Bệnh án viêm phổi

- Tài liệu học tập lâm sàng - Bệnh án viêm phổi đầy đủ - Tài liệu học và thi lâm sàng -...................................................................

BỆNH ÁN MINH HOẠ

1 Họ tên: N V H Giới: Nam Tuổi: 81

2 Địa chỉ: Quận Bình Thạnh, TPHCM

3 Dân tộc: Kinh

4 Nghề nghiệp: công chức (đã nghỉ 30 năm)

5 Nhập viện: 9h10ph, ngày 13/03/2023

6 Ngày làm bệnh án: 9h 17/03/2023

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt

III BỆNH SỬ

● Cách nhập viện 10 ngày: Bệnh nhân (BN) bị ho đàm, ho từng cơn, ho khạc đàm trong, lượng ít, không lẫn máu, khởi phát tự nhiên, không yếu tố tăng giảm BN đến tiệm thuốc tây mua 3 ngày thuốc uống (không rõ loại ) Uống hết 3 ngày thuốc tình trạng ho của BN vẫn không thuyên giảm BN không đi khám hay xử trí gì thêm

● Cách nhập viện 7 ngày: BN vẫn còn ho lúc này ho đàm chuyển từ trắng trong sang đàm trắng đục, ho nhiều vào buổi sáng sớm và chiều tối lúc thời tiết lạnh Bệnh nhân có xuất hiện những cơn ớn lạnh nên tự đo nhiệt độ ở nhà, ghi nhận nhiệt độ đo ở nách dao động (37,5-37,7 độ C), lần đo cao nhất nhiệt độ ghi nhận là 38 độ C, có uống 1 viên paracetamol 500mg thì giảm sốt nhưng khoảng 5 tiếng sau thì sốt lại, BN được người nhà đưa đến khám tại BV Nhân Dân Gia Định (BV NDGD) được khám và chẩn đoán viêm đường hô hấp trên và được cấp toa về uống 7 ngày Về nhà BN vẫn uống thuốc theo toa nhưng tình trạng ho và sốt vẫn không thuyên giảm

● Cùng ngày nhập viện: sáng sau khi thức dậy, BN thấy lạnh run, tự đo nhiệt độ ghi nhân nhiệt độ đo ở nách là 38,5 độ C Bệnh nhân sốt cao hơn thường ngày cùng lúc này BN xuất hiện cơn ho liên tục kéo dài 5 -10p, tính chất đàm vẫn tương tự như các ngày trước Sau khi BN ho cơn kéo dài, thì cảm thấy khó thở, khó thở liên tục 2 thì, mức độ nhẹ, tăng lên khi BN nằm, cảm thấy dễ chịu khi ngồi BN ngồi nghỉ thì tình trạng khó thở thuyên giảm nhưng không khỏi hoàn toàn, lúc này BN có uống 1 viên Efferagan 500mg dạng sủi khoảng 1 tiếng sau khi uống BN cảm thấy tình trạng sốt không giảm đo nhiệt độ lại ghi nhận nhiệt độ ở nách là 39 độ C, người nhà lo lắng đưa BN đến BV Nhân Dân Gia Định khám và điều trị

● Trong quá trình bệnh, BN ăn uống kém, cảm thấy mệt mỏi, không sổ mũi, không nghẹt mũi, không đau họng, không đau mỏi cơ, không đau ngực, không ợ hơi, ợ chua, không sụt cân, BN không chấn thương trước đó, không đau bụng, tiểu bình thường, tiêu phân vàng đóng khuôn như bình thường

● Tình trạng lúc nhập viện (ghi nhận tại cấp cứu):

 Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt

 Môi khô, lưỡi dơ

 Sinh hiệu: Mạch 102 l/phút, HA: 130/80 mmHg nhịp thở: 23 lần/phút, SpO2: 96% khí trời, nhiệt độ: 38 độ C

 Tim đều tần số: 102 lần/phút

 Phổi : ran nổ đáy phổi (P)

 Bụng mềm

 Không dấu thần kinh khu trú

IV TIỀN CĂN:

1 Bản thân

 Bệnh nhân không tiền sử khó thở trước đây

 Bệnh lý

- Nội khoa:

 Tăng huyết áp nguyên phát: Chẩn đoán cách đây 10 năm tại bệnh viện NDGĐ, không nhớ huyết áp lần đầu được chẩn đoán HA đo thường xuyên tại nhà dao động 120-130 mmHg, HA đo cao nhất 160 mmHg Chưa ghi nhận biến chứng tăng huyết áp, chưa từng nhập viện vì tình trạng tăng huyết áp trước đây Hiện tại đang điều trị với Bisoprolol 5mg 1v/ngày, Lercanidipine 10mg 1v/ngày uống thuốc đều đặn và tái khám định kỳ lấy thuốc mỗi tháng tại BV NDGĐ

 Đái tháo đường type II: Chẩn đoán cách đây 10 năm tại bệnh viện NDGĐ điều trị thường xuyên và liên tục với Metformin 850mg 1v/ngày BN tái khám định kỳ mỗi tháng, mức đường huyết ổn định (đường huyết lúc đói dao động từ 120-130 mg/dl), HbA1c của lần

kiểm tra gần nhất (tháng 1/2023: 7.5%) Chưa ghi nhận biến chứng Chưa từng nhập viện vì tình trạng tăng hay hạ đường huyết trước đây Uống thuốc đều đặn tái khám định kỳ và lấy thuốc mỗi tháng tại BV NDGĐ

 Bệnh mạch vành: Bệnh nhân được chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định cách đây 2 năm tại BV NDGĐ Bệnh nhân dùng thuốc Clopidogrel 75mg 1v/ngày, Vastarel MR 35mg 1v x 2 lần/ngày Chưa từng nhập viện vì tình trạng đau ngực trước đó

 Rối loạn lipid máu: Chẩn đoán cách đây 4 năm tại BV NDGĐ, điều trị với Atorvastatin 1v/ngày Uống thuốc đều đặn tái khám định kỳ và lấy thuốc tại BV NDGĐ

 Thoái hóa khớp: Thoái hóa khớp gối được chẩn đoán tại BV NDGĐ cách đây 15 năm BN uống thuốc theo toa của bác sĩ, không tự ý dùng thuốc Nam, thuốc Bắc và thuốc giảm đau bên ngoài

 Trào ngược dạ dày thực quản: Chẩn đoán tại BV NDGĐ cách đây 5 năm dùng thuốc theo toa của bác sĩ

Toa thuốc đang sử dụng hàng tháng:

 Bisoprolol 5mg 1v/ngày buổi sáng

 Lercanidipine 10mg 1v/ngày buổi sáng

 Clopidogrel 75mg 1v/ngày buổi sáng

 Atorvastatin 10mg 1v/ngày buổi tối

 Metformin 850mg 1v/ngày buổi sáng

 Glucosamine 500mg 1v x 2 /ngày sáng, chiều

 Vastarel MR 35mg 1v x 2 /ngày sáng, chiều

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đó

 Thói quen sinh hoạt

 Ăn uống: ăn ngày 2 cữ, mỗi cữ khoảng 1/2 chén cơm, 1/2 chén thịt/

cá, 1 chén rau củ, 1 loại trái cây, uống sữa # 150ml/ ngày (sữa dành cho người tiểu đường) BN không có thói quen ăn mặn, thường ăn các loại trái cây như: đu đủ, xoài Uống #1 lít nước/ngày

 Tập thể dục: đi bộ trong sân nhà mỗi sáng

 Hút thuốc lá: 40 gói-năm, đã ngưng 5 năm

 Bia, rượu: không

 Trà, cafe: không

 Dị ứng: không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc

 Tiếp xúc với hóa chất : không ghi nhận

 Tiêm ngừa: đã tiêm ngừa vacxin 3 mũi Covid-19

 Dịch tễ: không tiếp xúc với người nghi nhiễm sốt rét, sốt xuất huyết, xung quanh

nơi ở không ai mắc Lao

2 Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý hen, lao phổi, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, và

các bệnh di truyền khác

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 9h ngày 17/03/2023, ngày thứ 4 sau nhập viện

 Hô hấp: ho đàm, không sổ mũi, còn khó thở nhẹ thì thở ra

 Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực

 Tiêu hóa: không nôn, không đau bụng, tiêu bình thường

 Tiết niệu: tiểu không gắt buốt, không tiểu máu

 Thần kinh: không yếu liệt, không rối loạn cảm giác

 Cơ xương khớp: không đau cơ xương khớp, không giới hạn vận động

VI KHÁM LÂM SÀNG: (9h ngày 17/03/2023, ngày thứ 4 sau nhập viện)

