đặc điểm tổn thương thận bằng tỉ số albumin creatinin niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh lạng sơn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN VĂN THẮNG ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THẬN BẰNG TỈ SỐ ALBUMIN/CREATININE NIỆU Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUY T ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN LUẬ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN THẮNG

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THẬN BẰNG TỈ SỐ ALBUMIN/CREATININE NIỆU Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUY T ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

LUẬN VĂN CHUY N KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN, 2023

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN THẮNG

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THẬN BẰNG TỈ SỐ ALBUMIN/CREATININE NIỆU Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUY T ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62.72.20.40

LUẬN VĂN CHUY N KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TI N DŨNG

THÁI NGUYÊN, 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Thắng xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 2 năm 2023

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Thắng

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo - bộ phận Sau đại học - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng - người thầy đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt tôi trong suốt 2 năm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo nhất là các thầy cô giáo của Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về chuyên môn và nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn, tập thể cán bộ bệnh viện và các bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị tại đây đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng khoa học đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Gia đình, đồng nghiệp những người luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong công việc và cuộc sống

Thái Nguyên, tháng 2 năm 2023

Tác giả

Nguyễn Văn Thắng

DANH MỤC CHỮ VI T TẮT

ACR : Albumin to creatinin ratio-Tỉ số albumin/creatinine

BMI : Body mass index-Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ : Đái tháo đường HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương

HDL-C : Lipoprotein trọng lượng phân tử cao

ISH : International Society of Hypertension-Hiệp hội tăng

huyết áp quốc tế

JNC : Joint National Committee-Liên ủy ban Quốc gia

LDL-C : Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp MLCT : Mức lọc cầu thận

PRA : Renin hoạt hóa RLLP : Rối loạn lipid THA : Tăng huyết áp

WHR : Waist-hip ratio-Tỉ lệ vòng eo/vòng mông

WHO : Word Health Organization-Tổ chức y tế thế giới

YTNCTM : Yếu tố nguy cơ tim mạch

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp 3

1.1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp 3

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp 4

1.1.4 Nguyên nhân tăng huyết áp 5

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp 5

1.1.6 Điều trị tăng tăng huyết áp 7

1.1.7 Biến chứng của tăng huyết áp 12

1.2 Tổn thương thận do tăng huyết áp 13

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của tổn thương thận do tăng huyết áp 13

1.2.2 Vai trò của hệ rennin–angiotensin–aldosterol trong mối liên quan huyết áp và hoạt động của thận 14

1.2.3 Tổn thương mô bệnh học thận do tăng huyết áp 15

1.2.4 Tiến triển của bệnh thận do tăng huyết áp 15

1.2.5 Phân chia giai đoạn tổn thương thận do tăng huyết áp 17

1.2.6 Tổn thương thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 18

1.3 Albumin/creatinin niệu với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên 20

1.3.1 Vai trò của tỉ số albumin/creatinin niệu 20

1.3.2 Phương pháp xác định Albumin, Creatinin niệu và lập tỉ số Albumin niệu/Creatinin niệu 22

1.4 Nghiên cứu về tỉ số albumin/creatinin trên bệnh nhân tăng huyết áp 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Cỡ mẫu 28

2.3.3 Kỹ thuật chọn mẫu 29

2.4 Chỉ số nghiên cứu 29

2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 29

2.4.2 Các chỉ số về tổn thương thận bằng tỉ số ACR ở bệnh nhân THA 30

2.4.3 Các chỉ số đánh giá yếu tố liên quan với ACR 30

2.5 Tiêu chu n đánh giá biến số nghiên cứu 30

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.6.1 Cách thức thu thập 36

2.6.2 Lấy máu, nước tiểu làm xét nghiệm 37

2.6.3 Vật liệu nghiên cứu 37

2.7 Xử lý số liệu 38

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 39

Chương 3.K T QUẢ NGHI N CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 40

3.2 Đặc điểm tổn thương thận bằng tỉ số albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú 45

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thận thông qua tỉ số ACR 49

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 55

4.2 Tỉ lệ tổn thương thận bằng tỉ số ACR ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 58

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thận thông qua tỉ số ACR ở bệnh nhân nghiên cứu 64

K T LUẬN 70

KHUY N NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại huyết áp cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI 4

Bảng 1.2 Phân độ huyết áp ở người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo ngưỡng huyết áp đo tại phòng khám 5

Bảng 1.3 Sáu khuyến cáo thay đổi lối sống để điều trị THA 8

Bảng 1.4 Chiến lược điều trị tăng huyết áp bằng thuốc 11

Bảng 1.5 Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu 18

Bảng 1.6 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDIGO 18

Bảng 2.1 Tiêu chu n BMI ch n đoán thừa cân và béo phì 32

Bảng 2.2 Phân độ huyết áp 33

Bảng 2.3 Kết quả xét nghiệm albumin trong nước tiểu 34

Bảng 2.4 Phân loại tổn thương thận dựa vào tỉ số albumin/creatinin niệu 34

Bảng 2.5 Kết quả tương ứng giữa albumine và protein trong nước tiểu 35

Bảng 2.6 Các giai đoạn tổn thương thận tiến triển 35

Bảng 2.7 Hằng số sinh hóa của người Việt Nam 36

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới, dân tộc 41

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử, bệnh k m theo của bệnh nhân (n=302) 42

Bảng 3.4 Đặc điểm tuân thủ điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 44

Bảng 3.5 Đặc điểm chỉ số lâm sàng cơ bản của bệnh nhân (n=302) 45

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo BMI 45

Bảng 3.7 Đặc điểm tăng huyết áp lúc khám của bệnh nhân nghiên cứu 46

Bảng 3.8 Đặc điểm xét nghiệm lipid máu của bệnh nhân (n=302) 46

Bảng 3.9 Đặc điểm sinh hóa máu của bệnh nhân nghiên cứu (n=302) 47

Bảng 3.10 Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu của bệnh nhân (n=302) 47

Bảng 3.11 Đặc điểm tỉ số ACR ở bệnh nhân nghiên cứu 47

Bảng 3.12 Phân loại tổn thương thận dựa vào tỉ số albumin/creatinin niệu 48

Bảng 3.13 Đặc điểm biến chứng ĐTĐ của bệnh nhân nghiên cứu 48

Bảng 3.14 Liên quan giữa đặc điểm nhân kh u học với ACR 49

Bảng 3.15 Liên quan giữa nghề nghiệp và trình độ học vấn với ACR 49

Bảng 3.16 Liên quan giữa tiền sử, yếu tố nguy cơ với ACR 50

Bảng 3.17 Liên quan giữa tuân thủ điều trị với ACR 51

Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh, BMI và vòng eo với ACR 52

Bảng 3.19 Liên quan giữa xét nghiệm lipid máu với ACR 53

Bảng 3.20 Liên quan giữa kiểm soát huyết áp, glucose máu và HbA1c với ACR 54 Bảng 3.21 Liên quan giữa creatinin máu và ure máu với ACR 54

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu VSH/VNHA 2022 10

Hình 2.1 Máy Beckman Coulter AU400 38

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo trình độ học vấn 42

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp đã và đang trở thành một vấn đề mang tính sức khỏe toàn cầu do sự gia tăng nhanh chóng của bệnh Tỉ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành nói chung trên toàn thế giới là 26,4% vào năm 2000; dự sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với ước tính vào khoảng 1,56 tỉ người tăng huyết áp [46], [59] Tại Việt Nam, tỉ lệ tăng huyết áp ở người từ 25 tuổi trở lên trong cộng đồng tăng từ 11,7% năm 1992, lên 16,3% năm 2002 (ở 4 tỉnh phía Bắc) và 25,4% năm 2009 (cả nước); năm 2016 thì tỉ lệ người ≥25 tuổi bị tăng huyết áp là 47,3% (tương tứng 20,8 triệu người tăng huyết áp) [22]

Tăng huyết áp ảnh hưởng đến các cơ quan như tim, não, thận và gây nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân, thậm chí là tử vong Một trong những biến chứng hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp chính là tổn thương thận (suy thận, bệnh thận mạn ) Theo Flores Mónica và cs (2017) thì tỉ lệ bệnh thận mạn tính ở bệnh nhân tăng huyết áp là 12,6%, 14,2% ở nam và 11,4% ở nữ, tất cả đều tổn thương thận ở giai đoạn 2-4 [37] Nghiên cứu của Bahrey Degena và cs (2019) thấy trong tổng số bệnh nhân tăng huyết áp, tỉ lệ mắc bệnh thận mãn tính là 22,1% [29]

