Thực trạng và hiệu quả sử dụng dịch vụ quản lý, chăm sóc người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen ở một số đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính tại việt nam tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ LÝ THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG DỊCH VỤ QUẢN LÝ, CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ HEN Ở MỘT SỐ ĐƠN VỊ QUẢN LÝ BỆNH PHỔI MẠN TÍNH TẠI VIỆT NAM Chun ngành: Y TẾ CƠNG CỘNG Mã số: 62 72 03 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ VĂN HỢI PGS.TS ĐINH NGỌC SỸ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện Trường Đại học Y Hà Nội NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu nêu bật tranh toàn diện việc sử dụng dịch vụ quản lý, chăm sóc người bênh hen COPD chủ thể khách thể (bên cung cấp dịch vụ bên sử dụng dịch vụ) mà từ trước đến chưa có nghiên cứu thực Dựa phân tích thống kê khoa học, nghiên cứu số yếu tố liên quan có tính rào cản (cả chủ quan khách quan) việc sử dụng dịch vụ đơn vị CMU Đây tính đề tài Đánh giá hiệu cải thiện tình trạng sức khỏe người bệnh cách tính số hiệu (so sánh sau trước theo mốc thời gian cụ thể) dựa thông tin hồi cứu từ hồ sơ bệnh án, sau “quần tập” lại để đánh giá diện rộng điểm sáng tạo luận án thể kết hợp nghiên cứu lâm sàng nghiên cứu dịch tễ BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang, gồm phần: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan (35 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (18 trang); Kết nghiên cứu (42 trang); Bàn luận (27); Kết luận (2 trang); Khuyến nghị (1 trang) Luận án có 28 bảng, 11 sơ đồ, 10 biểu đồ Luận án sử dụng 92 tài liệu tham khảo, có 39 tài liệu tiếng nước ngoài, ba báo liên quan đến đề tài công bố DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACO ACT COPD CAT CMU CNHH DVYT HSBA mMRC : : : : : : : : : FEV1 : FVC : Hội chứng chồng lấp hen, COPD Thang đo kiểm sốt hen Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thang đo ảnh hưởng COPD lên chất lượng sống NB Đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính Chức hô hấp Dịch vụ y tế Hồ sơ bệnh án Bảng điểm đánh giá khó thở Hội đồng Y khoa Anh Thể tích thở gắng sức giây Dung tích sống tối đa ĐẶT VẤN ĐỀ Hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh phổi mạn tính phổ biến gây tử vong cao hầu giới Việc quản lý, điều trị ngoại trú đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU) mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh (NB) cộng đồng Do vậy, đánh giá thực trạng hiệu sử dụng dịch vụ y tế đơn vị CMU bối cảnh vô cần thiết có ý nghĩa, nhằm cung cấp chứng khoa học làm sở đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng mở rộng mơ hình Vậy câu hỏi đặt có loại dịch vụ y tế cung cấp đơn vị CMU? Thực trạng sử dụng dịch vụ NB quản lý đơn vị nào? Những yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ NB hiệu cải thiện tình trạng sức khỏe NB sau thời gian quản lý, điều trị đơn vị CMU sao? Để trả lời cho câu hỏi nêu trên, tiến hành thực đề tài nghiên cứu: “Thực trạng hiệu sử dụng dịch vụ quản lý, chăm sóc người bệnh COPD hen số đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính Việt Nam”, với mục tiêu cụ thể sau: Xác định tỷ lệ sử dụng loại dịch vụ quản lý, chăm sóc người bệnh hen COPD đơn vị CMU tỉnh Bắc Giang, Thái Nguyên Hải Dương, năm 2015-2017 Phân tích số yếu tố liên quan đến việc sử dụng loại dịch vụ nhóm người bệnh hen COPD đơn vị CMU tiến hành nghiên cứu Đánh giá hiệu hoạt động quản lý, chăm sóc đơn vị CMU nói tới việc cải thiện kết điều trị hen COPD Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa hen, COPD - Hen: bệnh lý viêm đường thở mạn tính, có liên quan tới phản ứng phức tạp gây tắc nghẽn đường thở, tăng phản ứng phế quản tạo triệu chứng khó thở Theo tài liệu hướng dẫn GINA, hen bệnh lý không đồng nguyên Bệnh xác định tiền sử xuất triệu chứng hơ hấp thở khị khè, thở ngắn, ho nặng ngực, diễn biến thay đổi theo thời gian, biểu hạn chế mức độ luồng khí thở Bệnh mạn tính, thay đổi triệu chứng, tình trạng tắc nghẽn luồng khí tăng phản ứng viêm mạn tính đường thở đặc điểm bệnh học mà tài liệu hướng dẫn đề cập đến định nghĩa hen [2] - COPD: bệnh thường gặp, bệnh đặc trưng tắc nghẽn lưu lượng khí thở có tính dai dẳng, tiến triển liên quan đến q trình viêm mạn tính phổi tác động nhiễm khói bụi Các đợt cấp bệnh lý phối hợp có vai trị quan trọng làm nên tranh tổng thể mức độ nặng người bệnh [1] 1.2 Các yếu tố liên quan hen, COPD - Yếu tố nguy cơ: Hen COPD có chung ba nhóm yếu tố nguy hút thuốc lá, yếu tố di truyền yếu tố mơi trường (khói, bụi), đặc biệt yếu tố nguy có xu hướng ngày tăng nước phát triển Theo WHO, dựa vào giải pháp điều trị để ứng phó với hen COPD tốn kém, nửa gánh nặng bệnh phổi mạn tính phịng tránh thơng qua sáng kiến phịng nâng cao sức khỏe Vì tập trung vào đầu tư sớm cho hoạt động dự phòng yếu tố nguy quan trọng cần thiết - Yếu tố ảnh hưởng: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến Hen COPD, yếu tố tích cực, tác động làm giảm nhẹ ảnh hưởng tiêu cực, tăng cường sức khỏe, gọi yếu tố bảo vệ Bên cạnh đó, yếu tố có tác động tiêu cực, làm tăng khả xuất vấn đề sức khỏe, gọi yếu tố nguy Việc xác định rõ yếu tố giúp xây dựng giải pháp can thiệp thích hợp để cải thiện sức khỏe Các yếu tố nguy bảo vệ hen COPD khơng thuộc tính hành vi cá nhân mà yếu tố tình trạng, hồn cảnh kinh tế, xã hội yếu tố thuộc môi trường Điều quan trọng cần nhấn mạnh yếu tố tương tác qua lại với tác động tích cực tiêu cực tới tình trạng sức khỏe cá nhân 1.3 Các dịch vụ y tế liên quan đến hen, COPD - Các báo cáo thống kê cho thấy hen COPD có xu hướng mắc ngày tăng, tỷ lệ tử vong cao, gây gánh nặng gia đình xã hội [11], [12] Thực tế kiểm soát hen, COPD người bệnh thấp [13], [14] Tỷ lệ người bệnh