đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm doppler chụp cắt lớp vi tính mạch máu ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Đối chiếu triệu chứng trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu .... Đối chiếu triệu chứng trên lâm sàng và các yếu tố

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

* Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả z 2 1 – α/2 p (1-p) n = - d 2

+ n là cỡ mẫu nghiên cứu

+ z 2 1 – α/2 : độ tin cậy mong muốn = 1,96

+ p: 0,8 Theo nghiên cứu của Ngô Đắc Hồng Ân (2018) [1]

* Thay vào công thức ta có:

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu của nhóm nghiên cứu là 62 bệnh nhân Cỡ mẫu thực tế lấy được 63 bệnh nhân.

Các chỉ số và biến số nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ số chung và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tuổi: tuổi tính theo năm, nhóm tuổi chia theo nhân trắc học 10 năm

- Giới: hai nhóm nam - nữ

- Yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh mạch vành, rối loạn chuyển hóa Lipid máu

- Đặc điểm lâm sàng: Đau cách hồi, mất mạch mu chân, sờ chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân

- Phân loại triệu chứng lâm sàng theo Fontaine và Rutherford

- Đo huyết áp tâm thu cổ chân, HA cánh tay sau đó tính chỉ số ABI theo công thức

- Xét nghiệm cận lâm sàng: Triglycerid, cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL - C

- Siêu âm Doppler mạch máu xác định tổn thương

- Chụp CTA xác định tổn thương

- Phân loại tổn thương ĐM theo TASC 2007

2.3.2 Các chỉ số đối chiếu trên siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu

- Các chỉ số giúp đối chiếu đặc điểm lâm sàng với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler mạch máu

- Các chỉ số giúp đối chiếu giai đoạn bệnh với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler mạch máu

- Các chỉ số giúp đối chiếu yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler mạch máu

- Các chỉ số giúp đối chiếu đặc điểm lâm sàng với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu

- Các chỉ số giúp đối chiếu giai đoạn bệnh với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu

- Các chỉ số giúp đối chiếu yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu.

Các bước tiến hành nghiên cứu, phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng

* Tất cả các đối tượng được nghiên cứu lâm sàng tỷ mỷ theo một quy trình thống nhất khai thác: tuổi, giới, khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng Sau đó được ghi chép vào hồ sơ bệnh án và bệnh án nghiên cứu

* Khám lâm sàng: các triệu chứng cơ năng, cơn đau cách hồi Mất mạch mu chân, sờ chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân

- Khai thác các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý mạch vành: bao gồm đau ngực ổn định và đau ngực không ổn định Các triệu chứng cơ năng đau ngực (thời gian, vị trí, tính chất, dùng thuốc có đỡ không)

Đo huyết áp cần khai thác tiền sử chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp Sử dụng máy đo huyết áp Nhật Bản và ống nghe Người bệnh nên nghỉ ngơi 10 phút trước khi đo huyết áp Theo phương pháp Korotkoff, huyết áp được đo ở động mạch cánh tay khi bệnh nhân ngồi Mỗi lần đo cần lặp lại 2 lần, thực hiện ít nhất 2 thời điểm để xác định huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

- Đo huyết áp cổ chân và tính ABI

Do kỹ thuật đơn giản và có độ chính xác cao nên đo chỉ số ABI được ACC/AHA khuyến cáo đầu tiên trong sàng lọc ở người có nguy cơ cao hoặc có triệu chứng nghi ngờ bị bệnh động mạch chi dưới

Hình 2.1 Đo chỉ số huyết áp cổ chân/ cánh tay [92]

+ Chuẩn bị bệnh nhân: BN được nghỉ từ 5-15 phút trong phòng thoáng mát, yên tĩnh; không dùng chất kích thích trước đó như cà phê, thuốc lá, rượu, không dùng các thuốc ảnh hưởng tới huyết áp

- HA kế đồng hồ ALPK2 (Nhật Bản) dùng cho người lớn

- Máy siêu âm Doppler liên tục, loại bỏ túi - Smartdop 45 (Nhật Bản) + Thực hiện kỹ thuật

- Tư thế BN: nằm ngửa, bộc lộ vùng cánh tay và cổ chân

- Đo HATT cánh tay: quấn bao nén khí quanh cánh tay, đặt đầu dò (thân tạo 1 góc 40 - 50 0 so với hướng đi của dòng máu) sao cho tín hiệu nghe được rõ nhất Bơm bao khí đến khi mất âm thanh ở mạch, bơm thêm 20 mmHg nữa, sau đó xả từ từ vận tốc 2 mmHg/giây Ghi nhận HA trên đồng hồ ngay khi nghe âm thanh xuất hiện lại, đây là HATT cánh tay Đo cả hai tay, chọn giá trị cao hơn là HATT cánh tay để tính ABI

