.5 Các vị trí hiếm gặp

Nhiều tác giả ghi nhận có một số CNTC rất hiếm gặp như: chửa trong dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài tử cung (1/30000 thai), chửa ở các tạng như gan, lách và chửa trong cơ tử cung, chửa tại sẹo mổ cũ

Theo nghiên cứu của Panpan Tang và cộng sự cho thấy tỷ lệ từng vị trí chửa ngoài tử cung như sau: chửa VTC (84,70%), chửa tại buồng trứng (1,56%), chửa tại sẹo mổ cũ (8,63%), chửa trong ổ bụng (0,61%), chửa góc sừng (2,68%) , chửa ở cổ tử cung (0,49%), một thai trong và một thai ngoài (0,43%); tỉ lệ bệnh nhân chửa ngoài tử cung có sẹo mổ cũ tại tử cung có xu hướng ngày càng tăng lên khi từ năm 2012-2015 và 2016–2019, tỷ lệ thai có sẹo mổ trên thai ngoài tử cung tăng từ 5,74 lên 11,81%

* Cơ năng:

+ Người bị CNTC cũng có triệu chứng của thai nghén sớm như:

chậm kinh, nghén, căng vú Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt Theo Nguyễn Thị Thúy, triệu chứng chậm kinh chiếm 81,2% so với tổng số đối tượng nghiên cứu [41]

Ngoài dấu hiệu thai nghén trên còn có các dấu hiệu khác của CNTC như: + Đau bụng: là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC Mức độ đau có thể rất khác nhau tùy thể lâm sàng, vị trí đau có thể là một hay hai bên đau bụng dưới hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặc chưa vỡ của khối chửa Triệu chứng đau bụng có độ nhạy 90,2% nhưng giá trị chẩn đoán dương tính thấp Trong nghiên cứu của Ammar Al Naimi và cộng sự triệu chứng đau bụng hạ vị có trong 87,9% các trường hợp, khả năng bị đau cao hơn gấp 10 lần nếu dịch được phát hiện trong túi cùng Douglas [46].Theo nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thì đau bụng là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất chiếm 91,7% [44]

+ Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc, thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một kéo dài không theo chu kỳ, máu đen loãng không như máu hành kinh Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy triệu chứng ra máu âm đạo chiếm 73,9% [41], tương tự trong nghiên cứu của Cao Thị Thủy, triệu chứng ra máu âm đạo trên 129 bệnh nhân CNTC chưa vỡ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chiếm 79,8% [40]

Trong nghiên cứu của Lê Đức Thọ, triệu chứng chậm kinh trong CNTC năm 2012 là 84,6%, năm 2017 là 84,9%, là không có sự khác biệt với p> 0,05; triệu chứng đau bụng của bệnh nhân CNTC năm 2012 là 95,2%, cao hơn năm 2017 là 76,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; triệu chứng ra huyết bất thường trong CNTC năm 2012 là 83,7%,

cao hơn năm 2017 là 73,8%, có sự khác biệt với p < 0,05; số bệnh nhân có cả 3 triệu chứng trong năm 2012 là 74,7%, cao hơn so với năm 2017 là 48,4%, là khác biệt với p < 0,05 [39]

Theo Vũ Văn Du và cộng sự, trong số 108 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chửa ngoài tử cung được nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, triệu chứng ra máu âm đạo chiếm tỉ lệ nhiều nhất là 75,9%, đau bụng 53,7%, chậm kinh 68,5%, đủ 3 triệu chứng chậm kinh – đau bụng – ra máu chiếm 31,5% [10]

* Toàn thân

- CNTC chưa vỡ: dấu hiệu toàn thân bình thường

- CNTC vỡ: toàn thân nhanh chóng rơi vào tình trạng choáng mất máu (mạch>100 lần/phút, huyết áp <90/60 mmHg) do chảy máu trong, đau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt, đôi khi có ngất do đau và mất máu, đây là triệu chứng ít gặp nhưng nếu có thì rất có giá trị chẩn đoán

- Huyết tụ thành nang: mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ, da hơi xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu

* Thực thể:

+ Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy: sự thay đổi kích thước và mật độ tử cung theo chiều hướng có thai: tử cung mềm, cổ tử cung tím, thân tử cung hơi lớn hơn bình thường, khó đánh giá và chiếm tỷ lệ nhỏ, trong khi tử cung không to chiếm hơn 60-70% các trường hợp CNTC

Nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ CNTC chưa vỡ, rỉ máu qua loa, vỡ, huyết tụ thành nang lần lượt là: 34,1%, 40,7%, 18,4% và 4,9% [19]

1.5.2 Cận lâm sàng

Các phương pháp cận lâm sàng ngày càng hữu ích và có giá trị trong việc chẩn đoán CNTC, đặc biệt là CNTC chưa vỡ

1.5.2.1 Định lượng β-hCG (human Chorionic Gonadotropin)

hCG là một Glucoprotein do tế bào nuôi tiết ra, được cấu tạo từ hai tiểu cầu đơn vị α và β Tiểu đơn vị α cấu tạo giống như chuỗi LH và TSH, tiểu đơn vị β đặc hiệu cho hCG là cơ sở cho định lượng chất này Phát hiện β-hCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế bào nuôi, rau thai cơ thể

Một thai nghén bình thường, tuổi thai 4-8 tuần, sau 48 giờ, nồng độ β-hCG huyết thanh tăng từ 66-100%, nếu tăng dưới 66% hoặc không tăng, siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung phải nghĩ tới CNTC

Pittaway cho rằng: phải nghĩ tới CNTC khi nồng độ β-hCG huyết thanh tăng ít hoặc kéo dài theo kiểu bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày, thời gian bán hủy kéo dài trên 7 ngày

Theo Đào Nguyên Hùng, nồng độ β-hCG sau 48 giờ tăng trên 53%, tiên lượng chửa trong tử cung với độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 83,5%, giá trị tiên đoán dương 42,5%, giá trị tiên đoán âm 96,7% Ngược lại, khi nồng độ này tăng dưới 53% sau 48 giờ thì tiên lượng CNTC với độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 39,5%, giá trị tiên đoán dương 76,2%, giá trị liên đoán âm là 50 % [20]

Do đó, định lượng β-hCG huyết thanh có ích trong việc phân biệt thai nghén bình thường hay bất thường nhưng không khẳng định được vị trí khối thai làm tổ trong hay ngoài tử cung Để nâng cao giá trị chẩn đoán nên kết hợp định lượng β-hCG huyết thanh với siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo

1.5.2.2 Siêu âm

Trong sản phụ khoa có hai loại đầu dò thường được sử dụng là: đầu dò đường bụng và đầu dò đường âm đạo Để phát hiện CNTC thì siêu âm đường âm đạo có nhiều ưu điểm hơn siêu âm đường bụng, tuy nhiên vẫn có khoảng 5% khối thai nằm xa ngoài vùng quan sát của đầu dò có thể bị bỏ sót

- Dấu hiệu trực tiếp

+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai

Hình 1.3 Hình ảnh thai ngoài tử cung chưa vỡ [42]

+ Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng Hình ảnh này thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm

Hình 1.4 Thai ngoài tử cung có hình ảnh không điển hình [42]

- Dấu hiệu gián tiếp

+ Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí túi cùng sau, các khoang trong ổ bụng, dấu hiệu dịch túi cùng đơn thuần chiếm khoảng 20% Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ

Hình 1.5 Hình ảnh máu ở túi cùng sau bao quanh vòi tử cung [42]

+ Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu buồng tử cung Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC

- Theo Vương Tiến Hoà siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hai vòng hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng

có giá trị chẩn đoán sớm CNTC với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 93% Trong 253 trường hợp được làm siêu âm trong nghiên cứu, có 57,3% trường hợp niêm mạc tử cung dưới 8mm (không phát triển như có thai bình thường), hình ảnh siêu âm có khối ở phần phụ chiếm tỷ lệ cao nhất là 59,68% [17]

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung [42]

Hình ảnh siêu âm về CNTC hay gặp:

- Hình ảnh tại tử cung: kích thước to hơn bình thường, không thấy túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung thường dày >8 mm và giảm âm, nhưng nếu niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC Đôi khi có hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu đọng sau sảy thai hoặc hút thai dễ nhầm và bỏ sót CNTC Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi ý để chẩn đoán CNTC Một số trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tử cung

A B

Hình 1.7 Phân biệt túi thai thật, túi thai giả [42]

A: Túi thai thật cắt ngang: bờ rõ, có hình ảnh túi thai kép

B: Túi thai giả: Tử cung cắt ngang: lòng tử cung ứ máu, bao quanh một lớp màng rụng phản âm mạnh

Hình ảnh siêu âm chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa góc Khi trứng làm tổ đoạn VTC nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa kẽ Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm lệch một góc buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa

Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn

Hình ảnh siêu âm chửa ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng Thai thường không phát triển, chết và sảy ra ngoài

Hình ảnh siêu âm chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung dày, không có túi thai trong buồng tử cung, bờ túi thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung

Siêu âm kết hợp với định lượng β-hCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC, khi β-hCG mức độ 1000-2000 mIU/ml siêu âm qua âm đạo cho thấy bằng chứng về một thai đang tồn tại trong tử cung, nếu không có thể nghĩ đến CNTC [2] Theo Vương Tiến Hòa cũng cho rằng: khi nồng độ β-hCG trên 700 mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48h và siêu âm đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC

1.5.2.3 Định lượng progesterone trong huyết thanh

Trong 8-10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm có thể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng Khi nồng độ β-hCG huyết thanh < 15 ng/ml phải nghĩ đến thai nghén bất thường: CNTC, thai chết lưu tuy nhiên đây không phải xét nghiệm phổ biến

1.5.2.4 Hút buồng tử cung

Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp, progesteron huyết thanh nhỏ hơn 5 ng/ml và β-hCG không tăng sau 48 giờ Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hút buồng tử cung sau đó định lượng β-hCG có giá trị tiên đoán cao

1.5.2.5 Chọc dò túi cùng sau

Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương pháp cận lâm sàng khác Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được CNTC ngay khi khối chửa đã vỡ

Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ β-hCG huyết thanh ≥700 mUI/ml có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo Nếu không thấy túi thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả 16,67% không phải là CNTC

Soi ổ bụng là phương pháp thăm dò có xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với bệnh nhân Tỷ lệ tai biến của soi ổ bụng chẩn đoán là 0,27%, trong khi tỷ lệ tai biến của soi ổ bụng cắt VTC và bảo tồn VTC là 2,7% và 3,55%, tai biến thường gặp là chấn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng Theo Bùi Minh Phúc, chẩn đoán xác định CNTC trước mổ chủ yếu dựa vào sự kết hợp lâm sàng + siêu âm + hCG chiếm 97,2%, dựa vào soi ổ bụng là 0,9% [33]

Hình 1.8 Hình ảnh chửa vòi tử cung qua nội soi ổ bụng [14]

Việc chẩn đoán chửa ngoài tử cung cần kết hợp nhiều yếu tố, theo Nguyễn Duy Ánh triệu chứng rối loạn kinh nguyệt, ra máu âm đạo và đau bụng phổ biến nhất Trong 191 bệnh nhân chửa ngoài tử cung, khám âm đạo thấy 101 ca có khối nề phần phụ (52,9%), 57 ca di động tử cung đau (29,8%), 47 ca đau túi cùng sau (24,6%) Hàm lượng β-hCG huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/l chiếm tỷ lệ 59,8% Trên siêu âm, thấy khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung (62,8%), dịch ở túi cùng sau (41,9%), hình ảnh thai và tim thai (15,2%) Có 178 ca được chẩn đoán kết hợp 3 yếu tố: Lâm sàng, nồng độ β-hCG và siêu âm (93,2%), 13 trường hợp chẩn đoán dựa vào 4 yếu tố: Lâm sàng, nồng độ β-hCG, siêu âm và các xét nghiệm khác (6,8%) [1]

1.6 Điều trị chửa ngoài tử cung

- Điều trị CNTC nhằm mục đích sau: + Giải quyết khối CNTC

+ Giảm tối đa tỷ lệ tử vong + Ngăn ngừa CNTC tái phát

+ Duy trì khả năng sinh sản cho người phụ nữ còn nhu cầu sinh đẻ Để đáp ứng được các mục tiêu trên, phương pháp điều trị CNTC được đặt ra bao gồm điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật, hoặc kết hợp, tùy thuộc vào vị trí CNTC và tình trạng ổn định lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Sau khi bị CNTC, tỷ lệ mang thai trong tử cung tiếp theo là cao và không phụ thuộc vào phương thức điều trị [60]

1.6.1 Phương pháp theo dõi

Các trường hợp CNTC khi có biểu hiện khối chửa nhỏ, đang thoái triển hoặc phôi thai chết, ta có thể theo dõi qua việc định lượng β-hCG, SA đầu dò âm đạo và toàn trạng người bệnh Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ hồi phục tự nhiên ở những trường hợp CNTC được chẩn đoán sớm là 48 - 73 %