tiếp cận dịch vụ chăm sóc quản lý hạn chế, sở y tế quan tâm nhiều đến điều trị đợt cấp, sau viện người bệnh theo dõi, quản lý tư vấn - Các loại dịch vụ y tế liên quan đến hen, COPD cho thấy có tính hiệu định việc tăng khả tiếp cận cho người bệnh, nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ Tuy nhiên, bên cạnh kết đạt được, loại dịch vụ y tế cịn bộc lộ nhiều khó khăn, hạn chế Do đó, cần thiết phải có hướng tiếp cận nhằm giải rào cản tại, giúp tăng cường khả tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế nhóm người bệnh hen, COPD, đặc biệt theo hướng cung cấp dịch vụ quản lý lồng ghép - Việc tổng hợp dịch vụ y tế liên quan đến chăm sóc quản lý cho người bệnh hen, COPD giúp nhà hoạch định sách đề xuất giải pháp can thiệp nhằm tăng tỷ lệ tiếp cận dịch vụ y tế người bệnh, góp phần làm giảm gánh nặng bệnh cộng đồng 1.4 Thực trạng mô hình quản lý hen, COPD Việt Nam 1.4.1 Mơ hình quản lý điều trị hình tháp - Mục tiêu cần đạt mơ hình: (1) Lồng ghép thuận lợi với hệ thống y tế nay; (2) Đảm bảo hiệu tốt yêu cầu: chăm sóc tốt hơn, phịng bệnh tốt theo dõi tốt - Nguyên lý vận hành mô hình sau: (1) Hệ thống y tế làm chức thực quản lý; (2) Bảo hiểm y tế làm chức tài tốn đầu tư; (3) Hội chuyên ngành làm chức kiểm định, đánh giá độc lập 1.4.2 Mơ hình đơn vị Quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU) Sự cần thiết phải xây dựng mơ hình quản lý hen COPD Hen COPD bệnh phổi mạn tính phổ biến nay, thách thức toàn cầu gánh nặng lớn xã hội hệ thống y tế Các nghiên cứu y học chứng gần chứng minh bệnh phịng kiểm sốt Tuy nhiên, thực tế đáng báo động bệnh có xu hướng ngày gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, chi phí điều trị lớn Về mặt y học, nhiều cơng trình nghiên cứu lớn giới cho thấy hiệu việc quản lý, điều trị hen, COPD nhà y tế sở Tuy nhiên thực tiễn kiểm soát bệnh Việt Nam mức khiêm tốn Các sở y tế quan tâm đến điều trị đợt cấp, khơng có quản lý lâu dài, khơng kết nối nội trú ngoại trú, nhu cầu tư vấn, quản lý người bệnh lớn, việc quản lý cần thực cộng đồng, gần sở y tế Do việc chẩn đốn quản lý hen, COPD khơng khu trú khuôn viên bệnh viện mà cần phát quản lý cộng đồng Từ phân tích nêu cho thấy, cần thiết phải xây dựng đơn vị chuyên trách hệ thống đơn vị chuyên trách theo chuyên ngành để theo dõi, quản lý người bệnh, cung cấp dịch vụ y tế chuẩn cộng đồng Hệ thống phân cấp trách nhiệm trang bị theo phân tuyến để quản lý người bệnh phổi mạn tính, sở khoa học đời mơ hình “Đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính” (Chronic pulmonary disease Management Unit – CMU) - Mục tiêu đơn vị CMU: + Thực có chất lượng việc chăm sóc người bệnh hen,COPD bệnh viện đạt chuẩn quốc tế (GOLD, GINA, WHO-ISTC,…) điều kiện Việt Nam + Kết nối điều trị nội trú ngoại trú, tư vấn nâng cao kiến thức thường xuyên, phòng tránh trì điều trị, dự phịng đợt cấp (tư vấn CLB, Website, điện thoại, trực