THK là bệnh phức tạp, đặc điểm chính là tổn thương toàn bộ cấu trúc khớp thay vì chỉ tổn thương sụn khớp như quan niệm trước đâyNguyên nhân chính xác của THK vẫn chưa xác địnhNhiều yếu t
Trang 1THOÁI HÓA KHỚP
ThS.BS Võ Thanh Phong
1
Trang 3Chương 1
Đại cương
3
Trang 4THK là bệnh phức tạp, đặc điểm chính là tổn thương toàn bộ cấu trúc khớp thay vì chỉ tổn thương sụn khớp như quan niệm trước đây
Nguyên nhân chính xác của THK vẫn chưa xác địnhNhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến THK
Khái niệm
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
4
Trang 6Source: Safiri, Saeid, et al (2020), Annals of the Rheumatic Diseases 79(6), pp 819-828.
Bệnh cơ xương khớp - Gánh nặng toàn cầu
6
Trang 7Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
7
Trang 8Tuổi và giới
• Cơ chế chưa rõ• Lão hóa tế bào
• Giảm khả năng đáp ứng của khớp với thay đổi sinh cơ học• Giảm khối cơ cả về số lượng và chất lượng
• Tăng chu chuyển xương
Suy giảm hormone
• Nữ mãn kinh có tần suất THK cao hơn
Gia đình và di truyền
• THK có tính gia đình và di truyền
• Yếu tố di truyền giải thích 60% khác biệt THK hang và bàn tay
Yếu tố nguy cơKhông thể can thiệp
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 9Cơ chế bệnh sinhTuổi và THK
Source: Halter, Jeffrey B., et al., Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp 1360.
Lão hoá tác động chức năng khớp
-Giảm khối cơ do lão hoá
-Giảm nhận cảm và thăng bằng-Khớp mất vững
Lão hoá tác động mô học của khớp
-Sụn giòn hơn, tế bào sụn giảm đồng hoá tăng dị hoá
-Mất cấu trúc bình thường của xương-Tăng độ cứng của dây chằng và gân cơ-Thoái hoá sụn chêm
Yếu tố gây THK
-Béo phì
-Tổn thương khớp/mất ổn định khớp-Di truyền
-Giải phẫu
Trang 10Yếu tố nguy cơKhông thể can thiệp
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 11Béo phì và các bệnh liên quan
• Béo phì liên quan đến THK ở mọi vị trí, kể cả bàn tay, rõ ở nữ >nam• BP làm tăng mức độ nặng của bệnh
• Giảm cân làm giảm nguy cơ tiến triển của THK
• THK liên quan đến bệnh tim mạch, ĐTĐ Khi cùng xuất hiện → tăng bệnh suất, tử suất, giảm QoL, tăng tỉ lệ thay khớp
• THK làm giảm vận động → tăng nguy cơ BP và bệnh tim mạch, chuyển hóa
Mật độ xương
• Mật độ xương cao làm tăng tần suất của THK
• Tuy nhiên, không ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh
Yếu tố nguy cơCó thể can thiệp
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 12• Tăng 5kg sức cơ duỗi → giảm 20% nguy cơ THK gối
Yếu tố nguy cơCó thể can thiệp
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 1414
Trang 15Cơ chế bệnh sinh
men tiêuhuỷ protein làm phá hủy chất căn bản của sụn
sản phẩm phân hủy vào trong dịch khớp, nhưmảnh vụn collagen, proteoglycan
mànghoạt dịch tiêu hóa các sản phẩm phân hủythông quađại thực bào phóng thích ra men
IL-1,TNF, NO
Trang 16Hình ảnh đại thể của khớp gối bình thường (a) và thoái hóa (b)
Trang 1717
Trang 18Tổng hợp sụn
IGF-1TGF- ß
KHỚP BÌNH THƯỜNG
Trang 19Source: Safiri, Saeid, et al (2020), Annals of the Rheumatic Diseases 79(6), pp 819-828.
Dấu hiệu và triệu chứng
Trang 20Cơ chế gây đau
20
Trang 21Viêm do thoái hóa khớp làm tăng áp lực nội khớp từ 2-10 mmHg lên
đến 20 mmHg
Sự nhạy cảm trung ương ở đau do THK dẫn đến đáp ứng đau với các
kích thích bình thường không gây đau
Các điều tra cho thấy có đến 1/3 bệnh nhân đau do THK có tham gia củayếu tố đau do thần kinh
Nữ đau nhiều hơn nam, có thể liên quan đến sự nhạy cảm trung ương
mà cơ chế có thể liên quan đến thay đổi hormone do mãn kinh
Cơ chế gây đau
21
Trang 22Source: Hans-Georg Schaible, Curr Rheumatol Rep (2012) 14:549–556.
Yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF)
Các cytokine
Các chất ức chế tăng sinh mạch máu
-Hoạt hoát hệ thống nhận cảm đau ở đồi thị-vỏ não và hạnh nhân
-Giàm chất xám
-Thay đổi ức chế hướng xuống
-Thay đổi sự tạo thuận hướng xuống
-Sự nhạy cảm hóa các neuron nhận cảm đau ở tủy sống
-Hoạt hóa các tế bào thần kinh đệm
-Sự nhạy cảm hóa các thụ thể đau ở khớp
-Hình thành bệnh lý thần kinh ở một phần các neuron
Trang 23Chương 3
Lâm sàng
23
Trang 25Khớp mất vững
• Do yếu cơ + cảm giác e ngại• Tổn thương cấu trúc khớp• Khụy gối, té ngã
Trang 26Đau khi khám
• Ấn đau khe khớp → gợi ý tổn thương sụn, xương
• Ấn đau ngoài khe khớp → tổn thương mô quanh khớp
Dấu lạo xạo khớp
Trang 28Độ nhạy không cao trong giai đoạn sớm, tương quan kém với triệu chứng
Các dấu hiệu thường gặp
• Xơ xương dưới sụn
• Hẹp khe khớp
Cận lâm sàngXquang
Source: Sun, Ning, et al (2019), Acupuncture in Medicine 37(5), pp 261-267.
28Khớp bị ăn mòn trong THK
Khớp thái dương hàmKhớp vai
Khớp cùng chậuKhớp mu
Trang 2929
Trang 36Không thường chỉ định trong THK
Giúp xác định THK giai đoạn sớm: khuyết sụn, tổn thương tủy xươngĐánh giá cấu trúc mô mềm quanh khớp: sụn chêm, dây chằng, màng hoạt dịch
Cận lâm sàngMRI
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 37Giúp xác định tổn thương cấu trúc: tràn dịch, viêm màng hoạt dịch, gai xương
Hạn chế: phụ thuộc người thực hiện, không đánh giá được cấu trúc sâu như xương, sụn
Cận lâm sàngSiêu âm
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 38Thường bình thường
Bạch cầu tăng nhẹ <2000, chủ yếu bạch cầu đơn nhân30-60% có hiện diện tinh thể calcium pyrophosohate
Cận lâm sàngDịch khớp
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 39THK có thể chẩn đoán chỉ dựa trên TCLS đặc hiệu ở nhóm tuổi nguy cơ, không cần hình ảnh học hoặc sinh hóa
• Đau khớp khi sử dụng, liên tục ở 1 hoặc vài khớp
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 40Nếu kèm theo những dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý khác:
Trang 41Chương 4
Điều trị YHHĐ
41
Trang 42Chăm sóc liên tụcCá nhân hóa điều trị
Lấy bệnh nhân làm trung tâmKết hợp nhiều phương phápĐiều chỉnh yếu tố nguy cơ
Nguyên tắc điều trị
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 44Điều trị
Tiếp cận điều trị
Source: Deal, Chad L and Abelson, Abby G (2015), "Management of osteoarthritis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1663-1671.
Không dùng thuốc
•Tập luyện•Giảm cân•Tâm lý trị liệu
Xem xét ngoại khoaOpioid,
TCA/TENS
Trang 45Source: Safiri, Saeid, et al (2020), Annals of the Rheumatic Diseases 79(6), pp 819-828.
Khuyến cáo ACR 2019
45
Trang 46Lựa chọn đầu tay là NSAIDs thoa tại chỗ vì an toàn
NSAIDs uống khi không đáp ứng với NSAIDs thoa, THK nhiều khớpDùng liều thấp nhất kiểm soát đau
Lưu ý tác dụng phụ lên tim mạch, tiêu hóa
Giảm đauNSAIDs
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 47Các NSAIDs thường dùng:
• Diclofenac 75 mg: 1 viên x 2 lần/ngày
• Meloxicam 7.5 mg: 1 viên x 2 lần/ngày
• Celecoxib 200 mg: 1 viên x 2 lần/ngày
Giảm đauNSAIDs
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 48Các thuống làm giảm triệu chứng THK tác dụng chậm (SySADOA):
• Viartril-S 1.5g (glucosamine sulphate): 1 gói/ngày
• Piascledin 300mg (ASU): 1 viên/ngày
• Atrodar 50mg (Diacerein): 1 viên/ngàyBằng chứng trung bình đến thấp
Cần dùng thời gian dài (ít nhất 3 tháng)Ngoài giảm đau, còn chống tiến triển THK
Giảm đauSySADOA
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 49Duloxetine chỉ định khi:
• THK nhiều khớp
• Không dung nạp NSAIDs
• THK không đáp ứng với các thuốc khácCymbata 60mg: 1-2 viên/ngày
Giảm đauDuloxetine
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 50Glucocorticoid tiêm nội khớp:
• THK gối giai đoạn viêm cấp
• Không dùng định kỳ → do làm hủy sụn, tăng tiến triển THK
Hyaluronic acid: hiệu quả thấp, giá thành cao
Huyết thanh giàu tiểu cầu và tế bào gốc: chưa có bằng chứng
Giảm đauTiêm nội khớp
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 51Thay khớp
• THK gối/háng tiến triển, không đáp ứng nội khoa bảo tồn
• 20% có đau trung bình đến nặng kéo dài sau phẫu thuật
Nội soi khớp
• Cắt lọc sụn chêm, loại mảnh sụn vỡ, rửa khớp
• Chưa cho thấy lợi ích lâm sàng so với điều trị nội khoa và thay khớp
Giảm đauPhẫu thuật
Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.
Trang 52THOÁI HÓA KHỚPYHCT
ThS.BS Võ Thanh Phong
52
Trang 54Chương 1
Đại cương
54
Trang 55YHCT kinh điển phân loại bệnh THK thuộc phạm trù chứng tý
Kèm với đau khớp, THK còn gây biểu hiện yếu cơ, và đôi khi yếu cơ đi
trước triệu chứng đau khớp → YHCT phân loại THK cũng thuộc chứng nuy
THK có nhiều giai đoạn, có lúc đau chủ yếu, có lúc yếu cơ chủ yếu →
chứng nuy và chứng tý đồng mắc hoặc chuyển hóa cho nhau
Có mối liên hệ mật thiết giữa cốt, cân, cơ nhục để phối hợp vận động cơ
thể → THK liên quan đến cả cân, cốt, cơ nhục
Khái niệm
Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.
Trang 56THK theo YHCT là
• sự phối hợp đồng mắc giữa chứng tý và chứng nuy
• có liên quan đến chức năng thận chủ cốt tủy, can chủ cân
• bên ngoài liên quan đến tình trạng tắc nghẽn kinh lạc, cân cốt thất hòa
Khái niệm
Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.
Trang 57Biểu hiện lâm sàng là sưng đau khớp, Nội kinh đề xuất bệnh danh chứng
tý, nguyên nhân do ngoại tà phong hàn thấp
Hoa Đà – Trung tàng kinh đề xuất nguyên nhân chứng tý không chỉ do
ngoại tà, còn do chính khí hư, chân khí loạn mà gây ra Ngoài ra, đề xuất lao động, ăn uống thất điều, nội thương thận, tinh bất túc, cốt tủy thất dưỡng mà gây đau
Trương Trọng Cảnh – Kim quỹ yếu lược: Lịch tiết phong, Bạch hổ
phong, Thống phong, Bạch hổ lịch tiết phong đều do phong tà gây ra, dùng Ô đầu thang để trị
Lược sử
Chiến Quốc, Tần, Hán
Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.
Trang 58Chứng Lịch tiết phong, Bạch hổ phong được bàn luận sâu hơn
Cát Hồng – Trửu hậu bị cấp phương: phong hàn thấp phạm quan tiết
gây đau như hổ cắn
Kinh nghiệm hậu phương đề xuất dùng Hổ cốt, Hắc phụ tử để trị
Đấu môn phương đề xuất dùng Não xạ, phong, liễu bì trị chứng bạch hổ
phong lâu ngày
Lược sử
Ngụy, Tấn, Nam Bắc triều
Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.
Trang 59Y học thời kỳ này phát triển nhanh chóng
Các chứng Lịch tiết phong, Bạch hổ phong, Cốt tý, Cân tý, Thống tý, Nhiệt tý ở thời kỳ trước được bàn luận sâu hơn
Chư bệnh nguyên hậu luận: lịch tiết phong có thể gây ra do uống nhiều
rượu, ra mồ hôi nên phạm phải phong tà, hoặc huyết hư phạm phong tà
Bị cấp thiên kim yếu phương: Tùng cao ngâm với rượu 7 ngày trị lịch
tiết phong, hoặc dùng Tế giác thang trị chứng nhiệt tý
Ngoại đài bí yếu cũng nhắc tới chứng sưng, đỏ, đau khớp gối
Lược sửTùy, Đường
Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.
Trang 60Thái bình thánh huệ phương: Bạch hổ phong do phong, hàn, thấp, thử
tà gây khí huyết ứ trệ mà thành bệnh
Nếu do phong tà dùng Khương hoạt tán, nếu huyết mạch ứ kết dùng Hổ trượng tán, dùng Hổ cốt tán nếu bạch hổ phong mà đau cấp, không thể chịu được
Khí huyết hư, phong tà xâm nhập, dùng Quế tâm thang hoặc Thược dược tán
Dùng Thạch hộc hoàn trị chứng nuy tý, tứ chi đau nhức
Lược sử
Tống, Kim, Nguyên
Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.
Trang 61Mạch nhân chứng trị: Thận khí hư, ngoại tà xâm nhập gây cốt tý, Can
khí kém, hàn nhiệt xâm phạm, gây cân tý.
Phong khoa tập nghiệm danh phương: cho rằng bạch hổ phong do
uống nhiều rượu
Đan Khê tâm pháp tập trung vào chứng tứ chi đau nhức, gọi là Bạch hổ
phong hoặc Bạch hổ lịch tiết phong
Lược sử
Tống, Kim, Nguyên
Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.
Trang 62Cổ kim y giám: Dùng bài Đương quy niêm thống thang để trị chứng lịch
tiết phong.
Phụ khoa toát yếu: cho rằng lịch tiết thống phong là do ẩm thực thất
điều, thất tình, lục dâm, tỳ vị tổn thương, tấu lý sơ hở, ngoại tà xâm phạm, hoặc do can hỏa nội động, can huyết bất túc, hoặc chi thể đau nhức, hoặc vì chi tiết co duỗi khó khăn, hoặc vì đột nhiên đau nhức, hoặc vì nội nhiệt, tự hãn, đạo hãn, hoặc kinh nguyệt thất điểu, ẩm thực bất can
Vệ sinh dị giản phương dùng Hồ cốt phối Hắc phụ tử trị Cấp cứu lương phương dùng Lạt quế tiễn phương trị
Lược sửMinh, Thanh
Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.
Trang 63Đời Thanh, nguyên tắc trừ phong trị hành tý, huyết hành phong tự diệt;
tân ôn trị hàn tý, bổ khí hóa thấp trị trước tý.
Ôn bệnh chỉ nam: phân biệt giữa đau gối, đi đứng khó khăn với chứng
bán thân bất toại
Trương Thị y tông: biện chứng phân biệt thống tý, hành tý, trước tý
Loại chứng trị tài: phân loại chi tiết chứng tý, đề ra pháp trị cho từng loại,
như An thận hoàn cho cốt tý, Ô dược thuận khí tán cho hành tý, Hồ cốt tán gia ngũ linh tán cho thống tý hạ chi, quyên tý thang cho đau toàn thân,
Lược sửMinh, Thanh
Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.
Trang 64Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
64
Trang 65Bệnh cơ
Source: Maciocia, Giovanni (2008), "Painful Obstruction Syndrome", The Practice of Chinese Medicine The
Treatment of Diseases with Acupuncture and Chinese Herbs, Churchill Livingstone - Elsevier, pp 1195-1197.
hàn, thấp, nhiệt tà xâm nhập
Trang 66Đau di chuyển
Trước tý
Thấp thắng, dính trệ, nặng nề
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Tý chứng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 67Bệnh cơ
Tý không đtrịNhiều thuốc khứ phong hàn thấp nhiệt
Hao khí huyếtTổn âm dịch
Khí trệ huyết ứĐàm trọc trệ lạc
Đàm ứ → sưng, biến dạng, co duỗi khó khăn
Điều trị khó, hư yếu
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Tý chứng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 68Bệnh cơ
NUY BỆNH
Ngoại cảm
Ngoại cảm ôn nhiệt
Cửu ngoại thấp địa
Nhiệt tà thương tân, phế nhiệt diệp tiêu
Tỳ vị lưỡng hư
Tình chí nội thươngẨm thực bất tiết
Tỳ vị vận hóa thất tư, hóa nguyên bất túc
Lao quyện sắc dục
Ngoại thương
Can thận nội tổn, tinh huyết hư hao
Chấn thương té ngã
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Nuy bệnh", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr 335-345.
Dĩ thủy vi sự
Kinh mạch khí huyết trở trệ, cơ nhục nhu tý bất nhân
Nội thương
Ứ huyết nội trở, lạc mạch
Can thận lưỡng hư
Tỳ vị hư nhượcThấp nhiệt tẩm
dâmPhế nhiệt tân
Cân nhục thất vu nhu
Cân mạch lỏng lẻo Chi thể nuy
nhuyễn
Trang 69Chương 3
Phân thể điều trị
69
Trang 701.Phong hàn thấp tý2.Can thận khuy hư3.Khí trệ huyết ứ
Trang 71Triệu chứng: Các khớp đau nhức, đặc biệt lưng gối, hạn chế vận động
khớp, mệt mỏi, sợ lạnh, lạnh chi, tiểu nhiều lần, lưỡi bệu, rêu trắng, mạch trầm tế.
Pháptrị: Khu phong tán hàn trừ thấp thông lạc.Phương dược: Trình Thị quyên tý thang
1 Phong hàn thấp tý
Source: Phạm Vũ Khánh và Nguyễn Thị Hồng Yến (2011), “Thoái hoá khớp", trong Phạm Vũ Khánh, chủ biên, Lão khoa y
học cổ truyền, NXB Giáo Dục Việt Nam, tr 174-194.
Trang 72Trình thị Quyên tý thang
• Phong thịnh: Phòng phong 12g, Bạch chỉ 10g.• Hàn thịnh: Phụ tử 6g, Ô đầu 3g, Tế tân 8g.
Trang 73Triệu chứng: Lưng, cổ, tứ chi đau mỏi, hạn chế vận động, chân tay tê bì,
đau đầu âm ỉ, ù tai, hoa mắt chóng mặt, ngủ ít, lưỡi đỏ, mạch huyền tế sác.
Pháptrị: Bổ can thận, thông kinh lạc.Phương dược: Lục vị hoàn gia vị
Nếu kèm theo phong hàn thấp → Độc hoạt tang ký sinh thang gia vịNếu hư chứng nhiều → Tam tý thang (ĐHTKS gia Hoàng kỳ, Tục đoạn)Nếu Thận dương hư → Hữu quy hoàn
2 Can thận âm hư
Source: Phạm Vũ Khánh và Nguyễn Thị Hồng Yến (2011), “Thoái hoá khớp", trong Phạm Vũ Khánh, chủ biên, Lão khoa y
học cổ truyền, NXB Giáo Dục Việt Nam, tr 174-194.
Trang 742 Can thận âm hư
74Lục vị hoàn gia vị
Source: Phạm Vũ Khánh và Nguyễn Thị Hồng Yến (2011), “Thoái hoá khớp", trong Phạm Vũ Khánh, chủ biên, Lão khoa y
học cổ truyền, NXB Giáo Dục Việt Nam, tr 174-194.