Theo một nghiên cứu thì tiêu chuẩn để theo dõi đã được đưa ra như sau: Nồng độ β-hCG huyết thanh giảm dần và dưới 1500 mUI/ml; túi thai khu trú ở VTC; kích thước túi thai < 35 mm; không có biểu hiện vỡ túi thai

Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì lượng β-hCG huyết thanh < 1000 mUI/ml hay giảm dần, siêu âm cách 2 ngày khối thai không to thêm, dấu hiệu lâm sàng ổn định thì thai có thể teo đi Nếu đau bụng, lượng β-hCG huyết thanh tăng, có dịch túi cùng, kích thước khối chửa tăng trên siêu âm thì phải phẫu thuật

Theo Nguyễn Đức Hinh trong trường hợp CNTC có β-hCG rất thấp và giảm đi sau mỗi lần xét nghệm thì có thể theo dõi để tự thoái triển mà không cần phải can thiệp

Bệnh nhân được theo dõi sát tại bệnh viện, không giao hợp cho tới khi khỏi bệnh Định lượng β-hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48 giờ

Đánh giá theo dõi [3]:

+ 88% CNTC β-hCG < 1000 mIU/mL

+ 60% CNTC β-hCG < 2000 mIU/mL + 25% CNTC β-hCG >2000 mIU/mL

+ Tỷ số β-hCG 48h/ β-hCG 0h < 0,87 (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 96,7%) + Progesterone < 5 ng/ml (68% thành công)

+ Siêu âm lượng dịch túi cùng < 100ml, không rõ vị trí thai + CNTC với huyết động ổn định

CNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi β-hCG và progesterone thấp hoặc đang giảm nên cần theo dõi đến kh β-hCG < 5 mIU/mL

Tiên lượng tốt nếu nồng độ β-hCG liên tục giảm Khỏi bệnh khi nồng độ β-hCG < 10 mUI/ml Nếu bị CNTC tồn tại thì điều trị bằng MTX hoặc phẫu thuật

1.6.2 Điều trị nội khoa bảo tồn bằng methotrexate (MTX)

Methotrexat là chất đối kháng tác dụng với acid folic thông qua ức chế cạnh tranh với enzym dihydropholate reductase, từ đó ức chế sự tổng hợp tự sinh của purin và pirimidin do vậy cản trở sự tổng hợp AND, ARN và protein tế bào Thuốc tác động đặc hiệu trong pha S của chu kỳ tế bào nên rất nhạy cảm với các mô có tế bào tăng sinh mạnh như tế bào ung thư, phôi thai

Năm 1982, Tanaka T là người đầu tiên sử dụng MTX điều trị CNTC chưa vỡ tại Hoa Kỳ Tại Việt Nam, MTX được đưa vào sử dụng điều trị CNTC lần đầu tiên từ năm 1998 ở Bệnh viện Hùng Vương và hiện nay có rất nhiều nghiên cứu điều trị CNTC bằng MTX trên cả nước

* Chỉ định điều trị MTX [3]:

- Chỉ định điều trị MTX đơn liều:

+ Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên SA < 3-4 cm

+ Không có phôi thai, hoạt động tim thai trong khối CNTC (qua SA)

+ Huyết động ổn định (không shock) + Nồng độ β-hCG ≤ 5000 mUI/ml - Chỉ định điều trị MTX đa liều: + CNTC đoạn kẽ <3cm

+ Kích thước khối CNTC <5cm (qua siêu âm) + Huyết động học ổn định (không shock)

+ Nồng độ β-hCG > 5000 mUI/ml và β-hCG ≤ 10000 mUI/ml - Chống chỉ định điều trị MTX:

+ Huyết động không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

+ Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần hoặc SA có lượng dịch ước lượng >300ml hay có dịch ổ bụng

+ Có phối hợp thêm thai trong tử cung + Đang cho con bú

+ Dị ứng với MTX

+ Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch

+ Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

+ Bất thường các xét nghiệm tiền hóa trị (Bạch cầu < 3000, tiểu cầu < 100000, tăng men gan SGOT, SGPT >100 UI/L, tăng BUN, creatinine, rối loạn đông máu…)

* Liều lượng, cách sử dụng:

- Phác đồ đơn liều: MTX 50 mg/m2 da hoặc 1 mg/kg hoặc 50

>15% hàng tuần

- Phác đồ đa liều MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 1, 3, 5, 7 và giải độc bằng acid folinic hay calci folinat (Leucovocin, Citrovorum) 0,1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 2, 4, 6, 8 Dùng

