đặc điểm nồng độ calprotectin trong phân của bệnh nhân bị bệnh ruột viêm inflammatory bowel diseases ibd điều trị tại bênh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN HẢI YẾN ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ CALPROTECTIN TRONG PHÂN CỦA BỆNH NHÂN BỆNH LÝ RUỘT VIÊM IBD ĐIỀU

TỔNG QUAN

Đại cương và dịch tễ học bệnh ruột viêm

1.1.1 Đặc điểm về giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học của đại trực tràng [4] ,[5] 1.1.1.1 Hình thể và vị trí Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, từ góc hồi manh tràng đến hậu môn Trong ổ bụng, đại trực tràng được xếp gần giống như một cái khung, người ta thường gọi là khung đại tràng Chiều dài của đại trực tràng ở người Việt Nam trung bình là 148,2cm Từ phải sang trái, đại trực tràng được chia thành sáu đoạn: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng Trên phương diện sinh lý, người ta lấy mốc là 1/3 bên phải đại tràng ngang để chia thành đại tràng phải và đại tràng trái

- Trực tràng và ống hậu môn: Đây là phần cuối của ống tiêu hóa Trực tràng được chia thành 2 phần: Phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 10cm, được tiếp nối với đại tràng sigmoid, giới hạn này ở trong lòng trực tràng là cơ thắt Obierne Đoạn cuối trực tràng thu nhỏ lại thành ống hậu môn dài khoảng 3-

4 cm Trong lòng trực tràng có 3 lớp niêm mạc nhô cao, chạy ngang tạo thành các van: van trực tràng dưới, van trực tràng giữa và van trực tràng trên Giới hạn phía dưới của trực tràng là chỗ nối giữa niêm mạc trực tràng và da tầng sinh môn Tại vùng này có các đường khía dọc gọi là đường hậu môn trực tràng, đường này được tạo bởi các nếp niêm mạc nhô lên chạy dọc tạo thành các trụ cột Morgani Trực tràng và ống hậu môn dài khoảng 15-20cm

- Đại tràng sigma: Dài khoảng 35 - 40cm, nối tiếp ở trên với đại tràng xuống, ở dưới với trực tràng Bên trong đại tràng sigma có nhiều niêm mạc nhô cao, tạo thành các nếp gấp ngang, đây là những điểm để phân biệt với trực tràng Đường đi của đại tràng sigma thường gấp khúc, lỏng lẻo, đôi khi cuộn lại tạo

4 thành các cuộn kiểu: alpha, beta, gamma do vậy khi nội soi qua vùng này thường khó khăn hơn

- Đại tràng xuống: Nối tiếp với đại tràng góc lách phía trên, ở dưới nối tiếp với đại tràng sigma Đại tràng xuống là đoạn cố định, khi nằm nghiêng trái, đây là vùng thấp nhất nên thường ứ đọng dịch, đó là đặc điểm nội soi góp phần nhận biết đại tràng xuống

- Đại tràng ngang: Dài khoảng 35 - 100cm, bắt đầu từ đại tràng góc gan chạy sang phía đầu dưới của lách thì bẻ quặt xuống phía dưới để nối với đại tràng xuống Chỗ bẻ quặt là gọi là đại tràng góc lách Góc lách khó di động Đại tràng lên: dài 12 - 15cm, được nối tiếp với manh tràng từ góc hồi manh tràng, đi lên tới mặt gan thì quặt ngang tạo thành góc đại tràng phải hay góc gan

- Manh tràng: Dài 6cm, rộng 6 - 8cm Tại manh tràng có hai mốc quan trọng để nhận biết bằng nội soi: Van Bauhin và lỗ ruột thừa

1.1.1.2 Cấu tạo thành đại trực tràng

Thành đại trực tràng gồm 4 lớp từ ngoài vào trong:

- Lớp thanh mạc: Được tạo bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của màng bụng, lớp này nằm ngoài cùng, mỏng, nhưng rất dai, độ dày 1/10mm

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp trong là cơ vòng

- Lớp dưới niêm mạc: Được tạo thành bởi các mô liên kết chứa nhiều mạch máu, bạch huyết

- Lớp niêm mạc: Bề mặt niêm mạc đại tràng nhẵn, không có nhung mao, có 3 lớp là: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm

1.1.2 Đại cương bệnh ruột viêm (Inflammatory Bowel Disease IBD)

Bệnh IBD là một bệnh có tuổi thọ cao với thời gian thuyên giảm và tái phát xen kẽ IBD phát sinh do phản ứng miễn dịch không thích hợp với các sinh vật sống chung trong ruột ở những cá thể có khuynh hướng di truyền và do đó gây ra viêm và loét ruột [14] Ngoài ra, IBD có cơ chế bệnh sinh phức tạp và

