luận án tiến sĩ đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia

Nm 2022, WHO đã đ¤a ra nhăng cÅp nhÅt khuyÁn cáo mãi và chÁn đoán và điÃu trá lao trÁ em trong đó tÅp trung vào chÁn đoán phåi lao trÁ em không có bằng chćng vi khuÁn chÁn đoán dựa vào t

BÞ GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O BÞ Y T¾

TR£âNG Đ¾I HâC Y HÀ NÞI

NGUYÄN THà HÈNG

ĐÁNH GIÁ K¾T QUÀ CHÀN ĐOÁN VÀ ĐIÀU TRà BÆNH LAO TR¾ EM THEO H£àNG DÂN

CĂA CH£¡NG TRÌNH CHæNG LAO QUæC GIA

LUÄN ÁN TI¾N SĨ Y HâC

HÀ N ÞI - 2024

BÞ GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O BÞ Y T¾

TR£âNG Đ¾I HâC Y HÀ NÞI

LUÄN ÁN TI¾N SĨ Y HâC

NG£äI H£âNG DÂN KHOA HâC

1 PGS.TS Đinh Ngãc Sỹ

2 TS Hoàng Thanh Vân

HÀ N ÞI - 2024

LâI CÀM ¡N

Trong quá trình hoàn thành luÅn án này, tôi đã nhÅn đ¤āc sự giúp đÿ tÅn tình cąa các Th¿y Cô giáo, đãng nghiáp, b¿n bè và gia đình

Tr¤ãc hÁt, vãi tÃt cÁ sự kính trãng và biÁt ¢n sâu sÇc, tôi xin chân thành cÁm

¢n PGS.TS Đinh Ngãc Sỹ và TS Hoàng Thanh Vân, nhăng ng¤åi đã tÅn tình d¿y

dß, h¤ãng dÃn và t¿o điÃu kián đÅ tôi hoàn thành luÅn án tiÁn sĩ này

Tôi xin trân trãng cÁm ¢n Ban Giám hiáu Tr¤ång Đ¿i hãc Y Hà Nái, Ban lãnh đ¿o Bá môn Lao và bánh phåi và các th¿y cô phòng QuÁn lý đào t¿o sau đ¿i hãc đã t¿o điÃu kián thuÅn lāi, giúp đÿ tôi trong suát quá trình hãc tÅp, nghiên cću và thực

đã luôn ç bên khích lá, giúp đÿ, chia sÁ nhăng khó khn trong suát quá trình hãc tÅp, nghiên cću, hoàn thián luÅn án

Cuái cùng, tôi xin gāi tình cÁm biÁt ¢n tãi gia đình cąa tôi đã luôn là nguãn đáng viên truyÃn nhiát huyÁt, hß trā cho tôi trong suát quá trình hãc tÅp và hoàn thành luÅn án

Mát l¿n năa tôi xin chân thành cÁm ¢n!

Hà Nái, ngày tháng nm 2024

Nghiên c ąu sinh

Nguy Ån Thá HÉng

LâI CAM ĐOAN

Kính gāi:

- Ban Giám hiáu Tr¤ång Đ¿i hãc Y Hà Nôi

- Phòng QuÁn lý đào t¿o sau đ¿i hãc, Tr¤ång Đ¿i hãc Y Hà Nái

- Hái đãng chÃm luÅn án TiÁn sĩ

Tên tôi là: Nguyßn Thá Hằng, nghiên cću sinh khóa 35 Tr¤ång Đ¿i hãc Y Hà

Nái, chuyên ngành Lao, xin cam đoan:

1 Đây là luÅn án do bÁn thân tôi trực tiÁp thực hián d¤ãi sự h¤ãng dÃn cąa PGS TS Đinh Ngãc Sỹ và TS Hoàng Thanh Vân

2 Công trình này không trùng lÁp vãi bÃt kỳ nghiên cću nào khác đã đ¤āc công

bá t¿i Viát Nam

3 Các sá liáu và thông tin trong nghiên cću là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã đ¤āc xác nhÅn và chÃp thuÅn cąa c¢ sç n¢i nghiên cću

Tôi hoàn toàn cháu trách nhiám tr¤ãc pháp luÅt và nhăng cam kÁt này

Hà Nái, ngày tháng nm 2024

Nghiên c ąu sinh

Nguy Ån Thá HÉng

MĀC LĀC

L äI CÀM ¡N i

L äI CAM ĐOAN ii

M ĂC LĂC iii

DANH M ĂC CÁC CHĂ VIÀT TÆT vi

DANH M ĂC BÀNG viii

DANH M ĂC HÌNH x

DANH M ĂC BIÄU Đâ xi

ĐÀT VÂN ĐÂ 1

CH£¡NG 1: TäNG QUAN 3

1.1 B àNH LAO TRÀ EM 3

1.1.1 D ách tß hãc bánh lao trÁ em 3

1.1.2 Sinh h ãc bánh lao 8

1.1.3 ĐÁc điÅm lâm sàng bánh lao trÁ em 9

1.1.4 ĐÁc điÅm cÅn lâm sàng bánh lao trÁ em 11

1.2 CH ÀN ĐOÁN LAO TRÀ EM 22

1.2.1 ChÁn đoán lao phåi 22

1.2.2 Ch Án đoán lao ngoài phåi 23

1.3 ĐIÂU TRà LAO TRÀ EM 31

1.3.1 Nguyên t Çc 32

1.3.2 Phác đã điÃu trá 32

1.3.3 Li Ãu l¤āng thuác 33

1.3.4 Theo dõi điÃu trá 34

1.3.5 Tác d ăng không mong muán cąa thuác lao 34

CH£¡NG 2: ĐàI T£ĀNG VÀ PH£¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 36

2.1 ĐàI T£ĀNG NGHIÊN CĆU 36

2.1.1 Đái t¤āng nghiên cću 36

2.1.2 Đáa điÅm nghiên cću 37

2.1.3 Th åi gian nghiên cću 37

2.2 PH£¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 37

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cću 37

2.2.2 Cÿ mÃu và cách chãn mÃu 37

2.3 NàI DUNG NGHIÊN CĆU VÀ ĐÁNH GIÁ KÀT QUÀ 38

2.3.1 Thông tin chung 38

2.3.2 Thông tin v à lâm sàng 39

2.3.3 Thông tin c Ån lâm sàng 39

2.3.4 K Át quÁ chÁn đoán 47

2.3.5 K Át quÁ điÃu trá bánh: 47

2.4 PH£¡NG PHÁP PHÂN TÍCH, XĀ LÝ Sà LIàU 49

2.5 SAI S à VÀ KHàNG CHÀ SAI Sà 50

2.6 Đ¾O ĐĆC TRONG NGHIÊN CĆU 50

CH£¡NG 3 KÀT QUÀ NGHIÊN CĆU 52

3 1 ĐÀC ĐIÄM CHUNG CĄA ĐàI T£ĀNG NGHIÊN CĆU 52

3.2 ĐÀC ĐIÄM LÂM SÀNG, CÄN LÂM SÀNG 56

3.3 CH ÀN ĐOÁN 73

3.4 K ÀT QUÀ ĐIÂU TRà 81

CH£¡NG 4: BÀN LUÄN 91

4.1 ĐÀC ĐIÄM CHUNG 91

4.1.1 Đá tuåi, giãi tính và tiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây 91

4.1.2 Lý do vào vi án, thåi gian phát hián bánh và điÃu trá cąa tuy Án tr¤ãc 92

4.2 ĐÀC ĐIÄM LÂM SÀNG, CÄN LÂM SÀNG 94

4.2.1 ĐÁc điÅm lâm sàng 97

4.2.2 ĐÁc điÅm cÅn lâm sàng 104

4.3 CH ÀN ĐOÁN LAO TRÀ EM 114

4 4 ĐIÂU TRà LAO TRÀ EM 123

4.4.1 K Át quÁ điÃu trá nái trú 123

4.4.2 K Át quÁ điÃu trá ngo¿i trú 126

CÁC H ¾N CHÀ CĄA LUÄN ÁN 138

K ÀT LUÄN 139

KHUY ÀN NGHà 141

TÀI LI àU THAM KHÀO

PHĂ LĂC

DANH MĀC CÁC CHĂ VI¾T TÆT

ADA Adenosine Deaminase

ADR Adverse Drug Reaction – PhÁn ćng có h¿i cąa thuác

AFB Acid – Fast Bacilli - Trực khuÁn kháng cãn kháng toan

ARN Acid Ribonucleic

BCG Bacilli Calmette – Guerin

BVPTW Bánh vián Phåi Trung ¤¢ng

CĐHA ChÁn đoán hình Ánh

CLS CÅn lâm sàng

CTCLQG Ch¤¢ng trình cháng lao quác gia

CT scan Computed Tomography – Chăp cÇt lãp vi tính

EMB(E) Ethambutol

GPB GiÁi phÃu bánh

HH HuyÁt hãc

HIV Human Immunodeficiency Virus

IGRA Interferon- Gamma Release Assay

MTB Mycobacterium tuberculosis – Vi khuÁn lao

MRI Magnetic Resonance Imaging - Cáng h¤çng tÿ

NCS Nghiên cću sinh

NL Nguãn lây

NTM Non Tuberculosis Mycobacterium

PHCN Phăc hãi chćc nng

PZA(Z) Pyrazinamide

DANH MĀC BÀNG

BÁng 2.1 Quy đánh ghi kÁt quÁ xét nghiám AFB nhuám Ziehl – Neelsen 43

BÁng 2.2 Quy đánh ghi kÁt quÁ xét nghiám AFB nhuám huỳnh quang 43

BÁng 2.3 Đãc kÁt quÁ xét nghiám lao 46

BÁng 3.1 Phân bá theo nhóm tuåi 52

BÁng 3.2 Quá trình điÃu trá cąa tuyÁn tr¤ãc 53

BÁng 3.3 Lý do vào vián 54

BÁng 3.4 Thåi gian phát hián bánh 55

BÁng 3.5 KÁt quÁ xét nghiám vi khuÁn lao tÿ các bánh phÁm cąa nhóm nghi lao 56

BÁng 3.6 KÁt quÁ XN tìm bằng chćng VK các lo¿i bánh phÁm theo thÅ lao 57

BÁng 3.7 Phân lo¿i theo sá c¢ quan bá lao 59

BÁng 3.8 Triáu chćng toàn thân 60

BÁng 3.9 Triáu chćng lao phåi 61

BÁng 3.10 Triáu chćng lao h¿ch 62

BÁng 3.11 Triáu chćng lao màng phåi 63

BÁng 3.12 Triáu chćng lao màng não 64

BÁng 3.13 Triáu chćng lao x¤¢ng khãp, cát sáng 65

BÁng 3.14 Hình Ánh tån th¤¢ng phim Xquang ngực cąa lao phåi 66

BÁng 3.15 Hình Ánh tån th¤¢ng trên CT scan ngực cąa lao phåi 67

BÁng 3.16 Phát hián tån th¤¢ng trên CT scan ngực so vãi Xquang cąa lao phåi 68

BÁng 3.17 Tån th¤¢ng trên phim Xquang/MRI cąa lao cát sáng, x¤¢ng khãp 69

BÁng 3.18 Giá trá cąa xét nghiám Xpert MTB/RIF trong các lo¿i bánh phÁm cąa bánh nhi mÇc lao 70