- Đo HATT cổ chân: quấn bao nén khí trên mắt cá 3 cm, đầu dò đặt ở ĐM chày sau hoặc ĐM mu chân Trình tự đo HATT cổ chân tương tự như đo HATT ở cánh tay Sau khi đo xong ta được HATT ĐM chày trước và ĐM mu chân, chọn giá trị cao hơn là HATT cổ chân để tính ABI

- Tính ABI từng bên = HATT cổ chân (bên đó)/ HATT cánh tay (lấy chỉ số cao hơn của 2 tay)

* Làm các xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện tại khoa sinh hóa, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên: Triglycerid, cholesterol, LDL-C, HDL-C

2.4.2 Siêu âm Doppler hệ động mạch chi dưới

Siêu âm Doppler hệ động mạch chi dưới là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá tình trạng lưu thông máu ở động mạch chi dưới, được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa Tim mạch tại phòng siêu âm khoa Nội tim mạch - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Phương tiện: máy siêu âm Doppler màu GE HealthCare Voluson Vivid S6 Mỹ Các loại đầu dò tần số khác nhau (đầu dò 7,5 MHz để thăm dò động mạch chi, đầu dò 3,5 MHz để thăm dò động mạch ổ bụng),

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, thư giãn hoàn toàn Bệnh nhân nằm duỗi hai chân trong lúc thăm dò các động mạch trong ổ bụng; khi thăm dò các động mạch ở đùi và cẳng chân, bên chân thăm khám hơi gấp lại và xoay ra ngoài; đôi khi bệnh nhân nằm ở tư thế sấp

+ Siêu âm 2D và Doppler màu, Doppler xung: giúp đánh giá đặc điểm tổn thương, mức độ, vị trí hẹp, xơ vữa động mạch, tuần hoàn bàng hệ, ảnh hưởng huyết động, tốc độ dòng chảy,

Thí nghiệm ấn được sử dụng để đánh giá vai trò thay thế của động mạch đùi sâu khi động mạch đùi nông bị tổn thương Ngoài ra, xét nghiệm này còn dùng để đánh giá tình trạng cung cấp máu cho bàn chân.

2.4.3 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Chụp cắt lớp vi tính động mạch chi dưới được thực hiện bởi các bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Phương tiện: Máy chụp mạch máu của hãng Siemens của Đức

- Người bệnh nằm ngửa, chân hướng về phía khung máy, tay đưa lên phía đầu, 2 chân duỗi thẳng tự nhiên, buộc hai ngón chân cái để cố định

- Đặt kim luồn tĩnh mạch: Đặt tại các tĩnh mạch chi trên Trong một số trường hợp có thể đặt tại tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn

- Bước 1: Cắt định hướng theo hai mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang

- Bước 2: Cắt độ dầy 5mm trước thuốc xác định vị trí đoạn cuối động mạch chủ bụng để đặt điểm đo tỷ trọng cho chương trình Bolus timing

- Bước 3: Cắt sau tiêm bắt đầu từ ngã ba chủ chậu đến hết ngón chân Dựng ảnh dùng các phần mềm chuyên dụng (MIP, VR…) tái tạo ảnh hệ động mạch theo các hướng, ưu tiên bộc lộ tại vị trí tổn thương

Thời gian chụp CLVT mạch máu diễn ra từ 3 - 5 phút, tuy nhiên tùy từng trường hợp có thể kéo dài hơn từ 15 - 45 phút

* Ưu điểm: là phương pháp chẩn đoán hiện đại, không xâm nhập, hình ảnh đẹp và chính xác Độ nhạy 94 - 100% và độ đặc hiệu 98 - 100%, khi so sánh với chụp ĐM cản quang trong chẩn đoán bệnh ĐMCDMT [20]

* Nhược điểm: phải sử dụng thuốc cản quang đường tiêm tĩnh mạch trong khi chụp Do vậy, có thể gặp các biến chứng liên quan đến thuốc cản quang

Thêm vào đó, giá thành của một lần chụp còn khá cao [20]

2.4.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu

* Phân loại các giai đoạn lâm sàng theo Fontaine và Rutherford [46]

Phân loại Fontaine Phân loại Rutherford

Giai đoạn Triệu chứng ↔ Độ Mức Triệu chứng

II Cơn đau cách hồi

I 3 Đau cách hồi nặng III Đau cách hồi nhẹ

↔ II 4 Đau chân khi nghỉ

IV Loét hoặc hoại tử

↔ III 5 Mất mô ít, loét không liền III 6 Mất mô nhiều, không có khả năng bảo tồn chi

* Phân tầng tổn thương động mạch chi dưới [71]

- Tầng chủ-chậu (ĐM chủ, chậu chung, chậu trong và chậu ngoài)