5 nhiều yếu tố như rối loạn sinh học, stress oxy hóa và di truyền biểu sinh cũng có thể tham gia vào quá trình sinh bệnh [72], [73], [80] Bệnh UC và bệnh CD) được biết đến như hai dạng IBD chính Theo đó, những căn bệnh này gây viêm loét đường ruột và một số triệu chứng khó chịu như tiêu chảy, đau bụng, chảy máu trực tràng

Bệnh CD ( VLĐTTCM) là một bệnh mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trực tràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma, đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tức viêm đại tràng nặng) [22]

Bệnh Crohn là một tình trạng viêm mãn tính ảnh hưởng đến đường tiêu hóa Nó có thể gây ra các tổn thương từ miệng đến hậu môn và có thể dẫn đến các biến chứng ngoài đường tiêu hóa Tỷ lệ mắc bệnh Crohn ngày càng tăng ở người lớn và trẻ em Các khuynh hướng di truyền đối với bệnh Crohn đã được xác định và các yếu tố môi trường cụ thể có liên quan đến sự phát triển của bệnh

Bệnh Crohn khởi phát với tình trạng viêm nang và áp xe, sau đó tiến triển thành loét áp-tơ khu trú Các tổn thương niêm mạc có thể tiến triển thành những tổn thương loét theo chiều dọc và ngang, xen kẽ với các vùng niêm mạc không bị loét, tạo nên hình ảnh đá cuội đặc trưng trong ruột.

Hiện nay, chẩn đoán IBD được dựa trên sự kết hợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học Bệnh IBD có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng Các triệu chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ Ngược lại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ Nói chung mức độ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràng nặng [10]

Năm 2017, có 6,8 triệu ca mắc IBD trên toàn cầu Tỷ lệ mắc tăng từ 79,5/100.000 dân năm 1990 lên 84.3/100.000 dân năm 2017 Tỷ lệ tử vong giảm từ 0.61/100.000 dân năm 1990 xuống 0.51/100.000 dân năm 2017

Tỷ lệ mắc bệnh IBD tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từng vùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người Người da trắng có tỷ lê ̣ mắc nhiều hơn người da màu Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,5- 20,3 người/100.000 dân Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm (Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người/100.000 dân và số người đã mắc bệnh VLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100.000 dân Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷ lê ̣ mắc bệnh thấp nhưng gần đây cũng tăng lên nhiều Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần trong hai thập kỷ qua [15]

Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTT chảy máu [47] Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh

[15] Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [56] Ở Bắc Âu, từ 1991-

1993 tỷ lệ mới mắc là 11.8/100.000 dân [40]

Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh IBD được Evans lần đầu tiên nghiên cứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân [54], sau đó hàng năm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được trình bày ở một số năm gần đây như sau:

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu [54]

Tác giả Năm công bố Khu vực Năm nghiên cứu Tỷ lệ mắc

Các nghiên cứu ở châu Mỹ, tỷ lê ̣mắc mới IBD ở bắc Mỹ là 10 -

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý ruột viêm

* Các triệu chứng tại đường tiêu hóa:

Thường gặp nhất là triêu chứng đau bụng, tiêu chảy liên tục, có máu và/hoặc chất nhầy trong phân [33], [58] Đau quặn bụng kèm theo mót rặn nếu tổn thương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọc khung đại tràng Đại tiện phân máu là triệu chứng chính Đối với bệnh nhẹ, có thể có đại tiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèm theo có ít máu Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiều lần phân lỏng có máu, mủ và đau bụng nhiều [12]

Một số nghiên cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM biểu hiện rối loạn phân độ bệnh và vị trí tổn thương được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.5 Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu

Tác giả Sốt Sút cân Đaubụng Phân máu

Islam S và CS [33] 0,0 18,52 77,78 92,59 88,89 Khúc Đình Minh [9] 25,0 32,5 82,5 90,0

Lê Thị Kim Liên [8] 10,3 51,3 64,1 79,5 76,9 Phạm Văn Dũng [1] 39,3 92,9 85,7 75,0 92,9 Mai Đình Minh [10] 47,1 54,9 66,7 80,39 68,6

Bảng 1.6 Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu

Tác giả Nhẹ (%) Vừa (%) Nặng (%)

* Các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa:

Ngoài các triệu chứng tiêu hóa, bệnh VLĐTTCM có thể đi kèm với triệu chứng ngoài ruột, chiếm 6-47% trường hợp Khoảng 40% bệnh nhân biểu hiện ít nhất một triệu chứng ngoài ruột như viêm khớp, loét miệng, loãng xương, viêm xơ đường mật tiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnh mạch sâu Việc xác định các triệu chứng ngoài ruột giúp đánh giá tiến trình bệnh và hướng điều trị hiệu quả.