BÁng 3.19 KÁt quÁ kháng sinh đã vi khuÁn lao 71

BÁng 3.20 KÁt quÁ xét nghiám QuantiFERON 72

BÁng 3.21 KÁt quÁ xét nghiám mô bánh trong nhóm bánh nhi lao 72

BÁng 3.22 ChÁn đoán lao phåi ç trÁ em theo h¤ãng dÃn cąa CTCLQG 73

BÁng 3.23 Giá trá cąa các cÁp yÁu tá trong chÁn đoán lao phåi trÁ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3) 74

BÁng 3.24 Giá trá cąa các cÁp yÁu tá trong chÁn đoán lao phåi trÁ em so sánh

nhóm 1 + 2 và nhóm 4 75

BÁng 3.25 Giá trá cąa các cÁp yÁu tá trong chÁn đoán lao phåi trÁ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4 76

BÁng 3.26 ChÁn đoán lao ngoài phåi ç trÁ em theo h¤ãng dÃn cąa CTCLQG 77

BÁng 3.27 Giá trá cąa các cÁp yÁu tá trong chÁn đoán lao ngoài phåi trÁ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3) 78

BÁng 3.28 Giá trá cąa các cÁp yÁu tá chÁn đoán lao ngoài phåi trÁ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 4 79

BÁng 3.29 Giá trá cąa các cÁp yÁu tá chÁn đoán lao ngoài phåi trÁ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4 80

BÁng 3.30 Phác đã điÃu trá 81

BÁng 3.31 Thåi gian điÃu trá lao cąa nhóm theo dõi ngo¿i trú 82

BÁng 3.32 Tác dăng không mong muán cąa thuác lao 83

BÁng 3.33 Thực tr¿ng tng cân trong quá trình điÃu trá 83

BÁng 3.34 Thay đåi Xquang ngực trong quá trình điÃu trá cąa lao phåi 84

BÁng 3.35 Sá l¿n nhÅp vián l¿i cąa bánh nhi theo dõi điÃu trá ngo¿i trú 85

BÁng 3.36 KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo bằng chćng vi khuÁn 86

BÁng 3.37 KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo thÅ lao 87

BÁng 3.38 KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo nhóm tuåi 87

BÁng 3.39 KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo sá c¢ quan bá lao 88

BÁng 3.40 KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo thåi gian phát hián bánh 89

DANH MĀC HÌNH

Hình 1.1 Vùng xác đánh tính kháng Rif 81bp trên gien rpoB 19

Hình 1.2 Tóm tÇt nguyên lý kỹ thuÅt TRCReady MT 21

Hình 1.3 S¢ đã chÁn đoán lao phåi trÁ em cąa CTCLGQ 30

Hình 1.4 S¢ đã chÁn đoán lao ngoài phåi trÁ em cąa CTCLQG 31

Hình 2.1 Các bng tín hiáu trên thanh STRIP 44

Hình 2.2 S¢ đã nghiên cću 51

DANH MĀC BIÂU Đè

BiÅu đã 3.1 Phân bá theo giãi tính 52

BiÅu đã 3.2 TiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây 53

BiÅu đã 3.3: ChÁn đoán bánh lao theo có và không có BC vi khuÁn 58

BiÅu đã 3.4 KÁt quÁ điÃu trá nái trú cąa bánh nhân 82

BiÅu đã 3.5: Lý do nhÅp vián l¿i cąa 113 bánh nhi 85

BiÅu đã 3.6: KÁt quÁ điÃu trá lao kháng thuác 90

Đ¾T VÂN ĐÀ

Bánh lao hián nay vÃn là mát trong sá nhăng bánh truyÃn nhißm nguy hiÅm trên thÁ giãi vãi mát ph¿n t¤ dân sá thÁ giãi nhißm lao và 1,2 triáu ng¤åi chÁt hằng nm do lao Bánh lao ç trÁ em là mát chß sá phÁn ánh sự lây truyÃn bánh lao liên tăc trong cáng đãng và th¤ång xÁy ra ç trÁ s¢ sinh và trÁ nhß d¤ãi 5 tuåi

Trên thÁ giãi ¤ãc tính có khoÁng 7,5 triáu trÁ em d¤ãi 15 tuåi bá nhißm lao hàng nm1 và tång có khoÁng 67 triáu trÁ em bá nhißm lao trên toàn thÁ giãi2 NÁu

mát trÁ d¤ãi 2 tuåi bá nhißm lao mà không đ¤āc điÃu trá dự phòng thì có 18% nguy c¢ tiÁn triÅn thành bánh lao trong vòng 2 nm sau ph¢i nhißm và tß lá này là 19% ç nhóm trÁ tÿ 2 – 5 tuåi3 Sau khi nhißm lao, ç nhăng trÁ d¤ãi 2 tuåi có nguy c¢ tiÁn triÅn thành bánh lao cao nhÃt và hay gÁp các thÅ lao nÁng, lao lan tràn nh¤ lao kê, lao màng não và tß lá tā vong cao4 KhoÁng 80% trÁ tā vong do lao xÁy ra ç nhóm

trÁ em d¤ãi 5 tuåi5 Hiáu quÁ cąa điÃu trá dự phòng trong viác ngn chÁn sự phát triÅn thành bánh lao đ¤āc ¤ãc tính là 91% đái vãi nhóm trÁ em và trÁ vá thành niên nhißm lao3 Bánh lao là bánh có thÅ phòng ngÿa và điÃu trá đ¤āc nên bánh c¿n đ¤āc

chÁn đoán và điÃu trá sãm đÅ không có trÁ em nào phÁi chÁt vì bánh lao

Theo báo báo cąa Tå chćc Y tÁ thÁ giãi (WHO) nm 2017, trong nm 2016 có 10,4 triáu ca lao mãi đ¤āc phát hián trên toàn thÁ giãi, trong đó 90% là ng¤åi lãn, 10% là trÁ em6 Thực tÁ hián nay, hàng nm có khoÁng 1 triáu trÁ em mÇc bánh lao

mãi Tuy nhiên nm 2014 có 359.000 trÁ đ¤āc thông báo mÇc bánh lao, nh¤ vÅy khoÁng 2/3 sá trÁ mÇc bánh lao trên toàn thÁ giãi không đ¤āc thông báo và cũng không đ¤āc điÃu trá7 NÁu không phát hián và điÃu trá nhißm lao ç cÁ ng¤åi lãn và trÁ em, chiÁn l¤āc thanh toán bánh lao trong t¤¢ng lai có thÅ gÁp nhiÃu khó khn8

ChÁn đoán lao trÁ em còn nhiÃu khó khn do triáu chćng lâm sàng không đÁc hiáu, khÁ nng tìm đ¤āc bằng chćng vi khuÁn h¿n chÁ, viác chÁn đoán th¤ång là chÁn đoán lâm sàng Mát trong nhăng lý do cho tß lá thành công điÃu trá thÃp ç các n¤ãc

có thu nhÅp thÃp là sự chÅm trß trong chÁn đoán và điÃu trá bánh lao, chÁn đoán không chính xác9

Viát Nam hián nay vÃn đang là mát n¤ãc có dách tß bánh lao cao, xÁp thć 11 trong 30 n¤ãc có gánh nÁng bánh nhân lao và lao đa kháng thuác cao nhÃt trên toàn c¿u Ch¤¢ng trình cháng lao Quác gia (CTCLQG) đã triÅn khai rÃt nhiÃu các ho¿t đáng nhằm tng c¤ång khÁ nng phát hián, chÁn đoán và điÃu trá bánh lao vãi măc tiêu thanh toán bánh lao vào nm 2035 Các ho¿t đáng nhằm tng c¤ång phát hián lao trÁ em đã và đang đ¤āc triÅn khai ráng khÇp trên cÁ n¤ãc vãi măc tiêu tng thu dung sá ca bánh lao trÁ em đ¤āc chÁn đoán và điÃu trá

Tÿ khi triÅn khai chÁn đoán lao trÁ em theo h¤ãng dÃn cąa Hiáp hái bài lao và

bánh phåi Quác tÁ (2014) và CTCLQG (2015) t¿i Viát Nam, ch¤a có đà tài nào đ¤āc tiÁn hành đÅ đánh giá hiáu quÁ cąa h¤ãng dÃn này Chúng tôi tiÁn hành nghiên cću: <Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn

của Chương trình chống lao quốc gia= vãi các măc tiêu:

1 Mô t ả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020

CH£¡NG 1: TêNG QUAN

1.1 B ÆNH LAO TR¾ EM

1.1.1 D ách tÅ hãc bÇnh lao tr¿ em

1.1.1.1 B ệnh lao trẻ em trên thế giới

Theo sá liáu báo cáo cąa WHO nm 2022, ¤ãc tính tß lá mÇc lao trÁ em chiÁm 11% tång sá ca bánh lao và tß lá tā vong chiÁm khoÁng 14% tång sá ca tā vong do lao10 Tuy nhiên, sá liáu lao trÁ em đ¤āc báo cáo thực tÁ thÃp h¢n nhiÃu con sá đ¤āc

¤ãc tính và h¿u hÁt các ca lao trÁ em là ç các n¤ãc có gánh nÁng bánh lao cao ChÁn đoán bánh lao ç trÁ em th¤ång bá trì hoãn do các triáu chćng lâm sàng nghèo nàn, không đÁc hiáu, c¿n phÁi lo¿i trÿ các nguyên nhân khác Bên c¿nh đó, viác khó khn trong thu thÅp các mÃu bánh phÁm đÅ xét nghiám tìm vi khuÁn lao Vì thÁ,

viác chÁn đoán bánh lao trÁ em hián nay chą yÁu dựa vào chÁn đoán lâm sàng đã Ánh h¤çng đÁn viác ra quyÁt đánh điÃu trá sãm, bánh th¤ång bá trì hoãn và trÁ th¤ång đ¤āc điÃu trá khi bánh đã tiÁn triÅn sang tr¿ng thái nÁng h¢n

Trong nghiên cću toàn c¿u và tß lá mÇc lao trÁ em trong giai đo¿n 2013 - 2019, con sá ¤ãc tính trong nm 2019 có 997.500 ca bánh lao trÁ em Trong đó nhóm trÁ 0

- 4 tuåi chiÁm 481.000 ca và nhóm 5 – 14 tuåi chiÁm 516.500 ca11 Theo ¤ãc tính,

tß lá phát hián tr¤ång hāp ç nhóm trÁ 0 – 4 tuåi thÃp h¢n nhóm 5 -14 tuåi Tß lá này cũng khác nhau giăa các quác gia11

