thực trạng thực hiện một số hoạt động chăm sóc người bệnh có mở khí quản của điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2023

TÓM TẮTMục tiêu: Mô tả thực trạng thực hiện một số hoạt động chăm sóc ngườibệnh có mở khí quản của điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bìnhnăm 2023 và xác định một số yếu tố ảnh h

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả thực trạng thực hiện một số hoạt động chăm sóc người

bệnh có mở khí quản của điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bìnhnăm 2023 và xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng thực hiện mộtsố hoạt động chăm sóc người bệnh có mở khí quản của điều dưỡng tại Bệnhviện Đa khoa tỉnh Thái Bình.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp

nghiên cứu định lượng và định tính Quan sát 22 điều dưỡng thực hiện 4 quytrình kỹ thuật: vỗ rung lồng ngực, hút đờm, thay băng mở khí quản, vệ sinhrăng miệng, sau đó tiến hành phỏng vấn sâu lãnh đạo khoa và thảo luận nhómđiều dưỡng để có được đánh giá, giải thích sâu hơn của người lãnh đạo, điềudưỡng về một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chăm sóc người bệnh mở khíquản của điều dưỡng.

Kết quả: Tỷ lệ thực hành đạt quy trình kỹ thuật vỗ rung lồng ngực, hút

đờm, thay băng mở khí quản, vệ sinh răng miệng lần lượt là 35,5%; 81,8%;58,2%;73,6% Thực hành quy trình kỹ thuật vỗ rung lồng ngực có mối liênquan với trình độ chuyên môn, số người bệnh phụ trách chăm sóc/ngày: nhữngđiều dưỡng có trình độ đại học, phụ trách chăm sóc < 5 người bệnh/ngày có tỷlệ thực hành đạt quy trình vỗ rung lồng ngực cao hơn những điều dưỡng nhómcòn lại.

Thực hành quy trình kỹ thuật hút đờm có mối liên quan với tuổi, thâmniên công tác, thâm niên chăm sóc người bệnh mở khí quản, số lần tham giatập huấn: những điều dưỡng ≥ 30 tuổi, thâm niên công tác > 10 năm, thâm niênchăm sóc người bệnh mở khí quản > 10 năm, tham gia tập huấn > 1 lần có tỷ lệthực hành đạt quy trình hút đờm cao hơn những điều dưỡng nhóm còn lại.

Thực hành quy trình kỹ thuật thay băng mở khí quản có mối liên quanvới trình độ chuyên môn, số người bệnh phụ trách chăm sóc/ngày, số lần thamgia tập huấn: những điều dưỡng có trình độ đại học, phụ trách chăm sóc < 5người bệnh/ngày, tham gia tập huấn > 1 lần có tỷ lệ thực hành đạt quy trìnhthay băng mở khí quản cao hơn những điều dưỡng nhóm còn lại.

Thực hành quy trình kỹ thuật vệ sinh răng miệng có mối liên quan vớituổi, thâm niên công tác, thâm niên chăm sóc người bệnh mở khí quản, số lầntham gia tập huấn: những điều dưỡng ≥ 30 tuổi, thâm niên công tác > 10 năm,thâm niên chăm sóc người bệnh mở khí quản > 10 năm, tham gia tập huấn > 1lần có tỷ lệ thực hành đạt quy trình vệ sinh răng miệng cao hơn những điềudưỡng nhóm còn lại.

Khối lượng công việc, quan tâm của lãnh đạo và phối hợp với đồngnghiệp ảnh hưởng đến hoạt động chăm sóc của điều dưỡng.

Kết luận: Nhìn chung thực trạng thực hiện một số hoạt động chăm sóc

người bệnh có mở khí quản của điều dưỡng còn hạn chế Điều dưỡng cần thựchiện đủ, đúng tất cả các bước của quy trình kỹ thuật.

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời chân thành cảm ơn tới Ban giámhiệu, Phòng đào tạo sau đại học và quý thầy, cô trường Đại đã hết lòng truyềnđạt kiến thức, hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tạitrường.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS, người thầy đã tận tình dìu dắt,giúp đỡ và dành nhiều thời gian giúp tôi trong suốt quá trình nghiên cứu vàhoàn thành luận văn cao học.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo khoa và toàn thể đồng nghiệpnơi tôi đang công tác đã luôn sẵn sàng giúp đỡ và chia sẻ lời khuyên, nhữngkinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình tôi làm luận văn.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã ủng hộ và giúp đỡ tôitrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của mình.

Xin chân thành cảm ơn!

Nam Định, ngày 10 tháng 09 năm 2023

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là, học viên lớp Cao học khóa 8, Tôi xin cam đoan:

Đây là nghiên cứu do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của– Hiệutrưởng Trường Đại

Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nàokhác đã được công bố ở Việt Nam và trên thế giới Các số liệu và thông tintrong nghiên cứu là trung thực và khách quan Đã được sự đồng ý thu thập sốliệu và xác nhận của cơ sở nơi mà tôi thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.

Nam Định, ngày 10 tháng 09 năm 2023

Tác giả

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về giải phẫu và sinh lý hô hấp 4

1.1.1 Giải phẫu thanh quản - khí quản 4

1.1.2 Sinh lý đường dẫn khí 4

1.2 Kỹ thuật mở khí quản 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Ưu điểm và khuyết điểm của mở khí quản 5

1.2.3 Các biến chứng trong thời gian đeo canuyn mở khí quản 6

1.3 Chăm sóc người bệnh mở khí quản 9

1.3.1 Cố định và kiểm tra vị trí ống mở khí quản 10

1.3.2 Làm thông thoáng đường hô hấp 10

1.4.2 Tại Việt Nam 21

1.5 Một số yếu tố liên quan trong các nghiên cứu về hoạt động chăm sócngười bệnh của điều dưỡng 22

1.6 Khung lý thuyết 24

1.7 Sơ lược về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 27

2.1.2 Nghiên cứu định tính 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu 28

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 28

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính 29

2.5 Phương pháp chọn mẫu 29

2.6 Biến số nghiên cứu 30

2.6.1 Các biến số về thông tin cá nhân của điều dưỡng 30

2.6.2 Các biến số về quy trình kỹ thuật 30

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn 31

2.8 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.8.1 Công cụ thu thập số liệu 32

2.8.2 Tiến hành thu thập số liệu 33

2.9 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 35

2.9.1 Số liệu định lượng 35

2.9.2 Số liệu định tính 35

2.10 Vấn đề của đạo đức nghiên cứu 36

2.11.2 Biện pháp khắc phục 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Thực trạng thực hiện một số hoạt động chăm sóc người bệnh có mở khíquản của điều dưỡng 38

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng thực hiện một số hoạt độngchăm sóc người bệnh có mở khí quản của điều dưỡng 47

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm cá nhân của điều dưỡng 57

4.2 Thực trạng thực hiện một số hoạt động chăm sóc người bệnh có mở khíquản của điều dưỡng 58

4.2.1 Kết quả thực hiện quy trình kỹ thuật vỗ rung lồng ngực 58

4.2.2 Kết quả thực hiện quy trình kỹ thuật hút đờm 60

4.2.3 Kết quả thực hiện quy trình kỹ thuật thay băng mở khí quản 61

4.2.4 Kết quả thực hiện quy trình kỹ thuật vệ sinh răng miệng 62

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng thực hiện một số hoạt độngchăm sóc người bệnh có mở khí quản của điều dưỡng 63

4.4 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 70

4.4.1 Ưu điểm 70

4.4.2 Hạn chế 70

KẾT LUẬN 71

KHUYẾN NGHỊ 73TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chăm sócĐiều dưỡng

Intensive Care Unit(Đơn vị chăm sóc tíchMở khí quản

Người bệnh

Vệ sinh răng miệng

cực)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm cá nhân của điều dưỡng 37

Bảng 3.2 Kết quả thực hiện quy trình vỗ rung lồng ngực 38

Bảng 3.3 Kết quả thực hiện các bước chuẩn bị trong quy trình hút đờm 40

Bảng 3.4 Kết quả thực hiện bước ti ến hành trong quy trình hút đờm 41

Bảng 3.5 Kết quả thực hiện các bước chuẩn bị trong quy trình thay băng mởkhí quản 42

Bảng 3.6 Kết quả thực hiện các bước tiến hành trong quy trình kỹ thuật thaybăng mở khí quản 43

Bảng 3.7 Kết quả thực hiện các bước chuẩn bị trong quy trình vệ sinhrăng miệng 44

Bảng 3.8 Kết quả thực hiện các bước tiến hành trong quy trình vệ sinh răngmiệng 45

