đánh giá tác dụng của cốm tan ctb trong điều trị táo bón mạn tính chức năng thể táo nhiệt nội kết ở trẻ em

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Mai trên 137 trẻ táo bón đến khám tại phòng khám tiêu hoá, Bệnh viện Nhi Trung ương, có 92,5% trẻ mắc táo bón chức năng, không có sự khác biệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Táo bón ở trẻ em là tình trạng chậm, khó bài xuất phân kéo dài ≥ 2 tuần gâyảnh hưởng đến tâm lý cho người bệnh 1 Táo bón chiếm khoảng 3 – 5% trẻ đếnkhám tại bác sĩ nhi khoa và 35% trẻ đến khám ở các bác sĩ nhi tiêu hoá 2 Theonghiên cứu của Mugie và cộng sự năm 2011, tỷ lệ táo bón trung bình ở trẻ em là12% 3 Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Mai trên 137 trẻ táo bónđến khám tại phòng khám tiêu hoá, Bệnh viện Nhi Trung ương, có 92,5% trẻ mắctáo bón chức năng, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc táo bón theo giới tính, với tỷ

lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu là 1,4/1 4

Táo bón ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra trong đó 10% các trường hợp

là táo bón do nguyên nhân thực thể, 90% còn lại là táo bón chức năng Táo bónchức năng là tình trạng táo bón khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể về giảiphẫu, tổ chức sinh học, chỉ còn chức năng ống tiêu hóa chưa hoàn thiện Trẻ bị táobón kéo dài có thể mắc những bệnh lý khác như sa trực tràng, trĩ, chảy máu, nứt kẽhậu môn Không những thế bệnh còn ảnh hưởng đến tâm lý, giấc ngủ và gây suydinh dưỡng cho trẻ Chính vì vậy, việc nghiên cứu các thuốc điều trị táo bón chotrẻ hiện nay là rất cần thiết Điều trị táo bón chức năng theo Y học hiện đại(YHHĐ) đòi hỏi sự kết hợp của nhiều phương pháp như thay đổi chế độ ăn, huấnluyện đi vệ sinh đúng cách và sử dụng thuốc nhuận tràng hợp lí Các thuốc chốngtáo bón tuy có hiệu quả nhưng khi dừng thuốc bệnh nhi thường táo bón trở lại, nếulạm dụng có thể gây mất nước, lệ thuộc thuốc, giảm hấp thu, rối loạn phản xạ đạitiện

Trong Y học cổ truyền (YHCT), táo bón thuộc phạm vi chứng Tiện bí, là tìnhtrạng đại tiện bí kết không thông, đi ngoài phải ngồi lâu, muốn đi ngoài nhưng phânkhó ra Điều trị táo bón bằng thuốc YHCT có khá nhiều ưu điểm do bài thuốc chữabệnh ngoài các vị thuốc có tác dụng nhuận tràng, còn có các vị thuốc điều chỉnh

theo cơ địa của trẻ nên có thể sử dụng kéo dài mà hạn chế tác dụng không mongmuốn và cho kết quả bền vững 5,6.

Cốm tan CTB được bào chế từ bài thuốc “Tăng dịch thừa khí thang”, là bàithuốc cổ phương có nguồn gốc từ Ôn bệnh điều biện Bài thuốc thường được dùng

để điều trị chứng tiện bí thể táo nhiệt nội kết Trên lâm sàng bài thuốc đã được sửdụng để điều trị chứng táo bón mạn tính ở trẻ em dưới dạng thuốc sắc đem lạihiệu quả tốt Để thuận tiện cho việc bảo quản, sử dụng nhất là trên đối tượng trẻ

em, trong nghiên cứu này bài thuốc đã được bào chế dưới dạng cốm tan Bởivậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng của cốm tan CTB trong điều trị táo bón mạn tính chức năng thể táo nhiệt nội kết ở trẻ em.

