Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu về thực trạng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm và tử vong do bệnh dại tại 4 tỉnh Tây Nguyên giai đoạn 2016 - 2020
Trang 1WHO Tổ chức Y tế Thế giớiOIE Tổ chức Thú y Thế giới
CDC Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnhPEP Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm
HTKD Huyết thanh kháng dại
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đại cương về bệnh dại 3
1.1.1 Khái niệm bệnh dại 3
1.1.2 Điều trị dự phòng bệnh dại sau phơi nhiễm 5
1.2 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở người 10
1.2.1 Trên thế giới 10
1.2.2 Tại Việt Nam 12
1.3 Thực trạng tử vong do bệnh dại ở người 15
1.3.1 Trên thế giới 15
1.3.2 Tại Việt Nam 16
1.4 Địa điểm nghiên cứu 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu 20
2.2 Thời gian nghiên cứu 20
2.3 Địa điểm nghiên cứu 20
2.4 Phương pháp nghiên cứu 20
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 20
2.4.2 Cỡ mẫu 21
2.4.3 Cách chọn mẫu 21
2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 21
2.6 Quy trình thu thập thông tin 25
2.7 Xử lý và phân tích số liệu 25
2.8 Sai số và cách khắc phục 26
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở người tại bốn tỉnh khu vực TâyNguyên giai đoạn 2016 - 2020 27
3.1.1 Thông tin chung về đối tượng điều trị dự phòng bệnh dại giai đoạn2016 - 2020 27
Trang 33.1.3 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo địa dư giai đoạn2016 - 2020 313.1.4 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo động vật gâyphơi nhiễm giai đoạn 2016 - 2020 323.1.5 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo thời gian điềutrị, đặc điểm vết thương và phác đồ điều trị dự phòng giai đoạn2016 – 2020 333.1.6 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo phản ứng phụsau điều trị 383.2 Thực trạng tử vong do bệnh dại ở người tại bốn tỉnh khu vực TâyNguyên giai đoạn 2016 - 2020 393.2.1 Thông tin chung về đối tượng tử vong do dại tại khu vực TâyNguyên giai đoạn 2016 - 2020 393.2.2 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo địa dư giai đoạn 2016 -2020 413.2.3 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo động vật gây phơinhiễm giai đoạn 2016 - 2020 423.2.4 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo thời gian ủ bệnh, đặcđiểm vết thương và xử trí vết thương 433.2.5 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo phác đồ điều trị dựphòng và lý do không điều trị dự phòng giai đoạn 2016 – 2020 463.2.6 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo triệu chứng phát bệnhvà nơi điều trị giai đoạn 2016 – 2020 48CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 504.1 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở người tại bốn tỉnh khu vực TâyNguyên giai đoạn 2016 - 2020 504.1.1 Thông tin chung về đối tượng điều trị dự phòng bệnh dại giai đoạn2016 - 2017 504.1.2 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo thời gian giaiđoạn 2016 - 2020 51
Trang 44.1.4 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo đặc điểm độngvật gây phơi nhiễm giai đoạn 2016 – 2020 524.1.5 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo thời gian điều trị,đặc điểm vết thương và phác đồ điều trị giai đoạn 2016 – 2020 544.1.6 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo phản ứng sauđiều trị giai đoạn 2016 - 2020 574.2 Thực trạng tử vong do bệnh dại ở người tại bốn tỉnh khu vực TâyNguyên giai đoạn 2016 - 2020 584.2.1 Thông tin chung đối tượng tử vong do bệnh dại giai đoạn 2016 -2020 584.2.2 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo thời gian giai đoạn2016 – 2020 614.2.3 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo địa dư giai đoạn 2016 -2020 624.2.4 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo đặc điểm động vật gâyphơi nhiễm giai đoạn 2016 – 2020 634.2.5 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo thời gian ủ bệnh, đặcđiểm vết thương và xử trí vết thương giai đoạn 2016 – 2020 644.2.6 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo phác đồ điều trị dựphòng và lý do không điều trị dự phòng giai đoạn 2016 – 2020 674.3 Một số hạn chế của đề tài và gợi ý cho các nghiên cứu tiếp theo 69KẾT LUẬN 70KHUYẾN NGHỊ 72TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Bảng 1.1: Bảng tóm tắt điều trị dự phòng cho người bị động vật cắn 7Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu 21Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo nhóm tuổi giaiđoạn 2016 – 2020 28Bảng 3.2: Phân bố điểm điều trị dự phòng bệnh dại theo địa dư giai đoạn2016 - 2020 28Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo thời gian từ lúcphơi nhiễm đến khi điều trị dự phòng giai đoạn 2016 – 2020 33Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo phản ứng sauđiều trị giai đoạn 2016-2020 38Bảng 3.5: Phân bố số ca tử vong do bệnh dại theo đặc điểm dân số học giaiđoạn 2016 - 2020 39Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo đặc điểm động vậtgây phơi nhiễm giai đoạn 2016 – 2020 42Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo mức độ vết thương 44Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo vị trí vết thương 45Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo xử trí vết thương banđầu giai đoạn 2016 – 2020 45Bảng 3.10: Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo phác đồ điều trị dựphòng giai đoạn 2016 – 2020 46
Trang 6Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ giới tính của bệnh nhân điều trị dự phòng bệnhdại theo tỉnh giai đoạn 2016 – 2020 27Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo năm giaiđoạn 2016 - 2020 29Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo tháng giaiđoạn 2016 – 2020 30Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo số ca điềutrị trên 100.000 dân giai đoạn 2016 – 2020 31Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo loại độngvật gây phơi nhiễm giai đoạn 2016 – 2020 32Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo tình trạngđộng vật lúc gây phơi nhiễm giai đoạn 2016 - 2020 32Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo vị trí vếtthương giai đoạn 2016 - 2017 34Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo mức độ vếtthương giai đoạn 2016 – 2020 35Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo phác đồđiều trị giai đoạn 2016 – 2020 36Biểu đồ 3.10: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo phác đồ sửdụng huyết thanh kháng dại giai đoạn 2016 – 2020 37Biểu đồ 3.11: Phân bố bệnh nhân tử vong do dại theo năm giai đoạn 2016- 2020 40Biểu đồ 3.12: Phân bố ca tử vong do dại tại Tây Nguyên theo tháng giai đoạn2016 - 2020 40
Trang 7Biểu đồ 3.14: Phân bố bệnh nhân tử vong do dại theo thời gian ủ bệnh giaiđoạn 2016 – 2020 43Biểu đồ 3.15: Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo lý do không điềutrị dự phòng giai đoạn 2016 - 2020 47Biểu đồ 3.16: Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo triệu chứng phátbệnh giai đoạn 2016 – 2020 48Biểu đồ 3.17: Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo nơi điều trị giaiđoạn 2016 – 2020 49
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh dại là bệnh viêm não tủy cấp tính do vi rút, lây truyền từ động vậtsang người chủ yếu qua vết cắn của động vật mắc bệnh Bệnh thường lưuhành ở các nước thuộc khu vực châu Á và châu Phi Khi đã lên cơn dại, tỷ lệtử vong gần như 100% (đối với cả người và động vật) Tuy vậy, bệnh dại trênngười có thể phòng và điều trị bằng vắc xin và huyết thanh kháng dại1.