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp, việc phát hiện sớm, ch n đoán đúng, điều trị kịp thời tổn thương thận đóng vai trò cực kỳ quan trọng Trong thời gian gần đây có nhiều nghiên cứu nhằm phát hiện biến chứng thận do bệnh tăng huyết áp, trong đó xét nghiệm microalbumin niệu 24h được coi là tiêu chu n vàng trong đánh giá microalbumin niệu Tuy nhiên, việc thu thập mẫu nước tiểu 24h là rất khó khăn, bất tiện và khó có thể thu thập đầy đủ đặc biệt là đối với bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú Hơn nữa, sự bài tiết albumin niệu là thay đổi trong ngày tùy từng bệnh nhân khác nhau [6], [23]

Do đó, khuyến cáo hiện nay là áp dụng tỉ số albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để gián tiếp đánh giá sự bài tiết albumin niệu 24h Tỉ số

albumin/creatinin nước tiểu ngẫu nhiên là một xét nghiệm tương đối đơn giản, dễ thực hiện, đáng tin cậy dùng để theo dõi và tầm soát biến chứng thận Theo Grupper Ayelet và cs (2019) tỉ số albumin/creatinin ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp là 3,59 (95%CI: 1,6-9,23); cao hơn ở nhóm không tăng huyết áp là 2,82 (95%CI: 1,29-6,3) [45] Bên cạnh đó, tỉ số albumin/creatinin có liên quan chặt chẽ với huyết áp của bệnh nhân và được khuyến cáo sử dụng để theo dõi quá trình tăng huyết áp theo thời gian [69] Đối với bệnh nhân tăng huyết áp, tỉ số albumin/creatinin còn có liên quan chặt chẽ và dùng để tiên lượng các nguy cơ tim mạch và tử vong [28], [60], [70]

Hiện nay có còn ít nghiên cứu sử dụng tỉ số albumin/creatinin ở Việt Nam để tiến hành đánh giá tổn thương thận cũng như các biến chứng trên bệnh nhân tăng huyết áp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn là bệnh viện hạng 1 của tỉnh với quy mô 700 giường Từ 2005, bệnh viện đã thực hiện quản lý điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tăng huyết áp, với số lượng bệnh nhân được quản lý năm 2020 là 1105 bệnh nhân Để góp phần vào việc ch n đoán biến chứng thận do tăng huyết áp với kỹ thuật lấy mẫu nước tiểu dễ dàng, thuận

tiện cho bệnh nhân chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đặc điểm tổn

thương thận bằng tỉ số albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn" với hai mục tiêu:

1 Mô tả tỉ lệ tổn thương thận bằng tỉ số albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2022

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tổn thương thận thông qua tỉ số albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân nghiên cứu

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo Tổ chức y tế thế giới (Word Health Organization - WHO) và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension - ISH) đã

thống nhất đưa ra định nghĩa về tăng huyết áp (THA) như sau: “Tăng huyết áp

được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg” [63]

1.1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp

THA là một bệnh tim mạch phổ biến ở tất cả các nước trên thế giới Bệnh gây ảnh hưởng lớn đến nhiều cơ quan như tim, não, thận và gây nhiều biến chứng nặng nề Theo WHO, THA là nguyên nhân gây tử vong 9 triệu người mỗi năm và chiếm 12,8% nguyên nhân tử vong toàn cầu [72] Tỉ lệ bệnh THA trong cộng đồng hiện tại đang ở mức cao và gia tăng nhanh chóng Tỉ lệ THA ở người trưởng thành nói chung trên toàn thế giới là 26,4% vào năm 2000 Dự kiến tỉ lệ bệnh nhân THA sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025; trong đó tỉ lệ THA ở nam giới là 29,0% và nữ là 29,5% Ước tính năm 2025, tổng số bệnh nhân THA ở độ tuổi trưởng thành vào khoảng 1,56 tỉ bệnh nhân [46], [59] Ước tính cho thấy ở một số khu vực có hơn 40,0% người trưởng thành bị THA và tỉ lệ mới mắc THA có liên quan chặt chẽ với những thay đổi trong lối sống cá nhân và xã hội [46]

Các số liệu điều tra dịch tễ về THA cho thấy, tình hình mắc bệnh THA đang có xu hướng tăng nhanh ở Việt Nam hiện nay [7], [22] Năm 2002, theo điều tra của Viện Tim mạch trung ương, tỉ lệ THA là 23,2%; theo số liệu điều tra y tế quốc gia năm 2001-2002 của Việt Nam, tỉ lệ THA ở nam giới từ 16 tuổi trở lên là 15,1% và nữ giới là 13,5% THA ở người trưởng thành là

16,3%; trong đó THA độ 1, độ 2, độ 3 lần lượt là 10,2%; 4,2% và 1,9% Tỉ lệ được điều trị thuốc hạ áp chỉ chiếm 11,5%, trong số đó kiểm soát huyết áp tốt (đưa huyết áp về bình thường) chỉ chiếm 19,1% Tỉ lệ THA ở người từ 25 tuổi trở lên trong cộng đồng tăng từ 11,7% năm 1992, lên 16,3% năm 2002 (ở 4 tỉnh phía Bắc) và 25,4% năm 2009 (cả nước) Năm 2016 thì tỉ lệ người ≥25 tuổi bị tăng huyết áp là 47,3% (tương tứng 20,8 triệu người tăng huyết áp) [22] Đặc biệt, trong những người bị THA, có 39,1% (8,1 triệu người) không được phát hiện bị THA; có 7,2% (0,9 triệu người) bị THA không được điều trị; có 69,0% (8,1 triệu người) bị THA chưa kiểm soát được [22]

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp

Có nhiều cách phân độ THA như phân độ THA của WHO – ISH; của Liên ủy ban Quốc gia về THA Hoa Kỳ (Joint National Committee – JNC); Hiệp hội THA châu Âu – Hiệp hội tim mạch châu Âu (Society of Hypertension (ESH) - European Society of Cardiology (ESC)) Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó và tương tự với hướng dẫn

của Bộ Y tế Việt Nam

Bảng 1.1 Phân loại huyết áp cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI

Huyết áp bình thường cao 130-139 hoặc 85-89

Tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của Phân hội Tăng huyết áp - Hội tim mạch học Việt

Nam (VSH/VNHA) về Ch n đoán & Điều trị Tăng huyết áp 2022 [11] thì THA được phân độ như sau:

Bảng 1.2 Phân độ huyết áp ở người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo ngưỡng huyết áp đo tại phòng khám

Huyết áp bình thường - cao

1.1.4 Nguyên nhân tăng huyết áp

Nguyên nhân THA được chia làm 2 loại: THA nguyên phát và THA thứ phát

- THA nguyên phát: Phần lớn THA không tìm thấy nguyên nhân hoặc

chưa rõ nguyên nhân được gọi là THA nguyên phát hay bệnh THA Tỉ lệ THA nguyên phát chiếm khoảng 90,0-95,0% THA nói chung [4] Phần lớn loại THA này thường gặp ở người trung niên và người già [3]

- Tăng huyết áp thứ phát: THA do hậu quả của các bệnh khác như: bệnh

thận; bệnh nội tiết; bệnh tim mạch; thuốc và hoá chất; nhiễm độc thai nghén, rối loạn thần kinh; đái tháo đường (ĐTĐ) [49]

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp

- Tuổi: THA tăng đần theo tuổi, đặc biệt ở nhóm tuổi có độ tuổi ≥60

[26] Nghiên cứu về tỉ lệ và các yếu tố liên quan đến THA ở người bệnh trưởng thành (2022) thấy độ tuổi ≥60 thì nguy cơ mắc THA tăng 1,81 (95% CI: 1,11-3,20) so với nhóm <60 tuổi [31]

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tăng huyết áp: Tiền sử gia đình

(bố, mẹ, anh chị em ruột có người bị THA trước tuổi 60) là yếu tố nguy cơ gây THA [4], [26] Nghiên cứu của Berhe D.A và cs (2020) cho thấy người có tiền sử gia đình có người bị THA có nguy cơ mắc THA cao gấp 2,71 lần (95%CI: 1,37-5,36) so với người không có tiền sử gia đình bị THA [32]