2 Theo dõi tác dụng không mong muốn của cốm tan CTB trên một số chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về táo bón trẻ em theo Y học hiện đại

1.1.1 Sơ lược về cấu tạo giải phẫu và chức năng sinh lý học của đại tràng

 Giải phẫu:

Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng 7

Đại tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối từ hồi manh tràng tới hậu môn,như một hình chữ U ngược quây lấy tiểu tràng Từ phải sang trái bao gồm: Manhtràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực trànghậu môn Độ dài trung bình từ 1,4m đến 1,8m Đường kính to nhất ở manh tràng 6– 7cm rồi giảm dần đến đại tràng sigma khoảng 3cm 7

Hình thể bên ngoài: Có 3 dải cơ dọc, do lớp cơ dọc tạo nên Dải sau trong haydải mạc treo tràng, dải sau ngoài hay dải mạc nối, dải dọc trước hay dải tự do Cócác chỗ phình gọi là bướu đại tràng cách nhau bởi chỗ hẹp ngang Có các bờm mỡchứa trong các túi mạc nối 8

Toàn bộ đại tràng được nuôi dưỡng bởi các mạch máu và thần kinh sau:

 Chức năng sinh lý của đại tràng:

Đại tràng là khoang chứa tạm thời với những chức năng cơ bản là: Hấp thunước, điện giải và các chất dinh dưỡng, cô đặc phân và co bóp tống phân ra ngoài10,11

Các co bóp của đại tràng bao gồm co bóp nhào trộn và co bóp đẩy Khi cobóp đẩy phân vào trực tràng người ta thường có cảm giác buồn đi đại tiện Ởnhững người táo bón, tần số co bóp giảm đóng vai trò quan trọng trong cơ chếbệnh sinh 11 Nhu động của đại tràng được điều hòa thông qua cơ chế thần kinh –nội tiết, từ đại tràng đến thần kinh trung ương

Hoạt động đại tiện bình thường và tự chủ là một quá trình phức tạp với sựphối hợp của các cơ thắt hậu môn, cơ mu trực tràng, độ cong trực tràng, cơ bụngsàn chậu Cơ thắt trong hậu môn hình thành do sự dày lên của cơ trơn trực tràng.Đây là cơ trơn, không tự chủ, duy trì 70% trương lực cơ hậu môn lúc nghỉ ngơi Cơthắt ngoài hậu môn là cơ vân, tự chủ, chiếm 30% trương lực cơ hậu môn lúc nghỉngơi 10 Thông thường ở trực tràng không có phân vì giữa đại tràng sigma và trựctràng có một cơ thắt ở cách hậu môn khoảng 20cm Khi các co bóp khối đẩy phânvào trực tràng, người ta có cảm giác muốn đi đại tiện do có sự co phản xạ của trựctràng và sự giãn của cơ thắt hậu môn Sự đẩy liên tục của phân qua hậu môn bị cảnlại do các cơ thắt hậu môn ở trạng thái co trương lực, cơ mu trực tràng duy trì góctrực tràng – hậu môn, hậu môn được đóng kín 10,11

Khi phân hoặc khí vào trực tràng làm trực tràng dãn ra, các tín hiệu kích thíchtruyền vào đám rối Auerbach ức chế cơ thắt trong hậu môn làm cơ này dãn ra và cócảm giác buồn đi ngoài Đây là phản xạ nội sinh thường được gọi là phản xạ ứcchế hậu môn – trực tràng Phản xạ này dẫn truyền qua hệ thần kinh ruột, khôngchịu sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương hay ngoại vi Phản xạ này thườngyếu và phải được tăng cường bằng phản xạ ngoại sinh còn gọi là phản xạ tống phânphó giao cảm 10,11 Nếu trẻ không muốn đi đại tiện, chúng sẽ co cơ thắt ngoài hậumôn và ép khối cơ mông, trực tràng dãn ra, hậu quả là phân sẽ bị đẩy cao hơn trênvan trực tràng và giảm cảm giác buồn đi ngoài Do đó, khi có cảm giác buồn đingoài trẻ thường có tư thế giữ phân, điều này thường không được nhận thấy ở trẻtáo bón và bị cha mẹ hiểu lầm là trẻ cố gắng rặn nhưng không thể đi ngoài được 11.Nếu trẻ muốn đi ngoài, trẻ ngồi hoặc ngồi xổm, nín thở, dây thần kinh đến trực tràng

