Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa quế võ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN MẬU THANH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẾ VÕ LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2015 Đ T VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) bệnh thường gặp, dự phịng điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường phổi phần tử khí độc hại [45] Bệnh coi vấn nạn sức khỏe tồn cầu tỷ lệ tàn phế, tử vong cao gánh nặng kinh tế xã hội gây cho nhân loại Thống kê tổ chức y tế cho thấy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) nguyên gây tử vong đứng hàng thứ dự báo đến năm 2020 nguyên nhân đứng hàng thứ 3[34] Tại Mỹ, năm 2000 100.000 nam giới có 73 người tử vong BPTNMT tính chung cho hai giới 56,7/100.000 nguời [34] Vào năm 2003 nhóm nghiên cứu hội Hơ hấp Châu Á Thái Bình Dương tính tốn tần xuất BPTNMT trung bình nặng người Việt Nam 35 tuổi 6,7%, cao khu vực [65] Năm 2009 điều tra 2500 người 40 tuổi tỉnh Bắc Giang cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMT nam 6,29%, nữ 1,42%, thuốc bụi công nghiệp yếu tố ảnh hưởng tới bệnh [17] Năm 2010 cơng trình nghiên cứu cấp nhà nước Viện phổi trung ương công bố tỉ lệ mắc BPTNMT Việt Nam 4,2% dân số 40 tuổi, nam giới chiếm 7,1%, nữ giới 1,9% [26] Trước thực trạng trên, từ năm 1998 tổ chức sáng kiến toàn cầu BPTNTMT (GOLD - Global Initiayive for Obstructive Lung Diseases) đời với mục đích nâng cao nhận thức gánh nặng bệnh, cải thiện công tác phòng chống quản lý BPTNMT, 10 GOLD GOLD 2011 khuyến cáo hướng dẫn thay đổi nhiều nhất, đặc biệt đánh giá giai đoạn bệnh không dựa vào số chức thơng khí phổi trước mà dựa vào số đợt cấp 12 tháng trước, chất lượng sống theo thang điểm CAT, mức độ khó thở Cùng với cách đánh giá hướng dẫn điều trị giai đoạn ổn định nhằm hạn chế tiến triển bệnh, cải thiện chất lượng sống, hạn chế xuất đợt cấp mức độ nặng triệu chứng Để đạt mục đích trên, hướng dẫn đề cập phương pháp điều trị thông qua giáo dục sức khỏe cho người bệnh, việc sử dụng thuốc cách đủ liều, việc nhận biết xuất đợt cấp, nhận thức thay đổi hành vi…Cụ thể hóa từ hướng dẫn GOLD 2011, Bộ Y tế Việt Nam ban hành nhiều tài liệu hướng dẫn sở việc thực hành, quản lý bệnh nhân BPTNMT Huyện Quế Võ có đặc trưng tập trung nhiều khu công nghiệp, từ tháng năm 2013 Bệnh viện Đa khoa Huyện Quế Võ đảm nhận việc quản lý, điều trị ngoại trú bệnh nhân BPTNMT địa bàn theo hướng dẫn Bộ Y tế Để tìm hiểu kết thực công việc trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện đa khoa Quế Võ” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả kết điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị Bệnh viện đa khoa Quế Võ Phân tích số yếu tố liên quan tới kết điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mơ tả lần năm 1964, với định nghĩa tình trạng bệnh lý viêm phế quản mạn, hen phế quản, khí phế thũng có tắc nghẽn lưu thơng khí đường hơ hấp Bệnh tiến triển khơng hồi phục, thường có đợt bùng phát nặng lên Năm 1992, thuật ngữ BPTNMT thức áp dụng tồn giới Theo