Các h¤ãng dÃn và chÁn đoán lao trÁ em cąa WHO th¤ång xuyên đ¤āc cÅp nhÅt tÿ 2014 đÁn nay Nm 2022, WHO đã đ¤a ra nhăng cÅp nhÅt khuyÁn cáo mãi

và chÁn đoán và điÃu trá lao trÁ em trong đó tÅp trung vào chÁn đoán phåi lao trÁ em không có bằng chćng vi khuÁn (chÁn đoán dựa vào triáu chćng lâm sàng, tiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây và hình Ánh tån th¤¢ng trên phim Xquang ngực) H¤ãng dÃn đã đ¤a ra hai quy trình chÁn đoán lao phåi trÁ em d¤ãi 10 tuåi ç c¢ sç y tÁ có máy Xquang (Quy trình A) và c¢ sç y tÁ không có máy Xquang (Quy trình B)12 Tuy nhiên, chÁn đoán bánh lao trÁ em vÃn chą yÁu dựa trên sự kÁt hāp các triáu chćng lâm sàng, cÅn lâm sàng và tiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây lao do khÁ nng tìm đ¤āc bằng chćng vi khuÁn lao ç trÁ em còn h¿n chÁ12,13

MÁc dù khÁ nng tìm thÃy bằng chćng vi khuÁn lao trong các lo¿i bánh phÁm còn thÃp nh¤ng xét nghiám tìm vi khuÁn lao c¿n đ¤āc làm bằng nhiÃu ph¤¢ng pháp vãi các lo¿i bánh phÁm có thÅ thu nhÅn đ¤āc đÅ tng khÁ nng phát hián vi khuÁn lao H¿u hÁt các tr¤ång hāp bánh lao có bằng chćng vi khuÁn (89%) là có bÃt th¤ång Xquang ngực phù hāp vãi bánh lao Trong đa sá các tr¤ång hāp, điÃu trá lao không phÁi là cÃp cću đái vãi trÁ em, vì vÅy viác theo dõi đánh giá đáp ćng lâm sàng, xét nghiám rÃt có giá trá trong chÁn đoán bánh lao ç trÁ em

Theo báo cáo cąa WHO, khoÁng 20% bánh nhân lao phåi có kÁt quÁ cÃy đåm d¤¢ng tính vãi vi khuÁn lao nh¤ng kÁt quÁ nhuám soi trực tiÁp âm tính6 MÁc dù đã

có nhiÃu tiÁn bá trong chÁn đoán bánh lao nh¤ng vÃn còn mát tß lá đáng kÅ ca bánh đ¤āc báo cáo cho WHO vÃn đ¤āc chÁn đoán lâm sàng h¢n là đ¤āc xác đánh bằng vi khuÁn6,14 Nghiên cću dựa trên cáng đãng, sự hián dián cąa 3 triáu chćng: thåi gian

ho kéo dài > 2 tu¿n, g¿y sút cân hoÁc không tng cân trong 3 tháng g¿n đây và mát mßi cung cÃp đá chính xác chÁn đoán tát (đá nh¿y 82,3%; đá đÁc hiáu 90,2%; giá

trá dự đoán d¤¢ng 82,3%) ç trÁ em ⩾3 tuåi15

Xquang ngực là mát công că quan trãng đÅ đánh giá các tr¤ång hāp nghi ngå

bánh lao phåi, màng phåi, h¿ch trung thÃt, rán phåi và nó cũng hău ích đÅ hß trā

chÁn đoán khi lao phåi không thÅ có bằng chćng vi khuÁn

Nghiên cću so sánh giá trá cąa sàng lãc dựa trên triáu chćng lâm sàng vãi xét nghiám dựa trên Mantoux và Xquang ngực ç trÁ tiÁp xúc vãi nguãn lây lao cho thÃy

viác kiÅm tra triáu chćng đ¢n giÁn và có giá trá đáng kÅ trong sàng lãc bánh lao16

Mát báo cáo tÿ Peru cũng cho thÃy nhăng ng¤åi tiÁp xúc trong gia đình vãi ng¤åi

mÇc lao phåi khi có triáu chćng là nhăng ng¤åi có nguy c¢ bá bánh lao ho¿t đáng17 Trong nghiên cću cuÁ tác giÁ Kebede1 ZT và cs (2017) và chÁn đoán điÃu trá lao trÁ em thÃy ph¤¢ng pháp chÁn đoán phå biÁn nhÃt là chăp Xquang ngực kÁt hāp

vãi đánh giá các triáu chćng lâm sàng (48,5%)18 Nghiên cću t¿i Nigenia cąa tác giÁ Adejumo OA và cs (2016) chß có 20,6% sá tr¤ång hāp lao trÁ em đ¤āc chÁn đoán

bằng soi đåm trực tiÁp d¤¢ng tính; 69,9% đ¤āc chÁn đoán bằng hình Ánh tån th¤¢ng trên phim Xquang ngực và 3,7% đ¤āc chÁn đoán bằng các triáu chćng lâm

sàng19 ChÁn đoán bánh lao ç ng¤åi lãn th¤ång là chÁn đoán vi sinh còn chÁn đoán

bánh lao ç trÁ em th¤ång là chÁn đoán lâm sàng, dách tß hãc20

Trong mát sá nghiên bánh lao trÁ em t¿i Nam Phi, Nigenia thÃy rằng lao phåi

ç trÁ em chiÁm đa sá (trên 90%)19,21 Tuy nhiên, trong mát sá nghiên cću khác, tß lá lao ngoài phåi ç trÁ em chiÁm khoÁng mát nāa tång sá trÁ bá bánh lao4,22,23

Nghiên cću hãi cću nm nm và lao trÁ em t¿i Ân Đá cąa Tilahun G và cs (2016) thÃy trong sá trÁ mÇc lao phåi thì đa sá là lao phåi AFB (-) chiÁm 83,1%; 92,5% là các tr¤ång hāp lao mãi22 ĐiÃu này là mát thách thćc cho các bác sĩ trong

viác chÁn đoán sãm bánh lao ç trÁ em đÅ tránh sự chÅm trß trong điÃu trá và bß sót

ca bánh

Trong nghiên cću cąa tác giÁ Herries AD và cs (2005) và bánh lao trÁ em ç Malawi thì lao trÁ em chiÁm 11,9% sá tr¤ång hāp mÇc lao TrÁ em chiÁm 11,3%

sá ca lao phåi AFB (+); 21,3% sá ca lao phåi âm tính và 15,9% sá ca lao ngoài

phåi ChÁn đoán chą yÁu dựa vào lâm sàng và hình Ánh tån th¤¢ng trên phim Xquang ngực24

Nghiên cću phân tích tß lá mÇc bánh lao phát hián qua sàng lãc bằng Xquang

ngực hoÁc bằng cách sàng lãc triáu chćng ho kéo dài ç nhăng trÁ tiÁp xúc vãi ng¤åi đ¤āc chÁn đoán lao phåi có bằng chćng vi khuÁn thÃy rằng có 36,8% tr¤ång hāp có triáu chćng lâm sàng và hình Ánh Xquang; 8,6% tr¤ång hāp chß có triáu chćng lâm sàng, không có triáu chćng Xquang; 46,6% tr¤ång hāp chß có triáu chćng Xquang, không có triáu chćng lâm sàng Viác chÁn đoán bánh lao ç trÁ em dựa vào sự kÁt hāp cąa triáu chćng lâm sàng và Xquang là chą yÁu25

Nghiên cću và lao trÁ em trong đá tuåi thanh thiÁu niên cąa Cruz AT và cs (2013) cho thÃy viác chÁn đoán bánh lao ç lća tuåi này sau khi có triáu chćng lâm sàng chiÁm 79%, trong khi điÃu tra tiÁp xúc chiÁm 14% và ph¿n còn l¿i sau khi tiÁn hành xét nghiám Mantoux26

Đánh giá kÁt quÁ điÃu trá lao trÁ em, nghiên cću cąa tác giÁ Hamid M và cs (2019) trong 1665 trÁ đ¤āc chÁn đoán lao nh¿y cÁm và sā dăng thuác lao hàng 1

thåi gian tÿ 2016-2017, kÁt quÁ điÃu trá thành công là 1.421 trÁ (85,4%) và không

thành công là 197 trÁ (11,8%); trong đó 27 trÁ (1,6%) tā vong; 16 trÁ (1%) thÃt b¿i điÃu trá và 154 trÁ (9,3%) không đ¤āc đánh giá Các yÁu tá liên quan đÁn kÁt quÁ điÃu trá không thành công bao gãm: nhóm trÁ nhß 0 - 4 tuåi, giãi nam, có bằng

chćng vi khuÁn hãc Tß lá điÃu trá không thành công ç nhóm có bằng chćng vi khuÁn cao h¢n gÃp 2,5 l¿n so vãi nhóm đ¤āc chÁn đoán bằng lâm sàng27 Tác giÁ Moon TD và cs (2019) thì có 83,6% có kÁt quÁ điÃu trá thành công Trong sá 149 (16,3%) trÁ có kÁt quÁ điÃu trá không thuÅn lāi thì có 97 (65,1%) tā vong; chiÁm 10,6% trên tång sá trÁ đ¤āc chÁn đoán và điÃu trá lao trong nghiên cću, Tß lá điÃu trá không thành công trong nghiên cću ç nhóm tuåi 0 - 4 tuåi cao h¢n đáng kÅ so vãi nhóm 5 - 14 tuåi (65,8% so vãi 43,2% vãi p < 0,001)28 Trong nghiên cću cąa Bonnet M và cs (2023) tß lá tā vong cąa lao trÁ em là 32,9% (72/219), trong đó có

59 trÁ (81,9%) đ¤āc xác đánh nguyên nhân tā vong bao gãm: viêm phåi nÁng (23,7%); sác giÁm thÅ tích do tiêu chÁy (20,3%); suy tim (13,6%); nhißm khuÁn huyÁt nÁng (13,6%) và 10,2% là do lao29

H¤ãng dÃn mãi và chÁn đoán, điÃu trá bánh lao trÁ em cąa WHO nm 2022 có

sự thay đåi và lựa chãn phác đã điÃu trá cho trÁ em trong đó có đà cÅp đÁn viác sā

dăng phác đã 4 tháng (2RHZE/2RH) cho các thÅ lao nh¿, phác đã 06 tháng (6RHZPto) trong điÃu trá lao màng não và viác thay đåi phác đã điÃu trá lao h¿ch tÿ