* Theo dõi sau điều trị:

- Lâm sàng: Đau bụng nhẹ có thể kéo dài trong vòng 6-7 ngày Có thể kiểm soát bằng acetaminophen Không nên sử dụng non steroid do tương tác thuốc với MTX Cần theo dõi dấu sinh tồn và tình trạng huyết động học đối với những ca có đau bụng nhiều để cần thiết có chỉ định phẫu thuật trong ca CNTC vỡ

- Siêu âm: Không nên làm thường qui, sau điều trị khối thai có thể tăng kích thước và tồn tại kéo dài nhiều tuần, siêu âm có thể thấy khối máu tụ, tuy nhiên cần siêu âm khi bệnh nhân đau bụng để đánh giá lượng dịch tự do trong ổ bụng

sau 48h theo phác đồ đa liều Sau đó thì kiểm tra hàng tuần cho tới khi

thêm MTX 1 mg/kg tiêm bắp và leucovorin 0,1 mg/kg đường uống

* Đánh giá:

về bình thường < 10 mUI/ml, không còn thấy khối chửa trên siêu âm

hoặc tăng nên, SA khối chửa không nhỏ đi hoặc phải ngừng điều trị do ngộ độc MTX

Theo Đỗ Thị Ngọc Lan và cộng sự, tỷ lệ điều trị nội khoa CNTC là:

30,9% Tỷ lệ thành công là 86.7%, trong đó nếu β-hCG trước điều trị ≤ 1000UI/l thì tỷ lệ thành công là 94,7%, β-hCG trước điều trị ≤

3000UI/l thì tỷ lệ thành công là 89,7%, β-hCG trước điều trị > 3000UI/l thì tỷ lệ thành công là 62,7% Nguyên nhân thất bại chủ yếu là do CNTC vỡ hoặc rỉ máu nhiều (54,3%) và khối chửa to lên giống như thể huyết tụ thành nang (33,7%) [22]

Theo Phạm Thị Thanh Hiền nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ thành công điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đạt kết quả thành công là 87,9%, trong đó điều trị một liều MTX chiếm tỷ kệ 62,3%, điều trị hai liều chiếm 19,6%, điều trị ba liều chiếm 6,6%; thất bại 12,1% những bệnh nhân này được chuyển sang phẫu thuật nội soi [38].Còn theo tổng kết của Vương Tiến Hòa, điều trị CNTC bằng MTX có tỉ lệ thành công chung từ 67 – 100%, trong đó tỉ lệ thành công của MTX toàn thân là 80 – 91%, tại chỗ là 91%, mức độ thành công cũng như độ an toàn của phương pháp điều trị nội khoa bằng MTX liên quan chặt chẽ với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

1.6.3 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật CNTC hiện nay tùy điều kiện trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, bệnh cảnh, nhu cầu sinh con của người bệnh mà có thể mổ mở hay mổ nội soi, cắt hay bảo tồn VTC Trong đó phẫu thuật nội soi là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, có thể dẫn lưu hết máu trong ổ bụng với những trường hợp chửa ngoài tử cung vỡ và loại bỏ hoàn toàn khối chửa ngoài tử cung nhờ sự phóng đại của hình ảnh bằng nội soi Do đó, tránh được chảy máu sau mổ và nhiễm trùng trong ổ bụng Sau phẫu thuật, khả năng phục hồi của bệnh nhân nhanh hơn và giảm rõ rệt nồng độ β-hCG [50]

Hiện nay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC, ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và năm 1998 tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS, bao gồm:

- Chống chỉ định tuyệt đối: Bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê hồi sức, tình trạng choáng, chửa kẽ VTC

- Chống chỉ định tương đối: Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung, CNTC thể huyết tụ thành nang

1.6.3.1 Phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung

Năm 1977, Bruhat đã nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ và đưa ra một bảng điểm để chỉ định điều trị bảo tồn hay cắt bỏ VTC

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat

- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị : + 0 – 3 điểm: Soi ổ bụng bảo tồn VTC

- Chống chỉ định: + Bệnh nhân sốc

+ Khối chửa > 6 cm (tuyệt đối), > 4 cm (tương đối)

