Khoảng 2-3 ngày trước khi xuất hiện các tổn thương da, người bệnh thườngsốt nhẹ, viêm long đường hô hấp trên.Bệnh thường diễn biến lành tính nhưng có thể gặp các biến chứng như viêmda, t
Đặc điểm sinh học của virus Varicella zoster
Varicella zoster (VZV) là một chủng virus nằm trong họ Herpes, có thể gây bệnh Thủy Đậu, đồng thời có thể gây bệnh Zona thần kinh Ho virus Herpes đều có chung một số đặc tính và đều có khả năng gây bệnh tiềm ẩn trong cơ thể vật chủ
Bộ gen của VZV mã hõa bởi 70 gen, hầu hết có chuỗi DNA và chức năng giống như gen của các loại virus Herpes khác Sản phẩm của gen chuyển dạngThymidin đặc hiệu của virus và hợp chất cao phân tử của DNA virus, hỗ trợ việc tái tạo virus Đoạn gen cuối cùng mã hóa cấu trúc protein virus, tương ứng với hỗ trợ kháng thể và miễn dịch tế bào.
Đặc điểm cấu trúc của VZV
VZV có một màng lipid bao quanh, kích thước 150 - 200nm, nhân virus có DNA VZV có cấu trúc hình khối 2 mặt chứa 162 đơn vị hình thái.
Vỏ tồn tại 3 hình thái: A (rỗng), B (trung gian) và C (trưởng thành) Protein lắp giáp có hình thái B và mất khi DNA cài vào để tạo hình thái C.
Màng là một khối phức hợp protein bao quanh vỏ, chứa đựng enzyme kiểm soát việc nhân lên của virus và điều chỉnh chức năng quanh tế bào
- Glycoprotein gai: Glycoprotein gE, gB, gH, gI, gC và gL nhô ra từ lớp màng lipid cho phép virus tương tác với môi trường, gE/gI và gH/gL biểu hiện như một phức phức hợp.
- Bao: cấu trúc màng phức tạp, có nguồn gốc từ màng tế bào của lưới Golgi 1
Hình 1.1 VZV dưới kính hiển vi điện tử.
Khả năng gây bệnh
VZV gây 2 bệnh lâm sàng khác nhau là thủy đậu và zona.
Cách đây 100 năm, Richard J Whitley đã nhận thấy sự kết hợp giữa lâm sàng bệnh thủy đậu và bệnh Zona Đầu thế kỷ XX, nhiều tác giả nhận thấy sự tương đồng về mô bệnh học của tổn thương da ở bệnh thủy đậu và Zona Virus phân lập được ở bệnh nhân thủy đậu và zona bằng phương pháp nuôi cấy tế bào thường gặp tổn thương giống nhau, cũng có thể vùi ái toan trong nhân và các đại thức bào khổng lồ đa nhân Những kết quả đó cho phép nghi ngờ rằng 2 loại virus này giống nhau về mặt sinh học Bệnh nhân chưa bị thủy đậu mà tiếp xúc với bệnh nhân bị zona thường bị thủy đậu Một số tác giả nhận thấy rằng có sự miễn dịch chéo giữa 2 bệnh Trẻ em bị thủy đậu khỏi bệnh thường miễn dịch với zona 1
Dịch tễ học bệnh thủy đậu
Bệnh thủy đậu có ở mọi nơi trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh theo từng độ tuổi, khác biệt ở những vùng khí hậu và quần thể dân cư được dùng vaccine thủy đậu hay không Ở vùng ôn đới mà không được tiêm vaccine, bệnh thủy đậu có tính
3 chất địa phương, thường xuất hiện vào mùa đông và mùa xuân Thủy đậu rất dễ lây lan trong gia đình, ở những nơi đông người như nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường học và có miễn dịch bền vững Bệnh có xu hướng gặp ở trẻ nhỏ là do tăng nhà trẻ và trung tâm chăm sóc ban ngày Tỷ lệ mặc bệnh cao rõ rệt vào các tháng 3,4,5 ở các vùng ôn đới Tuy nhiên bệnh thủy đậu ít gặp ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi vì có miễn dịch truyền từ người mẹ sang 2
Tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu cao nhất ở nhóm dân số chưa được tiêm phòng là ở trẻ em từ 1- 6 tuổi Những người trên 14 tuổi chiếm 10% các trường hợp mắc bệnh thủy đậu Tại Hoa Kỳ, độ tuổi cao nhất hiện nay là 9 - 11 tuổi Ở vùng khí hậu nhiệt đới, bệnh thủy đậu phổ biến ở trẻ lớn hơn Hầu hết các trường hợp ở Nhật Bản là trẻ dưới 6 tuổi Khoảng 9,6% trường hợp liên quan đến trẻ em dưới 1 tuổi và gần một phần ba trong số này là trẻ dưới 5 tháng Ở các nước nhiệt đới, tuổi mắc bệnh trung bình cao hơn ở các nước ôn đới.