1 Tổng quát

- Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc được

- Môi khô, lưỡi dơ

- Sinh hiệu: Mạch 90 l/p ; HA 130/70 mmHg; Nhịp thở 21 l/p; SpO2 98% khí trời; T0: 37,50C

- Cân nặng= 50 kg; Chiều cao= 160 cm BMI= 19,5 kg/m2

- Suy yếu nhẹ

- Da, niêm mạc hồng, móng hồng còn bóng, chi ấm

- Không ghi nhận phù

- Không xuất huyết da niêm

- Hạch ngoại vi: không sờ chạm

2 Đầu mặt cổ

- Cân đối, không u sẹo, không sang thương, không biến dạng

- Niêm mạc mắt hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng

- Lưỡi dơ, niêm mạc miệng không có vết loét

- Tai và mũi 2 bên khô, sạch, không chảy dịch

- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45o

- Tuyến giáp không to

3 Ngực

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không dãn rộng, không lồng ngực hình thùng, không dấu sao mạch

- Tim : không ổ đập bất thường, mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn T, không ổ

đập bất thường, diện đập mỏm tim 1x1cm2, Harzer (-), không sờ thấy rung miêu Nhịp tim đều, tần số tim 90 l/p, không ghi nhận âm thổi

- Phổi : Rung thanh đều 2 bên Gõ trong 2 phế trường Nghe phổi rale nổ cuối thì hít vào

nghe rõ nhất ở đáy phổi (P)

A Tiêu hóa:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Rốn không lồi, không rỉ dịch

- Nhu động ruột 6l/p, không ghi nhận âm thổi

- Bụng mềm, không điểm đau

- Gan, lách không sờ chạm

- Không gõ đục vùng thấp

B Thận- tiết niệu:

- Cầu bàng quang (-)

- Không điểm đau niệu quản

- Rung thận (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

5 Cơ xương khớp

- Không biến dạng khớp, không sưng, không đỏ, không teo cơ

- Không giới hạn vận động các khớp

- Sức cơ 2 chi trên 5/5, 2 chi dưới 5/5

6 Thần kinh

- Cổ mềm

- Không dấu thần kinh định vị

- Khám 12 dây thần kinh sọ bình thường

7 Mạch máu

- Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau 2 bên đều rõ

- Không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch cảnh

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam 81 tuổi, nhập viện vì sốt, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

● TCCN

 Khó thở

 Sốt

 Ho đàm

● TCTT

 Nhiệt độ: 38 độ C

 Nhịp thở: 23 lần/phút

 Mạch 102 lần/ phút

 Môi khô, lưỡi dơ

 Nghe phổi: rale nổ thùy dưới phổi (P) nghe rõ cuối thì hít vào

 Suy yếu nhẹ

● TC

 THA Nguyên phát 10 năm

 ĐTĐ type II phát hiện 10 năm

 RLLP máu phát hiện 4 năm

 Cơn đau thắt ngắt ổn định phát hiện 2 năm

 Thoái hóa khớp gối phát hiện 15 năm

 GERD phát hiện 5 năm

 Hút thuốc lá 40 gói-năm

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Sốt

2 Khó thở

3 TC: THA nguyên phát, ĐTĐ tuýp 2, RLLP máu, cơn đau thắt ngực ổn định, thoái hoá khớp gối, gerd, hút thuốc lá

4 Suy yếu nhẹ

1 Chẩn đoán sơ bộ

Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo CURB65 Theo dõi nhiễm trùng huyết -Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNC 8- ĐTĐ Type II chưa biến chứng - Rối loạn lipid máu – Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Thoái hóa khớp gối- GERD - Suy yếu mức độ nhẹ

2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phế quản cấp - Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNC 8- ĐTĐ Type II chưa biến chứng - Rối loạn lipid máu – Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Thoái hóa khớp gối- GERD - Suy yếu mức độ nhẹ

- Lao phổi - Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNC 8- ĐTĐ Type II chưa biến chứng - Rối loạn lipid máu – Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Thoái hóa khớp gối-GERD - Suy yếu mức độ nhẹ

1 Sốt

BN có tình trạng sốt vì nhiệt độ mỗi ngày BN đo ở nhà từ 38-39 độ C Lúc nhập viện: nhiệt độ của BN là 38 độ C Các nguyên nhân gây ra sốt ở BN này có thể là:

● Sốt do nhiễm:

❖ Do vi khuẩn: Các ổ nhiễm khuẩn có thể là :

 Nhiễm khuẩn thần kinh TW: BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, nhận thức tốt, không đau đầu, không dấu thần kinh khu trú, khám không ghi nhận dấu kích thích màng não, cổ mềm -> không nghĩ

 Nhiễm trùng tiêu hóa: bệnh nhân không buồn nôn,không nôn ói, nhưng không đau bụng, không tiêu chảy, khám bụng mềm, không điểm đau khu trú ->không nghĩ

 Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu: BN tiểu vàng trong, không gắt buốt, không đau hông lưng, khám chạm thận (-) > không nghĩ

 Nhiễm khuẩn da: không có sang thương ở da, không vết loét, không u nhọt, không bóng nước > không nghĩ

 Nhiễm khuẩn hô hấp: khám thấy BN có hội chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: BN có ho đàm đục, sốt kèm lạnh run, sốt từng cơn nhiệt độ 38-39 độ C, khám thấy BN có vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ, nghe phổi ghi nhận rale

nổ ở thùy dưới phổi (P) Các bệnh lý gây nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở BN này có thể là:

◆ Viêm phổi nghĩ nhiều vì khai thác thấy BN có sốt lạnh run, ho khạc đàm, đàm đổi màu đục, khám ghi nhận có ran nổ nghe rõ ở đáy phổi(P) > đề nghị CTM, định lượng CRP, X quang phổi, soi đàm, cấy đàm làm kháng sinh đồ để chẩn đoán

 Nghĩ viêm phổi này là viêm phổi cộng đồng vì BN đã bắt đầu ho sốt và thay đổi tính chất đàm khoảng 1 tuần trước khi vào viện

 Phân độ nặng theo CURB-65 : nghĩ mức độ nhẹ vì tri giác bệnh nhân tỉnh, nhịp thở

23 lần/phút ( < 30 lần), huyết áp 130/80 mmHg, BN chỉ có tuổi 81 > 65 tuổi, cần làm thêm ure huyết để đánh giá chính xác độ nặng

Biến chứng viêm phổi:

o Suy hô hấp cấp: BN có khó thở nhưng mức độ khó thở nhẹ, nhịp thở 23l/p, SpO2 96% khí trời, khám ghi nhận tri giác bệnh nhân tỉnh, không co kéo cơ hô hấp phụ, không tím môi, tím đầu chi >nên ít nghĩ tuy nhiên cần theo dõi sát sinh hiệu của BN

o Choáng nhiễm trùng: BN tri giác vẫn vẫn tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không tụt huyết áp nên -> không nghĩ

o Nhiễm trùng huyết: BN có triệu chứng toàn thân sốt 38 độ C, thở nhanh 23l/phút, bệnh nhân thỏa điều kiện có 2/4 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + ổ nhiễm trùng -> nghĩ nhiều, cấy máu định danh, làm KSĐ

o Áp xe phổi: BN không đau ngực, không ho đàm mủ, nên > không nghĩ

o Tràn dịch/mủ màng phổi: khám không ghi nhận có hội chứng ba giảm, không đau ngực nên không nghĩ > Xem thêm Xquang

o Tràn khí màng phổi: khám không ghi nhận có hội chứng tràn khí màng phổi, không

có dấu lép bép dưới da > không nghĩ

◆ Lao phổi: ít nghĩ, khai thác tiền sử không ghi nhận bệnh nhân ho ra máu, chưa ghi nhận BN tiếp xúc với người mắc bệnh lao và nghi ngờ nhiễm lao, gia đình không ai mắc bệnh lao, khám thấy bệnh nhân không có hội chứng nhiễm lao chung (mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, sốt về chiều ,…) tuy nhiên BN lớn tuổi và sốt kéo dài trước

đó, hiện tại đang ở trong vùng dịch tễ nên chưa thể loại trừ > đề nghị x quang ngực,soi đàm tìm AFB để loại trừ

◆ Áp xe phổi: bệnh nhân có khạc đàm nhưng không hôi,không lẫn máu ,không ọc ra

mủ, không có bệnh phổi trước đó nên -> không nghĩ

◆ Viêm phế quản cấp: khám ghi nhận bệnh nhân không có hội chứng viêm lông đường hô hấp trên (BN không đau đầu, không sổ mũi, không mệt mỏi, đau nhức cơ, ) trong viêm phế quản cấp thường sẽ không nghe được ran nổ tuy nhiên trên