12 tháng (2RHZE/10RH) còn 06 tháng (2RHZE/4RH)12

1.1.1.2 Bệnh lao trẻ em ở Việt Nam

Theo sá liáu báo cáo hàng nm cąa CTCLQG, mßi nm cÁ n¤ãc đã phát hián

và đ¤a vào điÃu trá h¢n 100.000 ng¤åi mÇc lao30 Sá liáu cąa Tång căc Dân sá nm

2022 cho thÃy dân sá n¤ãc ta là trên 99,3 triáu ng¤åi, trÁ em d¤ãi 15 tuåi xÃp xß 25 triáu Nh¤ vÅy theo cách ¤ãc tính cąa WHO mßi nm n¤ãc ta có g¿n 11.000 ca lao trÁ em

KÁt quÁ cuác điÃu tra tình hình bánh lao trÁ em ç miÃn BÇc nm 1991 do Nguyßn Đình H¤ång và cáng sự t¿i các c¢ sç y tÁ ç 6 quÅn huyán thuác các tßnh đãng bằng sông Hãng cho thÃy tß lá lao trÁ em là 61/100.000 trÁ Nguyßn Viát Cã

và cáng sự tiÁn hành cuác điÃu tra tiÁp theo t¿i cáng đãng đ¤āc công bá kÁt quÁ

nm 1996, cho thÃy tß lá lao trÁ em dao đáng tÿ 23,6 – 64,4/100.000 trÁ tùy theo nhóm tuåi31

Theo ¤ãc tính cąa Nelson LJ và cs (2004) tß lá mÇc lao ç trÁ em Viát Nam là 5,3% trong tång sá bánh nhân lao, tß lá lao trÁ em là 29/100.000 trÁ32

Sá liáu tháng kê cąa CTCLQG cho thÃy: tß lá lao trÁ em phát hián đ¤āc đng ký điÃu trá nm 2011 và 2012 t¤¢ng ćng là 1,2% và 1,37% Trong sá bánh nhân lao trÁ

em, tß lá các thÅ bánh lao t¤¢ng ćng nm 2010 và 2011: Lao phåi AFB (+): 11,6% và 9%; lao phåi AFB (-): 21,8% và 28,8%; lao ngoài phåi: 66,5% và 62,2%33

Tß lá phát hián bánh lao trÁ em đã tng trong nhăng nm g¿n đây, tuy nhiên

mãi đ¿t cao nhÃt 2,6% (2015) so vãi tß lá ¤ãc tính tÿ 10-11%34 (nm 2016 là 1,2%35; nm 2017 là 1,67%36 và nm 2018 là 1,66%37) Nm 2020 - 2022 sá liáu phát hián lao trÁ em giÁm cùng vãi sá liáu lao chung do Ánh h¤çng cąa đ¿i dách Covid - 19

Sá liáu cąa khoa Nhi Bánh vián Phåi Trung ¤¢ng cho thÃy, lao s¢ nhißm chiÁm 8,8%; lao phåi chiÁm 39,1%; lao ngoài phåi chiÁm 52,1% trong đó lao màng

phåi 17,9%; lao h¿ch 15,1%; lao màng não 7,1%38

Nm 2007, Bánh vián Ph¿m Ngãc Th¿ch chß có 14,9% (59/395) tr¤ång hāp

mÇc bánh lao ç trÁ em đ¤āc điÃu trá có bằng chćng vi khuÁn Ph¿n lãn các tr¤ång

hāp đ¤āc xác nhÅn vi khuÁn có lao phåi39 ChÁn đoán bánh lao ngoài phåi thÅm chí còn khó khn h¢n ç trÁ em ĐiÃu này phù hāp vãi các báo cáo đã đ¤āc công bá tÿ các nghiên cću khác

Các nghiên cću và lao trÁ em ç Viát Nam đã công bá đÃu thÃy rằng tß lá bánh nhi đ¤āc chÁn đoán có bằng chćng vi khuÁn còn h¿n chÁ, chą yÁu là chÁn đoán ca

bánh không có bằng chćng vi khuÁn dựa vào triáu chćng lâm sàng; tån th¤¢ng trên phim Xquang/ CT scan ngực (đái vãi lao phåi) và các xét nghiám cÅn lâm sàng hß

trā khác (đái vãi lao ngoài phåi); tiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây lao Tß lá tìm đ¤āc bằng

chćng vi khuÁn trong chÁn đoán lao phåi trÁ em là 46,4%40; lao màng não là 32,4%41; lao cát sáng là 41,5%42 Viác chÁn đoán lao trÁ em còn chÅm; có 84,6% trÁ lao mãng não trong nghiên cću cąa tác giÁ Nguyßn Thá Ngo¿n (2017) đ¤āc chÁn

đoán ç giai đo¿n muán41 Thåi gian chÁn đoán bánh cąa nhóm trÁ lao màng não điÃu trá t¿i Bánh vián Ph¿m Ngãc Th¿ch trong nghiên cću cąa Nguyßn Đćc Bằng (2013) trung bình là 14 ngày (tÿ 1 đÁn 74 ngày)43 Có 28,7% bánh nhi lao phåi có

thåi gian bá bánh kéo dài trên 2 tháng cho đÁn khi đ¤āc chÁn đoán và điÃu trá40 Trong lao cát sáng, thåi gian bá bánh kéo dài trên 6 tháng chiÁm 22,6%42

KÁt quÁ các nghiên cću và tình tr¿ng kháng thuác ç lao trÁ em Viát Nam, tß lá kháng thuác lao bÃt kỳ cąa trÁ lao phåi là 25,8%; trong đó chą yÁu là kháng mát

lo¿i thuác lao chiÁm 14% và hai lo¿i thuác lao chiÁm 11,8%; không có tr¤ång hāp nào kháng trên hai lo¿i thuác lao40 Trong lao màng não, tß lá kháng thuác chung là 61,3%; trong đó kháng 1 thuác là 29%; kháng 2 thuác là 25,8%; kháng 3 thuác là 6,5% và không có đa kháng thuác41

KÁt quÁ nghiên cću cąa tác giÁ Blount RJ và cs (2014) và lao trÁ em ç miÃn

BÇc Viát Nam cho thÃy kÁt quÁ điÃu trá nái trú tát lên chiÁm 93%; không thay đåi 4% và nÁng lên chiÁm 3%; thåi gian điÃu trá nái trú trung bình là 36 ngày (21 - 60 ngày); có 1/103 bánh nhi có tån th¤¢ng gan thoáng qua không c¿n thay đåi phác

đã điÃu trá, không ghi nhÅn tác dăng không mong muán trên thÅn, th¿n kinh trong quá trình điÃu trá nái trú và không có bánh nhi tā vong trong quá trình điÃu trá nái trú TrÁ < 12 tháng có tß lá không cÁi thián khi xuÃt vián cao gÃp 11,3 l¿n so vãi

trÁ > 1 tuåi44 Đánh giá kÁt quÁ điÃu trá lao cát sáng trÁ em cąa tác giÁ Nguyßn Thá

Hằng (2013) cho thÃy di chćng gù cát sáng gÁp ç 45,5%; lách v¿o cát sáng chiÁm 30,3% và có 01 bánh nhi di chćng liát vÅn đáng 2 chân không hãi phăc (3%)42

1.1.2 Sinh h ãc bÇnh lao

1.1.2.1 Nguyên nhân và nguồn lây

- Nguyên nhân

Bánh lao đ¤āc gây ra bçi vi khuÁn lao, trong đó có nm lo¿i gây bánh chą yÁu

(Mycobacteria tuberculosis complex): M tuberculosis Hominis, M bovis, M

africanum, M canetti, M microti Cn nguyên gÁp nhiÃu nhÃt là vi khuÁn lao ng¤åi

(M tuberculosis) Vi khu Án lao bò (M bovis) có thÅ gây bánh lao trong nhăng tr¤ång hāp uáng săa bò không đ¤āc tiát trùng M africanum và M canetti hiÁm

gÁp, là nguyên nhân gây bánh t¿i mát sá vùng châu Phi M microti có thÅ gây bánh

ç nhăng ng¤åi suy giÁm mißn dách Các vi khuÁn lao không điÅn hình

(M Atypiques) tr¤ãc thÅp kỷ 80 ít gây bánh ç ng¤åi

- Nguồn lây

Bánh lao đ¤āc lây truyÃn tÿ ng¤åi bánh sang ng¤åi lành chą yÁu qua đ¤ång

hô hÃp Mát chu kỳ hô hÃp l¤u l¤āng không khí l¤u thông trung bình là 500 ml, các

giãt bÇn có kích th¤ãc 0,5-5m l¢ lāng trong không khí chća 1- 400 vi khuÁn Ng¤åi bánh mÇc lao phåi do ho kh¿c đåm qua đ¤ång hô hÃp nên là nguãn lây quan

trãng ra ngoài cáng đãng Đái vãi các thÅ lao phåi thì mćc đá lây cũng khác nhau

Nhăng bánh nhân lao phåi trong đåm chća nhiÃu vi khuÁn có thÅ phát hián bằng ph¤¢ng pháp nhuám soi trực tiÁp thì khÁ nng lây cho ng¤åi khác gÃp 2 đÁn 10 l¿n các bánh nhân lao phåi phát hián đ¤āc vi khuÁn lao bằng ph¤¢ng pháp nuôi cÃy

hoÁc không tìm thÃy bằng chćng vi khuÁn ç trong đåm45

1.1.2.2 Diễn biến bệnh lao

Sau khi vi khuÁn lao xâm nhÅp, tùy theo tình tr¿ng đáp ćng mißn dách cąa

tÿng bánh nhân, các giai đo¿n bao gãm: lao tiÃm Án (Lantent Tuberculosis), lao s¢ nhißm (Primary Disease), lao tiÁn triÅn sau s¢ nhißm (Primary Progessive Tuberculosis), lao ngoài phåi (Extrapulmonary Tuberculosis)

1.1.3 Đ¿c điÃm lâm sàng bÇnh lao tr¿ em

1.1.3.1 Tri ệu chứng lâm sàng nghi lao

- n uáng kém hoÁc biÁng n

- G¿y sút cân hoÁc không tng cân trong 3 tháng g¿n đây

- Mát mßi bÃt th¤ång, giÁm ch¢i đùa, ho¿t đáng

- TrÁ khó cháu, quÃy khóc, kích thích hoÁc hành vi bÃt th¤ång

- Hái chćng màng não (+): đau đ¿u, nôn, táo bón hoÁc tiêu chÁy ç trÁ nhß, cå

- Băng to d¿n, cå tr¤ãng, gõ đăc vùng thÃp hoÁc có các đám cćng trong å băng

- Th¤ång biÅu hián không cÃp tính

1.1.3 1.7 Lao cột sống

- Đau, h¿n chÁ vÅn đáng cát sáng vùng tån th¤¢ng, đau tng khi vÅn đáng

- Giai đo¿n muán cát sáng bá biÁn d¿ng gù v¿o, có thÅ có dÃu hiáu chèn ép

tąy: yÁu, liát chi, rái lo¿n cÁm giác da vùng d¤ãi ph¿n cát sáng tån th¤¢ng hoÁc mÃt kiÅm soát ruát hoÁc bàng quang