tiếp) + Thực đạo tuyến quản lý điều trị bệnh phổi (hen, COPD) tuyến sở Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1.1 Nghiên cứu định lượng  Với mục tiêu 2: Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ y tế yếu tố liên quan - Người bệnh chẩn đoán xác định mắc hen, COPD quản lý, điều trị đơn vị CMU Thái Nguyên, Bắc Giang Hải Dương - Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh: Người bệnh hen, COPD quản lý, điều trị đơn vị CMU (2015-2017) theo ghi nhận HSBA Từ đủ 18 tuổi trở lên Có HSBA ghi đầy đủ nội dung thông tin theo quy định đơn vị CMU việc quản lý HSBA người bệnh Có đủ lực để tham gia nghiên cứu Đồng ý tham gia nghiên cứu  Với mục tiêu 3: Đánh giá hiệu cải thiện tình trạng bệnh sau thời gian quản lý, điều trị: - HSBA người bệnh hen, COPD quản lý, điều trị đơn vị CMU nêu tham gia nghiên cứu mục tiêu - Tiêu chuẩn lựa chọn HSBA: HSBA người bệnh quản lý đơn vị CMU từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016 HSBA người bệnh tham gia trả lời vấn HSBA đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu 2.1.2 Nghiên cứu định tính - Người bệnh quản lý đơn vị CMU (2015-2017) theo ghi nhận HSBA - Cán y tế phụ trách đơn vị CMU nghiên cứu 2.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu chọn có chủ đích đơn vị CMU tỉnh Hải Dương, Bắc Giang Thái Nguyên có khác vị trí địa lý, cấu dân số mơ hình bệnh tật 2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2017 (thu thập số liệu hồi cứu, vấn, thảo luận nhóm) 2.4 Thiết kế nghiên cứu - Với mục tiêu 2: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang có phân tích, nghiên cứu định lượng kết hợp định tính - Với mục tiêu 3: Nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu dọc, định lượng theo mốc thời gian cụ thể khứ 2.5 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 2.5.1 Nghiên cứu định lượng  Với mục tiêu 2: Cỡ mẫu: - Bước 1: Áp dụng cơng thức tính mẫu cho ước lượng tỷ lệ: (1-α/2) n=Z p(1-p)/(p.ε) Trong đó: +n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có +Z (α/2) = 1.96 +α: Mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05) +p = 0,5 (tỷ lệ NB quản lý đơn vị CMU hướng dẫn thực tập PHCNHH 50%) +1-p: tỷ lệ NB quản lý đơn vị CMU không hướng dẫn thực tập PHCNHH) +ε: khoảng sai lệch tương đối mong muốn (0,01-0,5): nghiên cứu chọn ε=1%, tương đương độ xác mong muốn 99%) Theo công thức này, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là: 384 (n*) - Bước 2: Tính tổng số đối tượng cần điều tra (ntổng) ntổng = n* x DEFF = 384 x 1,5 = 576 Trong DEFF (Design Effect – hiệu ứng thiết kế) 1,5 Cộng thêm 5% sai số bỏ cuộc, cỡ mẫu tối thiểu phải có 605 Trên thực tế, áp dụng lựa chọn đối tượng theo tiêu chí nghiên cứu, chúng tơi thu nhận 623 trường hợp  Với mục tiêu 3: Cỡ mẫu: - Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho mục tiêu nghiên cứu người bệnh phải có thời gian quản lý, theo dõi