GOLD 2011, BPTNMT định nghĩa bệnh thường gặp, dự phịng điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường phổi phần tử khí độc hại Đợt cấp BPTMNT bệnh đồng mắc góp phần làm nặng thêm bệnh [45] 1.2 Gánh nặng BPTNMT BPTNMT nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong toàn giới, dẫn đến hậu nặng nề kinh tế xã hội Tỷ lệ mắc BPTNMT khác quốc gia, liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc Theo tổ chức y tế giới ước tính có khoảng 340 triệu người mắc BPTNMT giới, với tỷ lệ mắc bệnh 1,01% dân số giới vào năm 2001 Nghiên cứu phân tích tổng hợp 28 nước từ năm 1990 đến năm 2004 cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhóm hút thuốc nam Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi, cao 60 tuổi [47] Ở nước châu Âu, chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh hơ hấp chiếm 6% tổng chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, BPTNMT chiếm 56% chi phí (38,6 tỷ euro) [43] Ở Mỹ, chi phí trực tiếp cho BPTNMT 29,5 tỷ đô la chi phí gián tiếp 20,4 tỷ la [62] Chi phí cho BPTNMT tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng bệnh tần xuất đợt cấp Gánh nặng BPTNMT nước châu Á lớn nước phương Tây Theo ước tính tổ chức y tế giới, số ca mắc BPTNMT Châu Á lớn gấp lần số ca mắc BPTNMT phương Tây [61] Tỷ lệ mắc BPTNMT Hồng Kông 6,8% [75]; Ấn Độ 4,1% [52] Trong 12 quốc gia vùng lãnh thổ khu vực châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số 30 tuổi, thấp Hồng Kơng Singapore 3,5% cao Việt Nam chiếm 6,7% [75] Ở Việt Nam, năm 2006, Đinh Ngọc Sỹ cộng (Cs) lần tiến hành nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT phạm vi toàn quốc 48 tỉnh thành Số người mắc BPTNMT 15 tuổi Việt Nam ước tính 1.356.048 người, với tỷ lệ mắc cộng đồng dân cư từ 15 tuổi 2,2% [26] Nghiên cứu Ngô Quý Châu Cs (2006) 2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho giới 5,65%; nam 7,91% nữ 3,63% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hẳn (OR = 4,28, p < 0,05), tỷ lệ hút thuốc nhóm mắc bệnh 72,7% [4] 1.3 Cơ chế bệnh sinh BPTNMT Cơ chế bệnh sinh BPTNMT phức tạp, yếu tố viêm đóng vai trị trung tâm 1.3.1 Tăng đáp ứng viêm đường thở Đặc điểm bật BPTNMT tình trạng viêm nhiễm thường xuyên, biểu q mức tồn đường dẫn khí nhu mô phổi Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt T CD8) bạch cầu đa nhân trung tính tăng Phản ứng viêm tăng cường stress oxi hoá men proteinase Các tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin (IL-8), yếu tố hoại tử u  (TNF-) chất khác, có khả phá huỷ cấu trúc phổi và/ trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi, chất khí độc, hút thuốc gây viêm phá huỷ cấu trúc phế quản phổi Hầu tất yếu tố nguy gây BPTNMT thơng qua q trình viêm [63] Những tế bào viêm BPTNMT bao gồm: - Bạch cầu đa nhân trung tính: - Đại thực bào: - Bạch cầu lympho T: - Bạch cầu lympho B: - Bạch cầu toan: - Tế bào biểu mô: Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT: - Hoá chất trung gian lipid: - Các chemokine: - Các cytokine tiền viêm - Một số chất trung gian hoá học khác