đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm doppler chụp cắt lớp vi tính mạch máu ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Đối chiếu triệu chứng trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu .... Đối chiếu triệu chứng trên lâm sàng và các yếu tố

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ T ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ T ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LỜI C M ĐO N

Tôi là Cổ Thị Thu Hằng, học viên chuyên khoa II - khóa 14, chuyên

ngành Nội, Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy - PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 03 năm 2023

Người viết cam đoan

Cổ Thị Thu Hằng

Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô công tác tại Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên lời cảm ơn chân thành và sâu sắc Trong suốt thời gian qua đã hết lòng giảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện học tập, cũng như đã dành cho tôi những tình cảm thân thiết nhất, tạo động lực và sự hứng khởi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Nội Tim mạch, Trung tâm chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập, tham gia nghiên cứu, lấy số liệu nghiên cứu và công tác

Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về người Thầy hướng dẫn tôi là PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu Một người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu Tôi đã học tập ở Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người làm khoa học

Trong những năm qua, tôi cũng luôn nhận được sự động viên, hỗ trợ kịp thời về mọi mặt của gia đình, người thân, bạn bè đã thường xuyên ở bên cạnh, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Thái Nguyên, tháng 03 năm 2023

Học viên

D NH MỤC CHỮ VI T TẮT

ABI

ACC/AHA

ADA

Ankle Brachial Index

(Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay)

American College of Cardiology

Cardiology/American Heart of Association

(Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)

American Diabrtes Association

(Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

ĐMCDMT Động mạch chi dưới mạn tính BMI

Đái tháo đường Huyết áp tâm thu

HDL - C High density lipoprotein - cholesterol

(Cholesterol trọng lượng phân tử cao)

LDL – C

MIP ISH

Low density lipoprotein- cholesterol

(Cholesterol trọng lượng phân tử cao)

Maximum intensity projection

International Society of Hypertension

(Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế)

MRA Magnetic Resonance Angiography

Rối loạn lipid

TASC Trans Atlantic Inter - Society Consensus

(Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm và dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới 4

1.2 Sinh bệnh học 5

1.3 Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới 10

1.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dưới mạn tính 14

1.5 Một số phương pháp áp dụng chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính 18

1.6 Các nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới mạn tính 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 28

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu, phương pháp thu thập số liệu 29

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 39

2.6 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3 T QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu 43

3.3 Đối chiếu triệu chứng trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu 48

CHƯƠNG 4 BÀN LU N 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu 59

4.3 Đối chiếu triệu chứng trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với mức độ

tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu 65

K T LU N 72

KHUY N NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.Sơ đồ hệ động mạch chi dưới 7

Hình 1.2 Cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý 8

Hình 1.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch 24

Hình 2.1 Đo chỉ số huyết áp cổ chân/ cánh tay 30

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng 15

Bảng 1.2 Giai đoạn lâm sàng bệnh ĐMCD 16

Bảng 2.1 Phân loại hình thái tổn thương ĐM chậu theo TASC (2007) 35

Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương ĐM đùi khoeo theo TASC (2007) 36 Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương động mạch dưới gối

theo TASC (2007) 37

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo ISH 2020 37

Bảng 2.5 Phân loại thừa cân và béo phì 38

Bảng 2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ADA, 2020) 38

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Chỉ số ABI khi nghỉ của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.4 Giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.5 Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Rutherford của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.6 Chỉ số lipid máu bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên siêu âm doppler 45

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.9 Đặc diểm số lượng chi bị tổn thương trên siêu âm Doppler và chụp CLVT mạch máu của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.10 Tỷ lệ các mức độ hẹp, tắc động mạch chi dưới trên siêu âm doppler và chụp CLVT mạch máu 47

Bảng 3.11 Phân loại hình thái tổn thương của các tầng theo TASC trên chụp CLVT mạch máu 48 Bảng 3.12 Đối chiếu tuổi, giới với mức độ hẹp của động mạch tổn thương

trên siêu âm Doppler 48 Bảng 3.13 Đối chiếu tuổi, giới với mức độ hẹp của động mạch tổn thương

trên chụp CLVT mạch máu 49 Bảng 3.14 Đối chiếu các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn

thương trên siêu âm Doppler 49 Bảng 3.15 Đối chiếu các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn

thương trên chụp CLVT 50 Bảng 3.16 Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng với mức độ hẹp của động

mạch tổn thương trên siêu âm Doppler 50 Bảng 3.17 Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng với mức độ hẹp, tắc của động

mạch tổn thương trên chụp CLVT 51 Bảng 3.18 Đối chiếu các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine với mức

độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler 51 Bảng 3.19 Đối chiếu các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine với mức

độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu 52 Bảng 3.20 Đối chiếu phân loại ABI với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn

thương trên siêu âm Doppler 52 Bảng 3.21 Đối chiếu phân loại ABI với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn

thương trên chụp CLVT mạch máu 53 Bảng 3.22 Giá trị của chụp CLVT mạch máu đối chiếu với siêu âm Doppler

trong chẩn đoán hẹp, tắc ĐM chi dưới 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.2 Các bệnh lý và yếu tố nguy cơ đi kèm 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (ĐMCDMT) là bệnh lý phổ biến nhất trong nhóm bệnh lý mạch máu ngoại biên với nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa mạch (90%) dẫn đến giảm lượng máu tới cho các mô mà động mạch chi phối [9]

Bệnh chiếm tỷ lệ khá cao trong cộng đồng và đang tăng lên rõ rệt, gây ảnh hưởng đến hơn 230 triệu người trưởng thành trên toàn thế giới [39] Tỷ lệ bệnh ĐMCDMT nằm trong khoảng 3% - 10% dân số và tăng lên 15% - 20% ở những người trên 70 tuổi [41] Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8 - 12 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính, trong đó có khoảng 4 triệu người có cơn đau cách hồi ở chi dưới Tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ động mạch chiếm 3 - 10% dân số và người trên 75 tuổi tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 20% [52] Tại Việt Nam, Bệnh ĐMCDMT ngày càng gặp nhiều trong thực hành lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh là 5,2% [79], bệnh diễn biến theo xu hướng tăng dần về số lượng bệnh nhân cũng như mức độ phức tạp của bệnh

