Thương tổn đặc trưng là gãy mắt cá trong, gãy xương mác ở 1/3 dưới, đứt dây chằng chày mác dưới, doãng mộng chày mác và bán trật khớp chày sên ra ngoài.. Vì thế hiện nay gãy Dupuytren đư
TỔNG QUAN
Sơ lược giải phẫu vùng cổ chân
Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dưới 2 xương cẳng chân với xương sên Khớp bao gồm các thành phần sau:
Có hình khối vuông 5 mặt [6]:
- Mặt dưới: Tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau Gờ sau xuống thấp hơn gờ trước hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot
- Mặt trong: Có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua
- Mặt ngoài: Có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác
- Mặt trước và mặt sau: Lồi và tròn
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm, xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1cm Đứng thẳng như một cột trụ kìm hãm xương sên không cho trật ra ngoài
- Mặt trong: Phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis)
- Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên
- Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua
Hình 1.1 Đầu dưới hai xương cẳng chân
Xương gồm 3 phần: Chỏm sên, cổ sên và thân xương sên Vị trí nằm giữa các xương: Phía trên là xương chày, phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng
Hơn 60% diện tích bề mặt của xương được bao phủ bởi sụn khớp, phần cổ không có sụn bao phủ là nơi để các mạch máu đến nuôi dưỡng và dây chằng, bao khớp bám vào Bề mặt sụn khớp có cấu trúc dạng vòm để phù hợp với dạng vòm 1của đầu dưới xương chày làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt khớp chày - sên góp phần giữ vững khớp
1.1.2 Hệ thống dây chằng và bao khớp
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng
- Dây chằng bên trong: Còn gọi là dây chằng delta chia làm 2 lớp
+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên, xương gót và xương ghe Gồm có các phần: Phần chày sên trước, chày gót, chày ghe
+ Lớp sâu: Bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài
Sự vững chắc của khớp cổ chân cơ bản do lớp sâu của dây chằng chi phối nên khi lớp sâu bị tổn thương sẽ làm giảm độ vững chắc của khớp cổ chân
Hình 1.2 Giải phẫu dây chằng delta tỏa xuống xương gót, xương sên và xương thuyền
- Các dây chằng bên ngoài: Dây chằng mác sên trước, dây chằng mác sên sau, dây chằng mác gót
Ba dây chằng này giúp cho việc ngăn chặn sự nghiêng của xương sên trong lỗ mộng
Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài)
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước: Dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương chày đến bờ trước đầu dưới xương mác
+ Phía sau: Dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ mắt cá sau đến phía sau đầu dưới xương mác
+ Màng gian cốt: Nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt
Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chày mác dưới
1.1.3 Gân cơ và các mạc hãm gân:
+ Gân của các cơ vùng cẳng chân trước xuống mu chân xếp thành một hàng từ trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón cái, gân cơ duỗi dài các ngón chân
+ Mỗi gân này nằm trong một chẽ của mạc hãm các gân duỗi và có 1 bao hoạt dịch riêng Các gân cơ này tham gia vào động tác duỗi cổ chân và xoay trong
+ Ở ngoài có gân cơ mác dài ở sau, cơ mác ngắn ở trước được bọc trong một bao hoạt dịch chung Các cơ này tham gia vào động tác gấp cổ chân, xoay trong và sấp
+ Ở giữa có gân gót và gân cơ gan chân dính vào bờ trong của nó, đi xuống bám vào mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp gan bàn chân + Ở phía trong có các gân cơ gấp từ lớp sâu vùng cẳng chân sau đi xuống Tất cả chạy qua vùng sau MCT còn gọi là ống gót để xuống gan chân
1.1.4 Biên độ và sinh cơ học khớp cổ chân
- Vận động của khớp cổ chân gồm hai động tác gấp và duỗi, theo một trục chếch đi qua hai mắt cá Giới hạn hai động tác là 70 0 Trong đó:
+ Gấp về phía gan chân biên độ trung bình là 50 0
+ Gấp về phía mu chân biên độ trung bình là 20 0
Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như: Xoay ngoài - xoay trong, dạng - khép, sấp - ngửa
- Trong lúc gấp cổ chân phần sau hẹp nhất của xương sên chui vào gọng mộng làm mắt cá ngoài tiến lại gần xương chày do sự co của các thớ chun của dây chằng chày mác Khi duỗi cổ chân phần trước rộng nhất của xương sên chui vào gọng mộng làm mắt cá ngoài tách xa xương chày Do vậy xương sên luôn được giữ chặt giữa hai mắt cá, điều này giúp cho sự vận động gấp, duỗi của khớp cổ chân được dễ dàng, nhưng vẫn đảm bảo được vững chắc.
Cơ chế chấn thương và tổn thương giải phẫu trong gãy Dupuytren
Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: Gãy mắt cá trong, gãy 1/3 dưới xương mác, tổn thương dây chằng chày mác dưới, ông cũng mô tả trật xương sên ra ngoài gây doãng mộng chày mác
Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay ngoài bàn chân gây gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng delta, gãy xương mác ở 1/3 dưới đến 1/3 trên
Sự ra đời của tia X và những ứng dụng trong y học đã giúp cho nhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương vùng cổ chân như: Lauge - Hansen (1950), Danis - Weber (1966), AO (2020) [16], [32], [48]
Hình 1.5 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài
* Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75]
Hình 1.6 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng
* Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75]
Hình 1.7 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài
* Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75]
Hình 1.8 Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép
* Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75]
Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân và hướng lực gây chấn thương Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổn thương khác nhau Những thương tổn thường gặp trong gãy Dupuytren là:
- Gãy mắt cá trong: Nếu do dây chằng delta căng giãn thì đường gãy ngang, nếu do xương sên đè nén trực tiếp thì đường gãy đứng dọc (cơ chế ngửa - khép)
- Gãy xương mác: Ở 1/3 dưới hoặc đầu dưới, vị trí đường gãy ở trên hoặc ngang mức dây chằng chày mác dưới, hình thái đường gãy có thể ngang, chéo đơn thuần hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chế chấn thương
- Doãng mộng chày mác, trật xương sên ra ngoài và ra sau
- Có thể gãy mắt cá sau kèm theo
- Tổn thương hệ thống dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng chày mác dưới, màng gian cốt.