TGF (transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) [39], [46] Những hậu tổn thương nhu mô phổi tăng tiết nhầy, gây hẹp, xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi thay đổi mao mạch phổi Những biến đổi giải phẫu dẫn đến giảm lưu lượng thở thay đổi bệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT [39], [46] 1.3.2 Mất cân proteinase - kháng proteinase Có nhóm enzym tiêu protein đóng vai trị định việc phá hủy cấu trúc protein tổ chức gian bào elastase metallproteinase Các elastase phá hủy sợi đàn hồi, thành phần khác fibronectin, proteoglycan, sợi collgen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào phế nang sản xuất enzym Các chất ức chế proteinase đóng vai trị bảo vệ đường hơ hấp 1 - antitrypsine, β2 - macroglobuline, β1 anticollagenase Mất cân proteinase kháng proteinase chế bệnh sinh quan trọng làm phát triển khí thũng phổi độ đàn hồi phổi Theo số tác giả giới, BPTNMT cân bị nghiêng hướng tăng ly giải protein tăng proteinase [39], [46] 1.3.3 Cơ chế cân oxy hoá - kháng oxy hoá Chứng cân xảy BPTNMT ngày nhiều Những dấu ấn kích hoạt oxy hố tìm thấy dịch bề mặt biểu mô, thở nước tiểu người hút thuốc bệnh nhân BPTNMT Các gốc oxy hoá trực tiếp gây tổn thương tổ chức ức chế 1 - PI mô tả phần Kích hoạt oxy hố khơng làm tổn thương tổ chức phổi mà tham gia làm cân protease - kháng protease Các chất oxy hố cịn hỗ trợ cho trình viêm thúc đẩy hoạt động gen sản xuất chất trung gian hố học gây viêm IL-8, TNF- đóng góp vào việc làm hẹp đường thở Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất F2 - III làm co thắt trơn đường thở [51], [57] 1.4 Sinh lý bệnh BPTNMT 1.4.1 Tắc nghẽn đường dẫn khí BPTNMT Tắc nghẽn đường dẫn khí BPTNMT làm giảm FEV1, xảy huỷ hoại nhu mô phổi biến đổi đường dẫn khí [57] Sự huỷ hoại nhu mơ phổi gây tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở gắng sức qua hai chế: th làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí nhu mơ phổi, vốn có khả làm tăng đường kính dẫkhí; th hai làm giảm lực đàn hồi vốn lực định áp lực đẩy luồng khí phía miệng đường dẫn khí Sự biến đổi đường dẫn khí bao gồm tượng viêm mạn tính phù, tích tụ proteoglycan collagen làm tăng lớp mô niêm mạc tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại sản lớp trơn đường dẫn khí [39] Đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp lớp niêm mạc dày lên làm tăng co thắt trơn ống dẫn khí tăng kháng lực đường dẫn khí 1.4.2 Sự gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp Do biến đổi bất lợi mặt học, trung tâm hô hấp phải tăng hoạt động để giữ mức thơng khí phế nang cần thiết [57] Theo quan niệm cũ, bệnh nhân BPTNMT có ứ đọng PaCO2 có tăng hoạt động trung tâm hô hấp Ngày nay, người ta chứng minh trung tâm hô hấp tăng hoạt động tất bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không 1.4.3 Các bất thường hô hấp Các hơ hấp chịu gia tăng kích thích thường xuyên trung tâm hô hấp Trong đợt suy hơ hấp cấp, P 0.1 (áp lực đóng hít vào) tăng đến cmH2O, nghĩa gấp lần bình thường Sự gia tăng kích thích giúp cho bệnh nhân