Bảng 1.7 Tỷ lệ biểu hiện bệnh Crohn ngoài đường tiêu hóa [76]

Biểu hiện ngoài đường tiêu hóa Tỷ lệ (%)

Viêm da mủ hoại thư 0.5-2

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 10-30

Jiang X đã phân tích đặc điểm bệnh VLĐTTCM trên tổng số 10218 bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y văn Trung Quốc Kết quả cho thấy gặp 6,1% bệnh nhân có triệu chứng ngoài ruột [35]

Fonseca-Camarillo G khi nghiên cứu 40 bệnh nhân VLĐTTCM thấy 73,0% bệnh khớp, 13,0% viêm xơ chai đường mât nguyên phát, 6,7% ban đỏ nút, 20,0% viêm khớp cùng chậu, 6,7% viêm da mủ hoại thư [27]

Ozin Y và CS nghiên cứu trên bệnh nhân VLĐTTCM tại Thổ Nhĩ Kỳ Kết quả cho thấy bệnh khớp cấp tính gặp 3,0%, viêm khớp cùng chậu 1,2%, bệnh cột sống cứng khớp 1,0%, ban đỏ 0,2% và không gặp viêm màng mạch nhỏ [50]

Qureshi M và CS nghiên cứu 54 bệnh nhân VLĐTTCM gặp viêm khớp gặp là 5 bệnh nhân, viêm màng mạch nhỏ là 2 bệnh nhân, viêm khớp cùng chậu gặp 2 bệnh nhân, viêm khớp 1 bên và các vị trí bị bệnh là khớp gối gặp 3 bệnh nhân và không gặp bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [57]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Đặc điểm huyết học, sinh hóa, miễn dịch

- Tổng phân tích tế bào máu: Hồng cầu giảm, Huyết sắc tố giảm, Hematocrit giảm Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài Trong những đợt tiến triển của bệnh, có thể mất máu ồ ạt gây thiếu máu nặng Bạch cầu và tốc độ máu lắng tăng trong các đợt tiến triển

- Sinh hoá máu: Bệnh nhân thường có rối loạn điện giải: Giảm Natri, Kali máu xảy ra khi có tình trạng đại tiện phân lỏng hoặc nhày số lượng lớn và kéo dài Nồng độ CRP tăng cao trong các đợt cấp Nồng độ albumin huyết thanh giảm: có thể do tình trạng mất máu, mất albumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn thương lan rộng Nồng độ Phosphatase kiềm cao chứng tỏ có thể có bệnh gan mật kết hợp [11]

Phương pháp định lượng không xâm lấn Calprotectin trong phân như một công cụ hữu ích để sàng lọc, chẩn đoán, điều trị theo dõi tiên lượng bệnh IBD cũng như giúp phân biệt IBD và IBS, giúp giảm chỉ định nội soi đại tràng

- Bệnh nhân IBD Calprotectin trong phân tăng

- Ở bệnh nhân mắc hội chứng ruột kích thích, calprotectin < 50 μg/g phân Tuy nhiên cần loại trừ các bệnh lý huyết học gây giảm bạch cầu hạt dẫn đến giảm giả tạo Calprotectin trong phân

1.2.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Trong viêm loét dạ dày tá tràng cấp tính mãn tính, tổn thương thường là loét nông Do đó, để phát hiện các ổ loét trên thành ruột, nên chụp X-quang bằng phương pháp đối quang kép, cho phép hiển thị rõ ràng các tổn thương này.

Các hình ảnh tổn thương có thể thấy các hình ảnh điển hình: Ổ loét trên thành ruột; Đại tràng dạng “ Ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng; hình ảnh giả polip hoặc hình ảnh hẹp đại tràng Hình ảnh phình giãn đại tràng: Khi đại tràng ngang có đường kính > 6cm Tuy nhiên, trong điều kiện có nội soi nên cho làm nội soi trước khi chụp X-quang đại tràng Không chụp Barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làm tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc

Với bệnh Crohn X-quang có vai trò duy nhất là phát hiện thủng ruột cho bệnh nhân nặng

* Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép quan sát bất thường trong và ngoài ruột Với VLĐTTCM, trên hình ảnh chụp CLVT có thể thấy hình ảnh thành đại tràng dày < 1,5 cm, không có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanh trực tràng và đại tràng sigma Với Crohn, trên hình ảnh chụp CLVT có thể thấy thành ruột dày > 2cm, tổn thương đoạn, gồm cả tổn thương ở ruột non, có thể thấy bệnh lý quanh hậu môn, apxe, rò hậu môn

* Nội soi đại tràng toàn bộ

Nội soi đại tràng toàn bộ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định IBD Hiện nay chẩn đoán IBD chủ yếu vẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn bộ Tại Nhật 94,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [70] Trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [7] Nội soi đại tràng toàn bộ còn giúp đánh giá

16 mức độ và phạm vi tổn thương, giúp phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúp tiên lượng và theo dõi bệnh

Trong VLĐTTCM chỉ có tổn thương ở đại tràng, không có tổn thương ở ruột non Trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng hồi ngược) trong bệnh cảnh VLĐTTCM có tổn thương toàn bộ đại tràng [21] Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lên cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [70] Theo tác giả A.Tromm và B.May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng; 80,1% có tổn thương ở ĐT sigma; 46,6% có tổn thương ở ĐT xuống; 33,1% có tổn thương ĐT ngang, 27,1% có tổn thương ĐT lên; 15,5% có tổn thương manh tràng

Calprotectin và vai trò trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi IBD

1.3.1 Khái niệm và nguồn gốc

Calprotectin là một loại protein gắn với calci, có mặt trong BCĐNTT và được giải phóng bởi tế bào BCĐNTT Calprotectin chiếm khoảng 60% lượng protein hòa tan trong tương bào của BCĐNTT nên được coi là đặc hiệu cho BCĐNTT mặc dù một lượng thấp calprotectin cũng được tìm thấy trong các loại tế bào thực bào khác như bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và có thể được tìm thấy khắp cơ thể con người chủ yếu trong huyết tương, nước tiểu, dịch não tủy, phân, nước bọt hoặc dịch khớp Calprotectin tham gia vào nhiều chức năng sinh lý bao gồm biệt hóa tế bào, điều hòa miễn dịch, hủy khối u, chết theo chương trình và quá trình viêm BCĐNTT là loại tế bào được huy động chính khi cơ thể

30 có phản ứng viêm cấp tính nên calprotectin cũng đóng vai trò chính trong quá trình viêm và được coi là một protein của giai đoạn viêm cấp tính Một số tình trạng bệnh lý nhiễm trùng hoặc viêm niêm mạc ruột dẫn đến tăng tính thấm của niêm mạc, dẫn đến việc tăng cường sự di chuyển của bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân đối với các chất hóa học trong ruột Ngoài ra, các thành phần vi khuẩn có nguồn gốc từ lòng ruột hoạt động như một tác nhân kích thích giải phóng các chất trung gian như calprotectin từ bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân, và do đó lượng calprotectin tăng lên trong phân Như vậy, sự hiện diện của calprotectin trong phân là hậu quả của sự di chuyển của bạch cầu trung tính vào mô đường tiêu hóa do nhiễm trùng hoặc quá trình viêm Khi có viêm trong đường tiêu hóa, BCĐNTT di chuyển đến khu vực viêm, gây ra các phản ứng viêm dẫn đến phân giải BCĐNTT và giải phóng calprotectin, do đó gây tăng nồng độ calprotectin trong huyết thanh và trong phân

Calprotectin trong phân có đặc tính kháng phân hủy nhờ các chất tiết và enzyme của ruột cũng như khả năng kháng khuẩn cả in vitro và in vivo.

Sự phân bố đồng nhất của Calprotectin trong phân và sự ổn định trong phân lên đến một tuần ở nhiệt độ phòng góp phần làm cho calprotectin thích hợp như một chỉ số sinh học trong phân, cho phép các mẫu phân được vận chuyển đến phòng xét nghiệm để phân tích Thực tế là phân tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thuận lợi cho việc phát hiện các tình trạng viêm ruột bằng cách đo các chỉ số trong phân chính xác hơn nhiều so với các chỉ số sinh học được đo trong huyết thanh

Do tính đặc hiệu đối với viêm đường tiêu hóa, Calprotectin trong phân vượt trội hơn calprotectin trong huyết thanh Calprotectin trong phân cũng được đánh giá là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Calprotectin trong huyết thanh Do vậy, xét nghiệm đo nồng độ Calprotectin trong phân hiện nay được sử dụng như là cách để phát hiện tình trạng viêm của ruột