1.1.3.1.8 Lao màng ngoài tim

- Tćc ngực, khó thç, suy tim

- Khám: nháp tim nhanh, tiÁng tim må, m¿ch khó bÇt, khó så đ¤āc mßm tim

1.1.3 1.9 Lao xương khớp

- Th¤ång gÁp đ¿u hoÁc cuái các x¤¢ng dài hoÁc các x¤¢ng ngón tay

- BiÅu hián: H¿n chÁ vÅn đáng, s¤ng, đau, biÁn d¿ng vùng x¤¢ng, khãp tån th¤¢ng

- Tràn dách mát bên, th¤ång gÁp khãp gái hoÁc khãp háng

1.1.3.2 Y ếu tố nguy cơ

Khi trÁ có mát trong các yÁu tá sau s¿ làm tng khÁ nng mÇc bánh lao khi có các triáu chćng lâm sàng nghi lao46:

- Có tiÃn sā tiÁp xúc g¿n gũi vãi nguãn lây lao phåi đÁc biát là nguãn lây có bằng chćng vi khuÁn hãc

- TrÁ em < 5 tuåi

- TrÁ em nhißm HIV đÁc biát là nhóm trÁ kiÅm soát kém

- TrÁ em suy dinh d¤ÿng cÃp nÁng đÁc biát là không đáp ćng vãi điÃu trá dinh d¤ÿng

- TrÁ nhÅp vián vì viêm phåi và không đáp ćng vãi điÃu trá kháng sinh

- TrÁ mÇc suy giÁm mißn dách bÁm sinh hoÁc mÇc phÁi hoÁc đang sā dăng thuác ćc chÁ mißn dách kéo dài

1.1.4 Đ¿c điÃm cÅn lâm sàng bÇnh lao tr¿ em

1.1.4.1 Chẩn đoán hình ảnh

1.1.4 1.1 Chụp Xquang ngực:

 Các lo¿i tån th¤¢ng c¢ bÁn trên phim Xquang ngực: nát, thâm nhißm, hang, x¢, vôi, phćc hāp s¢ nhißm:

* Nát: Kích th¤ãc nát có thÅ khác nhau, trung bình 5 – 10mm, các nát có thÅ

rÁi rác khÇp hai phåi hoÁc tÅp trung nhiÃu h¢n ç mát vùng cąa phåi

* Đông đÁc: Là đám må thu¿n nhÃt hoÁc không thu¿n nhÃt, có đ¤ång kính >

10 mm, kích th¤ãc khác nhau, giãi h¿n không rõ Đôi khi tån th¤¢ng tÅp trung thành đám må tròn (đ¤ång kính trung bình 1 –2 cm) đ¤āc gãi là thâm nhißm Assmann

* Hang lao: Hình sáng tròn, trái xoan hoÁc méo mó giãi h¿n bçi mát bå cÁn quang khép kín Kích th¤ãc hang có thÅ to, nhß khác nhau Khi hang có phÁ quÁn thông trên phim có thÅ thÃy hình cąa phÁ quÁn là hai đ¤ång må song song Nhăng hang mãi có thành hang d¿y, còn hang cũ thành hang mßng và đá cÁn quang đÅm

* X¢: Là nhăng dÁi må trong phåi, đÅm đá cÁn quang ngang trung thÃt hoÁc x¤¢ng, co kéo các tå chćc xung quanh

* Vôi: Hình må đÅm, đá cÁn quang h¢n x¤¢ng hoÁc trung thÃt

* Hình Ánh tràn dách, tràn khí màng phåi

* Tràn dách màng phåi ít: Đám må đÃu vùng đáy phåi, làm mÃt góc s¤ån hoành

* Tràn dách trung bình: Đám må đÅm, đÃu chiÁm mát nāa hoÁc 2/3 tr¤ång phåi, l¤āng dách khoÁng 1-2 lít, trung thÃt bá đÁy sang bên đái dián Có thÅ thÃy giãi

h¿n trên cąa vùng må là mát đ¤ång cong mÁt lõm h¤ãng lên trên (Damoisseau)

* Tràn dách nhiÃu: Må đÃu, đÅm toàn bá tr¤ång phåi, trung thÃt bá đÁy sang bên đái dián, khe gian s¤ån giãn ráng, c¢ hoành bá đÁy xuáng thÃp, sá l¤āng dách trên 2 lít

* Tràn dách khu trú: Tùy theo vá trí tràn dách có nhăng vùng må t¤¢ng ćng

* Tràn dách rãnh liên thùy: Đám må đÃu hình thoi nằm t¤¢ng ćng ç rãnh liên thùy

* Tràn dách màng phåi nách: Trên phim thẳng thÃy đám må đÃu, giãi h¿n rõ nằm tiÁp giáp ç lãng ngực phía ngoài

* Tràn dách vùng trung thÃt: Bóng trung thÃt ráng không đái xćng

* Tràn dách kÁt hāp tràn khí màng phåi: Phía d¤ãi là vùng tràn dách må đÅm đÃu, phía trên là vùng tràn khí quá sáng thu¿n nhÃt, ranh giãi giăa hai vùng là mát đ¤ång nằm ngang

 Theo phân lo¿i cąa Union 2022, hình Ánh tån th¤¢ng nghi lao trÁ em trên Xquang ngực cąa đ¤āc chia thành 2 nhóm47:

* Nhóm hình Ánh tån th¤¢ng có đá đÁc hiáu không cao:

o Tån th¤¢ng đông đÁc nhu mô

o Hình må xung quanh rán phåi

* Đá II (dián vÿa): Tån th¤¢ng vÿa phÁi, tån th¤¢ng gián đo¿n rÁi rác dián

ráng không v¤āt quá mát thùy phåi hoÁc dián tích không v¤āt quá 1/3 dián tích mát phåi, có thÅ có tån th¤¢ng hang nh¤ng tång đ¤ång kính các hang < 4 cm

* Đá III (dián ráng): Tång dián tích tån th¤¢ng v¤āt quá mát phân thùy phåi, nÁu có tån th¤¢ng hang thì tång các đ¤ång kính hang > 4 cm

 Vá trí tån th¤¢ng: Phân chia các vùng Xquang ngực theo Segarra F và cs (1963)49:

* Vùng thÃp: ¤u thÁ tÅp trung 1/2 d¤ãi cąa phÁ tr¤ång

* Vùng cao: ¤u thÁ tÅp trung 1/2 trên cąa phÁ tr¤ång

* Lan tßa: tån th¤¢ng cÁ tr¤ång phåi

Chăp Xquang ngực rÃt có giá trá chÁn đoán lao trÁ em khi xét nghiám tìm bằng

chćng vi khuÁn không rõ ràng Xét nghiám Mantoux và chăp Xquang ngực đ¤āc nhiÃu tác giÁ khuyÁn cáo là nhăng xét nghiám đ¿u tay đÅ sàng lãc các đái t¤āng tiÁp xúc lao trong há gia đình25,50,51 Trong h¿u hÁt các tr¤ång hāp lao phåi đÃu có

nhăng tån th¤¢ng trên phim chăp13 Tác giÁ Goussard P và cs (2014) thÃy rằng trong tång sá 93 bánh nhân lao nhi nghiên cću, có 59/93 trÁ đ¤āc chăp phim Xquang ngực và có 84,7% phát hián đ¤āc có các bÃt th¤ång trên phim; có 42 trÁ (68,8%) đ¤āc chăp phim CT scan ngực cho thÃy có các biÅu hián bÃt th¤ång trên phim chăp chiÁm 80,9% Các tån th¤¢ng thu nhÅn đ¤āc trong nghiên cću rÃt đa

d¿ng gãm: nát, đông đÁc, mát hay nhiÃu thùy, h¿ch trung thÃt, tån th¤¢ng vôi52 Tác giÁ Nachiapppan AC và cs (2017) nghiên cću cho thÃy chăp Xquang ngực đ¤āc dùng đÅ phát hián bánh lao ho¿t đáng không triáu chćng53

Nghiên cću lao trÁ em t¿i Brazil cąa Cano APG và cs (2017) trong sá 145

trÁ đ¤āc điÃu trá lao, có 116 tr¤ång hāp đ¤āc chăp phim Xquang ngực và ghi

nhÅn có 94 tr¤ång hāp (81%) có tån th¤¢ng trên phim Tån th¤¢ng nhu mô phåi chiÁm 22,7%; h¿ch rán phåi 9%; tràn dách màng phåi 9%; tån th¤¢ng hang (5,5%); nát kê (1,4%)54

biÅu hián khá đÁc hiáu

 DÃu hiáu riêng tÿng khãp

Khãp háng: H¿p khe khãp và mÃt chÃt vôi tÿng vùng, có hình khuyÁt hoÁc hác

nhß ç chßm x¤¢ng đùi ph¿n trên ngoài NhiÃu khi phÁi chăp cÇt lãp mãi thÃy

Khãp gái: H¿p khe khãp và mÃt vôi tÿng vùng là nhăng dÃu hiáu gián tiÁp, nh¤ng đÁc biát thÃy hình Ánh cÁn quang ç ph¿n trên x¤¢ng bánh chè (chăp nghiêng

khãp gái) do ph¿n túi cùng d¤ãi c¢ tć đ¿u đùi cąa bao ho¿t dách bá viêm, dày phù nÃ

1.1.4.1.3 Chụp Xquang hệ tiết niệu sinh dục

 Chăp há tiÁt niáu không chuÁn bá: æ vùng thÅn có nhăng đám må đÅm hoÁc

nh¿t t¤¢ng ćng vãi nhăng å lao trong nhu mô thÅn, đôi khi thÃy thÅn vôi hoá Ngoài

ra trong nhiÃu tr¤ång hāp có thÅ phát hián tån th¤¢ng lao ngoài thÅn phái hāp nh¤: lao cát sáng, lao khãp háng, các h¿ch vôi hoá c¿nh cát sáng, vôi hoá trên đ¤ång đi

cąa c¢ đái chÅu do di chćng cąa áp xe cũ

 Chăp há tiÁt niáu có chuÁn bá:

 Tån th¤¢ng ç thÅn: có thÅ thÃy mát trong các hình Ánh: đài thÅn bá nham

nhç; mát đài thÅn hay nhiÃu đài bá cÇt căt; mát đài thÅn hay mát chùm đài thÅn giãn

ráng do ph¿n cuáng bá chít h¿p; hang lao ç đài thÅn; thÅn câm vì ch¤ãng mą hoÁc teo: mÃt mát đài thÅn hay cÁ mát thÅn

 Tån th¤¢ng ç niáu quÁn: Hay gÁp nhÃt là chß tiÁp giáp giăa thÅn vãi niáu

quÁn, niáu quÁn vãi bàng quang; hình Ánh niáu quÁn bá chít h¿p t¿i mát hay nhiÃu chß; Hình Ánh niáu quÁn giãn ráng, uán cong trên chß chít h¿p; hình Ánh niáu quÁn chít h¿p nhiÃu đo¿n giáng nh¤ mát dây thÿng