- Đái tháo đường: Bệnh ĐTĐ và bệnh THA có mối liên quan đặc biệt

THA là hậu quả của ĐTĐ hoặc có thể là yếu tố nguy cơ gây ĐTĐ Nghiên cứu Naseri,M.W và cs (2022) thấy 70,5% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị THA [62]

- Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid (RLLP) máu làm tăng nguy cơ mắc

THA Nghiên cứu cho thấy: tỉ lệ RLLP máu ở người THA cao hơn so với người bình thường [20], [24] Nghiên cứu của Phan Đồng Linh và cs (2007) cho thấy tỉ lệ RLLP máu là 68,49%: tăng cholesterol chiếm 49,32%; tăng Triglyceride là 41,1%; thấp HDL-C (high density lipoprotein cholesterol) là 9,59% và tăng LDL-C (low density lipoprotein-cholesterol) là 31,51% [20]

- Chỉ số khối cơ thể (Body mass index-BMI): Thừa cân và béo phì là yếu

tố nguy cơ cao của THA Tỉ lệ THA ở người béo phì cao gấp 2 lần ở người không bị béo phì [54] Theo Lý Huy Khanh thì người có BMI ≥23 kg/m2 có nguy cơ mắc THA cao gấp 4,7 lần so với người có BMI <23 kg/m2

[17]

- Tỉ lệ vòng eo/vòng mông (Waist-hip ratio - WHR): WHR là giá trị của

phép chia giữa số đo chu vi vòng eo và số đo chu vi vòng mông Bệnh nhân được gọi là béo phì khi WHR >0,95 ở nam và WHR >0,85 ở nữ và WHR có liên quan tới THA [35] Nghiên cứu của Muhammad T và cs (2022) đã chứng minh WHR liên quan có ý nghĩa thống kê với THA [61], theo Lý Huy Khanh thì béo phì theo WHR làm tăng nguy cơ THA 3,2 lần [17]

- Thói quen hút thuốc lá: Trong thuốc lá có nicotin, nicotin kích thích

thần kinh giao cảm làm co mạch ngoại vi, gây THA [64] Người hút thuốc 10 gói-năm và 10-20 gói-năm và ≥ 20 gói-năm có nguy cơ bị THA cao gấp 1,47 lần; 1,40 lần và 1,34 lần (theo thứ tự) so với người không hút thuốc [55]

5 Uống nhiều bia, rượu: Rượu là một trong số những yếu tố nguy cơ gây

THA [4] Theo WHO thì “rượu làm THA và đó là yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não” và hàng năm có khoảng 4,0% tử vong trên toàn thế giới có liên quan đến rượu [73] Nghiên cứu của Chu Hồng Thắng và cs (2008) thì tỉ lệ THA ở nhóm uống rượu cao hơn 1,28 lần so với nhóm không uống rượu [25]

- Ăn mặn: Muối ăn đóng vai trò quan trọng trong điều hoà thể tích ngoại

bào và là yếu tố chính điều hoà huyết áp (HA) [44] Lượng muối ăn càng nhiều thì huyết áp càng tăng Nếu giảm hàm lượng muối ăn hàng ngày ở mức 3,3±1,3g/ngày xuống mức 2,4±1,2g/ngày sẽ làm giảm 2,1 mmHg HATT, còn nếu giảm hàm lượng muối ăn hàng ngày ở mức 2,4±1,2g/ngày xuống mức 1,5±0,8g/ngày sẽ làm giảm 4,6 mmHg HATT [48]

- Lối sống tĩnh tại: Thói quen sống tĩnh tại rất nguy hại đối với hệ tim

mạch; không vận động được coi là nguyên nhân của 5,0-13,0% các trường hợp THA hiện nay [65] Nghiên cứu thấy nhóm cán bộ viên chức có thói quen vận động ít có nguy cơ mắc THA với tỉ số chênh OR=2,08 (95%CI: 1,07-2,06) lần so với nhóm vận động nhiều [40]

- Có nhiều stress (căng thẳng, lo âu quá mức): Yếu tố tâm lý, tình trạng

căng thẳng (stress) thường xuyên là một trong những yếu tố thuận lợi gây THA do khi căng thẳng thần kinh các chất adrenalin, noradrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA

1.1.6 Điều trị tăng tăng huyết áp

1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị đúng, đủ hàng ngày, theo dõi đều và điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

Mục tiêu điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung, cải thiện chất lượng cuộc sống [4], [5], [26],

- Huyết áp mục tiêu cần đạt là huyết áp <140/90mmHg hoặc <130/80mmHg nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) cao

1.1.6.2 Điều trị không dùng thuốc: bằng cách thay đổi lối sống

Các lựa chọn lối sống lành mạnh có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát THA và có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch Thay đổi lối sống là nền tảng của việc phòng ngừa và điều trị Thay đổi lối sống có thể làm hạ huyết áp và tăng tác dụng của liệu pháp hạ huyết áp, nhưng không bao giờ được trì hoãn việc bắt đầu điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao Thay đổi lối sống bao gồm sáu khuyến cáo không dùng thuốc đã được chứng minh là tốt nhất để phòng ngừa và quản lý bệnh THA [11]

Bảng 1.3 Sáu khuyến cáo thay đổi lối sống để điều trị THA [11]

Khuyến

cáo Can thiệp

Chế độ dinh dƣỡng và liều lƣợng

HATT giảm (mmHg)

Chế độ ăn uống lành mạnh

DASH là chế độ ăn uống tốt nhất để giảm HA đã được nghiên cứu/ chứng minh

Trái cây, rau, ngũ cốc nguyên hạt, các sản ph m từ sữa ít béo đã giảm hàm lượng chất béo bão hoà và tổng lượng chất béo (thông tin về số lượng dùng còn hạn chế)

-5 mmHg

Giảm cân

Giảm calories và tăng hoạt động thể lực

Mục tiêu tối ưu là giảm được trọng lượng cơ thể lý tưởng như mong muốn Kỳ vọng giảm 1kg cân nặng giúp giảm 1 mmHg HATT

-5 mmHg

Giảm lượng Natri trong kh u phần

Thay đổi chế độ ăn uống, giảm ăn mặn

Mục tiêu tối ưu là lượng Natri trong kh u phần ăn hằng ngày <1500 mg Có sự tuyến tính trong liều lượng - đáp ứng Kỳ vọng giảm 1-3 mmHg HATT cho mỗi

-5 mmHg

ăn 1000mg Natri giảm ở người lớn có hoặc không có THA

Tăng lượng Kali trong kh u phần ăn

Thay đổi chế độ ăn uống (ưu tiên hơn dùng dạng viên bổ sung)

Mục tiêu tối ưu là 3500-5000 mg/ngày Nghiên cứu cho thấy mức giảm HA nhiều hơn ở những người có sử dụng nhiều Kali hơn

-5 mmHg

Hoạt động thể lực

Tập gắng sức thể dục nhịp điệu (bằng chứng tốt nhất)

Tập gắng sức như đi bộ nhanh, 7 lần/tuần (30-60 phút/buổi), ít nhất là 150 phút/tuần Khởi động dần dần và làm ấm khi bắt đầu, làm mát cuối cùng mỗi lần tập

5 5 mmHg

Sử dụng đồ uống có cồn

Giảm sử dụng đồ uống có cồn

Ưu tiên dùng đúng mức cho phép

mỗi ngày ở người lớn -4 mmHg

1.1.6.3 Chiến lược điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

Theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2022), chiến lược điều trị THA bằng thuốc gồm có điều trị thiết yếu và điều trị tối ưu Chiến lược điều trị thiết yếu dành cho cơ sở các tuyến có nguồn lực thấp Chiến lược điều trị tối ưu dành cho cơ sở các tuyến có nguồn lực cao đầy đủ các phương tiện và thuốc điều trị Mục tiêu chung của cả hai chiến lược là đạt huyết áp mục tiêu sớm với liều thấp tăng dần bằng phối hợp hai hoặc ba thuốc kết hợp điều trị thay đổi lối sống tích cực [11]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu VSH/VNHA 2022