Tỷ lệ mắc thủy đậu không có sự khác nhau về giới tính và chủng tộc.
Mặc dù là bệnh lành tính, nhưng nếu không phát hiện sớm, chăm sóc và điều trị kịp thời, thủy đậu có thể nặng lên và gây nhiều biến chứng nguy hiểm.
Đường lây của thủy đậu
Bệnh thủy đậu lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp do virus VZV gây ra Người bệnh hít phải các giọt nước nhỏ chứa virus lơ lửng trong không khí VZV cũng có thể lây truyền qua tiếp xúc gián tiếp với quần áo hoặc vật dụng đã tiếp xúc với dịch tiết từ các nốt phỏng nước Tỷ lệ lây nhiễm rất cao, đặc biệt là trong những gia đình có người mắc bệnh.
Sự lây nhiễm của bệnh nhân Thủy đậu phụ thuộc rất lớn vào sự phát tán virus từ màng nhầy đường hô hấp trên Thời gian phát tán virus có thể bắt đầu từ 24h trước khi có thương tổn da cho tới 6 ngày tiếp theo Khi tất cả cá thương tổn da đóng vỉ tiết thì Thủy đậu không lây nữa.
Bệnh thủy đậu có miễn dịch bền vững Khi tái tiếp xúc với virus gây bệnh thủy đậu, hiếm khi bị bệnh lại, trừ những trường hợp bị suy giảm miễn dịch nặng 3
Đặc điểm lâm sàng thủy đậu
Khoảng 14 – 16 ngày sau lần tiếp xúc đầu tiên, nhưng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khoảng thời gian 10-21 ngày Ở những người suy giảm miễn dịch, giai đoạn ủ bệnh có thể ngắn hơn 3
Bệnh nhân có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên, mệt mỏi, sốt, ớn lạnh, khó chịu, đau đầu, chán ăn, đau lưng, một số bệnh nhân có đau họng và ho khan.
Một số tác giả nhận thấy thời kỳ khởi phát thủy đậu thường ngắn, chỉ 1 ngày với các triệu chứng như nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi, sốt, và viêm xuất tiết đường hô hấp trên.
Nổi nốt phỏng nước với đặc điểm:
- Thoạt đầu nốt phỏng mầu hồng, sau nổi gờ lên da, ngứa Trong vòng 24h, nốt phỏng rất trong, rất nông, xung quanh nốt phỏng có đường viền da mảnh, màu đỏ Sau 48h, nốt phỏng khô lại, chất dịch bệnh trong nốt phỏng trở lên có màu đục, vùng trung tâm nốt phỏng thu nhỏ lại và khô lại, sờ vào nốt phỏng vẫn thấy mềm Các nốt phỏng thường rất ngứa, bệnh nhân gãi làm vỡ các nốt phỏng.
- Vị trí các nốt phỏng: rải rác toàn thân, hay gặp nhất ở mặt, ngực, trên da đầu, chân tóc Đôi khi có ở niêm mạc má, vòm họng.
- Các nốt phỏng tồn tại cùng thời gian với nhiều lứa tuổi khác nhau.
