kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh cao bằng

ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung CNTC là một bệnh lý phụ khoa nguy hiểm do thai làm tổ ngoài buồng tử cung, nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể tiến triển thành chửa ngoà

TỔNG QUAN

Định nghĩa chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là những trường hợp thụ thai nhưng thai không làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ngoài buồng tử cung như VTC, buồng trứng, ổ bụng hoặc ống cổ tử cung [6]

Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị trí không phải VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa ổ bụng là 1,4%, chửa buồng trứng là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là 0,15% Gần đây, một hình thái mới của CNTC đó là chửa tại vết mổ tử cung [35] Đây là những trường hợp thai làm tổ trong vết sẹo mổ trên cơ tử cung [4]

Hình 1.1 Các vị trí chửa ngoài tử cung [6]

Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý vòi tử cung

Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung

Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng 1cm, đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính khoảng 1mm

- Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2 - 4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính khoảng 4mm

- Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa, dài khoảng 5 - 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh

- Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5cm Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào VTC

Hình 1.2 Giải phẫu tử cung phần phụ [71]

Cấu trúc mô VTC gồm có 3 lớp:

- Ngoài cùng là lớp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc

- Ở giữa là lớp cơ trơn gồm tầng cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong

- Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lông

+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC Niêm mạc gấp lại thành 4 – 5 nếp dọc lớn, trên mỗi nếp lớn lại có nhiều nếp nhỏ (nếp cấp hai) tạo nên một diện tích niêm mạc rộng Niêm mạc VTC thuộc loại thượng mô có lông chuyển có tác dụng đẩy chứng về phía buồng tử cung

Sinh lý và chức năng của VTC:

Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vòi tử cung Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung

Thời gian di chuyển của phôi trong VTC 6 - 7 ngày Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:

+ Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc

+ Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung + Tác dụng của luồng dịch trong VTC

1.3 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung

Sự thụ tinh thường xảy ra ở khoảng 1/3 ngoài của vòi tử cung [11],

[34] và thông thường chỉ 1 tinh trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể nhiều tinh trùng chui vào noãn gọi là đa thụ tinh

Sau thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: nhu động của VTC, hoạt động của nhung mao niêm mạc VTC, luồng dịch ổ bụng chảy từ phía loa VTC vào buồng tử cung [7], [34]

Những yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của trứng để vào buồng tử cung đều trở thành nguyên nhân của bệnh lý CNTC

Trên đường di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở thành phôi dâu có 16-32 tế bào (vào ngày thứ 6, 7 kể từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thể tích, vì một lý do nào đó, trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung, trứng có thể phát triển tại VTC hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC

Hiện nay có một vài giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của chửa ngoài tử cung nhận được nhiều sự đồng thuận bao gồm [6]:

- Giả thuyết thứ nhất là do cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn thương bệnh lý tại vòi tử cung gây hẹp hoặc gấp khúc vòi tử cung, làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về buồng tử cung

- Giả thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động vòi tử cung Do mất cân bằng nội tiết đã làm tăng hoặc giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động vòi, làm thay đổi sự vận chuyển của phôi đã thụ tinh về buồng tử cung, gây hậu quả chửa ngoài tử cung

- Giả thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi: Liệu có mối liên quan giữa bất thường của bào thai với chửa ngoài tử cung hay không? Đây là vấn đề còn đang được tranh luận

Sau khi bị dừng lại tại VTC, trứng gắn vào biểu mô và xâm nhập vào niêm mạc VTC để phát triển Do ảnh hưởng của những hormon khi có thai, tử cung có thể to ra, mềm, niêm mạc tử cung dày lên và chuyển thành ngoại sản mạc Bệnh nhân có biểu hiện chậm kinh, sau khi thai chết, nội tiết tố giảm nhanh sẽ gây tình trạng ra máu âm đạo, một số trường hợp dễ nhầm với sảy thai

Do VTC lòng hẹp, thành mỏng, có niêm mạc mỏng và không biến đổi được nhiều như niêm mạc tử cung, do đó thai chỉ phát triển được trong một thời gian ngắn rồi chết hoặc gây ra biến chứng Gai rau phát triển không có ngoại sản mạc, không có hồ huyết nên nó ăn xuyên vào lớp cơ, xâm nhập vào các mạch máu gây tình trạng chảy máu trong VTC, rỉ máu qua loa VTC và cuối cùng là vỡ VTC

Thường gặp ở bóng vòi trứng (78%), phần này khá rộng, dễ giãn, đôi khi cho phép thai tiến triển khá lâu Đôi khi ở eo (20%), triệu chứng thường biểu hiện sớm vì đoạn này hẹp Chửa ở kẽ rất hiếm [8] Tuy nhiên chửa kẽ là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, tầm quan trọng của việc phát hiện sớm là điều tối quan trọng để cho phép điều trị bảo tồn bằng tiêm MTX, nếu chậm trễ đòi hỏi phải cắt góc TC, thậm chí phải cắt bỏ tử cung [62]