Bảng 3.9 Kết quả thực hành các quy trình kỹ thuật của điều dưỡng 46

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các đặc điểm cá nhân của điều dưỡng và thựchành quy trình kỹ thuật vỗ rung lồng ngực 47

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các đặc điểm cá nhân của điều dưỡng và thựchành quy trình kỹ thuật hút đờm 48

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các đặc điểm cá nhân của điều dưỡng và thựchành quy trình kỹ thuật thay băng mở khí quản 50

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các đặc điểm cá nhân của điều dưỡng và thựchành quy trình kỹ thuật vệ sinh răng miệng 51

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Khí quản 4

Hình 1.2 Các vấn đề cần chăm sóc ở người bệnh mở khí quản 9

Hình 1.3 Mô hình chất lượng chăm sóc Donabedian 24

Hình 1.4 Khung nghiên cứu 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở khí quản là mở một lỗ ở ống khí quản và đặt một ống thông làm chođường hô hấp thông ra ngoài da, người bệnh thở qua lỗ này, mở khí quản cónhiều ưu điểm như: giảm 50% “khoảng không khí chết”, tăng lưu lượng khôngkhí vào phổi, dễ dàng trong việc hút chất xuất tiết ở phổi, đưa oxy trực tiếp vàophổi, đưa thuốc trực tiếp vào khí phế quản …[19],[31].

Tuy vậy, mở khí quản cũng có những bất lợi như: loại bỏ đường hô hấptrên ra khỏi hệ thống hô hấp làm mất các chức năng bảo vệ của đường hô hấptrên như: làm ấm, làm ẩm, làm sạch không khí trước khi vào phổi Mở khíquản cũng dễ gây ra một số biến chứng nhất định như: chảy máu, tràn khí dướida, nhiễm trùng vết mổ, hẹp thanh khí quản …[19],[42].

Để đề phòng các biến chứng có thể xảy ra và đảm bảo an toàn cho ngườibệnh mở khí quản, người điều dưỡng cần thực hiện chăm sóc rất nhiều vấn đề nhưcố định tốt ống mở khí quản tránh tuột ống, duy trì độ ẩm không khí hít vào, thôngthoáng đường hô hấp, chăm sóc bóng chèn….[1],[7] Các quy trình như

hút đờm, thay băng có thể gây khó chịu cho người bệnh, do đó người điều dưỡngphải hiểu biết để động viên, thông báo cho người bệnh và cung cấp dịch vụ chămsóc thích hợp [48] Chăm sóc răng miệng bằng bàn chải hoặc gạc và dung dịch rửađể răng miệng sạch sẽ giúp cho người bệnh thoải mái, dễ chịu, ăn ngon, phòngchống viêm răng lợi, dẫn đến nhiễm khuẩn, nhất là viêm phổi [5] Các khía cạnhtâm lý của việc chăm sóc cũng rất quan trọng và một số người bệnh không thểgiao tiếp bằng lời nói, gây ra sự thất vọng và lo lắng [43] Sự hiện diện của mộtống mở khí quản cũng có thể ảnh hưởng đến hình ảnh cơ thể của một người, gâybối rối và ảnh hưởng sức khỏe tâm lý xã hội của họ [48] Việc chăm sóc ngườibệnh mở khí quản cần phải lập thành một quy trình tỉ mỉ và chính xác, cần phải cónhững máy móc trang thiết bị hiện đại, phù hợp và đặc biệt hơn cả là một đội ngũđiều dưỡng chuyên khoa lành nghề, giàu kinh

nghiệm để theo dõi và chăm sóc tránh những tai biến ảnh hưởng đến sức khỏecủa người bệnh.

Có thể thấy người điều dưỡng là người luôn gần gũi bên cạnh ngườibệnh, đáp ứng mọi nhu cầu của họ, từ việc thực hiện các kỹ thuật cho đếnchăm sóc tinh thần Do đó, người điều dưỡng đóng vai trò rất quan trọng tronghoạt động chăm sóc người bệnh Nếu người bệnh không được chăm sóc tốt cóthể dẫn tới nhiều biến chứng, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gianđiều trị, thậm chí tử vong Tài liệu y văn cho thấy có nhiều yếu tố tác động ảnhhưởng không tốt đến hoạt động chăm sóc người bệnh như: cơ sở vật chất, thiếuphương tiện, trang thiết bị, nhân lực, số lượng người bệnh…[21].

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình là bệnh viện hạng I, là cơ sở khámchữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận Tại bệnh viện đã cónhiều nghiên cứu về hoạt động chăm sóc điều dưỡng, các hoạt động mang tínhchất đa khoa hoặc chuyên khoa, tuy nhiên các nghiên cứu về hoạt động chămsóc điều dưỡng cho người bệnh mở khí quản còn chưa nhiều và chưa có nghiêncứu cụ thể về mức độ tuân thủ quy trình kỹ thuật Khoa Phẫu thuật Thần kinh –Cột sống có lưu lượng người bệnh chăm sóc cấp I trung bình 8 -

10 người bệnh/ngày, trong đó người bệnh mở khí quản là 3-5 người

bệnh/ngày Vậy câu hỏi đặt ra là: Thực trạng thực hiện một số hoạt động chămsóc người bệnh có mở khí quản của điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnhThái Bình năm 2023 như thế nào? Các yếu tố nào ảnh hưởng đến thực trạngthực hiện một số hoạt động chăm sóc người bệnh có mở khí quản của điềudưỡng? Để cung cấp thông tin có giá trị thực tiễn, là cơ sở khoa học để giúpđiều dưỡng, những người quản lý Bệnh viện xây dựng kế hoạch can thiệpnhằm nâng cao chất lượng trong lĩnh vực chăm sóc người bệnh mở khí quản,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng thực hiện một số hoạt

động chăm sóc người bệnh có mở khí quản của điều dưỡng tại Bệnhviện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2023”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện một số hoạt động chăm sóc người bệnh có mở khí quản của điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2023.2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng thực hiện một sốhoạt động chăm sóc người bệnh có mở khí quản của điều dưỡng tại Bệnh việnĐa khoa tỉnh Thái Bình.

A Khí quản nhìn từ trướcB Khí quản nhìn từ sau

1 Phế quản thùy trên 2 Khí quản3 Dây chằng nhẫn giáp 4 Sụn giáp5 Cửa khí quản 6 Niêm mạc khí quản 7 Thành màng 8 Mảnh sụn nhẫn

Khí quản là một ống sụn xơ đi từ sụn nhẫn ngang đốt sống cổ VI tớihõm ức độ dài và khẩu kính của khí quản thay đổi theo tuổi.

Khí quản phần trên ở nông cách mặt da khoảng 1,5 cm, khí quản phần dưới sâu hơn, cách mặt da khoảng 3 cm.

1.1.2 Sinh lý đường dẫn khí

Đường dẫn khí gồm mũi, miệng (khi thở bằng miệng), họng, thanh quản, khí quản, phế quản gốc trái và phải Các phế quản phân chia từ 17 đến20 lần cho đến các tiểu phế quản tận (cây phế quản) Đường dẫn khí có chức năng dẫn khí ra, kiểm soát khí vào phổi và góp phần bảo vệ cơ thể [9].

1.2 Kỹ thuật mở khí quản

1.2.1 Định nghĩa

Mở khí quản (MKQ) là mở một lỗ ở khí quản (đoạn cổ) và đặt một ốngthông (canuyn) làm cho đường hô hấp dưới thông ra ngoài da, người bệnh sẽthở qua lỗ này Đây là một phẫu thuật cấp cứu thường gặp Ngày nay MKQkhông những tạo ra đường thở an toàn trong những trường hợp bít tắc hầu –thanh quản mà còn là một phẫu thuật trong hồi sinh hô hấp nói chung Từ khinhững hiểu biết về sinh lý hô hấp được nâng lên thì chỉ định MKQ được rộngrãi hơn trong nhiều chuyên khoa khác nhau Ngoài ra, MKQ còn có tác dụngphòng ngừa khó thở có thể xảy ra trong các phẫu thuật đầu mặt cổ, lồng ngực,thần kinh [19].

1.2.2 Ưu điểm và khuyết điểm của mở khí quản

1.2.2.1 Ưu điểm của mở khí quản

MKQ có các ưu điểm sau [19]:

- Làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp Trao đổi khí với máu chỉxảy ra ở phế nang, thể tích không khí từ mũi đến phế nang chỉ là một ống dẫnlà khoảng không có tác dụng, gọi là “khoảng chết” Việc MKQ làm cho khôngkhí ngoài trời chuẩn bị vào trao đổi, được đổi mới một cách dễ dàng với cácđộng tác thở không phải gắng sức lắm Đặc biệt MKQ sẽ giảm được khoảngchết gồm không khí ở đoạn mũi, miệng, họng, thanh quản Sự thông khí ở phếnang tăng lên khi thể tích lưu thông giảm xuống, được thể hiện qua:

- Làm tăng hiệu quả của việc hút đờm rãi.