Đối với trẻ em bị suy giảm miễn dịch, thủy đậu thường gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn, bao gồm sốt, phát ban bọng nước trên da và đau bụng hoặc đau lưng dữ dội Ban phát ban có thể xuất hiện trước, đồng thời hoặc sau khi có tổn thương da.
Do đó, gây khó khăn và sai nhiễu cho chẩn đoán biến chứng viêm gan của thủy đậu.Bệnh thường lành tính, tiên lượng tốt trừ khi có biến chứng.
Đặc điểm cận lâm sàng của thủy đậu
Chọc dịch não tủy kết quả luôn cho thấy bình thường < 5 tế bào/mm , protein 3 dịch não tủy bình thường Tổn thương gan được xác định bằng tăng transaminase, giảm các yếu tố đông máu, và tăng NH3 máu Sự bất thường này thường sớm và tạm thời.
Xét nghiệm tổ chức học của gan làm ở giai đoạn sớm bằng sinh thiết khi điều chỉnh các rối loạn đông máu cho thấy hình ảnh nhiễm mỡ vi thể hình túi lan tỏa, không có viêm, không có hoại tử tế bào Nghiên cứu vi thể cho thấy sự trương phồng và sự phá hủy ít hay nhiều của các ty lạp thể 4
Trên cơ thể khỏe mạnh thì viêm gan do thủy đậu thường không có biểu hiện trên lâm sàng Tuy nhiên trên xét nghiệm có thể gặp tình trạng tăng men gan ở 77% số trẻ mặc thủy đậu.
- Giai đoạn khởi phát có viêm đường hô hấp trên: phân việt với viêm đường hô hấp trên do vi khuẩn.
- Giai đoạn ban đỏ: phân biệt sốt phát ban.
- Giai đoạn mụn nước: phân biệt các bệnh phát bạn mụn nước khác như chốc, tay chân miệng, ghẻ…
- Điều trị càng sớm càng tốt, trong vòng 72h đầu kể từ khi phát hiện tổn thương đầu tiên.
- Xử lý tốt các mụn nước, vết trợt để phòng bội nhiễm.
- Cách ly người bệnh thủy đậu đề phòng lây lan.
- Thời gian cách ly cho tới khi các tổn thương da đã đóng vảy tiết.
- Không dùng thuốc bôi có salycylat hay thuốc uống có aspirin tránh nguy cơ có hội chứng Reye.
- Có thể bôi thuốc sát khuẩn tại chỗ để phòng bội nhiễm, bôi thuốc chống virus acyclovir.
- Không dùng các chế phẩm có corticoid.
- Thuốc kháng histamine chống ngứa.
- Thuốc kháng sinh khi có bội nhiễm vi khuẩn.
1.11 Vai trò của chủng ngừa vaccine phòng bệnh thủy đậu
1.11.1 Sự tác động lên tỷ lệ mắc thủy đậu
Vắc-xin thủy đậu đã được chấp thuận sử dụng tại Hoa Kỳ vào năm 1995 Ban đầu, Ủy ban Cố vấn Quốc gia về Thực hành Chủng ngừa khuyến cáo tiêm một liều vắc-xin định kỳ cho trẻ từ 12-18 tháng tuổi, trẻ từ 19 tháng đến 12 tuổi chưa mắc thủy đậu và những người có nguy cơ mắc bệnh cao Nghiên cứu cho thấy trẻ em được tiêm vắc-xin ít có khả năng mắc bệnh thủy đậu hơn trẻ em chưa được tiêm vắc-xin từ 9 đến 10 lần.