- Tầng đùi khoeo (ĐM đùi chung, đùi sâu, đùi nông và khoeo)

- Tầng dưới gối (ĐM khoeo, ĐM chày trước, ĐM chày sau, thân chày mác và ĐM mác

* Đánh giá chỉ số ABI [92]

> 1, 4 ĐM quá cứng không ép được, vôi hóa

0, 75 - 0, 9 BĐMCDMT mức độ nhẹ (không triệu chứng)

0, 4 - 0, 75 BĐMCDMT mức độ vừa (đau cách hồi)

< 0, 4 BĐMCDMT chi dưới mức độ nặng

* Tiêu chuẩn hẹp, tắc trên siêu âm mạch máu [62], [73], [78]

- Hẹp < 50% đường kính lòng mạch.

- Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch

- Tắc hoàn toàn: Không có tín hiệu dòng chảy

* Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp tắc trên CTA [73]

Mức độ hẹp của ĐM: được biểu thị bằng tỷ lệ (%)

Trong đó: + D1 là đường kính ĐM bình thường ngay trước chỗ hẹp + D2 là đường kính ĐM chỗ hẹp nhất

+ Hẹp nhẹ: < 50% đường kính lòng mạch

+ Hẹp vừa: 50 - 70% đường kính lòng mạch

+ Hẹp nặng: 70% - 99% đường kính lòng mạch

+ Tắc hoàn toàn lòng mạch

* Phân loại tổn thương chụp ĐMCDMT theo TASC II [59], [71]

Bảng 2.1 Phân loại hình thái tổn thương ĐM chậu theo TASC (2007) [71]

Tổn thương Mô tả tổn thương

- 1 tổn thương hẹp ở ĐM chậu chung, 1 bên hoặc 2 bên

- 1 tổn thương hẹp duy nhất dưới 3cm ở ĐM chậu chung hoặc ĐM chậu ngoài

- Tắc 1 bên ĐM chậu chung

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM chậu ngoài với tổng chiều dài từ 3-10 cm nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài 1 bên nhưng không ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung

- Tắc cả 2 bên ĐM chậu chung

- Hẹp từ 3 - 10 cm 2 bên ĐM chậu ngoài nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung

- Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên mà tổn thương vượt quá ĐM đùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài 1 bên mà tổn thương ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung

- Tổn thương can xi hóa nặng tắc một bên ĐM chậu ngoài

- Tổn thương lan tỏa từ ĐM chủ bụng xuống 2 ĐM chậu

- Tổn thương lan tỏa ở 1 bên của ĐM chậu chung, chậu ngoài và ĐM đùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu chung và ĐM chậu ngoài 1 bên hoặc tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài cả 2 bên

Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương ĐM đùi khoeo theo TASC (2007)

Tổn thương Mô tả tổn thương

TASC A - 1 chỗ hẹp dài trên 10 cm

- 1 chỗ tắc dài trên 5 cm

- Nhiều tổn thương hẹp, tắc mỗi chỗ dưới 5 cm

- 1 chỗ hẹp hoặc tắc < 15cm nhưng tổn thương không vượt quá đoạn xa của ĐM khoeo

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM đùi-khoeo nhưng không liên tục tới các ĐM chày

- Tổn thương can xi hóa nặng tắc hoàn toàn, có chiều dài dưới 5cm

- Hẹp ĐM khoeo một bên

- Nhiều tổn thương hẹp, tắc với tổng chiều dài trên 15 cm

- Tái hẹp hoặc tắc lại cần phải điều trị sau khi đã can thiệp nội mạch

- Tắc hoàn toàn mạn tính ĐM đùi chung hoặc ĐM đùi nông kéo dài tới ĐM khoeo với chiều dài trên 20cm

- Tắc hoàn toàn ĐM khoeo và đoạn gần của ngã ba ĐM chày trước, chày sau và mác

Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương động mạch dưới gối theo TASC (2007) [71]

Tổn thương Mô tả tổn thương

TASC A 1 chỗ hẹp < 1cm chiều dài

Nhiều chỗ hẹp, mỗi chỗ < 1cm chiều dài, hoặc 1 chỗ hẹp <

1cm nhưng liên quan tới ngã 3 (chỗ phân chia ĐM chày trước, chày sau, mác)

TASC C Hẹp dài từ 1 đến 4 cm hoặc tắc hoàn toàn 1 - 2 cm hoặc hẹp kéo dài liên quan tới ngã 3

TASC D Tắc hoàn toàn > 2 cm hoặc tổn thương lan tỏa

* Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy cơ

- Tuổi = Năm vào viện - năm sinh Sau đó trong NC chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành bốn nhóm: 40 - 49 tuổi, 50 - 59 tuổi, 60 - 69 tuổi và ≥ 70 tuổi