Phân loại gãy Dupuytren
Có nhiều cách phân loại gãy Dupuytren, tùy theo vị trí gãy xương mác các tác giả phân loại ra gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp Hai cách phân loại thường được sử dụng hiện nay trong gãy các mắt cá nói chung và gãy Dupuytren nói riêng là phân loại của Lauge - Hansen và hệ thống phân loại của Danis - Weber Hệ thống phân loại của Lauge - Hansen dựa trên vị trí của bàn chân và lực tác động trên nó tại thời điểm chấn thương, trong khi Danis - Weber dựa trên vị trí đường gãy của xương mác [48] Sự phân loại của Weber có ích hơn trong việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp Gãy Dupuytren tương ứng với phân loại Danis Weber loại B và loại C [4]
Weber phân chia gãy các mắt cá thành 3 loại:
- Kiểu A: Cổ chân bị khép, bàn chân xoay trong gây gãy mắt cá ngoài tại ngang hay dưới trần xương sên Có hoặc không gãy mắt cá trong
- Kiểu B: Cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gãy chéo mắt cá ngoài tại ngang mức khớp chày mác dưới rách dây chằng chày mác dưới, gãy mắt cá trong hay rách dây chằng delta
C1: Gãy dạng cổ chân làm xương mác gãy chéo, trên dây chằng chày mác dưới Dây chằng này thường bị đứt
C2: Gãy dạng và xoay ngoài làm xương mác gãy cao hơn nữa, màng gian cốt bị rách
Mắt cá trong có thể gãy hoặc rách dây chằng delta
Hình 1.9 Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber
Lâm sàng và hình ảnh Xquang
Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:
- Cơ năng: Đau vùng cổ chân, mất khả năng tì đỡ của bàn chân
- Toàn thân: Thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương nặng khác kèm theo
+ Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: Bàn chân xoay ngoài, cổ chân trật ra ngoài, dấu hiệu nhát rìu phía ngoài 1/3 dưới cẳng chân Nếu muộn hơn có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân Trong trường hợp gãy mắt cá sau thấy cổ chân trật ra sau
+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn có điểm đau chói, biến dạng trục cổ bàn chân
+ Khám xem có các tổn thương khác kèm theo không
1.4.2 Hình ảnh Xquang Để đánh giá thương tổn khớp cổ chân cần chụp Xquang 3 tư thế: Thẳng, nghiêng và tư thế thẳng kết hợp với bàn chân xoay trong 15 o Tư thế chụp trước - sau phối hợp với bàn chân xoay trong 15 o phát hiện được thương tổn gãy dọc của mắt cá trong, đứt dây chằng delta và bán trật ra ngoài của xương sên, tuy nhiên chụp tư thế này trong cấp cứu khó vì thương tổn gãy trật khớp cổ chân làm khó xác định tư thế xoay trong của bàn chân
Tư thế nghiêng phát hiện gãy mắt cá sau
Giúp xác định tình trạng của khớp chày - mác dưới
- Khoảng sáng chày - mác (Tibiofibular Space): Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất Được tính từ bờ ngoài của mắt cá sau đến bờ trong của xương mác Bình thường, khe này nhỏ hơn 5mm, khi khe này > 6mm là chỉ điểm của sự toác khớp chày - mác dưới [26], [37]
- Khoảng chồng chày - mác (Tibiofibular Overlap): Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất, được tính bằng khoảng cách từ bờ ngoài của đầu dưới xương chày (nơi rộng nhất) đến bờ trong xương mác Bình thường
≥ 6mm Trị số này là bất thường nếu < 6mm Khoảng cách bình thường cũng > 42% độ rộng của xương mác ngang mức, nếu < 42% là bất thường
Khớp chày - mác dưới được xem là bị toác nếu có một trong hai giá trị này, hoặc cả hai giá trị này bị bất thường
Hình 1.10 Khe chày - mác, độ chồng chày - mác
- Góc đùi - sên (Talocrural Angle):
+ Là góc trên trong được tạo thành bởi giao điểm của đường thẳng vuông góc với mặt khớp trần chày và đường thẳng nối đỉnh của hai mắt cá + Bình thường góc này có giá trị 83 ± 4 Khi so sánh giá trị này giữa chân lành với chân bên gãy, sự khác biệt này ít hơn 20 được xem là bình thường Sự chênh lệch >50 là bất thường Có ý nghĩa xương mác bị ngắn đi do chưa hết di lệch chồng
* Nguồn: Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020) [75] 1.4.2.2 Xquang bàn chân xoay trong 15 0 (Mortise View)
- Khe khớp giữa xương sên và mắt cá trong (medial clear space):
Là khoảng cách từ bờ ngoài của mắt cá trong đến xương sên ở vị trí ngang mức lưng sên Bình thường khe này tương đương với khe chày - sên, nếu > 4 mm là bất thường, có ý nghĩa xương sên di lệch ra ngoài, DMCM và có tổn thương của dây chằng delta [48], [55]
Hình 1.12 Khe khớp bên trong
MCS: Khe khớp giữa xương sên và mắt cá trong
TFCS: Khoảng sáng chày mác
TFO: Độ chồng chày mác
Trên bình diện mặt, độ chồng chày - mác > 1mm là bình thường, nếu hai xương không chồng lên nhau, gợi ý khớp chày mác dưới bị toác Để các số đo này có giá trị sử dụng, phim Xquang cần phải được chụp đúng kỹ thuật và đạt chất lượng
So sánh với Xquang của cổ chân bên đối diện khi chụp cả hai chân trong tư thế buộc hai ngón chân cái với nhau là hữu ích nếu có nghi ngờ về sự hiện diện của khe hở giãn cách giữa đầu dưới xương chày và đầu đưới xương mác
Bình thường, đường cong của lưng xương sên phải đồng tâm với đường cong của trần chày Nếu khe khớp này mất đối xứng, đặc biệt là dãn rộng ở phía trước là dấu hiệu của mất vững khớp cổ chân Trên phim nghiêng có thể thấy được hình dạng của mắt cá ngoài và giúp phát hiện gãy bờ trước và bờ sau của xương chày
1.4.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT cho hình ảnh thương tổn rõ nhất về tình trạng gãy xương và mức độ di lệch ở đầu dưới xương chày và xương mác
Chụp CLVT còn để phát hiện đầy đủ các tổn thương xương ở đầu dưới xương chày trong các trường hợp đường gãy mắt cá trong có đường gãy lan đến mặt trước hoặc mặt sau của đầu dưới xương chày, đường gãy của mắt cá sau hoặc tình trạng nhổ điểm bám của dây chằng chày mác dưới bó trước, hoặc bó sau Đồng thời trên hình ảnh 2D có thể đánh giá mật độ xương từ đó tiên lượng khả năng liền xương và thời gian bất động sau phẫu thuật
Chụp CLVT có dựng hình 3D cho phép đánh giá một cách trực quan sự di lệch của xương gãy và tình trạng trật xương sên trong gãy Dupuytren
1.4.4 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ Ưu điểm của MRI so với CLVT là thể hiện rõ các cấu trúc phần mềm có độ phân giải cao, cho phép chúng ta nhận định hình ảnh rõ ràng các tổn thương dây chằng, bao khớp cổ chân Chụp MRI không sử dụng tia X nên không gây độc hại cho cơ thể bệnh nhân
Tuy nhiên, trong gãy Dupuytren do có DMCM nên chắc chắn sẽ có tổn thương các dây chằng của khớp chày mác dưới Trên phim Xquang qui ước có hình ảnh gián tiếp thấy được tổn thương dây chằng là doãng rộng khớp chày mác dưới, bán trật khớp chày - sên ra ngoài Vì vậy Polzer H., và cộng sự cho rằng chụp MRI trong gãy mới Dupuytren ít có giá trị trong lựa chọn phương pháp điều trị tổn thương này [44].