trì thơng khí phút bình thường, tương đương với mức thơng khí phút lớn 80 lít/phút Do đường dẫn khí bị tắc nghẽn thở ra, khí bị bẫy bị nhốt lại phổi, làm phổi sau thở cịn căng phồng bình thường Sự thay đổi cịn khí bị nhốt lại, phổi khơng trở thể tích cặn chức trước đó, hô hấp phải thắng áp lực nội sinh trước đưa áp lực phế nang xuống để tạo nên luồng khí hít vào Trong trường hợp mạn tính BPTNMT, hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng cách giảm số lượng tế bào nhờ thay đổi mối tương quan chiều dài lực Tuy nhiên, suy hô hấp cấp, thể tích phổi tăng đột ngột, hơ hấp hoạt động hiệu làm bệnh nhân cảm thấy khó thở [39], [57] 1.4.4 Bất thường thơng khí tưới máu (VA/Q) Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy bệnh nhân BPTNMT có vùng shunt mao mạch nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) vùng khoảng chết phế nang khí phế thũng (VA/Q tăng) [57] 1.5 Yếu tố nguy BPTNMT 1.5.1 Thuốc Khói thuốc nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT Khoảng 15 - 20% người hút thuốc bị BPTNMT, 85 - 90% bệnh nhân bị BPTNMT thuốc Hút thuốc > 20 bao - năm có nguy cao dẫn đến BPTNMT [34] Hút thuốc thụ động góp phần gây nên triệu chứng hô hấp BPTNMT gia tăng gánh nặng tồn thể phổi hít phải hạt khí [78] Nghiên cứu Burrows Cs (1979) cho thấy số bao – năm thuốc tăng FEV1 giảm so với giá trị lý thuyết [38] Nghiên cứu Fletcher Peto (1977) người bình thường khơng hút thuốc có q trình lão hóa diễn từ tuổi 30 - 35 năm tốc độ suy giảm FEV1 khoảng 25 - 30 ml cho năm Ở người hút thuốc q trình đẩy nhanh gấp đơi lên khoảng 50 - 60 ml cho năm [28] Hình 1.1: Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc [38] 10 1.5.2 Bụi chất hóa học nghề nghiệp Khi tiếp xúc kéo dài, bụi chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói, ) gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc làm gia tăng nguy bệnh đồng thời hút thuốc Tiếp xúc với chất kích thích, bụi, hữu chất kích ứng thể gây nên gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt phế quản bị tổn thương tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc hay hen phế quản [17] 1.5.3 Ơ nhiễm mơi trường ngồi nhà Mức độ nhiễm khơng khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay phổi Ơ nhiễm mơi trường nhà chất đốt cháy từ nấu ăn nóng yếu tố gây nên BPTNMT [9] Ơ nhiễm khơng khí gia đình ảnh hưởng đến phổi trẻ Sử dụng khí tự nhiên nấu ăn gây bệnh hô hấp ảnh hưởng chức hô hấp trẻ mà không phụ thuộc vào tác dụng khói thuốc bố mẹ chúng Dùng củi đun nấu nguồn gây ô nhiễm 1.5.4 Nhiễm khuẩn Nhiễm trùng hô hấp thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với giảm chức hô hấp làm gia tăng triệu chứng hô hấp thời kỳ trưởng thành Nhiễm virut liên hệ với yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúc sinh thấp có liên quan BPTNMT [34], [57] Nhiễm virut đặc biệt virut hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản 1.5.5 Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống dinh dưỡng Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với phát triển BPTNMT, chế