THA: Tăng huyết áp; HABTC: Huyết áp bình thường cao; A: ƯCMC: ức chế men chuyển hoặc CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II/ARNI: chẹn thụ thể Angiotensine-neprisyline; B: chẹn beta; C: chẹn kênh canxi; D: lợi tiểu; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; ĐTĐ: đái tháo đường; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: thay đổi lối sống; BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa; BTM: bệnh thận mạn; EF: chỉ số tống máu; MLCT: Mức lọc cầu thận; K: kali máu

Theo các chứng cứ như khuyến cáo 2018 [10], năm nhóm thuốc chính được khuyến cáo trong điều trị THA: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa), và lợi tiểu (Thiazides và Thiazide - like như Chlorthalidone và Indapamide) Chiến lược điều trị bằng thuốc được khuyến cáo trong bảng dưới đây:

Bảng 1.4 Chiến lược điều trị tăng huyết áp bằng thuốc [11]

chứng cứ

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (thiazide và tương tự thiazide) đã chứng minh hiệu quả giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), và do đó được khuyến cáo làm cơ sở cho điều trị hạ huyết áp bằng thuốc

Điều trị phối hợp được khuyến cáo như là liệu pháp ban đầu cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp Các phối hợp được ưu tiên nên bao gồm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RAS): A (thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin) với chẹn kênh canxi: C hoặc thuốc lợi tiểu: D Các phối hợp khác trong năm nhóm thuốc chính cũng có thể được lựa chọn

Thuốc chẹn beta được khuyến cáo phối hợp với bất kỳ nhóm thuốc chính nào khác khi có các tình huống lâm sàng đặc hiệu như: đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc để kiểm soát nhịp tim

Khuyến cáo điều trị ban đầu tối ưu với 2 thuốc ưu tiên A+ C hoặc D trong 1 viên cố định liều với liều thấp (=1/2 liều thông thường): liều thấp + liều thấp, nếu HA không kiểm soát có thể tăng liều: liều thấp + liều thông thường hoặc liều thông thường + liều thông thường hoặc phối hợp 3 thuốc cố định liều sớm A+C+D

Đơn trị có thể xem xét ở những bệnh nhân rất già (> 80 tuổi) hoặc suy yếu và những người có HA bình thường - cao với nguy cơ thấp và trung bình

Nếu không kiểm soát được HA với phối hợp ba thuốc, nên phối hợp thêm spironolactone hoặc, nếu không dung nạp được, có thể sử dụng các thuốc lợi tiểu khác như amiloride hoặc liều cao hơn của thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta bisoprolol hoặc chẹn alpha

Việc phối hợp hai nhóm thuốc ức chế hệ renin -

Loại I: Được khuyến cáo/ chỉ định; Loại III: Không được khuyến cáo

Mức chứng cứ A: Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các phân tích gộp

1.1.7 Biến chứng của tăng huyết áp

Huyết áp tăng sẽ tạo ra sự hình thành và phát triển của các mảng xơ vữa trong lòng mạch thông qua sự phì đại, tăng sản và hyalin hóa của lớp áo giữa thành mạch Những thay đổi này kéo dài gây ra các tổn thương ở cả mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, qua đó gây nhiều biến chứng cho người bệnh bị THA tại nhiều cơ quan đích khác nhau THA nếu không được điều trị thì dần dần sẽ có thể dẫn đến tổn thương ở các cơ quan của cơ thể chúng ta như tim, não, mắt, thận, mạch máu và gây ra các hậu quả nặng nề THA có thể gây ra các biến chứng sau:

- Các biến chứng tim mạch: nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành, suy tim - Các biến chứng về não: tai biến mạch não (bao gồm cả xuất huyết não và nhũn não); bệnh não do THA

- Các biến chứng về thận: đái ra protein; suy thận

- Các biến chứng về mắt, tiến triển theo các giai đoạn, thậm chí có thể dẫn đến mù lòa

- Các biến chứng về mạch ngoại vi, trong đó đặc biệt nguy hiểm là biến

chứng tách thành động mạch chủ có thể dẫn đến tử vong

1.2 Tổn thương thận do tăng huyết áp

Các tổn thương ban đầu là những tổn thương chức năng diễn ra trong một thời gian rất dài, hồi phục được nếu được điều trị, chỉ đến giai đoạn muộn, phát triển xơ hoá mới xuất hiện các tổn thương thực thể của các mạch thận và xơ teo dần hai thận Trong bệnh THA, cung lượng thận giảm nhưng độ lọc cầu thận vẫn duy trì giúp cho thận giữ được chức năng, nhưng về lâu dài tổn thương nặng dần và gây suy thận giai đoạn cuối [15]

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của tổn thương thận do tăng huyết áp

THA động mạch hệ thống mạn tính gây tổn thương mạch máu liên quan đến ba cơ chế, đó là thay đổi áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu

- Dòng chảy với áp lực cao làm thành mạch trở nên cứng hơn Động mạch bị cứng làm lan truyền sóng mạch nhanh hơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại tâm thất từ các động mạch ngoại vi sớm hơn Sóng phản hồi xảy ra trong thời kỳ tâm trương, tăng áp lực trong động mạch chủ và thất trái trong thì tâm thu Vì vậy, THA gây quá tải là do tăng sức cản mạch ngoại vi, do thành động mạch cứng, giảm tính đàn hồi của động mạch chủ và phản hồi sớm từ ngoại vi [15], [43]

- Biến đổi tế bào nội mô mạch máu do áp lực dòng chảy tăng: tổn thương bao gồm dày và xơ hóa nội mô, khe giữa các tế bào nội mô giãn rộng, xơ hóa dưới lớp nội mô Các tế bào cơ trơn từ lớp giữa di trú ra lớp dưới tế bào nội mô, biểu hiện rõ nhất ở chỗ phân chia động mạch [15], [43]

- Tái cấu trúc thành mạch và tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch: các tế bào dưới lớp cơ trơn thành mạch tăng sinh, làm dày lớp áo giữa động mạch và di trú ra lớp dưới tế bào nội mạc Các biến đổi trên làm cho thành động mạch trở nên dày và cứng hơn Bệnh sẽ tiến triển xuất hiện hyaline hóa lớp thành động mạch và xơ hóa thành động mạch, làm hẹp lòng động mạch Tổn thương

lớp áo giữa tiếp tục tiến triển, có thể dẫn tới hoại tử lớp áo giữa và hình thành các phình mạch Các phình mạch nhỏ xuất hiện, trước hết ở những chỗ động mạch chia nhánh [15], [43]

1.2.2 Vai trò của hệ rennin–angiotensin–aldosterol trong mối liên quan huyết áp và hoạt động của thận

Renin là một protein men, được thận giải phóng ra từ tổ chức cận cầu thận khi giảm thể tích dịch ngoại bào Renin tác dụng nâng huyết áp từ mức thấp trở về bình thường Renin tác dụng lên một protein huyết tương có bản chất globulin là angiotensinogen để tạo angiotensin I Sự thay đổi của NaCl tạo ra một luồng tín hiệu đến các tế bào cận tủy thận Sự giảm nồng độ Na+

sẽ gây tăng điều hòa nNOS và COX-2, tăng tổng hợp prostaglandin PGs và catecholamine, kích hoạt sự tổng hợp cAMP, từ đó renin được tạo ra ở tế bào cận tủy thận Tăng vận chuyển NaCl làm giảm nồng độ ATP và tăng nồng độ ADO ADO sẽ khuếch tán tới tế bào cận tủy thận, bất hoạt AC và sự tạo renin thông qua protein Gi của thụ thể A1 Sự tăng vận chuyển NaCl trong vết đặc sẽ tăng hiện tượng xuất bào của ATP và do vậy có thể gây ra hiện tượng ức chế sự tiết renin trực tiếp qua thụ thể P2Y và hoạt hóa lộ trình Gq-PLC-IP3-Ca2+ ở tế bào cận tủy thận AngII tuần hoàn cũng có thể bất hoạt sự tiết renin thông qua thụ thể AT1 Renin là yếu tố quyết định số lượng AngII sẽ được tạo ra Nó được tổng hợp, dự trữ và tiết vào trong hệ tuần hoàn động mạch thận bởi các tế bào hạt cận tủy thận nằm trên thành của động mạch vào cầu thận Renin hoạt hóa (PRA) là hình thức hoạt động của rennin có tác dụng trực tiếp điều hòa huyết áp Nồng độ bình thường của renin trong máu là 0,29-3,7 mg/l [16] PRA tăng trong THA nguyên phát, THA ác tính, bệnh mạch thận