 Tån th¤¢ng ç bàng quang: Bàng quang bá biÁn d¿ng thành hình tam giác

hoÁc teo nhß thành hình trćng

1.1.4 1.4 Hình ảnh CT scan ngực

 Nát: Là mát bóng må có đ¤ång kính nhß, đÅm đá nát rÃt thay đåi: TÅp hāp

cąa các nát gãi là đám thâm nhißm

 Đông đÁc: là đám må đãng đÃu có đÁc điÅm: Có hình phÁ quÁn h¢i; không đÁy hoÁc co kéo các tå chćc lân cÅn; có thÅ må theo đánh khu thùy/phân thùy hoÁc

må rÁi rác

 Hang: là hình sáng giãi h¿n bçi mát bå tròn khép kín liên tăc, đ¤ång kính g 0,5cm Đá sáng cąa hang cao h¢n cąa nhu mô phåi, kích th¤ãc cąa hang đa d¿ng, thành hang dày g 2mm, trong lòng hang th¤ång là hình sáng cąa khí, đôi khí có thÅ

có mćc dách

 DÁi x¢ må: là các đ¤ång må có đ¤ång kính ráng tÿ 0,5 – 1mm t¿o thành hình l¤ãi hay vân đá

 Nát vôi hóa: là nhăng nát có đÅm đá cao, ranh giãi rõ

 Hình Ánh tràn dách màng phåi: hình må đãng đÃu không theo đánh khu

 Hình Ánh tràn khí màng phåi: hình dÁi sáng dãc theo màng phåi bên tràn khí Nghiên cću cąa tác giÁ Mehrian P và cs (2016) và kÁt quÁ chăp CTscan ngực

cąa trÁ bá lao cho thÃy 94,7% tr¤ång hāp có h¿ch b¿ch huyÁt to, tån th¤¢ng ç cÁ 2

phåi chiÁm 42,7%; nhu mô phåi phÁi chiÁm 25,3% và nhu mô phåi trái là 8% Ngoài ra, g¿n 80% bánh nhân có đãng thåi tån th¤¢ng nhu mô phåi và h¿ch trung

thÃt55 Các tån th¤¢ng ghi nhÅn đ¤āc trên phim CT scan ngực rÃt đa d¿ng Tác giÁ Veedu PT và cs (2013) đã tiÁn hành mát nghiên cću hãi cću bao gãm 152 bánh nhân lao phåi bao gãm 48 trÁ em và 104 ng¤åi tr¤çng thành đ¤āc tiÁn hành chăp

cÇt lãp tính ngực tr¤ãc khi điÃu trá thuác lao; nhăng tån th¤¢ng nhu mô quan sát đ¤āc bao gãm tån th¤¢ng đông đÁc, nát, nát kê, hang, giãn phÁ quÁn và x¢ hóa56

Mát nghiên cću khác đánh giá vai trò cąa chăp CT scan ngực trong chÁn đoán lao

h¿ch trung thÃt ç trÁ em cąa tác giÁ Lucas S và cs (2012) thÃy rằng 97% bánh nhân

có h¿ch trung thÃt BiÁn chćng nhu mô đã có mÁt ç 94% bánh nhân, bao gãm đông đÁc (88%); bÃy khí (38%); x¿p phåi (17%); giãn phÁ quÁn (9%) và gÁp chą yÁu ç phía bên phÁi (63%)57

1.1.4.1.5 Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, MRI

RÃt có giá trá trong viác chÁn đoán lao trÁ em đÁc biát là trong tr¤ång hāp tån th¤¢ng không rõ ràng trên phim chăp Xquang hoÁc mát sá thÅ lao ngoài phåi khó phát hián tån th¤¢ng bằng các ph¤¢ng pháp chÁn đoán hình Ánh khác: Lao não, lao gan, lao há sinh dăc, tiÁt niáu, lao x¤¢ng khãp, lao cát sáng MRI sã não thÃy hình Ánh å giÁm tß trãng nhu mô não, giãn não thÃt

1.1.4.1.6 Siêu âm

 Siêu âm màng phåi: tràn dách màng phåi tự do hay khu trú, vá trí, mćc đá tràn dách

 Siêu âm å băng: tràn dách å băng tự do hay khu trú, mćc đá tràn dách, h¿ch

ç băng, th¤¢ng các c¢ quan trong å băng: gan, lách, thÅn, há tiÁt niáu, sinh dăc, &

 Siêu âm tim: tràn dách màng tim, tån th¤¢ng van tim, đánh giá chćc nng tim

 Siêu âm ph¿n mÃm: các tån th¤¢ng h¿ch (vá trí, sá l¤āng, kích th¤ãc), các

khái ph¿n mÃm, các khái áp xe c¿nh cát sáng, &

 Siêu âm khãp: phát hián tràn dách khãp, dày màng khãp, các tån th¤¢ng

phái hāp nh¤ áp xe, &

1.1.4.2 Xét nghiệm vi sinh

Các xét nghiám vi sinh tìm bằng chćng cąa vi khuÁn lao đ¤āc tiÁn hành bằng nhiÃu ph¤¢ng pháp vãi tÃt cÁ các bánh phÁm thu nhÅn đ¤āc ç trÁ: đåm, dách d¿ dày, dách màng phåi, dách phÁ quÁn, dách não tąy, tå chćc h¿ch, mą å áp xe, phân, n¤ãc

tiÅu, máu, &

1.1.4.2.1 K ỹ thuật xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm Ziehl – Neelsen hoặc nhuộm

h uỳnh quang

Nguyên lý: Mycobacteria (trong đó có vi khuÁn lao) có lãp vách sáp dày nên khó bÇt màu vãi thuác nhuám thông th¤ång và có tính kháng cãn - acid Ph¤¢ng pháp nhuám Ziehl do thuác nhuám có chća phenol và h¢ nóng khi nhuám nên fuchsin ngÃm qua lãp vách cąa vi khuÁn, khi tÁy màu bằng dung dách cãn-acid 3%, AFB vÃn giă đ¤āc màu đß Fuchsin trong khi các tÁ bào và vi khuÁn khác bá tÁy mÃt màu đß, b¤ãc nhuám nÃn t¿o sự t¤¢ng phÁn giăa AFB màu đß trên màu nÃn xanh sáng Sau khi mÃu bánh phÁm đ¤āc xā lý s¿ tiÁn hành: nhuám, soi và đãc kÁt quÁ Trong mát nghiên cću và chÁn đoán lao trÁ em ç Sudan cąa tác giÁ Elhassan

MM và cs (2016), tß lá d¤¢ng tính bằng ph¤¢ng pháp nhuám soi trực tiÁp tÿ bánh

phÁm đåm hoÁc dách d¿ dày thu đ¤āc cąa 197 trÁ đ¤āc chÁn đoán lao là 8,1% vãi

đá nh¿y 43,8% và đá đÁc hiáu 98,8%58 KÁt quÁ mát nghiên cću khác ç Uganda, tß

lá trÁ lao phåi có nhuám soi trực tiÁp d¤¢ng tính là 15%59

1.1.4 2.2 Nuôi cấy trên môi trường đặc

Nguyên lý: Môi tr¤ång nuôi cÃy vi khuÁn lao phå biÁn là môi tr¤ång Loeweinstein – Jensen bao gãm khoai tây, lòng đß trćng gà, Glycerin, Asparagin,

&Bánh phÁm đ¤āc xā lý đÅ lo¿i bß các vi khuÁn không phÁi Mycobacteria và nuôi

cÃy vào môi tr¤ång, ą Ãm, theo dõi ç nhiát đá và thåi gian thích hāp Vi khuÁn lao phát triÅn thành nhăng khuÁn l¿c màu trÇng ngà hình nh¤ súp l¢ quan sát đ¤āc trên

bà mÁt môi tr¤ång sau mát đÁn hai tháng

1.1.4.2.3 Kỹ thuật nuôi cấy MTB môi trường lỏng

Nguyên lý: Môi tr¤ång MGIT cung cÃp dinh d¤ÿng cho sự phát triÅn cąa Mycobacteria Hāp chÃt huỳnh quang gÇn d¤ãi đáy tuýp nh¿y cÁm vãi oxy hòa tan trong môi tr¤ång Sá l¤āng lãn oxy hòa tan trong môi tr¤ång ćc chÁ sự phát quang

cąa hāp chÃt huỳnh quang Khi vi khuÁn sinh tr¤çng s¿ tiêu thă oxy, hāp chÃt

huỳnh quang thoát ćc chÁ s¿ phát quang, mćc đá phát quang t¤¢ng ćng vãi mÅt đá

vi khuÁn có trong môi tr¤ång, máy báo d¤¢ng khi mÅt đá vi khuÁn trong áng cÃy khoÁng 105 đÁn 106/1ml Thåi gian cho kÁt quÁ d¤¢ng tính tùy thuác sá l¤āng vi khuÁn có trong mÃu bánh phÁm, sãm nhÃt khoÁng 3 ngày, thåi gian cho kÁt quÁ âm tính sau 42 ngày Máy BACTEC báo kÁt quÁ tự đáng 60 phút /l¿n bằng tín hiáu đèn sáng và âm thanh

KÁt quÁ nuôi cÃy tìm đ¤āc vi khuÁn lao đ¤āc coi là tiêu chuÁn vàng chÁn đoán

bánh lao Tuy nhiên tß lá d¤¢ng tính thu đ¤āc bằng ph¤¢ng pháp này khác nhau trong các nghiên cću Trong nghiên cću cąa Goussard P và cs (2014) là 17,6%52 Trong lao phåi trÁ em tß lá nuôi cÃy d¤¢ng tính khoÁng 30 – 40%60

Trong mát phân tích tång hāp cąa 15 nghiên cću và lao phåi trÁ em vãi 3640 tr¤ång hāp cąa tác giÁ Detjen AK và cs (2015) thÃy rằng đá nh¿y cąa nuôi cÃy cao h¢n Xpert MTB/RIF trong chÁn đoán lao KÁt quÁ nuôi cÃy d¤¢ng tính chiÁm 12% (420/3640 tr¤ång hāp)61

1.1.4.2.4 Kỹ thuật xét nghiệm MTB kháng thuốc trên môi trường lỏng

Nguyên lý: Môi tr¤ång MGIT cung cÃp dinh d¤ÿng cho sự phát triÅn cąa Mycobacteria Hāp chÃt huỳnh quang gÇn d¤ãi đáy tuýp nh¿y cÁm vãi oxy hòa tan trong môi tr¤ång, khi có vi khuÁn mãc tiêu thă oxy, hāp chÃt s¿ phát quang Cho thêm kháng sinh vào môi tr¤ång đÅ phát hián tính kháng thuác cąa vi khuÁn

Chąng vi khuÁn lao pha theo tß lá qui đánh, cÃy vào môi tr¤ång lßng MGIT có và không có thuác cháng lao, nhÅp vào máy BACTEC MGIT