- Hút thuốc lá: Theo WHO (1996), khi hút trên 5 điếu/ngày trong thời gian liên tục > 2 năm, trong tiền sử hoặc hiện tại

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo ISH 2020 [90]

Tiêu chí xác định tăng huyết áp dựa trên đo huyết áp phòng khám, đo huyết áp lưu động và đo huyết áp tại nhà

Huyết áp HATT/HATTr, mmHg

Huyết áp phòng khám ≥140 và/ hoặc ≥90

Theo dõi huyết áp tại nhà ≥135 và/ hoặc ≥85

* Chẩn đoán béo phì: Đánh giá mức độ thừa cân, béo phì dựa vào chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998, áp dụng cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương [29]

Bảng 2.5 Phân loại thừa cân và béo phì

* Nguồn: theo Anuurad E và cộng sự (2003) [29]

Phương pháp xử lý số liệu

* Các số liệu thu thập được xử lý trên máy vi tính theo các thuật toán thống kê Y học bằng chương trình phần mềm SPSS 22.0

* Các số liệu thống kê được trình bày dưới dạng trung bình  độ lệch chuẩn (  SD) và tỷ lệ phần trăm (%)

* So sánh hai tỷ lệ sử dụng test  2 Nếu số ô tỏng cột hoặc hàng nhỏ hơn 5 sử dụng test hiệu chỉnh là Fisher’s Exact’s Test

* Sự khác biệt giữa các giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

* Xác định tính tương đồng của hai phương pháp chẩn đoán dựa vào hệ số kappa:

- Kappa

1,4 ABI bình thường (0,91 - 1,4) chiếm 7,9%, ABI giảm (ABI ≤ 0,9) chiếm đa số 92% Trong số ABI giảm, nhóm ABI giảm trung bình (0,4 - 0,74) và nhóm ABI giảm nặng (< 0,4) chiếm tỷ lệ cao nhất

Bảng 3.4 Giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine của đối tượng nghiên cứu

Phân loại Fontaine Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Trong số các bệnh nhân trong nghiên cứu, tỷ lệ nhập viện ở giai đoạn sớm (Ia và IIa) là tương đối thấp (1,6% và 11,1%) Ngược lại, phần lớn bệnh nhân (gần 70%) nhập viện ở giai đoạn muộn (IIb, III và IV), với tỷ lệ phân bố lần lượt là 27%, 31,7% và 28,6%.

Bảng 3.5 Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Rutherford của đối tượng nghiên cứu

Phân loại Rutherford Triệu chứng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Loại 0, 1, 2 chiếm tỷ lệ thấp Loại 3, 4, 5, 6 chiếm tỷ lệ cao, loại 5 chiếm tỷ lệ cao nhất (58,7%), sau đó đến loại 4 (19%) và loại 6 (9,5%)

Tỷ lệ BN đã có loét hoặc hoại tử chi là 68,2%, trong đó tỷ lệ loét nhỏ (loại 5) chiếm tỷ lệ cao 58,7% và loét lớn (loại 6) chiếm tỷ lệ 9,5%

Bảng 3.6 Chỉ số lipid máu bệnh lý của đối tượng nghiên cứu

Lipid máu bệnh lý (mmol/l) Số lƣợng Tỷ lệ (%) ± SD

Nhận xét : Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu tương đối cao chiếm từ 33,3% đến 54% số lượng bệnh nhân nghiên cứu Trong đó cao nhất là bệnh lý tăng cholesterol (54%)

3.2.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên siêu âm doppler

Mức độ hẹp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trên siêu âm Dopper , bệnh nhân có hẹp động mạch ≥50% chiếm tỷ lệ cao nhất 47,9%, sau đó là tắc hoàn toàn 36,5%; 15,9% bệnh nhân có tỷ lệ hẹp động mạch < 50%

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT của đối tượng nghiên cứu

Mức độ hẹp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trên chụp CLVT mạch máu, có 41,3% động mạch tắc hoàn toàn, 34,9% ĐM hẹp > 70%, 14,3% ĐM hẹp 50-70%, 9,5% ĐM hẹp < 50%

Bảng 3.9 Đặc diểm số lượng chi bị tổn thương trên siêu âm Doppler và chụp CLVT mạch máu của đối tượng nghiên cứu

Số lƣợng chi tổn thương

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu (63 BN) có 95 chi bị tổn thương trên siêu âm Doppler (tỷ lệ số chi/số BN = 1,51/1) và 99 chi bị tổn thương trên chụp CLVT mạch máu (tỷ lệ số chi/số BN = 1,57/1)

Bảng 3.10 Tỷ lệ các mức độ hẹp, tắc động mạch chi dưới trên siêu âm doppler và chụp CLVT mạch máu

Tầng tổn thương Tỷ lệ(%) Hẹp n (%)