+ Chửa đoạn kẽ

Kỹ thuật bảo tồn VTC: Rạch dọc bờ tự do VTC tại vị trí khối chửa khoảng 2cm, lấy tổ chức rau thai và khâu phục hồi VTC bằng chỉ tự tiêu một lớp mũi rời trừ lớp niêm mạc hoặc có thể đốt cầm máu và không khâu lại vết rạch hay cắt đoạn và nối tận-tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần VTC còn lại có độ dài trên 4cm

Đánh giá:

bình thường < 10 mUI/ml

- Thất bại: Không giữ được VTC hoặc giữ được nhưng VTC không

Theo Vương Tiến Hòa và Đỗ Bình Trí, tỷ lệ bảo tồn VTC trong CNTC chưa vỡ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương chiếm 11,6%, tỷ lệ thành công 87,1%, tỷ lệ sót rau là 12,9%; kích thước khối chửa 2-4cm thành công cao nhất chiếm 86,3% [18]

1.6.3.2 Phẫu thuật cắt vòi tử cung hoặc cắt khối chửa ngoài tử cung

 Chửa tại VTC:

Những trường hợp phẫu thuật, không có chỉ định bảo tồn thì sẽ cắt VTC chứa khối chửa, khi cắt thường cắt toàn bộ VTC đến sát góc tử cung, cầm máu tốt diện cắt, đặc biệt cần giữ lại nhánh nối của động mạch tử cung - buồng trứng để tránh suy sớm buồng trứng

Trường hợp CNTC vỡ ngập máu trong ổ bụng, cần tiến hành mổ mở ngay song song với các biện pháp hồi sức, truyền dịch, truyền máu và các chất thay thế máu…Khi mổ cần tìm ngay chỗ vỡ để kẹp cầm máu rồi cắt bỏ khối chửa, khâu cầm máu Tuy nhiên hiện nay, nhiều trường hợp chửa

ngoài tử cung đã vỡ nhưng chưa có choáng vẫn có thể xem xét để phẫu thuật nội soi Như trong nghiên cứu của Nông Thị Hồng Lê và cộng sự, có 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 12,76% được chẩn đoán CNTC vỡ chưa có choáng vẫn cố gắng để phẫu thuật nội soi và thành công cả 12 trường hợp [24]

Trường hợp huyết tụ thành nang việc phẫu thuật có thể trì hoãn được, và cần phải chuẩn bị tốt trước khi phẫu thuật, trong khi phẫu thuật gỡ nhẹ nhàng các quai ruột khỏi khối máu tụ, lấy hết máu cục, rửa ổ bụng, cầm máu bằng huyết thanh ấm hoặc chèn metch lần lượt và rút dần theo thứ tự

 Chửa trong ổ bụng:

Nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay không trì hoãn, sau 7 tháng có thể chờ đợi thai 36 - 38 tuần sẽ phẫu thuật lấy thai chủ động Khi mổ lấy thai, để lại bánh rau, sau đó điều trị bằng MTX để bánh rau tiêu dần, trừ trường hợp rau đã bong Chửa trong ổ bụng vẫn còn là một biến chứng nặng nề của sản khoa, chẩn đoán sớm và điều trị triệt để CNTC trong 3 tháng đầu là phương pháp tốt nhất để tránh bệnh lý này

 Chửa ở ống cổ tử cung:

Trước đây thường mổ mở cắt tử cung toàn bộ Trường hợp thai nhỏ < 8 tuần, bệnh nhân chưa có con nên giữ tử cung, có thể điều trị nội khoa trước bằng MTX hoặc bằng phương pháp giảm thiểu phôi (tiêm KCl vào khối chửa) sau đó nạo ống cổ tử cung rồi chèn bóng Foley bơm khoảng 30ml-50ml để cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả phải mổ cắt tử cung hoàn toàn Kỹ thuật cắt tử cung khó khăn vì cổ tử cung phình to, trong lúc phẫu thuật cấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo ngay khu vực này Trường hợp khối thai nhỏ, ít chảy máu điều trị bằng Methotrexate

 Chửa ở vết mổ:

Cần chẩn đoán và xử trí sớm ngay trong quý đầu của thai nghén để giảm nguy cơ vỡ tử cung, vỡ khối chửa gây chảy máu dữ dội nguy hiểm

đến tính mạng bệnh nhân Hiện nay, các phương pháp điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai chưa thống nhất, bao gồm:

- Tiêm trực tiếp MTX vào khối thai có thể phối hợp MTX toàn thân hoặc không

- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần giống như các trường hợp CNTC khác