liên tục 24 tháng tính đến thời điểm thu thập số liệu lựa chọn vào nghiên cứu Các mốc đánh giá chọn thời điểm 6, 12, 24 tháng người bệnh đến tái khám Các BN có số thời gian theo dõi, quản lý < tháng bị loại - Áp dụng công thức ước tính so sánh hai tỷ lệ: n = Z2(α, β)[p1(1-p1) + p2(1-p2)]/(p1-p2)2 Trong đó: + p1: Tỷ lệ NB có kiến thức bệnh (khả nhận biết triệu chứng đợt cấp) trước can thiệp (trước quản lý CMU): 11% + p2: Tỷ lệ NB có kiến thức bệnh (khả nhận biết triệu chứng đợt cấp) mong đợi sau can thiệp (sau quản lý CMU) đạt: 50% + α: Mức ý nghĩa thống kê (0,05) + β: Xác suất việc phạm sai lầm loại II (chấp nhận H H0 sai) (β=0,10) + Z2(α, β): Được tra từ bảng (Z2(α, β) = 10,5) Theo công thức này, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu cần thiết cho mục tiêu là: 252 Thực tế thu nhận 310 người bệnh đáp ứng đầy đủ tiêu chí tổng số 623 đối tượng nghiên cứu * Cách chọn mẫu: - Bước 1: Chọn có chủ đích 03 đơn vị CMU tỉnh Hải Dương, Thái nguyên, Bắc Giang - Bước 2: Tại đơn vị CMU, chọn toàn HSBA người bệnh trì quản lý, điều trị liên tục đơn vị CMU từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016, tham gia trả lời vấn đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn HSBA 2.5.2 Nghiên cứu định tính Thu thập số liệu sơ cấp vấn sâu thảo luận nhóm Nghiên cứu thực vấn sâu cán y tế thảo luận nhóm người bệnh - vấn sâu CBYT: 01 người/đơn vị CMU (phỏng vấn người phụ trách đơn vị CMU) - thảo luận nhóm người bệnh: 05 người/nhóm/đơn vị CMU (chọn mẫu có chủ đích) 2.6 Các số nghiên cứu 2.6.1 Chỉ số nghiên cứu định lượng - Thông tin chung đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, bệnh đồng mắc,… - Thực trạng sử dụng dịch vụ quản lý, chăm sóc NB đơn vị CMU: Tỷ lệ NB sử dụng dịch vụ TVSK, tỷ lệ NB tuân thủ tái khám, tỷ lệ NB tham gia sinh hoạt CLB sức khẻ phổi, tỷ lệ NB hướng dẫn thực tập PHCNHH - Hiệu quản lý, chăm sóc việc cải thiện tình trạng bệnh: Chỉ số hiệu cải thiện kiến thức, kỹ năng, triệu chứng, mức độ kiểm sốt hen, mức độ khó thở, điểm ACT, CAT, mMRC 2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính Các chủ đề thực để làm rõ thêm số yếu tố liên quan đến tình hình sử dụng dịch vụ y tế người bệnh kết cải thiện sức khỏe sau thời gian quản lý, điều trị đơn vị CMU - Rào cản từ phía người sử dụng dịch vụ (NB): Chưa nhận thức tầm quan trọng dịch vụ, thiếu thơng tin, bận cơng việc, khó khăn tiếp cận dịch vụ, mối quan tâm khác - Rào cản từ phía sở cung cấp dịch vụ (đơn vị CMU): Khó khăn mặt nhân lực (thiếu nhân lực, làm việc kiêm nhiệm, hạn chế trình độ chuyên môn, thiếu kinh nghiệm, kỹ tư vấn); hạn chế hoạt động quản lý, triển khai, phối hợp thực hiện, sở vật chất; rào cản khác vị trí địa lý (khoảng cách từ nhà NB đến đơn vị CMU xa, chưa thuận tiện) - Thông tin khuyến nghị giúp nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ đơn vị CMU thời gian tới 2.9 Xử lý phân tích số