kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín dupuytren ở người trưởng thành tại b ệnh viện trung ương thái nguyên

Thương tổn đặc trưng là gãy mắt cá trong, gãy xương mác ở 1/3 dưới, đứt dây chằng chày mác dưới, doãng mộng chày mác và bán trật khớp chày sên ra ngoài.. Vì thế hiện nay gãy Dupuytren đư

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NHÂM QUANG TRƯỜNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

GÃY KÍN DUPUYTREN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, 2022

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NHÂM QUANG TRƯỜNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

GÃY KÍN DUPUYTREN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN VŨ HOÀNG

THÁI NGUYÊN, 2022

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Đảng ủy - Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phòng Đào tạo - Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô trong bộ môn Ngoại khoa - Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Vũ Hoàng - người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước đi lên trên con đường nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình học tập, rèn luyện chuyên môn để cho tôi có được thành quả như ngày hôm nay

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong các Hội đồng khoa học đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 05 tháng 12 năm 2022

Tác giả

Nhâm Quang Trường

AO : Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen

(Hiệp hội nghiên cứu các vấn đề kết hợp xương)

AOFAS : American Orthopaedic Foot and Ankle Society

(Hiệp hội chỉnh hình cổ chân, mắt cá chân Hoa Kỳ)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu vùng cổ chân 3

1.2 Cơ chế chấn thương và tổn thương giải phẫu trong gãy Dupuytren 8

1.3 Phân loại gãy Dupuytren 10

1.4 Lâm sàng và hình ảnh Xquang 12

1.5 Điều trị gãy kín Dupuytren 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.6 Xử lý số liệu 41

2.7 Đạo đức nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

BỆNH ÁN MINH HỌA DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Hình 1.2 Giải phẫu dây chằng delta tỏa xuống xương gót, xương sên và

xương thuyền 5

Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài) 6

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chày mác dưới 6

Hình 1.5 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài 8

Hình 1.6 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng 9

Hình 1.7 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài 9

Hình 1.8 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép 10

Hình 1.9 Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber 11

Hình 1.10 Khe chày - mác, độ chồng chày - mác 13

Hình 1.11 Góc đùi - sên 14

Hình 1.12 Khe khớp bên trong 14

Hình 1.13 Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác 18

Hình 1.14 Kỹ thuật chống trượt 18

Hình 1.15 Các phương pháp cố định ổ gãy mắt cá trong 19

Hình 1.16 Dây chằng chày mác sau dưới có thể được phục hồi bằng cách cố định mắt cá sau 20

Hình 1.17 Đường mổ sau trong 20

Hình 2.1 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác 37

Hình 2.2 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT 38

Bảng 3.2: Sơ cứu trước khi vào viện 43

Bảng 3.3: Phân bố theo bên tổn thương 44

Bảng 3.4: Gãy Dupuytren với các tổn thương phối hợp khác 44

Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh đái tháo đường kèm theo 44

Bảng 3.6: Đặc điểm tổn thương xương mác, mắt cá trong 45

Bảng 3.7: Đặc điểm tổn thương mắt cá sau 45

Bảng 3.8: Phân loại gãy theo Danis - Weber 45

Bảng 3.9: Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật 46

Bảng 3.10: Phương pháp kết hợp xương trong gãy mắt cá trong và mắt cá sau 46

Bảng 3.11: Phương pháp cố định khớp chày mác dưới 47

Bảng 3.12: Diễn biến tại vết mổ 47

Bảng 3.13: Kết quả xa theo Xquang 48

Bảng 3.14: Triệu chứng đau 48

Bảng 3.15: Khả năng đi lại, cần dụng cụ hỗ trợ 49

Bảng 3.16: Khoảng cách đi bộ tối đa 49

Bảng 3.17: Khả năng đi bộ 49

Bảng 3.18: Kết quả chung theo điểm AOFAS 50

Bảng 3.19: Liên quan của nhóm tuổi tới kết quả chung 50

Bảng 3.20: Liên quan của giới tính tới kết quả chung 51

Bảng 3.21: Liên quan phân loại gãy tới kết quả chung 51

Bảng 3.22: Liên quan của bệnh đái tháo đường kèm theo tới kết quả chung 52

Bảng 3.24: Liên quan của thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật tới kết quả chung 53

Bảng 3.26: Liên quan của phương pháp cố định khớp chày mác dưới tới kết quả chung 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy Dupuytren là một dạng gãy xương vùng cổ chân, được Baron Guillaume Dupuytren (1777 - 1835) mô tả năm 1832 với cơ chế chấn thương gián tiếp, làm bàn chân dạng quá mức, sấp và xoay ngoài Thương tổn đặc trưng là gãy mắt cá trong, gãy xương mác ở 1/3 dưới, đứt dây chằng chày mác dưới, doãng mộng chày mác và bán trật khớp chày sên ra ngoài Sau đó, nhiều tác giả đã nghiên cứu kỹ hơn về cơ chế chấn thương, tổn thương giải phẫu, cũng như điều trị loại gãy xương này Vì thế hiện nay gãy Dupuytren được mô tả với các tổn thương: Gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng delta, gãy 1/3 dưới xương mác hoặc gãy đầu dưới xương mác ngang khớp chày mác dưới, doãng mộng chày mác và đứt dây chằng chày mác dưới, xương sên bán trật khớp ra ngoài, nếu có gãy mắt cá sau thì kèm theo bán trật khớp xương sên ra sau [4]

Gãy Dupuytren là một trong những gãy xương thường gặp nhất của các gãy xương chi dưới nói riêng, của gãy xương nói chung [19] Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ gãy xương hàng năm là 120 - 150 ca gãy xương trên 100.000 người [45] Loại gãy này chiếm 9% tổng số ca gãy xương và 36% tổng số ca gãy xương chi dưới ở Hoa Kỳ [45], [54] Tại Anh đứng thứ 3 sau gãy xương vùng khớp háng và vùng cổ tay [31]