- Hút thai đơn thuần - Hút thai + MTX

- Diệt phôi trong những trường hợp đã có tim thai (tiêm trực tiếp vào túi thai 8mEq KCl + 60 mg MTX) sau đó hút thai có thể phối hợp MTX toàn thân hoặc không

- Mổ cắt khối thai: vào bụng, tách khối thai đẩy bàng quang xuống dưới, hạn chế không làm tổn thương bàng quang, cắt khối thai theo chiều sẹo mổ cũ, cắt cơ tử cung tiết kiệm rồi khâu phục hồi cơ tử cung

- Cắt tử cung chủ động

1.7 Các nghiên cứu về chửa ngoài tử cung trên Thế giới và Việt Nam

1.7.1 Các nghiên cứu về chửa ngoài tử cung trên thế giới

Theo nghiên cứu của Pei-Chen Li và cộng sự tại miền Đông Đài Loan trong thời gian 19 năm cho thấy có 49 và 176 phụ nữ mang thai ngoài tử cung chưa vỡ và đã vỡ Nồng độ β-hCG, tiền sử mang thai ngoài tử cung trước đó, bệnh viêm vùng chậu, phẫu thuật ống dẫn trứng, tiền sử ổ bụng và chảy máu âm đạo không khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm Tỷ lệ phụ nữ bị đau bụng ở nhóm chửa ngoài tử cung đã vỡ cao hơn đáng kể so với nhóm chưa vỡ (89,1% so với 63,8%) Hemoglobin trước phẫu thuật

thấp hơn ở nhóm bị vỡ so với nhóm không bị vỡ ( P  <0,001) Mất máu,

hemoglobin sau phẫu thuật và truyền máu ở nhóm bị vỡ cao hơn đáng kể

so với nhóm không bị vỡ ( P  =0.000 và P =0.001 đối với lượng máu mất

và truyền máu tương ứng) Nhiều phân tích hồi quy logistic cho thấy rằng

đau bụng và mất máu có liên quan đến chửa ngoài tử cung vỡ vi trí tại VTC (tỷ lệ chênh lệch đã điều chỉnh [khoảng tin cậy 95%]: 3,42; 1,01, tương ứng) [57]

Nghiên cứu của Dhar và cộng sự, đây là một đánh giá hồi cứu của 60 trường hợp mang thai ngoài tử cung được điều trị bằng methotrexate liều duy nhất ở bệnh viện Nizwa, Oman Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của liệu pháp MTX liều duy nhất trong nghiên cứu là 65% (n = 39) và 35% (n = 21) yêu cầu can thiệp phẫu thuật với tỷ lệ thành công được báo cáo là 67% – 100% được công bố trong các nghiên cứu khác nhau Việc lựa chọn cẩn thận các trường hợp và hạn chế nghiêm ngặt các tiêu chí đã cải thiện tỷ lệ thành công từ 40% đến 60% trong 5,5 năm của nghiên cứu Thời gian trung bình của độ phân giải của thai ngoài tử cung là 32 ngày đối với liều duy nhất và 58 ngày cho lặp lại liều thứ hai hoặc thứ ba Có 8 trường hợp mang thai không rõ vị trí đã được điều trị thành công với MTX Không rõ tác dụng phụ lớn đã được ghi nhận Kết quả sinh thành công là 30% trong năm đầu tiên và 13,3% trong năm thứ 2 tiếp theo, với tỷ lệ vô sinh thứ phát là 11,6% đã được quan sát trong nghiên cứu này [51]

Nghiên cứu của Aqueela Ayaz và cộng sự cho thấy trong tổng số 7564 thai kỳ có 44 (0,58%) bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC Trong số 44 bệnh nhân có 22 (50%) bệnh nhân được chẩn đoán trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng Tuổi trung bình là 28 ± 7 tuổi Các triệu chứng phổ biến là chậm kinh (41, 93,2%), đau bụng (39, 88,6%) Phẫu thuật vùng chậu trước đó (13, 29,5%), điều trị vô sinh (11, 25%) và bệnh viêm vùng chậu (10, 22,7%) là các yếu tố ảnh hưởng phổ biến Có 25 trường hợp (57%) CNTC bị vỡ và được điều trị ngay trong vòng 24 giờ, số còn lại được theo dõi cho đến khi được chẩn đoán thêm Sau khi xác định chẩn đoán, 12/19 trường hợp đã được phẫu thuật nội soi, trong