Siêu âm (nb) 48,8 37 (59,7) 25 (40,3) CLVT (ng) 44,1 39 (58,2) 28 (41,8)

Siêu âm (nI) 38,6 31 (63,3) 18 (36,7) CLVT (nY) 38,8 35 (59,3) 24 (40,7)

Nhận xét: Trên siêu âm doppler và chụp CLVT mạch chi dưới, mỗi chi được chia làm 3 tầng (tầng chậu, tầng đùi-khoeo, tầng dưới gối) 63 BN có

Phần lớn tổn thương cơ phát hiện trên siêu âm và CLVT là các tổn thương độ I (127/279 tổn thương trên siêu âm, 152/279 tổn thương trên CLVT) Tần suất tổn thương tại các tầng cơ như sau: tầng đùi-khoeo (54,5%), vùng dưới gối (35,1%) và vùng chậu (10,4%).

Bảng 3.11 Phân loại hình thái tổn thương của các tầng theo TASC trên chụp CLVT mạch máu

Nhận xét: Trong tổng số 152 tầng bị tổn thương, TASC D hay gặp nhất sau đó đến TASC B, C và TASC A.

Đối chiếu triệu chứng trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu

độ tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler, chụp C VT mạch máu

Bảng 3.12 Đối chiếu tuổi, giới với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler Đặc điểm

Nhận xét: Trên siêu âm doppler, không có sự khác biệt về tuổi, giới với các mức độ hẹp của động mạch tổn thương (p > 0,05)

Bảng 3.13 Đối chiếu tuổi, giới với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu Đặc điểm

Nhận xét: Trên chụp CLVT mạch máu, sự phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới với mức độ hẹp của ĐM tổn thương không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

Bảng 3.14 Đối chiếu các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler

Tăng huyết áp 7 (13,0) 25 (46,3) 22 (40,7) > 0,05 Đái tháo đường 2 (6,7) 10 (33,3) 18 (60) 0,001 Bệnh mạch vành 6 (24,0) 11 (44,0) 8 (32,0) > 0,05 RLCH lipid 3 (8,8) 17 (50,0) 14 (41,2) > 0,05

Nhận xét: Trên siêu âm doppler, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa yếu tố nguy cơ đái tháo đường và hút thuốc lá với mức độ hẹp của động mạch (p < 0,05) Bệnh nhân đái tháo đường và hút thuốc là có tỷ lệ hẹp ĐM > 50% và tắc hoàn toàn ĐM cao

Bảng 3.15 Đối chiếu các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT

Tăng huyết áp 2 (3,7) 8 (14,8) 19 (35,2) 25 (46,3) < 0,05 Đái tháo đường 1 (3,3) 1 (3,3) 11 (36,7) 17 (56,7) < 0,05 Bệnh mạch vành 1 (4,0) 3 (12,0) 8 (32,0) 13 (52,0) > 0,05 RLCH lipid 1 (2,9) 4 (11,8) 14 (41,2) 15 (44,1) > 0,05 Béo phì 2 (10,0) 1 (5,0) 8 (40,0) 9 (45,0) > 0,05 Hút thuốc lá 0 (0) 4 (13,3) 9 (30,0) 17 (56,7) < 0,05

Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá với mức độ hẹp của động mạch của ĐM trên chụp CLVT mạch máu (p < 0,05)

Bảng 3.16 Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler

Tắc hoàn toàn n (%) Đau cách hồi 7

Loét hoặc hoại tử bàn chân

Mất mạch mu chân hoặc chày sau

Nhận xét: Trên siêu âm doppler, BN có triệu chứng đau cách hồi và tê bì tay chân tỷ lệ hẹp ĐM > 50% và tắc ĐM cao, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.17 Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT

24 45,3 < 0,05 Loét hoặc hoại tử bàn chân

21 51,2 < 0,05 Mất mạch mu chân hoặc chày sau

Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các triệu chứng lâm sàng đau cách hồi, tê bì tay chân, sờ thấy chi lạnh với mức độ hẹp của ĐM tổn thương trên chụp CLVT (p < 0,05)

Bảng 3.18 Đối chiếu các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler

Theo phân loại Fontaine, các giai đoạn lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới không có mối liên hệ thống kê đáng kể với mức độ hẹp động mạch tổn thương trên siêu âm (p > 0,05) Điều này cho thấy tình trạng lâm sàng thực tế có thể không hoàn toàn phản ánh mức độ tắc nghẽn mạch máu được xác định bằng siêu âm.