Gãy Dupuytren thường do nhiều nguyên nhân, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông (chiếm 56,2%), trong đó phần lớn là tai nạn xe máy [4] Kiểu gãy này nếu không được điều trị đúng và kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề Là một loại gãy khó nắn chỉnh, do không phục hồi tốt giải phẫu đã để lại nhiều di chứng như lệch trục, cứng khớp, đau khớp cổ chân khi đi lại, thoái hóa khớp ảnh hưởng không nhỏ đến lao động và sinh hoạt [65]

Điều trị phẫu thuật mở nắn chỉnh và kết hợp xương vững chắc giúp phục hồi tốt giải phẫu xương gãy, phục hồi dây chằng bị tổn thương, đặt lại

khớp chày sên, nên khớp cổ chân được cố định vững chắc, tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm, hạn chế được các di chứng chấn thương [57], do đó điều trị phẫu thuật ngày càng được chỉ định rộng rãi

Tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phẫu thuật kết hợp xương điều trị gãy Dupuytren đã được áp dụng từ nhiều năm Gần đây tuy chỉ định và qui trình phẫu thuật về cơ bản không thay đổi nhưng cũng có nhiều chi tiết đổi mới về phương tiện kết hợp xương Nhằm đánh giá một cách đầy đủ và hệ thống về kết quả phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật từ đó

nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín Dupuytren ở người trưởng thành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín Dupuytren ở người trưởng thành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 2018 đến năm 2022

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín Dupuytren ở người trưởng thành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu vùng cổ chân

Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dưới 2 xương cẳng chân với xương sên Khớp bao gồm các thành phần sau:

1.1.1 Hệ thống xương

1.1.1.1 Đầu dưới xương chày

Có hình khối vuông 5 mặt [6]:

- Mặt dưới: Tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau Gờ sau xuống thấp hơn gờ trước hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot

- Mặt trong: Có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua

- Mặt ngoài: Có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác - Mặt trước và mặt sau: Lồi và tròn

1.1.1.2 Phần dưới xương mác

Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm, xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1cm Đứng thẳng như một cột trụ kìm hãm xương sên không cho trật ra ngoài - Mặt trong: Phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis)

- Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên

- Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua

Hình 1.1 Đầu dưới hai xương cẳng chân

*Nguồn: Theo Frank H Netter M (2007) [77]

1.1.1.3 Xương sên

Xương gồm 3 phần: Chỏm sên, cổ sên và thân xương sên Vị trí nằm giữa các xương: Phía trên là xương chày, phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng

Hơn 60% diện tích bề mặt của xương được bao phủ bởi sụn khớp, phần cổ không có sụn bao phủ là nơi để các mạch máu đến nuôi dưỡng và dây chằng, bao khớp bám vào Bề mặt sụn khớp có cấu trúc dạng vòm để phù hợp với dạng vòm 1của đầu dưới xương chày làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt khớp chày - sên góp phần giữ vững khớp

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên, xương gót và xương ghe Gồm có các phần: Phần chày sên trước, chày gót, chày ghe

+ Lớp sâu: Bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài Sự vững chắc của khớp cổ chân cơ bản do lớp sâu của dây chằng chi phối nên khi lớp sâu bị tổn thương sẽ làm giảm độ vững chắc của khớp cổ chân

Hình 1.2 Giải phẫu dây chằng delta tỏa xuống xương gót, xương sên và xương thuyền

* Nguồn: Theo James B Carr (2003)[71]

- Các dây chằng bên ngoài: Dây chằng mác sên trước, dây chằng mác sên sau, dây chằng mác gót

Ba dây chằng này giúp cho việc ngăn chặn sự nghiêng của xương sên trong lỗ mộng

Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài)

* Nguồn: Theo James B Carr (2003) [71]

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:

+ Phía trước: Dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương chày đến bờ trước đầu dưới xương mác

+ Phía sau: Dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ mắt cá sau đến phía sau đầu dưới xương mác

+ Màng gian cốt: Nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chày mác dưới

* Nguồn: Theo James B Carr (2003) [71]

1.1.3 Gân cơ và các mạc hãm gân:

- Phía trước:

+ Gân của các cơ vùng cẳng chân trước xuống mu chân xếp thành một hàng từ trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón cái, gân cơ duỗi dài các ngón chân

+ Mỗi gân này nằm trong một chẽ của mạc hãm các gân duỗi và có 1 bao hoạt dịch riêng Các gân cơ này tham gia vào động tác duỗi cổ chân và xoay trong

- Phía sau:

+ Ở ngoài có gân cơ mác dài ở sau, cơ mác ngắn ở trước được bọc trong một bao hoạt dịch chung Các cơ này tham gia vào động tác gấp cổ chân, xoay trong và sấp

+ Ở giữa có gân gót và gân cơ gan chân dính vào bờ trong của nó, đi xuống bám vào mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp gan bàn chân

+ Ở phía trong có các gân cơ gấp từ lớp sâu vùng cẳng chân sau đi xuống Tất cả chạy qua vùng sau MCT còn gọi là ống gót để xuống gan chân

1.1.4 Biên độ và sinh cơ học khớp cổ chân

- Vận động của khớp cổ chân gồm hai động tác gấp và duỗi, theo một

Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như: Xoay ngoài - xoay trong, dạng - khép, sấp - ngửa

- Trong lúc gấp cổ chân phần sau hẹp nhất của xương sên chui vào gọng mộng làm mắt cá ngoài tiến lại gần xương chày do sự co của các thớ chun của dây chằng chày mác Khi duỗi cổ chân phần trước rộng nhất của xương sên chui vào gọng mộng làm mắt cá ngoài tách xa xương chày Do

vậy xương sên luôn được giữ chặt giữa hai mắt cá, điều này giúp cho sự vận động gấp, duỗi của khớp cổ chân được dễ dàng, nhưng vẫn đảm bảo được vững chắc