Hiện nay, bệnh dại có ở tất cả các châu lục (ngoại trừ châu Nam Cực)với hơn 150 quốc gia trên toàn thế giới ghi nhận ca nhiễm Theo Tổ chức Y tếThế giới (WHO), có hơn 95% ca tử vong do dại xảy ra ở khu vực châu Á vàchâu Phi Khoảng 80% trường hợp mắc bệnh ở người xảy ra ở các vùng nôngthôn2 Chi phí trung bình cho việc dự phòng sau phơi nhiễm bệnh dại đượcước tính là 108 đô-la Mỹ, đây có thể coi là một gánh nặng tài chính lớn đốivới các gia đình có thu nhập trung bình hàng ngày thấp, từ 1 đến 2 đô-laMỹ/người3.
Tại Việt Nam, bệnh dại khiến hơn 70 người tử vong mỗi năm và hầuhết những ca tử vong là do chó dại cắn4 Theo kết quả chương trình giám sátbệnh dại của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung Ương, trong vòng 25 năm trở lạiđây, năm nào cũng có người chết vì bệnh dại và đây cũng là nguyên nhân gâytử vong hàng đầu trong các bệnh truyền nhiễm gây thành dịch hàng năm5.
Tây Nguyên là khu vực kinh tế - xã hội thuộc miền Trung Việt Namvới dân số khoảng 5,8 triệu người, chiếm 6,1% dân số của cả nước6 Viện Vệsinh Dịch tễ Tây Nguyên chịu trách nhiệm theo dõi và giám sát tình hình bệnhdại ở bốn tỉnh trực thuộc Tây Nguyên bao gồm Đắk Lắk, Đắk Nông, Gia Laivà Kon Tum Theo Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn, năm 2015 -
Trang 102016, tổng đàn chó của bốn tỉnh Tây Nguyên là 509.900 con Số người bị chómèo cắn phải điều trị dự phòng bệnh dại và số người tử vong do bệnh dại giaiđoạn 2011 - 2015 tại Tây Nguyên lần lượt là 35.168 người và 12 người5.Trong những năm vừa qua, Tây Nguyên không phải là điểm nóng về số ca tửvong do dại của cả nước Tuy nhiên, trong giai đoạn 2016 - 2020, tỷ lệ tửvong do bệnh dại tại Tây Nguyên tăng cao với hơn 50 ca tử vong tập trungchủ yếu ở Đắk Lắk, Đắk Nông Trước tình hình đó, để cung cấp thêm thôngtin nhằm mục đích xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh dại hiệu quả tại khu
vực này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Thực trạng điều trị dự phòng vàtử vong do bệnh dại ở người tại bốn tỉnh khu vực Tây Nguyên giai đoạn2016 - 2020" với các mục tiêu sau:
1 Mô tả thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở người tại bốn tỉnhkhu vực Tây Nguyên giai đoạn 2016 - 2020.
2 Mô tả thực trạng tử vong do bệnh dại ở người tại bốn tỉnh khu vựcTây Nguyên giai đoạn 2016 - 2020.
Trang 11CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương về bệnh dại
1.1.1 Khái niệm bệnh dại
1.1.1.1 Lịch sử bệnh dại
Bệnh dại là bệnh viêm não tủy cấp tính do vi rút, lây truyền từ động vậtsang người chủ yếu qua vết cắn của động vệt mắc bệnh Khi đã lên cơn dại, tỷlệ tử vong gần như 100% (đối với cả người và động vật).
Bệnh dại đã tồn tại trong nhiều thế kỉ, những mô tả đầu tiên về bệnh dạiđược ghi lại vào thế kỷ thứ 4 trước công nguyên (TCN)7 Ở thời kỳ này,những đạo luật thời trung cổ đã bắt đầu ghi nhận những tranh cãi pháp luật vềvết cắn của chó nuôi.
Năm 1804, Georg Gottfried Zinke là người đầu tiên phát hiện vi rút dạitồn tại trong nước bọt của chó bị bệnh thông qua việc tiêm nước bọt từ conchó bị dại sang con chó bình thường và thỏ8.
Năm 1884, Louis Pasteur đã điều chế thành công vắc xin bệnh dại vàtạo miễn dịch thành công trên 50 con chó được tiêm chủng Năm 1885, LouisPasteur cùng Grancher đã điều trị thành công cho một bệnh nhân 9 tuổi bị chódại cắn bằng huyết tương của một con thỏ đã chết vì bệnh dại8 Đây là bướctiến lớn của y học trong dự phòng và điều trị bệnh dại Tuy vậy, hơn 125 nămsau, bệnh dại vẫn giết chết hơn 59.000 người, gây thiệt hại hơn 8,6 tỉ đô la Mỹmỗi năm trên toàn thế giới9.
Trang 12Vi rút dại thuộc họ Rhabdoviridae, giống Lyssavirus, có vật liệu di
truyền là ARN, vỏ ngoài là lipid Vi rút dại có sức đề kháng yếu, dễ bị bấthoạt bởi nhiệt độ; dễ bị phá hủy bởi các chất hòa tan lipid (xà phòng, ether,chloroform, acetone); rất nhạy cảm với tia cực tím và bị bất hoạt nhanh chóngtrong dung dịch cồn, cồn i-ốt1.
1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh dại
a Nguồn truyền nhiễm
Ổ chứa vi rút dại trong thiên nhiên là động vật có vú máu nóng như chósói, chó rừng, chó nhà, mèo, chồn, cầy, cáo và động vật có vú khác Ở châuMỹ, châu Âu còn thấy có ổ chứa ở loài dơi Ở Việt Nam, chó là nguồn truyềnbệnh dại chủ yếu1.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương trên những ca tửvong do dại ở miền Bắc Việt Nam giai đoạn 2009 - 2011 cho thấy 95% ngườitử vong có tiền sử tiếp xúc với chó, chỉ 1,9% là do mèo truyền bệnh10 Nghiêncứu vào năm 2018 của tác giả Nguyễn Thị Hiển tại Nghệ An cũng cho kết quảtương tự khi có 96,6% người tử vong là do chó truyền bệnh, trong đó có 1,1%chó được tiêm vắc xin phòng dại11.
Chó nghi dại thường có các biểu hiện lâm sàng chia thành 2 thể là thểđiên cuồng và thể dại câm (bại liệt) đôi khi chó có cả 2 thể lâm sàng xen kẽnhau, thời gian đầu có biểu hiện điên cuồng, bị kích động rồi sau đó chuyểnsang dạng bị ức chế và bại liệt1 Triệu chứng dại ở chó con không điển hìnhnhưng tất cả các con chó bị mắc bệnh dại đều chết trong 10 ngày kể từ khichó có triệu chứng dại đầu tiên.
Trang 13b Phương thức lan truyền
Bệnh lây truyền chủ yếu qua vết cắn hoặc vết cào, liếm của động vật bịdại lên trên da bị tổn thương Thời kỳ lây truyền ở chó nhà là từ 3 - 7 ngày(tối đa là 10 ngày) trước khi chó có triệu chứng dại và trong suốt thời kỳ phátbệnh Ngoài ra vi rút dại còn có thể lây truyền từ người sang người qua cấyghép mô, phủ tạng và vết cắn hoặc tiếp xúc với chất tiết của bệnh nhân bị dạicũng đã được báo cáo1.