Điều trị gãy kín Dupuytren
1.5.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gãy kín Dupuytren không di lệch hoặc di lệch ít, không thể phẫu thuật được vì tình trạng toàn thân nặng không cho phép gây mê, gây tê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm
Nguyên tắc là nắn ngược lại với lực chấn thương, nắn chỉnh mắt cá ngoài đẩy xương sên hết bán trật khớp ra ngoài và nắn chỉnh mắt cá trong
Với cơ chế bàn chân ngửa và xoay ngoài thì lực nắn phải làm bàn chân khép và xoay trong Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn thường để lại nhiều di chứng như liền lệch, cứng khớp, khớp giả, đau khi vận động, viêm thoái hóa khớp cổ chân, ảnh hưởng lớn đến lao động, sinh hoạt của người bệnh
Với bất kỳ phương pháp can thiệp nào mục đính chính là phục hồi lại giải phẫu bình thường [39]
Chỉ định điều trị phẫu thuật của gãy Dupuytren là các trường hợp gãy không vững và các trường hợp gãy vững nhưng điều trị nắn chỉnh không đạt yêu cầu Gãy không vững là các trường hợp vừa gãy di lệch mắt cá ngoài vừa có tổn thương ở phía trong, tổn thương ở phía trong có thể là gãy mắt cá trong hoặc đứt rách dây chằng delta và nhiều trường hợp có tổn thương mắt cá sau [7]
Mục đích của điều trị phẫu thuật là để khôi phục sự thống nhất của khớp và duy trì sự ổn định của hệ thống khớp cho đến khi các dây chằng lành lại [52] Phẫu thuật được chỉ định trong khoảng 50% các trường hợp [78]
Nhiều kỹ thuật cố định ổ gãy xương đã được nghiên cứu, tuy nhiên kỹ thuật mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương bên trong của AO về cơ bản được áp dụng phổ biến nhất Nguyên tắc kết hợp xương bên trong của AO là: Nắn chỉnh xương gãy về đúng vị trí giải phẫu, cố định vững chắc, bảo tồn tối đa mạch máu nuôi xương, vận động, phục hồi chức năng sớm
Cấu trúc dây chằng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự ổn định của khớp cổ chân Dây chằng delta là một trong những thành phần ở cổ chân quan trọng nhất Đứt dây chằng này cùng với gãy xương mác được nhiều tác giả coi là một loại tổn thương không vững, thường phải điều trị bằng phẫu thuật Nếu không được điều trị, nó có thể dẫn đến đau mạn tính, mất chức năng và viêm khớp cổ chân thứ phát [15], [43]
Từ lâu phương pháp điều trị phẫu thuật đã chứng minh được ưu thế khi hạn chế được các di chứng của điều trị bảo tồn, do phục hồi giải phẫu xương gãy, làm vững chắc mộng chày mác, phục hồi dây chằng, trả lại chính xác diện khớp chày sên
Các phương pháp kết hợp xương thường dùng trong phẫu thuật kết xương điều trị gãy Dupuytren
- Xương mác, mắt cá ngoài:
Mắt cá ngoài hoặc đầu dưới xương mác thường được cố định trước Việc phục hồi lại chiều dài xương mác và nắn chỉnh hết di lệch xoay rất quan trọng để phục hồi giải phẫu khớp chày mác dưới Thông thường kết xương mắt cá ngoài bằng nẹp vít, chọn nẹp trung hòa với các vít nén Nếu ổ gãy phức tạp hoặc xương thưa loãng, vị trí gãy thấp có thể dùng nẹp khóa Các kỹ thuật khác như dùng 1 vít dài để bắt từ đỉnh mắt cá vào ống tủy hoặc kết xương bằng néo ép số 8 với đinh kirschner và chỉ thép cũng được đề cập đối với gãy thấp mắt cá ngoài và sử dụng đinh nội tủy trong gãy cao xương mác Nếu dùng đinh nội tủy để kết hợp xương mác thì phải cẩn thận để mắt cá ngoài không bị nghiêng về phía xương sên vì đinh nội tủy thẳng có thể làm mắt cá ngoài nghiêng về xương sên gây hẹp gọng chày mác làm giảm khả năng vận động của khớp cổ chân [5]
Nẹp vít có thể đặt phía ngoài xương mác hoặc có thể đặt ở phía sau trong trường hợp đường gãy chéo từ trước dưới đến sau trên để chống trượt
Hình 1.13 Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác
Hình 1.14 Kỹ thuật chống trượt
Phụ thuộc vào kích thước mảnh gãy, gãy 1 mảnh hay nhiều mảnh Sau khi làm sạch và đặt lại xương, MCT được cố định bằng vít xốp hoặc xuyên đinh kirschner kết hợp vít xốp hoặc néo ép số 8 với đinh kirschner và chỉ thép
Hình 1.15 Các phương pháp cố định ổ gãy mắt cá trong
Mảnh gãy MCS có thể được cố định bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp:
+ Trong các tài liệu cổ điển thì mảnh gãy phía sau có thể được nắn chỉnh kín và cố định từ trước ra sau Thông thường sau khi kết xương MCT và MCN, mảnh gãy MCS được nắn chỉnh bằng cách gấp cổ chân về phía bàn chân và dùng kẹp vòng nắn chỉnh, xuyên đinh kirschner cố định tạm thời, kiểm tra trên màn hình tăng sáng và thường bắt 2 vít xốp ren bán phần từ trước ra sau Tuy nhiên cách tiếp cận này chỉ phù hợp với các mảnh đơn, lớn dễ nắn chỉnh, còn đối với các mảnh gãy nhỏ hoặc gãy nhiều mảnh rất khó nắn chỉnh và cố định
+ Cách tiếp cận phía sau bằng đường mổ sau ngoài hoặc sau trong và nắn chỉnh trực tiếp khắc phục được những nhược điểm của phương pháp trên Sau khi đặt lại ổ gãy, cố định MCS bằng vít xốp ren bán phần có hoặc không có long đen, đinh kirschner hoặc nẹp vít ngắn
Mohammed R cho rằng nếu mảnh gãy MCS chiếm hơn 25% bề mặt khớp thì cần phải phẫu thuật kết hợp xương để làm vững khớp cổ chân [40]
Hình 1.16 Dây chằng chày mác sau dưới có thể được phục hồi bằng cách cố định mắt cá sau
Hình 1.17 Đường mổ sau trong
* Nguồn: Richard E Buckley, Christopher G Moran (2017) [74]
Theo Samuel B Adams và cộng sự (2020), việc cố định mảnh gãy MCS ngày càng phổ biến, các tác giả đưa ra 4 lí do để nên phẫu thuật nắn chỉnh trực tiếp MCS: Đầu tiên, cố định MCS có thể tăng tính ổn định của khớp chày mác dưới Gardner và cộng sự đã chứng minh trong một nghiên cứu trên các mẫu tử thi và chỉ ra rằng cố định MCS phục hồi 70% ổn định khớp chày mác dưới trong khi phương pháp cố định khớp chày mác dưới chỉ phục hồi 40% [59] Thứ hai, các mảnh gãy nhỏ của MCS có thể kẹt vào khớp và gây cản trở phục hồi khớp chày mác dưới Thông thường điều này chỉ có thể được đánh giá và loại bỏ thông qua phẫu thuật tiếp cận từ phía sau Thứ ba, gãy xương mắt cá chân kết quả thường kém đi khi có sự hiện diện của gãy MCS sau nhưng kết quả có thể được cải thiện nếu cố định mảnh gãy MCS [22] Thứ tư, phẫu thuật nắn chỉnh trực tiếp từ phía sau cho gãy MCS phải được thực hiện để khôi phục bề mặt của khớp
Sau khi cố định vững chắc ổ gãy xương mác, đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng test Cotton
Khi xác định DMCM có thể cố định bằng 1 hoặc 2 vít xốp ren bán phần từ xương mác sang đầu dưới xương chày, theo hướng từ phía sau ngoài tới phía trước trong Mục đích của cố định ngang khớp chày mác là giữ mối quan hệ giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây chằng chày mác liền và làm tốt nhiêm vụ của chúng Vít được giữ khoảng 8 - 12 tuần [17]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 33 bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 1 năm
