một số phương pháp thăm khám hình ảnh mạch máu

ĐẠI CƯƠNG• Mạch máu bao gồm Động mạch, Mao mạch, Tĩnh mạch.• Bệnh lý : bẩm sinh hoặc mắc phải, cấp tính hoặc mạn tính, khu trú hoặc lan toả, đơn thuần hoặc phối hợp, dòng chảy nhanh hoặc

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM HÌNH ẢNH

MẠCH MÁU

Nguyễn Thái Bình

BM Chẩn đoán hình ảnh nguyenthaibinh@hmu.edu.vn

ĐẠI CƯƠNG

• Mạch máu bao gồm Động mạch, Mao mạch, Tĩnh mạch.

• Bệnh lý : bẩm sinh hoặc mắc phải, cấp tính hoặc mạn tính, khu trú hoặc lan toả, đơn thuần hoặc phối hợp, dòng chảy nhanh hoặc chậm.

• Chẩn đoán hình ảnh mạch máu: giúp đánh giá hình thái, phân loại tổn thương và điều trị can thiệp (trong một số trường hợp) và kiểm tra sau điều trị

• Hiểu được giá trị các phương pháp và ứng dụng giúp chỉ định hợp

lý và lên kế hoạch điều trị phù hợp

Nguyên tắc thăm khám chung

• Đánh giá thành mạch

• Đánh giá lòng mạch

• Đánh giá lưu lượng và vòng nối

• Chẩn đoán và Phân loại

• Khả năng điều trị

Phân loại tổn thương mạch máu

• Tổn thương thành mạch: Xơ vữa, bóc tách, rách, thủng

• Tổn thương lòng mạch: Hẹp, tắc

• Theo lưu lượng: Dòng chảy nhanh (động mạch), dòng chảy chậm (tĩnh mạch)

• Theo mức độ lan toả: Tổn thương khu trú/ tổn thương lan toả trong

mô cơ quan

Siêu âm

• Thời gian thăm khám nhanh

• Di động

• Chi phí thấp

• Dễ thực hiện, đặc biệt phù hợp với mạch máu nông

• Chẩn đoán tổn thương hệ tĩnh mạch (TM chủ dưới, chi…)

• Theo dõi điều trị

• Siêu âm trong mổ, siêu âm can thiệp

• Các mạch đi trong xương (VD đoạn đi trong xương đá của ĐM cảnh)

• Các mạch máu vùng hạn chế thăm khám do khí (giữa các quai ruột, tràn khí dưới da…)

• Đánh giá cấu trúc mô mềm xung quanh

• Siêu âm Doppler:

• Đánh giá chiều dòng chảy (mã hoá màu)

• Đánh giá tốc độ dòng chảy

• Đánh giá phổ và chỉ số sức cản (RI)

• ĐM lớn: Phổ 2 pha, RI – 0.75

• ĐM nhỏ: Phổ 3 pha, RI > 1

• Siêu âm xuyên sọ

• Siêu âm xuyên các khe, vị trí mỏng của hộp

sọ để đo lưu lượng mạch não

Siêu âm

• Siêu âm động mạch cảnh, mạch thận, mạch chi:

• Đánh giá tình trạng, mức độ hẹp, tắc do xơ vữa, bóc tách

• Đánh giá tốc độ dòng chảy và chỉ số sức cản

• Theo dõi sau điều trị

Phổ bình thường của ĐM cảnh (trung ương) Dạng sóng 2 pha

RI <0,7

Phổ bình thường của ĐM chi (ngoại biên) Dạng sóng 3 pha

RI >1

• Hẹp động mạch cảnh do xơ vữa

Dày thành mạch do mảng xơ vữa

ĐM cảnh bình thường

• Cản âm do Vôi hoá thành mạch

• Hẹp khu trú hoặc lan toả

• Tăng tốc độ dòng chảy tại vị trí hẹp, tăng sức cản RI, biến đổi phổ

• …

• Hẹp động mạch thận:

• Nguyên nhân: Do xơ vữa, Do loạn

sản thành mạch, Do bị chèn ép…

• Dấu hiệu siêu âm: Tăng tốc độ

dòng chảy tại vị trí hẹp kèm tăng

RI, giảm tốc độ dòng chảy sau vị trí

hẹp

Bình thường Tăng tốc độ dòng chảy qua vị trí hẹp Giảm tốc độ sau hẹp

• Phình - tách động mạch:

• Dấu hiệu tăng kích thước (gấp 1.5 lần) đường kính

• Lớp nội mạc bóc tách

• Dấu hiệu lòng giả (+/-) huyết khối

• Tụ dịch - máu xung quanh ( vỡ/ doạ vỡ)