VTC có lòng hẹp, niêm mạc mỏng, không cung cấp đủ máu nuôi thai nên khi trứng làm tổ tại VTC có thể xảy ra các tình huống sau:

- Vỡ VTC: tùy từng vị trí trứng làm tổ mà thời điểm VTC bị vỡ xảy ra sớm hay muộn, thông thường nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm hơn VTC có thể bị vỡ là do: gai rau ăn vào lớp cơ làm thủng VTC, VTC giãn căng quá mức làm vỡ VTC, các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, nếu máu chảy ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng, chảy ít một tạo khối máu khu trú được mạc nối, quai ruột bao bọc tạo khối huyết tụ thành nang

Phân loại chửa ngoài tử cung

1.4.1 Phân loại theo lâm sàng

1.4.1.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Toàn trạng bình thường, không mất máu Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, không đau Siêu âm không có máu trong ổ bụng [6]

Thể không vỡ thường gặp nhất trong chửa ngoài tử cung Lâm sàng thường nghi ngờ chửa ngoài tử cung do triệu chứng ít và không đặc hiệu Cận lâm sàng giúp chẩn đoán chính xác Soi ổ bụng là cách chẩn đoán và điều trị tốt nhất khi chửa ngoài tử cung chưa vỡ Chẩn đoán sớm cho phép áp dụng biện pháp điều trị tối ưu, bảo tồn khả năng sinh sản và đảm bảo an toàn cho người bệnh.

1.4.1.2 Chửa ngoài tử cung thể ngập máu trong ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [1] Theo một nghiên cứu gần đây, cho thấy trong đại dịch COVID-19, tỷ lệ CNTC bị vỡ cao hơn so với thời gian trước đó [52]

1.4.1.3 Chửa ngoài tử cung thể giả sảy

Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau khi mảnh tổ chức bị tống ra Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy hình ảnh màng rụng, không thấy gai rau

1.4.1.4 Thể huyết tụ thành nang

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu, cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa do kích thích của khối huyết tụ Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ

1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa

1.4.2.1 Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung

CNTC ở VTC chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong đó khối chửa ở đoạn bóng-loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ 2-4% Các vị trí khác (buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng) chiếm ít hơn 5%

Do biểu hiện đau bụng đột ngột kèm kích thích phúc mạc, các bác sĩ đã tiến hành phẫu thuật mở bụng Trong quá trình phẫu thuật, phát hiện điểm chảy máu ở vị trí buồng trứng, trong khi hai vòi trứng còn lại bình thường Để xác định chẩn đoán chính xác, mẫu vật đã được gửi đi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai, nhưng khám có cảm giác thai ở ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung, có thể xác định được ngôi thai Phải chẩn đoán xác định bằng siêu âm

1.4.2.4 Khối chửa ở ống cổ tử cung

Tỷ lệ chửa ống cổ tử cung chiếm khoảng 1/18000 trường hợp có thai tự nhiên, tỷ lệ chửa ống cổ tử cung gia tăng trong thụ tinh trong ống nghiệm

1.4.2.5 Các vị trí hiếm gặp

Nhiều tác giả ghi nhận có một số CNTC rất hiếm gặp như: chửa trong dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài tử cung (1/30000 thai), chửa ở các tạng như gan, lách và chửa trong cơ tử cung, chửa tại sẹo mổ cũ

Theo nghiên cứu của Panpan Tang và cộng sự cho thấy tỷ lệ từng vị trí chửa ngoài tử cung như sau: chửa VTC (84,70%), chửa tại buồng trứng (1,56%), chửa tại sẹo mổ cũ (8,63%), chửa trong ổ bụng (0,61%), chửa góc sừng (2,68%) , chửa ở cổ tử cung (0,49%), một thai trong và một thai ngoài (0,43%); tỉ lệ bệnh nhân chửa ngoài tử cung có sẹo mổ cũ tại tử cung có xu hướng ngày càng tăng lên khi từ năm 2012-2015 và 2016–

2019, tỷ lệ thai có sẹo mổ trên thai ngoài tử cung tăng từ 5,74 lên 11,81% ( P 100 lần/phút, huyết áp 300ml hay có dịch ổ bụng

+ Có phối hợp thêm thai trong tử cung

+ Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch

+ Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

+ Bất thường các xét nghiệm tiền hóa trị (Bạch cầu < 3000, tiểu cầu

< 100000, tăng men gan SGOT, SGPT >100 UI/L, tăng BUN, creatinine, rối loạn đông máu…)