Một số bệnh lý đường tiêu hóa gây tăng nồng độ Calprotectin trong phân người bệnh

Minh họa Calprotectin trong ruột

Nồng độ calprotectin trong phân đã được chứng minh là tương quan tốt với xét nghiệm bạch cầu gắn Indium “tiêu chuẩn vàng” và với mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm ruột [61]

Mặc dù Calprotectin trong phân là một chất chỉ điểm rất nhạy đối với tình trạng viêm ở đường tiêu hóa, nhưng nó không phải là dấu hiệu đặc hiệu cho IBD trong mọi trường hợp mà phụ thuộc vào nồng độ xuất hiện trong phân Ngoài ra, nồng độ Calprotectin tăng cũng được thấy trong các khối u ác tính đường tiêu hóa, nhiễm trùng, polyp và khi sử dụng thuốc chống viêm không steroid Tuy nhiên Calprotectin trong phân có nhiều ưu điểm lâm sàng hơn các chất chỉ điểm gây viêm khác như CRP, máu lắng

Nồng độ Calprotectin trong phân được chứng minh có mối tương quan tốt với tình trạng viêm ruột Calprotectin trong phân có thể được phát hiện dễ dàng bằng cách sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm như ELISA, Quantum Blue hay hóa phát quang Đây là xét nghiệm không xâm lấn, nhanh chóng, ít tốn kém Vì vậy, calprotectin trong phân là chỉ số xét nghiệm được sử dụng rộng rãi nhất để theo dõi hoạt động bệnh lý IBD [74], [78]

Ngoài ra, chỉ số này cũng phản ánh phần nào “mức độ viêm” của đại tràng do vậy có thể được ứng dụng như một phương pháp theo dõi không xâm nhập trong quá trình điều trị

1.3.2 Ngưỡng giá trị của Calprotectin

Hầu hết các nghiên cứu từ các nước phát triển đều lấy giá trị nồng độ Calprotectin trong phân ở ngưỡng bình thường là < 50 mg/kg Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển với điều kiện vệ sinh kém và tần suất nhiễm trùng đường ruột thường xuyên thì ngưỡng bình thường của Calprotectin có thể cao hơn nhiều Các giá trị >50 đến 60 mg/kg (tùy thuộc vào bộ dụng cụ) thường được xem là bất thường, mặc dù các giá trị cao tới 100 mg/kg có thể là bình thường với một số bộ dụng cụ khác Ví dụ, đối với mục đích sàng lọc ở Luân Đôn, các giá trị từ 50 đến 200 mg/kg thường được coi là bình thường, đặc biệt là ở những người gốc Phi - Caribbean, những người dường như có giới hạn bình thường cao hơn trong xét nghiệm Tuy nhiên, mức > 200 mg/kg có giá trị dự đoán dương

33 tính cao hơn đối với bệnh lý và giá trị từ 500 đến 600 mg/kg gần như chắc chắn xác định bệnh lý

Calprotectin trong phân là dấu ấn viêm đặc hiệu cho bệnh IBD Hầu hết các bệnh đại tràng và nhiều bệnh ruột non đều liên quan đến viêm và do đó, xét nghiệm dương tính với Calprotectin Tuy nhiên, hầu hết các bệnh này có liên quan đến viêm mức độ thấp, ví dụ như trong bệnh viêm ruột do thuốc chống viêm không steroid (NSAID), mặc dù giá trị calprotectin > 500 đến 600 mg/kg khá dễ dự đoán về bệnh IBD hoặc nhiễm trùng do thức ăn Tuy nhiên, không có ngưỡng cố định nào cho giá trị Calprotectin Khi các bác sĩ lâm sàng sử dụng xét nghiệm calprotectin thường xuyên hơn, họ sẽ kết hợp việc đánh giá kết quả xét nghiệm liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân [20]

1.3.3 Các phương pháp xét nghiệm Calprotectin

Sử dụng nguyên ký kháng nguyên kết hợp kháng thể, gắn trên bề mặt các giếng phản ứng có gắn enzyme, ngưỡng phát hiện 10-18 mg/g

1.3.3.2 Phương pháp hóa phát quang

Sử dụng nguyên lý hóa phát quang theo nguyên tắc kháng nguyên kết hợp kháng thể có gắn các hạt từ, có độ nhạy, độ chính xác cao