1.2 Cơ chế chấn thương và tổn thương giải phẫu trong gãy Dupuytren

Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: Gãy mắt cá trong, gãy 1/3 dưới xương mác, tổn thương dây chằng chày mác dưới, ông cũng mô tả trật xương sên ra ngoài gây doãng mộng chày mác

Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay ngoài bàn chân gây gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng delta, gãy xương mác ở 1/3 dưới đến 1/3 trên

Sự ra đời của tia X và những ứng dụng trong y học đã giúp cho nhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương vùng cổ chân như: Lauge - Hansen (1950), Danis - Weber (1966), AO (2020) [16], [32], [48]

Hình 1.5 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài

* Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75]

Hình 1.6 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng

* Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75]

Hình 1.7 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài * Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75]

Hình 1.8 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép

* Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75]

Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân và hướng lực gây chấn thương Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổn thương khác nhau Những thương tổn thường gặp trong gãy Dupuytren là:

- Gãy mắt cá trong: Nếu do dây chằng delta căng giãn thì đường gãy ngang, nếu do xương sên đè nén trực tiếp thì đường gãy đứng dọc (cơ chế ngửa - khép)

- Gãy xương mác: Ở 1/3 dưới hoặc đầu dưới, vị trí đường gãy ở trên hoặc ngang mức dây chằng chày mác dưới, hình thái đường gãy có thể ngang, chéo đơn thuần hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chế chấn thương

- Doãng mộng chày mác, trật xương sên ra ngoài và ra sau - Có thể gãy mắt cá sau kèm theo

- Tổn thương hệ thống dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng chày mác dưới, màng gian cốt

1.3 Phân loại gãy Dupuytren

Có nhiều cách phân loại gãy Dupuytren, tùy theo vị trí gãy xương mác các tác giả phân loại ra gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp Hai cách phân loại thường được sử dụng hiện nay trong gãy các mắt cá nói chung và

gãy Dupuytren nói riêng là phân loại của Lauge - Hansen và hệ thống phân loại của Danis - Weber Hệ thống phân loại của Lauge - Hansen dựa trên vị trí của bàn chân và lực tác động trên nó tại thời điểm chấn thương, trong khi Danis - Weber dựa trên vị trí đường gãy của xương mác [48] Sự phân loại của Weber có ích hơn trong việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp Gãy Dupuytren tương ứng với phân loại Danis Weber loại B và loại C [4]

Weber phân chia gãy các mắt cá thành 3 loại:

- Kiểu A: Cổ chân bị khép, bàn chân xoay trong gây gãy mắt cá ngoài tại ngang hay dưới trần xương sên Có hoặc không gãy mắt cá trong

- Kiểu B: Cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gãy chéo mắt cá ngoài tại ngang mức khớp chày mác dưới rách dây chằng chày mác dưới, gãy mắt cá trong hay rách dây chằng delta

- Kiểu C: Bao gồm

C1: Gãy dạng cổ chân làm xương mác gãy chéo, trên dây chằng chày mác dưới Dây chằng này thường bị đứt

C2: Gãy dạng và xoay ngoài làm xương mác gãy cao hơn nữa, màng gian cốt bị rách

Mắt cá trong có thể gãy hoặc rách dây chằng delta

Hình 1.9 Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber

* Nguồn: Theo Matthew I Rudloff (2021) [73]

1.4 Lâm sàng và hình ảnh Xquang

1.4.1 Lâm sàng

Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:

- Cơ năng: Đau vùng cổ chân, mất khả năng tì đỡ của bàn chân

- Toàn thân: Thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương nặng khác kèm theo

- Thực thể:

+ Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: Bàn chân xoay ngoài, cổ chân trật ra ngoài, dấu hiệu nhát rìu phía ngoài 1/3 dưới cẳng chân Nếu muộn hơn có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân Trong trường hợp gãy mắt cá sau thấy cổ chân trật ra sau

+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn có điểm đau chói, biến dạng trục cổ bàn chân

+ Khám xem có các tổn thương khác kèm theo không

1.4.2 Hình ảnh Xquang

Để đánh giá thương tổn khớp cổ chân cần chụp Xquang 3 tư thế:

thương tổn gãy dọc của mắt cá trong, đứt dây chằng delta và bán trật ra ngoài của xương sên, tuy nhiên chụp tư thế này trong cấp cứu khó vì thương tổn gãy trật khớp cổ chân làm khó xác định tư thế xoay trong của bàn chân Tư thế nghiêng phát hiện gãy mắt cá sau

1.4.2.1 Xquang thẳng

Giúp xác định tình trạng của khớp chày - mác dưới

- Khoảng sáng chày - mác (Tibiofibular Space):

Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất Được tính từ bờ ngoài của mắt cá sau đến bờ trong của xương mác Bình thường, khe này nhỏ hơn 5mm, khi khe này > 6mm là chỉ điểm của sự toác khớp chày - mác dưới [26], [37]

- Khoảng chồng chày - mác (Tibiofibular Overlap):

Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất, được tính bằng khoảng cách từ bờ ngoài của đầu dưới xương chày (nơi rộng nhất) đến bờ trong xương mác Bình thường ≥ 6mm Trị số này là bất thường nếu < 6mm Khoảng cách bình thường cũng > 42% độ rộng của xương mác ngang mức, nếu < 42% là bất thường

Khớp chày - mác dưới được xem là bị toác nếu có một trong hai giá trị này, hoặc cả hai giá trị này bị bất thường

Hình 1.10 Khe chày - mác, độ chồng chày - mác

* Nguồn: Theo James B Carr (2003) [71]