Cơ chế tác dụng của angiotensin tại thận: tác dụng trực tiếp lên thận bằng cách gây co tiểu động mạch đi, do đó làm tăng MLCT Cơ chế này giúp điều hoà lưu lượng dòng máu thận Kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron, là hormone làm tăng hấp thu natri và nước ở ống thận Tăng tái hấp thu nước

ở thận (do ảnh hưởng của ADH được bài tiết từ hậu yên) Ngoài ra angiotensin còn tác dụng kích thích trung tâm khát, tăng nhập nước và đáp ứng của hệ giao cảm trung ương làm THA [15]

1.2.3 Tổn thương mô bệnh học thận do tăng huyết áp

Ở thận, tổn thương sớm thấy ở các mạch máu trước cầu thận và động mạch đến, bao gồm cả các động mạch trong cầu thận Tổn thương cơ bản là hyaline hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn đến tổn thương đoạn cuộn mao mạch cầu thận Đặc trưng là tổn thương lớp nội mạc: tế bào nội mạc có chỗ bị bong khỏi màng nền, tạo ra khoang được lấp đầy các chất liệu huyết tương và collagen, gây hẹp lòng động mạch Ngoài ra, còn hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu Giai đoạn đầu của THA, thấy tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, làm xuất hiện microalbumin niệu Giai đoạn muộn hơn xơ hóa cầu thận nặng dần lên, MLCT giảm và suy thận [15], [19]

1.2.4 Tiến triển của bệnh thận do tăng huyết áp

Hội Thận học Hoa kỳ năm 2012 đã phân loại bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính theo các giai đoạn như sau [56]:

- Giai đoạn đầu tiên là giai đoạn thận tăng siêu lọc, tăng kích thước thận, đặc trưng bởi sự tăng MLCT từ 20,0-50,0% so với độ tuổi của bệnh nhân Tăng áp lực nội cầu thận trở thành nguyên nhân gây tổn thương thận Hầu như ngoài các dấu hiệu con số huyết áp không có các biểu hiện ở cơ quan khác như mắt, tim, dấu hiệu bệnh thận còn xuất hiện muộn hơn [52]

- Giai đoạn tiếp theo tiến triển thầm lặng với mức microalbumin niệu bình thường hoặc gần bình thường (20µg/phút), xuất hiện ở 90,0-95,0% bệnh nhân bị bệnh từ 1-5 năm MLCT bình thường ở hầu hết bệnh nhân Khi xét nghiệm mô bệnh học thấy giãn mao mạch và dày màng nền cầu thận Giai đoạn này dấu hiệu microalbumin niệu rất quan trọng trong đánh giá bệnh

cũng như theo dõi điều trị Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết từ 150-200mg protein trong nước tiểu Tuy nhiên chỉ có 10-20mg của lượng protein này là albumin Nếu lượng albumin bài tiết trong nước tiểu 30 mg/ngày thì có bất thường: trong khoảng 30-299 mg/ngày thì gọi là albumin niệu vi lượng và ≥300 mg/ngày trở lên thì gọi là albumin niệu lâm sàng Albumin niệu phản ánh rối loạn chức năng nội mô toàn thân: albumin niệu thường được xem là một chỉ điểm tổn thương tại thận Có một số người bị THA nhưng không bao giờ tiến triển đến bệnh thận THA Họ có thể có những giai đoạn có biểu hiện tổn thương của thận, ví dụ: trong thời gian bệnh phát cấp tính, hoặc sau luyện tập nặng, sau một bữa ăn giàu protein Vào những thời điểm này mức microalbumin niệu có thể tăng, thậm chí có protein niệu, nhưng sau đó trở về mức bình thường Bài tiết albumin niệu có thể dao động, do đó chỉ ch n đoán microalbumin niệu hoặc albumin niệu lâm sàng khi có ít nhất 2 trong 3 mẫu nước tiểu được lấy trong khoảng thời gian 3-6 tháng cho kết quả bất thường [50] Sự biến đổi này cũng là một trong số các nguyên nhân gây ra sự khác nhau về tỉ lệ mắc microalbumin niệu ở những người bệnh phải nhập viện qua các nghiên cứu ở Mỹ vào khoảng 20,0%, còn ở Châu Âu vào khoảng 12,0% Nhiều nghiên cứu thống nhất rằng, với THA, thời gian mắc bệnh liên quan chặt chẽ với tỉ lệ mắc microalbumin niệu, có tới 40,0-50,0% dương tính sau khi mắc bệnh 30 năm Tỉ lệ mắc mới thường được ước tính vào khoảng 2,0%, tỉ lệ này sẽ giảm đi nếu kiểm soát tốt huyết áp Các yếu tố có sự liên quan đến microalbumin niệu là tình trạng kiểm soát THA, bệnh lý võng mạc, bất thường lipid máu [51]

- Giai đoạn muộn hơn, hiện tượng giãn mao mạch và dày màng nền cầu thận tiếp tục tăng lên MLCT bắt đầu giảm ở cuối giai đoạn này Microalbumin niệu có thể ở mức 20-200µg/phút (200-300µg/24 giờ) THA thường không được điều trị tốt, con số huyết áp thường tăng cao hơn k m

theo các biến chứng cơ quan khác [41]

- Sau đó là giai đoạn bệnh thận đã biểu hiện rõ ràng, protein niệu thường xuyên dương tính (>0,5g/24 giờ) Đây có thể gọi là giai đoạn bệnh thận lâm sàng THA thường không ổn định, MLCT giảm dần và nhanh chóng Bệnh thận THA đã được xem là tiến triển khó tránh khỏi của tất cả người mắc THA Thực tế các nghiên cứu đã chứng minh rằng khoảng 80,0% người mắc THA có microalbumin niệu sẽ phát triển bệnh nhưng nếu điều trị tốt thì thấy rằng khoảng 30,0% người bệnh có microalbumin niệu, albumin niệu trở về bình thường, 50,0% vẫn duy trì ở mức có microalbumin niệu và chỉ có 20,0% tiến triển đến protein niệu [41], [57]

- Giai đoạn cuối là giai đoạn suy thận nặng Tổn thương giải phẫu bệnh đặc trưng bởi hiện tượng xơ hóa các cầu thận Trong các trường hợp bệnh thận THA, MLCT giảm song hành cùng với sự tăng mức độ microalbumin niệu Tốc độ giảm khác nhau đáng kể từ người này sang người khác nhưng tương đối hằng định ở mỗi người Nhiều nghiên cứu thấy rằng, với tốc độ giảm trung bình của MLCT là 10-12ml/ph/năm Huyết áp là yếu tố quyết định quan trọng nhất ảnh hưởng đến tốc độ giảm MLCT THA gặp ở khoảng 80,0%-90,0% các bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối, trong đó thường gặp cả tăng HATT và HATTr, THA tâm thu đơn độc hoặc HATT nổi trội hơn tăng HATTr THA thường được cải thiện tốt sau lọc máu rút đi khối lượng dịch thừa Sự tăng bài tiết renin là do thiếu máu cận cầu thận, nhưng cũng có thể do sự mất điều hòa, tăng sản xuất renin do giữ muối nước Các yếu tố khác cũng góp phần gây THA trong suy thận như hệ thần kinh phụ thuộc catecholamine, hormone chống bài niệu, rối loạn điều hòa hệ thống prostaglandin, các kinin, yếu tố lợi niệu tâm nhĩ [41] [47]

1.2.5 Phân chia giai đoạn tổn thương thận do tăng huyết áp

Phân chia giai đoạn bệnh thận do THA áp dụng cách phân chia bệnh

thận mạn tính nói chung, và được phân chia như sau:

Bảng 1.5 Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu [56]

Phân loại

Tỉ lệ

albumin/creatinin niệu (mg/mmol)

Albumin niệu (mg/24 giờ)

Tốc độ thải albumin niệu

Bảng 1.6 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDIGO

Giai đoạn

MLCT

(ml/phút/1,73m2) Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

1 ≥90 Có tổn thương thận, MLCT bình thường hoặc tăng 2 60–89 Có tổn thương thận, MLCT giảm nhẹ