Các yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh ĐMCDMT bao gồm hút thuốc, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp Hút thuốc chủ động có mối liên quan mạnh nhất, làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc bệnh ĐMCDMT [38] Do đó, chẩn đoán và điều trị sớm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được là một công cụ quan trọng trong việc ngăn ngừa và điều trị bệnh, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

Bệnh ĐMCDMT tiến triển âm thầm, triệu chứng không điển hình nên dễ bị bỏ sót Ước tính có khoảng 20 đến 50% bệnh nhân mắc bệnh ĐMCDMT không có triệu chứng [88] Biểu hiện lâm sàng của bệnh từ nhẹ không có triệu chứng, cơn đau cách hồi chi dưới, đến nặng hơn là loét và hoại tử chi Triệu chứng chứng điển hình nhất là đau cách hồi chỉ có ở khoảng 60% ở bệnh

ĐMCDMT Đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm cho các bệnh nhân đến khám ở những giai đoạn muộn của bệnh, với các tổn thương nặng như loét, hoại tử đầu ngón chân hoặc cả bàn chân, thậm chí phải cắt cụt chi

Bệnh ĐMCDMT không phải là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho bệnh nhân, tuy nhiên làm ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng lao động, làm bệnh nhân trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội Để chẩn đoán bệnh ĐMCDMT, ngoài việc hỏi và khám lâm sàng còn có các phương pháp khác như: Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI, siêu âm Doppler, chụp MSCT, CLVT, DSA mạch máu đã được khẳng định với nhiều ưu điểm, độ nhạy, độ đặc hiệu cao [39] Trong đó siêu âm Doppler mạch máu là 1 kỹ thuật thuận tiện và dễ áp dụng cho bệnh nhân, chi phí thấp và có thế áp dụng đại trà cho các tuyến cơ sở Tuy nhiên, siêu âm Doppler gặp nhiều khó khăn ở các đoạn động mạch xa vùng cẳng, bàn chân do khẩu kính bé, khả năng khảo sát bị hạn chế khi có hẹp, tắc nhiều đoạn động mạch thượng lưu Chụp CLVT là kỹ thuật không xâm lấn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao và được ứng dụng rộng rãi, đánh giá được tổng thể tổn thương và dần được sử dụng thường quy trước khi lựa chọn phương pháp điều trị can thiệp hay nội khoa Tuy nhiên, những phương pháp này chưa được thực hiện rộng rãi, mà chỉ thực hiện được các cơ sở y tế lớn, chuyên sâu Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, trong những năm gần đây đã điều trị nhiều bệnh nhân bệnh ĐMCDMT, việc phát hiện sớm bệnh ĐMCDMT và có đánh giá đầy đủ về tình trạng tổn thương sẽ góp phần làm giảm gánh nặng bệnh tật, chi phí điều trị, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch máu ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương trên siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu ở bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu dịch tễ trên phạm vi toàn cầu mới cập nhật năm 2019 cho thấy: tỷ lệ bị bệnh ở độ tuổi 25 - 29 là 2,65%; ở độ tuổi 45 - 49 là 4,89%; ở độ tuổi 65 - 69 là 9,65%; tăng lên tới tỷ lệ 19,28% ở độ tuổi 85 - 89 và 24,65% ở tuổi trên 90 [81]

Tỷ lệ bệnh cao hơn ở nam giới, chủng tộc gốc Phi Châu, những gia đình có tiền sử bệnh tim mạch và ở những người có nhiều yếu tố nguy cơ xơ vữa [81]

Theo nghiên cứu của Fowkes FG, Rudan D và cs: năm 2010 số bệnh nhân bị bệnh ĐMCDMT trên toàn cầu là 202 triệu, ở khu vực Đông Nam Châu Á có 54,8 triệu [45]

Các nghiên cứu dịch tễ khác cho thấy: năm 2010 số lượng bệnh nhân ở

châu Âu và Bắc Mỹ là 27 triệu người, riêng Hoa Kỳ là xấp xỉ 8,5 triệu người [69]

Trong vòng một thập kỷ từ năm 2000 đến năm 2010 số lượng bệnh nhân trên toàn thế giới đã tăng lên 25%, trong đó tỷ lệ tăng ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình là 28,7%; so với các nước có thu nhập cao là 13,1% [45]

Kết quả phân tích cập nhật năm 2019 của Peige Song và cs cho thấy trên toàn cầu có 236,2 triệu người bị bệnh ĐMCDMT vào năm 2015 Trong đó 72,9% số bệnh nhân nằm ở các nước có thu nhập thấp [81]

Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do vữa xơ khác như nhồi máu cơ tim, đột quỵ…thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì bệnh ĐMCDMT cũng ngày một gia tăng Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam (2010) chỉ ra tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [24] Theo nghiên cứu của Nguyễn Cẩm Nhung (2020) VXĐM chiếm 63,3% vị trí hay gặp là ở ĐM đùi chung [17]

1.2 Sinh bệnh học

1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu trúc mô học của thành động mạch

1.2.1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới

* Động mạch chậu gốc, chậu ngoài, chậu trong

Động mạch (ĐM) chậu gốc bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho

chi dưới Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu máu cho chi dưới [13]

* Động mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu

ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung, sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông ĐM đùi chung là vị trí thường được sử dụng để chọc ĐM ĐM đùi sâu cung cấp máu

cho hầu hết các cơ ở đùi ĐM đùi nông cấp máu chính cho các cơ ở vùng cẳng

và bàn chân Đây là ĐM hay bị tổn thương trong BĐMCDMT [13] * Động mạch khoeo

Chạy tiếp theo ĐM đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm ba ngành tận là ĐM chày trước và ĐM chày sau và ĐM mác ĐM khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp với các nhánh từ ĐM chày trước, chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, các nhánh nối đa số là nhỏ nên khi bị tắc ĐM khoeo thì khó tái lập được tuần hoàn nên thường gây

hoại tử ở dưới cẳng chân [13] * Động mạch chày trước

ĐM chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước Tiếp tục đi xuống dưới, chui qua giữa các gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân Ở cổ chân ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM chày

sau để cấp máu cho bàn chân[13] * Động mạch mu chân

ĐM mu chân tiếp theo ĐM chày trước, bắt đầu từ bờ dưới các gân duỗi đi xuống mu chân, đến đầu gần khoang gian đốt bàn chân I thì chia thành ĐM mu bàn chân I và ĐM gan chân sâu ĐM gan chân sâu nối với ĐM gan chân

ngoài là nhánh tận của ĐM chày sau [13]

* Động mạch chày sau

ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo ĐM chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai

ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [13]

* Động mạch mác

ĐM mác tách từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày

sau[Error! Reference source not found.]