- MKQ còn là biện pháp đưa thuốc, oxy trực tiếp xuống đường hô hấp dưới một cách tốt hơn.

- Có canuyn sẽ thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đường thở, đảm bảo thể tích khí lưu thông.

- MKQ làm giảm ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh mạch

1.2.2.2 Nhược điểm của mở khí quản

MKQ có các nhược điểm sau [19]:

- Loại bỏ khỏi bộ máy hô hấ p toàn bộ đường hô hấp trên có chức năngquan trọng bảo vệ đường hô hấp dưới như chức năng làm ấm, làm ẩm, làmsạch.

- Khi MKQ, không khí khô và lạnh trực tiếp vào phổi gây tác hại đếnniêm mạc đường hô hấp dưới Các tế bào này bị kích thích gây bài tiết nhiềudễ dẩn đến teo đét Không khí hít vào không được thanh lọc vi khuẩn, bụi, dễdẫn đến nhiễm khuẩn đường thở.

- Khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, nên dễ bị nhiễmkhuẩn.

- Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng giữa đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới nếu đeo ống càng lâu càng nặng nề.

- Canuyn tồn tại trong khí quản như một dị vật do vậy gây chấn thương trực tiếp với khí quản.

- Mép trên của khí quản bị đẩy ra sau vào lòng khí quản tạo nên cựa khí quản gây hẹp lòng khí quản.

- Tổn thương khí quản do hiện tượng viêm nhiễm do khí quản tiếp xúctrực tiếp với môi trường bên ngoài, canuyn như một dị vật kích thích niêm mạckhí quản gây hiện tượng viêm loét, phù nề.

1.2.3 Các biến chứng trong thời gian đeo canuyn mở khí quản Tuột canuyn

Tuột canuyn hẳn ra ngoài hoặc chỉ tuột khỏi khí quản còn nằm trong tổchức trước khí quản Do người bệnh (NB) ho bắn canuyn ra ngoài, hoặc dobuộc canuyn quá lỏng lẻo, phù cổ, phù đường thở, kích động, thiếu an thần,bệnh béo phì… [28],[36],[42],[44] Nếu xảy ra trong 2-3 ngày đầu sau đặt thìrất nguy hiểm vì lỗ mở chưa tạo đường hầm Nên khi NB hít vào thì vết

thương khít lại không cho không khí vào nhưng khi thở ra thì vết thương mở ranên NB thở rít, cố gắng thở Mộ t số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ của tai biến nàylà 1,4% [18] đến 3,3% [13].

Rò bóng chèn (cuff)

Lỗ rò nhỏ bóng chèn xẹp chậm, lỗ rò lớn, vỡ bóng chèn, bóng chèn xẹpnhanh Khi bóng chèn bị rò, nếu người bệnh đang thở máy sẽ thấy luồng khílên họng, miệng người bệnh, bơm lại bóng chèn và kiểm tra van và dây củabóng chèn Nếu đầu trong của ống ở quá nông, sát thanh môn hoặc ở họng,thực quản, trước khi cho là rò bóng chèn có thể đẩy ống sâu thêm và kiểm tralại tiếng phụt và rì rào phế nang Nếu van bóng chèn bị hỏng, dùng kim luồnvào dây bóng chèn, bơm bóng chèn và dùng chạc ba khóa lại Bóng chèn bị vỡ,cần phải rút và thay ống [1].

Tắc ống canuyn

Nguyên nhân do xoắn hoặc cắn vào ống, bóng chèn chùm lên đầu ống,đầu trong của ống tỳ lên thành khí quản, nút đờm Tùy tắc nghẽn một phầnhoặc hoàn toàn mà có triệu chứng: rì rào phế nang giảm hoặc mất, không cóluồng không khí qua ống (nếu tự thở), áp lực đỉnh đường thở tăng vọt hoặc thểtích khí lưu thông giảm (đang thở máy), NB trong tình trạng suy sụp nặng.Điều dưỡng cần ngay lập tức gọi bác sĩ, người hỗ trợ để xử trí [1].

Khó nuốt sau mở khí quản

Do canuyn đóng vai trò như một dị vật ấn vào thực quản qua thành saukhí quản ở những trường hợp MKQ cao Vết thương vùng cổ trước thực quản

cũng gây đau đớn khi NB nuốt Cần lưu ý rò khí thực quản: phòng ngừa bằngcách theo dõi áp lực bóng chèn, thay ống MKQ định kỳ Biểu hiện rò nơi MKQlà NB ăn sặc, thở khó NB trong môi trường chăm sóc tích cực có khả nănggiảm cảm giác thèm ăn; một chế độ kết hợp của miệng và cho ăn qua đườngruột có thể giúp khuyến khích nuốt và ngon miệng trong khi vẫn duy trì nhucầu dinh dưỡng Nếu NB nu ốt không hiệu quả, người đó nên được giới thiệuđến một chuyên gia ngôn ngữ và đánh giá thêm [7],[31].

Nhiễm trùng [1]

Có thể chỉ nhiễm trùng tại chỗ MKQ hoặc có thể lan rộng gây viêm khíphế quản phổi, xẹp phổi, áp xe phổi

Nguy cơ nhiễm trùng rất cao do:

- Hệ thống lọc khí ở đường hô hấp trên không được dùng- Dễ sặc các chất ở hầu họng

- Giảm hoạt động của các lông chuyển

- Phản xạ ho kém do thanh môn không thể đóng- Các dung dịch hoặc các thiết bị dùng bị nhiễm bẩn

Tràn khí dưới da

Là biến chứng khá hay gặp, có thể phát hiện qua khám lâm sàng Biếnchứng này có thể xảy ra do đường rạch khí quản quá rộng, trong khi đó đườngkính canuyn lại quá nhỏ so với đường rạch [19] Có thể chia mức độ tràn khídưới da thành 5 mức độ:

- Độ I: Tràn khí dưới da vùng nền cổ- Độ II: Tràn khí dưới da toàn bộ vùng cổ- Độ III: Tràn khí dưới da vùng bầu ngực

- Độ IV: Tràn khí dưới da toàn bộ vùng cổ và vùng thành ngực- Độ V: Tràn khí dưới da quanh trán, toàn bộ vùng cổ, ngực, thành bụng, chi trên, bìu [22].

1.3 Chăm sóc người bệnh mở khí quản

Chăm sóc NB mở khí quản có vai trò rất quan trọng với sự hồi phục của NB Công tác chăm sóc cần đảm bảo thực hiện được các vấn đề sau:

Chăm sóc người bệnhMKQ

Cố định tốt ống MKQ

Làm thông thoángđường hô hấp

Tránh nhiễm trùng

Duy trì độ ẩm khôngkhí vào

Chăm sóc bóng chèn

Đảm bảo dinh dưỡng

Giao tiếp với NB

Quản lý khi NB xuấtviện

Chuẩn bị rút canuyn

Hình 1.2 Các vấn đề cần chăm sóc ở người bệnh mở khí quản

1.3.1 Cố định và kiểm tra vị trí ống mở khí quản

Mục đích của việc cố định và kiểm tra là tạo một cơ sở vững chắc, hiệu quả, an toàn để đảm bảo thông khí tốt.

Ống MKQ đúng vị trí là khi đầu trong của ống cách chỗ phân chia của khí quản từ 4 - 6 cm (tương ứng ở giữa hai khớp ức đòn) là phù hợp.

Có thể kiểm tra bằng nghe phổi: Rì rào phế nang đều hai bên, chụp Xquang phổi, nội soi phế quản.

- Dặn dò người nhà NB hợp tác tránh để NB kích thích, tự rút ống [1]

1.3.2 Làm thông thoáng đường hô hấp

Đảm bảo đường hô hấp thông thoáng là một yêu cầu quan trọng trongcông tác chăm sóc ống MKQ Có hai biện pháp để giúp giữ đường hô hấpthông thoáng bao gồm công tác vỗ rung và hút đờm.