* Liều lượng, cách sử dụng:

- Phác đồ đơn liều: MTX 50 mg/m2 da hoặc 1 mg/kg hoặc 50 mg/bệnh nhân tiêm bắp Nhắc lại liều 2 nếu hCG không giảm > 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7, có thể dùng 4 liều nếu hCG không giảm

- Phác đồ đa liều MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 1, 3,

5, 7 và giải độc bằng acid folinic hay calci folinat (Leucovocin,

Citrovorum) 0,1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 2, 4, 6, 8 Dùng liên tục đến khi hCG giảm >15% sau 48 giờ hoặc 04 liều MTX, có thể nhắc lại liều 2 nếu hCG giảm < 40% giá trị ban đầu vào ngày thứ 14

* Theo dõi sau điều trị:

- Lâm sàng: Đau bụng nhẹ có thể kéo dài trong vòng 6-7 ngày Có thể kiểm soát bằng acetaminophen Không nên sử dụng non steroid do tương tác thuốc với MTX Cần theo dõi dấu sinh tồn và tình trạng huyết động học đối với những ca có đau bụng nhiều để cần thiết có chỉ định phẫu thuật trong ca CNTC vỡ

- Siêu âm: Không nên làm thường qui, sau điều trị khối thai có thể tăng kích thước và tồn tại kéo dài nhiều tuần, siêu âm có thể thấy khối máu tụ, tuy nhiên cần siêu âm khi bệnh nhân đau bụng để đánh giá lượng dịch tự do trong ổ bụng

- -hCG: định lượng ngày 4 và ngày 7 theo phác đồ đơn liều hoặc sau 48h theo phác đồ đa liều Sau đó thì kiểm tra hàng tuần cho tới khi về âm tính, nếu -hCG giảm ít hơn 15 % so với liều trước đó cần cho thêm MTX 1 mg/kg tiêm bắp và leucovorin 0,1 mg/kg đường uống

- Thành công: Toàn trạng tốt, huyết động ổn định, nồng độ hCG trở về bình thường < 10 mUI/ml, không còn thấy khối chửa trên siêu âm

- Thất bại: Có dấu hiệu chảy máu trong, nồng độ hCG không giảm hoặc tăng nên, SA khối chửa không nhỏ đi hoặc phải ngừng điều trị do ngộ độc MTX

Theo Đỗ Thị Ngọc Lan và cộng sự, tỷ lệ điều trị nội khoa CNTC là:

30,9% Tỷ lệ thành công là 86.7%, trong đó nếu β-hCG trước điều trị

≤ 1000UI/l thì tỷ lệ thành công là 94,7%, β-hCG trước điều trị ≤

Tỷ lệ thành công của chọc nang trứng qua ngả âm đạo (CNTC) phụ thuộc vào nồng độ β-hCG trước điều trị Nồng độ β-hCG trước điều trị càng cao thì tỷ lệ thành công càng thấp Cụ thể, với β-hCG < 3000UI/l, tỷ lệ thành công đạt 89,7%, nhưng với β-hCG > 3000UI/l, tỷ lệ thành công chỉ còn 62,7% Những nguyên nhân chính gây thất bại là vỡ nang trứng hoặc chảy máu nhiều (54,3%) và sự phát triển của khối chửa thành nang huyết tụ (33,7%).

Các nghiên cứu về chửa ngoài tử cung trên Thế giới và Việt Nam

1.7.1 Các nghiên cứu về chửa ngoài tử cung trên thế giới

Theo nghiên cứu của Pei-Chen Li và cộng sự tại miền Đông Đài Loan trong thời gian 19 năm cho thấy có 49 và 176 phụ nữ mang thai ngoài tử cung chưa vỡ và đã vỡ Nồng độ β-hCG, tiền sử mang thai ngoài tử cung trước đó, bệnh viêm vùng chậu, phẫu thuật ống dẫn trứng, tiền sử ổ bụng và chảy máu âm đạo không khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm Tỷ lệ phụ nữ bị đau bụng ở nhóm chửa ngoài tử cung đã vỡ cao hơn đáng kể so với nhóm chưa vỡ (89,1% so với 63,8%) Hemoglobin trước phẫu thuật thấp hơn ở nhóm bị vỡ so với nhóm không bị vỡ ( P 8 mm và giảm âm; hoặc hình ảnh khối âm vang khác biệt với buồng trứng, thường gặp dạng khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang

+ Hình ảnh khối cạnh tử cung: túi thai, tim thai (+); khối hình nhẫn, khối âm vang hỗn hợp; không thấy khối

- Xét nghiệm định tính hCG trước khi vào viện:

- Xét nghiệm hCG trước khi điều trị tại viện:

+ Định tính hCG (dương tính, âm tính);

+ Định lượng β-hCG huyết thanh

- Thực hiện phương pháp thăm dò trước điều trị:

Chọc dò túi cùng: thủ thuật thăm dò dịch tại vị trí thấp nhất trong ổ bụng (có máu điển hình và máu không điển hình)

+ Hút buồng tử cung: thủ thuật hút tổ chức trong buồng tử cung để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

+ Nội soi ổ bụng chẩn đoán: Phẫu thuật thăm dò khối chửa trong ổ bụng và xử trí nếu phát hiện khối chửa

- Các phương pháp phẫu thuật:

+ Phẫu thuật nội soi: phương pháp phẫu thuật với đường mở bụng tối thiểu và các công cụ chuyên biệt

+ Phẫu thuật mở bụng: Phương pháp phẫu thuật có đường mở vào ổ bụng lớn, đến vài cm

- Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật: số ngày sử dụng kháng sinh từ khi phẫu thuật đến khi ra viện

- Kết quả phẫu thuật chửa ngoài tử cung:

+ Thành công: sử dụng 1 lần phẫu thuật trong quá trình điều trị và không xảy ra tai biến

+ Thất bại: sử dụng từ 2 lần phẫu thuật trở lên trong đợt điều trị hoặc có tai biến trong và sau phẫu thuật

- Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật

- Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật bao gồm:

+ Chưa vỡ: Khối chửa kích thước nhỏ, căng tím, chưa vỡ, không chảy máu

+ Rỉ máu: khối chửa căng tím, nứt vỡ, rỉ máu trong ổ bụng

+ Ngập máu ổ bụng: Khối chửa vỡ, chảy máu trong ổ bụng số lượng nhiều + Huyết tụ thành nang: Khối chửa chảy máu ít một, đọng lại túi cùng sau thành khối máu tụ được mạc nối và các quai ruột bao bọc lại

- Vị trí khối chửa: VTC (đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa), buồng trứng, vị trí khác (ổ bụng,…)

- Kích thước khối chửa khi phẫu thuật: chiều dài khối chửa

- Phương pháp xử trí trong phẫu thuật:

+ Bảo tồn VTC: Rạch dọc bờ tự do VTC tại vị trí khối chửa khoảng 2cm, lấy tổ chức rau thai và khâu phục hồi VTC

+ Cắt VTC: cắt VTC chứa khối chửa, khi cắt thường cắt toàn bộ VTC đến sát góc tử cung

Trong trường hợp cắt góc tử cung, khối thai nằm ở đoạn kẽ tử cung sẽ được lấy ra bằng cách cắt góc tử cung Khi cần phải loại bỏ khối chửa ở buồng trứng, bác sĩ sẽ tiến hành cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ buồng trứng đó Nếu thủ thuật phá thai nội khoa (PTNS) không thành công hoặc xảy ra biến chứng, bác sĩ sẽ chuyển sang phương pháp mổ mở để can thiệp.

+ Phẫu thuật phối hợp: Gỡ dính, Triệt sản (Triệt sản ở VTC bên đối diện) cắt/bóc u buồng trứng, viêm phần phụ…

- Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật: tính theo ngày

- Bệnh nhân phải truyền máu: Số bệnh nhân phải truyền máu trước, trong và sau phẫu thuật

- Lượng máu truyền: Tính theo đơn vị , loại chế phẩm máu được truyền như máu toàn phần, khối hồng cầu,…

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tính theo ngày, từ sau khi bệnh nhân được phẫu thuật đến khi ra viện

- Biến chứng trong và sau mổ: là các biến chứng về phẫu thuật, về gây mê hồi sức xảy ra trong và sau mổ như chảy máu, tràn khí dưới da,tụ máu thành bụng, nhiễm trùng vết mổ…

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu:

- Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu: < 20 tuổi, Từ 20 - 24 tuổi,

Từ 25 - 29 tuổi, Từ 30 - 34 tuổi, Từ 35 - 39 tuổi , ≥ 40 tuổi

- Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu: Thành thị, Nông thôn

- Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu: Nông dân, Công nhân, Văn phòng viên chức, Tự do nội trợ

- Phân bố số con hiện có của đối tượng nghiên cứu: Chưa có con, Có

- Phân bố tiền sử can thiệp buồng tử cung của đối tượng nghiên cứu: Tiền sử nạo, hút thai, sảy thai: Không 1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần

- Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa: Viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung; Viêm phần phụ; Không

- Tiền sử chửa ngoài tử cung của đối tượng nghiên cứu: Có, không

- Tiền sử phẫu thuật tiểu khung: Mổ lấy thai, Mổ CNTC, Mổ khác (gồm các phẫu thuật khối u phụ khoa, mổ viêm ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm mủ VTC,…)

- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, Rối loạn kinh nguyệt, Ra máu âm đạo

- Tỉ lệ hút thai trước khi vào viện

- Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đầu tiên đến khi tới viện: <

- Tình trạng người bệnh lúc nhập viện: Có choáng, Không choáng

- Triệu chứng thực thể: Phản ứng thành bụng, phần phụ có khối nề,

Tử cung di động đau, Túi cùng đầy đau

- Tỉ lệ chọc dò túi cùng trước khi điều trị CNTC

- Tỉ lệ có can thiệp buồng tử cung trước khi điều trị: Có can thiệp, không can thiệp

- Tỉ lệ bệnh nhân được siêu âm trước điều trị

- Kết quả siêu âm các trường hợp CNTC trước điều trị: Hình ảnh điển hình, hình ảnh không điển hình, Dịch túi cùng

- Tỉ lệ làm xét nghiệm định tính hCG trước khi vào viện

- Xét nghiệm định lượng βhCG

- Tỉ lệ thực hiện nội soi chẩn đoán chửa ngoài tử cung

- Các phương pháp phẫu thuật chửa ngoài tử cung: Mổ mở, Phẫu thuật nội soi

- Kết quả phẫu thuật chửa ngoài tử cung

- Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật: 7 ngày

- Biến chứng sau phẫu thuật: Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tụ máu thành bụng, khác

Xử lí số liệu

- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phần mềm Epidata 3.1

- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu

- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 25.0 (Statistical for the Social Sciences) với các test thống kê y học

Các Test thống kê được dùng trong nghiên cứu:

+ Phương pháp thống kê tỉ lệ % đối với các biến số định tính, giá trị trung bình đối với các biến số định lượng

+ Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Hạn chế sai số

- Chọn bệnh nhân thỏa mãn điều kiện nghiên cứu

- Chọn bệnh án đúng tiêu chuẩn nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án và các định nghĩa phải được thống nhất trong nhóm nghiên cứu qua tập huấn và thu thập thử

- Hồ sơ bệnh án thu thập thông tin dễ hiểu, dễ sử dụng

- Nhập số liệu và phân tích số liệu đảm bảo tính chính xác.

Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được thông qua bởi Hội đồng đề cương BS.CKII trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và sự cho phép nghiên cứu của Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng

- Nghiên cứu được thông qua hội đồng Y đức trường Đại học Y Dược Thái Nguyên trước khi tiến hành nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe của các bà mẹ trong công đồng, không nhằm mục đích nào khác Đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của Bộ Y tế đã quy định

- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chửa ngoài tử cung

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ (%)

Tuổi trung bình (Min – Max)

Nhóm tuổi 30-34 chiếm tỉ lệ 35,4

Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 31,53 ± 5,51 tuổi

Tuổi nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 44 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu

Tỉ lệ ĐTNC ở thành thị chiếm 43,5 %; nông thôn chiếm 56,5 %

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Nhóm nghề Số lượng Tỉ lệ (%)

Phân bố nghề nghiệp ĐTNC là nông dân chiếm 57,1%; văn phòng, viên chức chiếm 24,9%; công nhân chiếm 11,2% và tự do, nội trợ chiếm 6,8%

Bảng 3.3 Phân bố số con hiện có của đối tượng nghiên cứu

Số con hiện có Số lượng Tỷ lệ %

Nhóm ĐTNC chưa có con chiếm 14,3%

Nhóm ĐTNC có 1 con chiếm 39,1% và nhóm có từ 2 con trở lên chiếm 46,6%

Bảng 3.4 Phân bố tiền sử can thiệp buồng tử cung của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử sản khoa Số lượng Tỉ lệ (%)

Tiền sử nạo, hút thai

Nhóm có tiền sử nạo hút thai chiếm 31,1%, sảy thai chiếm 13%

Biểu đồ 3.2 Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa

Nhóm có tiền sử viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung chiếm 11,2%

Biểu đồ 3.3 Tiền sử chửa ngoài tử cung của đối tượng nghiên cứu

Nhóm ĐTNC có tiền sử CNTC chiếm 3,7%

Viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung Không

Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung

Tiền sử phẫu thuật tiểu khung Số lượng Tỉ lệ %

Mổ khác (mổ u buồng trứng, u xơ tử cung ) 06 3,7

Nhóm ĐTNC không tiền sử phẫu thuật tiểu khung chiếm 60,9% Nhóm ĐTNC có tiền sử phẫu thuật tiểu khung chủ yếu là mổ lấy thai chiếm 29,8%; mổ CNTC chiếm 5,6% ngoài ra còn 3,7% (mổ u buồng trứng, u xơ tử cung )