1.3.4 Các nghiên cứu về Calprotectin ở bệnh nhân bệnh ruột viêm

Moniuszko A và cộng sự năm 2017, nghiên cứu 46 bệnh nhân VLĐTTCM Nồng độ Calprotectin trong phân được đo bằng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA) và bằng xét nghiệm nhanh Quantum Blue® Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ Calprotectin trong phân tương quan cao với mức độ hoạt động bệnh VLĐTTCM (AUC, 0,80), với giá trị cut- off lần lượt là 238,5 mg/kg và 499 mg/kg Nồng độ calprotectin trong phân tăng ngay cả khi có dấu hiệu viêm sớm vàtăng mạnh ngay cả khi có dấu hiệu viêm ruột nhẹ ở VLĐTTCM Xét nghiệm nhanh Quantum Blue® có ưu điểm cho kết

34 quả xét nghiệm nhanh chóng, độ chính xác tương tự xét nghiệm ELISA, giúp giảm chi phí do giảm số lần nội soi, phù hợp để sử dụng rộng rãi trong bệnh viện [48]

Van Rheenen và cộng sự (2010) đã thực hiện phân tích tổng hợp để đánh giá xem việc sử dụng Calprotectin có làm giảm số lượng thủ thuật nội soi không cần thiết ở bệnh nhân mắc IBD Tổng cộng có 13 nghiên cứu cho đến tháng 10 năm 2009 đã được đưa vào phân tích trong đó có 6 nghiên cứu ở người lớn (n

= 670) và 7 nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên (n = 371) IBD được chẩn đoán bằng nội soi ở 32% (n = 215) ở người lớn và 61% (n = 226) ở trẻ em và thanh thiếu niên Ở người lớn, độ nhạy gộp và độ đặc hiệu gộp của Calprotectin là 0,93 và 0,96 và trong các nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên là 0,92 và 0,76 Độ đặc hiệu thấp hơn trong các nghiên cứu về trẻ em và thanh thiếu niên khác biệt đáng kể so với người lớn Theo các tác giả, sàng lọc bằng cách đo mức calprotectin sẽ giúp giảm 67% số lượng nội soi ở người lớn Các tác giả kết luận rằng xét nghiệm Calprotectin là một công cụ sàng lọc hữu ích để xác định bệnh nhân có cần thiết phải nội soi khi nghi ngờ IBD [75]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 2 nhóm (Nhóm bệnh và nhóm chứng): Nhóm bệnh: 34 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh ruột viêm đủ điều kiện, đồng ý tham gia nghiên cứu

Nhóm chứng: 20 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh Hội chứng ruột kích thích (IBS) theo tiêu chuẩn ROME IV và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định IBD dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ theo tiêu chuẩn chẩn đoán

- Bệnh nhân đầy đủ hồ sơ bệnh án, làm đầy đủ xét nghiệm

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân IBD có kèm theo viêm ruột do nhiễm trùng

- Bệnh nhân ung thư đại trực tràng

- Bệnh nhân đang mang thai chống chỉ định nội soi đại trực tràng

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt đại trực tràng, hoặc đang thường xuyên uống aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) ≥ 2 viên/ tuần

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng

- Có đặc điểm về tuổi và giới tính tương đồng với nhóm bệnh

- Nhóm chứng: chúng tôi chọn được 20 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ruột kích thích (IBS) theo tiêu chuẩn ROME IV [62], đã nội soi đại tràng toàn bộ với kết quả nội soi bình thường.

Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Thời gian: Từ tháng 08 năm 2021 đến tháng 09 năm 2022

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có nhóm chứng

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán IBD có đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu Số lượng mẫu thu thập được là 34 bệnh nhân mắc bệnh ruột viêm và 20 bệnh nhân nhóm chứng

- Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích.

Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng

- Số lần đại tiện trong ngày

- Chỉ số huyết động: Mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Các triệu chứng Toàn thân: sút cân, chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Mức độ nặng của bệnh (theo thang điểm Mayo toàn phần)

- Xét nghiệm phân: Định lượng Calprotectin

- Nội soi toàn bộ đại trực tràng bằng ống mềm: Vị trí tổn thương, đặc điểm tổn thương

2.4.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1

- Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới tính

- Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

- Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh và tiền sử gia đình

- Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi phát bệnh, thời gian bị bệnh

- Số lượng, tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng bệnh lý khác kèm theo

- Đặc điểm tình trạng phân máu

- Số lần đại tiện trong ngày

- Đặc điểm phạm vi tổn thương qua nội soi

- Phân lại giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi

- Nồng độ Calprotectin ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Giá trị X; SD; max, min

- Nồng độ một số xét nghiệm CRP, Hb; kết quả mô bệnh học…

2.4.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2

- Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin trong phân với thời gian mắc bệnh

- Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin với mức độ hoạt động bệnh theo điểm Mayo lâm sàng

- Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin trong phân với số lần đại tiện

- Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin trong phân với mức độ phân máu

- Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin với phạm vi tổn thương đại tràng trên nội soi

- Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin với giai đoạn bệnh trên nội soi (phân loại Baron)

- Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin với chỉ số CRP

- Mối liên quan giữa độ nhạy, độ đặc hiệu của nồng độ Calprotectin với hình ảnh trên nội soi.