Siêu âm tĩnh mạch:

- Huyết khối: tăng kích thước tĩnh mạch, dấu hiệu ấn đầu

dò không xẹp, trong lòng có cấu trúc âm Không thấy

dòng chảy hoặc len lỏi rất chậm

- Suy van tĩnh mạch: ls thấy tĩnh mạch giãn, biến đổi màu sắc da, hoại tử, siêu âm thấy dòng máu quẩn, trào ngược (nghiệm pháp Valsalva, bóp cơ), huyết khối (+/-)

- Dị dạng tĩnh mạch: Tổn thương giống cấu trúc dạng nang,

ấn xẹp, dòng chảy rất chậm, có thể có “sỏi” tĩnh mạch Chọc hút ra máu tươi

Siêu âm tĩnh mạch

Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch

Van TM bình thường và suy van

• Phổ tĩnh mạch chi bình thường và suy van

Dòng chảy tĩnh mạch bình thường Dấu hiệu suy van

Cắt lớp vi tính

• Là phương tiện sử dụng chùm tia e

• Tái tạo hình ảnh gốc cắt ngang  đa hướng, 3D, MIP

• Thời gian thăm khám nhanh

• Đánh giá được mạch máu các vị trí

Cắt lớp vi tính

Chỉ định:

• Đánh giá tổn thương động mạch:

• Tổn thương thành mạch: Xơ vữa thành mạch, phình, bóc tách, vết thương thành mạch, co thắt…

• Tổn thương lòng mạch: Tắc do xơ vữa, huyết khối

• Tổn thương phối hợp: Dị dạng mạch, thông động tĩnh mạch…

• Đánh giá tổn thương tĩnh mạch:

• Tắc tĩnh mạch do huyết khối

• Dị dạng tĩnh mạch

• Đánh giá mức độ, Phân loại tổn thương

• Theo dõi sau điều trị

Cắt lớp vi tính

Chống chỉ định:

• Đang trong tình trạng nguy kịch, sốc, nhồi máu cơ tim cấp…

• Suy gan, thận nặng

• Bệnh nhân không phối hợp

• Bệnh nhân có cơ địa dị ứng nặng, tiền sử phản vệ với thuốc cản quang

• Phụ nữ có thai, trẻ nhũ nhi…

• Có dị vật kim loại gây nhiễu trong vùng thăm khám

Cắt lớp vi tính

Kỹ thuật

• Chụp CLVT mạch máu không tiêm

• Đánh giá xơ vữa, máu tụ trong thành, quanh mạch máu…

• Hẹp tắc ĐM cảnh do xơ vữa

Đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh do xơ vữa

Sử dụng công thức NASCET hoăc ECST đánh giá tỷ lệ % hẹp

Đo chiều dài đoạn hẹp

Lựa chọn pp điều trị phù hợp

Hẹp gốc ĐM cảnh trong hai bên do xơ vữa

CLVT động mạch phổi

Đánh giá huyết khối cấp - mạn tính ĐM phổi Đánh giá tổn thương nhu mô phổi kèm theo Kích thước thân ĐM phổi -> Tăng áp ĐMP Các nhánh ĐM phổi

 Siêu âm tĩnh mạch chi

Đột quỵ tắc mạch não:

- Là tình trạng gián đoạn cấp máu lên não, thường gây ra bởi cục máu đông di trú hoặc do xơ vữa gây hẹp tắc ĐM hoặc huyết khối hình thành trong TM

- CLVT đánh giá mức độ hoại tử não (thang điểm Aspect)

- Xác định nguyên nhân, vị trí, bàng hệ, tưới máu não

- Đánh giá biến chứng (chảy máu chuyển dạng, phù não, tụt kẹt…)

- Theo dõi sau điều trị

CT Multiphases

• CT perfusion

Dị dạng thông động tĩnh mạch não

- Là tình trạng bất thường bẩm sinh, tồn tại luồng thông động – tĩnh mạch não

- CLVT đánh giá loại dị dạng : AVM, DAVF, CCF

- Đánh giá cuống mạch cấp máu ổ dị dạng, nidus, tĩnh mạch dẫn lưu

- Đánh giá các yếu tố tiên lượng

- Theo dõi sau điều trị

• Có dấu hiệu lòng giả – lòng thật

• Dịch – máu xung quanh ĐMC

• Tổn thương thiếu máu / hoại tử cơ quan

• Phân loại: Stanford (A,B)