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên không phân biệt giới tính, được chẩn đoán gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Hồ sơ bệnh án, phim Xquang trước phẫu thuật, sau phẫu thuật đầy đủ, rõ ràng Bệnh án có đầy đủ thông tin phục vụ quá trình nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Gãy xương bệnh lý, gãy xương ở chi sẵn có các di chứng, dị tật ảnh hưởng đến đánh giá kết quả điều trị
- Các trường hợp có gãy xương khác ảnh hưởng đến phục hồi chức năng cổ chân: Vỡ xương gót, xương sên, các tổn thương phức tạp ở bàn chân, gãy xương cẳng chân, xương đùi, xương chậu vì có ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả xa
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 1 năm 2022
+ Hồi cứu từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 5 năm 2021
+ Tiến cứu từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 1 năm 2022
- Địa điểm: Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu thứ nhất
2.4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Dựa theo các nghiên cứu của Nguyễn Văn Việt (2015) [11], Nguyễn
Trung Văn (2019) [10], Nguyễn Điện Thành Hiệp (2020) [4], chúng tôi chia bệnh nhân làm 3 nhóm tuổi:
+ TNGT: Là những chấn thương liên quan tới phương tiện giao thông đường bộ (xe đạp, xe máy, ô tô…)
+ TNLĐ: Là những chấn thương xảy ra khi đang lao động sản xuất
+ TNSH: Là những chấn thương xảy ra khi người bệnh đang đi lại trong nhà, sân, đi bộ bị trẹo chân
+ TNTT: Là những chấn thương trong khi chơi các môn thể thao
- Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật:
Dựa theo các nghiên cứu của Nguyễn Điện Thành Hiệp (2020) [4], Nguyễn Bá Ngọc (2021) [7], chúng tôi chia làm 4 nhóm:
- Sơ cứu trước khi vào viện:
- Bên tổn thương: Chân phải, chân trái
+ Gãy MCT: Có hoặc không
+ Gãy xương mác: Dưới khớp chày mác dưới, ngang khớp chày mác dưới, trên khớp chày mác dưới
+ Gãy MCS: Có hoặc không
+ Gãy MCT: Gãy ngang, gãy chéo đơn thuần, gãy có mảnh rời
+ Gãy xương mác: Gãy ngang, gãy chéo đơn thuần, gãy chéo có mảnh rời + Gãy MCS: Di lệch, không di lệch
- Các tổn thương khác kèm theo:
+ Gãy xương đốt bàn, ngón chân
+ Xây sát da tại chỗ
+ Vết thương phần mềm tại chỗ
- Trật khớp chày - sên: Có hoặc không
- Bệnh nội khoa kèm theo:
+ Tăng huyết áp, tim mạch
+ MCT: Không KHX, một vít xốp, hai vít xốp, vít xốp + đinh kirschner
+ Xương mác: Không KHX, nẹp vít, néo ép
+ TGMCM: Không KHX, một vít xốp, hai vít xốp
+ MCS: Không KHX, một vít xốp, hai vít xốp
- Cố định tăng cường sau phẫu thuật bằng bó bột hoặc nẹp cẳng bàn chân: Có hoặc không, thời gian bất động (tuần)
2.4.1.2 Đánh giá kết quả điều trị
- Kết quả gần: Đánh giá kết quả gần dựa trên
+ Tại vết mổ: Liền kỳ đầu, nhiễm trùng nhẹ (là nhiễm trùng nông mà khi thay băng, cắt chỉ thì vết mổ lành), hoặc nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng sâu gây viêm xương rò mủ kéo dài, phải cắt lọc nạo viêm thậm chí phải tháo phương tiện kết hợp xương)
Theo hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế): Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [2].
+ Tại ổ gãy: Xquang sau phẫu thuật đạt giải phẫu hay không
Kết quả kết xương: Đánh giá kết quả kết xương dựa trên phim Xquang chụp sau mổ ở hai tư thế Đánh giá theo các tiêu chí: Kết quả nắn chỉnh các di lệch (ổ gãy mắt cá trong, mắt cá sau, ổ gãy xương mác), kỹ thuật kết xương (vị trí đặt nẹp, loại nẹp, kết quả bắt vít xốp ở mắt các trong, mắt cá sau) [4], [7]
- Kết quả xa: Kiểm tra sau 6 tháng
- Đánh giá về liền xương và mức độ di lệch thứ phát theo Wilson và Skilbred [67]:
Tốt Ổ gãy liền xương, không di lệch, xương sên ở vị trí bình thường Khớp chày mác dưới và mộng chày mác bình thường
Khá Các ổ gãy đã liền xương, di lệch ít Xương sên ở vị trí bình thường Khớp chày mác dưới và mộng chày mác bình thường
Liền lệch cả ổ gãy xương chày và xương mác Khớp chày mác dưới và/hoặc mộng chày mác còn doãng nhẹ, bán trật xương sên ra ngoài (3 mm và/hoặc ra sau rõ Khớp giả mắt cá trong hoặc mắt cá ngoài, viêm xương rò mủ
- Đánh giá chức năng khớp cổ chân
Chúng tôi dựa theo bảng điểm đánh giá chức năng khớp cổ chân của Hiệp hội chỉnh hình cổ chân, mắt cá chân Hoa Kỳ (AOFAS) Đây là một trong những bảng điểm đánh giá tiêu chuẩn về tình trạng chức năng cổ chân đang được áp dụng phổ biến trên lâm sàng Bảng điểm có tổng 100 điểm, gồm 3 phần: Cảm giác đau (40 điểm), chức năng (50 điểm) và mức độ liên kết của khớp cổ chân (10 điểm), chia làm 9 tiêu chí: Mức độ đau; mức độ giới hạn hoạt động, dụng cụ hỗ trợ; khoảng cách đi bộ; khả năng đi bộ; thay đổi về dáng đi; biên độ vận động bàn chân; cảm giác vững cổ chân; góc tạo bởi mũi chân và gót chân so với trục [62]
- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau 30 điểm
- Đau vừa, hàng ngày 20 điểm
- Đau nặng, đau mọi lúc 0 điểm
Khả năng đi lại, cần dụng cụ hỗ trợ
- Không giới hạn, không hỗ trợ 10 điểm
- Không giới hạn các hoạt động hàng ngày, giới hạn các hoạt động giải trí, không hỗ trợ
- Hạn chế hoạt động hằng ngày và giải trí, chống gậy 4 điểm
- Hạn chế nghiêm trọng các hoạt động hằng ngày và giải trí Không đi bộ, phải chống nạng hoặc di chuyển bằng xe lăn, nẹp
Khoảng cách đi bộ tối đa
- Không gặp khó khăn trên bất kì địa hình nào 5 điểm
- Gặp một số khó khăn trên địa hình không bằng phẳng, cầu thang, dốc, thang
- Khó khăn nghiêm trọng trên địa hình không bằng phẳng, cầu thang, dốc, thang
Thay đổi về dáng đi
- Không, không đáng kể 8 điểm
Biên độ gấp duỗi cổ chân
- Bình thường hoặc hạn chế nhẹ (30 º trở lên) 8 điểm
- Hạn chế vừa phải (15º - 29º) 4 điểm
- Hạn chế nghiêm trọng (dưới 15 º) 0 điểm
- Bình thường hoặc có hạn chế < 25% biên độ bình thường 6 điểm
- Hạn chế vừa phải (biên độ 25% - 74% bình thường) 3 điểm
- Hạn chế nghiêm trọng (biên độ dưới 25% bình thường) 0 điểm
Cảm giác vững của khớp cổ chân
III Trục cổ chân (10 điểm)
- Tốt, bàn chân, cổ chân thẳng hàng 10 điểm
- Khá, bàn chân, một vài sai lệch cổ chân quan sát được, không có triệu chứng
- Kém, không thẳng trục, biến dạng, có triệu chứng 0 điểm
Tính tổng các phần, tối đa đạt 100 điểm Đánh giá kết quả dựa vào tổng điểm như sau:
Kết quả tốt: Từ 91 - 100 điểm
Kết quả khá: Từ 76 - 90 điểm
Kết quả trung bình: Từ 50 - 75 điểm
2.4.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu thứ hai
Liên quan của nhóm tuổi, giới tính, phân loại gãy, bệnh đái tháo đường kèm theo, tổn thương phối hợp, thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật, phương pháp kết hợp xương mắt cá trong, phương pháp cố định khớp chày mác dưới tới kết quả chung.
Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập về hồ sơ bệnh án, phim Xquang của các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 5 năm 2021 được 25 bệnh nhân
- Các bước tiến hành nghiên cứu:
+ Nghiên cứu hồ sơ bệnh án và ghi chép lại các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu
+ Đánh giá kết quả của bệnh nhân bằng cách: Mời bệnh nhân đến khám lại, đánh giá kết quả xa trên lâm sàng và phim chụp Xquang
Thực hiện ở các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu, thời gian từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 1 năm 2022 được 8 bệnh nhân
+ Thăm khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ, phát hiện các tổn thương kết hợp, chụp Xquang khớp cổ chân 2 tư thế thẳng và nghiêng, làm các xét nghiệm chuẩn bị mổ
+ Phân loại gãy kín Dupuytren theo Weber
+ Chỉ định phẫu thuật, chuẩn bị kế hoạch mổ
+ Tham gia phẫu thuật và ghi chép biên bản phẫu thuật
+ Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật
+ Đánh giá kết quả gần, kết quả xa: Hẹn bệnh nhân đến khám lại theo lịch Đánh giá kết quả dựa trên triệu chứng lâm sàng, chụp Xquang Các thông tin khác được ghi lại theo mẫu nghiên cứu có sẵn
2.5.3 Quy trình phẫu thuật điều trị gãy kín Dupuytren
+ Thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng toàn thân và tại chỗ cho phép can thiệp phẫu thuật
+ Kiểm tra mức độ tổn thương để chọn phương pháp và phương tiện kết xương phù hợp với từng tổn thương (mắt cá trong, mắt cá ngoài, mắt cá sau, mộng chày mác) của từng bệnh nhân
+ Làm công tác tư tưởng cho bệnh nhân và gia đình yên tâm phối hợp điều trị
- Chuẩn bị các phương tiện kết xương
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật kết xương thông thường
+ Mũi khoan có đường kính 3,0 mm
+ Phương tiện kết xương dùng cho mắt cá ngoài hoặc thân xương mác + Phương tiện kết xương dùng cho mắt cá trong
+ Phương tiện kết xương dùng cho mắt cá sau
+ Phương tiện cố định mộng chày mác
- Vô cảm: Gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa Khớp háng và khớp gối có thể hơi gấp để bộc lộ rõ mặt trong cổ chân Kê mông bên cần mổ hoặc nghiêng bàn mổ để dễ thực hiện phẫu thuật phía mắt cá ngoài
Theo kỹ thuật mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương bên trong của
+ Thì kết xương mác: Đường mổ tiếp cận xương mác là đường mổ phía ngoài, rạch da dài khoảng 8 - 10 cm ngay trên ổ gãy xương mác, sao cho ổ gãy nằm chính giữa đường mổ
Hình 2.1 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác
* Nguồn: Tư liệu từ bệnh nhân nghiên cứu
Qua lớp cân nông cẳng chân, bộc lộ ổ gãy xương mác, lóc màng xương, làm sạch 2 diện xương gãy Ổ gãy xương mác được nắn chỉnh thẳng trục, đặc biệt là phải phục hồi độ dài và chỉnh hết di lệch xoay Đặt nẹp lòng máng hoặc nẹp mắt xích có độ dài từ 6 hoặc 8 lỗ tùy thuộc vào tính chất của ổ gãy Khoan và bắt vít 3,5 mm cố định chắc ổ gãy xương mác Cố định xương mác trước rồi mới đến cố định mắt cá trong
Lưu ý: Trước khi đặt nẹp và khoan bắt vít cố định nẹp, cần tính toán vị trí khoan bắt vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới, vít này thường được bắt qua nẹp hay bắt ngoài nẹp tùy thuộc vào vị trí gãy của xương mác cao hay thấp Đường mổ sau ngoài: Là đường giữa bờ sau xương mác và bờ ngoài gân gót Có thể dễ dàng làm việc qua 2 cửa sổ đối với đầu dưới xương mác và mặt sau đầu dưới xương chày mà không cần cắt cơ Chú ý là bảo vệ thần kinh hiển ngoài Qua đường mổ này cũng có thể kiểm tra được tình trạng của dây chằng chày - mác sau dưới
+ Thì kết xương mắt cá trong: Rạch da theo đường vòng cung từ sau mắt cá trong lượn xuống dưới đỉnh mắt cá trong khoảng 1 cm và vòng ra trước, tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh thần kinh bì đi kèm cần được bảo vệ Bộc lộ ổ gãy mắt cá trong, lấy bỏ máu cục và các mảnh xương vụn, làm sạch diện gãy Vén mảnh gãy mắt cá để bộc lộ gân cơ chày sau, kiểm tra loại trừ tổn thương gân phối hợp Dùng kìm cặp giữ xương đặt mảnh gãy về đúng vị trí giải phẫu, khoan và bắt vít xốp đường kính 4.0 mm dài từ 40 - 55 mm hoặc phối hợp xuyên đinh kirschner
Hình 2.2 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT
* Nguồn: Tư liệu từ bệnh nhân nghiên cứu Đường mổ sau trong: Là đường rạch giữa bờ trong gân gót và bờ sau đầu dưới xương chày, song song với gân chày sau Kết hợp mắt cá trong và mảnh sau ngoài mắt cá sau Gân chày sau và bó mạch cần được bảo vệ + Thì kết xương mắt cá sau: Đường mổ sau ngoài hoặc sau trong cùng với mổ kết xương mắt cá trong hoặc xương mác Sau khi nắn chỉnh ổ gãy, cố định tạm thời bằng đinh kirschner và kết xương bằng 1 - 2 vít xương xốp đường kính 4.0 mm đặt từ sau ra trước
+ Thì cố định khớp chày mác dưới: Sau khi cố định vững chắc ổ gãy xương mác, đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng cách xoay bàn chân và đẩy xương mác ra ngoài, đồng thời quan sát góc trước ngoài của khớp cổ chân Thử test Cotton trên màn hình tăng sáng, nếu đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài hơn 2 mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo khớp cổ chân, doãng mộng chày mác [18] Nắn chỉnh để đầu dưới xương mác về khớp với diện khớp của mặt ngoài đầu dưới xương chày Sau đó cố định khớp này bằng 1 vít xương xốp đường kính 4.0 mm dài 40 - 50 mm Vị trí bắt vít này thường nằm trên khe khớp chày sên 2 cm [47], bắt vít xương xốp qua nẹp vít luôn Vì phần trước của xương sên rộng hơn phần sau, khi gấp mu tối đa đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài khoảng 2 mm nên chú ý xiết vừa đủ để giữ mộng chày mác, khi xiết để bàn chân gấp tối đa về phía mu để tránh làm hẹp khe khớp chày mác, cản trở sự linh hoạt của xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân [4]
Mục đích của cố định ngang khớp chày mác dưới là giữ mối quan hệ giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây chằng chày mác liền và làm tốt nhiêm vụ của chúng Vít được giữ khoảng 8 - 12 tuần [17]
+ Thì đóng vết mổ: Bơm rửa, khâu phục hồi lại dây chằng, bao khớp, cầm máu và đặt dẫn lưu kín
+ Sau mổ đặt nẹp bột cẳng bàn chân và giữ 4 - 6 tuần, kê cao chân + Thăy băng, rút dẫn lưu sau 48h
+ Điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, kết hợp thuốc giảm đau, chống phù nề
+ Chụp Xquang kiểm tra sau mổ
+ Tập phục hồi chức năng: Chương trình phục hồi thay đổi tùy vào loại gãy, phương pháp điều trị và sự vững chắc của xương gãy và khả năng hiểu biết của bệnh nhân, nhìn chung chương trình này gồm 3 giai đoạn:
Bài tập tại giường: Tập co cơ tĩnh toàn bộ chân phẫu thuật
Tập vận động thụ động gấp duỗi khớp cổ chân nhẹ nhàng
Tập ngồi dậy, thay đổi vị trí trên giường
Tập hết tầm vận động các khớp háng, gối bên chân phẫu thuật
Chườm lạnh khớp cổ chân: 20 phút/lần, cách 2h, chườm đến 72 giờ sau phẫu thuật Gác chân lên cao khi ngủ
Tuần thứ 2, thứ 3 sau phẫu thuật: Kết hợp các phương pháp vật lý trị liệu: Nhiệt nóng, điện xung kích thích, xoa bóp, tập vận động
Tuần thứ 4 - 6 sau phẫu thuật: Tập như tuần thứ ba Tập dồn trọng lượng một phần lên chân phẫu thuật
• Giai đoạn II: Từ tuần thứ 7 đến hết tuần thứ 12
Tập như tuần thứ sáu Tập thăng bằng trên dụng cụ thăng bằng
Tập đi có trợ giúp bằng nạng, đi trong thanh song song
• Giai đoạn III: Từ tuần thứ 12 đến 6 tháng
Tập như giai đoạn II Bỏ dần dụng cụ trợ giúp Tập đi ở mặt phẳng gồ ghề, đi zic zăc, vòng quanh trái, phải
Tập đi không có trợ giúp, ngồi xổm - đứng lên Tập đi lên xuống cầu thang, chạy thẳng, chạy ziczac
+ Hẹn bệnh nhân sau 8 - 12 tuần đến mổ tháo vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới
+ Hẹn bệnh nhân đến kiểm tra vào các thời điểm sau 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng Tháo phương tiện kết hợp xương căn cứ vào kết quả liền xương.
Xử lý số liệu
- Sau khi thu thập, thông tin sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
- Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%)
- Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo giá trị trung bình
- Các chỉ tiêu được so sánh, sự khác biệt kiểm định ý nghĩa thống kê bằng test khi bình phương (χ2), Fisher’s exact test Chấp nhận độ tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận có ý nghĩa thống kê nếu p 6 km chiếm 57,6%
Bảng 3.17: Khả năng đi bộ
Khả năng đi bộ Điểm tương ứng Số BN Tỷ lệ (%)
Không có khó khăn trên bất kì bề mặt 5 26 78,8 Một số khó khăn trên địa hình không bằng phẳng, cầu thang, dốc, thang 3 7 21,2
Nhận xét: 26/33 bệnh nhân không khó khăn trên bất kỳ bề mặt đi bộ nào chiếm 78,8%
+ Kết quả chung theo AOFAS
Bảng 3.18: Kết quả chung theo điểm AOFAS
Kết quả xa Điểm Số BN Tỷ lệ (%) Điểm trung bình
Nhận xét: 30/33 bệnh nhân đạt kết quả tốt và khá chiếm 90,9% 3 bệnh nhân đạt kết quả trung bình chiếm 9,1%.
Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị
Bảng 3.19: Liên quan của nhóm tuổi tới kết quả chung
Tốt, Khá Trung bình, Xấu
Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ
Nhận xét: Nhóm tuổi ≤ 50 đạt 100% kết quả tốt Trong khi đó nhóm tuổi
> 50 có 72,7,% đạt kết quả tốt và khá còn kết quả trung bình, xấu chiếm 27,3% Có sự khác nhau về kết quả chung giữa các nhóm tuổi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05
Bảng 3.21: Liên quan phân loại gãy tới kết quả chung
Nhận xét: Loại B có 83,3% đạt kết quả tốt và khá; 16,7% đạt kết quả trung bình, xấu Loại C có 100% đạt kết quả tốt và khá Có sự khác nhau về kết quả chung của phân loại gãy Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Bảng 3.22: Liên quan của bệnh đái tháo đường kèm theo tới kết quả chung
Bệnh đái tháo đường kèm theo
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường kèm theo và kết quả chung với p>0,05
Bảng 3.23: Liên quan của tổn thương phối hợp tới kết quả chung
Xấu Số BN Tỷ lệ
Gãy xương đốt bàn, ngón chân 2 100 0 0 2 100 p>0,05
Xây sát da, vết thương phần mềm tại chỗ
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và kết quả chung với p>0,05
Bảng 3.24: Liên quan của thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật tới kết quả chung
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trong tuần đầu sau chấn thương đạt 100% kết quả tốt và khá Trong khi đó nhóm bệnh nhân phẫu thuật sau 7 ngày có 75% đạt kết quả tốt và khá; 25% kết quả xấu, trung bình Có sự khác nhau về kết quả chung của các bệnh nhân phẫu thuật trong và sau 7 ngày kể từ khi chấn thương Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05
Bảng 3.26: Liên quan của phương pháp cố định khớp chày mác dưới tới kết quả chung
Phương pháp cố định khớp chày mác dưới
Xấu Số BN Tỷ lệ
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa phương pháp cố định khớp chày mác dưới và kết quả chung với p>0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 41,7 ± 19,9 Thấp nhất là 18 tuổi và cao nhất 82 tuổi Nhóm tuổi hay gặp nhất là 20 - 50 với 20/33 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 60,6% Đây là độ tuổi lao động và cũng tham gia giao thông, chơi thể thao nhiều nhất
Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu (2009) nhóm tuổi 20 - 50 tuổi chiếm 65,71% [5]; Ma Ngọc Thành (2010) nhóm tuổi 20 - 50 tuổi chiếm 71,43% [9]; Nguyễn Văn Việt (2015) nhóm tuổi 20 - 50 tuổi chiếm 54,48% [11]; Đỗ Tuấn Anh (2016) nhóm tuổi 20 -
50 tuổi chiếm 65,6% [1]; Nguyễn Điện Thành Hiệp (2020) nhóm tuổi 20 -
50 tuổi chiếm 63,2% [4] Nghiên cứu của Karande và cộng sự (2017) [76] cũng có 82,1% bệnh nhân từ 20 - 50 tuổi
Chúng tôi nghiên cứu 33 bệnh nhân gãy kín Dupuytren được phẫu thuật kết hợp xương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nam có 19 bệnh nhân chiếm 57,6%, nữ có 14 bệnh nhân chiếm 42,4%
Kết quả này có sự tương đồng về tỉ lệ nam/nữ so với một số tác giả khác tại Việt Nam và trên thế giới
Kết quả nghiên cứu của Bùi Trọng Danh (2008) với nam chiếm 83,87%, nữ chiếm 16,13% [3]; Ma Ngọc Thành (2010) với nam chiếm 62,86%, nữ chiếm 37,14% [10]; Nguyễn Bá Ngọc nam chiếm 55% so với nữ chiếm 45% [7]
Kết quả nghiên cứu của SooHoo N.F., Krenek L., Eagan M.J và cộng sự (2009) nghiên cứu về gãy mắt cá chân tại Califonia, nam chiếm 63% so với nữ là 37% [25] Kết quả của Karande và cộng sự (2017) nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy tỉ lệ nam chiếm 66,7% và nữ chiếm 33,3% [76]
Các kết quả này cho thấy gãy kín Dupuytren gặp nhiều hơn ở nam giới trong độ tuổi lao động Sự khác biệt này có liên quan đến nguyên nhân chấn thương, thường gặp do chấn thương năng lượng cao như: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động ở nhóm người trong độ tuổi lao động và hay gặp do tai nạn sinh hoạt ở nhóm tuổi cao, chất lượng xương kém, năng lượng chấn thương thấp
Hiện nay, ở Việt Nam kinh tế ngày càng phát triển, mức sống của người dân được nâng cao, tuổi thọ trung bình tăng vì vậy tỷ lệ gãy Dupuytren ở người cao tuổi cũng có xu hướng tăng
Theo báo cáo trong y văn của các tác giả nước ngoài, nguyên nhân gãy
Dupuytren phần lớn do tai nạn thể thao, đặc biệt tai nạn trong môn trượt tuyết ở các nước Âu Mỹ Ở Việt Nam, nguyên nhân gãy Dupuytren thường gặp do TNGT, cơ chế chấn thương thường do nghiêng xe máy, bàn chân chống xuống đường nhưng tiếp đất không vững
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nguyên nhân do TNGT chiếm tỷ lệ cao nhất với 48,5%, đứng thứ 2 là TNSH chiếm 27,3%, TNTT chiếm
18,2% và TNLĐ 6,2% Tỷ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước như: Nguyễn Văn Hiếu (2009) nguyên nhân do TNGT chiếm 62,9%,
TNSH chiếm 17,1% [5]; Nguyễn Điện Thành Hiệp (2020) do TNGT chiếm
56,2%, TNSH chiếm 34,2% [4]; Nguyễn Bá Ngọc (2021) do TNGT chiếm
Chúng tôi gặp chủ yếu tai nạn xe gắn máy, đây cũng là đặc điểm chung của các nước đang phát triển
Ngược lại ở các nước phát triển, nghiên cứu của Burwell và Charnley trong số 135 bệnh nhân tại nước Anh thấy rằng nguyên nhân do TNGT chỉ chiếm tỷ lệ 15% [58] Qua đó có thể lý giải một thực tế rằng việc sử dụng phương tiện giao thông và sự tuân thủ luật lệ giao thông cũng như cơ sở hạ tầng giao thông của nước ngoài khác biệt hơn tại Việt Nam
Tai nạn sinh hoạt chiếm 27,3% Đây là nguyên nhân đứng thứ 2 gây gãy
Dupuytren trong đó hay gặp nhất là trượt chân khi bước xuống cầu thang
Tất cả các bệnh nhân có nguyên nhân do tai nạn lao động và tai nạn thể thao đều là nam giới Điều đó cũng phù hợp với thực tế các chấn thương thường gặp trong lao động nặng và các môn thể thao có tính chất đối kháng cao như bóng đá
Như vậy, nguyên nhân chấn thương do TNGT chiếm hàng đầu ở các nghiên cứu trong nước Tai nạn giao thông là vấn đề nhức nhối của nhiều quốc gia trên thế giới Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trong nước phản ánh đúng thực trạng xã hội Việt Nam hiện nay, tình hình giao thông phức tạp, mật độ giao thông cao, phương tiện giao thông công cộng còn hạn chế, phương tiện di chuyển chủ yếu là xe máy, tỷ lệ chấn thương do
TNGT còn ở mức cao Tổn thương do TNGT thường nặng nề, dễ gây tàn phế, ảnh hưởng tới đời sống, kinh tế, vì vậy nâng cao chất lượng điều trị nhằm phục hồi chức năng tốt nhất cho người bệnh, trả lại khả năng lao động cho họ có ý nghĩa vô cùng quan trọng
4.1.3 Sơ cứu trước khi vào viện
Nghiên cứu 33 bệnh nhân gãy kín Dupuytren, có 5 bệnh nhân được bất động tạm thời trước khi vào viện chiếm tỷ lệ 15,2%, 20 bệnh nhân chưa xử trí gì chiếm 60,6% Có 6 bệnh nhân bó thuốc dân gian trước khi vào viện chiếm tỷ lệ 18,1%, đây là một quan điểm sai lầm phản ánh sự kém hiểu biết của bệnh nhân
Cũng như nghiên cứu của Nguyễn Bá Ngọc (2021) có 68,5% bệnh nhân chưa được sơ cứu trước khi vào viện và 27,4% bệnh nhân được sơ cứu trước vào viện bằng bất động tạm thời, 4,1% bệnh nhân bó thuốc đông y, bó lá [7]