Các phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

2.5.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Tất cả đối tượng được lựa chọn vào nghiên cứu đều được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm phân, nội soi toàn bộ đại trực tràng và siêu âm gan Những thông tin này được ghi chép vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất cho từng đối tượng.

- Giới tính: Nam và nữ

- Tuổi: Năm sinh của bệnh nhân trừ năm hiện tại, tuổi tính trung bình độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu và chia làm 5 nhóm tuổi: < 30 tuổi; 31-40 tuổi; 41-50 tuổi; 51-60 tuổi; > 60 tuổi

- Nghề nghiệp: cán bộ, tri thức, nông dân…

- Địa chỉ: Thành thị, nông thôn

- Lý do vào viện, thời gian mắc bệnh, tuổi phát hiện bệnh…

- Tình trạng hút thuốc lá: Có hoặc không

- Tiền sử gia đình bị IBD hoặc ung thư đại trực tràng, tình trạng bệnh kèm theo, các thuốc đang điều trị…

- Số đợt tái phát bệnh: Được hiểu là từ khi bắt đầu được chẩn đoán xác định là IBD đến thời điểm nghiên cứu tái phát bệnh mấy lần, trong nghiên cứu chia ra 3 mức: < 3 đợt; 3 - 5 đợt; > 5 đợt

- Số lần đại tiện trong ngày trong nghiên cứu chia 4 mức: Bình thường; 1

– 2 lần/ngày; 3 – 4 lần/ngày; > 4 lần/ngày

- Tình trạng phân máu, chia 4 mức độ: Không phân máu; Phân máu < 1/2 số lần đại tiện trong ngày; Phân máu ≥ 1/2 số lần đại tiện trong ngày; Tất cả các lần đại tiện trong ngày

- Đánh giá mức độ bệnh theo Mayo lâm sàng, chia 4 mức độ: Hồi phục (0-1 điểm); Mức độ nhẹ (2-4 điểm); Mức độ vừa (5-6 điểm); Mức độ nặng (7-9 điểm)

Hệ thống chấm điểm Mayo đánh giá hoạt động bệnh ruột viêm Đặc điểm Điểm đánh giá

Số lần đại tiện trong ngày

1-2 lần mỗi ngày phân nhiều hơn bình thường 1

3-4 lần phân nhiều hơn bình thường 2

≥ 4 lần phân nhiều hơn bình thường 3

Không có máu nhìn thấy 0

Vệt máu với phân ít hơn một nửa thời gian 1

Máu rõ ràng với phân hầu hết thời gian 2

Bệnh thông thường hoặc không hoạt động 0

Bệnh nặng 3 Đánh giá chủ quan của Bác sĩ

- Xét nghiệm nồng độ Calprotectin trong phân: Nồng độ calprotectin ở bệnh nhân chia 3 mức độ: Calprotectin Âm tính: < 50 mg/kg; Nghi ngờ: 50 -

120 mg/kg; Dương tính: ≥ 120 mg/kg( theo tiêu chuẩn của hãng sản xuất máy)

- Nội soi toàn bộ đại trực tràng bằng ống mềm bằng máy Fujinon tại khoa Tiêu hóa và khoa Nội soi

+ Đặc điểm về phạm vi tổn thương qua nội soi, chia 3 mức độ: Viêm loét trực tràng (E1);Viêm loét đại tràng trái (E2); Viêm loét đại tràng lan rộng (E3)

+ Phân loại giai đoạn bệnh dựa trên hình ảnh nội soi: Giai đoạn 0; Giai đoạn 1; Giai đoạn 2; Giai đoạn 3

Phân loai phạm vi tổn thương đai trực tràng

Thể bệnh Pham vi tổn thương

E1(viêm trực tràng - proctitis) Tổn thương chỉ ở trực tràng

E2 (viêm loét đại tràng trái

- left - sided colitis) Tổn thương từ trực tràng đến đại tràng góc lách E3 (viêm loét đại tràng toàn bộ - Extensive colitis)

Tổn thương lan tỏa từ manh tràng đến đaị tràng góc lách

- Định lượng CRP trên máy sinh hóa AU 5800

- Tổng phân tích tế bào máu trên máy Advia của Siemens

2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh IBD

Hiện nay, chẩn đoán xác định IBD dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi ĐT toàn bộ và mô bệnh học