liệu - Với số liệu định lượng: Các số liệu kiểm tra, làm sạch, mã hoá nhập phần mềm Epi Data 3.1, sau xử lý thống kê phần mềm SPSS 21.0 + Để mô tả thông tin chung, thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc hen COPD, nghiên cứu sử dụng kiểm định thống kê tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, max, min,… + Để phân tích mối liên quan đặc điểm: giới, tuổi, trình độ học vấn, loại đối tượng KCB (NB) khoảng cách từ nhà đến CMU, thời gian chờ đợi (đơn vị CMU)… nghiên cứu sử dụng test χ² với tỷ lệ % Sự khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 + Mơ hình hồi quy đa biến Logistic xây dựng dựa nguyên tắc lựa chọn biến đầu vào với tiêu chuẩn loại trừ 5% 10% sử dụng để kiểm soát số yếu tố nhiễu tiềm tàng phân tích mối liên quan Trong nghiên cứu này, hai số thống kê sử dụng để phản ánh mối liên quan biến OR khoảng tin cậy 95% (CI) 11 Kết (n=623) Hải Thái Dương Nguyên (n = 208) (n=279) Khoảng cách từ nhà đến đơn vị CMU Gần nhất: 3km, xa nhất: 65 km, trung bình: 20,65 km) Tiêu chí nghiên cứu Bắc Giang (n=136) Chung (n=623) Dưới 10km 56 (26,9) 117 (41,9) 54 (39,7) 227 (36,4) 10-20 km 53 (25,5) 40 (14,3) 16 (11,8) 109 (17,5) 99 (47,6) 122 (43,7) 66 (48,5) 287 (46,1) 163 (78,4) 195 (70,0) 102 (75,0) 460 (73,8) 45 (21,6) 84 (30,0) 34 (25,0) 163 (26,2) >20 km Phương tiện lại Xe máy Ô tô khách/buýt Khoảng cách từ nhà đến đơn vị CMU: Trung bình 20,65 km, gần 3km xa 65 km Nhóm khoảng cách 20km chiếm tỷ lệ cao 46,1%,Nhóm khoảng cách 10km chiếm 36,4% Nhóm khoảng cách 1020 km chiếm tỷ lệ thấp 17,5% Phương tiện lại NB: 73,8% NB sử dụng xe máy phương tiện lại để KCB đơn vị CMU, 26,2% NB sử dụng phương tiện lại ô tô (xe khách/bt) Khơng có NB xe đạp đến đơn vị CMU Bảng 3.2: Đánh giá NB sử dụng dịch vụ đơn vị CMU Tiêu chí nghiên cứu Kết Hải Dương Thái Nguyên (n = 208) (n=279) Thời gian chờ đợi khám bệnh (%) Chờ đợi lâu 0 Chờ đợi lâu (1,4) (1,8) Bình thường 163 (78,4) 170 (60,9) Nhanh 42 (20,)2 104 (37,3) Rất nhanh 0 Khả tiếp cận CBYT (%) Dễ 64 (30,8) Bình thường 144 (68,2) Khó Thái độ phục vụ CBYT (%) 115 (41,2) 158 (56,6) (2,2) Bắc Giang (n=136) Chung (n=623) (2,9) 109 (80,1) 23 (16,9) 0 12 (1,9) 442 (70,9) 169 (27,2) 30 (22,1) 106 (77,9) 209 (33,5) 408 (65,5) (1,0) 12 Tiêu chí nghiên cứu Kết Hải Dương (n = 208) 141 (67,8) 67 (32,2) Khơng thân thiện Bình thường Thân thiện/tốt, chu đáo Mức độ hài lòng NB (%) Rất hài lòng 48 (23,1) Hài lòng 123 (59,1) Bình thường 37 (17,8) Chưa hài lịng Khơng hài lòng Thái Nguyên (n=279) 159 (57,0) 120 (43,0) Bắc Giang (n=136) 103 (75,7) 33 (24,3) Chung (n=623) 403 (64,7) 220 (35,3) 93 (33,3) 131 (47,0) 52 (18,6) (1,1) 19 (14,0) 98 (72,0) 19 (14,0) 0 160 (25,7) 352 (56,5) 108 (17,3) (0,5) Thời gian chờ đợi: 1,9% NB nhận xét thời gian chờ đợi lâu; 70,9% NB nhận xét thời gian chờ đợi bình thường; 27,1% NB cho thời gian chờ đợi nhanh Khơng có trường hợp nhận xét thời