3 30–59 Giảm MLCT rõ r ệt

5 < 15 Suy thận giai đoạn cuối

1.2.6 Tổn thương thậnở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Nghiên cứu 30 người THA của Huỳnh Văn Minh cho kết quả 50% bệnh nhân có xuất hiện protein niệu với nhiều mức độ khác nhau Mức độ THA trung bình là 166/97mmHg tương quan với nồng độ albumin niệu là 71,9 mg/24h [21] Nghiên cứu của Chu Minh Hà tại Bệnh viện E thấy từ 2001-2005 có 3306 bệnh nhân nhập viện vì THA trong tổng số 92.103 bệnh nhân nội trú chiếm tỉ lệ 3,6%, tỉ lệ biến chứng do THA là suy thận chiếm tỉ lệ 5,9% [9] Điều trị THA quyết định việc làm chậm tiến triển suy thận So sánh nghiên cứu NHANES III trên 15.600 bệnh nhân và nghiên cứu MDRD thấy

rằng 40,0% THA ở nhóm mức lọc cầu thận 90 ml/phút/1,73m2 thấp hơn trong nghiên cứu MDRD Tuy nhiên, nhóm huyết áp trên 160/100 mmHg thì 2 nghiên cứu này giống nhau: 20% bệnh nhân có mức lọc cầu thận: 15-30 ml/phút/1,73m2 cao gấp 2 lần nhóm mức lọc cầu thận trên 30 ml/phút/1,73m2[34], [36] Nghiên cứu của Pontremoli R và cs tại Genoa, Italia trên 459 bệnh nhân THA nguyên phát chưa được điều trị Kết quả nghiên cứu thấy rằng là tần suất tổn thương thận là 24,0%, microalbumin niệu là 12,0% và giảm độ thanh thải creatinin là 13,0% Sự xuất hiện của tổn thương thận dẫn tới những bất thường về tim mạch cao gấp 3,3 lần người không có tổn thương thận Nếu tính đồng thời có suy giảm độ thanh thải creatinin và albumin niệu thì có đến 68,0% các bệnh nhân có nguy cơ rất cao Kết luận, tác giả cho rằng vai trò của xét nghiệm đánh giá MLCT và microalbumin niệu là xét nghiệm đơn giản và quan trọng nhất để đánh giá tổn thương cơ quan đích ở những bệnh nhân THA nguyên phát [67]

Fraser S.D và cs (2013) thấy bệnh thận THA là nguyên nhân chính gây suy thận giai đoạn cuối Khi chức năng thận đã suy nặng điều trị khống chế huyết áp và duy trì chức năng thận rất khó khăn Nghiên cứu cho thấy việc khống chế huyết áp đạt mục tiêu giúp bệnh nhân giảm suy thận cũng như chặn các tổn thương ở cơ quan đích khác [39] Theo Flores Mónica và cs (2017) thì tỉ lệ bệnh thận mạn tính ở bệnh nhân THA là 12,6%; 14,2% ở nam và 11,4% ở nữ, tất cả đều tổn thương thận ở giai đoạn 2-4 Tỉ lệ eGFR <60mL/phút /1,73m2 là 9,0% Hầu hết, 73,0% bệnh nhân trước đây chưa được ch n đoán Tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ: 11,6%; tăng acid uric máu: 24,8% [37] Nghiên cứu của Bahrey Degena và cs (2019) cho kết quả: trong 578 bệnh nhân THA, tỉ lệ mắc bệnh thận mãn tính là 22,1% Trong những bệnh nhân THA này, tỉ lệ bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp, thừa cân / béo phì, rối loạn lipid máu và ĐTĐ lần lượt là 43,3%, 33,7%, 27,3% và 28,2 Các yếu tố liên quan có ý nghĩa của bệnh thận mãn tính ở bệnh nhân THA là tuổi (OR=1,43, 95%CI:

1,07-1,81), THA không kiểm soát được (OR=9,45, 95%CI: 1,34-14,73), thừa cân/béo phì (OR=7,422, 95%CI: 2,72-20.28), rối loạn lipid máu (OR=13,749, 95%CI: 5,69-33.215), ĐTĐ (OR=2,137, 95%CI: 1,07-4,26) [29]

1.3 Albumin/creatinin niệu với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

Tại Hoa Kỳ, KDOQI (2002), khuyến cáo theo dõi chức năng thận thường xuyên cho bệnh nhân có nguy cơ của bệnh thận như các bệnh ĐTĐ và những bệnh nhân có bệnh thận mãn tính dựa trên cơ sở mức lọc cầu thận (MLCT) Việc đo trực tiếp MLCT là mất nhiều thời gian, tốn kém, và khó thực hiện và lấy mẫu lặp đi lặp lại máu hoặc nước tiểu và đo creatinin huyết thanh là hạn chế và không chính xác, điều này đã dẫn đến sự phát triển của công thức ước tính MLCT Do đó, công thức Cockcroft-Gault ước tính độ thanh thải creatinin có thể được áp dụng thường xuyên nhất Albumin và MLCT được đánh giá là dấu mốc của sự tiến triển suy thận ở bệnh nhân THA Albumin được xem như dự đoán của bệnh thận THA hoặc ước tính MLCT ở bệnh nhân bệnh thận THA, sự suy giảm MCLT thường đi k m với sự gia tăng albumin Tuy nhiên một số bệnh nhân không nhất thiết là phải trải qua việc xuất hiện albumin niệu rồi mới dẫn tới suy thận Sự tiến triển đến giai đoạn cuối thường là phụ thuộc rất nhiều vào sự tiến triển đến macroalbumin niệu

1.3.1 Vai trò của tỉ số albumin/creatinin niệu

Huyết tương là một phần chất lỏng của máu, chứa nhiều protein khác nhau Một trong những chức năng của thận là lưu giữ bảo tồn protein huyết tương cùng các sản ph m được sản xuất không bài tiết thải ra nước tiểu Bình thường có 2 cơ chế để ngăn chặn protein từ huyết tương đi vào nước tiểu Thứ nhất là các tiểu cầu thận là hàng rào ngăn cản hầu hết các protein phân tử lớn ở bên trong các mạch máu Thứ hai là các protein nhỏ có thể đi qua hàng rào

nhưng được tái hấp thu gần như hoàn toàn

Xuất hiện protein trong nước tiểu thường xảy ra khi đột ngột một trong hai tiểu cầu thận hoặc ống thận bị tổn thương Viêm hoặc tổn thương tiểu cầu

thận có thể làm tăng lượng protein vào trong nước tiểu Tổn thương các tiểu

quản có thể làm ngăn cản tái hấp thu protein

Albumin là một protein huyết tương có nồng độ cao trong máu, khi thận hoạt động bình thường, hầu như không có sự hiện diện của albumin trong nước tiểu Nếu thận bị tổn thương, sự gia tăng protein trong nước tiểu phản

ánh chức năng thận suy giảm ngày càng tăng

Albumin là một trong những protein đầu tiên được phát hiện trong nước tiểu khi thận tổn thương Những bệnh nhân có lượng nhỏ albumin trong nước tiểu có nguy cơ phát triển thành suy thận và bệnh lý tim mạch trong tương lai Creatinin là một sản ph m của quá trình trao đổi chất trong cơ bắp, thường được bài tiết vào nước tiểu với một tốc độ không đổi và mức độ của nó trong nước tiểu tương đối ổn định Đây là một đặc tính của creatinin nên đo lường

nó được sử dụng như một yếu tố điều chỉnh trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

Albumin và creatinin được đo trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên và được tính toán bằng tỉ số albumin/creatinin để xác định chính xác hơn có bao nhiêu albumin đang thoát khỏi thận vào nước tiểu

Xét nghiệm định lượng microalbumin niệu 24h là tiêu chu n vàng trong đánh giá microalbumin niệu, xong việc thu thập mẫu nước tiểu 24h là rất khó khăn, bất tiện đối với bệnh nhân và có thể thu thập không đầy đủ đặc biệt là đối với bệnh nhân ngoại trú, còn đối với bệnh nhân nội trú việc thu thập được nhưng có nhiều khó khăn trong việc tích trữ, bảo quản Hơn nữa sự bài tiết albumin niệu là thay đổi trong ngày, biến đổi ở các mẫu khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong khi tỉ số albumin/creatinin niệu gần như là không thay đổi Do đó, một tiêu chu n được Hội thận học quốc gia (National Kidney Foundation - NKF)) khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa vào tỉ số albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để gián tiếp đánh giá sự bài tiết albumin niệu 24h Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan chặt chẽ giữa tỉ số albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên và

albumin niệu 24h Đo tỉ số albumin/creatinin sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên rất thuận tiện cho bệnh nhân và có giá trị trong ch n đoán biến chứng thận ở bệnh nhân THA