không rõ n cá sử dụng vitamin C vitamin E loại vitamin chống oxi hóa, làm giảm nguy mắc BPTNMT Trong cá có chứa axit béo khơng no, chất có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic làm giảm xác suất mắc BPTNMT Thiếu vitamin A vitamin D có liên quan việc tăng tỉ lệ bệnh [9], [34] 62 Tóm lại sau điều trị triệu chứng cải thiện rõ rệt triệu chứng khạc đờm nặng ngực 4.2.2 Thay đổi triệu chứng thực th Tần xuất xuất loại ran phổi giảm từ tháng thứ sau điều trị có ý nghĩa thống kê p0,05 Trong nghiên cứu chúng tơi triệu chứng rì rào phế nang giảm gặp 98%, ran rít gặp 45,5%, ran ngáy gặp 42,6%, ran ẩm gặp 20,8%, ran nổ gặp 23,8% Ran rít, ran ngáy tiếng ran điển hình bệnh nhân BPTNMT Nên gặp tỉ lệ cao so với ran ẩm, ran nổ dấu hiệu đợt cấp tăng tiết, xuất tiết đờm, dịch phế quản Nghiên cứu tác giả Ngô Quý Châu Ngô Thị Thu Hương (2005) triệu chứng lâm sàng 151 bệnh nhân điều trị khoa Hơ hấp bệnh viện Bạch Mai triệu chứng rì rào phế nang giảm 92,7% tương tự chúng tôi, tỉ lệ ran ngáy 61,6% cao nghiên cứu [11] Nghiên cứu Nguyễn Thanh Thủy (2013) 112 bệnh nhân BPTNMT triệu chứng rì rào phế nang giảm thấp nghiên cứu chúng tơi 60,7%, triệu chứng ran rít 53,6%, ran ngáy 66,1% [23] cao so với nghiên cứu chúng tơi Nghiên cứu Phí Thị Nga (2014) triệu chứng rì rào phế nang giảm gặp 92,4%; ran ẩm ran nổ gặp 42,4%; ran rít, ran ngáy 32,6% [1] 4.2.3 Thay đổi mức độ khó thở Thang điểm MRC đánh giá mức độ khó thở bệnh nhân BPTNMT dựa ảnh hưởng triệu chứng khó thở đến hoạt động sinh hoạt hàng ngày Trong nghiên cứu chúng tơi có 99% số bệnh nhân có MRC ≥ 1, MRC chiếm tỉ lệ cao 40,6%, có 1% bệnh nhân MRC 1% MRC Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả 63 Hồng Đình Hữu Hạnh (2008, n = 134) theo MRC có 13% độ 1, 36% độ 2, 45% độ 3, 6% độ [7]; Paul Zones Cs (2009, n = 36) có 2,8% MRC 1, 52,8% MRC 2, 30,6% MRC 3, 13,9% MRC [64]; Bartolome Celli Cs (2011, n = 6107) có 7% MRC 0, 42% MRC 1, 32% MRC 2, 15% MRC 3, 4% MRC [33] Nghiên cứu Nguyễn Thanh Thủy (2013) có khác biệt so với nghiên cứu Có 91,1% BN có mức độ khó thở MRC ≥ 2, mức độ khó thở 3,4 chiếm tỉ lệ cao tương ứng 36,6% 43,8% [243 Có khác biệt nghiên cứu Nguyễn Thanh Thủy chọn bệnh nhân BPTNMT trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân nặng cần nhập viện, nghiên cứu bệnh nhân BPTNMT tuyến huyện bệnh nhân điều trị ngoại trú Sau điều trị mức độ khó thở bệnh nhân cải thiện đáng kể, khơng có bệnh nhân có mức độ MRC Số bệnh nhân mức độ MRC 0, tăng lên, bệnh nhân MRC trước điều trị bệnh nhân, sau tháng 12 bệnh nhân, MRC trước điều trị 26 BN (25,7%), sau tháng 37 BN (36,6%), sau tháng 49 BN (48,5%), khác biệt MRC trước điều trị sau điều trị tháng có ý nghĩa thống kê với p0,05 65 Nhiều nghiên cứu giới sử dụng kết thăm dị chức thơng khí phổi số phản ánh ảnh hưởng BPTNMT lên đời sống bệnh nhân có độ tin cậy thấp tắc nghẽn luồng khí thở khơng phải yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng sống BPTNMT Ho khạc đờm ảnh hưởng đến khía cạnh thể chất, trầm cảm lo lắng ảnh hưởng đến tinh thần Vì để có nhìn