Sau khi xâm nhập vào cơ thể qua da và niêm mạc, vi rút nhân lên trongtế bào cơ vân rồi theo các sợi trục của hệ thần kinh ngoại vi di chuyển hươngtâm lên hệ thần kinh trung ương vào các hạch tủy sống và các nơ-ron thầnkinh12 Ngoài ra, vi rút có thể xâm nhập trực tiếp vào hệ thần kinh ngoại viqua các điểm nối thần kinh, nhanh chóng xâm nhập hệ thần kinh trung ươngđể sao chép13.
c Khối cảm thụ bệnh dại
Các loài động vật có vú đều có cảm nhiễm với vi rút dại ở mức độ khácnhau Tính cảm nhiễm cao nhất ở chó, mèo, cáo, chồn, dơi tiếp đến là trâu,bò, lợn, khỉ, gấu, chuột… Người cũng có cảm nhiễm cao đối với vi rút dại vàsẽ có kháng thể chủ động chống lại vi rút dại nếu được tiêm vắc xin dại1.
1.1.2 Điều trị dự phòng bệnh dại sau phơi nhiễm
Bệnh dại có tỷ lệ tử vong lên tới 100% nếu như không được điều trị dựphòng sau phơi nhiễm hoặc điều trị dự phòng sau phơi nhiễm không đúngcách Năm 2014, Bộ Y tế đã đưa ra quyết định số 1622/QĐ-BYT về "Hướngdẫn giám sát và phòng chống bệnh dại trên người" Hướng dẫn quy định rõràng về việc điều trị dự phòng sau phơi nhiễm nên được tiến hành càng sớm
Trang 14càng tốt sau khi bị phoi nhiễm, bao gồm: rửa vết thương, tiêm vắc xin phòngdại và sử dụng huyết thanh kháng dại nếu có chỉ định1
Cũng chính vì sự nguy hiểm của bệnh dại, năm 2017, Thủ tướng Chínhphủ đã ban hành chỉ thị 31/CT-TTg về việc "Tăng cường các biện pháp cấpbách phòng, chống bệnh dại" Trong chỉ thị đã nêu rõ, nghiêm cấm các cánhân, tổ chức sử dụng các phương pháp chuyên môn kỹ thuật chưa được côngnhận, sử dụng thuốc (bao gồm cả thuốc đông y, bài thuốc cổ truyền, giatruyền) chưa được phép lưu hành khám, điều trị cho người bị bệnh dại hoặcngười bị chó, mèo cắn14
1.1.2.1 Xử lý vết thương tại chỗ
Xối rửa kỹ tất cả các vết cắn/cào trong 15 phút với nước và xà phònghoặc nước sạch, sau đó sát khuẩn bằng cồn 45o - 70o hoặc cồn I-ốt để làmgiảm thiểu lượng vi rút dại tại vết cắn Không làm dập nát thêm vết thươnghoặc làm tổn thương rộng hơn, tránh khâu kín ngay tại vết thương1.
1.1.2.2 Tiêm vắc-xin và huyết thanh kháng dại
Tùy thuộc vào tình trạng động vật, hoàn cảnh bị cắn hoặc tiếp xúc vớinguồn bệnh, vị trí bị cắn, số lượng, tình trạng vết cắn và tình hình bệnh dạitrong vùng để chỉ định dùng vắc xin và huyết thanh kháng dại trong điều trịdự phòng dại1 Dưới đây là bảng tóm tắt chỉ định điều trị dự phòng bệnh dại.
Trang 15Bảng 1.1: Bảng tóm tắt điều trị dự phòng cho người bị động vật cắn1
Phânđộ vếtthươn
Tình trạngvết thương
Tình trạng động vật
(Kể cả động vật đã được
phòngTại thời điểm
cắn người
Trong vòng10 ngày
Độ II
Vết xước, vết cào, liếm trên da bị tổn thương, niêm mạc
Bình thường
Bình thường
Tiêm vắc xin dại ngay, dừng tiêm sau ngày thứ 10
Ốm, có xuấthiện triệu chứng dại, mất tích
Tiêm vắc xin dại ngay và đủ liều
Có triệu chứng dại, hoặc khôngtheo dõi được con vật
Tiêm vắc xin dại ngay và đủ liều
Độ III
Vết cắn/cào chảy máu ở vùng xa thần kinh trung ương
Bình thường
Bình thường
Tiêm vắc xin dại ngay, dừng tiêm sau ngày thứ 10
Ốm, có xuấthiện triệu chứng dại, mất tích
Tiêm vắc xin dại ngay và đủ liều
Có triệu chứng dại, hoặc khôngtheo dõi được con vật
Tiêm huyết thanh kháng dạivà vắc xin dại ngay
- Vết cắn/cào sâu, nhiều vết
- Vết cắn/cào gần thần kinh trung ương như đầu, mặt, cổ
- Vết cắn/cào ở vùng
- Bình thường- Có triệu chứng dại- Không theo dõi được con vật
Tiêm huyết thanh kháng dạivà vắc xin phòng dại ngay.
Trang 16có nhiều dây thần kinh như đầu chi, bộ phận sinh dục
Trước năm 2007, Bộ Y tế triển khai tiêm dự phòng sau phơi nhiễmbệnh dại ba loại vắc xin là Fuenzalida (Việt Nam sản xuất), vắc xin Verorab(Pháp sản xuất) và vắc xin Abhayrab (Ấn Độ sản xuất) Vắc xin Fuenzalidavới giá thành rẻ, hiệu quả bảo vệ tốt, đáp ứng kháng thể đủ bảo vệ đạt trên70% vào ngày 21 và trên 90% vào ngày 90 sau tiêm mũi thứ nhất nên đượclựa chọn tiêm nhiều Tuy nhiên, tỷ lệ phản ứng phụ của vắc xin lên đến 78%,tỷ lệ bệnh nhân có hai phản ứng phụ chiếm 46,1% - 50%, ba phản ứng phụchiếm tỷ lệ 25 - 38,5%15 Do vậy tháng 09/2007, Bộ Y tế đã ngưng sử dụngvắc xin Fuenzalida để tiêm dự phòng bệnh dại Trong hướng dẫn cập nhật củaTổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014 đã chỉ rõ hai loai vắc xin an toàn vàhiệu quả để dự phòng sau phơi nhiễm là Verorab (Pháp sản xuất) và Rabipur(Ấn Độ sản xuất).
Ở Việt Nam hiện nay đang sử dụng hai loại huyết thanh kháng dại làSAR của Viện vắc xin và sinh phẩm Y tế Nha Trang và Favỉab của công tySanofi Pasteur Đây đều là sản phẩm có bản chất từ globulin miễn dịch khángdại đặc hiệu, được tinh chế từ huyết thanh của ngựa, tạo miễn dịch thụ độngđể bảo vệ người bệnh cho tới khi tạo đủ các kháng thể chủ động chống lại virút dại
Phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh dại như sau:
Dự phòng phơi nhiễm cho người chưa tiêm phòng dại
Tiêm vắc xin phòng dại
Trang 17Nguyên tắc: Áp dụng 1 trong 2 phác đồ tiêm vắc xin phòng dại bằngphác đồ tiêm bắp hoặc phác đồ tiêm trong da; mũi đầu tiên tiêm càng sớmcàng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm.