Tổng cộng có 3.921 ca bệnh đã được báo cáo ở Philadelphia từ tháng 1 năm
1995 đến Ngày 8 tháng 12 năm 2005 Số ca mắc bệnh thủy đậu đã giảm từ 4,1 ca trên 1.000 dân năm 1995 xuống còn 0,4 ca trên 1.000 dân vào năm 2005 Tỷ lệ mắc bệnh ở mọi lứa tuổi do đó giảm 90,4% 8
Việc tiêm phòng định kỳ cũng được thực hiện ở Trung Quốc và giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu (từ 7,14 ca xuống 0,76 ca trên 1.000 người trong khoảng thời gian từ 2000 đến 2009) 9
Tỷ lệ tiêm chủng cao có liên quan đến khả năng miễn dịch cộng đồng, góp phần làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nhỏ chưa đủ điều kiện tiêm chủng cũng như ở người lớn.
1.11.2 Sự tác động lên bệnh nhân ngoại trú và nhập viện. Ở Đức, sau phổ cập tiêm chủng phòng thủy đậu, số ca mắc bệnh thủy đậu phức tạp đã giảm 84%, chủ yếu ở trẻ em dưới 9 tuổi Tỷ lệ biến chứng thứ phát do thủy đậu giảm 47% sau các khuyến nghị về tiêm chủng định kỳ Số lượt bệnh nhân thủy đậu đến khám ngoại trú giảm 65,8% sau khi triển khai tiêm vắc xin định kỳ Số lượt khám ngoại trú giảm này là do tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 14 tuổi giảm Số lần khám bệnh thủy đậu ngoại trú ở trẻ em dưới 4 tuổi giảm từ 576,1 xuống 11,4 trên 100.000 dân trong giai đoạn 1995-2001 và từ 269,3 xuống 30,7 trên 100.000 dân ở trẻ em từ 5-14 tuổi Trong giai đoạn này tổng số ca nhập viện vì thủy đậu giảm 53,1% Sau khi giới thiệu vắc-xin, 14,5 ca nhập viện trên 100.000 dân có liên
11 quan đến bệnh thủy đậu so với 30,9 ca trước đó Số lần nhập viện giảm từ 29,7 trên 100.000 dân năm 1995 xuống còn 10,5 năm 2001 và 6 năm 2004 Tỷ lệ nhập viện giảm nhiều nhất là ở trẻ em dưới 14 tuổi 10 Ở Tây Ban Nha, tiêm chủng định kỳ cho trẻ sơ sinh từ 15-18 tháng tuổi đã góp phần làm giảm 78% tỷ lệ nhập viện, chủ yếu ở trẻ em dưới 5 tuổi với 46,77 ca nhập viện trên 100.000 dân năm 2006 và 26,55 ca vào năm 2011 11
Một nghiên cứu của Úc đã báo cáo kết quả tương tự với việc giảm 80% số ca nhập viện liên quan đến thủy đậu bất kể tuổi tác, sau khi đưa vắc-xin vào lịch tiêm chủng năm 2006 Mức giảm này là đáng kể nhất ở trẻ em 14 tuổi đại diện cho 11 nhóm tuổi được tiêm vắc-xin, với tỷ lệ rủi ro là 0,17 Tỷ lệ rủi ro này là 0,26 đối với trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi, 0,34 đối với trẻ em từ 5-9 tuổi và 0,36 đối với thanh thiếu niên từ 10-19 tuổi Tỷ lệ nhập viện giảm cũng được quan sát thấy ở những người trưởng thành từ 20-59 tuổi và là dấu hiệu cho thấy sự lưu hành vi rút giảm do miễn dịch bầy đàn gây ra 12
Do đó, tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú và nhập viện đã giảm đáng kể kể từ khi áp dụng vắc-xin thủy đậu thông thường ở một số quốc gia.