BN này khám phổi ghi nhận có ran nổ -> ít nghĩ đề nghị X-quang ngực thẳng để chẩn đoán

❖ Do Virus:

 Sốt xuất huyết dengue: bệnh thường diễn tiến sốt cao liên tục 3 ngày đầu, không đáp ứng với thuốc hạ sốt, trên BN này diễn tiến sốt đã 10 ngày nay, sốt từng cơn, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, không có xuất huyết da niêm, khám không ghi nhận chấm xuất huyết, BN không đau bụng, không đi đến vùng có người bị sốt xuất huyết, trong nhà không ai mắc bệnh lý tương tự > không nghĩ

 SARs- Cov2: ít nghĩ vì khám thấy BN không có các triệu chứng của nhiễm siêu

vi đường hô hấp trên, tuy nhiên BN sốt cấp tính và đang ở trong vùng dịch tễ Covid > không thể loại trừ đề nghị test nhanh và PCR SARs- Cov2 để loại trừ

 Do ký sinh trùng sốt rét: BN không đi đến vùng dịch tễ sốt rét, không có triệu chứng

rét run, sốt, vã mồ hô, không vàng mắt vàng da, không đau bụng, nôn nói > không nghĩ

● Sốt không do nhiễm:

 Bệnh lý ác tính :ít nghĩ do BN không có tiền sử bệnh lý ung thư trước đây, khám ghi nhận BN không có hội chứng cận ung (mệt mỏi, sụt cân, ), tuy nhiên

BN lớn tuổi, tổng trạng gầy (BMI 19,1kg/m2) BN có tiền sử hút thuốc lá 40 gói năm > chưa thể loại trừ

 Bệnh lý tự miễn: BN sụt cân, sốt kéo dài, người mệt mỏi Khám không thấy nổi ban ở mặt, thân mình, ban nhạy cảm với ánh nắng, không đau mỏi nhiều khớp, không rụng tóc, không sưng đau các khớp, không mắc các bệnh về da như vảy nến…gia đình không ai mắc bệnh lý tự miễn như lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, > không nghĩ

 Cường giáp: BN không nuốt vướng, tuyến giáp không to, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không tiêu chảy, không thay đổi tính tình > không nghĩ

 Do thuốc: BN đang sử dụng thuốc huyết áp, ĐTĐ theo toa BV NDGĐ, trước đó

BN không sử dụng các thuốc như: kháng sinh, chống co giật, kháng histamin… > không nghĩ do thuốc

2 Khó thở

Đợt này BN vào viện với tình trạng khó thở cấp tính vì tình trạng khó thở diễn tiến cách đây 5h Bệnh nhân có khó thở thực thể vì: khám thấy nhịp thở 23l/phút, nhịp tim tần số

102 lần phút, BN tỉnh tiếp xúc được nhưng vẽ mặt hơi lo lắng Các nguyên nhân gây

khó thở cấp có thể gặp ở bệnh nhân này là:

a Nguyên nhân tim mạch:

 BN có các yếu tố nguy cơ tim mạch sau: lớn tuổi, hút thuốc 40 gói-năm, THA nguyên phát, ĐTĐ2, RLLP máu và đã có bệnh mạch vành mạn

 Các bệnh lý tim mạch có thể gặp trên bệnh nhân này là:

o Hội chứng vành cấp:

Ít nghĩ hội chứng vành cấp vì BN không đau ngực kiểu mạch vành, vào viện với tình trạng khó thở 2 thì, khai thác bệnh sử bệnh nhân không đau ngực, khám tim bình thường Tuy nhiên trên bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử đã được chẩn đoán là cơn đau thắt ngực ổn định cách đây 2 năm và có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch nên có thể bị nhồi máu cơ tim mà không có triệu chứng đau ngực, nên vẫn chưa thể loại trừ > Cần làm thêm ECG, Troponin T, siêu âm tim để loại trừ

o Suy tim:

Bệnh nhân nhập viện với tình trạng khó thở cấp tính 2 bệnh cảnh có thể gặp ở BN này là: Suy tim cấp mới khởi phát và đợt mất bù cấp của suy tim mạn