Bệnh nhân nữ 52 tuổi, tiền sử mổ thay van ĐMC cách 5 năm Bóc tách ĐMC type A

Có hoại tử thành ruột (dấu hiệu bóng khí trong thành ruột) Các ĐM cảnh – ĐS không thiếu máu

ĐM vành thông

• Phân loại:

• Theo Stanford

• Theo De Bakey

Theo dõi sau điều trị

• Đánh giá mức độ, Phân loại tổn thương

• Theo dõi sau điều trị can thiệp, phẫu thuật

Cộng hưởng từ

Chống chỉ định:

• Đang trong tình trạng nguy kịch, sốc, nhồi máu cơ tim cấp…

• Suy gan, thận nặng

• Bệnh nhân không phối hợp (kích thích, hội chứng sợ đường hầm…)

• Bệnh nhân có cơ địa dị ứng nặng, tiền sử phản vệ với thuốc đối quang

• Phụ nữ có thai 3 tháng đầu, trẻ nhũ nhi…

• Có dị vật kim loại gây nhiễu trong vùng thăm khám

• Đã đặt máy tạo nhịp, van tim nhân tạo cơ học

Cộng hưởng từ

Một số kỹ thuật chụp cộng hưởng từ mạch máu:

• Chụp cộng hưởng từ không tiêm (chuỗi xung TOF): dựa vào sự di chuyển của vật chất trong lòng mạch

• Chụp cộng hưởng từ có tiêm (AngioMR, Navi ): thuốc đối quang từ giúp tăng tín hiệu máu trong lòng mạch và mô, đánh giá lòng mạch, thành mạch.

Hình ảnh mạch máu trên các chuỗi xung cơ bản (TOF, NAVI, AngioMR, Swan….)

• Đánh giá thành mạch: Phình, Bóc tách mạch, viêm thành mạch

Theo dõi sau điều trị

Phình mạch não trước và sau điều trị

Viêm mạch Takayasu

thuốc đối quang

• Đột quỵ 6-24h

• Wake-up stroke

Cộng hưởng từ

Một số hình ảnh bất thường mạch máu

• Tổn thương phối hợp: dị dạng mạch, u mạch

• Huyết khối mạch:

Chụp mạch số hoá xoá nền

• Là phương pháp sử dụng chùm tia X chiếu liên tục

• Giúp chẩn đoán bệnh lý mạch máu  ít sử dụng

• Giúp định hướng can thiệp mach

mạch máu và liên quan

Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền

Nguyên lý Seldinger

Chụp mạch số hoá xoá nền

• Chỉ định:

• Chẩn đoán các bất thường hệ động mạch, tĩnh mạch và các thương tổn khác

• Đánh giá các thương tổn mạch trước điều trị, vòng nối bàng hệ

• Phân loại tổn thương (các loại tổn thương thành mạch, lòng mạch và dị tật phối hợp…)

• Lấy máu định lượng hoocmon tại các vị trí mong muốn (cận giáp, thượng thận…)

• Can thiệp điều trị các bất thường mạch máu và một số bệnh lý liên quan:

• Nút mạch, gây xơ, tắc mạch, bít dù…

• Thông mạch, nong, đặt stent…

• Bơm hoá chất điều trị khối u

• …

Chụp mạch số hoá xoá nền

• Chống chỉ định:

• Bệnh nhân có tiền sử dị ứng, phản vệ với thuốc cản quang

• Nhiễm trùng huyết

• Rối loạn đông máu nặng (INR >3)

• Suy gan, suy thận nặng

• Bệnh nhân có thai

• Bệnh nhân trẻ

Cân nhắc chống chỉ định với các trường hợp cấp cứu nguy kịch

Chụp DSA tìm ĐM gan nuôi ung thư

Bơm hoá chất + nút tắc khối u

Chụp TM cửa, bơm tắc TM cửa bên khối u  phì đại bên đối diện  PT

Ứng dụng điều trị

• Điều trị dị dạng tĩnh mạch dưới siêu âm

• Tiêm xơ, keo sinh học

• Đốt laser, sóng cao tần

Chấn thương lách - thận do ngã cao

Tổn thương ĐM lách – ĐM thận

 độ IV

Ứng dụng điều trị

• Phình mạch não

Nút phình bằng coil

Đặt stent đổi hướng DC

Phối hợp kỹ thuật

Ứng dụng điều trị

Hẹp mạch thận > Cao huyết ápĐiều trị đặt stent

Ứng dụng điều trị

• Nút mạch hoá chất khối u dưới DSA

Tóm tắt

Chất tương phản Không / vi bọt khí Thuốc cản quang Iode Không/ Thuốc đối

quang từ Thuốc cản quang IodeKhí

-XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!