Vỗ rung: vỗ rung là một hoạt động cần thiết, giúp hỗ trợ NB ho, đẩy

đờm rãi ra ngoài, hoặc hỗ trợ cho việc hút đờm, nhằm đảm bảo hút hết dịch ứđọng đường hô hấp Vì vậy, trước mỗi lần hút đờm cần tiến hành vỗ rung choNB để đảm bảo hút đạt hiệu quả tốt [5] Tuy nhiên, vỗ rung cũng chống chỉđịnh trong một số trường hợp:

- NB đang trong tình trạng nặng: suy hô hấp cấp, phù phổi cấp, sốc, trụytim mạch…

- NB sau mổ dẫn lưu nội sọ, tăng áp lực nội sọ, xuất huyết não những ngày đầu.

- Bệnh tim mạch: Nhồi máu cơ tim cấp, suy tim nặng - Chấn thương phổi, xuất huyết phổi,

- NB gãy xương sườn chưa cố định.

- NB có dẫn lưu màng phổi (chống chỉ định tương đối) Kỹ thuật vỗ:

Điều dưỡng dùng hai bàn tay chụm các ngón tay, khum lòng bàn tay vỗđều lên thành ngực hoặc vùng lung, sao cho các cạnh của bàn tay tiếp xúc vớithành ngực hoặc vùng lưng (nếu vỗ lưng) chỉ sử dụng lực của bàn tay, hoạtđộng khớp cổ tay Vỗ nhẹ nhàng, đều đặn dịch chuyển trên lồng ngực hoặcvùng lưng Việc vỗ rung tạo ra áp lực dương tác dụng lên thành ngực và vàophổi làm cho đờm dãi và mủ long ra và dồn từ các nhánh với phế quản nhỏ vềnhánh phế quản lớn hơn Vỗ liên tục 10-15 phút/1 bên rồi chuyển sang rung.

Lưu ý: khi vỗ rung chỉ tập trung vỗ lên bề mặt khung sườn, tránh vỗ lêncột sống, xương ức, dạ dày và phần dưới khung sườn vì có thể gây chấnthương cho lách, gan, thận và các tạng ở thấp.

Kỹ thuật rung:

Điều dưỡng duỗi bàn tay đặt bàn tay thành ngực, vùng lưng (nếu rung ởlưng) tương ứng với phân thùy phổi cần dẫn lưu, sử dụng lực rung của cơ cánhtay và vai tác động tới bàn tay truyền lực rung lên thành ngực và các phân thùyphổi tương ứng.

Chú ý: động tác rung được thực hiện trong thời kì thở ra, yêu cầu ngườibệnh thở ra từ từ để dễ thực hiện nếu có thể Khuyến khích người bệnh ho tốngđờm ra ngoài, tiến hành hút đờm ngay sau đó.

Hút đờm: là một kỹ thuật đưa ống thông qua ống mở khí quản hút sạch

đờm trong khí quản của NB [5].

Chỉ định hút đờm được đưa ra bao gồm [5]:- Ứ đọng đờm, dịch thấy được qua ống MKQ.

- Hút định kì để duy trì đường thở thông thoáng tránh tắc đờm- Hút đờm để lấy bệnh phẩm xét nghiệm

Số lần hút đờm là không cố định, tần số hút phụ thuộc vào mức độ tăngtiết, đờm rãi của NB nhiều hay ít Ngay sau khi mở khí quản, ĐD phải hút đờmthường xuyên Nên hút 5-10 phút/lần trong 3 - 4 giờ đầu Lượng giá nồng độoxy trong máu qua khí máu động mạch, SaO2 Đánh giá tình trạng tắc nghẽnđờm nhớt như dấu hiệu khó thở, tím tái…nghe phổi trước và sau khi hút đờm.Cần xác định tình trạng NB có cần hút đờm không, vì việc hút đờm thườngxuyên cũng gây ra gây đau đớn và khó chịu cho NB, nguy cơ thiếu oxy, tăngkích thích cho NB [7],[27] Ghi chú về hút đờm, đáp ứng NB, đánh giá chứcnăng lồng ngực và điều trị NB luôn nằm trong tầm nhìn của ĐD 24/24 giờ.Trước khi hút nên cung cấp oxy cho NB, sử dụng ống hút nhỏ hơn canuyn [7],[31], hút không quá 10 giây/lần (vì mỗi lần hút áp lực oxy giảm xuống 30mmHg) Ngưng hút ngay khi NB có dấu hiệu suy giảm hô hấp, trong lúc hútcho NB bị nghẹt đờm mà có dấu hiệu thiếu oxy thì ĐD cung cấp oxy ngay khihút bằng 5 hơi dài qua bóp bóng oxy ẩm Cung cấp oxy cho NB bằng oxy ẩmtránh biến chứng khô phổi, xẹp phổi Duy trì độ ẩm để loãng đờm giúp hútđờm dễ dàng, nếu cần thì bơm vào canuyn 5 - 10ml nước muối sinh lý trướckhi hút đờm [7].

1.3.3 Tránh nhiễm trùng

1.3.3.1 Thay băng canuyn mở khí quản

Vết mổ MKQ rất dễ bị nhiễm khuẩn nếu không đảm bảo tốt nguyên tắcvô khuẩn trong chăm sóc Sự hiện diện của một thiết bị đường thở nhân tạo,chuyển động và dịch tiết đường hô hấp làm cho lỗ MKQ có nguy cơ nhiễmtrùng Sự xâm nhập của hệ thực vật đường hô hấp là không thể tránh khỏi vàcác trường hợp đôi khi sẽ phát triển nhiễm trùng tại chỗ nghiêm trọng hơn, cóthể tiến triển thành viêm mô tế bào lan tỏa hoặc viêm trung thất [27].

Việc dùng gạc băng chân ống có tác dụng che chắn chống bụi bẩn rơivào vết mổ, đồng thời cũng hạn ch ế ngăn đờm trào ngược trở lại vết mổ khiNB ho Gạc dùng che chân mở khí quản nên cắt trước hay dùng gạc không bịtưa chỉ [7],[34].

Làm ẩm tăm bông hoặc miếng gạc với nước muối sinh lý vô trùng đểlàm sạch lỗ MKQ, nòng ngoài [34] Việc sử dụng băng MKQ vô trùng chophép chất tiết từ lỗ MKQ được hấp thụ và ngăn ngừa tổn thương áp lực từ ốngMKQ [40].Thay đổi dây buộc MKQ nếu bị ướt hoặc bẩn với sự giúp đỡ củamột thành viên trong nhóm chăm sóc Đánh giá vùng da dưới các dây buộc khíquản xem có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào không [43] Điều này giúp pháthiện sớm các biến chứng và điều trị kịp thời Khi cố định dây buộc MKQkhông nên buộc quá chặt, đủ để đưa một ngón tay luồn dễ dàng dưới dây buộc[1],[30],[34],[50] Chú ý khi thay dây buộc cần cột an toàn dây mới trước khicắt dây cũ [7],[50].

Thường không có quy định chính xác về số lần thay băng trong ngày.Việc thay băng là phụ thuộc vào lượng đờm dãi nhiều hay ít, mức độ thấm dịchgạc đệm chân ống Ngày đầu sau MKQ, thường sẽ phải thay băng nhiều lầnhơn, khi gạc ướt, những ngày sau số lần thay băng có thể giảm xuống, nếu vếtmổ khô, trung bình số lần thay băng khoảng từ 1 - 2 lần/ngày [7].

1.3.3.2 Làm sạch nòng trong

Nòng trong được sử dụng cùng với độ ẩm để ngăn chặn sự tắc nghẽn củaống mở khí quản với dịch tiết Điều này được khuyến nghị là một trong nhữngtiêu chuẩn của thiết kế và chăm sóc ống MKQ Ống MKQ cần được đảm bảolàm sạch thường xuyên Nòng trong thu hút chất tiết và mảnh vụn có thể trởnên cứng lại, thu hẹp đường kính của ống thông và gây khó khăn cho NB thở.Điều này có thể dẫn đến tắc ống mở khí quản hoàn toàn và ngừng hô hấp [30].

Nòng trong phải được kiểm tra thường xuyên, phụ thuộc vào độ bền vàsố lượng bài tiết nhưng thường kho ảng bốn giờ một lần [7],[30],[31] Đối vớinhững NB có nhiều dịch tiết, đặc biệt là dịch nhầy đặc, cần phải kiểm tra ốngthường xuyên hơn [30] Nòng trong nên được loại bỏ và thay thế bằng một cáisạch Dung dịch làm sạch nên được thực hiện bằng cách sử dụng nước ấmsạch, nước muối sinh lý hoặc oxy già [7],[45] tuy nhiên điều quan trọng là phảikiểm tra quy định của bệnh viện và hướng dẫn của nhà sản xuất Sau khi sạchvà khô, ống thông cần được cất giữ gần NB để đảm bảo luôn có sẵn đồ dựphòng [31],[34] Đối với nòng trong dùng một lần, cần thay thế bằng một ốngvô trùng mới cùng loại và kích cỡ [43].