Việc tiêm trong da sẽ giảm lượng vắc xin và giá thành, tuy nhiên tùythuộc vào số lượng người đến tiêm vắc xin phòng dại tại điểm tiêm trongngày để lựa chọn phác đồ tiêm bắp hay tiêm trong da nhằm đảm bảo chi phíhiệu quả.
Phác đồ tiêm bắp: Tiêm vào cơ delta, đối với trẻ quá nhỏ thì tiêm vào phíatrước ngoài của đùi Liều tiêm 0,5ml/mũi tiêm (đối với cả người lớn và trẻ em).Tiêm 05 mũi vào các ngày 0, 3, 7, 14, 28 kể từ ngày tiêm mũi thứ nhất.
Phác đồ tiêm trong da: Tiêm trong da tại vùng cơ delta Liều tiêm 0,1ml/mũi tiêm (đối với cả người lớn và trẻ em) Tiêm 08 mũi vào các ngày 0, 3, 7, 28kể từ ngày tiêm mũi thứ nhất, mỗi ngày tiêm 2 mũi vào 2 vị trí khác nhau1.
Với hậu quả tử vong gần như bất biến của bệnh dại, không có chốngchỉ định khi tiêm vắc xin phòng dại Đối với nhóm phụ nữ có thai và cho conbú, có thể sử dụng bất kỳ phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm do Tổchức Y tế thế giới khuyến nghị và không được trì hoãn điều trị với đối tượngnày Đối với nhóm đối tượng suy giảm miễn dịch, sử dụng kết hợp cả vắc xinphòng dại và huyết thanh kháng dại trong mọi trường hợp16.
Tiêm huyết thanh kháng dại
Nguyên tắc: Tiêm huyết thanh kháng dại càng sớm càng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm và chỉ dùng 1 lần trong điều trị
Tiêm phong bế tại vùng vết thương bị động vật cắn để huyết thanhkháng dại thấm sâu vào bên trong và xung quanh vết thương tới mức tối đa.Phần huyết thanh còn lại tiêm bắp sâu ở vị trí cách xa vị trí tiêm vắc xin dại Cácvết thương ở vị trí giải phẫu đặc biệt (như các đầu ngón tay) phải thấm đẫm mộtcách cẩn thận Trong trường hợp bị nhiều vết cắn mà số lượng huyết thanh cần
Trang 18tiêm không đủ nhiều để tiêm cho toàn bộ các vết thương (do cân nặng của bệnhnhân ít) thì pha loãng huyết thanh từ 2-3 lần với nước muối sinh lý để đảm bảotất cả các vết thương đều được tiêm huyết thanh kháng dại.
Trường hợp không có huyết thanh kháng dại tại điểm tiêm vắc xin cóthể sử dụng phác đồ tiêm bắp, nhưng tiêm 2 liều vắc xin phòng dại (ở 2 bêncánh tay) vào ngày 0 (ngày đầu tiên bệnh nhân đến), và giới thiệu bệnh nhânđến điểm tiêm khác để tiêm huyết thanh kháng dại Ngoài ra đối với vếtthương độ II ở những người bị ức chế miễn dịch nên sử dụng huyết thanhkháng dại.
Không sử dụng huyết thanh kháng dại sau 7 ngày kể từ mũi tiêm vắcxin đầu tiên Đối với huyết thanh kháng dại điều chế từ huyết thanh ngườidùng với liều 20IU/kg cân nặng Đối với huyết thanh kháng dại điều chế từhuyết thanh ngựa (SAR) dùng với liều 40IU/kg cân nặng1.
Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho người đã tiêm phòng dại
Nguyên tắc: Xử lý vết thương theo thường quy Không cần tiêm huyếtthanh kháng dại Áp dụng 1 trong 2 phác đồ tiêm vắc xin phòng dại là phácđồ tiêm bắp hoặc phác đồ tiêm trong da.
Tiêm lại đầy đủ phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm đối với cáctrường hợp sau: Những người đã tiêm phòng dại trước hoặc sau phơi nhiễmbằng vắc xin tế bào nhưng chưa đủ 3 mũi Những người đã tiêm phòng dại sửdụng vắc xin dại sản xuất trên mô não Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, nhữngngười bị ức chế miễn dịch do cơ địa hoặc do các nguyên nhân khác1.
Trang 191.2 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở người
1.2.1 Trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh dại có mặt ở tất cả các châu lục,ngoại trừ Nam Cực, phơi nhiễm với vi rút dại xảy ra chủ yếu ở khu vực châuÁ và châu Phi Phần lớn trường hợp phơi nhiễm là ở khu vực nông thôn.Khoảng 40% số người bị động vật nghi dại cắn là trẻ em trong độ tuổi từ 5đến 14 tuổi Hàng năm có hơn 20 triệu người trên thế giới phải điều trị dựphòng sau phơi nhiễm do nghi ngờ bị động mắc dại cắn, cào17 Gánh nặngkinh tế của bệnh dại do chó lây truyền đươc ước tính lên tới 8,6 tỉ đô-la Mĩmỗi năm trên toàn thế giới2.
Mặc dù tất cả nhóm tuổi đều dễ mắc bệnh, nhưng bệnh dại phổ biến ởnhững người dưới 15 tuổi Trung bình 40% trẻ em ở châu Á và châu Phi từ 5 -14 tuổi được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm và phần lớn là trẻ nam Ở phíabắc của Tanzania, tỷ lệ mắc bệnh dại ở trẻ em dưới 15 tuổi cao gấp 3 - 5 lầnso với người lớn18
Châu Phi là lục địa chi cho dự phòng sau phơi nhiễm ít nhất trên thếgiới Nếu cải thiện khả năng tiếp cận các phương pháp dự phòng sau phơinhiễm và giảm tỷ lệ mắc dại trên đàn chó thì một số lượng người lớn có thểđược cứu sống ở Châu Phi19 Nghiên cứu trên 905 bệnh nhân phơi nhiễm vớiđộng vật nghi dại tại Senegal cho thấy, 87% bệnh nhân bị động vật cắn, phầncòn lại là do trầy xước hoặc tiếp xúc với dịch tiết của động vật Khoảng 76%tổn thương được xếp vào loại III của WHO và 88% là do chó cắn Tuy nhiên,có tới 7% từ chối việc điều trị dự phòng sau phơi nhiễm và chỉ có 54,5% hoànthành toàn bộ phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm20.
Tại châu Á, ước tính chi phí điều trị dự phòng sau phơi nhiễm do chónghi dại cắn tại châu Á lên đến 1,5 tỷ đô-la Mỹ mỗi năm17 Tại Trung Quốc,
Trang 20từ năm 1996 đến 2015 đã ghi nhận 30.300 trường hợp mắc bệnh dại ở ngườiđược báo cáo, 60% tổng số ca xảy ra ở các tỉnh phía nam Trung Quốc21 Mộtnghiên trên 10.174 trường hợp mắc bệnh dại từ 2007 - 2017 tại Trung Quốccho thấy 97,2% xảy ra ở nông thôn và 76,2% xảy ra ở những người làm nghềnông Tỷ lệ tiêm phòng sau phơi nhiễm trong các trường hợp mắc bệnh dạiđược báo cáo là 15,4%22.