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng Đặc điểm triệu chứng cơ năng Số lượng

Nhóm đối tượng có triệu chứng đau bụng chiếm 96,9%

Nhóm đối tượng có triệu chứng chậm kinh chiếm 79,5%

Nhóm đối tượng có triệu chứng ra huyết âm đạo chiếm 74,5%

Nhóm đối tượng có cả 3 triệu chứng đau bụng, chậm kinh, ra huyết âm đạo chiếm 66,5%

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ hút thai trước khi vào viện

Nhóm ĐTNC có hút thai trước khi vào viện chiếm 5,6%

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đầu tiên đến khi tới viện

Có 42,8% người bệnh đến viện sau 1 - 2 tuần từ khi có triệu chứng cơ năng kinh điển đầu tiên

Có 13,7% người bệnh đến viện sau 4 tuần từ khi có triệu chứng cơ năng kinh điển đầu tiên

Dưới 1 tuần 1-2 tuần 3-4 tuần Trên 4 tuần

Biểu đồ 3.6 Tình trạng người bệnh lúc nhập viện

Triệu chứng toàn thân có choáng chiếm 18,6%

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể

Phần phụ có khối nề 88 54,7

Tử cung di động đau 30 18,6

Nhóm có triệu chứng phần phụ có khối nề đau chiếm 54,7%

Nhóm có triệu chứng phản ứng thành bụng chiếm 74,5%

Nhóm có triệu chứng túi cùng đầy đau chiếm 68,9%

Bảng 3.8: Tỉ lệ chọc dò túi cùng trước khi điều trị CNTC

Chọc dò túi cùng Số lượng Tỉ lệ (%)

Tỉ lệ có chọc dò túi cùng có 77 trường hợp chiếm 47,8%

Bảng 3.9: Tỉ lệ có can thiệp buồng tử cung trước khi điều trị

Can thiệp buồng tử cung Số lượng Tỉ lệ (%)

Tỉ lệ hút buồng TC trước khi điều trị chiếm 0,6%

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân được siêu âm trước điều trị

Tỉ lệ bệnh nhân được siêu âm trước điều trị chiếm 96,9%

Bảng 3.10: Kết quả siêu âm các trường hợp CNTC trước điều trị

Kết quả siêu âm Số lượng

Hình ảnh không điển hình

Khối âm vang hỗn hợp 64 41,0

Kết quả siêu âm cho hình ảnh điển hình CNTC chiếm 38,5%, trong đó có 21,8% thấy hình ảnh tim thai (+) ở ngoài TC, 16,7% có khối hình nhẫn Hình ảnh không điển hình chiếm 61,5% , trong đó có 41% thấy khối âm vang hỗn hợp và 20,5% không thấy khối bất thường

Kết quả siêu âm có hình ảnh dịch túi cùng chiếm 79,5%

Bảng 3.11 Tỉ lệ làm xét nghiệm định tính hCG Định tính hCG Kết quả Số lượng Tỉ lệ (%)

Có làm Dương tính 153 95,0 Âm tính 0 0

Bệnh nhân có test nhanh hCG dương tính chiếm 95%, còn lại 5% là không thử test nhanh

Bảng 3.12 Xét nghiệm định lượng βhCG Định lượng βhCG Số lượng

Có 32,9% người bệnh được định lượng β-hCG huyết thanh

Bảng 3.13 Tỉ lệ thực hiện nội soi chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Thăm dò trước điều trị Số lượng Tỉ lệ (%)

Có 03 trường hợp thực hiện phương pháp thăm dò nội soi để chẩn đoán chiếm 1,9%.

Kết quả điều trị của bệnh nhân chửa ngoài tử cung

3.2.1 Các phương pháp điều trị

Bảng 3.14 Các phương pháp phẫu thuật chửa ngoài tử cung

Năm Tổng PTNS Tỷ lệ(%) Mổ mở Tỷ lệ(%)

Tỷ lệ điều trị nội soi trong giai đoạn nghiên cứu đạt 85,1%, trong đó năm 2020 là 84,8%, năm 2021 là 83,9% và 6 tháng đầu năm 2022 tăng đáng kể lên 97,1%.