nhận tổng thể tồn ảnh hưởng BPTNMT đến chất lượng sống theo hướng dẫn GOLD 2011, áp dụng câu hỏi MRC CAT nghiên cứu MRC CAT câu hỏi ngắn đơn giản, bệnh nhân tự điền phù hợp với bệnh, đánh giá tình trạng sức khoẻ bệnh nhân BPTNTM với số câu hỏi bao phủ tồn tác động BPTNTM sức khoẻ bệnh nhân 4.2.5 Thay đổi đợt cấp Các bệnh nhân thời điểm bắt đầu nghiên cứu chủ yếu có đợt cấp 12 tháng trước 53 BN (52,5%), ≥ đợt cấp 29 BN (28,7%), 19 BN (18,8%) khơng có đợt cấp Sau tháng điều trị có 17 BN xuất đợt cấp, sau tháng có 14 BN (13,9%) xuất đợt cấp tháng có BN (8,9%) xuất đợt cấp, có BN xuất đợt cấp trình theo dõi Tần số đợt cấp trình điều trị giảm dần nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p>0,05 Tần số xuất đợt cấp năm sử dụng liệu pháp đầy đủ để dự phòng điều trị giai đoạn có liên quan mật thiết với Số lượng đợt cấp năm bệnh nhân không dùng liệu pháp đầy đủ theo thống kê lớn đáng kể so với bệnh nhân dùng liệu pháp đầy đủ Là liệu pháp không đầy đủ làm niêm mạc phế quản bị hư hỏng chưa có khả hồi phục nên dễ dàng nặng thêm với yếu tố môi trường khác làm tăng nguy xuất đợt cấp [35] 66 4.2.6 Thay đổi chức thơng khí Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đốn xác định đo chức hơ hấp với số Gaensler (FEV1/FVC) sau test hồi phục phế quản < 70% nên rối loạn thơng khí tắc nghẽn không hồi phục gặp 100% số bệnh nhân với số Gaensler trung bình 47,6 ± 9,2 (%) FEV trung bình 45,3 ± 16,2 (%) Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Thanh Thủy (2013) số Gaensler trung bình 48,9 ± 10,0 (%), FEV1/FVC trung bình 42,5 ± 17,3 (%) [23] Hay nghiên cứu Lê Thị Huyền Trang (2007, n = 76) có FEV1 trung bình 39,6 ± 13 (%) [25]; Rosalie Cs (2008, n =253) có FEV1 sau test hồi phục phế quản trung bình 44 ± 16 % [66]; Aguilaniu Cs (2011, n = 275) có FEV1 sau test hồi phục phế quản trung bình 44,7 ± 14,8 % [28] Sau điều trị FEV1 FEV1/FVC tăng lên sau điều trị, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p>0,05 Kết tương tự với kết nghiên cứu Lê Thị Huyền Trang (2007, n = 76) FEV lúc đầu có cải thiện nhiên từ tháng thứ trở thông số tắc nghẽn giảm theo diễn tiến bệnh dù có điều trị hay không [25] Điều cho ta thấy, việc lựa chọn FEV làm thông số đánh giá hiệu điều trị BPTNMT chưa đắn, mà bênh cạnh GOLD 2011 đưa cách đánh giá BPTNMT cách tồn diện, khơng phụ thuộc vào chức hô hấp mà quan trọng chất lượng sống (mức độ khó thở, thang điểm CAT đánh giá ảnh hưởng bệnh tới sức khỏe) 4.2.7 Thay đổi giai đoạn BPTNMT sau điều trị GOLD 2011 đánh giá giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí tình trạng sức khỏe nguy biến cố tương lai (nguy đợt cấp, nguy nhập viện nguy tử vong) dựa đánh giá triệu chứng,chức thơng khí tiền sử đợt cấp 12 tháng trước 67 Khác với nước phát triển đa số bệnh nhân BPTNMT nước ta thường vào viện giai đoạn muộn bệnh Vì vấn đề đặt phải quản lý tốt người bệnh BPTNMT từ giai đoạn sớm Chỉ làm mong giảm số đợt cấp năm, giảm tỷ lệ nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Sau điều trị bệnh nhân phân bố vào giai đoạn theo xu hướng tỉ lệ bệnh