Mặc dù, thủy đậu thường là nhiễm trùng lành tính trong phần lớn các trường hợp, nhưng nó có thể dẫn đến các bệnh lan rộng đe dọa đến tính mạng ở trẻ sơ sinh chưa được tiêm chủng bị nhiễm bệnh vào khoảng thời gian sinh, đặc biệt là trong trường hợp sinh non Ngược lại, VZV đã được chứng minh là chỉ gây ra bệnh nhẹ ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ tiếp xúc với những người nhiễm bệnh nhưng đã được tiêm phòng trước đó 13
Người ta đã chứng minh rằng triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng ở trẻ phụ thuộc vào thời điểm phơi nhiễm (trước, trong hoặc sau khi sinh), tình trạng miễn dịch của người mẹ đối với VZV, tuổi thai của trẻ và sự xuất hiện của các bệnh nền khác 13,14 Tuy nhiên, vẫn còn một số khó khăn trong việc theo
12 dõi và điều trị cho trẻ sơ sinh sau khi tiếp xúc với ca bệnh thủy đậu, nguyên nhân chủ yếu là do biểu hiện lâm sàng không điển hình ở nhóm tuổi này, nguy cơ biến chứng đe dọa tính mạng trong nhiễm trùng chu sinh và sự thiếu đồng thuận trong điều trị Trong thực tế hàng ngày, các bác sĩ nhi khoa và bác sĩ đa khoa có xu hướng chỉ định nhập viện và tiên lượng bệnh nặng hơn bình thường do bệnh nhân nhỏ tuổi hơn là xem xét mức độ nghiêm trọng của bệnh Do đó, việc tìm hiểu về diễn biến tự nhiên của bệnh thủy đậu, cũng như các yếu tố nguy cơ đối với bệnh và chỉ định điều trị là điều bắt buộc không chỉ để bắt đầu điều trị sớm ở những người cần điều trị mà còn để tránh nhập viện không cần thiết và các biến chứng bệnh viện sau đó.
Thủy đậu khi mang thai là một tình trạng hiếm gặp nhưng có khả năng gây ra bệnh nghiêm trọng cho mẹ và thai nhi cũng như nhiễm trùng lan rộng ở trẻ sơ sinh. Theo một nghiên cứu ở Anh, tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu khi mang thai ít nhất là 1/2000 ca sinh sống 15
Bảng 2.1 Biểu hiện lâm sàng của bệnh thủy đậu ở mẹ và trẻ theo thời điểm nhiễm VZV trong thai kỳ 14
Điều trị
- Điều trị càng sớm càng tốt, trong vòng 72h đầu kể từ khi phát hiện tổn thương đầu tiên.
- Xử lý tốt các mụn nước, vết trợt để phòng bội nhiễm.
- Cách ly người bệnh thủy đậu đề phòng lây lan.
- Thời gian cách ly cho tới khi các tổn thương da đã đóng vảy tiết.
- Không dùng thuốc bôi có salycylat hay thuốc uống có aspirin tránh nguy cơ có hội chứng Reye.
- Có thể bôi thuốc sát khuẩn tại chỗ để phòng bội nhiễm, bôi thuốc chống virus acyclovir.
- Không dùng các chế phẩm có corticoid.
- Thuốc kháng histamine chống ngứa.
- Thuốc kháng sinh khi có bội nhiễm vi khuẩn.
Vai trò của chủng ngừa vaccine phòng bệnh thủy đậu
1.11.1 Sự tác động lên tỷ lệ mắc thủy đậu
Vắc-xin thủy đậu được chấp thuận sử dụng tại Hoa Kỳ vào năm 1995 Theo đó, Ủy ban Cố vấn Quốc gia về Thực hành Chủng ngừa khuyến cáo tiêm một liều vắc-xin thường quy cho trẻ sơ sinh từ 12-18 tháng tuổi, trẻ em từ 19 tháng đến 12 tuổi chưa từng bị nhiễm VZV và các nhóm có nguy cơ cao Việc tiêm phòng đã giúp giảm 9-10 lần nguy cơ mắc bệnh thủy đậu ở trẻ được tiêm phòng so với trẻ chưa được tiêm phòng.
Tổng cộng có 3.921 ca bệnh đã được báo cáo ở Philadelphia từ tháng 1 năm
1995 đến Ngày 8 tháng 12 năm 2005 Số ca mắc bệnh thủy đậu đã giảm từ 4,1 ca trên 1.000 dân năm 1995 xuống còn 0,4 ca trên 1.000 dân vào năm 2005 Tỷ lệ mắc bệnh ở mọi lứa tuổi do đó giảm 90,4% 8
Chương trình tiêm chủng thường xuyên cũng đã được triển khai tại Trung Quốc và đã giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu (từ 7,14 xuống còn 0,76 ca trên 1.000 người dân trong giai đoạn 2000-2009).