Một đánh giá quốc gia về cơ sở vật chất và dịch vụ dự phòng sau phơinhiễm tại Ấn Độ năm 2018 đã đưa ra kết luận là cơ sở sở vật chất sẵn có tạicác trạm y tế phòng chống bệnh dại còn thiếu và phải được cải thiện trên toànquốc Theo nghiên cứu này, trung bình có 10 trường hợp bị động vật cắn tớitrạm y tế phòng chống bệnh dại mỗi ngày Tuy nhiên, chỉ có 54,3% được tiêmvắc xin dại, loại huyết thanh kháng dại được dùng chủ yếu là từ ngựa(63,2%) Nguồn cung cấp huyết thanh kháng dại ở các bệnh viện tư nhân(50%) nhiều hơn ở các bệnh viện chính phủ (40,7%)23.
Các mô hình bệnh tật và thử nghiệm thực tế cho thấy tỷ lệ tiêm vắc xinphòng dại trong tổng đàn chó đạt 70% là đủ để ngăn chặn bệnh dại lây nhiễmtrong đàn chó và từ chó sang người3 Tuy nhiên, trên thực tế tỷ lệ tiêm phòngdại trên chó ở một số quốc gia trên thế giới là rất thấp, đặc biệt là ở châu Á.Tỷ lệ này ở Trung Quốc là 14%, ở Ấn Độ là 15%, ở nhóm các nướcCampuchia, Myanmar, Lào, Việt Nam và Triều Tiên là 9% Ngược lại, tỷ lệnày tại các nước ở châu Âu và Mĩ Latinh là rất cao, ví dụ như Đông Âu là62%, Brazil là 69% tổng đàn chó9
Trái ngược với các nước ở châu Á và châu Phi, bệnh dại do chó lâytruyền đã được loại trừ khỏi Tây Âu, Canada, Hoa Kỳ, Nhật Bản và một sốnước Mỹ-Latinh Úc và nhiều quốc đảo thuộc Thái Bình Dương không ghinhận bệnh dại do chó lây truyền trong nhiều năm vừa qua24.
Trang 211.2.2 Tại Việt Nam
Bệnh dại lưu hành ở Việt Nam từ lâu và đã được báo cáo từ những năm1974 Tuy nhiên, dữ liệu về bệnh dại lại không được thu thập cho đến đầunhững năm 1990 Từ năm 1992 đến năm 1995, trung bình có 400 ca tử vongmỗi năm25 Chính vì sự nguy hiểm của bệnh dại, năm 1996 Thủ tướng Chínhphủ đã ban hành chỉ thị quốc gia số 92 - TTg về tăng cường công tác phòngchống bệnh dại26 Đây là động lực thúc đẩy mở rộng các trung tâm tiêm phòngvắc xin dại trong cả nước, từ đó số người chết vì bệnh dại giảm xuống bìnhquân 107 vụ mỗi năm từ năm 1996 - 2007 và trung bình 95 trường hợp mỗinăm từ năm 2011 - 201525.
Trong giai đoạn từ năm 1992 đến năm 2017, tỷ lệ điều trị dự phòng dạicó xu hướng thay đổi liên tục Từ năm 1992 đến năm 2004, tỷ lệ này liên tụctăng và đạt cao nhất vào giai đoạn từ năm 2002 đến năm 2004 với số liều điềutrị trên 100.000 dân dao động từ 768 đến 790 lượt Tuy nhiên, sau khi Bộ Y tếquyết định không sử dụng vắc xin dại trong nước vào năm 2007, thay vào đólà vắc xin nhập khẩu với giá thành cao hơn thì tỷ lệ điều trị dự phòng sau phơinhiễm đã nhanh chóng giảm còn gần một nửa vào năm 2008 Từ năm 2008đến nay, tỷ lệ này đang tăng trở lại27.
Tính đến năm 2007, toàn quốc đã có 936 điểm tiêm chủng vắc xin vàhuyết thanh kháng dại cho người bị phơi nhiễm Từ năm 2011 đến năm 2015,đã có hơn 1,9 triệu người được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, trung bìnhkhoảng 380 nghìn người/năm5.
Để đánh giá tính sẵn có của các sinh phẩm phòng bệnh dại, năm 2017Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu tại 780 trungtâm cung cấp sinh phẩm dại trên cả nước Có 659 (84%) trung tâm có cung
Trang 22cấp vắc xin phòng dại, huyết thanh kháng dại hoặc cả hai Chỉ có 51/713 quậnhuyện chưa có trung tâm cung cấp vắc xin28.
Mặc dù điều trị dự phòng sau phơi nhiễm tại Việt Nam có sẵn và mứcđộ phổ biến cao, tuy nhiên tỷ lệ hoàn thành tiêm vắc xin theo phác đồ lạitương đối thấp Nghiên cứu của Trần Cúc trên 15.646 bệnh nhân điều trị dựphòng sau phơi nhiễm cho thấy tỷ lệ hoàn thành phác đồ 5 liều tiêm bắp là41,4%, tỷ lệ hoàn thành phác đồ 8 liều tiêm trong da là 81,6% Các yếu tố ảnhhưởng đến việc hoàn thành các phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm baogồm giới tính, độ tuổi, mức độ tổn thương, mức độ dịch tại địa phương và sựsẵn của vắc xin và huyết thanh tại trung tâm y tế dự phòng29.
Nghiên cứu của Ngô Tiến Hải và cộng sự năm 2020 trên bệnh nhânđiều trị dự phòng sau phơi nhiễm tại một huyện miền núi phía Bắc cho thấy tỷlệ tiêm phòng dại vẫn còn cao (739/100.000 dân) Hầu hết bị phơi nhiễm dochó cắn và có tới 1/3 là chó có tình trạng sức khỏe bất thường Tỷ lệ trẻ em bịđộng vật cắn nhiều hơn các nhóm tuổi khác Tất cả bệnh nhân có vết thươngnặng vùng đầu mặt cổ đều là trẻ em30.
Bên cạnh việc tiêm vắc xin phòng bệnh dại sau phơi nhiễm ở người thìviệc tiêm chủng ở đàn chó cũng được đẩy mạnh Báo cáo ghi nhận trong năm2015, có 3,89 triệu con (chiếm 42,9%) trong tổng số 9 triệu con chó là đã tiêmphòng Có 17/63 tỉnh, thành phố đã báo cáo đạt tỷ lệ tiêm chủng trên 70%tổng đàn chó của địa phương Có 10 tỉnh (chiếm 15,9%) đã báo cáo tỷ lệ baophủ tiêm chủng đạt từ 50 - 69% tổng đàn chó, những tỉnh còn lại có tỷ lệ baophủ vắc xin dưới 50%25.