Tỉ lệ điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mổ mở chung chiếm 14,9%

Bảng 3.15 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật

Lượng máu (ml) Số lượng Tỉ lệ (%)

Lượng máu trong ổ bụng khí phẫu thuật ≤ 100ml chiếm 44,1%; từ

100 – 500 ml chiếm 31,7%, từ 500-1000ml chiếm 13%

Lượng máu trong ổ bụng > 1000 ml chiếm 11,2%

Bảng 3.16 Tình trạng khối chửa trước khi phẫu thuật

Tình trạng Số lượng Tỉ lệ (%)

Tình trạng khối chửa trước phẫu thuật chưa vỡ chiếm 13,7%; rỉ máu chiếm 63,3%, ngập máu ổ bụng chiếm 19,9% và huyết tụ thành nang chiếm 3,1%

Bảng 3.17 Vị trí khối chửa khi phẫu thuật

Vị trí khối chửa Số lượng Tỉ lệ (%)

VTC Đoạn kẽ 05 3,1 Đoạn eo 09 5,6 Đoạn bóng 136 84,5 Đoạn loa 08 4,9

Tỉ lệ CNTC tại VTC đoạn bóng chiếm 84,5%, đoạn eo chiếm 5,6%

Tỉ lệ CNTC ở buồng trứng chiếm 1,9%

Bảng 3.18 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật

Kích thước khối chửa (chiều dài cm) Số lượng Tỉ lệ (%)

Kích thước khối chửa trước phẫu thuật < 3 cm chiếm 34,2%, kích thước 3-5 cm chiếm 50,3%

Không xác định được kích thước chiếm 3,7%

Bảng 3.19 Phương pháp xử trí khi phẫu thuật

Phẫu thuật Số lượng Tỉ lệ (%)

Khác ( Bóc tách, cắt khối chửa ở buồng trứng,…)

Tỉ lệ cắt VTC chiếm 94,4%

Tỉ lệ cắt góc TC chiếm 3,1%

Phẫu thuật kết hợp chiếm 16,8%

Bảng 3.20 Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật

Thời gian (giờ) Số lượng Tỉ lệ (%)

Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật < 06 giờ chiếm 72,7 %, Thời gian từ 06-24 giờ chiếm 16,1%,

Thời gian 24-48 giờ chiếm 4,3% và >48 giờ là 6,9%

Bảng 3.21 Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

Thời gian sử dụng kháng sinh Số lượng Tỉ lệ %

Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 5 ngày chiếm 85,1%, từ 6-7 ngày là 21 chiếm 13%, từ 8-10 ngày là 1,9 %

Bảng 3.22 Tỉ lệ bệnh nhân phải truyền máu

Truyền máu Số lượng Tỉ lệ %

Tỉ lệ bệnh nhân phải truyền máu chiếm 10,6%

Bảng 3.23 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật

Thời gian (ngày) Số lượng Tỉ lệ %

Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật (ngày) 5,27 ± 0,76

Thời gian nằm viện 5 ngày chiếm 85,1%,

Số ngày nằm viện sau điều trị trung bình là 5,27± 0,76 ngày

Bảng 3.24 Biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng Số lượng Tỉ lệ %

Biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm 1,9%.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chửa ngoài tử cung

4.1.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Kết quả tại bảng 3.1 của chúng tôi cho thấy, nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 30- 34 tuổi, chiếm 35,4%, tiếp theo là nhóm 25-29 tuổi chiếm 26,7% Nhóm tuổi 500 ml [45] Lí giải điều này có thể do bệnh nhân vào viện ở giai đoạn muộn của bệnh, khi khối CNTC đã vỡ nên tỉ lệ người bệnh bị mất máu trong ổ bụng nhiều hơn và số lượng máu mất cũng cao hơn nhiều so với các nghiên cứu khác Từ đó làm tăng tỉ lệ người bệnh bị choáng mất máu do CNTC trong nghiên cứu của chúng tôi

(tỉ lệ này là 18,6%) (biểu đồ 3.6)

Lượng máu trong ổ bụng liên quan đến hình thái khối chửa, những trường hợp khối chửa đã vỡ hoặc sảy qua loa lượng máu trong ổ bụng nhiều hơn so với trường hợp khối chửa chưa vỡ Chẩn đoán CNTC ở giai đoạn sớm khi khối chửa chưa vỡ hoặc có lượng máu < 100ml luôn là mục tiêu của thầy thuốc

Theo bảng 3.16 thì trong nghiên cứu của chúng tôi tình trạng khối chửa trước phẫu thuật chưa vỡ chiếm 13,7%; rỉ máu chiếm 63,3%, ngập máu ổ bụng chiếm 19,9% và huyết tụ thành nang chiếm 3,1%