Hình 1.1.Sơ đồ hệ động mạch chi dưới

*Nguồn: theo Hoàng Văn Lương (2011)[13] 1.2.1.2 Cấu trúc mô học của thành động mạch [10]

Từ trong ra ngoài thành động mạch có 3 lớp áo đồng tâm: - Lớp áo trong: Từ trong ra ngoài có 3 lớp

+ Lớp nội mô: Là một hàng tế bào dẹt nhân lồi vào trong lòng động mạch, bào tương mỏng

+ Lớp dưới nội mô: Mô liên kết thưa có ít sợi cơ trơn

+ Màng ngăn chun trong: Là màng ngăn cách giữa áo giữa và áo trong - Lớp áo giữa: Là lớp dầy nhất của động mạch, cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xen kẽ những sợi chun, sợi colagen Được ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài

- Lớp áo ngoài: Mô liên kết chứa nhiều sợi colagen và sợi chun, chứa

mạch máu và thần kinh

Hình 1.2 Cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý [10] 1.2.2 Sinh lý dòng chảy và những rối loạn huyết động trong hẹp tắc động mạch chi dưới

Dòng chảy của máu trong hệ tuần hoàn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồm chức năng tim, độ đàn hồi của thành mạch, trương lực cơ trơn mạch máu, và số lượng, vị trí mạch nhánh Để máu chảy từ điểm này đến điểm khác trong hệ tuần hoàn, phải có sự chênh lệch về mức năng lượng giữa hai điểm này Sự chênh lệch về mức năng lượng được phản ánh bằng sự chênh lệch về

áp suất Hệ tuần hoàn bao gồm hồ động mạch năng lượng cao, áp suất cao và hồ tĩnh mạch năng lượng thấp, áp suất thấp Các hồ này được liên kết bởi hệ thống các mạch phân tán (các động mạch nhỏ hơn) và bởi các mạch máu trở

kháng của vi tuần hoàn gồm tiểu động mạch, mao mạch và tiểu tĩnh

mạch [19]

Dòng chảy lớp: Dòng chảy này là đặc trưng của dòng chảy bình thường của hầu hết các động mạch và một số tĩnh mạch lớn Dòng chảy này được đặc trưng bằng sự chuyển động có trật tự của các tế bào máu theo các đường thẳng song song với thành mạch Về mặt lý thuyết, một lớp mỏng máu sát với thành mạch là đứng yên do lực dính giữa máu và mặt trong thành mạch Càng vào trung tâm lòng mạch tốc độ càng tăng dần, lớp trung tâm chảy với tốc độ cao nhất Vì vậy, trên phổ Doppler, dòng chảy lớp thường biểu hiện là đường mảnh và có khoảng trống phía dưới gọi là cửa sổ Doppler [22]

Dòng chảy rối:

Khi có sự thay đổi tốc độ và hướng, dòng máu hoặc đường kính mạch máu, dòng chảy lớp sẽ biến thành dòng chảy rối Lúc này chuyển động của các thành phần máu không còn cùng một tốc độ mà có các tốc độ khác nhau Bình thường thì không có dòng chảy rối nặng ở các mạch máu bình thường Dòng chảy rối nặng thường gặp trong các trường hợp hẹp khít của lòng mạch và càng có dòng chảy rối nhiều thì mức độ hẹp càng nặng Ở các động mạch có hẹp nặng, dòng rối rõ rệt được quan sát ở vùng sau hẹp Dòng rối xảy ra là bởi vì tia máu có tốc độ cao và năng lượng động cao đột ngột đi vào lòng mạch có đường kính bình thường hoặc tăng (do giãn sau hẹp), nơi mà cả tốc độ và mức năng lượng đều thấp hơn ở vùng hẹp Phương trình liên tục phát biểu rằng lưu lượng ở tất cả các phần liên tiếp của hệ mạch máu là hằng định Có nghĩa là tốc độ dòng chảy ở những vùng có đường kính giảm phải tăng lên để duy trì lưu lượng Lưu lượng được tính theo công thức sau:

Q = S.V

Q: Lưu lượng

S: Thiết diện mạch máu

V: Tốc độ dòng chảy Theo phương trình liên tục: Q1=Q2

Nên S1.V1=S2.V2 V1/V2 = S2/S1 1 Trước chỗ hẹp 2 Sau chỗ hẹp

Tốc độ dòng chảy tỉ lệ nghịch với thiết diện mạch máu Tỉ số tốc độ này được dùng như là cách phân độ hẹp, gọi là tỉ số tốc độ đỉnh (peak velocity ratio = PVR) [22]

1.3 Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới

Nguyên nhân chủ yếu của bệnh ĐMCDMT là do vữa xơ động mạch Các yếu tố nguy cơ chính của vữa xơ động mạch là hút thuốc lá, thuốc lào, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển của bệnh ĐMCDMT và các bệnh lý động mạch khác do vữa xơ Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ liên quan mạnh đến bệnh ĐMCDMT cũng đang thay đổi Các yếu tố thường được nhận biết là hút thuốc lá, bệnh đái đường, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hoá lipid máu [38]

Tuổi: Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh ĐMCDMT càng cao

Nghiên cứu Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle - Brachial Index) trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐMCDMT tăng dần theo tuổi: độ tuổi 65 - 70: 11%; tăng dần 39% ở những người 85 tuổi [40] Theo nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng (2016), tần suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới thay đổi theo dân số nghiên cứu, phương pháp chẩn đoán Dựa trên giá trị bất thường ABI, tần suất lưu

hành bệnh ĐMCD thay đổi xấp xỉ 6% ở người trên 40 tuổi và lên đến 15 - 20% ở người trên 65 tuổi [18]

Giới tính:

Tỷ lệ mắc bệnh ĐMCDMT tăng dần theo tuổi Schroll và Munck đã nghiên cứu tỷ lệ mắc là 16% ở nam giới và 13% ở phụ nữ Criqui và cộng sự cho thấy sự tỷ lệ của bệnh ĐMCDMT là 5,6% ở những người từ 38 đến 59 tuổi, 15,9% ở những người từ 60 đến 69 tuổi và 33,8% ở những người từ 70 đến 82 tuổi [38] Trong nghiên cứu sức khỏe tim mạch, bệnh ĐMCDMT chiếm 13,9% trong 2.214 nam giới ≥ 65 tuổi và chiếm 11,4% trong tổng số 2.870 phụ nữ ≥ 65 tuổi không mắc bệnh tim mạch Bệnh ĐMCDMT có triệu chứng chiếm 20% ở 467 nam giới, độ tuổi trung bình 80 tuổi và chiếm 13% trong tổng số 1.444 phụ nữ, trung bình 81 tuổi, sống trong cộng đồng và được

khám tại phòng khám lão khoa Tỷ lệ triệu chứng đau cách hồi 41,6%; đau cả

khi nghỉ 43,6%; loét hoại tử 18,8% Lạnh đầu chi 82,2%; biến đổi màu sắc da 55,4%; tê rần 51,5%; teo cơ 37,6% Bất thường về bắt mạch 94,1% [4]

Thuốc lá: Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMCDMT, Tỷ

lệ bệnh ĐMCDMT có triệu chứng ở người hút thuốc lá cao gấp 2,2 lần so với người không hút thuốc lá [57] Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh ĐMCDMT từ 2 - 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 - 10 lần Hơn 80% bệnh nhân bệnh ĐMCDMT có hút thuốc lá hoặc tiền sử hút thuốc lá [58]

Bệnh lý mạch vành:

Bệnh mạch vành là nguy cơ hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Theo AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) năm 2006 đã ghi nhận bệnh mạch vành là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Bệnh mạch vành ảnh hưởng đến các vùng mạch máu khác nhau Trong một

nghiên cứu chọn ngẫu nhiên 15.737 người đàn ông và phụ nữ không mắc bệnh từ 30 đến 75 tuổi trên khắp Scotland từ năm 1984 đến 1995 theo dõi họ đến năm 2009 để được chẩn đoán tử vong và tại bệnh viện Trong số này, 3098 người phát triển bệnh tim mạch vành (19,7%), và 499 bệnh ĐMCDMT

(3,2%) [89]

Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu liên quan tới bệnh ĐMCDMT

bao gồm tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL - C, tăng triglycerid và giảm HDL - C Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCDMT lên từ 5 - 10% [12] Trong Nghiên cứu Framingham trên 2336 nam giới và 2873 phụ nữ trong độ tuổi từ 28 đến 62 tuổi kết quả những người có vữa xơ động mạch thường là nam giới; có mức cholesterol trung bình cao hơn [70] Bệnh nhân đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL - cholesterol cao hơn và HDL - cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi Tăng LDL - cholesterol là một yếu tố nguy cơ độc lập ở cả nam và nữ lớn tuổi

Tăng huyết áp: THA là một trong những yếu tố nguy cơ chính của

bệnh ĐMCDMT Trong số hơn 13.000 người tham gia bị bệnh ĐMCDMT có triệu chứng trong thử nghiệm EUCLID, 78% có tiền sử lâm sàng về tăng huyết áp [33] Huyết áp tâm thu cao có liên quan đến tăng nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ ở chi Tuy không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạch não Theo nghiên cứu UKPDS, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMCDMT, huyết áp tâm thu tăng mỗi 10 mmHg sẽ tăng nguy cơ bệnh thêm 25% Trong nghiên cứu của MacGregor ở Scotland, huyết áp tâm thu trung bình của nhóm có bệnh ĐMCDMT là 162 mmHg, so với nhóm không mắc bệnh chỉ có 150 mmHg, sự khác biệt này khá đáng kể (p < 0,01) Do vậy vai trò của bệnh tăng huyết áp vẫn là quan trọng trong bệnh ĐMCDMT

Đái tháo đường: Là một yếu tố nguy cơ thường gặp của vữa xơ động

mạch và có tỷ lệ cao dẫn đến bệnh lý mạch máu Những biến chứng của bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào thời gian mà các mạch máu phải chịu tác động của sự tăng glucose và insulin huyết bệnh ĐMCDMT có đặc điểm vữa xơ ĐM là nguyên nhân phổ biến, quá trình bệnh lý xuất hiện sớm ở cả hai giới, tiến triển nhanh hơn ở bệnh nhân không có đái tháo đường, tổn thương nhiều đoạn ĐM hơn, lan rộng và giảm khả năng phát triển tuần hoàn bàng hệ Phân tích tổng hợp của Fowkes F.G và cộng sự (2013): ở các nước có thu nhập cao, ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 1,88 lần; ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 1,47 lần [45] Trong nghiên cứu Framingham, Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 3,5 lần ở nam giới và 8,6 lần ở phụ nữ Hơn nữa, bệnh nhân ĐTĐ có bệnh ĐMCDMT có nhiều khả năng bị loét hoặc hoại thư do thiếu máu cục bộ hơn bệnh nhân không bị tiểu đường, làm tăng nguy cơ phải cắt cụt chi dưới Faglia và cộng sự,quan sát thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh ĐMCDMT và tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ Những người mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ phải cắt cụt chi cao gấp 15 lần so với những người không mắc bệnh và tỷ lệ mắc phải cắt cụt chi hàng năm là 0,6% đã được báo cáo ở những bệnh nhân này [50], [66] Bệnh đái tháo đường thường liên quan đến bệnh ĐMCDMT và tỷ lệ mắc bệnh này đang gia tăng trong dân số nói chung cùng với sự xuất hiện của bệnh béo phì [95]

Tăng homocystein máu: Làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động

mạch do vữa xơ từ 2 - 3 lần Homocystein được cho là làm tăng sinh tế bào cơ trơn, thúc đẩy viêm thành mạch máu, làm tăng nồng độ của chất ức chế hoạt hóa plasminogen và ức chế giải phóng nitro oxid từ tế bào nội mạch, do đó tăng tạo huyết khối và hẹp mạch máu, tăng tiến triển của bệnh ĐMCDMT [35] Ở chiều ngược lại thì tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMCDMT có tăng nồng độ homocystein lên tới 41% Tăng homocystein máu cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCDMT [30]

1.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dưới mạn tính

- Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương ĐM vùng chủ chậu - Đau ở bắp chân: tổn thương ĐM vùng đùi khoeo