1.3.2 Phương pháp xác định Albumin, Creatinin niệu và lập tỉ số Albumin niệu/Creatinin niệu

♦ Lập tỉ số ACR (Albumin to creatinin ratio) Albumin

(mg/mmol) = Albumin (mg/L) Creatinin Creatinin (mmol/L)

Đánh giá kết quả: Tỉ số ACR < 3 mg/ mmol được coi là âm tính, ACR trong khoảng (3-29) mg/mmol được coi là microalbumin niệu, ACR ≥30 mg/mmol được coi là macroalbumin niệu Nếu tuân thủ đúng kỹ thuật sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này được coi là thích hợp, cho phép phát hiện microalbumin trong những lần khám định kỳ cho bệnh nhân

1.4 Nghiên cứu về tỉ số albumin/creatinin trên bệnh nhân tăng huyết áp

Post W.S và cs (2000) nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa tỉ lệ albumin creatinin niệu (ACR) và khối lượng thất trái trên những bệnh nhân người Mỹ gốc Phi bị THA Nghiên cứu tiến hành xác định khối lượng thất trái qua siêu âm tim và ACR niệu tại chỗ ngẫu nhiên ở 109 người đàn ông Mỹ gốc Phi, THA, không được điều trị Kết quả: tuổi trung bình là 41±6 tuổi và HATT trung bình là 157±19 mmHg, HATTr trung bình là 100±13 mmHg Tỉ lệ microalbumin niệu vi lượng (ACR 30-300 mg/g) gặp ở 22,0% bệnh nhân ACR ở nam giới có phì đại thất trái cao hơn ở nam giới không có phì đại thất trái (p<0,05) ACR tăng là một yếu tố dự báo chỉ số khối lượng thất trái tăng (p<0,003) bằng cách sử dụng hồi quy tuyến tính nhiều lần ACR> 30 mg/g có độ nhạy 33,0% và độ đặc hiệu là 82,0% để ch n đoán phì đại thất trái qua siêu âm tim ACR tăng cao là một dấu hiệu của tăng khối lượng thất trái, không phụ thuộc vào huyết áp, đây có thể là một chỉ số để điều chỉnh thuốc hạ áp trên nhóm các bệnh nhân này [68]

Nghiên cứu của Boulatov V.A và cs (2001) nhằm mục đích xem xét mối

liên quan giữa huyết áp lưu động và bài tiết albumin trong nước tiểu trên 140 bệnh nhân bằng tỉ số ACR cho kết quả: ACR trung bình ở người THA cao hơn có ý nghĩa so với người không cao huyết áp (2,17 ± 2,67 mg/mmol và 1,72 ± 2,97 mg/mmol, tương ứng, p = 0,12) Phân tích hồi quy cho thấy mối quan hệ chặt chẽ giữa ACR và huyết áp lưu động của bệnh nhân [33]

Gerber Linda M và cs (2006) tìm hiểu xem tỉ số ACR có khả năng dự đoán được mức huyết áp tăng trên bệnh nhân không THA và ĐTĐ Nghiên cứu thuần tập trên 108 người ban đầu không bị THA và ĐTĐ với thời gian theo dõi trung bình là 7,7 năm Sự bài tiết albumin trong nước tiểu được xác định lúc ban đầu bằng phương pháp xét nghiệm định lượng nước tiểu 24 giờ Theo dõi huyết áp lưu động được sử dụng để đánh giá huyết áp lúc ban đầu và sau 7,5 năm theo dõi Các kết quả cho thấy: tỉ số ACR ban đầu không liên

quan đến huyết áp lưu động ban đầu, nhưng có liên quan tích cực với sự thay đổi huyết áp lưu động Tỉ số ACR được tìm thấy là một yếu tố dự báo độc lập đáng kể về sự thay đổi của HATT và HATTr cả khi thức và ngủ (p <0,05) Chỉ số cũng dự đoán độc lập tình trạng THA khi theo dõi trên nhóm bệnh nhân này Như vậy, trên những người khỏe mạnh không THA, tỉ số ACR niệu dự đoán sự thay đổi của huyết áp lưu động, do đó có thể sử dụng để theo dõi quá trình THA theo thời gian [42]

Forman John P và cs (2008) nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ bài tiết albumin cao hơn trong giới hạn bình thường có liên quan đến bệnh tim mạch ở những người có nguy cơ cao Nghiên cứu được tiến hành trên 1.065 phụ nữ sau mãn kinh và 1.114 phụ nữ tiền mãn kinh từ có tỉ số ACR <25 mg/g; không bị ĐTĐ hoặc THA Trong số những phụ nữ lớn tuổi, 271 trường hợp THA xảy ra trong 4 năm theo dõi, và ở những phụ nữ trẻ hơn, 296 trường hợp THA xảy ra trong 8 năm theo dõi Những người tham gia có tỉ số ACR trong phần tư cao nhất (4,34 đến 24,17 mg/g đối với phụ nữ lớn tuổi và 3,68 đến 23,84 mg/g đối với phụ nữ trẻ) có nhiều khả năng bị THA hơn những người có tỉ số ACR trong phần tư thấp nhất (HR=1,76, 95%CI: 1,21-2,56 và HR=1,35, 95%CI: 0,97-1,91 đối với nhóm phụ nữ lớn tuổi và nhóm phụ nữ trẻ, tương ứng) Tỉ số ACR cao hơn, ngay cả trong giới hạn bình thường, có liên quan độc lập với việc tăng nguy cơ phát triển bệnh THA ở phụ nữ không mắc bệnh ĐTĐ [38]

Bao Hui (2011) nghiên cứu của chúng tôi là tìm hiểu mối liên quan giữa áp lực mạch và tỉ số ACR với độ cứng động mạch ở bệnh nhân THA cao tuổi Nghiên cứu tiến hành trên 354 người cao tuổi bị tăng HATT có tuổi trung bình 74,41±8,48 Các mẫu máu và nước tiểu được thu thập để xác định các chỉ số sinh hóa và ACR Tốc độ sóng động mạch cảnh-đùi được xác định để đánh giá độ cứng của động mạch Nghiên cứu đã phân tích tốc độ sóng động mạch cảnh-đùi trong từng phần ba của ACR (<10,34 mg/g, 10,34-25,60 mg/g,

> 25,60 mg/g) Kết quả: tốc độ sóng động mạch cảnh-đùi tăng dần khi nồng độ ACR tăng Tốc độ sóng động mạch cảnh-đùi của mỗi nhóm ACR là 10,32±2,12 m/s, 11,09±2,13 m/s, 13,36±2,55 m/s (p<0,05) Phân tích hồi quy cho thấy tuổi (β=0,328, t=3,721, p<0,01), áp lực xung (β=0,233, t=2,463, p=0,016), ACR (β=0,214, t=2,254, p=0,027) và thời gian mắc THA (β=0,207, t=2,223, p=0,029) liên quan độc lập với tốc độ sóng động mạch cảnh-đùi Như vậy, ở bệnh nhân tăng HATT lớn tuổi, áp lực mạch và ACR đều có liên quan chặt chẽ với độ cứng động mạch lớn trung tâm Do đó, tỉ số ACR cần được theo dõi thường xuyên và được kiểm soát một cách hiệu quả [30]

Park S.K và cs (2014) nghiên cứu xác minh mối liên quan giữa tỉ số ACR niệu và sự phát triển của bệnh THA ở nam giới Hàn Quốc Nghiên cứu có tổng thời gian theo dõi là 4.109,5 người-năm và thời gian theo dõi trung bình là 3,2±1,51 năm Mô hình nguy cơ tỉ lệ Cox được sử dụng để ước tính tỉ lệ nguy cơ đối với nguy cơ phát triển bệnh THA Kết quả phân tích đa biến cho thấy, nguy cơ mắc THA giữa mức phần tư thứ hai, thứ ba và thứ tư của ACR với phần tư thứ nhất (tứ phân vị giá trị ACR) là 1,35 (95%CI: 0,93–1,97), 1,55 (95%CI: 1,07–2,25) và 1,89 (95%CI: 1,31–2,71), tương ứng (pxu

nam giới, và có thể sử dụng để tiên lượng bệnh THA [66]