bị kích thích, các tín hiệu được truyền về tủy sống rồi theo các sợi phó giao cảm trongdây thần kinh chậu xuống đến đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và hậumôn Các tín hiệu phó giao cảm này làm tăng co bóp của đại tràng, mở góc trực tràng– hậu môn, co cơ hoành, cơ thành bụng và trực tràng để đẩy phân xuống đồng thờiđẩy đáy chậu xuống dưới để tống phân ra (động tác rặn) 10

Bảng 1.1 Số lần đi ngoài bình thường của trẻ 12

Nhóm tuổi Số lần đi ngoài/ngày

đau đớn, thậm chí kêu khóc khi đi ngoài 2.

 Định nghĩa táo bón chức năng:

Táo bón chức năng là tình trạng táo bón khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể

về giải phẫu, tổ chức sinh học, chỉ còn chức năng ống tiêu hóa chưa hoàn thiện 13

Theo tiêu chuẩn ROME IV (2016) 14, táo bón chức năng được xác định khi:

(1) Có ≥ 2/6 tiêu chuẩn sau trong ≥ 1 tháng:

1 Đi ngoài ≤ 2lần/tuần

2 Tiền sử tư thế giữ phân hoặc ứ phân quá mức một cách tự ý

3 Tiền sử đau bụng hoặc khó đi khi đi đại tiện

4 Sờ có khối phân lớn trong trực tràng

5 Són phân ít nhất 1 lần/tuần với trẻ đã được huấn luyện đi vệ sinh

6 Tiền sử đi ngoài khuôn phân kích thước lớn, có thể làm tắc bồn cầu

(2) Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích:

− Đau bụng liên tục hoặc từng cơn.

− Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán các đau bụng liên quan đến các bất thường chức năng đường tiêu hóa khác.

− Không có các biểu hiện của viêm, bất thường giải phẫu, chuyển hoá hay bệnh

chèn ép tủy, bệnh não bẩm sinh, bại não, bệnh cơ vân.

− Nguyên nhân toàn thân: Suy giáp trạng bẩm sinh, giảm Kali máu, tăng Canxi

máu, giảm trương lực thành bụng

 Nguyên nhân cơ năng:

− Chưa hoàn thiện cơ chế bài xuất phân

 Chưa hoàn thiện quá trình myelin hóa sợi thần kinh tủy sống và vùng cùngcụt, trẻ chưa kiểm soát được phản xạ bài xuất phân

 Các cơ thẳng bụng và đường trắng giữa chưa phát triển và khép kín đườngtrắng giữa

 Trẻ dưới 5 tuổi khó điều khiển phối hợp các động tác tăng áp lực trong ổbụng

− Yếu tố dinh dưỡng: Là nguyên nhân chủ yếu

 Trẻ đang bú mẹ hoàn toàn: Rất ít gặp, nếu gặp thường do chế độ ăn củamẹ

 Trẻ ăn sữa công thức, chưa ăn dặm: Do đổi sữa, hoặc do chọn sữa khôngphù hợp, không đúng với độ tuổi, pha sữa không đúng tỷ lệ

 Trẻ ăn dặm: Sai lầm trong cách cho ăn dặm, thức ăn không phù hợp với độtuổi của trẻ: Lượng bột quá nhiều, nấu quá đặc, ăn thịt, rau xanh, hoa quảquá sớm, cho ăn nhiều thức ăn mới một lúc, tăng đột ngột lượng thức ăntrong một bữa

 Trẻ lớn: Thiếu chất xơ: Ăn ít hoặc không ăn rau xanh, lười ăn hoa quả;Lượng thức ăn ăn được hàng ngày ít, dẫn đến tiêu hóa chậm gây táo bón; Thiếunước