- Góc đùi - sên (Talocrural Angle):

+ Là góc trên trong được tạo thành bởi giao điểm của đường thẳng vuông góc với mặt khớp trần chày và đường thẳng nối đỉnh của hai mắt cá + Bình thường góc này có giá trị 83 ± 4 Khi so sánh giá trị này giữa chân lành với chân bên gãy, sự khác biệt này ít hơn 20 được xem là bình thường Sự chênh lệch >50 là bất thường Có ý nghĩa xương mác bị ngắn đi do chưa hết di lệch chồng

Hình 1.11 Góc đùi - sên

* Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75]

1.4.2.2 Xquang bàn chân xoay trong 150 (Mortise View)

- Khe khớp giữa xương sên và mắt cá trong (medial clear space): Là khoảng cách từ bờ ngoài của mắt cá trong đến xương sên ở vị trí ngang mức lưng sên Bình thường khe này tương đương với khe chày - sên, nếu > 4 mm là bất thường, có ý nghĩa xương sên di lệch ra ngoài, DMCM và có tổn thương của dây chằng delta [48], [55]

Hình 1.12 Khe khớp bên trong

* Nguồn: Francesco Pogliacomi (2021) [52]

MCS: Khe khớp giữa xương sên và mắt cá trong TFCS: Khoảng sáng chày mác

TFO: Độ chồng chày mác

- Độ chồng chày - mác:

Trên bình diện mặt, độ chồng chày - mác > 1mm là bình thường, nếu hai xương không chồng lên nhau, gợi ý khớp chày mác dưới bị toác Để các số đo này có giá trị sử dụng, phim Xquang cần phải được chụp đúng kỹ thuật và đạt chất lượng

So sánh với Xquang của cổ chân bên đối diện khi chụp cả hai chân trong tư thế buộc hai ngón chân cái với nhau là hữu ích nếu có nghi ngờ về sự hiện diện của khe hở giãn cách giữa đầu dưới xương chày và đầu đưới xương mác

1.4.2.3 Xquang nghiêng (Lateral View)

Bình thường, đường cong của lưng xương sên phải đồng tâm với đường cong của trần chày Nếu khe khớp này mất đối xứng, đặc biệt là dãn rộng ở phía trước là dấu hiệu của mất vững khớp cổ chân Trên phim nghiêng có thể thấy được hình dạng của mắt cá ngoài và giúp phát

hiện gãy bờ trước và bờ sau của xương chày

1.4.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT cho hình ảnh thương tổn rõ nhất về tình trạng gãy xương và mức độ di lệch ở đầu dưới xương chày và xương mác

Chụp CLVT còn để phát hiện đầy đủ các tổn thương xương ở đầu dưới xương chày trong các trường hợp đường gãy mắt cá trong có đường gãy lan đến mặt trước hoặc mặt sau của đầu dưới xương chày, đường gãy của mắt cá sau hoặc tình trạng nhổ điểm bám của dây chằng chày mác dưới bó trước, hoặc bó sau Đồng thời trên hình ảnh 2D có thể đánh giá mật độ xương từ đó tiên lượng khả năng liền xương và thời gian bất động sau phẫu thuật

Chụp CLVT có dựng hình 3D cho phép đánh giá một cách trực quan sự di lệch của xương gãy và tình trạng trật xương sên trong gãy Dupuytren

1.4.4 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ

Ưu điểm của MRI so với CLVT là thể hiện rõ các cấu trúc phần mềm có độ phân giải cao, cho phép chúng ta nhận định hình ảnh rõ ràng các tổn

thương dây chằng, bao khớp cổ chân Chụp MRI không sử dụng tia X nên không gây độc hại cho cơ thể bệnh nhân

Tuy nhiên, trong gãy Dupuytren do có DMCM nên chắc chắn sẽ có tổn thương các dây chằng của khớp chày mác dưới Trên phim Xquang qui ước có hình ảnh gián tiếp thấy được tổn thương dây chằng là doãng rộng khớp chày mác dưới, bán trật khớp chày - sên ra ngoài Vì vậy Polzer H., và cộng sự cho rằng chụp MRI trong gãy mới Dupuytren ít có giá trị trong lựa chọn phương pháp điều trị tổn thương này [44]

1.5 Điều trị gãy kín Dupuytren

1.5.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gãy kín Dupuytren không di lệch hoặc di lệch ít, không thể phẫu thuật được vì tình trạng toàn thân nặng không cho phép gây mê, gây tê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm

Nguyên tắc là nắn ngược lại với lực chấn thương, nắn chỉnh mắt cá ngoài đẩy xương sên hết bán trật khớp ra ngoài và nắn chỉnh mắt cá trong Với cơ chế bàn chân ngửa và xoay ngoài thì lực nắn phải làm bàn chân khép và xoay trong Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn thường để lại nhiều di chứng như liền lệch, cứng khớp, khớp giả, đau khi vận động, viêm thoái hóa khớp cổ chân, ảnh hưởng lớn đến lao động, sinh hoạt của người bệnh

1.5.2 Điều trị phẫu thuật:

Với bất kỳ phương pháp can thiệp nào mục đính chính là phục hồi lại giải phẫu bình thường [39]

Chỉ định điều trị phẫu thuật của gãy Dupuytren là các trường hợp gãy không vững và các trường hợp gãy vững nhưng điều trị nắn chỉnh không đạt yêu cầu Gãy không vững là các trường hợp vừa gãy di lệch mắt cá ngoài vừa có tổn thương ở phía trong, tổn thương ở phía trong có thể là gãy mắt cá trong

hoặc đứt rách dây chằng delta và nhiều trường hợp có tổn thương mắt cá sau [7]