- Đau ở bàn chân: tổn thương ĐM vùng cẳng chân

Đau cách hồi ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới mạn tính do bệnh ĐMCDMT cần phải được phân biệt với những bệnh lý khác cũng có đau chi dưới khi gắng sức, còn gọi là ―giả đau cách hồi‖ Ở những bện nhân đau cách hồi do thiếu máu chi dưới mạn tính trong bệnh cảnh bệnh ĐMCDMT có đặc điểm giảm hoặc hết đau khi nghỉ ngơi hay đứng lại và quãng đường bệnh nhân đi được là hằng định

Mỏi hai chân: xuất hiện sớm, là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi - Đau cách hồi nhẹ là triệu chứng đau ở chi dưới xuất hiện khi bệnh nhân đi bộ với khoảng cách  200m

- Đau cách hồi vừa đến nặng là triệu chứng đau ở chi dưới xuất hiện khi bệnh nhân đi bộ với khoảng cách < 200m

- Đau chi khi nghỉ là triệu chứng đau chi dưới khi bệnh nhân nghỉ ngơi, không đi lại vận động

Cảm giác lạnh chân: phản ánh tình trạng giảm tưới máu nặng chi dưới, là dấu hiệu cho thấy bắt đầu có sự thay đổi vi tuần hoàn, ảnh hưởng đến chức năng thần kinh và mất dần cảm giác, vận động, đây cũng là một trong các cơ chế bệnh sinh của vết loét hoặc hoại tử

Triệu chứng thực thể:

Nhìn: vùng thiếu máu có da nhợt rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ xuống thấp Hình ảnh cẳng chân, bàn chân và ngón chân gầy do teo cơ, móng chân khô, lông bị rụng là những hâụ quả của thiếu máu mạn tính đến nuôi chi Ngón chân bị hoại tử khô hoặc hoại tử ướt, hoặc tình trạng vết loét chi dưới lâu lành có kèm theo nhiễm trùng hoặc không Ở Việt Nam, do bệnh nhân thường nhập viện ở các giai đoạn muộn

nên tỷ lệ loét cao

Sờ: da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành Sờ có

thể phát hiện phình mạch, hay gặp ở mạch khoeo

Đặc điểm về bắt mạch chi dưới

Trong bệnh cảnh bệnh lý động mạch chi dưới, bắt mạch có vai trò nhất định trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương mạch Những vị trí cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch khoeo, mạch chày trước, mạch chày sau

Bảng 1.1 Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng [9]

Phân độ Biểu hiện

Độ II Mạch bình thường

Độ III Khối phình, có ranh giới

Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp

Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi ở người bệnh bị tắc nghẽn động mạch ngoại biên, nhưng phổ biến nhất là phân loại triệu chứng lâm sàng theo Fontaine và Rutherford

Bảng 1.2 Giai đoạn lâm sàng bệnh ĐMCD [46]

Phân loại Fontaine Phân loại Rutherford

Giai đoạn Triệu chứng ↔ Độ Mức Triệu chứng

nhẹ

↔ II 4 Đau chân khi nghỉ

IV Loét hoặc hoại tử

↔ III 5 Mất mô ít, loét không liền

III 6 Mất mô nhiều, không có khả năng bảo tồn chi

Thiếu máu chi dưới trầm trọng là khi bệnh nhân đau chi dưới khi nghỉ hoặc có vết thương/loét không liền, hoại tử (giai đoạn III, IV của Fontaine) Biểu hiện thiếu máu có thể gặp cấp tính do hình thành huyết khối mới sau vị trí mạch máu bị hẹp, tắc

Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thiếu máu chi cấp tính với các biểu hiện 6p: Đau (pain), mất mạch (pulselessness), nhợt (palor), tê bì (paresthesia), yếu liệt chi (paralysis), poikilothermia: lạnh bên chi bị tắc [9], [46]

1.4.2 Biến chứng

- Thiếu máu cấp chi dưới

- Phình động mạch chủ bụng, phình đông mạch khoeo do suy yếu lớp áo giữa động mạch

- Các biến chứng ngoài da: loạn dưỡng da, loét, hoại tử đầu chi,…kèm theo là nguy cơ nhiễm trùng và cắt cục chi

Các biến chứng tại chỗ khi được chẩn đoán bệnh ĐMCDMT nguy cơ cắt cụt là 7% sau 5 năm và là 12% sau 10 năm Nguy cơ này liên quan đến tiến triển của bệnh, đặc biệt sau những đợt tiến triển nhanh khi bệnh nhân hút thuốc lá trở lại, đái tháo đường không ổn định hoặc sau một chấn thương( cắt chân, nấm chân…) Hoại tử có thể từng phần (chỉ ở ngón chân) hay lan rộng [9], [46]

1.4.3 Hậu quả

Bệnh để lại nhiều hậu quả nặng nề, BN mắc bệnh không tử vong trực tiếp do thiếu máu chi tuy nhiên lại tử vong do các bệnh lý tim mạch phối hợp Với các bệnh lý của mạch máu chi dưới, bệnh nhân giảm khả năng đi lại, giảm khả năng lao động và thậm chí trở thành tàn phế Bệnh nhân bị cắt cụt không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể lực mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe tinh thần Tác giả Uchechukwu K.A.Sampson cũng cho thấy số năm sống tàn phế trung bình (do bệnh ĐMCD) ở các nước đang phát triển được tính là 1,15 năm, con số này ở các nước phát triển là 0,77 năm Số năm tuổi thọ trung bình bị mất của nam giới các nước phát triển là 1,64 năm, với phụ nữ là 0,53 năm Chi phí điều trị cho bệnh động mạch cao [77] Thống kê của Elizabeth M Mahoney và cộng sự tại Mỹ cho thấy chi phí điều trị trung bình cho một BN với bệnh ĐMCDMT trong hai năm tương ứng là 7.445, 7.000, 10.430, và 11.693 USD (đô la Mỹ) cho các bệnh nhân không triệu chứng, bệnh nhân có cơn đau cách hồi, bệnh nhân cắt cụt chi và phục hồi lưu thông mạch máu [9], [65]

Bệnh là gánh nặng cho gia đình và xã hội Riêng tại Mỹ thống kê chi phí y tế cho BN mắc bệnh ĐMCDMT năm 2015 được ước tính là 212 tỷ đô la Mỹ nếu chỉ tính phí điều trị cho bệnh ĐMCDMT Một vấn đề lớn của bệnh

ĐMCDMT là tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo năm, và ảnh hưởng đến các bệnh nhân càng ngày càng trẻ Tỷ lệ bệnh nhân có khuyết tật và tử vong liên quan đến bệnh ĐMCDMT đã tăng dần trong 20 năm từ 1990 đến 2010 và sự gia tăng gánh nặng này ở phụ nữ nhanh hơn so với nam giới Tất cả các con số trên cho thấy gánh nặng kinh tế y tế khổng lồ cho điều trị bệnh ĐMCDMT [81]

1.5 Một số phương pháp áp dụng chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.5.1 Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI: ankle-brachial index)

Khái niệm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI): là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cổ chân (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cánh tay [92]

ABI = HATT ĐM mu chân hoặc chày sau/HATT ĐM cánh tay

1.5.2 Siêu âm Doppler mạch máu [3], [51]

1.5.2.1 Kỹ thuật khám siêu âm doppler

Doppler liên tục

Ưu điểm của phương pháp này là rẻ tiền, trang thiết bị gọn nhẹ, thuận lợi cho việc thăm khám nhanh, các tín hiệu thu được như các kỹ thuật Doppler khác nhưng không có hình ảnh phân tích phổ Đầu dò dạng bút chì có tần số 4 - 8 MHz tùy theo độ nông sâu và cấu trúc mạch cần thăm dò Thăm dò tốt với các động mạch chậu, đùi chung, đùi sâu, đùi nông, động mạch khoeo, động mạch chày trước và chày sau Các tín hiệu thu được có thể được phân tích theo ba kiểu: tín hiệu âm thanh, tín hiệu qua đồ thị Doppler thường hoặc phân tích phổ, đo huyết áp cổ chân - cánh tay và tính chỉ số ABI

Doppler xung kết hợp với siêu âm kiểu B (Duplex)

Siêu âm kiểu B không những cho phép phát hiện các bất thường về hình thái học mà còn giúp cho việc ghi lại các tín hiệu Doppler được chính xác hơn từ xác định vị trí, hình dạng, kích thước của tổn thương cho phép phân biệt

cấu trúc mạch và cấu trúc khác ngoài mạch Xác định được đặc điểm và tính chất mảng vữa xơ, đo chiều dày của lớp nội trung mạc trong giai đoạn sớm

Siêu âm Doppler màu - Color Duplex: là sự kết hợp siêu âm kiểu B, Doppler xung sử dụng phương pháp phân tích phổ và hình ảnh Doppler màu.Doppler màu là một dạng đặc biệt của Doppler xung trong đó các tín hiệu Doppler được mã hóa màu tạo lên một bản đồ động của dòng Doppler trên hình ảnh siêu âm cắt lớp cho biết các thông tin về tốc độ, chiều và kiểu của dòng chảy Phương pháp này có nhiều ưu điểm phát hiện dễ dàng các cấu trúc mạch ở sâu, mạch nhỏ, định lượng các tổn thương nhanh và khách quan, đánh giá chính xác các tổn thương hẹp nhẹ nhờ những nhát cắt ngang, dọc dễ dàng đánh giá mức độ xơ vữa cũng như bản chất các mảng xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau

1.5.2.2 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới bị tổn thương

 Hẹp động mạch

Trên siêu âm Doppler xung khi nghỉ

- Sự tăng tốc và phân tán của phổ Doppler tại vị trị trí hẹp: tăng vận tốc tâm thu tối đa và phân tán của phổ Doppler tại vị trị trí hẹp Phổ Doppler dạng một pha, sau chỗ hẹp có dạng vòm, sóng phản hồi đầu tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổ dương của sóng tâm trương Khi ĐM bị tắc hoàn toàn sẽ không thấy tín hiệu Doppler trong lòng ĐM

- Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có dạng tiếng rít sắc nhọn

- Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch, tuy nhiên khi hẹp trên 70% lòng mạch thì có sự chuyển hướng theo chiều ngược lại do giảm lưu lượng tuần hoàn

- Theo quy ước, vận tốc tâm thu tối đa lớn hơn hoặc bằng 2m/s tương ứng với mức độ hẹp lòng mạch trên 70%

- Dấu hiệu gián tiếp phản ánh huyết động của tổn thương đối với động mạch sau vị trí hẹp Dấu hiệu gián tiếp càng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầm

trọng Tuy nhiên còn phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và mức độ giãn của động mạch phía hạ lưu Đối với mức độ tổn thương thì có biểu hiện khác nhau (ví dụ trong hẹp nhẹ dưới 50% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là giảm tốc độ tâm thu tối đa do giảm lưu lượng tuần hoàn, chỉ số mạch đập giảm; trong hẹp khít trên 70% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là: phổ Doppler dạng một pha sau hẹp có dạng vòm, Vmax tâm trương rất giảm, thời gian tâm thu tối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổ dương của sóng tâm trương)

- Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp được đặc trưng bởi sóng tâm tâm trương do tăng sức cản ngoại vi: chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng

thu-Hình ảnh siêu âm 2D và Doppler màu

- Siêu âm 2D: đối với các động mạch lớn và vừa: Có thể xác định được hẹp do những mảng xơ vữa: biết được vị trí, kích thước, bề mặt, cấu trúc âm của mảng xơ vữa Đo đường kính lòng mạch, tính tỉ lệ hẹp % so với đoạn bình thường

- Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận Tại vùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu) Có thể có hình khảm màu sau

chỗ hẹp do có dòng rối

Siêu âm Doppler màu giúp khẳng định và phân tích rõ hơn những tổn thương phát hiện được trên Doppler liên tục

Những biến đổi đặc trưng của tổn thương hẹp động mạch gồm:

- Trong lòng động mạch tại vị trí hẹp: phổ Doppler màu tăng sáng, với dấu hiệu aliasing ở nơi hẹp nhất, phản ánh sự tăng vận tốc của dòng máu (dòng rối)

- Ngay sau vị trí hẹp: có thể quan sát thấy phổ Doppler màu có dạng khảm (mosaic) do dòng rối, có thể kèm theo hình ảnh artefact quanh mạch máu do dòng chảy bị hẹp gây rung các cấu trúc mô lân cận

Siêu âm Doppler giúp phân tích kỹ đặc điểm mảng xơ vữa hơn siêu âm 2D: mảng xơ vữa giảm âm (mảng xơ mỡ hay huyết khối), mảng xơ vữa có những vùng mất liên tục (loét trong mảng xơ vữa)

Sự vôi hoá động mạch có thể làm việc đánh giá khó khăn hơn

Trên siêu âm Doppler màu, tổn thương tắc thể hiện bằng:

- Mất tín hiệu doppler thể hiện dòng chảy, không còn phổ doppler - Sự lan truyền sóng động mạch và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hình ảnh siêu âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh Sự đảo ngược phổ màu nói trên ngay sát vị trí tắc cần được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy liên quan đến hướng của một nhánh tuần hoàn bàng hệ

Hình ảnh siêu âm Doppler xung

Dấu hiệu trực tiếp: Tín hiệu "âm tính" tức là không còn tín hiệu Doppler trong lòng động mạch tại vị trí tắc

Dấu hiệu gián tiếp:

- Ở phía trên vị trí động mạch bị tắc: cũng giống như tín hiệu ghi được trong hẹp động mạch chỉ số sức cản ngoại vi và chỉ số mạch đập đều tăng

- Ở phía sau vị trí động mạch bị tắc: không có tín hiệu Doppler trong lòng động mạch nếu như tuần hoàn bàng hệ chưa phát triển tại thời điểm thăm dò * Giá trị của siêu âm Doppler động mạch: có độ nhạy cao trong chẩn đoán bệnh lý tắc, hẹp ĐM chi dưới

1.5.2.3 Giá trị và hạn chế của siêu âm Doppler mạch

 Giá trị của siêu âm Doppler mạch:

- Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán bệnh lý tắc, hẹp động mạch chi dưới Bệnh lý động mạch chi dưới có thể phát hiện rất sớm bằng các phương pháp siêu âm Doppler liên tục, siêu âm 2D và Doppler màu, phối hợp với việc sử dụng các nghiệm pháp gắng sức

- Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu âm Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp

- Siêu âm Doppler có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máu động mạch

- Siêu âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch Những tổn thương xơ vữa, vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng trục động mạch chủ - chậu là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận lợi hơn khi lựa chọn điểm chọc và đường vào phù hợp

- Tầng chậu cao khó quan sát

1.5.3 Chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA) [20]

Đây là phương pháp chẩn đoán xâm lấn giúp nhìn rõ lòng mạch nhờ

bơm trực tiếp thuốc cản quang vào lòng mạch Chụp động mạch cản quang tuy là một phương pháp chẩn đoán chảy máu, nhưng với những ưu điểm vượt trội, và hướng dẫn cho can thiệp mạch phương pháp này được coi là tiêu

chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính Chụp động

mạch sử dụng máy chụp mạch số hóa xóa nền của hãng Siemens Thường sử dụng

chụp ĐM bằng phương pháp catheter qua da với kỹ thuật Seldinger (chụp mạch

thường quy) và chụp mạch số hóa xóa nền (xóa hình xương đằng sau) [20]

* Ưu điểm: giúp đánh giá toàn diện hơn về tổn thương ĐM cũng như hệ

thống tuần hoàn bàng hệ [20] * Nhược điểm:

+ Phải sử dụng thuốc cản quang Do vậy, có thể gặp các biến chứng liên quan đến thuốc cản quang

+ Là phương pháp thăm dò chảy máu nên có thể gặp các biến chứng [20]

- Đánh giá kết quả:

+ Xác định các vị trí tổn thương, số lượng của các tổn thương, mức độ lan rộng của các tổn thương, tình trạng thành mạch cũng như đặc điểm của hẹp ĐM

+ Xác định tuần hoàn phụ, tình trạng của hệ mạch ở phía sau chỗ tổn thương, tổn thương do VXĐM hay không, nguyên nhân của thiếu máu cấp (huyết khối tại chỗ hay từ xa đến)

Thêm vào đó, chụp động mạch còn cung cấp những thông số cần thiết để quyết định bệnh nhân có thể được điều trị bằng can thiệp mạch hay mổ bắc

cầu nối động mạch ngoại biên hay không [20]

* Nhược điểm: Thăm dò đoạn xa kém

* Chống chỉ định: Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim hoặc máy phá

rung, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân không nhịn được thở, sợ buồng kín [8]

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT)

Đây là phương pháp có nhiều ưu việt trong chẩn đoán bệnh hẹp, tắc động mạch chi dưới như cung cấp thông tin về vị trí, số lượng tổn thương, tình trạng tuần hoàn bàng hệ mà không phải can thiệp [60], [80]

* Ưu điểm: Là phương pháp chẩn đoán hiện đại, không xâm nhập, hình ảnh

đẹp và chính xác Độ nhạy 94 - 100% và độ đặc hiệu 98 - 100 %, khi so sánh

với chụp ĐM cản quang trong chẩn đoán bệnh ĐMCDMT [48], [58]

* Nhược điểm: Phải sử dụng thuốc cản quang đường tiêm tĩnh mạch trong khi

chụp Do vậy, có thể gặp các biến chứng liên quan đến thuốc cản quang.Thêm

vào đó, giá thành của một lần chụp còn khá cao [58]

Hình 1.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch [94]

(Tổn thương ĐM đùi nông bên phải)

1.6 Các nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.6.1 Trên thế giới

Các nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng và giai đoạn của bệnh: Tan L.M và cộng sự (2011), nghiên cứu 144 BN bị bệnh ĐMCDMT có cơn đau cách hồi, thấy tỷ lệ xuất hiện triệu chứng ở chân trái là 47,9% (69 BN), chân phải 40,3% (58 BN) và cả 2 chân là 11,8% (17 BN) [84] Nghiên cứu của

Ramalhao C (2014), BN ở giai đoạn I chiếm 22,9%, giai đoạn IIa 27,5%, IIb 14,4%, giai đoạn III 28,1% và giai đoạn IV 7,2% [75] Theo Sonia S Anand (2018) trong 1 năm tỷ lệ nhập viện lần tiếp theo là 61,5%; cắt cụt mạch máu là 20,5%; tử vong là 8,3%; cắt cụt chi sau đó (HR: 197,5; p < 0,0001), cắt toàn bộ mạch máu 58% (p = 0,01), can thiệp mạch ngoại vi 24% [28]