gian chờ đợi lâu nhanh Khả tiếp cận CBYT: 65,5% NB nhận xét bình thường tiếp cận CBYT đơn vị CMU; 33,5% nhận xét dễ 1,0% nhận xét khó tiệp cận CBYT Thái độ phục vụ CBYT: 64,7% NB nhận xét thái độ phục vụ CBYT bình thường; 35,3% NB nhận xét thân thiện/tốt/chu đáo Khơng có trường hợp NB nhận xét thái độ phục vụ CBYT không thân thiện/khơng tốt Mức độ hài lịng NB: 25,7% NB nhận xét hài lòng; 56,5% NB nhận xét hài lịng; 17,3% NB nhận xét bình thường; 0,5 NB nhận xét chưa hài lịng Khơng có trường hợp NB nhận xét khơng hài lịng 3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng sử dụng dịch vụ y tế đơn vị CMU Bảng 3.3: Kết phân tích đơn biến đa biến mối liên quan thực trạng tuân thủ tái khám số yếu tố liên quan 13 Biến độc lập Có tái khám (n) Khơng tái khám (n) Giới tính Nam 343 134 Nữ 102 44 Nhóm tuổi ≤ 60 170 66 > 60 275 112 Trình độ học vấn < THPT 295 142 ≥ THPT 150 36 Nghề nghiệp Nông dân, 294 139 Công nhân Khác 151 39 KV sinh sống Thành thị 203 45 Nông thôn 242 133 Loại bệnh mắc Hen 102 32 COPD, ACO 343 146 Số loại bệnh đồng mắc ≤ 348 136 > 97 42 Thời gian quản lý CMU ≤ 12 tháng 246 67 > 12 tháng 199 111 Tình trạng hút thuốc Có hút 299 120 Khơng hút 146 58 Tiếp xúc bụi, hóa chất Có 265 121 Khơng 180 57 Mức độ hài lịng Chưa HL 25 86 Hài lịng 420 92 Phân tích hai biến Phân tích đa biến OR (95% CI) OR (95% CI) p p 1,1 (0,7-1,6) > 0,05 0,8 (0,5-1,3) > 0,05 1,1 (0,7-1,5) > 0,05 0,9 (0,6-1,2) > 0,05 0,5 (0,3-0,7) < 0,01 0,2 (0,1-0,5) > 0,05 - - 0,5 (0,4-0,8) < 0,05 0,2 (0,2-0,5) > 0,05 2,5 (1,7-3,6) 0,05 1,1 (0,7-1,6) > 0,05 0,7 (0,6-1,2) > 0,05 2,1 (1,4-2,9) < 0,01 1,6 (1,2-2,1) < 0,01 0,9 (0,7-1,4) > 0,05 0,6 (0,4-1,1) > 0,05 0,7 (0,5-0,9) > 0,05 0,3 (0,2-0,6) > 0,05 0,1 (0,1-0,2) < 0,01 0,1 (0,1-0,2) < 0,01 Kết phân tích đa biến Bảng 3.13 cho thấy, sau khống chế biến số khác mơ hình, thực trạng tn thủ tái khám NB liên quan 14 có ý nghĩa thống kê với yếu tố bao gồm: (1) khu vực sinh sống, (2) thời gian quản lý đơn vị CMU (3) mức độ hài lòng NB Những NB sinh sống khu vực thành thị tuân thủ tái khám cao gấp 1,9 lần so với NB sinh sống khu vực nông thôn (OR= 1,9; KTC 95%: 1,32,7) Những NB có thời gian quản lý, điều trị đơn vị CMU từ 12 tháng tuân thủ tái khám cao gấp 1,6 lần so với NB có thời gian quản lý đơn vị CMU 12 tháng (OR=1,6; KTC 95%: 1,2-2,1) Những NB chưa hài lòng với dịch vụ y tế đơn vị CMU tuân thủ tái khám 0,1 lần so với NB hài lòng (OR=0,1; KTC 95%: 0,1-0,2) Bảng 3.4: Kết phân tích đơn biến đa biến mối liên quan thực trạng tham gia sinh hoạt CLB số yếu tố liên quan thuộc đơn vị CMU Có Khơng tham tham Biến độc lập gia gia CLB CLB (n) (n) Khoảng cách từ nhà đến CMU > 20 km 21 268 ≤ 20 km 98 236 Phương tiện lại Khác 14 154 Xe máy 105 350 Thời gian chờ đợi KCB Chưa nhanh 48 406 Nhanh 71 98 Khả tiếp cận CBYT Chưa dễ 41 373 Dễ 78 131 Thái độ phục vụ CBYT Chưa t/thiện 38 365 Thân thiện 81 139 Phân tích hai