Sung Ki‐Chul và cs (2016) nghiên cứu trên 37.091 người tham gia

chương trình kiểm tra sức khỏe từ năm 2002 đến 2012 tại bệnh viện Kangbuk Samsung, Seoul, Hàn Quốc (có thu tỉ số ACR) cho kết quả: có mối liên quan giữa ACR và THA (HR=1,95, 95%CI: 1,51-2,53, p<0,001) Mối liên quan giữa ACR và bệnh ĐTĐ biến cố không có ý nghĩa (HR=1,15, 95%CI: 0,79-1,66, p=0,20) Đối với tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch, có mối liên quan giữa ACR tăng với tử vong do bệnh tim mạch với p=0,029 Như vậy ACR có liên quan đến tăng nguy cơ THA và tử vong do bệnh tim mạch, nhưng không liên quan đến tăng nguy cơ mắc ĐTĐ [70]

Liu Mingming và cs (2018) thực hiện một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên bệnh nhân lớn tuổi THA tại Trung Quốc (n=1474) để xác định mối liên quan giữa tỉ số ACR với tỉ lệ mắc biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân Các đối tượng được theo dõi từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 11 năm 2007 Biến phụ thuộc (biến cố tim mạch và tử vong) được xác định là tổng hợp của tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và nhập viện do suy tim sung huyết Trong thời gian theo dõi trung bình sau 56 tháng, 213 bệnh nhân phát triển biến cố tim mạch và tử vong; trong đó có 117 bệnh nhân tử vong Bệnh nhân có ACR niệu ban đầu >30 mg/g có tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân gần gấp 2 lần và nhập viện do suy tim gấp 3 lần so với những bệnh nhân có ACR niệu ban đầu ≤10 mg/g Bệnh nhân trên 65 tuổi bị tăng ACR có xu hướng gặp nguy cơ tử vong cao hơn, và mối liên quan của tăng ACR với tỉ lệ nhập viện cao hơn do suy tim sung huyết nổi bật hơn ở bệnh nhân dưới 65 tuổi so với trên 65 tuổi Như vậy, trên bệnh nhân người Trung Quốc THA có nguy cơ tim mạch cao, ACR niệu cao có liên quan đến tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do suy tim cao hơn [60]

An Dewei và cs (2018) nghiên cứu về tác dụng dự đoán của ACR đối với sự suy yếu sớm của mạch máu não (hẹp xơ vữa động mạch nội sọ) trên bệnh nhân THA không bị đột quỵ Nghiên cứu tiến hành thông qua việc chụp cắt lớp vi tính động mạch được thực hiện để phát hiện tình trạng hẹp xơ vữa động mạch nội sọ ở 889 bệnh nhân THA và lấy mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để đánh giá ACR Kết quả cho thấy: trong số bệnh nhân nghiên cứu có 336 bệnh nhân (37,8%) bị hẹp xơ vữa động mạch nội sọ ACR tăng cao (≥30 mg/g) có liên quan đến hẹp xơ vữa động mạch nội sọ (OR=1,65, 95%CI: 1,21–2,27) Mối liên quan này vẫn có ý nghĩa ở những bệnh nhân nam, ≥65 tuổi và không mắc bệnh ĐTĐ Bệnh nhân có ACR cao dễ bị hẹp từ trung bình đến nặng (OR=1,57, 95%CI: 1,16–2,12) và nhiều tổn thương hơn (OR=1,58, 95%CI: 1,16–2,15) Như vậy, ACR có thể đóng vai trò là dấu hiệu ban đầu thuận tiện

và đáng tin cậy xác định hẹp xơ vữa động mạch nội sọ trong thực hành lâm sàng trên bệnh nhân THA [28]

Nghiên cứu của Grupper Ayelet và cs (2019) cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân

THA có albumin niệu <30mg/g là 93,6%, từ 39-300 mg/g là 5,6% và >300 mg/g là 0,7%; so với nhóm bệnh nhân không THA có albumin niệu <30mg/g là 94,8%, từ 39-300 mg/g là 4,6% và >300 mg/g là 0,5% Trung vị tỉ số ACR ở nhóm bệnh nhân THA là 3,59 (95%CI: 1,6-9,23); ở nhóm không THA là 2,82 (95%CI: 1,29-6,3) [45]

Jian Guihua và cs (2021) tìm hiểu mối liên quan giữa tỉ số albumin/creatinin nước tiểu với bệnh vi mạch ở bệnh nhân cao tuổi THA cho kết quả: tỉ lệ bệnh võng mạc THA là 22,1% và tỉ lệ này khác nhau giữa các nhóm ACR khác nhau (19,7%, 20,3%, 22,0% và 26,4% trong các nhóm 1, 2, 3 và 4 chia theo tứ phân vị của ACR, tương ứng) Phân tích cho thấy ACR có liên quan đáng kể với bệnh võng mạc THA, p<0,05 [53] Như vậy có thể thấy, bệnh vi mạch ở bệnh nhân THA có liên quan đến ACR cao hơn

Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Diên (2013) về khảo sát biến chứng thận ở bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương cho kết quả: tỉ lệ microalbumin niệu trong quần thể nghiên cứu là 27,5%; tỉ lệ microalbumin niệu trong nhóm bệnh nhân THA có ĐTĐ là 30,5%; tỉ lệ microalbumin niệu trong nhóm THA không ĐTĐ là 25,0% Thời gian mắc bệnh THA càng dài thì tỉ lệ vi đạm niệu càng cao, có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Trị số huyết áp càng cao thì tỉ lệ vi đạm niệu càng lớn, có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Những bệnh nhân có tổn thương động mạch cảnh có nguy cơ mắc vi đạm niệu cao hơn 2 lần nhóm bệnh nhân không có tổn thương động mạch cảnh Nhóm bệnh nhân có acid uric máu cao có nguy cơ mắc vi đạm niệu cao hơn 4,1 lần nhóm có acid uric máu bình thường Bệnh nhân không dùng thuốc thường xuyên có nguy cơ mắc vi đạm niệu cao hơn 6,3 lần nhóm

dùng thuốc thường xuyên [8]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 302 bệnh nhân THA đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp

Ch n đoán THA dựa theo JNC VII (2003) và theo hướng dẫn của Bộ Y tế: được xác định khi HATT ≥140 mmHg và/hoặc HATTr ≥90 mmHg [5]

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được ch n đoán xác định THA

- Đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn - Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại tr

- Đang có các biến chứng nặng như hôn mê, nhiễm khu n, đái máu đại thể, mất nước cấp tính, suy tim độ 2

- Bệnh nhân có bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu vi thể, có protein niệu

- Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm, chỉ tiêu nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 07/2021 đến tháng 10/2022

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ m u

p dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả (ước lượng tỉ lệ) [58]

Trong đó:

n: Số lượng bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

Z1-/2: Giá trị điểm Z tại mức ý nghĩa , với  = 0,05  Z1-/2 = 1,96 d: Độ chính xác mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ thực của quần thể, chọn d = 0,06

p = 0,415 (Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Diên (2013) ở bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương cho kết quả: tỉ lệ

microalbumin niệu trong quần thể nghiên cứu là 27,5% [8]

Thay số n=260, lấy thêm 10% chống sai số, làm tròn n=290 Thực tế thu được 302 bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn tham gia nghiên cứu

2.3.3 Kỹ thuật chọn m u

p dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn:

- Lập danh sách bệnh nhân THA đang điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn thỏa mãn tiêu chu n nghiên cứu

- Chọn ngẫu nhiên 302 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chu n nghiên cứu tham gia nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 25.0

2.4 Chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi - Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới, dân tộc - Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

- Tỉ lệ đặc điểm tiền sử, yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu - Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh - Tỉ lệ đặc điểm tuân thủ điều trị của bệnh nhân nghiên cứu - Tỉ lệ bệnh k m theo của bệnh nhân nghiên cứu

n    1