1.3.3.3 Chăm sóc răng miệng

Là kỹ thuật chăm sóc răng miệng (CSRM) bằng bàn chải hoặc gạc vàdung dịch rửa để răng miệng sạch sẽ giúp cho NB thoải mái, dễ chịu, ăn ngon,phòng chống viêm răng lợi, dẫn đến nhiễm khuẩn, nhất là viêm phổi [5] Vớinhững NB MKQ nên được đánh giá tình trạng của miệng hàng ngày bao gồm:răng, lợi, lưỡi, niêm mạc, môi CSRM hai lần mỗi ngày nên được thực hiệncho tất cả NB không thể tự hoàn thành và được khuyến khích ở những NB cóthể làm, sử dụng bàn chải đánh răng mềm trong 3 - 4 phút chải cả hai bề mặtcủa tất cả các răng [24] NB nên súc miệng đầy đủ bằng nước vô trùng [24] vàgel chlorhexidine 2% nên được áp dụng [39].

1.3.4 Duy trì độ ẩm không khí hít vào

MKQ làm đường hô hấp trên mất cơ chế làm ẩm, làm ấm và lọckhông khí hít vào [31], từ đó không khí vào thẳng phổi khô, lạnh và nhiễm bẩn.Không khí khô làm khô quánh đờm, lạnh làm ức chế hoạt động các lôngchuyển nên gây ứ đọng đờm, hình thành các nút đờm làm hẹp, tắc đường thở[1] Những NB thường phàn nàn về ho khan có thể liên quan đến với viêm khíquản, viêm niêm mạc khí quản có thể bị nhiễm trùng dẫn đến lở loét niêm

mạc khí quản Nếu độ ẩm không được cung cấp đầy đủ để giải quyết nhữngvấn đề này cuối cùng có thể dẫn đến tắc ống mở khí quản [31] Không khí hítvào cần được làm ẩm, làm ấm ở 32 - 350C Các thiết bị có thể dung để tạo ẩmnhư bộ phận làm ẩm và ấm không khí, bộ phận khí dung có thể tích lớn [1].

1.3.5 Chăm sóc bóng chèn

Đo áp lực bóng chèn (cuff) MKQ là đảm bảo bóng chèn có một áp lựchợp lý tác dụng lên khí quản của NB để đạt được mục đích của bóng chèn vàkhông gây tai biến cho NB.

Mục đích của bóng chèn MKQ:

- Giữ ống nội khí quản hoặc MKQ không bị tuột.

- Tránh mất áp lực đường thở trong trường hợp thở máy.- Ngăn chặn dịch tiết từ họng miệng vào đường thở.- Tránh nhiễm trùng.

Bóng chèn có thể gây tổn thương khí quản: Thiếu máu, loét, hoại tử, hởsụn, nhuyễn sụn và hẹp khí quản [1].

Áp lực bóng chèn: nếu áp lực bóng chèn lớn hơn áp lực tưới máu maomạch niêm mạc khí quản, tuần hoàn mao mạch bị chèn ép gây thiếu máu, hoạitử… Do đó áp lực bóng chèn cần nhỏ hơn áp lực tưới máu mao mạch, cầnở khoảng 20 - 25 mmHg (24 - 30 cmH2O), nếu để quá thấp sẽ không đạt đượcmục đích Áp lực này được đo và điều chỉnh bằng bộ đo áp lực [1],[31],[42].Thời gian đo ngày 4 lần trong mỗi ca, đo trước và sau khi thay băng MKQ[5].

+ Nếu có bộ đo áp lực: Bơm bóng chèn với áp lực như trên.

+ Nếu không có bộ đo áp lực: Có thể sử dụng một trong hai phương pháp sau.

Bơm từ từ tới khi tiếng phụt ra của luồng khí thoát ra quanh bóng chèn khi thở vào áp lực dương không còn (nghe bằng ống nghe đặt lên khí quản).

Bơm như trên khi tiếng phụ t ra ngừng thì hút lại một lượng nhỏ khí, chophép rò nhẹ quanh bóng chèn [1].

Luôn kết hợp bơm - đo - nghe kết hợp với tình trạng thông khí (tự

thở hay thở máy) để có một bóng chèn hiệu quả, an toàn [1].

1.3.6 Đảm bảo dinh dưỡng

Một trong những vấn đề thường gặp ở NB MKQ là không có khả năngnuốt có hiệu quả NB có nguy cơ suy dinh dưỡng do khó nuốt ĐD cần pháthiện sớm các dấu hiệu mất nước, suy dinh dưỡng, thực hiện truyền dịch haycho ăn qua ống thông dạ dày hoặc bằng miệng Theo dõi cân nặng NB hàngngày và lượng nước xuất nhập Nếu ăn qua ống thông dạ dày nên bơm bóngchèn trước khi ăn và xả bóng sau khi cho ăn 15 phút NB phải nằm đầu cao khiăn và giữ tư thế đó sau khi ăn 30 phút Nếu NB nặng, hôn mê nên cho ăn nhỏgiọt qua ống thông Trong giai đoạn hồi phục, đánh giá khả năng nuốt của NB.Kiểm soát và cung cấp dinh dưỡng đủ cho NB, để giúp NB ăn ngon miệng nêncho họ ngửi, nhìn, nếm thức ăn trước khi ăn, uống nhiều nước giúp loãng đờm[7].

1.3.7 Giao tiếp

Mối quan tâm phổ biến nhất mà NB MKQ phải đối mặt là không thểgiao tiếp bằng lời nói Mất khả năng nói làm NB thất vọng và lo lắng [43].Trong trường hợp này, khi giao tiếp với NB nên dùng các câu hỏi đơn giản có/không, cung cấp cho họ các dụng cụ giao tiếp như: giấy, bút, phấn, bảng,chuông gọi, có thể giao tiếp qua các dấu hiệu, người bệnh cần được học tậpđiệu bộ trước mổ [7],[43] Trong giai đoạn hồi phục, hướng dẫn NB dùng tayche canuyn để nói nhưng cẩn thận không thực hiện với những NB nặng, khóthở [7].

1.3.8 Quản lý khi người bệnh xuất viện

Phải hướng dẫn NB và gia đình biết cách chăm sóc ống MKQ tại nhà

gồm: thay băng, hút đờm, thay nòng trong, thay dây, ăn qua ống thông dạ dày.NB phải biết nơi mua ống mở khí quản và nơi trở lại thăm khám.

Tập cho NB trước khi rút ống MKQ: khuyến khích và hướng dẫn NBtham gia tự thở qua mũi Đầu tiên nên cho NB che ống MKQ 5-20 phút tùythuộc vào tình trạng hô hấp, sự tự tin của NB Sau đó tăng dần thời gian choNB tự thích nghi và giảm lo sợ, theo dõi tình trạng oxy trong máu NB [7].

1.3.9 Chuẩn bị rút canuyn

Lượng giá khả năng thở, hiệu quả ho, phản xạ nuốt của NB Báo cáo bấtkỳ triệu chứng bất thường nào của NB cho bác sĩ Hướng dẫn NB cách thở hítvào bằng mũi và thở ra bằng miệng khi che lỗ MKQ lại, cách khạc đờm, cáchho Cung cấp thông tin cho NB, sau khi rút NB sẽ được băng kín vết thươngnơi lỗ MKQ, nhưng nếu NB có khó thở hay nhiều đờm thì vẫn có thể mở ra đểthở NB sẽ lành vết thương sau 1-2 tuần nếu chăm sóc và dinh dưỡng tốt Kiểmtra lại và đảm bảo chắc chắn NB thực hành được chăm sóc và an tâm sau khirút canuyn [7].

Chuẩn bị dụng cụ cấp cứu hô hấp, hút đờm thật kỹ, tháo dây cố định antoàn, rút canyn nhanh Có thể hút đờm qua lỗ mở, cho NB thở oxy, nằm ở tưthế Fowler hay ngồi dậy Thực hiện công tác tư tưởng cho NB như hướng dẫnNB thở đều không hoảng sợ Theo dõi hô hấp NB sau rút canyn 3 - 6 giờ Theodõi sát hô hấp cho NB đến khi họ tự thở đều và không còn dấu hiệu khó thở,mức độ tăng tiết đờm, đánh giá lại tâm lý NB, nên có mặt thường xuyên bêncạnh NB để họ không lo lắng, vì yếu tố tâm lý cũng ảnh hưởng đến hô hấp củaNB Băng lại lỗ mở, kiểm tra và thay băng mỗi ngày, quan sát các dấu hiệunhiễm trùng Có thể thực hiện cho NB thở oxy qua mũi ĐD và nhân viên y tếthăm khám NB lại [7].

Có thể thấy để chăm sóc người bệnh MKQ tốt, người ĐD cần thực hiệnrất nhiều công việc để giúp họ phục hồi tốt và hạn chế các biến chứng xảy ra.

Tuy nhiên, trong giới hạn nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung và 4 QTKT:vỗ rung lồng ngực, hút đờm, thay băng MKQ, vệ sinh răng miệng Đây lànhững QTKT được tiến hành thường quy đối với mỗi người bệnh MKQ tạikhoa Đồng thời, theo quyết định s ố 1904/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệuhướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc,những QTKT này được chỉ định thực hiện bới ĐD.

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về thực trạng thự c hiệnmột số hoạt động chăm sóc người bệnh của điều dưỡng

1.4.1 Trên thế giới

Gunilla Björling và cộng sự năm 2007 [25] thực hiện một nghiên cứuchéo ngẫu nhiên về 2 quy trình khử trùng nòng trong MKQ Năm mươi NBngoại trú được MKQ dài hạn có nòng trong được đưa vào nghiên cứu và đượcphân bổ ngẫu nhiên để bắt đầu với một trong hai trình tự điều trị khác nhau:chất tẩy rửa và rượu chlorhexidine (A) hoặc chất tẩy rửa (B) Mẫu để cấy vikhuẩn được thực hiện trước và sau khi khử nhiễm, và số lượng khuẩn lạc vikhuẩn đã được đếm Kết quả cho thấy trước khi khử nhiễm, nòng trong đã pháttriển một số lượng lớn vi khuẩn, là một phần của hệ thực vật bình thường củađường hô hấp trên và không khác biệt đáng kể giữa hai trình tự (AB; BA).Hiệu quả của cả hai phương pháp đều lớn hơn mong đợi và kết quả cho thấygần như loại bỏ hoàn toàn các sinh vật Tiêu chí tương đương, tỷ lệ số lượngkhuẩn lạc trung bình (A/B) > 0,8, được đáp ứng ở mức ý nghĩa p < 0,001.Nghiên cứu cho thấy rằng làm sạch nòng trong khí quản bằng chất tẩy rửa là đủđể đạt được hiệu quả khử nhiễm, và việc khử trùng bằng cồn chlorhexidine sauđó không mang lại thêm lợi ích nào cho NB, tránh khử trùng nòng trong bằngchlorhexidineal Alcohol tiết kiệm cả thời gian và tiền bạc.

Day T và cộng sự (2002) [32] tiến hành nghiên cứu khám phá kiến thứcvà năng lực của ĐD về thực hiện hút đờm MKQ ở các khoa bệnh cấp

tính và phụ thuộc cao, và mô tả sự khác biệt giữa kiến thức và thực hành củaĐD Hai mươi tám ĐD đã được quan sát bằng phương pháp quan sát khôngtham gia và một lịch trình quan sát có cấu trúc và hoàn thành một bảng câu hỏikiến thức Kết quả cho thấy phầ n lớn các ĐD (n = 14) không thể thực hiện quytrình hút đờm chính xác như họ đã báo cáo Không ĐD nào hoàn thành độchính xác cho tất cả các nội dung của hút đờm khí quản Các điểm tối đa có thểlà 20 điểm và điểm thực tế dao động từ 4 đến 16 cho kiến thức, và 7 đến 14cho thực hành Điểm trung bình cho kiến thức là 11,1 và thực hành là 10,3.Điểm kiến thức và thực hành được so sánh bằng hệ số tương quan Spearman.Mặc dù tương quan yếu đã được xác định (r = 0,338) điều này không có ýnghĩa thống kê (p > 0,05) Không có mối quan hệ đáng kể giữa điểm kiến thứcvà thực hành Có sự khác biệt có ý nghĩa về điểm kiến thức và thực hành củaĐD với các yếu tố: khoa phòng, tham gia khóa học có liên quan (p < 0,05).Nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan với yếu tố tuổi và giới của ĐD.

Cetto, R và cộng sự (2011) [29] tiến hành hành một nghiên cứu đoàn hệtương lai kéo dài 38 tháng tại một bệnh viện giảng dạy Luân Đôn với mục tiêulà đánh giá tác động của mô hình chăm sóc MKQ đối với những NB đượcMKQ trong thời gian ngắn (< 4 tháng tại chỗ) sau khi họ xuất viện từ phòngchăm sóc đặc biệt Mô hình này có ba thành phần: bảng kiểm chăm sóc MKQcủa St Mary, một đội ngũ đa ngành về MKQ và một chương trình giáo dục.Đối tượng tham gia gồm có 102 NB được MKQ trong nhóm thuần tập trướccan thiệp 19 tháng và 95 NB trong nhóm sau can thiệp 19 tháng Kết quảnghiên cứu cho thấy thời gian để rút ống sau khi xuất viện tại đơn vị chăm sócđặc biệt giảm từ 21 xuống 11 ngày, cũng như tổng thời gian trung bình MKQtừ 34 xuống 25 ngày (cả hai đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Mann–Whitney U-test) Số lượng các sự cố nghiêm trọng, bao gồm tất cả các NB

trước khi loại trừ, đã giảm đáng kể sau khi áp dụng can thiệp từ 58 xuống còn7 trong năm thứ hai sau can thiệp.

Fahimeh Hoseini và cộng sự (2018) [38] tiến hành nghiên cứu trên 107NB tại các khu ICU của bệnh viện Babol, miền bắc Iran để xác định các biếnchứng và nguyên nhân cơ bản của chúng Kết quả nghiên cứu cho thấy độ tuổitrung bình của NB là 49,81 tuổi, 83,2% NB là nam giới Đa chấn thương lànguyên nhân vào viện phổ biến nhất (38,3%) NB được đánh giá về 16 biếnchứng MKQ phổ biến ngay sau khi MKQ, cho đến 1 tháng sau khi rút ốngMKQ, sử dụng bảng kiểm trong 4 tháng Nguyên nhân cơ bản của các biếnchứng được xác định bằng cách đánh giá nguyên nhân nhập viện, phương phápMKQ, tiền sử các bệnh ảnh hưởng đến biến chứng và chất lượng chăm sóc ĐDsau MKQ thông qua bảng kiểm chăm sóc chuẩn Kết quả cho thấy 5,6% NBkhông trải qua bất kỳ biến chứng nào; 21,5% NB có ít nhất một biến chứng;19,6% có 2 biến chứng; 14% có ít nhất 3 biến chứng; 11,2% có 4 biến chứng,0,9% có 11 biến chứng Các biến chứng phổ biến nhất là nhiễm trùng và tấy đỏ(46,7%), sưng tấy (43,9%), chảy máu và rò rỉ khí từ khí quản (33,6%) NB tiểuđường và huyết áp cao, NB phẫu thuật MKQ và NB bị bệnh thiếu máu cơ timlần lượt gặp nhiều biến chứng nhất Chất lượng chăm sóc ĐD được đánh giá ởmức trung bình là 66,4%.

Meng Yue và cộng sự (2019) [54] tiến hành một phân tích tổng hợp cácthử nghiệm lâm sàng một cách ngẫu nhiên và có kiểm soát để so sánh việc sửdụng băng ẩm và gạc trong MKQ Kết quả của tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ, loét tìđè, tần suất thay băng và thời gian đóng vết thương được đánh giá bằng phântích tổng hợp hiệu ứng ngẫu nhiên hoặc hiệu ứng cố định Sau khi sàng lọc,mười nghiên cứu bao gồm 1.220 người tham gia đủ điều kiện tham gia Kếtquả cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ (RR = 0,41; 95% CI: 0,31 - 0,53, p <0,001) và loét tì đè (RR = 0,22; 95% CI: 0,13 - 0,36, p < 0,001) giảm đáng

kể ở nhóm băng ẩm so với nhóm băng gạc Băng ẩm cũng có liên quan đếnviệc giảm đáng kể tần suất thay băng (MD = -2,35, 95% CI = -2,60 đến -2,09,p < 0,001) và thời gian đóng vết thương (MD = -3,47, 95% CI = -4,42 đến - 2,52, p < 0,001).