Tính tß lá vi khuÁn lao sáng sót trên môi tr¤ång có chća các lo¿i thuác chăa lao ç

nãng đá tái thiÅu so vãi vi khuÁn lao trên môi tr¤ång đái chćng không có thuác

1.1.4.2.5 Kỹ thuật xét nghiệm MTB định danh và kháng RMP Xpert (Xpert MTB/RIF)

Nguyên lý: Các mãi (primer) trong kỹ thuÅt đ¤āc thiÁt kÁ đÅ nhân đo¿n trình tự 192bp cąa gen rpoB Trong đó, 5 mÃu dò (probe) đ¤āc thiÁt kÅ đÅ bao

phą vùng điÅm nóng và đát biÁn liên quan đÁn tính kháng Rif (81bp) giúp xác đánh tính kháng thuác

Hình 1.1 Vùng xác đánh tính kháng Rif 81bp trên gien rpoB

Tháng 10 nm 2012, WHO đã khuyÁn cáo sā dăng Xpert MTB/RIF trong

chÁn đoán lao trÁ em Các khuyÁn cáo đ¤āc phân thành hai nhóm: (1) Xpert MTB/RIF đÅ chÁn đoán lao phåi và kháng Rifampicin ç trÁ em (2) Xpert MTB/RIF

đÅ chÁn đoán lao ngoài phåi ç trÁ em Xét nghiám này đ¤āc khuyÁn khích cho chÁn đoán lao trÁ em, đÁc biát là các tr¤ång hāp bánh nÁng c¿n đ¤āc chÁn đoán nhanh62 Tác giÁ Detjen AK và cs (2015) khi tiÁn hành mát phân tích tång hāp cąa 15 nghiên cću đã đ¤āc công bá có 3640 tr¤ång hāp lao trÁ em đ¤āc điÃu trá lao tß lá Xpert MTB/RIF d¤¢ng tính là 11% (406 tr¤ång hāp), tß lá nuôi cÃy d¤¢ng tính là 12%61 Mát sá các nghiên cću và phân tích và đá nh¿y và đá đÁc hiáu cąa Xpert

MTB/RIF cũng cho kÁt quÁ t¤¢ng tự63-65.Trong chÁn đoán kháng Rifampicin ç lao

phåi trÁ em, Xpert MTB/RIF có đá nh¿y là 94%, đá đÁc hiáu là 99%63

Mát nghiên cću ç Cape Town, Nam Phi cąa tác giÁ Bunyasi EW (2015) và cs đái vãi nhóm trÁ d¤ãi 4 tuåi em bá lao đ¤āc tiÁn hành lÃy 2 mÃu đåm tác đáng liên tăc, đ¤āc tiÁn hành đãng thåi nuôi cÃy MGIT và Xpert MTB/RIF KÁt quÁ cho thÃy

đá nh¿y cąa xét nghiám Xpert MTB/RIF là 26,7% đái vãi 2 mÃu đåm tác đáng, đá đÁc hiáu là 100%66

Hián nay, theo các khuyÁn cáo mãi cąa WHO, Xpert MTB/RIF đ¤āc sā

dăng vãi các lo¿i bánh phÁm thân thián, dß tiÁp cÅn h¢n ç trÁ em nh¤ dách tỵ h¿u, phân, dách chãc hút kim nhß tÿ h¿ch đÅ tng c¤ång khÁ nng phát hián ca bánh lao trÁ em t¿i các tuyÁn y tÁ Giá trá cąa xét nghiám Xpert MTB/RIF khác nhau tùy theo

tÿng lo¿i bánh phÁm Tác giÁ Click ES và cs (2022) đánh giá hiáu quÁ cąa xét nghiám Xpert MTB/RIF trên các mÃu bánh phÁm khác nhau ç trÁ em thÃy đá nh¿y,

đá đÁc hiáu so vãi nuôi cÃy ç các lo¿i bánh phÁm l¿n l¤āt là: bánh phÁm đåm (66,7% và 99,6%); bánh phÁm dách d¿ dày (61,9% và 99,6%); bánh phÁm dách tỵ

h¿u (61,9% và 99,6%); bánh phÁm phân (85,7% và 97,5%); bánh phÁm chãc hút

h¿ch (66,7% và 100%)67

1.1.4.2.6 K ỹ thuật xét nghiệm MTB định danh TRCReady

Nguyên lý: Kỹ thuÅt MTB đánh danh TRCReady nhằm khuÁch đ¿i và phát

hián trình tự đích dựa trên sự kÁt hāp cąa phÁn ćng phiên mã ng¤āc và phiên mã

Kỹ thuÅt TRC khuÁch đ¿i và phát hián ARN đích trong cùng mát b¤ãc thông qua sự kÁt hāp phÁn ćng khuÁch đ¿i đẳng nhiát ARN và đ¿u dò phát huỳnh quang ho¿t đáng theo hình thćc cài xen (Intercalation activating fluorescence- INAF) MTB đánh danh TRCReady khuÁch đ¿i và phát hián ARN 16S Đãng thåi, kit cũng chća chćng nái đÅ phát hián chÃt ćc chÁ phÁn ćng khuÁch đ¿i ARN PhÁn ćng khuÁch đ¿i đ¤āc phát hián trong thåi gian thực bằng cách đo mÅt đá huỳnh quang phát ra do sự liên kÁt cąa trình tự ARN đích vãi probe INAF Các phÁn ćng đ¤āc thực hián ç điÃu kián đẳng nhiát 46°C

Hình 1.2 Tóm t Çt nguyên lý kỹ thuÅt TRCReady MT

Trong nghiên cću cąa Arianna Gatti và cs (2017) và kỹ thuÅt MTB đánh danh TRCReady trong chÁn đoán lao thÃy rằng trong 56 mÃu bánh phÁm hô hÃp, nuôi cÃy d¤¢ng tính 9 tr¤ång hāp và khi sā dăng kỹ thuÅt MTB đánh danh TRCReady phát

hián đ¤āc 7/9 tr¤ång hāp (78%), trong khi ph¤¢ng pháp nhuám soi trực tiÁp phát hián đ¤āc 5/9 tr¤ång hāp (56%), có 02 mÃu nuôi cÃy phát hián NTM thì MTB đánh danh TRCReady cũng cho kÁt quÁ âm tính, 45 tr¤ång hāp cÁ nuôi cÃy và MTB đánh danh TRCReady đÃu cho kÁt quÁ âm tính T¤¢ng tự nh¤ vÅy, trong 24 mÃu bánh phÁm ngoài đ¤ång hô hÃp, nuôi cÃy phát hián vi khuÁn lao trong 2 tr¤ång hāp và MTB đánh danh TRCReady cũng phát hián đ¤āc 2/2 tr¤ång hāp (100%); nhuám soi

trực tiÁp không phát hián đ¤āc tr¤ång hāp nào68

1.1.4.2.7 Kỹ thuật xét nghiệm MTB đa kháng LPA

Nguyên lý: Kỹ thuÅt Mycobacterium tuberculosis đa kháng LPA dựa trên công nghá lai đ¿u dò bao gãm ba b¤ãc: Tách chiÁt ADN, nhân gen và lai đ¿u dò TÃt cÁ các hóa chÃt sā dăng cho b¤ãc nhân gen: Enzym polymerase và mãi có trong MM (AM-A và AM-B), màng lai (STRIP) đã gÇn s¿n các mÃu dò chuyên biát (oligonucleotide probes) đ¤āc tái ¤u hóa KÁt quÁ thu đ¤āc, màu xuÃt hián các bng trên thanh STRIP s¿ giÁi thích cho kÁt quÁ xét nghiám

Trong mát phân tích gáp khi nghiên cću và LPA đa kháng trong chÁn đoán lao

đa kháng thuác (MDR - TB) và chÁn đoán bánh lao cąa Nathavitharana RR và cs (2017) cho thÃy LPA đÅ phát hián tính kháng RIF đá nh¿y 96,7% và đá đÁc hiáu 98,8%; đÅ phát hián kháng INH đá nh¿y 90,2% và đá đÁc hiáu là 99,2% LPA thÅ

hián đá nh¿y tát (92,9%) và đá đÁc hiáu cao (99,3%) đÅ phát hián MDR-TB69

1.1.4.3 Các xét nghi ệm khác

1.1.4 3.1 Thử nghiệm giải phóng INF γ (Interferon – gamma release assays)

Nguyên lý cąa thā nghiám giÁi phóng INF γ là kháng nguyên ESAT-6 và CFP-10 cąa M Tuberculosis s¿ kích tÁ bào lympho T sÁn xuÃt INF γ Hián nay có 2

lo¿i IGRAs đang đ¤āc sā dăng là: QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis/Qiagen, Carnegie, Australia) và T-SPOT.TB assays (Oxford Immunotec, Abingdon, United Kingdom)

1.1.4 3.2 Giải phẫu bệnh

Bánh phÁm đÅ xét nghiám mô bánh hãc ç trÁ em th¤ång là các bánh phÁm sau

phÃu thuÅt n¿o viêm h¿ch, Hogdson cát sáng, bóc vß màng phåi hay bánh phÁm sinh thiÁt phåi, sinh thiÁt qua nái soi phÁ quÁn, &

 Đ¿i thÅ: Tån th¤¢ng lao đa d¿ng tùy theo tÿng giai đo¿n và vá trí tån th¤¢ng Các tån th¤¢ng hay gÁp: hang lao, cą lao, nát kê, đám ho¿i tā bã đÅu, x¢, vôi

 Vi thÅ: Trung tâm là chÃt ho¿t tā bã đÅu, tÁ bào khång lã rãi các tÁ bào bán liên, tiÁp đÁn là vành đai các tÁ bào lympho và tå chćc x¢ bao bãc ngoài cùng Trong nang lao tÁ bào khång lã (Langhans) có thÅ ít, nh¤ng bao giå cũng có tÁ bào bán liên

1.2 CH ÀN ĐOÁN LAO TR¾ EM

Bánh nhi đ¤āc chÁn đoán lao theo h¤ãng dÃn chÁn đoán lao trÁ em cąa WHO (2014)13 và CTCLQG (2015)70

1.2 1 ChÁn đoán lao phëi

 Lâm sàng: TrÁ nghi lao phåi khi có các triáu chćng sau:

* Ho, khò khè kéo dài trên 2 tu¿n, không thuyên giÁm sau điÃu trá kháng sinh

là triáu chćng nghi lao quan trãng nhÃt

* Sát kéo dài, th¤ång sát và chiÃu, đêm có thÅ kèm theo hoÁc không kèm theo

ra mã hôi đêm

* n uáng kém hoÁc biÁng n

* G¿y sút cân hoÁc không tng cân trong 3 tháng g¿n đây

* Mát mßi bÃt th¤ång, giÁm ch¢i đùa, ho¿t đáng

* Có thÅ đau ngực, khó thç

 CÅn lâm sàng

* Xquang ngực có hình Ánh nghi lao: nát, đông đÁc, hang, tràn dách màng phåi,

* Xét nghiám tìm bằng chćng vi khuÁn lao bằng ph¤¢ng pháp nhuám soi trực

tiÁp, SHPT, nuôi cÃy bánh phÁm đåm, dách d¿ dày, dách phÁ quÁn, phân

Ch Án đoán lao phëi tr¿ em khi thåa mãn mßt trong hai điÁu kiÇn sau:

(1) TrÁ có triáu chćng nghi lao phåi và tìm đ¤āc bằng chćng vi khuÁn lao tÿ các lo¿i bánh phÁm đåm, dách d¿ dày, dách phÁ quÁn, phân bằng ph¤¢ng pháp nhuám soi trực tiÁp, SHPT, nuôi cÃy

(2) TrÁ có triáu chćng nghi lao phåi nh¤ng không tìm đ¤āc bằng chćng vi khuÁn thì chÁn đoán dựa vào ba yÁu tá:

* TiÃn sā tiÁp xúc vãi nguãn lây lao trong vòng 1 nm trç l¿i

* Triáu chćng lâm sàng nghi lao (không đáp ćng vãi điÃu trá thông th¤ång)

* Hình Ánh tån th¤¢ng trên Xquang phåi nghi lao

 ChÁn đoán lao phåi khi trÁ có ít nhÃt 2 trong 3 yÁu tá trên

1.2.2 Ch Án đoán lao ngoài phëi

Ch Án đoán lao ngoài phëi tr¿ em khi thåa mãn mßt trong hai điÁu kiÇn sau:

(1) TrÁ có triáu chćng nghi lao ngoài phåi và tìm đ¤āc bằng chćng vi khuÁn lao tÿ các lo¿i bánh phÁm thu nhÅn đ¤āc tùy theo c¢ quan bá bánh bằng ph¤¢ng pháp nhuám soi trực tiÁp, SHPT, nuôi cÃy

(2) TrÁ có triáu chćng nghi lao ngoài phåi nh¤ng không tìm đ¤āc bằng chćng

vi khuÁn thì chÁn đoán dựa vào ba yÁu tá:

* Có tiÃn sā tiÁp xúc vãi nguãn lây trong vòng 1 nm

* Triáu chćng lâm sàng nghi lao (tùy theo tÿng bá phÅn bá lao)

* DÃu hiáu nghi lao trên phim chăp Xquang/ CT scan/ MRI/ siêu âm tùy theo

bá phÅn bá lao (c¿n chăp cÁ Xquang ngực, nÁu thÃy có tån th¤¢ng nghi lao trên phim chăp Xquang ngực rÃt có giá trá hß trā cho chÁn đoán lao ngoài phåi)

 QuyÁt đánh chÁn đoán lao ngoài phåi khi trÁ có ít nhÃt 2 trong 3 yÁu tá trên

1.2.2.1 Lao h ạch ngoại vi

 Lâm sàng:

* H¿ch th¤ång gÁp ç vùng cå, tiÁn triÅn chÅm, to d¿n, kích th¤ãc trên 2cm, không đái xćng, không đau, không đß Giai đo¿n muán nÁu không đ¤āc điÃu trá h¿ch tÃy đß, nhuyßn hóa, dò chÃt bã đÅu, lâu liÃn s¿o

* Triáu chćng toàn thân có thÅ gÁp: sát, ra mã hôi đêm, săt cân

* ĐiÃu trá kháng sinh phå ráng 1 - 2 tu¿n không đáp ćng

 TiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây lao:

 CÅn lâm sàng:

* Xét nghiám tÁ bào hãc: có thÅ tìm thÃy chÃt ho¿i tā bã đÅu, tÁ bào bán liên,

tÁ bào khång lã trong các bánh phÁm lâm sàng h¿ch (chãc hút, dách mą)

* Xét nghiám mô bánh hãc bánh phÁm sinh thiÁt h¿ch có hình Ánh nang lao điÅn hình

* Soi trực tiÁp, Xpert MTB/RIF hoÁc nuôi cÃy tìm VK lao tÿ bánh phÁm mą h¿ch

 Lâm sàng: th¤ång có các biÅu hián khá cÃp tính

* Toàn thân: Sát nóng, có thÅ sát cao, mát mßi, &

TrÁ nằm nghiêng và bên lành khi tràn dách mćc đá trung bình, khi tràn dách

mćc đá nhiÃu nằm nghiêng và bên bánh hoÁc ngãi dựa t¤ång

Thực thÅ: Hái chćng 3 giÁm đáy phåi bên có tràn dách

Nhìn: Lãng ngực bên tràn dách vãng lên, di đáng lãng ngực giÁm h¢n so vãi bên lành, khe gian s¤ån giãn ráng

S ã: Rung thanh giÁm

Gõ: Đăc vùng thÃp bên tràn dách

Nghe: Rì rào phÁ nang giÁm hoÁc mÃt bên tràn dách

Dách màng phåi th¤ång màu vàng chanh, có thÅ màu hãng hoÁc đăc

 TiÃn sā tiÁp xúc vãi nguãn lây lao:

 CÅn lâm sàng:

* Chăp Xquang ngực: hình Ánh tràn dách là đám må đÅm, đÃu

* Siêu âm: có tràn dách màng phåi, xác đánh mćc đá, vá trí tràn dách, tràn dách

tự do hoÁc kh¤ trú, tràn dách có vách ngn, &

* Xét nghiám dách màng phåi:

- TÁ bào:

Sá l¤āng tÁ bào tng, tß lá b¿ch c¿u lympho chiÁm ¤u thÁ: 90-100%

Có thÅ thÃy mát sá b¿ch c¿u đa nhân, hãng c¿u, tÁ nào nái mô màng phåi

Tß lá LDH trong dách màng phåi/ LDH huyÁt thanh > 0.6

- Vi sinh: Xét nghiám tìm bằng chćng vi khuÁn lao trong dách màng phåi bằng các kỹ thuÅt sinh hãc phân tā, nuôi cÃy

* Sinh thiÁt màng phåi (qua nái soi màng phåi hoÁc sinh thiÁt mù): xét nghiám

giÁi phÃu bánh tìm tån th¤¢ng lao đÁc hiáu

1.2.2.3 Lao màng não

 Lâm sàng:

Sát: sát cao dao đáng, kéo dài, tng lên và chiÃu tái

Đau đ¿u, khó cháu, quÃy khóc

Nôn: th¤ång nôn vãt không liên quan đÁn băa n, tng khi thay đåi t¤ thÁ

Rái lo¿n tiêu hóa: TrÁ nhß là tiêu chÁy, trÁ lãn th¤ång gÁp táo bón

Rái lo¿n ý thćc tÿ nh¿ đÁn nÁng: Hôn mê/giÁm hoÁc mÃt ý thćc, co giÅt, cå

cćng, thóp phãng, liát

Khám lâm sàng: dÃu hiáu cå cćng (+) (dÃu hiáu cå mÃm ç trÁ d¤ãi 2 tuåi),

v¿ch màng não (+), kernig (+), Brudzinski (+)

 TiÃn sā tiÁp xúc vãi nguãn lây lao:

 CÅn lâm sàng:

* Chãc dò tąy sáng lÃy dách não tuỷ làm xét nghiám:

- TÁ bào: tng th¤ång tÿ 20-300 tÁ bào/ml, thành ph¿n chą yÁu là tÁ bào lympho

- Sinh hóa: Protein tng, phÁn ćng Pandy d¤¢ng tính, Glucose, Natri giÁm

- Vi sinh: áp dăng các kỹ thuÅt Xpert MTB/RIF, LPA, BACTEC đÅ tìm bằng chćng vi khuÁn lao trong dách não tąy Vì xét nghiám tìm thÃy vi khuÁn lao trong

dách não tąy là mát chÁn đoán chÇc chÇn lao màng não

* Xquang phåi: Tìm tån th¤¢ng lao phåi phái hāp NÁu có tån th¤¢ng lao kê ç

phåi là bằng chćng gián tiÁp có giá trá chÁn đoán lao màng não

1.2.2.4 Lao kê

 Lâm sàng:

* DÃu hiáu lâm sàng có thÅ r¿m rá: khó thç, sát cao, tím tái (không t¤¢ng

xćng vãi dÃu hiáu thực thÅ ç phåi)

* Hái chćng màng não: khi có kèm theo lao màng não: đau đ¿u, nôn, rái lo¿n tiêu hóa, co giÅt, &

* Giai đo¿n muán: suy hô hÃp, rái lo¿n ý thćc/hôn mê, suy kiát&

 TiÃn sā tiÁp xúc vãi nguãn lây lao:

 CÅn lâm sàng:

* Xquang phåi: Tån th¤¢ng nát nhß (nát kê) lan tßa khÇp hai tr¤ång phåi

* XN dách não tąy có biÁn đåi khi có kèm theo tån th¤¢ng lao não, màng não

* XN tìm vi khuÁn lao: trong bánh phÁm đåm, dách d¿ dày, dách não tąy bằng các ph¤¢ng pháp: Xpert MTB/RIF, BACTEC, LPA

1.2.2.5 Lao màng bụng

 Lâm sàng:

* Toàn thân: Sát nh¿ và chiÃu, mát mßi, n kém, g¿y sút cân

* C¢ nng: đau băng âm ß kéo dài, vá trí đau không rõ ràng, có thÅ kèm ch¤ãng băng, lo¿n tiêu hóa

* Thực thÅ: Tùy theo mćc đá tràn dách

Băng to d¿n, cå tr¤ãng, gõ đăc vùng thÃp hoÁc có các đám cćng trong å băng, không có tu¿n hoàn bàng há

Thm khám tìm tån th¤¢ng phái hāp: Tràn dách màng phåi, &

 TiÃn sā tiÁp xúc vãi nguãn lây lao:

 CÅn lâm sàng

* Siêu âm: Tràn dách màng băng thÅ tự do hay khu trú, h¿ch å băng

* Chãc hút dách màng băng: màu vàng chanh, có thÅ màu hãng

* Xét nghiám dách màng băng:

TÁ bào: TÁ bào tng, chą yÁu là tÁ bào lympho

Sinh hóa: Protein trên 30 g/lít; PhÁn ćng Rivalta d¤¢ng tính

Vi sinh: làm xét nghiám tìm bằng chćng vi khuÁn lao: nuôi cÃy tß lá d¤¢ng tính 20% - 40%

* Nái soi, sinh thiÁt màng băng: làm xét nghiám mô bánh hãc chÁn đoán tån th¤¢ng lao Màng băng xung huyÁt, có nhăng h¿t lao, nát lao màu trÇng nh¿t hay vàng đăc rÁi rác hoÁc tă l¿i thành đám trên 2 lá màng băng, có nhăng đám dính cąa màng băng