Mục đích của điều trị phẫu thuật là để khôi phục sự thống nhất của khớp và duy trì sự ổn định của hệ thống khớp cho đến khi các dây chằng lành lại [52] Phẫu thuật được chỉ định trong khoảng 50% các trường hợp [78]

Nhiều kỹ thuật cố định ổ gãy xương đã được nghiên cứu, tuy nhiên kỹ thuật mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương bên trong của AO về cơ bản

được áp dụng phổ biến nhất Nguyên tắc kết hợp xương bên trong của AO là:

Nắn chỉnh xương gãy về đúng vị trí giải phẫu, cố định vững chắc, bảo tồn tối đa mạch máu nuôi xương, vận động, phục hồi chức năng sớm

Cấu trúc dây chằng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự ổn định của khớp cổ chân Dây chằng delta là một trong những thành phần ở cổ chân quan trọng nhất Đứt dây chằng này cùng với gãy xương mác được nhiều tác giả coi là một loại tổn thương không vững, thường phải điều trị bằng phẫu thuật Nếu không được điều trị, nó có thể dẫn đến đau mạn tính, mất chức năng và viêm khớp cổ chân thứ phát [15], [43]

Từ lâu phương pháp điều trị phẫu thuật đã chứng minh được ưu thế khi hạn chế được các di chứng của điều trị bảo tồn, do phục hồi giải phẫu xương gãy, làm vững chắc mộng chày mác, phục hồi dây chằng, trả lại chính xác diện khớp chày sên

Các phương pháp kết hợp xương thường dùng trong phẫu thuật kết xương điều trị gãy Dupuytren

- Xương mác, mắt cá ngoài:

Mắt cá ngoài hoặc đầu dưới xương mác thường được cố định trước Việc phục hồi lại chiều dài xương mác và nắn chỉnh hết di lệch xoay rất quan trọng để phục hồi giải phẫu khớp chày mác dưới Thông thường kết xương mắt cá ngoài bằng nẹp vít, chọn nẹp trung hòa với các vít nén Nếu ổ gãy phức tạp hoặc xương thưa loãng, vị trí gãy thấp có thể dùng nẹp khóa Các kỹ thuật khác như dùng 1 vít dài để bắt từ đỉnh mắt cá vào ống tủy hoặc kết xương bằng néo ép số 8 với đinh kirschner và chỉ thép cũng được đề cập

đối với gãy thấp mắt cá ngoài và sử dụng đinh nội tủy trong gãy cao xương mác Nếu dùng đinh nội tủy để kết hợp xương mác thì phải cẩn thận để mắt cá ngoài không bị nghiêng về phía xương sên vì đinh nội tủy thẳng có thể làm mắt cá ngoài nghiêng về xương sên gây hẹp gọng chày mác làm giảm khả năng vận động của khớp cổ chân [5]

Nẹp vít có thể đặt phía ngoài xương mác hoặc có thể đặt ở phía sau trong trường hợp đường gãy chéo từ trước dưới đến sau trên để chống trượt

Hình 1.13 Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác

* Nguồn: Theo Matthew I Rudloff (2021)[73]

Hình 1.14 Kỹ thuật chống trượt

* Nguồn: Theo James B Carr (2003) [71]

- Mắt cá trong:

Phụ thuộc vào kích thước mảnh gãy, gãy 1 mảnh hay nhiều mảnh Sau khi làm sạch và đặt lại xương, MCT được cố định bằng vít xốp hoặc xuyên

đinh kirschner kết hợp vít xốp hoặc néo ép số 8 với đinh kirschner và chỉ thép

Hình 1.15 Các phương pháp cố định ổ gãy mắt cá trong

* Nguồn: Theo Matthew I Rudloff (2021)[73]

- Mắt cá sau:

Mảnh gãy MCS có thể được cố định bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp:

+ Trong các tài liệu cổ điển thì mảnh gãy phía sau có thể được nắn chỉnh kín và cố định từ trước ra sau Thông thường sau khi kết xương MCT và MCN, mảnh gãy MCS được nắn chỉnh bằng cách gấp cổ chân về phía bàn chân và dùng kẹp vòng nắn chỉnh, xuyên đinh kirschner cố định tạm thời, kiểm tra trên màn hình tăng sáng và thường bắt 2 vít xốp ren bán phần từ trước ra sau Tuy nhiên cách tiếp cận này chỉ phù hợp với các mảnh đơn, lớn dễ nắn chỉnh, còn đối với các mảnh gãy nhỏ hoặc gãy nhiều mảnh rất khó nắn chỉnh và cố định

+ Cách tiếp cận phía sau bằng đường mổ sau ngoài hoặc sau trong và nắn chỉnh trực tiếp khắc phục được những nhược điểm của phương pháp trên Sau khi đặt lại ổ gãy, cố định MCS bằng vít xốp ren bán phần có hoặc không có long đen, đinh kirschner hoặc nẹp vít ngắn

Mohammed R cho rằng nếu mảnh gãy MCS chiếm hơn 25% bề mặt khớp thì cần phải phẫu thuật kết hợp xương để làm vững khớp cổ chân [40]

Hình 1.16 Dây chằng chày mác sau dưới có thể được phục hồi bằng cách cố định mắt cá sau

* Nguồn: Theo James B Carr (2003) [71]

Hình 1.17 Đường mổ sau trong

* Nguồn: Richard E Buckley, Christopher G Moran (2017) [74]

Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020), việc cố định mảnh gãy MCS ngày càng phổ biến, các tác giả đưa ra 4 lí do để nên phẫu thuật nắn chỉnh trực tiếp MCS: Đầu tiên, cố định MCS có thể tăng tính ổn định của khớp chày mác dưới Gardner và cộng sự đã chứng minh trong một nghiên cứu trên các mẫu tử thi và chỉ ra rằng cố định MCS phục hồi 70% ổn định khớp chày mác dưới trong khi phương pháp cố định khớp chày mác dưới chỉ phục hồi 40% [59] Thứ hai, các mảnh gãy nhỏ của MCS có thể kẹt vào khớp và

gây cản trở phục hồi khớp chày mác dưới Thông thường điều này chỉ có thể được đánh giá và loại bỏ thông qua phẫu thuật tiếp cận từ phía sau Thứ ba, gãy xương mắt cá chân kết quả thường kém đi khi có sự hiện diện của gãy MCS sau nhưng kết quả có thể được cải thiện nếu cố định mảnh gãy MCS [22] Thứ tư, phẫu thuật nắn chỉnh trực tiếp từ phía sau cho gãy MCS phải được thực hiện để khôi phục bề mặt của khớp

- Doãng mộng chày mác:

Sau khi cố định vững chắc ổ gãy xương mác, đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng test Cotton

Khi xác định DMCM có thể cố định bằng 1 hoặc 2 vít xốp ren bán phần từ xương mác sang đầu dưới xương chày, theo hướng từ phía sau ngoài tới phía trước trong Mục đích của cố định ngang khớp chày mác là giữ mối quan hệ giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây chằng chày mác liền và làm tốt nhiêm vụ của chúng Vít được giữ khoảng 8 - 12 tuần [17]

Theo Manjunath M khi cố định khớp chày mác dưới tác giả dùng vít đường kính 4,5 mm, chọn cách bắt từ mặt ngoài xuơng mác theo hướng chếch ra trước 30º, vị trí bắt vít ở trên khớp chày sên khoảng 2 - 3 cm, để tránh bắt vít qua khớp chày mác dưới Sau khi khoan đường hầm qua xương mác và xương chày, tác giả đã ta rô đường hầm vừa khoan để tránh bắt vít gây nén ép đầu dưới xương mác vào khuyết mác của xương chày Để giữ vững kết quả nắn chỉnh khi khoan đường hầm, tác giả đã dùng ngón tay cái để đè chặt đầu dưới xương mác vào sau củ trước của xương chày trong khi khoan và bắt vít [72]

Thông thường bắt 1 vít cũng đủ cố định chắc nhưng có tác giả cho rằng đối với các trường hợp gãy cao xương mác, màng liên cốt bị rách nhiều thì nên bắt hai vít Vít cố định khớp chày mác dưới có thể đặt riêng ngoài nẹp là phù hợp nhất nhưng còn tùy thuộc vào vị trí của nẹp ở xương mác Có trường hợp đặt vít này đi qua lỗ nẹp hoặc nếu ổ gãy xương mác cao thì bắt

vít ở phía dưới đầu xa của nẹp Vít cố định khớp chày mác dưới có vai trò giữ duy trì đúng vị trí giải phẫu của mắt cá ngoài trong khuyết mác của đầu dưới xương chày, không để cho DMCM và giữ xương sên nằm đúng vị trí trong mộng chày mác Sau một thời gian cố định, các dây chằng tham gia giữ vững khớp chày mác dưới liền trở lại và phục hồi khả năng cố định đầu dưới xương mác vào với xương chày tại khớp chày mác dưới Khi đó vấn đề tháo vít được đặt ra vì nếu để vít kéo dài sẽ có thể dẫn đến cốt hóa ở khớp chày mác dưới, mất đi tính đàn hồi của mộng chày mác và dễ có nguy cơ gãy vít Về vấn đề tháo vít cố định, Manjunath M khuyến cáo rằng vít cố định nên tháo trước khi cho bệnh nhân đi tỳ nén hoàn toàn lên chân gãy

Ngoài phương pháp cố định mộng chày mác bằng vít xốp ren bán phần, nhiều phương pháp cố định mộng chày mác khác cũng đã được một số tác giả trình bày như cố định bằng vít sinh học tự tiêu, stapler, đinh kirschner, chỉ neo đàn hồi, nẹp móc…cũng thu được các kết quả khả quan

1.5.3 Một số nghiên cứu về phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren * Trên thế giới

Ramsey và Haminton (1976) nghiên cứu cho rằng nếu sau phẫu thuật kết xương mà xương sên trật ra ngoài 1mm sẽ làm giảm 42% chức năng khớp chày - sên [64]

Davis Holvis và Bryan Kaiser (2002) sử dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%, tốt là 17% [60].

Mohammed, Syed, Metikala, Ali (2011) đánh giá tác dụng của vít cố định khớp chày mác dưới trong gãy Weber C thấp trên 45 bệnh nhân chia thành 2 nhóm: Một nhóm 26 bệnh nhân được phẫu thuật kết xương mắt cá ngoài kết hợp với cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp và một nhóm 19 bệnh nhân chỉ kết xương mắt cá ngoài đơn thuần mà không dùng vít cố định khớp chày mác dưới Thời gian theo dõi ít nhất là 3 năm Các tác giả kết luận rằng gãy Dupuytren thấp tổn thương dây chằng chày mác dưới không

nhiều, mộng chày mác bị doãng ít thì chỉ cần kết hợp xương mắt cá ngoài mà không cần cố định khớp chày mác dưới

Năm 2015, Girish N Motwani và cộng sự tại Ấn Độ nghiên cứu 40 bệnh nhân gãy 2 mắt cá chân được điều trị bằng phẫu thuật, kết quả tốt và rất tốt chiếm 82,5%, trung bình 12,5 % và chỉ có 5% là kém [70]

Năm 2017, Vijay Karande và cộng sự nghiên cứu tại Ấn Độ với 36 bệnh nhân cho kết quả tốt và rất tốt chiếm 86,2%, trung bình 8,3% và xấu 5,5% [76]

* Trong nước

Năm 1997, Nguyễn Văn Tâm nghiên cứu 41 bệnh nhân gãy Dupuytren, kết quả điều trị phẫu thuật loại tốt đạt 66,7%, loại khá đạt 33,3% và không có trường hợp nào đạt loại kém [8]