nhân nhóm có nguy thấp tăng lên, tỉ lệ bệnh nhân nhóm có nguy cao giảm Cụ thể sau tháng số BN GOLD A chuyển từ 14 BN (13,9%) lên 25 BN (24,8%), sau tháng 39 (38,6%), sau tháng 31,7%, khác biệt trước điều trị sau tháng điều trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Giai đoạn GOLD B tăng sau tháng từ 44,5% lên 61,3% nhiên khác biệt giai đoạn khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Đặc biệt giai đoạn GOLD C trước điều trị có 30 BN (29,7%), sau điều trị tỉ lệ 4-5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Giai đoạn GOLD D sau điều trị số bệnh nhân giảm khơng có ý nghĩa thống kê Như điều trị theo GOLD làm tăng số bệnh nhân có nguy thấp giảm số bệnh nhân có nguy cao, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Việc phân loại theo GOLD giúp ta đánh giá toàn diện BN BPTNMT, từ có kế hoạch điều trị phù hợp tích cực, giúp giảm nguy đợt cấp, nguy nhập viện, nguy tử vong 4.2.8 Thay đổi số kiến thức người bệnh BPTNMT Kiến thức người bệnh BPTNMT yếu tố quan trọng việc góp phần thành cơng sau điều trị Sau điều trị hiểu biết bệnh nhân kiến thức biết kiểm sốt thường xun, khám định kì hàng tháng, biết tránh yếu tố nguy xác định để phòng bệnh, biết sử dụng dụng cụ thuốc đúng, biết thay đổi hành vi, lối sống hay biết biểu đợt cấp 68 biểu cần khám ngồi định kì tăng dần sau điều trị, tăng tháng thứ rõ rệt nhất, khác biệt trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê, p0,05 Nghiên cứu đa biến tác giả Soler cộng cho thấy tuổi tăng ảnh hưởng xấu tới mức độ nặng BPTNMT [67] Điều giải thích tuổi cao khả tự phục vụ thân Chính khả thay đổi hành vi, sử dụng thuốc hay tuân thủ điều trị 4.3.2 Liên quan kết điều trị với tiền sử đợt cấp Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tiền sử đợt cấp 12 tháng ảnh hưởng không nhỏ tới kết điều trị Các bệnh nhân tiền sử khơng có đợt cấp kết sau điều trị tốt Các bệnh nhân có đợt cấp kết tốt cao so với bệnh nhân tiền sử có từ đợt cấp trở lên, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p0,05, cỡ mẫu chúng tơi cịn khiêm tốn Nhưng kết đáng lưu ý vì, sau tháng, tháng tháng điều trị cho kết điều trị tốt 46,5%, 67,3%; 72,3% Kết chưa tốt sau điều trị tháng 36,6%, sau tháng 10,9% Có kết góp phần khơng nhỏ nhân viên y tế việc tư vấn, tuyên truyền tác hại thuốc lên BPTNMT góp phần thay đổi hành vi bỏ thuốc người bệnh giúp cải thiện kết điều trị Nghiên cứu Soler cs (2005) 304 bệnh nhân BPTNMT cho thấy tiền sử hút thuốc ảnh hưởng tới mức độ nặng bệnh [67] Điều có nghĩa tiền sử hút thuốc ảnh hưởng mức độ nặng BPTNMT chứng minh nhiều nghiên cứu Do vậy, việc hướng dẫn bệnh nhân ngừng hút thuốc cần thiết, phát bệnh, khơng góp phần làm chậm tiến triển bệnh, song góp phần làm giảm nguy tương lai 4.3.4 Liên quan kết điều trị với bệnh đồng mắc Việc quan tâm điều trị bệnh đồng mắc BPTNMT ưu điểm GOLD 2011 so với phân loại GOLD trước Trong nghiên cứu bệnh đồng mắc hay gặp THA, ĐTĐ, tiền sử lao cũ Sau điều trị kết điều trị tốt bệnh nhân BPTNMT kèm bệnh đồng mắc tăng lên BPTNMT kèm THA sau điều trị tháng kết tốt 