Tỷ lệ tiêm chủng cao có liên quan đến khả năng miễn dịch cộng đồng, góp phần làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nhỏ chưa đủ điều kiện tiêm chủng cũng như ở người lớn.
1.11.2 Sự tác động lên bệnh nhân ngoại trú và nhập viện. Ở Đức, sau phổ cập tiêm chủng phòng thủy đậu, số ca mắc bệnh thủy đậu phức tạp đã giảm 84%, chủ yếu ở trẻ em dưới 9 tuổi Tỷ lệ biến chứng thứ phát do thủy đậu giảm 47% sau các khuyến nghị về tiêm chủng định kỳ Số lượt bệnh nhân thủy đậu đến khám ngoại trú giảm 65,8% sau khi triển khai tiêm vắc xin định kỳ Số lượt khám ngoại trú giảm này là do tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 14 tuổi giảm Số lần khám bệnh thủy đậu ngoại trú ở trẻ em dưới 4 tuổi giảm từ 576,1 xuống 11,4 trên 100.000 dân trong giai đoạn 1995-2001 và từ 269,3 xuống 30,7 trên 100.000 dân ở trẻ em từ 5-14 tuổi Trong giai đoạn này tổng số ca nhập viện vì thủy đậu giảm 53,1% Sau khi giới thiệu vắc-xin, 14,5 ca nhập viện trên 100.000 dân có liên
11 quan đến bệnh thủy đậu so với 30,9 ca trước đó Số lần nhập viện giảm từ 29,7 trên 100.000 dân năm 1995 xuống còn 10,5 năm 2001 và 6 năm 2004 Tỷ lệ nhập viện giảm nhiều nhất là ở trẻ em dưới 14 tuổi 10 Ở Tây Ban Nha, tiêm chủng định kỳ cho trẻ sơ sinh từ 15-18 tháng tuổi đã góp phần làm giảm 78% tỷ lệ nhập viện, chủ yếu ở trẻ em dưới 5 tuổi với 46,77 ca nhập viện trên 100.000 dân năm 2006 và 26,55 ca vào năm 2011 11
Một nghiên cứu của Úc đã báo cáo kết quả tương tự với việc giảm 80% số ca nhập viện liên quan đến thủy đậu bất kể tuổi tác, sau khi đưa vắc-xin vào lịch tiêm chủng năm 2006 Mức giảm này là đáng kể nhất ở trẻ em 14 tuổi đại diện cho 11 nhóm tuổi được tiêm vắc-xin, với tỷ lệ rủi ro là 0,17 Tỷ lệ rủi ro này là 0,26 đối với trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi, 0,34 đối với trẻ em từ 5-9 tuổi và 0,36 đối với thanh thiếu niên từ 10-19 tuổi Tỷ lệ nhập viện giảm cũng được quan sát thấy ở những người trưởng thành từ 20-59 tuổi và là dấu hiệu cho thấy sự lưu hành vi rút giảm do miễn dịch bầy đàn gây ra 12
Do đó, tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú và nhập viện đã giảm đáng kể kể từ khi áp dụng vắc-xin thủy đậu thông thường ở một số quốc gia.
Đại cương
Mặc dù, thủy đậu thường là nhiễm trùng lành tính trong phần lớn các trường hợp, nhưng nó có thể dẫn đến các bệnh lan rộng đe dọa đến tính mạng ở trẻ sơ sinh chưa được tiêm chủng bị nhiễm bệnh vào khoảng thời gian sinh, đặc biệt là trong trường hợp sinh non Ngược lại, VZV đã được chứng minh là chỉ gây ra bệnh nhẹ ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ tiếp xúc với những người nhiễm bệnh nhưng đã được tiêm phòng trước đó 13
Các triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng ở trẻ có liên quan đến thời điểm phơi nhiễm, tình trạng miễn dịch của mẹ, tuổi thai và các bệnh nền khác.