Tỉ lệ tình trạng khối chửa chưa vỡ trước phẫu thuật của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Thị Thúy là 63,6% [41], của Đinh Huệ Quyên là 80,9% [36] Ngược lại, tỉ lệ khối chửa đã rỉ máu và ngập máu trong ổ bụng của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với các tác giả này Điều này có thể do CNTC có đặc thù là một bệnh cấp cứu, nguy cơ khối chửa vỡ bất cứ khi nào, trong khi đó có một bộ phận không nhỏ người dân chưa nhận thức được các nguy cơ của bệnh nên chỉ đến khám khi khối chửa có các dấu hiệu đã dọa vỡ và đã vỡ, ngoài ra cũng không ít các trường hợp do điều kiện hoàn cảnh kinh tế còn thấp đặc biệt các huyện miền núi còn nhiều khó khăn, ít có cơ hội tiếp cận và chăm sóc sức khỏe ban đầu tốt đa số đến viện trong tình trạng đã muộn Một số trường hợp do sự chẩn đoán chậm trễ của tuyến y tế cơ sở nên khi chuyển viện tới chúng tôi thì đã có biểu hiện vỡ choáng Do đó ngoài việc nâng cao trình độ dân trí thì việc chẩn đoán sớm CNTC là điều hết sức cần thiết

Theo kết quả bảng 3.17, vị trí khối chửa khi phẫu thuật ở đoạn bóng chiếm 84,5 %, ở đoạn eo chiếm 5,6%, đoạn kẽ chiếm 3,1%, ở buồng trứng chiếm 1,9%

Kết quả vị trí khối chửa khi phẫu thuật ở đoạn bóng của chúng tôi cao hơn và đoạn eo của chúng tôi thấp hơn với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy khi kết quả của tác giả lần lượt là 77% và 8,4% [41]

Nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân thì có 1/180 người bệnh CNTC tại vị trí buồng trứng và 1/180 người bệnh chửa trong ổ bụng [44]

Tỷ lệ CNTC tại đoạn bóng nhiều nhất thể do vị trí bắt đầu thụ tinh tại đoạn bóng vòi tử cung nên tỷ lệ chửa đoạn này cao nhất

Một nghiên cứu thuần tập của Hoyos cho thấy các trường hợp chửa kẽ vòi tử cung không làm tăng nguy cơ kết cục bất lợi khi mang thai [56]

Theo bảng 3.18, kích thước khối chửa trước phẫu thuật có kích thước < 3 cm chiếm 34,2%, 3-5 cm chiếm 50,3%, > 5 cm chiếm 11,8% Trong một số trường hợp, kích thước khối chửa không được xác định chiếm 3,7% do thai ngoài tử cung đã vỡ, khối chửa nằm ngoài vị trí bình thường trong ổ bụng, lẫn với máu cục, khiến việc đánh giá kích thước trở nên khó khăn.

So sánh với nghiên cứ của Nguyễn Ngọc Quyên, tỉ lệ 3 nhóm kích thước khối chửa này lần lượt là 86%, 12,9% và 1,1% [37]

Tỉ lệ kích thước khối chửa 3-5cm và >5cm trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hẳn so với công trình nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quyên Khác biệt này có thể xuất phát từ địa điểm thực hiện nghiên cứu, khi công trình của Nguyễn Ngọc Quyên được thực hiện tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, nơi phụ nữ thường đến khám và điều trị các bệnh lý phụ khoa, trong khi nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, nơi tiếp nhận cả các trường hợp bệnh lý thai nghén lẫn các bệnh lý phụ khoa khác.

Trung ương, đây là tuyến cuối cùng của chuyên ngành Sản Phụ khoa, ở đây cả trình độ chuyên môn và trang thiết bị đều đứng đầu trong cả nước Còn địa điểm nghiên cứu của chúng tôi là một bệnh viện thuộc một tỉnh miền núi, trình độ chuyên môn cũng như trang thiết bị còn nhiều hạn chế, hơn nữa tỉ lệ dân tộc thiểu số cao, trình độ hiểu biết của người dân còn thấp, bệnh nhân thường đến viện trong giai đoạn muộn nên kích thước khối chửa khi vào viện sẽ lớn hơn là điều dễ hiểu

Theo kết quả bảng 3.19, tỉ lệ phương pháp phẫu thuật là cắt VTC chiếm 95% Kết quả này của chúng tôi cao hơn với nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên khi trong nghiên cứu của họ tỉ lệ này là 91,3% [31] Trong điều trị CNTC thì phẫu thuật thì phẫu thuật cắt bỏ VTC có khối chửa là một phương pháp cổ điển và tới nay vẫn được áp dụng rộng rãi Những trường hợp cắt VTC có khối chửa do phụ thuộc vào tình trạng khối chửa đa số là vỡ, rỉ máu, tình trạng viêm dính tiểu khung, tình trạng huyết động lúc vào viện, số con sống của bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên…Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ tình trạng khối chửa đã rỉ máu và ngập máu ổ bụng cũng như vị trí khối chửa tại vòi TC chiếm đa số nên phương pháp phẫu thuật cắt VTC cao nhất trong các phương pháp phẫu thuật cũng là phù hợp