biến OR (95% CI) p Phân tích đa biến OR (95% CI) p 0,2 (0,1-0,3) < 0,01 0,1 (0,1-0,2) < 0,05 0,3 (0,2-0,5) < 0,01 0,2 (0,1-0,4) > 0,05 0,2 (0,1-0,3) < 0,01 0,1 (0,1-0,2) < 0,05 0,2 (0,1-0,3) < 0,01 0,2 (0,1-0,3) > 0,05 0,2 (0,1-0,4) 0,05 Kết phân tích đa biến Bảng 3.4 cho thấy, sau khống chế biến số khác mơ hình, thực trạng tham gia sinh hoạt CLB NB liên quan có ý nghĩa thống kê với yếu tố thuộc đơn vị CMU, bao gồm: (1) Khoảng cách từ nhà đến đơn vị CMU (2) thời gian chờ đợi KCB Những NB có khoảng cách từ nhà đến đơn vị CMU 20 km tham gia sinh hoạt CLB 0,1 lần so với NB có khoảng cách từ nhà đến đơn vị CMU từ 20km (OR= 0,1; KTC 95%: 0,1-0,2) Những NB nhận xét 15 thời gian chờ đợi KCB chưa nhanh (bình thường/lâu) tham gia sinh hoạt CLB 0,1 lần NB nhận xét thời gian chờ đợi KCB nhanh (OR=0,1; KTC 95%: 0,1-0,2) 3.4 Đánh giá hiệu hoạt động quản lý, chăm sóc NB hen, COPD đơn vị CMU tới cải thiện kết điều trị bệnh NB Biểu đồ 3.2: Cải thiện kiến thức kỹ thực hành NB trước sau thời gian quản lý, điều trị CMU Kiến thức nhận biết triệu chứng đợt cấp: Chỉ số hiệu (CSHQ) tăng dần theo thời gian quản lý, điều trị đơn vị CMU CSHQ sau tháng, 12 tháng 24 tháng 13,2%; 15,3% 17,2% Kỹ thực hành sử dụng thuốc dạng xịt/hít: CSHQ cải thiện kỹ sau tháng, 12 tháng 24 tháng 67,8%; 87,4% 98,1% Kỹ thực tập PHCNHH: CSHQ cải thiện kỹ sau tháng, 12 tháng 24 tháng 5,8%; 26,7% 59,6% “Trước đây, đa phần NB đến khám nhập viện có triệu chứng đợt cấp, sau viện khơng tư vấn, quản lý Chi phí đợt điều trị lớn, bao gồm chi phí lại, ăn ở, thuốc men, người nhà phục vụ, Mô hình đơn vị CMU đời giúp NB tiết kiệm chi phí nhiều NB kiểm sốt tình trạng bệnh họ, giảm số lần lên cấp, giảm số lần nhập viện điều trị” (PVS-03) 16 Biểu đồ 3.3: Cải thiện mức độ kiểm soát hen trước, sau quản lý, điều trị Kiểm soát hen tốt: Trước quản lý, điều trị tỷ lệ NB đánh giá kiểm soát hen tốt 0,5%, sau tháng tăng lên 4.7%, sau 12 tháng tăng lên 9,6%, sau 24 tháng tăng lên 15,8% Kiểm soát hen phần: Trước quản lý, điều trị tỷ lệ 44,3%, sau tháng tăng lên 63,8%, sau 12 tháng tăng lên 71,7%, sau 24 tháng tăng lên 77,9% Khơng có khả kiểm sốt hen Trước quản lý, điều trị chiếm 55,2%, sau tháng giảm xuống 31,5%, sau 12 tháng tỷ lệ chiếm 18,7%, sau 24 tháng giảm 6,3% “Những người bệnh bắt đầu điều trị đơn vị CMU phần lớn khơng có khả kiểm sốt hen, vài trường hợp kiểm soát chưa tốt, điểm trắc nghiệm theo câu hỏi ACT thường 19 Tuy nhiên, sau khoảng 3-5 tháng điều trị, mức độ kiểm soát NB thay đổi tốt hơn, điều trị lâu, mức điểm ACT cao” (PVS-01) Biểu đồ 3.4: Mức điểm CAT trung bình trước sau quản lý, điều trị 17 Biểu đồ 3.4 cho thấy, điểm CAT trung bình trước điều trị 23,8; sau tháng giảm xuống 20,1 Các thời điểm sau 12 tháng 24 tháng điểm CAT trung bình giảm dần so với trước điều trị so với thời điểm trước Sự khác biệt điểm CAT trung bình trước sau thời điểm điều trị có ý nghĩa thống kê (p