8,9% tăng lên 10,9% 71 sau tháng 11,9% sau tháng ĐTĐ sau tháng điều trị 4,9% sau tháng 5,9% Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p>0,05 cỡ mẫu chúng tơi cịn khiêm tốn khơng thể phủ nhận vai trị việc kiểm sốt tốt bệnh đồng mắc góp phần làm tăng hiệu điều trị tốt Do trước điều trị phải đánh giá nguy bệnh đồng mắc để từ đưa kế hoạch kiểm sốt BPTNMT góp phần làm tăng hiệu điều trị 4.3.5 Liên quan kết điều trị với phân loại BPTNMT trước điều trị Kết nghiên cứu cho ta thấy, bệnh nhân trước điều trị phân loại giai đoạn GOLD A, B sau điều trị cho kết tốt hơn, nghĩa kết tốt sau điều trị tăng lên Còn số bệnh nhân phân loại giai đoạn GOLD C, D kết trước sau điều trị khơng có khác biệt Do việc phân loại theo GOLD 2011 đầy đủ trước điều trị quan trọng, giúp cho ta tiên lượng bệnh nhân giải thích gia đình để gia đình tạo điều kiện phối hợp điều trị làm tăng hiệu điều trị 4.3.6 Liên quan số kiến thức bệnh nhân BPTNMT với kết điều trị Để nâng cao kết điều trị BPTNMT việc xác định yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát BPTNMT việc cần thiết Hiểu biết bệnh nhân BPTNMT phần ảnh hưởng không nhỏ tới kết điều trị Việc sử dụng thuốc phải liều, cách, thời gian cần phải hướng dẫn tỉ mỉ để đạt hiệu cao thuốc 72 Đối với bệnh nhân có số hiểu biết tuân thủ điều trị BPTNMT kiến thức biết khám định kì hàng tháng, biết thay đổi hành vi, lối sống hay biết sử dụng thuốc dụng cụ dùng thuốc kết điều trị tốt tăng dần sau điều trị, kết tốt chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt sau tháng đạt > 90% Đồng nghĩa số bệnh nhân có kết chưa tốt sau điều trị giảm Như ta phân tích kết điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố hiểu biết bệnh nhân BPTNMT quan trọng giúp bệnh nhân tự phòng tránh bệnh, lạc quan tin tưởng vào điều trị Điều góp phần làm tăng hiệu điều trị 73 KẾT LUẬN Nghiên cứu 101 bệnh nhân BPTNMT bệnh viện Quế võ có tuổi trung bình: 69,7 ± 7,2 năm, nam/nữ: 7,3/1, 84,2% BN có tiền sử hút thuốc lá, phân loại giai đoạn GOLD 2011 GOLD A: 13,9%; GOLD B: 44,5%; GOLD C: 29,7%; GOLD D: 11,9% rút số kết luận sau: Kết điều trị ngoại trú BPTNMT: - Triệu chứng năng: hay gặp khó thở 99%, ho 98%, khạc đờm 86,1%, nặng ngực 44,6% Các triệu chứng giảm sau điều trị, đặc biệt nặng ngực khạc đờm giảm sau tháng tháng điều trị có ý nghĩa thống kê, p0,05 - Thay đổi chức hơ hấp: FEV1 trung bình: 45,3± 16,3%; FEV1/FVC: 47,6 ± 9,2% Sau điều trị tỉ lệ không thay đổi 74 - Thay đổi giai đoạn BPTNMT: Sau điều trị BN phân bố GOLD A, B tăng lên, bệnh nhân GOLD C, D giảm đi, khác biệt GOLD A trước sau tháng điều trị, GOLD C sau điều trị giảm có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 - Hiểu biết BN số kiến thức BPTNMT tăng dần sau điều trị, p0,05) - Số đợt cấp 12 tháng nhiều kết điều trị tốt thấp, p0,05 - Giai đoạn BPTNMT trước điều trị nhóm nguy thấp GOLD A, B cho kết điều trị tốt cao so giai đoạn GOLD C, D - Hiểu biết BN số kiến thức BPTNMT: biết theo dõi định kì, dùng thuốc sử dụng dụng cụ dùng thuốc đúng, thay đổi hành vi, lối sống cho kết điều trị tốt cao, p