1.4.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Bùi Trương Hỷ (2014) [12] thực hiện tại Bệnh việnĐa khoa khu vực Cam Ranh, tỉnh Khánh Hòa cho thấy có 80,5% ĐD nữ;63,4% ĐD trình độ trung cấp và 76,4% NB có nhu cầu được vệ sinh răngmiệng; có 35,2% NB được hướng dẫn và hỗ trợ phương pháp phục hồi chứcnăng, trong đó có vỗ rung.

Theo nghiên cứu của Trần Thị Nhung (2016) [16] thực hiện tại khoa hồisức cấp cứu Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ hút đờm và vỗrung 6 lần/24h lần lượt là 51,6% và 78,3%.

Hoàng Thị Hoa [11] tiến hành nghiên cứu về thực trạng kiến thức, tháiđộ và tuân thủ vệ sinh răng miệng bằng bàn chải cho bệnh nhân thở máy của30 điều dưỡng tại khoa Phẫu Thuật Thần Kinh – Bệnh viện Hữu Nghị ViệtĐức năm 2015 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đạt về kiến thức, thái độ,tuân thủ quy trình lần lượt là 20%, 86,7%, 29% Tỷ lệ lượt chải răng tuân thủsát khuẩn tay nhanh rất thấp, chiếm 9% Tỷ lệ lượt chải răng tuân thủ đánh giátình trạng răng miệng trước chải răng thấp, chiếm 31,3%.

Nghiên cứu của Vũ Thị Én năm 2018 [10] thực hiện tại Bệnh viện Đakhoa tỉnh Nam Định tiến hành quan sát 5 QTKT bằng bảng kiểm để đánh giáhoạt động chăm sóc hô hấp của ĐD trên NB thông khí nhân tạo cho thấy 72%số lần thực hiện là ĐD nữ, trình độ trung cấp chiếm 43,7%, cao đẳng chiếm22,2% Thâm niên công tác của nhóm 5 năm trở xuống là 36,1%, nhóm trên 10năm là 37% Có 93,% chăm sóc từ 3 NB/ngày trở lên Tỷ lệ số lần thực hiệnđạt các QTKT hút đờm, vỗ rung, thay băng canuyn MKQ, vệ sinh răng

miệng, chăm sóc ống nội khí quản lần lượt là 76,6%, 30,9%, 51,4%, 68,2%,72,9%.

Ngô Thị Tuyết và cộng sự [21] tiến hành nghiên cứu về thực trạng côngtác chăm sóc ĐD cho NB tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyêncho thấy 42,7% NB có nhu cầu chă m sóc về răng miệng hàng ngày, nhưng cóđến 93,5% NB được đáp ứng, tuy nhiên đối tượng đáp ứng nhu cầu của NBchủ yếu là người nhà (93,8%), chỉ có 6,2% là ĐD.

1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng trong các nghiên cứu về hoạt độngchăm sóc người bệnh của điều dưỡng

Nghiên cứu của Hoàng Thị Hoa [11] cho thấy tỷ lệ tuân thủ quy trình vệsinh răng miệng ở nhóm từ 31 - 40 tuổi chiếm 44,8% cao hơn ở nhóm tuổi20 - 30 (19,0%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết quảnày cũng được tìm thấy trong nghiên cứu của Ayelign Mengesha (55,0%,44,5%) [41] và nghiên cứu của Freahiywot Aklew Teshager (61,4%, 45,6%)[51], Trịnh Văn Thọ [20] (56,8% và 20,2%).

Giới tính

Vũ Thị Én [10] tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh NamĐịnh cho thấy nữ có tỷ lệ thực hành các QTKT chăm sóc hô hấp cho NB tốthơn so với nam.

Thâm niên công tác

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ĐD có thâm niên công tác nhiều năm cókinh nghiêm trong thực hành chăm sóc NB tốt hơn Hassan H và cộng sự [37]tiến hành nghiên cứu về nhận thức của 92 ĐD về những thiếu sót thường xảyra trong thực hiện thuốc ở Malaysia, kết quả có 81,25% cho rằng lỗi xảy ratrong quá trình 5 năm kinh nghiệm làm việc đầu tiên của họ Tại Anh, nghiêncứu của Westbrook J.I [52] và cộng sự về những thiếu sót khi tiêm tĩnh mạch

ở bệnh viện và vai trò của 107 ĐD cho thấy ĐD có nhiều năm kinh nghiệmmắc sai sót ít hơn Nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cho thấy tỉ lệtuân thủ quy trình VSRM ở nhóm thâm niên trên 5 năm (59,2%) là cao nhất,thấp nhất ở nhóm có thâm niên từ 1-2 năm (16,9%) [11] Nghiên cứu của TrịnhVăn Thọ [20] cho thấy thâm niên công tác có mối liên quan với thực hànhchăm sóc của điều dưỡng, những ĐD có thâm niên công tác >10 năm thựchành tốt hơn những ĐD có thâm niên công tác ≤ 10 năm Sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê với p < 0,05 Kết quả nghiên cứu của Vũ Ngọc Anh [2] cũngtìm thấy mối liên quan giữa thâm niên công tác trong ngành y và thâm niêncông tác trong chăm sóc ngoại khoa với thực hành phòng ngừa NKVM.

Trình độ chuyên môn

Alessandra Sessa [47] và Zaray Baraki [23] cho thấy ĐD có trình độ caothực hành chăm sóc tốt hơn Kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Én [10], TrịnhVăn Thọ [20], Vũ Ngọc Anh [2] cũng cho kết quả tương tự Tuy nhiên, nghiêncứu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức lại cho thấy tỉ lệ tuân thủ quy trìnhVSRM ở trình độ cao đẳng là cao nhất (38,5%) và 27,4% ở trình độ trung cấp,thấp nhất ở trình độ đại học là 9,5% [11].

Áp lực công việc

Khối lượng công việc cũng gây ảnh hưởng đến thực hành chăm sóc NBcủa người ĐD Nghiên cứu của Dương Thị Bình Minh [14] chỉ ra các yếu tốliên quan đến công tác chăm sóc NB gồm: số lượng NB trung bình mà ĐD phảichăm sóc hàng ngày (36,3% ĐD phải chăm sóc từ 20 NB trở lên/ngày); sốlượng y lệnh phải thực hiện cho 1 NB; thủ tục và công việc hành chính; bác sĩcho y lệnh thuốc muộn; ĐD nhập y lệnh thuốc và xét nghiệm vào máy thay bácsĩ; máy móc trang thiết bị cũ Theo nghiên cứu của Blake – Mowatt C và cộngsự [26] về ghi chép hồ sơ cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến chất

lượng ghi chép hồ sơ của ĐD do khối lượng công việc và tỉ lệ ĐD/NB TheoZeray Baraki [23], ĐD làm việc trong bầu không khí căng thẳng ít có khả năngthực hiện tốt quy trình ĐD hơn 99% so với môi trường tốt Nghiên cứu củaTrịnh Văn Thọ [20] cho thấy những ĐD chăm sóc dưới 10 NB trong ngày cóthực hành chăm sóc vết mổ nhiễ m khuẩn tốt hơn những ĐD chăm sóc trên 10NB trong ngày Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Tham gia tập huấn chăm sóc người bệnh

Nghiên cứu của Vũ Ngọc Anh [2] chỉ ra rằng những ĐD đã từng đượcđào tạo/tập huấn có khả năng thực hành cao hơn so với những người khôngđược đào tạo/tập huấn Kết quả này tương tự với một số nghiên cứu của tác giảnước ngoài, của Freahiywot Aklew Teshager (52,7%, 45,5%) [51], củaAyelign Mengesha (58,9%, 36,8%) [41], của Teshager Woldegioris (59,2%,32,1%) [53].

1.6 Khung lý thuyết

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng mô hình chất lượng chăm sóc“A quality of care” được phát triển bởi Donabedian A (1997) Mô hình chấtlượng chăm sóc gồm 3 phần: Cấu trúc, quá trình, kết quả [33].