Bảng 3.19 Đối chiếu các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu

Nhận xét: Trên chụp CLVT mạch máu, các giai đoạn lâm sàng IIb, III,

Mức độ hẹp động mạch đùi (IV) có tỷ lệ hẹp đài não (ĐM) trên 70% và tắc hoàn toàn cao Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về mức độ hẹp của động mạch tổn thương giữa các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine (p > 0,05), cho thấy mức độ hẹp IV không liên quan trực tiếp đến giai đoạn bệnh lý của bệnh lý mạch máu ngoại biên ở chi dưới.

Bảng 3.20 Đối chiếu phân loại ABI với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler

Nhận xét: Ở nhóm ABI thấp nhất (ABI < 0,4) có mức độ tổn thương động mạch phức tạp nhất, với 61,3% ĐM tắc hoàn toàn trên siêu âm Doppler

Có mối liên quan giữa phân loại ABI < 0,4 với mức độ hẹp của ĐM tổn thương (p < 0,05)

Bảng 3.21 Đối chiếu phân loại ABI với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các mức phân loại của chỉ số ABI < 0,9 với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu (p < 0,05) ABI càng giảm thì tỷ lệ hẹp tắc ĐM càng cao

Bảng 3.22 Giá trị của chụp CLVT mạch máu đối chiếu với siêu âm Doppler trong chẩn đoán hẹp, tắc ĐM chi dưới Độ nhạy Độ đặc hiệu

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, chụp CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Mức độ chẩn đoán phù hợp giữa chụp CLVT với siêu âm Doppler là tốt, hệ số Kappa ở tầng ĐM đùi khoeo, tầng dưới gối và tầng chậu theo thứ tự: 0,78; 0,73; 0,71.

BÀN LU N

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 63 bệnh nhân Các bệnh nhân có triệu chứng ở ít nhất một chi, một số bệnh nhân đã điều trị ở tuyến dưới không cải thiện triệu chứng nên được chuyển đến điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để khám, siêu âm Dopler và chụp CLVT mạch máu nhằm chẩn đoán xác định cũng như đánh giá chi tiết tổn thương động mạch Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy, triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất khiến bệnh nhân vào viện là đau cách hồi chiếm tỷ lệ 87,3% và tê bì tay chân 84,1% Có 65,1% bệnh nhân có triệu chứng sờ thấy chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân 34,9%, mất mạch mu chân hoặc chày sau 31,7% Đau cách hồi: Đau là một triệu chứng thường gặp trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, dù là từ giai đoạn sớm của bệnh (đau cách hồi) hay đến các giai đoạn muộn, đau thường xuyên liên tục Khi có loét hoặc hoại tử bệnh nhân càng đau nhiều hơn và liên tục Đau cách hồi là triệu chứng đặc trưng trong bệnh ĐMCDMT, thể hiện vấn đề cấp máu cho mô bị giảm sút, nhất là tại mô cơ Khi cơ hoạt động, nhu cầu dinh dưỡng tăng lên, càng bộc lộ vấn đề giảm cấp máu Triệu chứng đau cách hồi vẫn được sử dụng để phân loại các giai đoạn của bệnh trên lâm sàng Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng đau cách hồi là triệu chứng sớm nhất tên lâm sàng của bệnh ĐMCDMT, nó có giá trị chẩn đoán cũng như gợi ý tổn thương Nghiên cứu của Nguyễn Tá Đông (2018), tỷ lệ triệu chứng đau cách hồi là 41,6% (cẳng chân và bàn chân); đau cả khi nghỉ 43,6% (bàn chân); loét hoại tử 18,8% (ngón chân) [4] Theo Olin J.W (2010), tỷ lệ bệnh nhân đau cách hồi là 70 - 80%, đau cách hồi chiếm ưu thế trong những lý do vào viện của bệnh nhân nhưng có thấp hơn các nghiên cứu trước đó [72] Theo Trần Thị Huyền Ngân (2011) là 28,3% bệnh nhân có đau cách hồi [14] Nghiên cứu của Woo S.Y (2010) tỷ lệ đau cách hồi là 72,1% [97]

Các triệu chứng lâm sàng khác:

Bệnh động mạch chi dưới mãn tính (ĐMCDMT) không chỉ gây đau cách hồi mà còn biểu hiện qua nhiều triệu chứng khác ở chân Các triệu chứng này phản ánh mức độ giảm lưu lượng máu đến chi dưới Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể gặp tình trạng chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân, mạch mu chân hoặc chày sau mất do hậu quả của quá trình giảm cấp máu này.