− Yếu tố tâm lý giáo dục:

Gặp ở trẻ trên 2 tuổi, thường do: Trẻ mải chơi, người lớn quá quan tâm đếnviệc đi ngoài của trẻ, làm trẻ xấu hổ Với trẻ đã đi học thường do sợ cô giáo, sợ

cảm giác đau và khó chịu khi đi ngoài do táo bón

 Các nguyên nhân khác: Táo bón nguyên phát, nằm liệt giường 12,13,15

1.1.4 Triệu chứng

 Triệu chứng cơ năng:

Biểu hiện chủ yếu là số lần đại tiện ít, nhiều ngày mới đi một lần, phân cứngrắn, vón thành cục Đại tiện rất khó khăn, phải rặn nhiều, đi ngoài xong vẫn có cảmgiác khó chịu Đau bụng, sôi bụng, đầy chướng bụng, buồn nôn, ăn không ngonmiệng Nhưng ít ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của trẻ

Các triệu chứng khác bao gồm: Són phân, kích thước phân lớn, đau khi đingoài, và triệu chứng đặc trưng là “động tác giữ phân” Một số trẻ có thể có kèmtheo các biểu hiện khác như: Căng thẳng khi đi ngoài, đau bụng, chán ăn, nôn vàchảy máu ở trực tràng, sa trực tràng mỗi khi đi ngoài

Tính chất phân: Hình ảnh phân rắn, lổn nhổn như hạt thường gặp trong táo bónthực thể, trong khi khuôn phân rắn và to thường gặp trong các trường hợp táo bón cơnăng Sử dụng thang điểm Bristol đánh giá tính chất phân 16 (Phụ lục 1)

 Triệu chứng thực thể:

− Khám bụng: Xác định bụng chướng, ấn đau dọc khung đại tràng, có thể sờ thấykhối u phân

− Khám hậu môn, trực tràng:

 Xác định nứt kẽ hậu môn, túi thừa hậu môn và viêm tấy

 Thăm khám trực tràng: Có thể sờ thấy khối phân cứng

 Cũng có khi khám thực thể không phát hiện thấy gì đặc biệt 12

 Triệu chứng cận lâm sàng:

Tuỳ theo nguyên nhân có thể làm các xét nghiệm:

− Soi đại tràng: Loại trừ viêm, khối u, polyp, chít hẹp

− Chụp Xquang ổ bụng: Có thể thấy hình ảnh ứ đọng tại đại tràng

− Chụp khung đại tràng có Barit

− Công thức máu, huyết sắc tố.

− Sinh hoá máu: Đường máu, canxi máu, kali máu, chức năng tuyến giáp

1.1.5 Điều trị

 Nguyên tắc:

Táo bón cơ năng dù nguyên nhân gì, điều trị thường bắt đầu bằng thay đổi lốisống, ăn chế độ ăn nhiều chất xơ, uống đủ nước, huấn luyện giờ giấc đại tiện mộtcách đều đặn và tập thể dục Giáo dục, tư vấn cho cha mẹ, thụt tháo phân (nếu có)

và điều trị duy trì

Mục đích của quá trình điều trị là giải quyết tình trạng ứ đọng phân ở trựctràng, duy trì thói quen đi vệ sinh Quá trình điều trị có thể kéo dài 6 - 12 tháng,thậm chí hàng năm và đòi hỏi sự hợp tác giữa gia đình và nhân viên y tế hết sứcchặt chẽ

 Phương pháp không dùng thuốc:

− Điều chỉnh chế độ ăn: Là biện pháp quan trọng nhất.