Trái lại với nghiên cứu của Nguyễn Điện Thành Hiệp (2020) số bệnh nhân đã được sơ cứu trước vào viện bằng bất động tạm thời chiếm đa số với 63,2% và 21,21% bệnh nhân chưa xử lý gì [4] Theo tác giả những bệnh nhân này đều ở Hà Nội hoặc tai nạn khi đi làm ở Hà Nội gần Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nên khi tai nạn được đưa ngay vào viện cấp cứu
Kết quả điều trị
- Về liền da và nhiễm trùng sau phẫu thuật:
Diễn biến tại vết mổ: 32/33 bệnh nhân chiếm 97% liền vết mổ kỳ đầu, được cắt chỉ sau mổ 14 ngày Có 1 bệnh nhân chiếm 3% có nhiễm khuẩn nông, bệnh nhân này 52 tuổi bó thuốc dân gian trước khi vào viện phẫu thuật, nhiễm khuẩn nông vết mổ mắt cá ngoài, tại vết mổ nề nhẹ, tấy đỏ và chảy ít dịch Chúng tôi đã cắt chỉ thưa để thoát dịch, thay băng, dùng kháng sinh điều trị, sau đó vết mổ liền kỳ hai
Không có bệnh nhân nào bị nhiễm khuẩn sâu phải mổ nạo viêm hoặc tháo bỏ phương tiện kết xương sớm
Nguyễn Văn Việt (2015) có 29/31 bệnh nhân liền kì đầu vết mổ đạt tỉ lệ 93,55%, 2/31 bệnh nhân nhiễm khuẩn nông chiếm 6,45% [11]
Nguyễn Điện Thành Hiệp (2020) có 37/38 bệnh nhân chiếm 97,3% liền da kì đầu, có 1 bệnh nhân chiếm 2,6% nhiễm khuẩn nông vết mổ mắt cá ngoài, tại vết mổ nề nhẹ, tấy đỏ và chảy ít dịch [4]
Nguyễn Bá Ngọc (2021) có có 3/73 bệnh nhân chiếm 4,1 % nhiễm khuẩn nông vết mổ kết xương mác, được thay băng vết mổ liền sẹo kỳ 2 [7]
Burwell và Charley (1965) báo cáo tỷ lệ nhiễm khuẩn nông là 5,92%, nhiễm khuẩn sâu là 0,74%, phải lấy bỏ phương tiện KHX, 1 trường hợp biến chứng tắc mạch phải cắt cụt sau 4 tuần [58]
Cá biệt có tỉ lệ nhiễm trùng nông của Vijay Karande và cộng sự (2017) nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng nông là 16,6% Ông nghiên cứu và thấy rằng tỉ lệ nhiễm trùng của ông cao hơn các nghiên cứu khác do lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của ông bị tiểu đường nhiều và ông tìm thấy sự liên quan giữa tiểu đường với nhiễm trùng vết mổ có ý nghĩa thống kê với p0,05 Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi nam giới có 94,7% đạt kết quả tốt và khá, 5,3% đạt kết quả trung bình, xấu Trong khi đó nữ giới có 85,7% đạt kết quả tốt và khá, 14,3% đạt kết quả trung bình, xấu Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa giới tính và kết quả chung
Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quá trình liền xương ở nhiều khía cạnh, thường nam giới chịu đau tốt hơn, vận động và tập luyện tốt hơn, nên liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới
- Phân loại gãy: Bảng 3.21 về liên quan của phân loại gãy tới kết quả chung cho thấy gãy Weber C có kết quả chung cao hơn so với Weber B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
- Bệnh đái tháo đường kèm theo: Bảng 3.22 về liên quan của bệnh đái tháo đường kèm theo tới kết quả chung cho thấy nhóm có bệnh đái tháo đường kèm theo kết quả chung kém cao hơn so với nhóm không có bệnh đái tháo đường kèm theo Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mạn tính như lao, HIV/AIDS, đái tháo đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn [28]
Theo Carlos Marin và cộng sự nghiên cứu về tác động của bệnh tiểu đường lên việc liền xương: Khi có tăng đường huyết, mô xương bị thay đổi về chất lượng, thành phần và đặc tính cơ sinh học và những thay đổi này có thể dẫn đến suy giảm khả năng liền xương hoặc thậm chí không liên kết Đái tháo đường đã được phân loại là một yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại trong các thủ thuật, phẫu thuật gãy xương do các biến chứng sau phẫu thuật Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng tăng lên sau phẫu thuật [30] Trong năm 2009, một nghiên cứu bao gồm 81 bệnh nhân (14 bệnh nhân gãy xương trong đó có 13 người bị đái tháo đường, 69 bệnh nhân gãy xương trong đó có 68 người không bị đái tháo đường) nhằm xác định tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệ chậm liền, không liền, và tỷ lệ biến chứng vết thương sau phẫu thuật, thủ thuật Mặc dù tỷ lệ biến chứng vết thương phẫu thuật không có sự khác biệt (7% cho cả hai nhóm bệnh nhân), tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân bị đái tháo đường cao tới 71% (nhiễm trùng sâu 43%), so với 19% ở bệnh nhân không bị đái tháo đường (nhiễm trùng sâu 9%) Hơn nữa, tỷ lệ chậm liền/không liền được báo cáo là 43% đối với bệnh nhân bị đái tháo đường, so với 16% đối với nhóm còn lại Một nghiên cứu từ Wukich và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng nông cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường
Theo Manway J M và cộng sự (2018), trong số các bệnh nhân phẫu thuật kết xương gãy mắt cá thì số bệnh nhân có bệnh tiểu đường kèm theo có thời gian nằm viện kéo dài hơn, nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ nhiều hơn [36] Do đó việc kiểm soát tốt bệnh tiểu đường trước, trong và sau mổ là rất quan trọng
- Tổn thương phối hợp: Bảng 3.23 về liên quan của tổn thương phối hợp tới kết quả chung cho thấy không có mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và kết quả chung với p>0,05 Có tổn thương phối hợp tức là có tình trạng thương tổn của bệnh nhân nặng nề hơn, thời gian hồi phục lâu hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông, do đó không chỉ có gãy Dupuytren đơn thuần Bệnh nhân còn có những tổn thương khác kèm theo như xây sát da tại chỗ, vết thương phần mềm tại chỗ Gãy xương nào mà bị chấn thương tại chỗ nhiều, các tổ chức phần mềm quanh xương bị tổn thương nhiều thì liền xương chậm
- Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật: Bảng 3.24 về mối liên quan của thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật tới kết quả chung cho thấy có sự khác nhau về kết quả chung của các bệnh nhân mổ trong và sau 7 ngày kể từ khi chấn thương Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05
- Cố định khớp chày mác dưới: Bảng 3.26 về liên quan của phương pháp cố định khớp chày mác dưới tới quả chung cho thấy không có mối liên quan giữa phương pháp cố định khớp chày mác dưới và kết quả chung với p>0,05 Trên Xquang tất cả bệnh nhân đều có DMCM Trong đó có 4 bệnh nhân cố định khớp chày mác dưới bằng 2 vít xốp, còn 17 bệnh nhân được cố định bằng 1 vít xốp, 9 bệnh nhân không bắt vít cố định Sau khi cố định ổ gãy xương, kiểm tra sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng test Cotton, nếu vững thì không cần bắt vít cố định khớp chày mác dưới.
Hạn chế của đề tài
Nghiên cứu tiến hành trên cơ mẫu còn nhỏ (33 bệnh nhân) chưa đại diện cho quần thể, số liệu hồi cứu chiếm ưu thế (25/33 bệnh nhân) do đó còn nhiều khó khăn trong đánh giá kết quả, chưa đánh giá được hết yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