Các triệu chứng lâm sàng nhất là triệu chứng cơ năng phụ thuộc hoàn toàn vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, điều này phụ thuộc nhiều vào điều kiện sống, trình độ học vấn…Như vậy, trên lâm sàng vấn đề khai thác bệnh sử và khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh ĐMCDMT Đặc điểm chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay khi nghỉ (ABI):

Chỉ số ABI là một chỉ số dùng để chẩn đoán bệnh ĐM chi dưới (nếu

< 0,9), đây là một chỉ số rất có giá trị trong chẩn đoán và trong tiên lượng các yếu tố nguy cơ của bệnh, đặc biệt nếu chỉ số ABI dưới 0,3 là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong và tai biến cao hơn hẳn trong thời gian ngắn, tương ứng với giai đoạn III và IV của phân loại Fontaine [44] Tuy nhiên không phải trường hợp nào chỉ số ABI cũng phản ánh được tình trạng tưới máu của tất cả các vùng chi, có chi bị tắc nghẽn mạn tính hoàn toàn những máu vẫn theo ĐM mác xuống nuôi chi được

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ABI trung bình là 0,52 ±

0,24, không gặp trường hợp nào có ABI > 1,4 ABI bình thường (0,91 - 1,4) chiếm 7,9%, ABI giảm (ABI ≤ 0,9) chiếm đa số 92% Trong số ABI giảm, nhóm ABI giảm trung bình (0,4 - 0,74) và nhóm ABI giảm nặng (< 0,4) chiếm tỷ lệ cao nhất (bảng 3.3)

ABI trung bình của tác giả Trần Đức Hùng là 0,42 ± 0,25, trong các chi tổn thương, không gặp trường hợp nào có ABI > 1,4 ABI bình thường (0,91 - 1,4) chiếm tỷ lệ 5,9%, ABI giảm (ABI < 0,9) chiếm đa số 94,1% Trong số ABI giảm, nhóm ABI giảm nặng (ABI < 0,4) chiếm tỷ lệ cao nhất (46,6%) sau đó đến nhóm ABI giảm trung bình (0,4 - 0,74) chiếm 44,1%, sau đó và nhóm ABI giảm mức độ nhẹ (0,75 - 0,9) có tỷ lệ thấp nhất 5,9% [11] Lê Đức Dũng là 0,46 ± 0,13, nhóm BN có ABI < 0,4 chiếm tỷ lệ 44,9%, ABI từ 0,4 đến 0,9 chiếm 55,1% [5] ABI trung bình của tác giả khác nhau là do tỷ lệ BN ở giai đoạn của các nghiên cứu khác nhau Tuy nhiên, so với một số tác giả nước ngoài thì ABI của chúng tôi thấp hơn Nghiên cứu của Allard L và cộng sự (1994), ABI trung bình 0,75 ± 0,22 Theo Gallagher K.A và cộng sự

(2011), ABI trung bình 0,59 ± 0,36 [49] Nguyên nhân có thể là do các BN ở nước ngoài thường đến sớm, chủ yếu ở giai đoạn I, II do vậy ABI thường cao hơn các nghiên cứu ở trong nước Đặc điểm giai đoạn lâm sàng theo phân loại của Fontaine và Rutherford:

Kết quả (Bảng 3.4 và 3.5) cho thấy, trong nhóm nghiên cứu các BN nhập viện ở giai đoạn sớm chiếm tỷ lệ thấp (1,6% ở giai đoạn Ia và 11,1% ở giai đoạn IIa) Đa số BN nhập viện ở các giai đoạn muộn (giai đoạn IIb, III, IV), chiếm tỷ lệ lần lượt là 27%, 31,7% và 28,6% Tỷ lệ BN đã có loét hoặc hoại tử chi là 68,2%, trong đó tỷ lệ loét nhỏ (loại 5) chiếm tỷ lệ cao 58,7% và loét lớn (loại 6) chiếm tỷ lệ 9,5% Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước, BN nhập viện đa số ở giai đoạn muộn của bệnh Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tuấn thấy, tất cả các BN đều nhập viện với biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn IIb, III, IV theo phân loại của Fontaine, trong đó 21,5% ở giai đoạn IIb, 78,5% ở giai đoạn III và IV (tương ứng với giai đoạn nặng của bệnh), không có BN nào nhập viện khi triệu chứng đau cách hồi vừa [23] Theo Lê Đức Dũng, tất cả các BN nhập viện đều từ giai đoạn II trở lên và có 57,7% ở giai đoạn III và IV [5] Trong khi đó, BN ở các nước Âu, Mỹ thường được chẩn đoán sớm nên nhập viện thường ở các giai đoạn sớm hơn Nghiên cứu của Vogel T.R và cộng sự (2008), trên 1718 BN bị BĐMCDMT thấy: đau cách hồi vừa-nặng (Fontaine IIb) chiếm 51,9%, đau khi nghỉ (Fontaine III) chiếm 12,1%, loét hoặc hoặc hoại tử chi (Fontaine IV) chiếm 23,2% [93] Nghiên cứu của Ramalhao C và cộng sự (2014), BN ở giai đoạn I (theo phân loại của Fontaine) chiếm 22,9%, giai đoạn IIa 27,5%, IIb 14,4%, giai đoạn III 28,1% và giai đoạn IV 7,2% [75] Nghiên cứu của Allard