Ngoài tiêm phòng sau phơi nhiễm cho người và tiêm chủng bệnh dạitrên động vật, hệ thống giám sát bệnh dại trên người cũng góp phần lớn trongviệc kiểm soát bệnh dại Theo quyết định 1622/QĐ-BYT, yêu cầu giám sát
Trang 23các trường hợp người nghi bị phơi nhiễm với vi rút dại đến khám và điều trịdự phòng tại các điểm tiêm phòng dại Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, thànhphố phối hợp với bệnh viện tổ chức giám sát phát hiện những trường hợp bịmắc/chết do bệnh dại trên địa bàn tỉnh, tiến hành điều tra ca bệnh dại và đápứng chống dịch theo quy định Các đơn vị y tế dự phòng thường xuyên chia sẻthông tin với các đơn vị thú y để phối hợp theo dõi, giám sát và xử lý ổ dịchdại theo quy định1.
Sơ đồ 1.1: Hệ thống giám sát, quản lý bệnh dại ở Việt Nam
1.3 Thực trạng tử vong do bệnh dại ở người
1.3.1 Trên thế giới
Bệnh dại được ước tính gây ra cái chết cho 59.000 người hàng năm ởhơn 150 quốc gia trên toàn thế giới với 95% các trường hợp xảy ra ở Châu Ávà châu Phi Gần 99% trường hợp mắc bệnh dại là do chó lây qua và xấp xỉ40% là trẻ em dưới 15 tuổi24 Trung bình cứ chín phút trên thế giới lại có mộtngười tử vong vì bệnh dại31
Trang 24Tỷ lệ tử vong do mắc bệnh dại gần như tuyệt đối nếu không được điềutrị dự phòng sau khi bị động vật nghi dại cắn Châu Á là lục địa có số lượngngười tử vong vì bệnh dại do chó cắn nhiều nhất trên thế giới Ước tính, cókhoảng 35.172 ca tử vong mỗi năm, chiếm 59,6% tổng số ca tử vong trên toànthế giới9 Ấn Độ chiếm gần 60% số ca tử vong do bệnh dại ở châu Á và 35%số ca tử vong trên toàn cầu17 Hơn 95% trường hợp bị chó cắn tại Ấn Độ là do60 triệu con chó thả rông/đi lạc gây ra32
Tại Trung Quốc, bệnh dại đã bùng phát thành dịch lần thứ ba từ nhữngnăm 1990, đạt đỉnh vào năm 2007 với hơn 3.300 trường hợp tử vong và liêntục giảm trong những năm sau đó Đến năm 2019, số trường hợp tử vong dodại tại Trung Quốc đã giảm hơn 91% so với năm 2007 với 290 ca được ghinhận33
Tại Châu Phi, khoảng 21.476 người chết mỗi năm vì bệnh dại lâytruyền qua chó (chiếm 36,4% ca tử vong trên toàn cầu)9 Namibia là mộtquốc gia thuộc miền nam châu Phi có tỷ lệ mắc dại trên 100.000 dân mỗi nămnằm trong khoảng 1,0 - 2,4 Từ năm 2015, tỷ lệ mắc dại đã giảm xuống.Trong 113 trường hợp được báo cáo tại Namibia phần lớn là trẻ em và thanhthiếu niên dưới 16 tuổi (67%), cao nhất là nhóm từ 5 - 9 tuối34.
Trái ngược với tình hình ở các nước châu Á và châu Phi, năm 2001Pháp đã tuyên bố loại trừ bệnh dại ở động vật có vú không bay được trên cạn.Nguy cơ mắc bệnh dại ở Pháp giờ đây chỉ giới hạn ở việc tiếp xúc với dơihoặc động vật mắc bệnh dại nhập khẩu bất hợp pháp35.
Tại Mỹ, số ca tử vong do bệnh dại đã giảm từ hơn 100 ca hàng năm vàođầu những năm 1900 xuống chỉ còn một hoặc hai ca mỗi năm kể từ 1960 Từnăm 1960 đến năm 2018, 127 trường hợp mắc bệnh dại ở người đã được báo cáo
Trang 25ở Mỹ, với khoảng ¼ là do bị chó cắn khi đi du lịch quốc tế Đối với những camắc dại trong nước, Mỹ ghi nhận 70% trường hợp tiếp xúc với dơi36.
1.3.2 Tại Việt Nam
Tỷ lệ tử vong do bệnh dại tại Việt Nam có nhiều thay đổi từ năm 1992đến năm 2017 Tỷ lệ tử vong cao nhất vào năm 1994 với 0,71 trườnghợp/100.000 dân Sau đó, vào năm 1996 khi Thủ tướng Chính phủ ban hànhChỉ thị Quốc gia số 92 - TTg về tăng cường công tác phòng chống bệnh dại,tỷ lệ tử vong đã giảm xuống 0,35 trường hợp/100.000 dân Trong những nămgần đây, tỷ lệ tử vong luôn được duy trì dưới 0,1 trường hợp/100.000 dân27.
Nghiên cứu của Đinh Kim Xuyến trên 1.218 trường hợp tử vong do dạicho thấy tỷ lệ tử vong ở đối tượng dưới 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao (45,8%) Điềunày có thể được lí giải do vết cắn của trẻ nhỏ thường gần thần kinh trungương, vết cắn nặng và trẻ nhỏ chưa có khả năng thông báo với gia đình khi bịđộng vật cắn Trong nghiên cứu cũng đề cập đến các nguyên nhân gây tửvong, bao gồm: 77% do không đi tiêm phòng dại, 6% đi chữa ông lang, 4,8%tiêm không theo đúng phác đồ37.
Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự mô tảđặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tử vong do bệnh dại ở miền núi phía Bắcvới kết luận số ca tử vong ở khu vực này chiếm phần lớn số ca tử vong của cảnước Tỷ lệ tử vong cao ở nhóm dân tộc thiểu số (58%) và nhóm làm nghềnông (57,6%), nguồn truyền bệnh chủ yếu là chó nhà (98,7%) và hầu hết chócắn người không được tiêm vắc xin phòng dại (76,8%) Nguyên nhân chủ yếugây tử vong là thái độ chủ quan (60,1%) và thiếu hiểu biết (17,6%)38.
Trong giai đoạn 2011 - 2015, nghiên cứu tại tỉnh Sơn La ghi nhận 47trường hợp tử vong do bệnh dại Tỷ lệ tử vong trung bình là 0,81/100.000
Trang 26dân Số ca tử vong tập trung từ tháng 3 đến tháng 8 (57,4%) Độ tuổi tử vongchủ yếu từ 15 - 60 tuổi Có 93,6% số ca tử vong là do chó truyền bệnh qua vếtcắn trực tiếp và có tới 97,9% trường hợp không điều trị dự phòng sau phơinhiễm Nguyên nhân chính dẫn tới tử vong là do chủ quan (72,3%) và khônghiểu biết về bệnh dại (29,8%)39.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiển về các ca tử vong do dại tại tỉnhNghệ An giai đoạn 2008 - 2017 cho kết quả 87 trường hợp tử vong được ghinhận tại 16/20 huyện của tỉnh, tập trung nhiều ở huyện Quỳnh Lưu, Quỳ Hợp,Quỳ Châu, Diễn Châu Bệnh có xu hướng tăng theo thời gian, hơn 50% cabệnh xảy ra ở nhóm tuổi từ 15 đến 59 tuổi Có 96,6% người tử vong do chótruyền bệnh và chỉ có 1,1% chó được tiêm phòng vắc xin dại11.