Bệnh thường trải qua 2 giai đoạn: Giai đoạn bệnh ổn định và giai đoạn bệnh tiến triển Bệnh nhân thường đến bệnh viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh

- Giai đoạn bệnh ổn định: Thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm sàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi ĐT và mô bệnh học

- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng rất rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh

- Tính chất phân: Phân lỏng hoặc có lẫn nhày máu

- Đau bụng: Mức độ đau, vị trí đau, tính chất đau

- Sốt: Khi nhiệt độ ≥ 37,8 °C được coi là sốt

- Mức độ của bệnh trên lâm sàng được đánh giá theo thang điểm Mayo lâm sàng: Tính bằng tổng điểm từ 3 biến số lâm sàng trong bảng Mayo toàn phần (Bảng 1.10) : Tần suất đại tiện trong ngày, mức độ phân máu và đánh giá tổng thể của bác sỹ về mức độ nặng của bệnh nhân

Tổng điểm 0 - 1: Bệnh không hoạt động hoặc thuyên giảm

Tổng điểm 2 - 4: Bệnh hoạt động nhẹ

Tổng điểm 5 - 6: Bệnh hoạt động vừa

Tổng điểm 7 - 9: Bệnh hoạt động nặng

- Xét nghiệm nồng độ Calprotectin trong phân: Là phương pháp không xâm lấn, định lượng Calprotectin trong phân như một công cụ hữu ích để chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng bệnh IBD, sàng lọc và phân biệt IBD và IBS, giúp giảm chỉ định nội soi đại tràng Bệnh nhân IBD Calprotectin trong phân tăng

- Nội soi đại trực tràng: Nội soi đại tràng toàn bộ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định IBD

- Định lượng CRP huyết tương

- Tổng phân tích tế bào máu trên máy Advia của Siemens

- Xét nghiệm mô bệnh học: Giúp chẩn đoán bệnh IBD một cách chính xác.

Các qui trình kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Kỹ thuật định lượng Calprotectin

Lấy mẫu xét nghiệm nồng độ Calprotectin trong phân: bệnh nhân tự lấy 1

- 5g phân vào lọ nhựa sạch theo hướng dẫn, mẫu bệnh phẩm có thể để ở nhiệt độ thường < 30 độ C trong vòng 72h từ lúc lấy mẫu đến khi vận chuyển về phòng xét nghiệm Xét nghiệm được thực hiện trên hệ thống máy miễn dịch Laison XL của khoa xét nghiệm bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng phương pháp hóa phát quang (CLIA - chemiluminescence immunoassay)

Xét nghiệm nồng độ Calprotectin trong phân bằng phương pháp hóa phát quang dựa trên nguyên lý miễn dịch kiểu “bắt giữ” (hay còn gọi là “bánh kẹp”,

“sandwich”) Đầu tiên, mẫu phân được xử lý (mẫu pha loãng III) chứa calprotectin được thêm vào các giếng có gắn kháng thể đơn dòng ái lực cao kháng calprotectin người Trong giai đoạn ủ ban đầu, calprotectin gắn với kháng thể bất động Sau đó kháng thể thứ hai kháng Calprotectin người gắn với enzyme peroxidase được thêm vào các giếng, phức hợp bánh kẹp (sandwich) được tạo thành giữa calprotectin và 2 kháng thể Tetramethylbenzidin được dùng làm cơ chất cho enzym peroxidase Cuối cùng, dung dịch acid được thêm vào để dừng phản ứng Màu sắc chuyển từ xanh da trời sang màu vàng Cường độ màu vàng tỷ lệ thuận với nồng độ calprotectin Đường chuẩn mối liên quan giữa mật độ quang và nồng độ dung dịch chuẩn được thiết lập (bước sóng 450 nm) Nồng độ calprotectin trong mẫu thử được tính dựa vào đường chuẩn Kết quả đo được thấp nhất của máy là < 16,1 mg/kg được tính là bằng 16,1 mg/kg Nếu quá mức tuyến tính cho phép bệnh phẩm > 3500 mg/kg được pha loãng và kết quả nhân độ pha loãng

Máy miễn dịch Laison XL

Nồng độ của Calprotectin được phân loại theo bảng dưới đây:

2.6.2 Kỹ thuật định lượng CRP Định lượng CRP huyết tương theo phương pháp miễn dịch đo độ đục trên máy Sinh hóa AU 5800

Nồng độ CRP