Các nghiên cứu về hình thái ĐM tổn thương: theo Molloy K.J (2003), tổn thương ĐM đùi nông hay gặp nhất (42%), sau đó là các ĐM khác thuộc đùi (26%), ĐM dưới gối (18%) và ĐM chậu (14%) [68] Nghiên cứu của Etezadi V và cộng sự (2010), tỷ lệ tổn thương các tầng: TASC C 44,1%, TASC D 41,2%, TASC B 11,8% và TASC A 2,9% [42] Theo Gallagher K.A (2011), tỷ lệ TASC A 3,5%, TASC B 20,2%, TASC C 17,7% và TASC D 58,6% [49] Jens, Sjoerd và cs (2013) tổng hợp 5.693 bài báo, 12 nghiên cứu về chụp CLVT mạch máu, đánh giá lần lượt 673 và 1.404 người tham gia Các ước tính tóm tắt về độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT lần lượt là 96 % (95 % CI, 93-98 %) [60]

1.6.2 Tại Việt Nam

Trong nước có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Nghiên cứu đặc điểm giai đoạn của bệnh: Mai Tiến Dũng (2018), nghiên cứu 36 BN bị bệnh ĐMCDMT thấy: BN đều có biểu hiện ở giai đoạn IIa trở lên (IIa, IIb, III, IV), trong đó giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất (72,2%), thấp nhất là giai đoạn IIa (2,8%) 61,1% BN có biểu hiện đau chỉ ở 1 chân BN đau ở cả 2 chân 38,9% Tất cả BN đều có biểu hiện không bắt được mạch hoặc mạch yếu (30,6% không bắt được mạch và 69,4% có mạch yếu) [6] Theo Trần Đức Hùng (2016) 80,4% BN có tổn thương ở 1 chân, trong đó 32,7% ở chân trái, 47,7% ở chân phải và 19,6% ở cả 2 chân Tất cả các BN đều nhập viện với biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn IIb, III, IV chiếm tỷ lệ 97,5% Trong đó, các BN giai đoạn IV (đã có loét hoặc hoại tử chi) chiếm tỷ lệ cao nhất (71,2%), sau đó đến các BN giai đoạn III (đau khi nghỉ) chiếm tỷ

lệ 19,5% [11] Theo Nguyễn Tá Đông(2018) Tỷ lệ triệu chứng đau cách hồi 41,6%; đau cả khi nghỉ 43,6%; Lạnh đầu chi 82,2%; biến đổi màu sắc da 55,4%; tê rần 51,5% Bất thường về bắt mạch 94,1%, ĐM mu chân 86,1% và chày sau 90,1% Tỷ lệ bệnh nhân vào viện ở giai đoạn III và IV theo Leriche Fontain là 57,9% [4] Nghiên cứu của Dương Văn Nghĩa ( 2018) 24% số tầng ĐM hẹp và 76% số tầng bị tắc hoàn toàn, tổn thương tầng đùi khoeo và tầng dưới gối chiếm tỷ lệ cao 81% [15]

Đặc điểm về vị trí tổn thương, loét hoặc hoại tử chi: Theo Nguyễn Thị

Thu Hiền( 2021) vị trí tổn thương tầng đùi khoeo hay gặp nhất (44,7%), sau đó là tổn thương tầng dưới gối (39%) và tầng chủ chậu (16,3%) Trên cả ba tầng, hình thái tổn thương hay gặp là TASC B (27,9%), ít gặp là tổn thương TASC A (22,6%) Vị trí tổn thương ĐM hay gặp là động mạch đùi nông

(17,3%) , động mạch khoeo (12,7%) và động mạch chày trước (12,5%) [8]

Theo Trần Đức Hùng (2016) 59,3% số chi không có loét, 40,7% có loét hoặc hoại tử [11] Vị trị loét hay gặp là ở ngón chân, các vị trí khác ít gặp Theo Nguyễn Tá Đông (2018) tỷ lệ loét hoại tử 18,8% [4] Lương Văn Bạc (2015) nghiên cứu trên 68 bệnh nhân bệnh ĐMCDMT, kết quả cho thấy so với chụp động mạch, kết quả và hình ảnh trên siêu âm đã có thể phát hiện bệnh động mạch chi dưới mạn tính với một độ nhạy chung 99,96%, độ đặc hiệu 100% Vị trí tắc của ĐM với độ nhạy, độ đặc hiệu trên 95%, giá trị dự đoán dương tính 100%, giá trị dự đoán âm tính 97,05%, mức độ chẩn đoán phù hợp giữa hai phương pháp là tốt với hệ số Kappa = 0,73 Đối chiếu sự phù hợp giữa hai phương pháp ở ĐM chậu ngoài rất tốt với hệ số Kappa = 1, ĐM đùi nông tốt với hệ số Kappa = 0,92 Các vị trí còn lại mức độ phù hợp giữa hai phương pháp là tốt, hệ số Kappa ở vị trí ĐM đùi chung, đùi sâu, ĐM khoeo và nhóm ĐM chày theo thứ tự: 0,71; 0,92; 0,95 [2] Ngô Đắc Hồng Ân (2018), nghiên cứu trên 40 bệnh nhân bệnh ĐMCDMT cho kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của siêu âm doppler trong bệnh ĐMCDMT tương ứng là 80,65%, 92,83%, 86,21% và 89,61% [1]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 63 bệnh nhân chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính, được làm siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu điều trị tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 9/2021 đến tháng 9/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Các bệnh nhân đến khám ở các giai đoạn khác nhau của bệnh ĐMCDMT, đến ngẫu nhiên trong thời gian nghiên cứu, không phân biệt tuổi, giới

* Lâm sàng có một trong các triệu chứng sau: - Đau cách hồi điển hình

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu - Tắc ĐM chi dưới cấp tính

- BN có các chống chỉ định của chụp ĐM cản quang

2.1.3 Thời gian và địa điểm

Thời gian: từ tháng 9/2021 đến tháng 9/2022

Địa điểm: Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

+ n là cỡ mẫu nghiên cứu

+ z2 1 – α/2: độ tin cậy mong muốn = 1,96 + d: sai số cho phép = 0,10

+ p: 0,8 Theo nghiên cứu của Ngô Đắc Hồng Ân (2018) [1] * Thay vào công thức ta có:

1,96

2

0,8 0,2

n = - = 61,5 0,12

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu của nhóm nghiên cứu là 62 bệnh nhân Cỡ mẫu thực tế lấy được 63 bệnh nhân

2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ số chung và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tuổi: tuổi tính theo năm, nhóm tuổi chia theo nhân trắc học 10 năm - Giới: hai nhóm nam - nữ

- Yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh mạch vành, rối loạn chuyển hóa Lipid máu