 Trẻ đang bú mẹ hoàn toàn: Mẹ tránh thức ăn khó tiêu, nhiều dầu mỡ, gây

táo

 Trẻ đang ăn sữa công thức:

 Chọn sữa đúng độ tuổi, pha đúng tỷ lệ khuyến cáo, đổi sữa, pha thêmnước hoa quả hoặc nước cháo

 Một số trẻ táo bón do bất dung nạp sữa bò: Dùng sữa đậu nành hoặc sữađạm thủy phân

 Trẻ bắt đầu ăn dặm:

 Bắt đầu ăn bột gạo loãng với sữa

 Nếu táo bón cần tạm ngừng ăn dặm, đợi sau 2 tuần lại bắt đầu lại Tốtnhất, đợi cho đến khi trẻ được 6 tháng mới cho ăn dặm

 Trẻ 6 – 24 tháng:

 Tìm thức ăn phù hợp với độ tuổi của trẻ

 Ăn tăng chất xơ như rau xanh, hoa quả cả bã, bánh mỳ nguyên cám, ngũcốc nguyên hạt

 Uống đủ nước

 Trẻ trên 24 tháng:

 Uống nhiều nước

 Điều chỉnh chế độ ăn: Chế biến thức ăn để trẻ ăn được nhiều hơn, đặcbiệt là rau xanh, hoa quả

Công thức tính lượng chất xơ cho trẻ:

Lượng chất xơ cần thiết = tuổi + 5 (gam/ngày) 17

Bảng 1.2 Nhu cầu lượng dịch hàng ngày của trẻ 18

Tuổi Tổng lượng nước trong ngày(ml) Lượng nước uống

trong ngày (ml)

0 – 6 tháng 70ml (Nước từ sữa mẹ)

7 – 12 tháng 800ml (Nước từ sữa, thức ăn bổ

sung hoặc nước hoa quả) 600ml

 Tăng cường vận động cho trẻ < 6 tháng: Vận động chân kiểu đạp xe đạp

 Tắm nước ấm Trong khi tắm có thể xoa bóp bụng hỗ trợ

 Dùng thuốc nhuận tràng:

− Nhuận tràng thẩm thấu: Giữ lại dịch trong lòng ruột làm loãng hoặc lỏng

phân

 Lactulose (Duphalac): 1 – 3ml/kg/ngày, chia 2 lần

 Sorbitol: 1 – 3ml/kg/ngày, chia 2 lần

 PEG 3350 không có điện giải: 0,4g/kg/ngày

 Magiesium hydroxide: 1 – 3ml/kg/ngày, chia 2 lần 19

− Nhuận tràng kích thích: Kích thích trực tiếp lên niêm mạc đại tràng gây bài tiếtnước điện giải, giảm hấp thu nước

 Bisacodyl ≥ 2 tuổi: 0,5 – 1 viên đạn 10mg/lần

 Boldolaxine, Macrogol (Forlax), Glycerin đặt hậu môn 19

 Các giai đoạn điều trị táo bón:

− Giai đoạn I: Loại bỏ ứ đọng phân (3-5 ngày):

 Thụt sạch phân bằng magie sunfat, nước hoặc microlax trong 2-3 ngày

 Tiếp tục uống thuốc làm sạch phân: Dầu parafine

− Giai đoạn II: Duy trì đề phòng ứ phân lại (6-12 tháng)

 Uống thuốc nhuận tràng

 Chế độ ăn nhiều xơ, nước quả, rau xanh

 Cho trẻ đi ngoài đều đặn hàng ngày

 Theo dõi thường xuyên: Tập trung hướng dẫn phòng tránh ứ phân và điều trịtái phát

− Giai đoạn III:

 Loại dần từng bước thuốc nhuận tràng

 Giảm dần từng bước thuốc nhuận tràng

 Duy trì chế độ ăn nhiều xơ

 Luôn quan tâm tới đi vệ sinh và số lần đại tiện 12

 Điều trị ngoại khoa:

Đây là biện pháp được chỉ định hết sức hạn chế: Cắt đại tràng, mở cơ vòng hậumôn, sửa chữa đáy chậu Chỉ làm cho những bệnh nhi táo bón do sa niêm mạc trựctràng hoặc sa tầng sinh môn 12,20.