Hình 1.3 Mô hình chất lượng chăm sóc Donabedian [33]Cấu trúc

Cấu trúc thể hiện các thuộc tính của môi trường chăm sóc, gồm 2 yếu tố:- Các đặc điểm cá nhân của nhân viên y tế: Trình độ chuyên môn, đào tạo bổ sung, thâm niên công tác…

- Các điều kiện để thiết lập và cung cấp chăm sóc cho NB như cơ sở

vật chất, đầy đủ nhân lực, các trang thiết bị bảo đảm an toàn cho người bệnh…

Quá trình

Bao gồm những hoạt động của nhân viên y tế nói chung và ĐD nói riêngthực hiện trong chăm sóc NB như kỹ thuật ĐD, dự phòng, phục hồi chức năng,giáo dục sức khỏe…

- Khối lượng công việc (nhânlực điều dưỡng, tổ chức làmviệc…)

- Quan tâm của lãnh đạo (xâydựng và ban hành QTKT, kiểmtra giám sát, tập huấn/đào tạo)

- Phối hợp với đồng nghiệp

Thực hiện một số QTKT chăm sóc ngườibệnh có MKQ của ĐD

QTKT vỗ rungQTKT hút đờm

QTKT thay băng canuyn MKQQTKT vệ sinh răng miệng

Thực trạng thực hiện một số hoạt động chămsóc người bệnh có MKQ của ĐD

Hình 1.4 Khung nghiên cứu

1.7 Sơ lược về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình được thành lập năm 1903, tiền thân làNhà thương Thái Bình Trải qua gần 120 năm xây dựng và phát triển với nhiềutên gọi khác nhau, Bệnh viện đã khẳng định được vị thế trong công tác khámchữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh cũng như các tỉnh lân cận Ban lãnh đạoBệnh viện gồm 01 Giám đốc và 03 Phó giám đốc Ngoài ra còn có các Hộiđồng giúp việc cho ban lãnh đạo như: Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồngXét tăng thu nhập, Hội đồng Đề án, Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn….Bệnhviện gồm 2 Trung tâm, 10 Phòng chức năng, 32 khoa lâm sàng

và 9 khoa cận lâm sàng Theo kế hoạch của Bệnh viện sẽ đón tiếp 301816 lượtkhám bệnh trong năm 2023, trong đó tổng số lượt người bệnh nội trú là 72631.

Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh - Cột Sống là khoa lâm sàng chịu sự lãnhđạo trực tiếp của Giám đốc Bệnh viện Khoa có chức năng, thu dung, cấp cứu,điều trị, phẫu thuật các bệnh lý về phẫu thuật Thần kinh và Cột sống Hiện tạikhoa có 09 bác sĩ và 23 điều dưỡng Lưu lượng NB chăm sóc cấp I trung bình8 -10 NB/ngày, trong đó NB mở khí quản là 3-5 NB/ngày [3].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Hoạt động chăm sóc NB có MKQ của điều dưỡng qua 4 quy trình kỹthuật (QTKT): vỗ rung lồng ngực, hút đờm, thay băng mở khí qu ản, vệ sinhrăng miệng tại Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh - Cột Sống, Bệnh viện Đa khoatỉnh Thái Bình.

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Hoạt động chăm sóc người bệnh có mở khí quản qua 4 QTKT: vỗ runglồng ngực, hút đờm, thay băng mở khí quản, vệ sinh răng miệng của điềudưỡng tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Cột sống, Bệnh viện Đa khoa tỉnh TháiBình.

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Hoạt động thực hành được thực hiện bởi điều dưỡng học việc, sinh viên- Hoạt động thực hành chăm sóc mà người thực hiện không thực hiện đầy đủ cả 4 QTKT trên NB.

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04 năm 2023 đến tháng 09 năm 2023- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Cột sống, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và địnhtính.

Nghiên cứu định lượng tiến hành trước nhằm đánh giá hoạt động chămsóc người bệnh MKQ của điều dưỡng Nghiên cứu định tính tiến hành sau đểcó được đánh giá, giải thích sâu hơn của người lãnh đạo, ĐD về một số yếu tốảnh hưởng đến hoạt động chăm sóc người bệnh MKQ của ĐD.

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng

Cỡ mẫu là số lần thưc hiện kỹ thuật chăm sóc của ĐD khoa Phẫu ThuậtThần Kinh - Cột Sống, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.

Công thức tính cỡ mẫu:

n= ( ⁄ ) × ×( )Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu của 1 kỹ thuật

Z1-α/2 : Hệ số tin cậy, kiểm định 2 phía (=1,96)α: Mức ý nghĩa (=0,05)

d: Sai số chấp nhận được của ước lượng, chọn d= 0,1p: Ước lượng tỷ lệ làm đúng của QTKT

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Én [10]:

Tỷ lệ thực hiện đạt của quy trình hút đờm là 76,6%, p= 0,766, từ đón=69

Tỷ lệ thực hiện đạt của quy trình vỗ rung lồng ngực là 30,9%, p=0,309, từ đó n=82

Tỷ lệ thực hiện đạt của quy trình thay băng canuyn mở khí quản là 51,4%, p=0,514, từ đó n=96

Tỷ lệ thực hiện đạt của quy trình vệ sinh răng miệng đặc biệt là 68,2%,

p=0,682, từ đó n=83

Để cỡ mẫu lớn nhất chúng tôi chọn p = 0,514, từ đó cỡ mẫu n = 96 Ướclượng tỷ lệ sai số trong quá trình thu thập số liệu là khoảng 10%.Vậy cỡ mẫucần thu thập tối thiểu là 106 lần quan sát cho mỗi kỹ thuật.

Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Cột sống hiện có 22 ĐD đang trực tiếpchăm sóc người bệnh MKQ, trên thực tế chúng tôi quan sát được 110 lần chomỗi kỹ thuật (mỗi điều dưỡng quan sát 5 lần/kỹ thuật).

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tínhPhỏng vấn sâu

Tổ chức 03 cuộc phỏng vấn sâu với 03 lãnh đạo khoa (LĐK) Phẫu ThuậtThần Kinh - Cột Sống.

Thảo luận nhóm

- Tổ chức 02 cuộc thảo luận nhóm với 22 ĐD tham gia CSNB MKQ tạithời điểm nghiên cứu Các điều dưỡng Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Cột sốngđều là nữ và phần lớn > 30 tuổi, có trình độ chuyên môn chủ yếu là cao đẳng,do vậy chúng tôi chia thành 2 nhóm để thảo luận như sau:

- Thảo luận nhóm 1 (TLN1) gồm các ĐD có thâm niên trên 10 năm công tác.

- Thảo luận nhóm 2 (TLN2) gồm các ĐD có thâm niên dưới 10 năm công tác.

2.5 Phương pháp chọn mẫu

- Nghiên cứu định lượng: Chọn mẫu thuận tiện: Chọn số lần quan sát

ĐD thực hiện 4 QTKT chăm sóc người bệnh có MKQ đang điều trị tại khoaPhẫu Thuật Thần Kinh - Cột Sống, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình trongthời gian nghiên cứu Lấy đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn.

- Nghiên cứu định tính: chọn 3 LĐK, 22 ĐD tham gia trực tiếp chăm

sóc người bệnh MKQ.

2.6 Biến số nghiên cứu

2.6.1 Các biến số về thông tin cá nhân của điều dưỡng

- Tuổi: được tính theo năm dương lịch, bằng cách 2023-năm sinh, chia làm 2 nhóm: < 30 tuổi và ≥ 30 tuổi.

- Trình độ chuyên môn: trình độ được đào tạo cao nhất theo mã ngạch được hưởng tại đơn vị công tác gồm cao đẳng, đại học điều dưỡng.

- Thâm niên công tác: tính theo thời gian bắt đầu làm công tác chuyên môn (theo năm), được chia thành 2 nhóm: ≤ 10 năm, > 10 năm.

- Thâm niên chăm sóc NB MKQ: tính theo thời gian bắt đầu chăm sóc NB MKQ, được chia thành 2 nhóm: ≤ 10 năm, > 10 năm.

- Số NB phụ trách chăm sóc /ngày: theo sự phân công của điều dưỡngtrưởng khoa Số lượng NB phụ trách của mỗi ĐD thay đổi theo ngày, đượcchia thành 2 nhóm, < 5 NB, ≥ 5 NB.

- Số NB có mở khí quản phụ trách chăm sóc/ngày: Theo sự phân côngcủa điều dưỡng trưởng khoa Số lượng NB phụ trách của mỗi ĐD thay đổi theongày, được chia thành 2 nhóm, < 3 NB, ≥ 3 NB.

- Tham gia tập huấn chăm sóc người bệnh nặng: trong 12 tháng qua,điều dưỡng có được tham gia các lớp tập huấn về chăm sóc người bệnh nặnghay không, là biến nhị phân, có 2 giá trị: có và không.

- Số lần tham gia tập huấn: là biến định tính, có 2 giá trị:1 lần và > 1lần.

2.6.2 Các biến số về quy trình kỹ thuật

- Biến số về QTKT vỗ rung gồm 15 bước (phụ lục 3)- Biến số về QTKT hút đờm gồm 17 bước (phụ lục 4)

- Biến số về QTKT thay băng mở khí quản gồm 16 bước (phụ lục 5)- Biến số về QTKT vệ sinh răng miệng gồm 27 bước (phụ lục 6)