Tại khu vực phía Nam Việt Nam, một nghiên cứu đã ghi nhận có 39 catử vong do dại từ năm 2012 - 2016 Ca tử vong ở nam (67%) cao hơn ở nữ(33%), độ tuổi tử vong phổ biến là từ 30 đến 49 tuổi Lý do chủ yếu khôngđiều trị dự phòng sau phởi nhiễm ở những ca tử vong này là do thiếu hiểu biếtvề cách phòng chống40.
Năm 2016, nghiên cứu các ca tử vong do bệnh dại trên cả nước đã chothấy trong 169 trường hợp tử vong có 2 trường hợp mắc dại ở phụ nữ đangcho con bú và 4 trường hợp mắc dại ở phụ nữ có thai Hai trong số sáu bệnhnhân nói trên đã tìm kiếm các thầy lang để điều trị, tuy nhiên không có ai đếncác cơ sở y tế để điều trị dự phòng sau phơi nhiễm Nguyên nhân được cho làbệnh nhân sợ ảnh hưởng đến con khi cho bú hoặc thai nhi trong bụng41.Nghiên cứu này đã nhấn mạnh sự an toàn và hiệu quả của phương pháp điềutrị dự phòng sau phơi nhiễm kể cả trên phụ nữ mang thai và cho con bú.
Trang 271.4 Địa điểm nghiên cứu
Tây Nguyên là khu vực cao nguyên, với năm tỉnh sắp xếp theo vị trí địalý từ Bắc xuống Nam là Kon Tum, Gia Lai, Đắk Lắk, Đắk Nông và LâmĐồng Tuy nhiên, Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên chỉ quản lý bốn tỉnh làKon Tum, Gia Lai, Đắk Lắk và Đắk Nông Do đó, để có thể hỗ trợ địaphương trong việc mô tả và so sánh số liệu với những năm trước, nghiên cứutập trung vào bốn tỉnh tại khu vực Tây Nguyên là Kon Tum, Gia Lai, Đắk Lắkvà Đắk Nông
Bốn tỉnh này có tổng số 5,8 triệu dân, chiếm 6,1% dân số của cả nước.Tổng đàn chó tính đến năm 2020 của bốn tỉnh này là 499.283 con, tỷ lệ tiêmvắc xin phòng dại trên chó tại bốn tỉnh này xấp xỉ 35%42 Các tỉnh Gia Lai,Đắk Lắk, Đắk Nông có tỷ lệ tiêm phòng vắc xin dại trên đàn cho thấp nhất cảnước, lần lượt đứng thứ 62, 49 và 48 trên 63 tỉnh thành Người dân chủ yếucanh tác cây công nghiệp lâu năm, trong đó cà phê là cây công nghiệp quantrọng nhất Thói quen nuôi chó thả rông để trông giữ các vườn cà phê củangười dân là một trong những yếu tố thuận lợi để bệnh dại có thể lây lan trongđàn chó và gây bệnh cho nguời.
Trang 28CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị phơi nhiễm với vi-rút dại đến khám và điều trị dự phòngtại các điểm tiêm phòng dại Định nghĩa đối tượng bị phơi nhiễm là người bịchó, mèo, động vật dại, nghi dại cắn, cào, liếm hoặc bị nước bọt dính vàoniêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bị trầy xước) hoặc tiếp xúc qua da bịtổn thương và niêm mạc với bệnh phẩm/vi rút dại tại phòng thí nghiệm1.
Bệnh nhân bị tử vong do bệnh dại Định nghĩa đối tượng tử vong dobệnh dại là những ca bệnh chẩn đoán trên lâm sàng có các biểu hiện hộichứng viêm não tủy cấp tính nổi trội bởi các triệu chứng kích động như: sợnước, sợ gió, sợ ánh sáng (thể dại điên cuồng) hoặc các triệu chứng liệt (thểdại liệt), tiến triển tới hôn mê và thường tử vong sau 7 - 10 ngày1.
2.2 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 11/2020 đến tháng 10/2021.
Số liệu được thu thập là một phần của Chương trình khống chế và loạitrừ bệnh dại trên người – Bộ Y tế từ 01/2016 đến 12/2020.
2.3 Địa điểm nghiên cứu
Bốn tỉnh ở khu vực Tây Nguyên, bao gồm Kon Tum, Gia Lai, Đắc Lắk,Đắc Nông.
Trang 292.4 Phương pháp nghiên cứu
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang (hồi cứusố liệu của hệ thống giám sát bệnh dại Quốc gia).
2.4.2 Cỡ mẫu
Toàn bộ bệnh nhân bị phơi nhiễm với vi-rút dại đến khám và điều trị dựphòng tại các điểm tiêm phòng dại tại khu vực Tây Nguyên theo hệ thốnggiám sát số liệu quốc gia.
Toàn bộ bệnh nhân tử vong do dại tại khu vực Tây Nguyên theo hệthống giám sát số liệu quốc gia.
2.4.3 Cách chọn mẫu
Dựa trên số liệu hệ thống giám sát bệnh dại quốc gia, nghiên cứu thuthập toàn bộ số liệu đối tượng bị phơi nhiễm với vi rút dại và toàn bộ đốitượng bị tử vong do bệnh dại trong giai đoạn 2016-2021 tại bốn tỉnh ở khuvực Tây Nguyên.
Các báo cáo thống kê đạt tiêu chuẩn và đầy đủ theo hệ thống giám sát bệnh dại Quốc gia.
2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu
STTTên biến số/
Phươngphápthu thập
Trang 30STTTên biến số/
Phươngphápthu thập
Công cụ
kê hàngtháng
số liệu
Báo cáothống kê hàngtháng3 Loại động
vật phơi nhiễm
Loại động vật gây ra vết cắn
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng4 Tình trạng
tiêm vắc xin của động vật
Có/không tiêm vắc xin
Nhị phân Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng5 Thời gian
tiêm dự phòng
Tính từ khi bị cắn đếnmũi tiêm vắc-xin dại đầu tiên
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng6 Vị trí vết cắn Vị trí bị cắn theo từng
vùng cơ thể
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng7 Mức độ vết
Phân loại theo theo mức độ vết thương của Bộ Y tế
Thứ hạng Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng8 Tình trạng
động vật khi cắn người
Biểu hiện lâm sàng của động vật khi cắn người
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng9 Tỷ lệ phản
ứng phụ sau
% số người có phản ứng phụ sau
Trang 31STTTên biến số/
Phươngphápthu thập
Công cụ
tiêm chủng tiêm/tổng số người tiêm
10 Tỷ lệ sử dụng phác đồ tiêm bắp
Số người sử dụng phác đồ tiêm bắp/tổng số người tiêm phòng
11 Tỷ lệ sử dụng phác đồ tiêm trong da
Số người sử dụng phác đồ tiêm trong da/tổng số người tiêm phòng
Mục tiêu 2: Mô tả thực trạng tử vong do bệnh dại ở người tại bốn tỉnh khuvực Tây Nguyên giai đoạn 2016 - 2020
dương lịch
Nhị Phân Hồi cứusố liệu
Báo cáothốngkê hàng
số liệu
Báo cáothống kê hàngtháng
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng15 Trình độ học
Trình độ học vấn cao nhất của bệnh nhân
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng16 Loại động
vật truyền bệnh
Loại động vật gây ra vết cắn dẫn tới bị dại
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàng
Trang 32STTTên biến số/
Phươngphápthu thập
Công cụ
tháng17 Tình trạng
động vật khi cắn
Biểu hiện lâm sàng của động vật khi cắn người
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng18 Số lượng
người bị mộtcon vật cắn
Cùng một con vật cắnmấy người
Định lượng
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng19 Động vật đã
được tiêm phòng dại chưa
Có hay không Nhị phân Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng20 Vị trí vết cắn Vị trí bị cắn theo từng
vùng cơ thể
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng21 Số lượng vết
Tổng số vết cắn trên người bệnh nhân
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng22 Tình trạng
vết cắn
Biểu hiện vết cắn trênngười bệnh nhân
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng24 Tình trạng
tiêm VX/HT của BN
Có hay không tiêm Nhị Phân Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàng
Trang 33STTTên biến số/
Phươngphápthu thập
Công cụ
tháng25 Lý do không
điều trị dự phòng sau phơi nhiễm
Các lý do dẫn đến việc không đi tiêm VX sau khi phơi nhiễm
Danh mục
Hồi cứusố liệu
Báo cáothống kê hàngtháng
2.6 Quy trình thu thập thông tin
Đối với BN tiêm vắc xin phòng dại/huyết thanh kháng dại: Khi bệnh nhânbị cắn/cào/liếm/tiếp xúc với chó, mèo và các loại động vật khác đến với các điểmtiêm vắc xin phòng dại.