12 dõi và điều trị cho trẻ sơ sinh sau khi tiếp xúc với ca bệnh thủy đậu, nguyên nhân chủ yếu là do biểu hiện lâm sàng không điển hình ở nhóm tuổi này, nguy cơ biến chứng đe dọa tính mạng trong nhiễm trùng chu sinh và sự thiếu đồng thuận trong điều trị Trong thực tế hàng ngày, các bác sĩ nhi khoa và bác sĩ đa khoa có xu hướng chỉ định nhập viện và tiên lượng bệnh nặng hơn bình thường do bệnh nhân nhỏ tuổi hơn là xem xét mức độ nghiêm trọng của bệnh Do đó, việc tìm hiểu về diễn biến tự nhiên của bệnh thủy đậu, cũng như các yếu tố nguy cơ đối với bệnh và chỉ định điều trị là điều bắt buộc không chỉ để bắt đầu điều trị sớm ở những người cần điều trị mà còn để tránh nhập viện không cần thiết và các biến chứng bệnh viện sau đó.
Dịch tễ
Bệnh thủy đậu khi mang thai là tình trạng hiếm gặp nhưng có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng Nghiên cứu tại Anh ước tính tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu ở phụ nữ mang thai là khoảng 1/2000 ca sinh sống.
Bảng 2.1 Biểu hiện lâm sàng của bệnh thủy đậu ở mẹ và trẻ theo thời điểm nhiễm VZV trong thai kỳ 14
Thời điểm mẹ bị nhiễm thủy đậu khi mang thai Biểu hiện lâm sàng của mẹ, thai và trẻ sơ sinh Thủy đậu trong 20 tuần đầu của thai kỳ Thủy đậu bẩm sinh trong 2% trường hợp
(tỷ lệ tử vong 30%) Thủy đậu trong quý thứ ba của thai kỳ Viêm phổi ở mẹ trong 10 – 20% (tỷ lệ tử vong 10%) Thủy đậu quanh thời gian chuyển dạ
- ≤ 4 – 5 ngày trước đến 2 ngày sau
Thủy đậu sơ sinh trong 20 – 50%
- Tỷ lệ tử vong 0 – 3% khi phát ban bắt đầu từ 0 – 4 ngày tuổi, tỷ lệ này tăng lên đến 20% khi phát ban bắt đầu sau 5 – 12 ngày tuổi
- Thủy đậu ở mẹ - Nguy cơ tử vong trong bào thai hoặc bệnh zona ở sơ sinh (trong năm đầu đời).
- Không có nguy cơ nhiễm trùng nặng cho mẹ/thai/trẻ sơ sinh.13
Thời điểm người mẹ nhiễm virus thủy đậu trong thai kỳ có ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của bệnh ở trẻ sơ sinh Nhiễm trùng ở người mẹ trong hai quý đầu của thai kỳ có thể gây bệnh thủy đậu bẩm sinh, dẫn đến tổn thương da, mắt, xương và hệ thần kinh trung ương ở thai nhi Bệnh thủy đậu bẩm sinh có thể gây tử vong ở khoảng 30% trẻ sơ sinh bị nhiễm trong tháng đầu tiên và để lại nguy cơ mắc bệnh sau đó là khoảng 2% Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về việc nhiễm thủy đậu ở người mẹ trong 20 tuần đầu của thai kỳ có làm tăng nguy cơ sẩy thai hay không.
Có ba cách lây truyền thủy đậu từ mẹ sang con:
- Phơi nhiễm trực tiếp trong khi sinh (tổn thương da, máu, v.v.).
- Phơi nhiễm sau khi sinh do các giọt hô hấp hoặc da tiếp xúc với các mụn nước bị nhiễm bệnh.
Khi mắc phải trong tử cung, mức độ nghiêm trọng của bệnh thủy đậu ở trẻ sơ sinh sẽ phụ thuộc vào thời gian từ khi mẹ bị nhiễm bệnh đến khi sinh, khoảng thời gian giữa lần nhiễm của mẹ với con và tầm quan trọng của tốc độ kháng thể đặc hiệu của người mẹ được truyền qua nhau thai Những kháng thể này đã được chứng minh là giúp kiểm soát nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh Do đó, một số thời kỳ có thể được phân biệt, được định nghĩa như sau:
Giai đoạn nguy cơ cao nhất đối với trẻ sơ sinh là khi mẹ nhiễm VZV ngay trước hoặc sau khi sinh, dẫn đến trẻ tiếp xúc với lượng virus lớn mà không có đủ kháng thể bảo vệ của mẹ Phơi nhiễm trong giai đoạn này có thể gây ra các biểu hiện bệnh đe dọa tính mạng ở trẻ sơ sinh (lên đến 50% ca lây truyền với tỷ lệ tử vong khoảng 20%).
14 vong được đề cập ở trên hiện đang được ước tính quá cao nhờ những tiến bộ đáng kể trong chăm sóc đặc biệt cũng như trong các phương pháp điều trị bằng thuốc kháng virus và liệu pháp miễn dịch từ thời điểm các nghiên cứu được đề cập ở trên được thực hiện Điều này đã được thể hiện rõ bởi 18 kết quả từ nhiều nghiên cứu khác trong đó không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận trong số trẻ sơ sinh bị phơi nhiễm VZV chu sinh nhờ sử dụng sớm các globulin miễn dịch đặc hiệu của VZV 19,20
- Ở thai nhi, phơi nhiễm sớm hơn từ 20 đến 5 ngày trước khi sinh, bệnh thủy đậu sơ sinh cũng có thể phát triển, thường vào khoảng 0 – 4 ngày sau sinh (tương ứng với 9 – 15 ngày sau khi mẹ bắt đầu phát ban) May mắn thay, trong những trường hợp như vậy, nhiễm trùng tiếp theo thường nhẹ đến trung bình, không có trường hợp tử vong nào được báo cáo 14
Trẻ sơ sinh bị nhiễm virus thủy đậu có thể phát triển bệnh zona trong năm đầu đời, bất kể thời điểm bà mẹ bị nhiễm bệnh Tuy nhiên, điều đáng chú ý là nhiễm trùng Zoster ở phụ nữ mang thai không gây ra nguy cơ cho trẻ vì các kháng thể bảo vệ của người mẹ sẽ được truyền qua nhau thai, giúp bảo vệ trẻ khỏi căn bệnh này.
Do thời gian ủ bệnh dài của VZV (10 – 23 ngày), giai đoạn xuất hiện trước ngày thứ 10 – 12 sau sinh có thể được coi là nhiễm trùng trước khi sinh, trong khi khả năng mắc phải sau khi sinh là cao nhất khi nhiễm trùng bắt đầu từ ngày thứ 13 trở đi Trong trường hợp không sinh non, nhiễm thủy đậu mắc phải sau khi sinh trong tháng đầu đời trong phần lớn các trường hợp sẽ dẫn đến các bệnh nhẹ đến trung bình 13,14 Ngay cả ở trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ có huyết thanh âm tính, nhìn chung sẽ không gặp phải các biểu hiện lâm sàng đe dọa đến tính mạng so với trẻ sơ sinh mắc phải ngay trong khoảng thời gian sinh Các phản ứng qua trung gian tế bào ở trẻ sơ sinh có thể không đủ để cản trở sự lan truyền theo đường máu sau khi lây lan qua nhau thai nhưng có thể cản trở sự nhân lên của virus sau khi lây truyền qua đường hô hấp 14,16
Đặc điểm lâm sàng
2.3.1 Hội chứng thủy đậu bẩm sinh
Hầu hết các trường hợp mắc hội chứng thủy đậu bẩm sinh xảy ra ở trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm bệnh trong khoảng thời gian từ 8 đến 20 tuần tuổi thai Nguy cơ là khoảng 2% nếu nhiễm trùng xảy ra trước 20 tuần và