L và cộng sự, tỷ lệ giai đoạn I là 5%, giai đoạn II 60%, giai đoạn III 25%, giai đoạn IV 2% và các triệu chứng khác 8%

Qua đó, có thể thấy ý thức về bệnh tật của các BN ở Việt Nam còn chưa cao, họ thường chỉ đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, khi đó thường có đau cách hồi vừa đến nặng hoặc có loét, hoại tử chi

4.2.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Siêu âm Doppler mạch máu là phương pháp thăm dò không xâm lấn, tiện lợi và dễ áp dụng cho bệnh nhân nên được chỉ định hàng đầu trong chẩn đoán vị trí, mức độ tổn thương động mạch ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi mạn tính đái tháo đường (BĐMCDMT) Bên cạnh đó, chụp cắt lớp vi tính động mạch cũng là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán BĐMCDMT, được sử dụng ngày càng phổ biến trong việc đánh giá hệ động mạch chi dưới, đặc biệt ở những bệnh nhân có chỉ định can thiệp tái tưới máu.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 và 3.8 cho thấy, trên siêu âm Dopper , bệnh nhân có hẹp động mạch > 50% chiếm tỷ lệ cao nhất 47,9%, sau đó là tắc hoàn toàn 36,5%; 15,9% bệnh nhân có tỷ lệ hẹp động mạch < 50% Trên chụp

CLVT mạch máu, có 41,3% động mạch tắc hoàn toàn, 34,9% ĐM hẹp > 70%, 14,3% ĐM hẹp 50-70%, 9,5% ĐM hẹp < 50%

Các tổn thương xơ vữa lan toả dọc theo lòng động mạch gây hẹp nhiều mức độ trong lòng động mạch là đặc điểm nổi bật trong BĐMCDMT Trên siêu âm doppler và chụp CLVT mạch máu chúng tôi đánh giá mức độ hẹp tại những vị trí động mạch hẹp nhất và lấy kết quả của động mạch tổn thương nhiều nhất

Tỷ lệ tổn thương mạch máu trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần ở mức độ nặng với tỷ lệ hẹp tắc cao Điều này có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thường đến bệnh viện ở giai đoạn muộn của bệnh, các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn này nặng hơn, do đó giải phẫu tổn thương cũng phức tạp và tương xứng với biểu hiện lâm sàng Nghiên cứu của Dương Văn Nghĩa trên 64 bệnh nhân cho thấy khi chụp CLVT mạch máu, tỷ lệ ĐM bị tắc hoàn toàn cao hơn so với ĐM hẹp [16] Nghiên cứu của Nguyễn Trung Dũng cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tắc mạch hoàn toàn ít nhất 1 động mạch là 70% Trong nghiên cứu của Trần Xuân Thuỷ, đa phần tổn thương hẹp tắc ở mức độ nặng Tỷ lệ tổn thương hẹp tắc từ 70% đường kính lòng mạch trở lên chiếm 94,9%; trong đó tổn thương hẹp nặng là 15,9% và tỷ lệ tắc mạch lên tới 79% [22]

Tỷ lệ chân tổn thương:

Xơ vữa động mạch có thể ảnh hưởng đến nhiều vị trí mạch máu khác nhau, bao gồm cả động mạch chi trên và chi dưới Mức độ tổn thương, khả năng bù trừ của tuần hoàn bàng hệ và số lượng chi bị ảnh hưởng sẽ quyết định mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, bao gồm cả vị trí biểu hiện triệu chứng Ở bệnh ĐMCDMT do vữa xơ, tổn thương có thể xảy ra ở một hoặc cả hai chi, gây ra các biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tình trạng.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cả hai chân trên siêu âm doppler mạch máu là 50,8% và trên chụp CLVT mạch máu là 57,1%, chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với bệnh nhân tổn thương một chân Lê Đức Dũng nghiên cứu 50 BN thấy: 28 BN (56,0%) bị tổn thương cả 2 chân, 22 BN (44,0%) bị tổn thương 1 chân [5] Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tuấn, 80,4% BN có tổn thương ở 1 chân, trong đó 32,7% ở chân trái, 47,7% ở chân phải và 19,6% ở cả 2 chân [23] Trong một nghiên cứu khác, Tan M.L và cộng sự (2011), nghiên cứu 144 BN bị cơn đau cách hồi ở chi dưới, thấy tỷ lệ xuất hiện triệu chứng ở chân trái là 47,9% (69 BN), chân phải 40,3% (58 BN) và cả 2 chân là 11,8% (17 BN) [84] Đặc điểm tổn thương theo tầng trên chụp động mạch trên chụp CLVT mạch máu (bảng 3.10):