Đối với BN tử vong do dại: Khi có thông tin bệnh nhân nhập viện tại cáccơ sở y tế, bệnh viện huyện/tỉnh/trung ương, các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán bệnhnhân lên cơn dại theo định nghĩa đối tượng nghiên cứu ở trên Bệnh viện sẽ báotin sang các cơ sở y tế dự phòng huyện/tỉnh/trung ương Sau đó cán bộ y tế dựphòng sang bệnh viện điều tra dịch tễ và thu thập thông tin của bệnh nhân theobiểu mẫu của chương trình Số liệu được lưu tại các tuyến và báo lên Viện Vệ sinhDịch tễ Trung ương – Chương trình khống chế và loại trừ bệnh dại
Hồi cứu số liệu theo hệ thống số liệu quốc gia về bệnh dại
Công cụ thu thập thông tin là hồ sơ, báo cáo về tiêm phòng và tử vongdo bệnh dại, bao gồm:
Báo cáo tiêm vắc xin phòng dại và huyết thanh kháng dại Phiếu điều tra bệnh nhân nghi dai/tử vong do bệnh dại
Trang 342.7 Xử lý và phân tích số liệu
Dùng phần mềm Epidata 3.1 và Excel 2016 để nhập và quản lý dữ liệu.Sau khi nhập liệu xong, bộ số liệu được chuyển sang phần mềmSTATA 15.0 để làm sạch và phân tích số liệu.
Sử dụng phương pháp phân tích thống kê mô tả thông tin chung ở cácnhóm đối tượng theo mục tiêu 1 và mục tiêu 2 Sử dụng một số trắc nghiệmthống kê thường dùng trong y tế như test Khi bình phương kiểm định các giảthiết nghiên cứu, test Kruskal Wallis để so sánh các giá trị trung bình…
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua của hội đồng xét duyệt đề cương củaTrường Đại học Y Hà Nội.
Nghiên cứu được sự đồng ý của Chương trình Quốc gia khống chế vàloại trừ bệnh dại trên người - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
Trang 35Các thông tin cá nhân của bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật.Kết quả nghiên cứu được phản hồi với các bên liên quan.
Trang 36CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở người tại bốn tỉnh khu vựcTây Nguyên giai đoạn 2016 - 2020
3.1.1 Thông tin chung về đối tượng điều trị dự phòng bệnh dại giai đoạn 2016 - 2020
Tỉnh
Trang 37Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo nhóm tuổigiai đoạn 2016 – 2020
Nhóm tuổi< 15 tuổin (%)
≥ 15 tuổi n (%)
Tổngn (%)
Kon Tum 2.649 (32,2) 5.585 (67,8) 8.234 (100)
Gia Lai 5.570 (34,9) 10.386 (65,1) 15.956 (100)Đắk Lắk 8.281 (30,2) 19.122 (69,8) 27.403 (100)Đắk Nông 3.490 (29,7) 8.280 (70,3) 11.770 (100)Chung 19.989 (31,5) 43.374 (68,5) 63.363 (100)Nhận xét:
Nhìn chung, tỷ lệ trẻ em dưới 15 tuổi chiếm tới 31,5 % (p<0,05) tổng
số ca điều trị dự phòng bệnh dại tại Tây Nguyên giai đoạn 2016 – 2020 Tỷ lệtrẻ dưới 15 tuổi điều trị dự phòng bệnh dại tương tự giữa các tỉnh trong khuvực Trong giai đoạn này, Đắk Lắk là địa phương có số lượng trẻ em dưới 15tuổi phải điều trị dự phòng cao nhất với 8.281 trẻ Địa phương có số lượng trẻdưới 15 tuổi điều trị dự phòng thấp nhất là tỉnh Kon Tum với 2.649 trẻ.
Bảng 3.2: Phân bố điểm điều trị dự phòng bệnh dại theo địa dư giai đoạn 2016 - 2020
TỉnhSố huyệnthị
Số điểm tiêmnhà nước
Chỉ có duy nhất 1 điểm tiêm nhà nước tại Buôn Mê Thuật, 5 huyện khác chỉ có điểm tiêm tử nhân
Cư Jut và Đắk Mi không có điểm tiêm
Trang 38Nhận xét:
Số huyện không có điểm điều trị dự phòng bệnh dại tại Gia Lai và ĐắkLắk cao nhất khu vực Tây Nguyên giai đoạn 2016 – 2020 với lần lượt 8 và 10huyện Đắk Nông chỉ có 2 huyện không có điểm điều trị dự phòng dại, chiếm25% tổng số huyện thị tại tỉnh này Tất cả các huyện thị của Kon Tum đều cóđiểm điều trị dự phòng bệnh dại, xuống đến tận trạm y tế xã.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo thời gian giaiđoạn 2016 – 2020
Năm
Trang 39Số lượng người điều trị dự phòng bệnh dại sau phơi nhiễm giảm dầnvào tháng giai đoạn tháng 11 đến tháng 2 Tháng có số lượng bệnh nhân trị dựphòng sau phơi nhiễm thấp nhất trong giai đoạn 2016 – 2020 là tháng 2 với4.216 người.
ThángSố BN
Trang 403.1.3 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo địa dư giai đoạn 2016 - 2020
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại theo số cađiều trị trên 100.000 dângiai đoạn 2016 – 2020
Nhận xét:
Trong giai đoạn 2016 – 2020, Đắk Nông là tỉnh có tỷ lệ điều trị dựphòng trên 100.000 dân cao nhất trong bốn tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyênvới 368,2 ca/100.000 dân Tiếp theo là Kon Tum với 301,2 ca/100.000 dân.Hai tỉnh Đắk Lắk và Gia Lai là những tỉnh có tỷ lệ điều trị dự phòng thấp,dưới 300 ca/100.000 dân (lần lượt là 289,7 ca và 206,5 ca).