1.2 Tổng quan về táo bón trẻ em theo Y học cổ truyền

1.2.1 Bệnh danh

Trong Y học cổ truyền, táo bón chức năng thuộc phạm vi chứng Tiện bí, làtình trạng đại tiện bí kết không thông, đi ngoài phải ngồi lâu, muốn đi ngoài nhưngphân khó ra Phát sinh ra Tiện bí do rối loạn chức năng vận chuyển của đại trườngbởi nhiều nguyên nhân

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1 Tích trệ

− Trẻ đang bú mẹ hoàn toàn: Một số trẻ không tiêu được sữa mẹ, nếu mẹ cơ địanhiệt hay có thói quen ăn nhiều thức ăn, gia vị cay nóng, làm sữa tích lại hóanhiệt gây táo bón

− Trẻ ăn sữa công thức, ăn bổ sung: Do mẹ thiếu kiến thức nuôi con, cho trẻ ăn thức

ăn không hợp với lứa tuổi, ăn không đúng cách Tỳ của trẻ vốn bất túc, lại ănthức ăn khó tiêu, sẽ tích lại ở trường vị, hoá nhiệt sinh tiện bí

1.2.2.2 Táo nhiệt nội kết (Vị trường táo kết)

Là nguyên nhân chủ yếu ở trẻ em

− Trẻ vốn dương thịnh, ăn uống bừa bãi, làm trường vị tích nhiệt Đã táo trẻ lạicàng sợ đi ngoài hoặc do mải chơi mà kìm nén việc đi ngoài, nhiệt càng tíchlại, phân càng khô kết, khó bài tiết ra, gây táo bón kéo dài

− Sau khi mắc các bệnh ôn nhiệt (viêm não – màng não, viêm phổi…), dư nhiệtchưa trừ hết, gây tổn thương tân dịch, đường ruột không nhu nhuận, vị trườngtích nhiệt, phân khô kết lại sinh bệnh

1.2.2.3 Khí trệ

Ít gặp ở trẻ em Một số ít trẻ tình chí mất bình thường (tăng động, tự kỷ…),khí cơ uất trệ, công năng vận chuyển của trường vị rối loạn, chất bã đình ngưngbên trong, gây táo bón.

1.2.2.4 Khí huyết hư

Do tiên thiên bất túc (suy dinh dưỡng bào thai, sinh non…), lại thêm hậu thiênnuôi dưỡng không đầy đủ, tinh hoa thủy cốc, nguồn hoá sinh khí huyết, giảm sút, lâungày làm khí huyết hư Khí hư là công năng của tỳ phế suy giảm Phế và đại trườngliên quan biểu lý, phế khí hư làm đại trường không có sức truyền tống, khiến trẻmuốn đại tiện phải rặn nhiều mới ra, tuy phân không khô kết lắm Huyết hư thì tânkhô, không tư nhuận được vị trường, khiến đại tiện bài tiết khó khăn 5,6

1.2.3 Các thể lâm sàng và điều trị

1.2.3.1 Tích trệ

− Triệu chứng: Đại tiện bí kết, vùng bụng chướng đau, không muốn ăn uống,

miệng hôi, ợ thối, buồn nôn, lòng bàn chân bàn tay nóng, tiểu tiện vàng sẻn.Chất lưỡi đỏ, rêu vàng dày cáu đục, mạch trầm hữu lực, chỉ văn tía trệ

− Pháp điều trị: Tiêu tích hóa trệ, thanh nhiệt hòa trung.

1.2.3.2 Táo nhiệt nội kết

− Triệu chứng: Táo bón lâu ngày, rất khó đi, phân khô kết, vón cục, bụngchướng cứng Mặt đỏ mình nóng, nước tiểu ít và vàng sẫm Miệng họng khô

và hôi, có thể nổi mụn, bứt rứt khó chịu (tâm phiền), khát nước Lưỡi đỏ, rêuvàng hoặc vàng khô, mạch hoạt sác hoặc tế sác, hữu lực, chỉ văn tía