Năm 2008, Bùi Trọng Danh nghiên cứu 31 bệnh nhân gãy kín Dupuytren, kết quả điều trị phẫu thuật loại tốt đạt 67,74%, loại khá đạt 16,3%, loại trung bình đạt 6,45% và loại xấu là 9,68% [3]

Năm 2009, Nguyễn Văn Hiếu trong luận văn thạc sĩ y học đã nghiên cứu kết quả xa gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết hợp xương bên trong tại Bệnh viện 103 ở 35 bệnh nhân, kết quả tốt chiếm 45,6%, khá 28,6%, trung bình 14,3%, xấu 11,5% [5]

Năm 2015, Nguyễn Văn Việt đã nghiên cứu kết quả điều trị 31 bệnh nhân trưởng thành gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết hợp xương bên trong tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, kết quả tốt chiếm 67,74%, khá 16,13%, trung bình 12,91% và xấu 3,22% [11]

Năm 2019, Nguyễn Trung Văn trong luận văn thạc sỹ y học nêu 39 ca gãy mắt cá chân, kết quả phẫu thuật loại rất tốt và tốt chiếm 86,4%, trung bình 10,8%, kém 2,8% [10]

Năm 2020, Nguyễn Điện Thành Hiệp nghiên cứu 34 bệnh nhân gãy Dupuytren, kết quả điều trị phẫu thuật loại tốt chiếm 44,1%, loại khá 50%, trung bình 5,9% [4]

Năm 2021, Nguyễn Bá Ngọc nghiên cứu 63 bệnh nhân gãy Dupuytren được điều trị phẫu thuật, kết quả tốt chiếm 71,4%, khá 22,2%, trung bình 6,3% [7]

Nhìn chung qua một số y văn trên thế giới và trong nước, các tác giả đều thống nhất rằng gãy Dupuytren là loại tổn thương phức tạp, thường là gãy di lệch và không vững chắc, đòi hỏi phải phẫu thuật khôi phục lại cấu trúc giải phẫu và sự vững chắc của khớp cổ chân, tạo điều kiện thuận lợi cho sự vận động phục hồi chức năng khớp cổ chân sớm và tốt hơn, hạn chế các di chứng sau chấn thương, tránh được các hậu quả của việc bất động kéo dài

1.6 Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị

1.6.1 Yếu tố toàn thân

- Tuổi: Là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quá trình liền xương Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng, bệnh nhân tuổi càng cao, loãng xương nhiều, khả năng liền xương thường chậm hơn và có nhiều biến chứng hơn

Tế bào gốc và tế bào miễn dịch liên quan đến quá trình liền xương cho thấy những thay đổi liên quan đến tuổi có thể ảnh hưởng tiêu cực đến việc liền xương Tuổi càng cao, tế bào gốc xương phát sinh từ màng xương và tủy xương với số lượng càng giảm, tổn thương oxy hóa tăng, và giảm khả năng biệt hóa tạo xương Tế bào T góp phần vào việc sửa chữa ổ gãy xương, sự sản xuất và trưởng thành của tế bào T bị ảnh hưởng tiêu cực bởi những thay đổi liên quan đến tuổi gây ra suy giảm quá trình tạo máu của tủy xương Các đại thực bào là cơ quan điều chỉnh quan trọng của giai đoạn viêm trong quá trình liền xương Các đại thực bào già cho thấy sự giảm sinh sôi và kém kích thích hơn so với đại thực bào trẻ, làm giảm quá trình liền xương [29]

- Giới: Là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quá trình liền xương ở nhiều khía cạnh, thường nam giới chịu đau tốt hơn, vận động và tập luyện tốt hơn, nên liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mạn tính như lao, HIV/AIDS, đái tháo đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương

diễn ra chậm hơn [28] Bệnh nhân bị đái tháo đường tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật từ 10 - 60% [21]

Theo Carlos Marin và cộng sự nghiên cứu về tác động của bệnh tiểu đường lên việc liền xương: Khi có tăng đường huyết, mô xương bị thay đổi về chất lượng, thành phần và đặc tính cơ sinh học và những thay đổi này có thể dẫn đến suy giảm khả năng liền xương hoặc thậm chí không liên kết Đái tháo đường đã được phân loại là một yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại trong các thủ thuật, phẫu thuật gãy xương do các biến chứng sau phẫu thuật Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng tăng lên sau phẫu thuật đối với các bệnh nhân bị đái tháo đường [30]

- Tình trạng hút thuốc lá thường xuyên cũng là yếu tố gây kéo dài tình trạng liền xương, nhiễm trùng sau phẫu thuật [14]

Theo Wildemann B và cộng sự (2021), hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ trong các trường hợp chậm liền hoặc không liền xương, thuốc chống viêm steroid không được coi là yếu tố nguy cơ của chậm liền xương [46]

- Vai trò của tuyến nội tiết và các vitamin: Các bệnh thiếu vitamin C nói riêng, thiếu ăn nói chung, thiếu calxium, phosphore, vitamin A, vitamin D có ảnh hưởng không tốt đến sự hình thành can

1.6.2 Yếu tố tại chỗ

- Mức độ chấn thương tại chỗ: Liền xương là nhờ sự biệt hóa từ tế bào trung mô Gãy xương nào mà bị chấn thương tại chỗ nhiều, các tổ chức phần mềm quanh xương bị tổn thương nhiều thì liền xương chậm

- Mức độ mất xương: Khi bị mất chất xương quá nhiều, xương bị chậm liền, tạo thành khớp giả

- Kéo giãn: Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xương và khớp giả Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo giãn cùng với sự gián đoạn của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy

- Nén ép: Ngược lại với kéo giãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo

xương nhưng nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương và tạo nên những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảm khoảng giãn tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động ổ gãy giúp cho liền xương nhanh hơn

- Bất động: Bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền xương Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can Sụn sẽ ngăn chặn liền xương làm cho quá trình liền xương lâu hơn Sụn có thể do sự phản ứng đối với áp lực oxi thấp tới tổ chức liên quan thứ phát, tới tổn thương mạch máu nuôi dưỡng Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo sợi như là khi bị kéo dãn

- Sang chấn trong phẫu thuật: Phẫu thuật không hợp lý làm mất khối máu tụ nguyên phát - yếu tố tạo liền xương, gây tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách màng xương nhiều sẽ làm chậm liền xương Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp lý, không đảm bảo chất lượng, sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương

- Nhiễm trùng: Gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải phóng các sản phẩm phân giải protein gây sưng nề, phá hủy và chít hẹp các mạch máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử xương và chết xương

- Do phương tiện KHX: Khi khoan xương và bắt vít, tủy xương bị phá hủy nhưng chức năng tạo huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ không sảy ra Các mao mạch của tủy xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật KHX nhất là đóng đinh nội tủy nhưng thích nghi nhanh chóng, can xương ít bị ảnh hưởng

Qua thực nghiện Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch của tủy xương Các tác giả đều thấy can màng xương phát triển mạnh và quan trọng Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho can trong (cal endostar) phát triển mạnh, nhiều khi còn nhanh hơn cả can vỏ xương

1.6.3 Yếu tố khác

- Thời gian từ khi bị chấn thương tới khi được phẫu thuật: Nếu thương tổn phần mềm nhẹ, sưng nề ít nên phẫu thuật trong giai đoạn sớm sau chấn thương Nếu để sau 1 tuần sẽ khó khăn hơn Trì hoãn phẫu thuật quá 2 tuần thường cho những kết quả xấu hơn Nếu tổn thương phần mềm lớn với sưng nề và phỏng rộp rõ ràng, phẫu thuật kết hợp xương nên được trì hoãn cho đến khi phần mềm tại chỗ đã được khôi phục, điều này có thể mất 7 - 10 ngày hoặc hơn

Nghiên cứu của Nguyễn Điện Thành Hiệp (2020), trong số 34 bệnh nhân khám lại, có 19 bệnh nhân được phẫu thuật trong tuần đầu sau chấn thương chiếm tỷ lệ 55,8% Các bệnh nhân được phẫu thuật trong tuần đầu đều có kết quả tốt và khá, điểm trung bình AOFAS cao hơn ở nhóm được phẫu thuật sau 7 ngày [4]

Trong nghiên cứu Nguyễn Bá Ngọc (2021), lượng bệnh nhân được phẫu thuật trong tuần đầu sau chấn thương chiếm tỉ lệ cao với 87,4%, đặc biệt là số bệnh nhân được phẫu thuật trong 3 ngày đầu sau chấn thương chiếm 69,9% Trong đó có 28,6% bệnh nhân được phẫu thuật ngay ngày đầu sau chấn thương Các bệnh nhân được phẫu thuật trong tuần đầu sau chấn thương có kết quả tốt, khá cao hơn so với nhóm phẫu thuật sau 7 ngày [7]

- Phục hồi chức năng: Việc tập luyện sau phẫu thuật có vai trò rất quan trọng trong quá trình liền xương và phục hồi chức năng, nó quyết định rất lớn đến kết quả điều trị Vận động sớm, đúng cách sau phẫu thuật sẽ tăng cường dinh dưỡng cho ổ gãy, kích thích quá trình liền xương, tránh được các biến chứng tại khớp cổ chân Đây là liệu pháp giúp tối ưu khả năng hồi phục, mang lại kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân Tập phục hồi chức năng đúng cách sẽ đạt được kết quả tốt, tuy nhiên nhiều bệnh nhân không tập phục hồi chức năng, hoặc tập phục hồi chức năng không đúng cách sẽ gây hại, vận động nặng, quá sớm có thể gây bung nẹp vít, chậm liền, khớp giả có thể phải phẫu thuật lại

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 33 bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 1 năm 2022

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên không phân biệt giới tính, được chẩn đoán gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Hồ sơ bệnh án, phim Xquang trước phẫu thuật, sau phẫu thuật đầy đủ, rõ ràng Bệnh án có đầy đủ thông tin phục vụ quá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Gãy xương bệnh lý, gãy xương ở chi sẵn có các di chứng, dị tật ảnh hưởng đến đánh giá kết quả điều trị

năng cổ chân: Vỡ xương gót, xương sên, các tổn thương phức tạp ở bàn chân, gãy xương cẳng chân, xương đùi, xương chậu vì có ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả xa

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 1 năm 2022 + Hồi cứu từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 5 năm 2021 + Tiến cứu từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 1 năm 2022

- Địa điểm: Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu thứ nhất 2.4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi từ 18 trở lên

Dựa theo các nghiên cứu của Nguyễn Văn Việt (2015) [11], Nguyễn Trung Văn (2019) [10], Nguyễn Điện Thành Hiệp (2020) [4], chúng tôi chia bệnh nhân làm 3 nhóm tuổi:

+ Dưới 20 tuổi + Từ 20 đến 50 tuổi + Trên 50 tuổi - Giới: Nam và nữ

- Nguyên nhân chấn thương:

+ TNGT: Là những chấn thương liên quan tới phương tiện giao thông đường bộ (xe đạp, xe máy, ô tô…)

+ TNLĐ: Là những chấn thương xảy ra khi đang lao động sản xuất + TNSH: Là những chấn thương xảy ra khi người bệnh đang đi lại trong nhà, sân, đi bộ bị trẹo chân

+ TNTT: Là những chấn thương trong khi chơi các môn thể thao - Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật: