luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

Phẫu thuật là ph°¡ng pháp điều trị duy nhất có hiệu quả với māc đích tái t¿o l¿i cấu trúc sinh lý bề mặt nhãn cầu và h¿n chÁ máng tái phát.2 Năm 1985, tác giả Kenyon đã đánh dấu mác quan

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

TR¯âNG Đ¾I HâC Y HÀ NÞI

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

TR¯âNG Đ¾I HâC Y HÀ NÞI

LâI CÀM ¡N

Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án tiến sĩ, em xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ÿy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt - Trưßng Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mô phôi trưßng Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình nghiên cāu.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu và TS Nguyễn Huy Bình – Thầy cô hướng dẫn đã luôn tận tình chỉ bảo, dìu dắt và

đồng hành cùng em trong quá trình học tập và nghiên cāu; chia sẻ những kiến thāc, kinh nghiệm và động viên để em có thể hoàn thành được luận án này

Em xin gửi lßi cảm ơn sâu sắc đến Các Thầy Cô trong Hội đồng khoa học đã đóng góp những ý kiến quý báu để em học hỏi và hoàn thành tốt luận

án này

Em xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Mắt - Trưßng Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thāc cho em trong quá trình học nghiên cāu sinh

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và những ngưßi thân yêu đã luôn ÿng hộ, động viên và giúp đỡ tôi phấn đấu trong học tập và trưáng thành trong cuộc sống và sự nghiệp

Tôi xin trân trọng cảm ơn và biết ơn tới tất cả!

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2022

Hãc viên

Vj Thá Kim Liên

LâI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Thị Kim Liên, nghiên cāu sinh khóa 35 Tr°ßng Đ¿i học Y Hà Nái, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiÁp thực hiện d°ới sự h°ớng dẫn cÿa PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu và TS Nguyễn Huy Bình

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cāu nào khác đã đ°ÿc công bá t¿i Việt Nam

3 Các sá liệu và thông tin trong nghiên cāu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ÿc xác nhận và chấp thuận cÿa c¡ sá n¡i nghiên cāu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm tr°ớc pháp luật về những cam kÁt này

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2023

Ng°ãi vi¿t cam đoan

Vũ Thị Kim Liên

1.3.1 Cấu t¿o keo dán fibrin 16

1.3.2 C¡ chÁ ho¿t đáng cÿa keo dán fibrin 17

1.3.3 Sản xuất keo dán fibrin 18

1.3.4 Keo dán fibrin th°¡ng m¿i 20

1.3.5 Keo dán fibrin tự thân 22

1.3.6 Āng dāng keo dán fibrin trong nhãn khoa 23

1.4 Tình hình nghiên cāu trong và ngoài n°ớc 24

1.4.1 Những h°ớng nghiên cāu chính 24

1.4.2 Những tồn t¿i và vấn đề cần nghiên cāu 31

1.4.3 H°ớng nghiên cāu mới 32

CH¯¡NG 2 ĐàI T¯þNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĄU 34

2.1 Đái t°ÿng nghiên cāu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn lo¿i trừ 34

2.2 Ph°¡ng pháp nghiên cāu 35

2.2.1 Lo¿i hình nghiên cāu 35

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cāu 35

2.2.3 Các b°ớc tiÁn hành 36

2.2.4 Ph°¡ng tiện nghiên cāu 38

2.2.5 Cách thāc nghiên cāu 38

2.2.6 Các biÁn sá nghiên cāu 44

2.3 Thu thập sá liệu và chỉ tiêu đánh giá 47

2.4 Địa điểm và thßi gian nghiên cāu 50

2.5 Phân tích sá liệu 50

2.6 Ph°¡ng pháp kháng chÁ sai sá 50

2.7 Đ¿o đāc trong nghiên cāu 51

CH¯¡NG 3 K¾T QUÀ NGHIÊN CĄU 52

3.1 Xây dựng quy trình t¿o keo dán fibrin và đánh giá kÁt quả thực nghiệm trên thß 52

3.1.1 Quy trình t¿o keo dán fibrin tự thân 52

3.1.2 KÁt quả thực nghiệm keo dán fibrin trên thß 60

3.2 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn cÿa keo dán fibrin tự thân trong phẫu

3.2.4 BiÁn chāng trong phẫu thuật 67

3.2.5 KÁt quả cá định mảnh ghép 68

3.2.6 Triệu chāng lâm sàng sau phẫu thuật 70

3.2.7 Triệu chāng c¡ năng sau phẫu thuật 75

3.2.8 KÁt quả so sánh hai ph°¡ng pháp nghiên cāu trên cùng bệnh nhân 79

3.2.9 KÁt quả phẫu thuật 81

3.2.10 Tái phát 83

CH¯¡NG 4 BÀN LUÂN 84

4.1 Tóm tắt vấn đề nghiên cāu, māc tiêu và những phát hiện chính 84

4.2 Bàn luận kÁt quả nghiên cāu 85

4.2.1 Xây dựng quy trình tách chiÁt các thành phần t¿o keo dán fibrin 85

4.2.2 Đánh giá kÁt quả thực nghiệm trên thß 89

4.2.3 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn cÿa keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c 90

4.3 Bàn luận điểm m¿nh và h¿n chÁ cÿa nghiên cāu 112

4.3.1 Điểm m¿nh cÿa nghiên cāu 112

4.3.2 H¿n chÁ cÿa nghiên cāu 114

4.4 H°ớng nghiên cāu tiÁp theo 115

K¾T LUÂN 116

KHUY¾N NGHà 118

NHþNG ĐÓNG GÓP MàI CĂA LUÂN ÁN 119 DANH MĀC CÁC CÔNG TRÌNH Đà CÔNG Bà LIÊN QUAN Đ¾N LUÂN ÁN

TÀI LIÞU THAM KHÀO PHĀ LĀC

DANH MĀC CÁC CHþ VI¾T TÄT Chÿ

vi¿t tÅt

b-FGF Basic fibroblast growth factor YÁu tá tăng sinh nguyên bào sÿi căn bản

FDA Food and Drug Administration C¡ quan quản lý thực phẩm và thuác Hoa Kỳ

H&E Hematoxylin eosin Ph°¡ng pháp nhuám mô học HB-EGF Heparin binding epidermal

MMPs Matrix Metalloproteinases Men tiêu hÿy cấu trúc nền PPP Platele Poor Plasma HuyÁt t°¡ng nghèo tiểu cầu PRP Platele Rich Plasma HuyÁt t°¡ng giàu tiểu cầu

DANH MĀC CÁC BÀNG

Bảng 1.1 Tháng kê tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật á mát sá nghiên cāu 26

Bảng 3.1 Hàm l°ÿng fibrinogen tách chiÁt đ°ÿc theo các khái l°ÿng protamin á lần thā nhất 53

Bảng 3.2 Hàm l°ÿng fibrinogen tách chiÁt đ°ÿc theo các khái l°ÿng protamin á lần thā 2 54

Bảng 3.3 Tỉ lệ kÁt hÿp giữa huyÁt t°¡ng và calci clorid để t¿o thrombin 55 Bảng 3.4 Tỷ lệ % fibrinogen thu đ°ÿc và thßi gian t¿o thành keo fibrin 56

Bảng 3.5 Phân bá bệnh nhân nghiên cāu theo giới 64

Bảng 3.6 Phân bá bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm nghiên cāu 65

Bảng 3.7 Phân lo¿i máng trong nhóm nghiên cāu 65

Bảng 3.8 So sánh thßi gian phẫu thuật trung bình giữa 2 nhóm nghiên cāu 66

Bảng 3.9 Kích th°ớc mảnh ghép kÁt m¿c 67

Bảng 3.10 Tình tr¿ng xuất huyÁt mảnh ghép trong phẫu thuật 67

Bảng 3.11 Tình tr¿ng xuất huyÁt kÁt m¿c nền trong phẫu thuật 68

Bảng 3.12 KÁt quả cá định mảnh ghép kÁt m¿c sau phẫu thuật 1 ngày 68

Bảng 3.13 Đặc điểm cá định mảnh ghép kÁt m¿c sau phẫu thuật 1 ngày 69

Bảng 3.14 Đặc điểm cá định mảnh ghép kÁt m¿c sau phẫu thuật 1 tuần 69

Bảng 3.15 Māc đá phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày 70

Bảng 3.16 Mái liên quan giữa māc đá phù mảnh ghép và tình tr¿ng há c¿nh mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày 70

Bảng 3.17 Māc đá phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần 71

Bảng 3.18 Māc đá phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng 71

Bảng 3.19 Tình tr¿ng xuất huyÁt mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày 72

Bảng 3.20 Tình tr¿ng xuất huyÁt mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần 73

Bảng 3.21 Tình tr¿ng xuất huyÁt mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng 73

Bảng 3.22 Māc đá viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày 74

Bảng 3.23 Māc đá viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần 74

Bảng 3.24 Māc đá viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng 75

Bảng 3.25 Māc đá đau sau phẫu thuật 1 ngày 75

Bảng 3.26 Māc đá đau sau phẫu thuật 1 tuần 76

Bảng 3.27 Triệu chāng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 ngày 76

Bảng 3.28 Triệu chāng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 tuần 77

Bảng 3.29 Triệu chāng chảy n°ớc mắt sau phẫu thuật 1 ngày 78

Bảng 3.30 Triệu chāng chảy n°ớc mắt sau phẫu thuật 1 tuần 78

Bảng 3.31 Tình tr¿ng viêm mảnh ghép kÁt m¿c 1 tuần sau phẫu thuật á nhóm bệnh nhân phẫu thuật cả 2 mắt 79

Bảng 3.32 Māc đá đau sau phẫu thuật 1 ngày 80

Bảng 3.33 Māc đá đau sau phẫu thuật 1 tuần 80

Bảng 3.34 KÁt quả phẫu thuật đánh giá sau 1 tháng 81

Bảng 3.35 KÁt quả phẫu thuật đánh giá sau 3 tháng 81

Bảng 3.36 KÁt quả phẫu thuật đánh giá sau 6 tháng 82

Bảng 3.37 Tái phát sau phẫu thuật t¿i thßi điểm 6 tháng và 12 tháng 83 Bảng 4.1 So sánh kích th°ớc mảnh ghép kÁt m¿c và thßi gian phẫu thuật 93

DANH MĀC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Tia UVB ảnh h°áng tới quá trình hình thành máng 7

Hình 1.2 Hình minh họa đ°ßng đi cÿa tia UV tới mắt và tia phản x¿ 8

Hình 1.3 Vị trí, hình d¿ng máng mắt 9

Hình 1.4 Đặc điểm mô học cÿa máng 10

Hình 1.5 Thay đổi lớp nhu mô trong máng mắt 11

Hình 1.6 Phân lo¿i máng theo hình thái lâm sàng 12

Hình 1.7 Hình minh họa kĩ thuật ghép kÁt m¿c tự thân cÿa Kenyon 14

Hình 1.8 S¡ đồ minh họa giai đo¿n cuái quá trình đông máu tự nhiên 18

Hình 1.9 S¡ đồ minh họa nguyên lý t¿o keo dán fibrin 18

Hình 1.10 Keo Tisseel cÿa hãng Baxter 21

Hình 1.11 Kĩ thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân dùng keo dán fibrin 24

Hình 2.1 S¡ đồ nghiên cāu 37

Hình 2.2 S¡ đồ quy trình tách chiÁt các thành phần t¿o keo dán fibrin 40

Hình 3.1 Máu toàn phần sau khi ly tâm để tách lấy huyÁt t°¡ng 52

Hình 3.2 Quy trình t¿o keo dán fibrin tự thân 59

Hình 3.3 Fibrinogen và thrombin thu đ°ÿc từ huyÁt t°¡ng thß 60

Hình 3.4 Ghép kÁt m¿c mắt thß 60

Hình 3.5 Tổ chāc mô học mảnh ghép kÁt m¿c mắt 7 ngày 61

Hình 3.6 Mô học tổ chāc mảnh ghép kÁt m¿c mắt 14 ngày 62

Hình 3.7 Mô học tổ chāc mảnh ghép kÁt m¿c mắt 30 ngày 63

Đ¾T VÂN ĐÀ

Máng mắt là tổ chāc x¡ m¿ch phát triển từ kÁt m¿c bò qua vùng rìa xâm lấn vào giác m¿c Máng mắt là bệnh th°ßng gặp với tỷ lệ mắc khoảng 10,2% dân sá châu Á.1 Giải phẫu bệnh cÿa máng mắt là sự thoái hóa giãn lßng lớp collagen và gia tăng các tÁ bào sÿi cÿa kÁt m¿c Các nguy c¡ chính sinh ra máng đ°ÿc biÁt đÁn nh° tiÁp xúc tia cực tím (UVB), sáng á khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, làm việc nhiều ngoài trßi hay do yÁu tá di truyền Máng mắt không ảnh h°áng trầm trọng đÁn thị lực nh°ng gây kích thích mắt, cảm giác dị vật, khô mắt, h¿n chÁ vận nhãn và những bận tâm về thẩm mĩ cho ng°ßi bệnh Mát sá tr°ßng hÿp máng mắt phát triển và xâm lấn ráng trên giác m¿c che đồng tử gây giảm thị lực

Phẫu thuật là ph°¡ng pháp điều trị duy nhất có hiệu quả với māc đích tái t¿o l¿i cấu trúc sinh lý bề mặt nhãn cầu và h¿n chÁ máng tái phát.2 Năm 1985, tác giả Kenyon đã đánh dấu mác quan trọng khi công bá ph°¡ng pháp phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân.3 Từ đó đÁn nay ph°¡ng pháp cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân trá thành lựa chọn sá mát với °u điểm an toàn, dễ áp dāng và cho tỷ lệ tái phát thấp.4,5

Trong phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân, mảnh ghép kÁt m¿c đ°ÿc cá định bằng chỉ nylon hoặc vicryl Cá định mảnh ghép kÁt m¿c bằng chỉ đ°ÿc áp dāng phổ biÁn từ lâu do chỉ có sẵn, tuy nhiên cũng có những h¿n chÁ nh° thßi gian khâu lâu, chỉ gây cám và có thể có biÁn chāng sau phẫu thuật nh° viêm, u h¿t, áp xe chân chỉ, thÿng kÁt m¿c và bất tiện khi phải cắt chỉ sau phẫu thuật.6-8 Nghiên cāu dùng keo dán fibrin cá định mảnh ghép kÁt m¿c thay thÁ chỉ khâu đ°ÿc đ°a ra lần đầu tiên năm 2004 với kỹ thuật <cắt và dán=.9 <Cắt= mảnh ghép kÁt m¿c rồi dùng keo fibrin <dán= xuáng nền cÿng m¿c Việc dùng keo dán fibrin th°¡ng m¿i cá định mảnh ghép kÁt m¿c thay cho chỉ khâu đang

dần trá thành xu h°ớng mới.10 Keo dán fibrin với hai thành phần chính là fibrinogen và thrombin đ°ÿc sử dāng để cầm máu và dính tổ chāc giáng nh° c¡ chÁ cÿa quá trình đông máu tự nhiên.11 Đã có những nghiên cāu chỉ ra việc dùng keo dán fibrin cá định mảnh ghép kÁt m¿c có lÿi h¡n chỉ khâu vì rút ngắn thßi gian khâu, kĩ thuật dễ thực hiện, mảnh ghép đ°ÿc cá định phẳng, giảm viêm, giảm cám v°ớng và giảm tái phát sau phẫu thuật.12-14 Tuy nhiên, keo dán fibrin không sẵn có, chi phí cao và tiềm ẩn nguy c¡ dị āng và lây nhiễm mát sá bệnh do keo dán fibrin đ°ÿc làm từ huyÁt t°¡ng cÿa nhiều ng°ßi

Vấn đề nghiên cāu đặt ra là có thể t¿o đ°ÿc keo dán fibrin tự thân thay thÁ keo dán fibrin th°¡ng m¿i để cá định mảnh ghép kÁt m¿c trong phẫu thuật máng mắt nhằm làm giảm chi phí, có sẵn và lo¿i bß các nguy c¡ lây nhiễm hay không? Fibrinogen có thể tách chiÁt từ huyÁt t°¡ng khi kÁt hÿp với protamin.15-17 Thrombin tự thân cũng dễ dàng thu đ°ÿc khi kÁt hÿp huyÁt t°¡ng với calci clorid và ÿ ấm.18 Nghiên cāu quy trình t¿o keo dán fibrin tự thân và đánh giá hiệu quả āng dāng trong phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c là h°ớng nghiên cāu phù hÿp với xu h°ớng hiện nay

Chúng tôi thực hiện đề tài: <Nghiên cąu ąng dāng keo dán fibrin tā

thân trong phÁu thuÃt cÅt mßng ghép k¿t m¿c” với hai māc tiêu sau:

1 Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ

2 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn cÿa keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

CH¯¡NG 1 TàNG QUAN 1.1 GiÁi phÁu k¿t m¿c

KÁt m¿c là lớp màng nhầy nhẵn trong suát, liên kÁt và phÿ mặt sau cÿa mi, bề mặt cÿng m¿c và tiÁp nái với biểu mô giác m¿c qua vùng rìa KÁt m¿c đ°ÿc chia 3 phần: kÁt m¿c mi, kÁt m¿c cùng đồ và kÁt m¿c nhãn cầu

KÁt m¿c nhãn cầu là phần kÁt m¿c mßng nhất so với kÁt m¿c cùng đồ và kÁt m¿c mi và trong suát nên có thể nhìn thấy cÿng m¿c và các m¿ch máu á d°ới KÁt m¿c nhãn cầu dính lßng lẻo với tổ chāc cÿng m¿c trừ vùng cách rìa giác m¿c 3mm và chß bám cÿa c¡ trực Tính từ rìa giác m¿c đÁn cùng đồ, kÁt m¿c nhãn cầu ráng nhất á phía trên (13-16mm), tiÁp đÁn là phía d°ới (10-12mm), phía ngoài (12mm) và hẹp nhất phía mũi KÁt m¿c vùng rìa là mát phần cÿa kÁt m¿c nhãn cầu che phÿ vùng rìa và đồng nhất với biểu mô giác m¿c à vùng rìa, kÁt m¿c, bao tenon và cÿng m¿c hÿp nhất với nhau

Āng dụng trên lâm sàng: KÁt m¿c vùng rìa ít di đáng do đó có thể cá

định vùng này bằng forcep để giữ chặt nhãn cầu khi phẫu thuật KÁt m¿c nhãn cầu phía trên ngoài ráng nhất nên th°ßng lấy mảnh ghép kÁt m¿c á vùng này Khi lấy mảnh ghép kÁt m¿c th°ßng bắt đầu tách kÁt m¿c từ vùng rìa s¿ dễ tách

đ°ÿc v¿t kÁt m¿c mßng không chāa tenon và tổ chāc d°ới kÁt m¿c

KÁt m¿c nhãn cầu cấu t¿o bái lớp tÁ bào biểu mô á ngoài, lớp đệm d°ới biểu mô và lớp sÿi Biểu mô kÁt m¿c là biểu mô lát tầng không sừng hóa gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: lớp tÁ bào hình trā, lớp tÁ bào hình đa diện, và lớp tÁ bào hình khái vuông à biểu mô kÁt m¿c còn có tÁ bào đài, tÁ bào sắc tá và tÁ bào Langerhans TÁ bào đài là tÁ bào tiÁt nhầy nằm lẫn các giữa tÁ bào biểu mô TÁ bào đài đ°ÿc sinh ra từ lớp đáy cÿa biểu mô, phát triển ráng và to h¡n khi ch¿m đÁn bề mặt biểu mô TÁ bào đài có hình tròn hoặc oval, kích th°ớc 10-12µm, sản xuất tới 2,2 ml chất nhầy mßi ngày

1.2 Bßnh Mßng mÅt

1.2.1 Khái niệm

Máng mắt là mát tổ chāc u sÿi tăng sinh cÿa biểu mô kÁt m¿c, phát triển từ kÁt m¿c nhãn cầu xấm lấn vào giác m¿c Máng mắt gây cám v°ớng, viêm m¿n tính và giảm thị lực do máng xâm lấn vào giác m¿c gây lo¿n thị hoặc khi máng bò qua đồng tử che trāc thị giác

1.2.2 Dịch tễ học

1.2.2.1 Tỷ lệ mắc và mắc mới

Tỷ lệ mắc máng mắt trong quần thể khác nhau theo từng vùng địa lý, tập trung nhiều á vùng có khí hậu nóng, khô và bāi và vùng có nhiều tia UV Mát sá nghiên cāu phân tích tổng hÿp thấy tỉ lệ mắc máng chung trong quần thể từ 10,2% đÁn 12%.19,20 Nghiên cāu Mắt Bắc Kinh trong 10 năm thấy tỷ lệ mắc mới á ng°ßi Trung Quác tr°áng thành là 4,9%.21 T¿i Việt Nam theo tháng kê 1996, máng mắt chiÁm tỉ lệ 5,24% trong tổng sá dân điều tra, trong đó tập trung nhiều á vùng biển miền Trung

1.2.2.2 Yếu tố nguy cơ

Máng mắt là bệnh tăng sinh tổ chāc h¡n là bệnh thoái hóa Các yÁu tá nguy c¡ sinh ra máng đ°ÿc chia theo 3 nhóm chính: nhân chÿng học, hành vi lái sáng và yÁu tá môi tr°ßng.20

Nhân chÿng học

- Giới: Trong nhiều nghiên cāu thấy tỷ lệ mắc máng trung bình á nam

nhiều h¡n nữ 1,3 lần.20

- Tuổi: Tỷ lệ mắc máng mắt tăng tỉ lệ thuận theo tuổi Đá tuổi mắc máng

nhiều nhất là từ 50 đÁn 79 tuổi, rất hiÁm gặp á đá tuổi d°ới 20.1 Mát nghiên cāu phân tích tổng hÿp thấy tỉ lệ mắc máng á nhóm tuổi 40-49 là 7,8%, nhóm tuổi 50-59 là 11,2%; nhóm tuổi 60-79 là 16,7%; nhóm tuổi trên 80 là 19,5%.20

Máng th°ßng gặp á ng°ßi cao tuổi t°¡ng āng với nguồn dự trữ tÁ bào gác vùng rìa suy giảm và việc thâm nhiễm cáng dồn bāc x¿ tia UV khi tuổi cao.22

- Nghề nghiệp: Tỷ lệ máng gặp cao h¡n á nhóm ng°ßi thuác tầng lớp

kinh tÁ xã hái thấp và sáng á vùng nông thôn.23 Ng°ßi làm việc á môi tr°ßng ngoài trßi nh° thÿ săn, nông dân, bá đái có nguy c¡ mắc cao gấp 1,46 lần so với ng°ßi làm việc trong nhà.20Bản thân nghề nghiệp làm việc ngoài trßi không

phải là yÁu tá nguy c¡ đác lập mà do kÁt hÿp với nhiễm bāc x¿ tia UV

- Địa dư: Tỷ lệ mắc máng cao nhất á những quác gia có khí hậu nóng,

bāi, khô và đặc biệt vùng á gần xích đ¿o Vành đai máng trong vùng vĩ tuyÁn 300 Bắc - Nam quanh xích đ¿o do nhận nhiều bāc x¿ tia UV với c°ßng đá m¿nh h¡n các vùng khác.24

- Di truyền: YÁu tá di truyền có thể đóng góp vai trò quan trọng trong

hình thành máng Gen P53 (gene āc chÁ khái u) đ°ÿc coi là mát gen chỉ điểm cho máng Protein sinh ra từ gen P53 ho¿t đáng nh° là mác chuẩn bảo vệ sự tăng sinh hoặc gây chÁt tÁ bào khi DNA bị phá hÿy từ bāc x¿ tia UVB Tia UVB gây đát biÁn gen P53 t¿o điều kiện để các tÁ bào biểu mô biÁn đổi nhanh và bất th°ßng sinh ra máng.25-28

Hành vi lối sống

Mát nghiên cāu á Úc thấy rằng tỷ lệ mắc máng á ng°ßi dân sáng á nông thôn cao h¡n 5 lần so với ng°ßi dân sáng á thành phá do ho¿t đáng ngoài trßi và nhiễm tia UV.22 Ho¿t đáng ngoài trßi có nguy c¡ mắc máng cao h¡n 1,76 lần.19 Ng°ßi uáng r°ÿu có nguy c¡ mắc máng cao h¡n 10% so với ng°ßi không uáng r°ÿu.20 Tuy nhiên có nghiên cāu chỉ ra rằng ng°ßi hút thuác lá có tỷ lệ mắc máng ít h¡n so với ng°ßi không hút thuác lá 0,82 lần.23

Một số yếu tố khác

Bệnh khô mắt làm tăng thẩm thấu n°ớc mắt có thể đồng thßi tăng sản xuất men tiêu hÿy cấu trúc nền MMPs và thay đổi chāc năng cÿa các tÁ bào

biểu mô đáy sinh ra máng.29 Thßi gian phá vỡ màng phim n°ớc mắt giảm rõ rệt á nhóm bệnh nhân có máng mắt.30 Tìm thấy sự liên quan chặt giữa viêm bß mi và máng mắt.31 Viêm bß mi và bất th°ßng màng phim n°ớc mắt là nguyên nhân dẫn đÁn tăng sinh mô x¡ m¿ch cÿa máng mắt Nhiễm virus herpes simplex, virus human papilloma32, yÁu tá tăng sinh m¿ch33và miễn dịch34 cũng là yÁu tá nguy c¡ với bệnh máng mắt

1.2.2.3 Cơ chế bệnh sinh cÿa mộng và cơ chế hình thành mộng tái phát

Bāc x¿ tia UVB đ°ÿc cho là tác nhân c¡ bản nhất hình thành và phát triển máng nguyên phát.35 (Hình 1.1) Nghiên cāu thực nghiệm trên chuát đã chāng minh tia UVB gây thoái hóa màng Bowman và giãn lớp biểu mô giác m¿c.36 Tia UVB gây tổn th°¡ng tÁ bào gác vùng rìa và nguyên bào sÿi gây viêm, tăng sinh tÁ bào, x¡ m¿ch và thoái hóa giãn lßng tổ chāc hình thành máng.37 Tia UVB cũng gây suy yÁu tÁ bào Langerhans á vùng rìa làm cho tÁ bào kÁt m¿c không nhận ra chß nái giữa kÁt m¿c và giác m¿c dẫn đÁn biểu mô kÁt m¿c xâm lấn vào giác m¿c sinh ra máng.38

Máng tái phát th°ßng xuất hiện sau phẫu thuật 1 đÁn 2 tháng.39 Bệnh khô mắt, tuổi trẻ là yÁu tá nguy c¡ chính cÿa máng tái phát Hình thái máng máu và kích th°ớc máng là yÁu tá đang còn nghiên cāu.40 Bệnh nhân trẻ d°ới 45 tuổi có nguy c¡ máng tái phát cao gấp 3 đên 4 lần 41,42 Ng°ßi trẻ có phản āng viêm m¿nh và tình tr¿ng viêm cÿa bề mặt nhãn cầu đóng vai trò quan trọng trong hình thành máng tái phát Ti và cáng sự (2002) chỉ ra nÁu tăng phản āng viêm sau phẫu thuật s¿ tăng nguy c¡ máng tái phát.43 Thêm nữa cắt h¿n chÁ tổ chāc máng, kích th°ớc mảnh ghép thiÁu, mảnh ghép dầy còn tổ chāc tenon, khâu chỉ nhiều và mảnh ghép xê dịch do cá định không tát cũng là các yÁu tá gây máng tái phát.44

Hình 1.1 Tia UVB ảnh hưởng tới quá trình hình thành mộng351.2.3 Cấu tạo mộng mắt

1.2.3.1 Đại thể

Vị trí: Máng mắt th°ßng á góc trong (93%), đôi khi xuất hiện á góc

ngoài (7%) hoặc hiÁm h¡n á cả hai góc (máng kép).45 Mát sá giả thuyÁt cho rằng thị tr°ßng phía thái d°¡ng ráng h¡n và không đ°ÿc cung lông mày và gác mũi che nên tia UV đÁn góc trong nhiều h¡n Thêm nữa, các tia UV chiÁu trực tiÁp lên góc ngoài giác m¿c khi không bị cản trá s¿ khúc x¿ qua tiền phòng rồi hái tā t¿i vùng rìa góc trong với c°ßng đá gấp 20 lần so với tia UV đÁn từ phía mũi.38 Tác đáng m¿n tính cÿa tia UV làm tÁ bào gác biểu mô vùng rìa cả phía tr°ớc và phía sau bị tổn th°¡ng, hàng rào vùng rìa bị phá vỡ sinh ra máng.46,47

Mặt khác, khe mi góc trong khép không kín bằng góc ngoài và là n¡i dồn đọng các chất bāi, dị vật trong quá trình l°u thông n°ớc mắt nên có nguy c¡ h¡n.48

Hình dạng: Máng có hình nón có đỉnh h°ớng về trung tâm giác m¿c và

thân máng tßa ra á vùng kÁt m¿c Phần đầu máng h°ớng về trung tâm giác m¿c do sự di c° h°ớng tâm cÿa tÁ bào máng á vùng rìa.49 Tia UV tới vùng rìa phía thái d°¡ng phản x¿ trong tiền phòng rồi hái tā t¿i góc trong phía mũi (Hình 1.2) Khu vực chịu kích thích quang hóa bao gồm đỉnh hái tā t¿i vị trí góc ph°¡ng vị bằng 0 (t°¡ng āng vị trí 3h á mắt phải và 9h á mắt trái) và tßa ra bāc x¿ lên trên và xuáng d°ới theo hình tròn á vùng rìa với khoảng cách ± 1,6mm.38 T¿i vùng chịu kích thích quang hóa, á vị trí góc ph°¡ng vị bằng 0 có c°ßng đá ánh sáng hái tā cao nhất và giảm dần bằng 0 á điểm trên và d°ới cÿa vùng quang hóa theo hình tròn Khu vực chịu tác đáng quang hóa cÿa tia UV s¿ t°¡ng āng với góc θ = ±150t°¡ng āng vùng AOB (Hình 1.3)

Hình 1.2 Hình minh họa đường đi cÿa tia UV tới mắt và tia phản xạ.37,50

A: Tia UV đến vùng rìa phản xạ trong tiền phòng;

B: Hội tụ tại vùng rìa góc trong phía mũi, nơi thưßng xuất hiện mộng

A B

Hình 1.3 Vị trí, hình dạng mộng mắt 38,51

(A)Mộng có cấu tạo dạng hình nón

(B) Sơ đồ minh họa vùng chịu tác động quang hóa á vùng rìa

1.2.3.2 Vi thể

BiÁn đổi cấu trúc vi thể cÿa máng với đặc điểm chính là thoái hóa giãn lßng lớp biểu mô và nhu mô, đāt đo¿n màng Bowman, tăng sinh tÁ bào và có xâm lấn tÁ bào máng á bề mặt giác m¿c.52

Thay đổi ở lớp biểu mô

Ngay tr°ớc vùng đầu máng xâm lấn vào giác m¿c là tổ chāc biểu mô nh° biểu mô giác m¿c, phía sau là lớp nhu mô thân máng với các nguyên bào sÿi và m¿ch máu (Hình 1.4A) à lớp biểu mô, phần lớn là biểu mô tăng sản có xu h°ớng thành biểu mô giả sừng hóa, có vùng biểu mô bị xói mòn Màng Bowman bị đāt đo¿n á chß ranh giới đầu máng với giác m¿c (mũi tên ↑ Hình 1.4A) Lớp biểu mô thân máng dầy lên do sự tăng sinh các tÁ bào biểu mô, tăng đá dầy quá māc á lớp tÁ bào cánh và tăng sinh nhiều tÁ bào đài (Hình 1.4 B,C)

Hình 1.4 Đặc điểm mô học cÿa mộng52

A: à đầu mộng biểu mô kết mạc hợp nhất với biểu mô giác mạc Lớp Bowman đāt đoạn (mũi tên) và dẫn trước lớp xơ mạch nhu mô (*) B, C: Tế bào đài tăng sinh (B,C) và tăng độ dầy lớp biểu mô (mũi tên hai chiều) D: Mạch nuôi trung tâm, các mạch máu dưới biểu mô giãn (đóng khung) E: Lớp nhu mô mộng biến đổi giãn mỏng (**) F: viêm xâm nhập á lớp biểu mô G: Mạch máu lớp nhu mô chāa bạch cầu đa nhân (Nhuộm H&E x 200(A,D)x 400(B,C,D) x 1000 (F,G).

Thay đổi ở lớp nhu mô

Lớp mô liên kÁt biÁn đổi giãn lßng, tăng sinh nhiều các chất căn bản và m¿ng l°ới m¿ch máu phong phú (Hình 1.4 D, E, F) Mô liên kÁt có nhiều m¿ng l°ới sÿi collagen Những sÿi này sắp xÁp lßng lẻo không có định h°ớng (Hinh 1.5A) Phần lớn các m¿ch máu c°¡ng tā, giãn lòng m¿ch Có nhiều m¿ch máu tân t¿o có cấu t¿o nh° mao m¿ch với những tÁ bào nái mô có nhiều bào t°¡ng °a kiềm và chāa nhân lớn hình oval °a sắc Hệ m¿ch máu cÿa máng là rất yÁu dễ bị chảy máu trong phẫu thuật

A B

Hình 1.5 Thay đổi lớp nhu mô trong mộng mắt53

A: Hình ảnh thân mộng với thâm nhiễm tế bào viêm cạnh mạch máu B: Đầu mộng với đảo tế bào biểu mô mộng (mũi tên đen) á giữa biểu mô giác mạc bình thưßng và nguyên bào sợi á dưới Nhuộm H&E A x 400; B x 1000

1.2.4 Phân loại mộng mắt

Đá 1: đầu máng xâm lấn vào giác m¿c d°ới < 2mm Đá 2: đầu máng xâm lấn vào giác m¿c từ 2 - 4mmm

Đá 3: đầu máng xâm lấn vào giác m¿c trên > 4mm (qua bß đồng tử)

Phân loại theo hình thái lâm sàng

Phân lo¿i máng theo hình thái lâm sàng dựa vào māc đá x¡ cÿa thân máng liên quan đÁn đá dầy hay mßng cÿa tổ chāc vùng thân máng.54,55

Đá T1: máng x¡ (atropy pterygium): thân máng mßng, lồi ít, nhìn qua

thân máng thấy các m¿ch máu th°ÿng cÿng m¿c (Hình 1.6.A)

Đá T2: máng tiÁn triển (intermediate pterygium): thân máng dầy h¡n

máng x¡, lồi lên á māc trung bình, các m¿ch máu th°ÿng cÿng m¿c bị máng che mát phần (Hình 1.6.B)

Đá T3: máng máu (fleshy pterygium): thân máng gồ cao thành đ°ßng

gß, các m¿ch máu th°ÿng cÿng m¿c bị máng che toàn bá (Hình 1.6.C)

Hình 1.6 Phân loại mộng theo hình thái lâm sàng55

A: T1 mộng xơ, B: T2 mộng tiến triển, C: T3 mộng máu

1.2.5 Triệu chāng lâm sàng

Bệnh nhân máng có cảm giác cám dính do lớp biểu mô máng tăng sinh nhiều tÁ bào đài tiÁt nhầy à biểu mô máng xuất hiện yÁu tá gây viêm interleukin và nhiều tÁ bào miễn dịch t¿o hình ảnh viêm m¿n tính gây đß mắt.53

Bệnh nhân th°ßng có triệu chāng cÿa khô mắt do bề mặt nhãn cầu không đ°ÿc phÿ đều màng phim n°ớc mắt Khi máng xâm lấn vào giác m¿c phá hÿy màng bowman và tăng sinh tổ chāc x¡ sÿi làm thay đổi cấu trúc giác m¿c dẫn đÁn đÁn lo¿n thị Khi máng xâm lấn vào giác m¿c quá 3,5mm s¿ gây lo¿n thị khoảng 1.00 D.56NÁu để máng phát triển che đồng tử s¿ gây giảm thị lực

1.2.6 Các phương pháp điều trị mộng mắt

1.2.6.1 Điều trị nội khoa

Ph°¡ng pháp điều trị nái khoa th°ßng áp dāng là: tra gel hay dung dịch n°ớc mắt nhân t¿o cho mắt dễ chịu; tra kháng sinh và steroid giúp giảm viêm, giảm kích thích; tra thuác co m¿ch giảm triệu chāng đß mắt, cải thiện thẩm mĩ và dùng thêm kháng histamine để giảm ngāa và phù Để làm chậm sự tiÁn triển cÿa máng, bệnh nhân đ°ÿc khuyên nên đeo kính râm để tránh tia UVB tiÁp tāc gây tổn h¿i tÁ bào gác vùng rìa.57 ¯u điểm cÿa điều trị nái khoa là làm giảm triệu chāng viêm cÿa máng, giảm kích thích khó chịu cho ng°ßi bệnh và không phải phẫu thuật Tuy nhiên, điều trị nái khoa không giải quyÁt triệt để, không ngăn đ°ÿc máng mắt vẫn tiÁp tāc phát triển

1.2.6.2 Phương pháp phẫu thuật

Māc đích chính cÿa phẫu thuật là làm s¿ch tổ chāc máng á bề mặt nhãn cầu, h¿n chÁ tái phát và mang l¿i thẩm mĩ cho ng°ßi bệnh.58 Nhiều ph°¡ng pháp phẫu thuật đã đ°ÿc áp dāng từ cắt máng đ¡n thuần đÁn cắt máng và phái hÿp các ph°¡ng pháp khác để giảm tỷ lệ tái phát, an toàn và đ¿t thẩm mĩ Các ph°¡ng pháp thay thÁ kÁt m¿c vùng máng bằng mô kÁt m¿c lành s¿ h¿n chÁ máng tái phát và tái t¿o l¿i bề mặt nhãn cầu Trong chiÁn l°ÿc điều trị máng mắt, bắt đầu điều trị với ph°¡ng pháp ít nguy c¡ biÁn chāng nhất mà hiệu quả giảm tỷ lệ tái phát cao đó là cắt máng ghép kÁt m¿c TiÁp đÁn là cắt máng ghép kÁt m¿c rìa tự thân và cuái cùng là cắt máng áp MMC và ghép kÁt m¿c rìa tự thân à māc điều trị cao nhất vừa phái hÿp áp MMC là chất cháng phân bào và ghép kÁt m¿c rìa tự thân làm giảm tái phát á māc thấp nhất.39,59

- Cắt mộng ghép kết mạc tự thân

Từ những năm 1960 đÁn đầu những năm 1980, phẫu thuật cắt máng để há cÿng m¿c là ph°¡ng pháp điều trị máng phổ biÁn Năm 1985, tác giả Kenyon đánh dấu mác quan trọng bằng công bá ph°¡ng pháp phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân.3 Từ đó tới nay ph°¡ng pháp cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân trá thành lựa chọn sá mát trong các ph°¡ng pháp điều trị máng

Phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân đ°ÿc Kenyon tiÁn hành nh° sau: Đánh dấu vùng máng cắt bằng các nát đát cầm máu Bắt đầu cắt từ phần đầu máng Gọt đầu máng cùng lớp biểu mô giác m¿c tới vùng rìa Dùng kéo đầu tù tách và cắt tổ chāc máng và bao tenon Cắt từng phần cho hÁt tổ chāc tenon và mô x¡ m¿ch đÁn vùng đánh dấu Đặt l¿i bß kÁt m¿c đúng vị trí và khâu kÁt m¿c vào cÿng m¿c bằng chỉ vicryl 7-0 Đo kích th°ớc diện cÿng m¿c há Đo kích th°ớc mảnh ghép đánh dấu bằng bút cầm máu á kÁt m¿c nhãn cầu vùng trên ngoài Lấy mảnh ghép kÁt m¿c có kính th°ớc vừa diện ghép, ráng tái đa đÁn 15 mm x 15 mm Dùng kéo cắt mảnh kÁt m¿c ghép để l¿i tổ chāc tenon và

th°ÿng cÿng m¿c Mảnh ghép không có tenon s¿ đàn hồi tát và không bị co kéo Chuyển mảnh ghép đÁn nền cÿng m¿c ghép Khâu cá định mảnh ghép vào kÁt m¿c nền liền kề và th°ÿng cÿng m¿c bằng 8 mũi chỉ Vicryl 7-0 (Hình 1.7) Nghiên cāu cÿa Kenyon thực hiện trên 57 mắt á 54 bệnh nhân, trong đó 80% là máng tái phát Tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 5,3%

Hình 1.7 Hình minh họa kĩ thuật ghép kết mạc tự thân cÿa Kenyon3

Sau khi cắt mộng góc trong, kết mạc nhãn cầu trên ngoài được đánh dấu bằng bút cầm máu theo kích thước yêu cầu, cắt mảnh ghép và chuyển đến che

vùng cÿng mạc há và được khâu bằng các mũi chỉ dßi

Ph°¡ng pháp này lúc đầu không áp dāng nhiều cho máng nguyên phát vì phẫu thuật lâu và phāc t¿p nh°ng sau đó đã trá thành ph°¡ng pháp tái °u do có kÁt quả tát với tỷ lệ tái phát thấp và không có biÁn chāng nguy hiểm nh° các ph°¡ng pháp tr°ớc đây Trong nghiên cāu cÿa Kenyon, tác giả nhấn m¿nh tổ chāc d°ới kÁt m¿c vùng thân máng cần phải cắt tái thiểu để tránh sẹo và mảnh ghép kÁt m¿c có diện tích nhß để tránh bong mảnh ghép

Sau công bá cÿa Kenyon, ph°¡ng pháp phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân đã đ°ÿc áp dāng ráng rãi do có hiệu quả điều trị tát với tỷ lệ tái phát thấp và ít biÁn chāng Māc tiêu chính cÿa phẫu thuật máng là làm s¿ch tổ

chāc máng trên bề mặt nhãn cầu, h¿n chÁ máng tái phát và mang l¿i thẩm mĩ cho ng°ßi bệnh.58 C¡ sá lý luận cÿa ph°¡ng pháp phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân là: lấy mảnh kÁt m¿c lành á cực trên (n¡i kÁt m¿c không bị thoái hóa bái tia UVB) ghép thay thÁ kÁt m¿c vùng máng đã cắt bß Mảnh kÁt m¿c lành nh° mát hàng rào chặn á vùng rìa, bảo vệ không cho máng tái phát xâm lấn vào giác m¿c và thay thÁ kÁt m¿c thoái hóa Nghiên cāu tổng quan hệ tháng năm 2016 đã chāng minh cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân có tỷ lệ tái phát thấp (0%-16,7%).4 Tỷ lệ tái phát cÿa ph°¡ng pháp cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân khác nhau á các nghiên cāu do thực hiện á các đái t°ÿng, cỡ mẫu và thßi gian theo dõi khác nhau.60-62

- Cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân

Theo h°ớng nghiên cāu ghép kÁt m¿c tự thân, nhiều nghiên cāu đã lấy

mảnh ghép là kÁt m¿c rìa (limbal autograft conjuntivities) với giả thuyÁt cho

rằng tổ chāc mô vùng rìa có các tÁ bào gác là nguồn cung cấp tÁ bào biểu mô giác m¿c và là hàng rào ngăn chặn biểu mô kÁt m¿c xâm lấn vào giác m¿c Tác giả Al Fayzer (2013) so sánh hiệu quả giữa ghép kÁt m¿c và kÁt m¿c rìa tự thân trong điều trị máng tái phát.63 Với mảnh ghép là kÁt m¿c tự thân lấy đÁn kÁt m¿c cách rìa giác m¿c 1,5mm Với mảnh ghép là kÁt m¿c rìa tự thân thì lấy kÁt m¿c qua rìa đÁn 0,5mm vùng chu biên giác m¿c Nhóm kÁt m¿c rìa tự thân mảnh ghép đ°ÿc khâu bằng chỉ nylon 10-0, nhóm kÁt m¿c tự thân đ°ÿc khâu bằng chỉ vicryl (ethicon) 10-0 Nghiên cāu thử nghiệm lâm sàng có đái chāng: 100 mắt ghép kÁt m¿c tự thân và 105 mắt ghép kÁt m¿c rìa tự thân với thßi gian theo dõi trung bình 62 tháng Trong phẫu thuật máng tái phát, ghép kÁt m¿c rìa tự thân có tỷ lệ tái phát (1%) thấp h¡n so với ghép kÁt m¿c tự thân (10%) Trong phẫu thuật máng nguyên phát, tỷ lệ tái phát không khác nhau giữa ghép kÁt m¿c và ghép kÁt m¿c rìa tự thân

Phối hợp điều trị bổ sung

Dùng corticosteroids tra mắt sau phẫu thuật có tác dāng h¿n chÁ phản āng viêm và giảm tăng sinh tân m¿ch á vùng phẫu thuật (vì những tân m¿ch xuất hiện á vùng kÁt m¿c ghép báo hiệu máng s¿ tái phát) Nhiều nghiên cāu áp dāng tra corticosteroids 4 lần trong ngày sau phẫu thuật khi giác m¿c biểu mô trong thßi gian 2 tuần để giảm tỷ lệ tái phát và có khi tra corticosteroids kéo dài đÁn 4 tuần.64,65

1.3 Keo dán fibrin

1.3.1 Cấu tạo keo dán fibrin

Keo dán fibrin hay keo sinh học đang đ°ÿc sử dāng trong y học nh° là nguyên liệu để kÁt dính tổ chāc, cầm máu bề mặt hay lấp đầy tổ chāc khuyÁt thiÁu trong phẫu thuật Keo dán fibrin gồm thành phần chính là fibrinogen và yÁu tá XIII (là chất xúc tác cuái cùng t¿o nút fibrin)66 kÁt hÿp với thrombin, calci clorid và aprotinin (có vai trò āc chÁ các enzym làm tiêu cāc máu đông) để t¿o thành keo fibrin.67

1.3.1.1 Fibrinogen

Fibrinogen là thành phần quan trọng nhất cÿa keo fibrin, đảm nhiệm vai trò dính và cầm máu Lực căng và lực dính cÿa keo fibrin liên quan trực tiÁp đÁn nồng đá fibrinogen Nồng đá fibrinogen càng cao thì chất l°ÿng keo dính càng tát Trong máu ng°ßi bình th°ßng, nồng đá fibrinogen là 2-4g/L Keo fibrin th°¡ngm¿i có nồng đá fibrinogen là 75-110 mg/ml.68

1.3.1.2 Thrombin

Thrombin bản chất là mát enzym là thành phần quan trọng thā hai ảnh h°áng đÁn tác đá t¿o thành m¿ng l°ới fibrin Nồng đá thrombin càng cao thì phản āng t¿o keo xảy ra càng nhanh

1.3.1.3 Các yếu tố khác

Calci: kích ho¿t ho¿t biÁn thrombin ch°a ho¿t đáng thành thrombin ho¿t

đáng để chuyển fibrinogen thành phân tử fibrin đ¡n thân Các phân tử fibrin

đ¡n thân nái với nhau thành các sÿi fibrin để hình thành m¿ng l°ới cÿa cāc máu

đông Lúc đầu cầu nái giữa các fibrin là cầu nái hydro lßng lẻo

Yếu tố XIII: sau vài phút nhß yÁu tá XIII (yÁu tá ổn định fibrin, đ°ÿc

ho¿t hóa bái thrombin) các cầu nái hydro đ°ÿc thay bằng cầu nái đồng hóa trị, đồng thßi có thêm các sÿi nái chéo giữa các sÿi fibrin kÁ cận t¿o nên m¿ng l°ới fibrin bền vững

Aprotinin: là chất āc chÁ phân hÿy fibrin đ°ÿc sử dāng để ngăn các khái keo sớm bị thÿy phân bái enzyme cÿa c¡ thể

1.3.2 Cơ chế hoạt động cÿa keo dán fibrin

Khi tổ chāc bị tổn th°¡ng, máu chảy ra và tự cầm l¿i do t¿o thành cāc máu đông Cāc máu đông là sản phẩm cuái cùng cÿa quá trình đông máu Keo dán fibrin <bắt ch°ớc= giai đo¿n cuái cùng cÿa hiện t°ÿng đông máu t¿o nên khả năng kÁt dính Khi quá trình đông máu đ°ÿc khái đáng, yÁu tá X đ°ÿc ho¿t hóa biÁn prothrombin thành thrombin Calci và phospholipid cũng tham gia ho¿t đáng cÿa phāc hÿp prothrombinase ho¿t hóa prothrombin thành thrombin Thrombin và calci thÿy phân fibrinogen t¿o thành fibrin đ¡n phân và các fibrinopeptid Các fibrin đ¡n phân trùng hÿp t¿o thành những phân tử fibrin hòa tan Cuái cùng yÁu tá XIII và calci ho¿t hóa làm m¿ng l°ới polymer cÿa fibrin hòa tan thành fibrin không hòa tan Calci cần thiÁt để các thành phần đông máu đÁn bám dính vào phospholipid, làm cho khái đông kÁt dính lán xán h¡n t¿o cāc máu đông vững chắc

Hình 1.8 Sơ đồ minh họa giai đoạn cuối quá trình đông máu tự nhiên 1.3.3 Sản xuất keo dán fibrin

1.3.3.1 Nguyên lý tạo keo dán fibrin

Các thành phần keo dán fibrin đ°ÿc t¿o ra từ máu cÿa nhiều ng°ßi hay máu bò Máu toàn phần đem ly tâm thu lấy huyÁt t°¡ng Từ huyÁt t°¡ng tách chiÁt fibrinogen và thrombin Bổ sung thêm calci và aprotinin s¿ t¿o đ°ÿc keo dán fibrin Bản chất keo dán fibrin là protein và enzym do vậy s¿ phải bảo quản cẩn thận và sản phẩm s¿ bị thoái triển theo thßi gian

Hình 1.9 Sơ đồ minh họa nguyên lý tạo keo dán fibrin

1.3.3.2 Phương pháp tách huyết tương

Máu toàn phần sau khi li tâm tách thành 3 lớp: d°ới cùng là tÁ bào hồng cầu, lớp giữa tiểu cầu và b¿ch cầu, trên cùng là huyÁt t°¡ng Phần huyÁt t°¡ng

á trên là huyÁt t°¡ng nghèo tiểu cầu (platele poor plasma - PPP) có nồng đá

fibrinogen cao nên đ°ÿc dùng để t¿o keo dán fibrin.69 Phía d°ới là huyÁt t°¡ng

giàu tiểu cầu (platele rich plasma – PRP)

1.3.3.3 Phương pháp tách chiết fibrinogen và thrombin từ huyết tương

Tách chiết fibrinogen

tâm phần huyÁt t°¡ng trong thßi gian 5-15 phút với lực li tâm 1000 đÁn 6500g để thu lấy tÿa fibrinogen Nồng đá fibrinogen thu đ°ÿc theo ph°¡ng pháp

mát l°ÿng lớn fibrinogen nh°ng quy trình tách chiÁt còn phāc t¿p, cần nhiều thßi gian để rã đông, nồng đá fibrinogen ch°a cao và cần phải lấy sá l°ÿng máu lớn

Protamin là mát protein đ¡n giản, có trọng l°ÿng phân tử thấp, chāa nhiều arginin và có tính base m¿nh Trên lâm sàng, protamin là thuác dùng để điều trị khi dùng quá liều heparin Heparin là thuác cháng đông máu có tính axit Protamin kÁt hÿp với heparin làm giảm tác dāng cÿa heparin khi dùng quá liều Protamin đ°ÿc chiÁt xuất từ tinh dịch hoặc tinh hoàn cÿa cá do vậy thận trọng khi dùng với ng°ßi bị dị āng với cá Thuác có thể bảo quản á nhiệt đá phòng á

Cho dung dịch protamin vào huyÁt t°¡ng đ¿t nồng đá 10 mg/ml rồi đem ly tâm

ph°¡ng pháp khác, ph°¡ng pháp này thu đ°ÿc nồng đá fibrinogen cao h¡n, dễ làm, nhanh, kinh tÁ và có thể chiÁt xuất fibrinogen từ mát l°ÿng máu ít

Tách chiết thrombin

Thrombin sử dāng trong keo dán fibrin th°¡ng m¿i là thrombin đ°ÿc làm từ huyÁt t°¡ng ng°ßi hay huyÁt t°¡ng bò Thrombin từ bò luôn sẵn có cÿa các hãng sản xuất, tuy nhiên là sản phẩm cÿa máu khác loài nên khi sử dāng có thể có những phản āng kháng nguyên cháng l¿i yÁu tá hình thành cāc máu đông V, XI Do có các tác dāng không mong muán nh° vậy, việc t¿o thrombin cÿa ng°ßi s¿ an toàn h¡n

Sử dāng máy chiÁt xuất thrombin TPD (Thrombin processing device): cho 11 ml máu có cháng đông và 4 ml tá d°ÿc gồm calci clorid 25mg/l và 66%

thrombin, lấy huyÁt t°¡ng kÁt hÿp với calci và ÿ trong n°ớc thu đ°ÿc thrombin Theo quy trình chiÁt xuất thrombin tự thân từ PPP cÿa hãng Exactech: Lấy 5 ml PPP và 0,2 ml CaCl2 10% cho vào áng thÿy tinh ÿ trong n°ớc á nhiệt đá 370C s¿ thu đ°ÿc dung dịch thrombin.75

1.3.4 Keo dán fibrin thương mại

1.3.4.1 Thành phần

Hiện nay trên thị tr°ßng th°ßng sử dāng keo Tisseel cÿa hãng Baxter và

Evicel cÿa hãng Ethicon để cầm máu, hàn gắn và dính tổ chāc Keo fibrin Tisseel bảo quản d°ới -18 0C đ°ÿc trong 2 năm Khi đem ra sử dāng chỉ sử dāng trong vòng 12h.68 Keo Tisseel là mát bá kit bao gồm: (Hình 1.10)

1 Lọ xanh to: Protein đậm đặc (cÿa ng°ßi) để khô đông l¿nh bao gồm: Protein 75-115 mg; Fibrinogen 70-110 mg; Fibronectin 2-9 mg; YÁu tá XIII 10-50 UI ; Plasminogen 40-120 µg

2 Lọ xanh nhß: dung dịch Aprotinin từ huyÁt t°¡ng bò 3000 KIU/ml 3 Lọ trắng b¿c: Thrombin 4 (bò) khô đông l¿nh chāa 4 UI/ml

4 Lọ đen to: Thrombin 500 (bò) khô đông l¿nh chāa 500 UI/ml

5 Lọ đen nhß Dung dịch calci clorid, 40 mmol/l

Lấy 1+2 đ°ÿc thành phần fibrinogen Lấy 3+5 đ°ÿc thành phần thrombin dùng cho phản āng t¿o keo chậm Lấy 4+5 đ°ÿc thành phần thrombin dùng cho phản āng t¿o keo nhanh

Hình 1.10 Keo Tisseel cÿa hãng Baxter76

1.3.4.2 Lợi ích cÿa keo dán fibrin

Keo dán fibrin làm giảm thßi gian phẫu thuật do giảm thßi gian dành cho khâu Dùng keo fibrin làm giảm nguy c¡ viêm sau phẫu thuật so với chỉ khâu Điều này đ°ÿc lý giải do khi khâu t¿o thêm những tổn th°¡ng cho mảnh ghép và các chất tiÁt bám vào chân chỉ t¿o ra những ổ viêm.67 Keo dán fibrin s¿ dính toàn bá bề mặt và dọc theo mép vÁt th°¡ng nên t¿o đ°ÿc lực căng đều á bề mặt, tránh lực sự co kéo cāc bá gây rách tổ chāc

1.3.4.3 Những nguy cơ và hạn chế cÿa keo fibrin thương mại

Nguy cơ

Keo fibrin th°¡ng m¿i có thành phần fibrinogen và thrombin thu nhận từ huyÁt t°¡ng chung cÿa nhiều ng°ßi hoặc thrombin có thể đ°ÿc tách từ huyÁt t°¡ng bò Các nhà sản xuất đã h¿n chÁ nguy c¡ lây nhiễm bằng cách lấy máu từ ng°ßi khße m¿nh tuy nhiên vẫn không đảm bảo tuyệt đái Nguy c¡ liên quan đÁn các bệnh lây truyền qua đ°ßng máu nh° parvovirus B19, viêm gan, HIV hay bệnh 8bò điên9 CJD Creutzfeldt Jakob.68 Nhiễm virus parvovirus B19 đã đ°ÿc báo cáo bái ng°ßi Nhật Bản vì virus này rất khó lo¿i trừ ra khßi huyÁt t°¡ng.77

H¡n 20% bệnh nhân nhiễm HPV B19 sau khi dùng keo dán fibrin trong phẫu thuật Thành phần thrombin không phải từ máu tự thân nên có nguy c¡ là kháng nguyên có thể tác đáng chéo trá l¿i với yÁu tá đông máu V cÿa bệnh nhân gây ra các phản āng dị āng nặng.70 Khoảng 10% bệnh nhân dùng thrombin từ bò xảy ra phản āng kháng nguyên với phần trăm nhß trong sá này có biÁn chāng trên lâm sàng.78Trong thành phần keo dán fibrin có aprotinin là chất cháng tiêu fibin đ°ÿc t¿o ra từ phổi cÿa bò nên dễ làm tăng nguy c¡ dị āng, ban á da, hay phản āng phản vệ Keo dán Tisseel không còn yÁu tá XIII do bị mất á khâu xử lý āc chÁ ho¿t đáng cÿa virut.15,16

Hạn chế

Để sử dāng keo fibrin cần thßi gian rã đông và pha trán các thành phần nên không tiện trong tr°ßng hÿp cấp cāu Bản chất keo fibrin là protein và enzyme nên cần bảo quản tát và keo chỉ có thßi h¿n sử dāng nhất định do các thành phần bị thoái triển theo thßi gian Giá thành cÿa keo fibrin th°¡ng m¿i đắt (khoảng $50/ml keo fibrin).79 Với miÁng dán keo fibrin thì giá thành còn đắt h¡n $800/1 miÁng.80 Keo dán fibrin không sẵn có mát phần do giá cao, mát phần do ch°a đ°ÿc FDA công nhận sử dāng ráng rãi

1.3.5 Keo dán fibrin tự thân

Thị tr°ßng keo dán fibrin th°¡ng m¿i đang ngày càng phát triển, từ d¿ng ban đầu là dung dịch keo đÁn thÁ hệ thā hai là miÁng dán rất tiện sử dāng Song hành cùng keo fibrin th°¡ng m¿i, keo fibrin tự thân đang đ°ÿc nghiên cāu và dần trá nên quan trọng trong xu h°ớng y học tiÁn tới cá thể hóa với những °u điểm nổi trái chi phí thấp, an toàn và t¿o ra đ°ÿc khi cần Keo dán fibrin tự thân có thành thành fibrinogen và thrombin đều đ°ÿc tách chiÁt từ máu tự thân Nồng đá fibrinogen và thrombin thấp h¡n keo fibrin th°¡ng m¿i do vậy đá dính kém h¡n và thßi gian chß kÁt dính cũng lâu h¡n.18,71Trong phần lớn các nghiên cāu về keo dán fibrin tự thân mới chỉ có fibrinogen là đ°ÿc t¿o ra từ huyÁt

t°¡ng cÿa bệnh nhân, còn thrombin thì vẫn th°ßng sử dāng sản phẩm th°¡ng m¿i.81 NÁu keo fibrin mà chỉ có fibrinogen là tự thân tách chiÁt từ huyÁt t°¡ng cÿa bệnh nhân còn thrombin là chÁ phẩm th°¡ng m¿i thì vẫn ch°a phải là keo fibrin tự thân hoàn toàn

1.3.6 Āng dụng keo dán fibrin trong nhãn khoa

Dựa theo sá bài báo đã công bá trong lĩnh vực y học, keo dán fibrin đ°ÿc āng dāng nhiều nhất trong chuyên ngành nhãn khoa.80 ĐÁn nay, keo dán fibrin đã đ°ÿc sử dāng trong đóng vÁt mổ cÿa phẫu thuật TTT 82, dính kÁt m¿c trong phẫu thuật lác83,84, trong điều trị hàn gắn bọng dò cÿa phẫu thuật glôcôm85, trong phẫu thuật ghép màng ái điều trị các bệnh lý bề mặt nhãn cầu86 và trong phẫu thuật máng mắt12 Keo dán fibrin đ°ÿc sử dāng nhiều nhất trong phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân.67

Nghiên cāu đầu tiên dùng keo dán fibrin cá định mảnh ghép kÁt m¿c đ°ÿc tác giả Koranyi đ°a ra năm 2004 với kỹ thuật <cắt và dán=.9<Cắt= mảnh kÁt m¿c rồi dùng keo fibrin <dán= mảnh kÁt m¿c ghép (Hình 1.11) Kĩ thuật đ°ÿc tiÁn hành nh° sau: cắt rßi máng khßi cÿng m¿c á vùng rìa và tách đầu máng khßi giác m¿c Chỉ cắt thêm phần kÁt m¿c bị dầy, sừng hóa cùng tổ chāc bao Tenon phía d°ới Làm s¿ch tổ chāc máng á giác m¿c và nền cÿng m¿c và chỉ cầm máu những m¿ch máu chảy á nền cÿng m¿c Không cắt ráng thêm tổ chāc Tenon á xung quanh Lấy mảnh ghép á kÁt m¿c nhãn cầu phía trên ngoài có cùng kích th°ớc với diện cÿng m¿c há Lấy mảnh ghép không có tổ chāc tenon và chāa đ°ÿc kÁt m¿c rìa Di chuyển mảnh ghép đÁn gần diện ghép, úp mặt biểu mô xuáng giác m¿c Nhß 1 giọt thrombin lên nền cÿng m¿c, 1 giọt fibrinogen lên mảnh ghép rồi úp mảnh ghép xuáng nền cÿng m¿c, dàn phẳng và ấn mảnh ghép xuáng nền cÿng m¿c Nhóm so sánh dùng chỉ khâu cá định mảnh ghép

Thßi gian tính từ lúc khâu và dính keo đÁn lúc tháo vành mi t°¡ng āng là 9,7 phút á nhóm keo dán fibrin so sánh với nhóm khâu là 18,5 phút Thßi

gian phẫu thuật rút ngắn ngắn do ph°¡ng pháp này không cắt ráng tổ chāc d°ới kÁt m¿c và tenon xung quanh, t°¡ng āng vậy thì mảnh ghép nhß, s¿ liền nhanh h¡n, ít viêm và ít đau Phẫu thuật với mảnh ghép nhß t°¡ng đ°¡ng nh° phần đầu máng Ph°¡ng pháp có tỷ lệ tái phát 5,3% á nhóm keo và 13,5% á nhóm chỉ

Hình 1.11 Kĩ thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân dùng keo dán fibrin9

A: Lấy mảnh ghép kết mạc cực trên, mặt biểu mô kết mạc úp trên giác mạc, chuyển mảnh ghép đến gần diện ghép B: Nhỏ thrombin lên nền cÿng mạc, nhỏ fibrinogen lên mảnh ghép, úp dính mảnh ghép xuống nền cÿng mạc

Ph°¡ng pháp dùng keo dán fibrin cá định mảnh ghép kÁt m¿c thay chỉ khâu đã bùng nổ trong h¡n thập kỷ qua Nghiên cāu tổng quan hệ tháng thấy rằng keo fibrin cá định mảnh ghép làm giảm tỷ lệ tái phát thấp h¡n và rút ngắn thßi gian phẫu thuật so với chỉ khâu.87 Lý do giảm tỷ lệ tái phát đ°ÿc cho là keo dán fibrin làm giảm viêm sau phẫu thuật Dùng keo dán fibrin dính mảnh ghép nhanh h¡n, tác đáng vào mảnh ghép ít h¡n so với khâu nên phản āng viêm ít Keo dán fibrin dính mảnh ghép xuáng nền ghép tát nên ngăn cản đ°ÿc nguyên bào sÿi phát triển á d°ới mảnh ghép, thúc đẩy tái lập tuần hoàn sớm t¿i mảnh ghép làm giảm tái phát

1.4 Tình hình nghiên cąu trong và ngoài n°ác

1.4.1 Những hướng nghiên cāu chính

Phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân là lựa chọn phổ biÁn với °u điểm tỷ lệ tái phát thấp và không có biÁn chāng nguy hiểm Kỹ thuật này đang dần hoàn thiện h¡n với mong muán giảm tỷ lệ tái phát á māc thấp nhất, giảm

thßi gian phẫu thuật, dễ làm, giảm kích thích sau phẫu thuật và hàn gắn biểu mô nhanh h¡n Những nghiên cāu tr°ớc đây quan tâm nghiên cāu cải tiÁn kĩ thuật mổ, kích th°ớc mảnh ghép& Gần đây nhiều nghiên cāu tập trung vào lựa chọn vật liệu cá định mảnh ghép kÁt m¿c nh° chỉ khâu, keo dán fibrin th°¡ng m¿i, keo dán fibrin tự thân, máu tự thân á nền cÿng m¿c hay nhiệt (dao điện)

1.4.1.1 Nghiên cāu so sánh giữa keo dán fibrin và chỉ khâu

Mát sá nghiên cāu chỉ ra rằng dùng keo dán fibrin cá định mảnh ghép cho tỷ lệ tái phát thấp h¡n dùng chỉ.88-91 Nghiên cāu tổng quan hệ tháng từ 14 nghiên cāu thử nghiệm lâm sàng thấy keo dán fibrin có thể giảm tỷ lệ tái phát và rút ngắn thßi gian phẫu thuật so với chỉ khâu.87 Tuy nhiên, cũng có những nghiên cāu chỉ ra tỷ lệ tái phát không khác biệt giữa nhóm dùng chỉ khâu và keo dán fibrin.92,93

Nghiên cāu cÿa Wang (2017) so sánh māc đá phản āng viêm trong n°ớc mắt sau phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c giữa nhóm dùng chỉ và keo dán fibrin.94 Ngày đầu sau phẫu thuật, māc HGF, TGF-β1 tăng cao trong n°ớc mắt á nhóm dùng keo fibrin so với nhóm chỉ, điều này có nghĩa khả năng hàn gắn

biểu mô kÁt, giác m¿c á nhóm keo fibrin s¿ nhanh h¡n HGF (Hepatocyte

growth factor) và TGF-β1 (Transforming Growth Factor) đ°ÿc biÁt đÁn nh° là yÁu tá điều chỉnh hàn gắn vÁt th°¡ng á nhu mô và biểu mô giác m¿c.95 Nồng

đá TNF-α (Tumor necrosis factor - là 1 yÁu tá trung gian trong phản āng viêm)

tăng á nhóm chỉ và giảm á nhóm keo fibrin chāng tß phản āng viêm á nhóm chỉ nhiều h¡n á nhóm keo dán fibrin

Srinivasan (2009) nghiên cāu thử nghiệm lâm sàng so sánh māc đá viêm, xuất huyÁt d°ới mảnh ghép, cá định mảnh ghép giữa keo dán fibrin và chỉ khâu trong phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c.96 Nghiên cāu á 40 mắt máng nguyên phát thấy keo fibrin cá định mảnh ghép tát nh° chỉ và giảm viêm nhiều h¡n chỉ Ti và cáng sự (2002) chỉ ra nÁu tăng phản āng viêm sau phẫu thuật s¿ tăng nguy

c¡ máng tái phát.43Suzuki (2000) cho rằng dùng chỉ nilon hay silk á kÁt m¿c có khả năng gây viêm và di c° tÁ bào Langerhans vào giác m¿c.97

Bảng 1.1 Thống kê tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật ở một số nghiên cāu kĩ năng, kinh nghiệm và thßi gian khâu mảnh ghép Chỉ khâu không tham gia vào ho¿t đáng liền vÁt th°¡ng mà còn gây thêm những chấn th°¡ng cho vùng phẫu thuật và các mô liền kề.7Mặt khác khác nhiễm trùng có thể theo những lß chân chỉ hay bản thân chỉ cũng là ổ bệnh Cắt chỉ sau phẫu thuật l¿i tán thêm

thßi gian cho cả bác sĩ và bệnh nhân Trong khi keo dán fibrin rút ngắn thßi gian phẫu thuật, bệnh nhân ít kích thích và tỷ lệ tái phát có xu h°ớng thấp h¡n so với chỉ khâu Duy nhất h¿n chÁ cÿa keo dán fibrin là khả năng cá định mảnh ghép kÁt m¿c không đ°ÿc chắc nh° chỉ khâu

1.4.1.3 Nghiên cāu so sánh giữa keo dán fibrin, chỉ khâu và máu tự thân

Bhatnagar (2015) so sánh giữa 50 mắt phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c dùng chỉ, 50 mắt dùng keo dán fibrin và 50 mắt dùng máu tự thân t¿i nền cùng m¿c.103 Nhóm khâu dùng chỉ vicryl 8-0 khâu mảnh ghép 4-5 mũi dßi Nhóm keo dán fibrin sử dāng keo Reliseal (India) dính mảnh ghép đồng thßi kẹp giữ các mép mảnh ghép bằng forcep trong 30 giây Nhóm máu tự thân sử dāng màng máu fibrin trên diện cÿng m¿c để dính giữ mảnh ghép KÁt quả đ¿t thẩm mĩ và liền nhanh nhất á nhóm dùng máu tự thân, phản āng viêm m¿nh nhất á nhóm chỉ khâu Cá định mảnh ghép không có sự khác biệt á 3 nhóm, tuy nhiên nghiên cāu ch°a chỉ ra đá máng á mßi nhóm nghiên cāu

Zeng (2018) nghiên cāu tổng quan hệ tháng với phân tích tổng hÿp từ 7 nghiên cāu lâm sàng thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả cÿa máu tự thân với keo và chỉ cá định mảnh ghép kÁt m¿c.104 Tỷ lệ tái phát không khác nhau giữa 3 nhóm Mảnh ghép xê dịch gặp nhiều h¡n á nhóm máu tự thân so với nhóm keo dán fibrin và chỉ Thßi gian phẫu thuật ngắn nhất á nhóm keo fibrin, rồi đÁn nhóm máu tự thân và dài nhất á nhóm chỉ Máu tự thân cá định mảnh ghép kém keo dán fibrin và chỉ khâu

Kumar (2018) so sánh thßi gian phẫu thuật, kích thích và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c.105Nghiên cāu trên 60 mắt: nhóm 1 dùng chỉ nylon 10-0, nhóm 2 dùng máu tự thân, nhóm 3 dùng keo fibrin th°¡ng m¿i cá định mảnh ghép Thßi gian phẫu thuật ngắn nhất á nhóm keo dán fibrin 36,2 phút, nhóm máu tự thân là 44,8 phút và dài nhất là nhóm chỉ 53,3 phút Kích

thích sau phẫu thuật gặp nhiều nhất á nhóm chỉ và ít nhất á nhóm keo dán fibrin Xê dịch mảnh ghép và xuất huyÁt mảnh ghép gặp á nhóm máu tự thân

Khi so sánh 3 ph°¡ng pháp hiện hay dùng để cá định mảnh ghép thấy keo dán fibrin vẫn là ph°¡ng pháp hiệu quả nhất để cá định mảnh ghép kÁt m¿c với thßi gian phẫu thuật ngắn, ít kích thích và ít viêm sau mổ Chỉ khâu là ph°¡ng pháp đã đ°ÿc dùng lâu nhất nh°ng thßi gian phẫu thuật dài và bệnh nhân kích thích nhiều sau phẫu thuật Máu tự thân sẵn có, lÿi về kinh tÁ, thßi gian phẫu thuật ngắn và bệnh nhân ít kích thích nh°ng khả năng cá định mảnh ghép không đ°ÿc chắc nh° keo dán fibrin và chỉ khâu

1.4.1.4 Nghiên cāu dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc

Nghiên cāu cÿa Alston dùng protamin đã tách chiÁt đ°ÿc sá l°ÿng lớn fibrinogen (96±4%) trong huyÁt t°¡ng trong thßi gian ngắn bằng thiÁt bị đ¡n giản không đắt tiền Ph°¡ng pháp này còn thu đ°ÿc gần 50% yÁu tá XIII có trong huyÁt t°¡ng cùng với fibrinogen.15Đây là lÿi thÁ khi tách chiÁt thành phần fibrinogen tự thân mà với keo fibrin th°¡ng m¿i không có đ°ÿc

Ch°a có nhiều những nghiên cāu dùng keo dán fibrin tự thân cá định mảnh ghép trong phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c Foroutan (2011) đánh giá hiệu quả keo dán fibrin tự thân cá định mảnh ghép kÁt m¿c không có nhóm đái chāng trên 15 mắt.17 Bệnh nhân đ°ÿc lấy máu tr°ớc phẫu thuật để tách chiÁt fibrinogen và thrombin Dùng protamin kÁt hÿp với huyÁt t°¡ng thu đ°ÿc fibrinogen có nồng đá 73 ± 8 mg/ml Thành phần thrombin thu đ°ÿc bằng cách lấy 10 ml huyÁt t°¡ng và 4 ml tá d°ÿc gồm calci clorid và ethanol ÿ trong n°ớc 30 phút Lấy mảnh ghép kÁt m¿c rìa á với kích th°ớc ráng h¡n diện ghép 1mm cả chiều ráng và dài Nhß 1cc fibrinogen và 1cc thrombin lên diện cÿng m¿c và trải mảnh ghép kÁt m¿c theo đúng vị trí giải phẫu Lau s¿ch keo thừa và ấn mảnh ghép giữ yên trong 5-10 phút KÁt quả phẫu thuật có 2 mắt (13,33%) tuát mảnh ghép phải khâu l¿i bằng chỉ, 3 mắt (20%) bị xê dịch mảnh ghép Triệu chāng đau

mất sau 5 ngày á 86,66% bệnh nhân Fibrinogen tách chiÁt bằng protamin an toàn, không gây tác dāng phā Tuy nhiên nghiên cāu với cỡ mẫu còn nhß, cần mát nghiên cāu thử nghiệm lâm sàng có đái chāng để đánh giá thêm hiệu quả cÿa keo dán fibrin tự thân và tỷ lệ tái phát

Keo dán fibrin chỉ có thành phần fibrinogen là tự thân

Anbari (2013) nghiên cāu hiệu quả, tính an toàn cÿa việc chiÁt xuất fibrinogen theo ph°¡ng pháp tÿa đông để t¿o keo dán fibrin dùng trong phẫu thuật máng nguyên phát và tái phát.106 Nghiên cāu thực hiện trên 47 mắt dùng keo dán fibrin và 43 mắt dùng chỉ vicryl 8-0 Nhóm dùng keo dán fibrin: nhß 1 giọt thrombin lên diện cÿng m¿c và 1 giọt fibringen lên mảnh ghép Đặt mảnh ghép lên diện ghép ấn nhẹ trong 30 giây để mảnh ghép cá định Nhóm dùng chỉ khâu 4 mũi chỉ dßi dính kÁt m¿c - cÿng m¿c á 4 đỉnh mảnh ghép và tăng c°ßng các mũi vắt khâu kÁt m¿c với kÁt m¿c Keo dán fibin cá định mảnh ghép tát và tỷ lệ tái phát á nhóm keo (0%) thấp h¡n nhóm chỉ (12%) Nghiên cāu chỉ ra dùng keo dán fibrin s¿ rất tát với máng tái phát do giảm viêm thì s¿ giảm nguy c¡ tái tái phát Tác giả cho rằng keo fibrin ngăn không cho nguyên bào sÿi di chuyển đÁn vùng kÁt m¿c ghép gây tái phát Vấn đề h¿n chÁ cÿa nghiên cāu là keo dán fibrin ch°a hoàn toàn là tự thân vì thành phần thrombin vẫn là sản phẩm th°¡ng m¿i

Mejia (2017) so sánh 4 kĩ thuật cá định mảnh kÁt m¿c rìa tự thân trong phẫu thuật máng nguyên phát.107 Nhóm chỉ khâu (90 mắt) dùng chỉ nylon 10-0 Nhóm keo fibrin th°¡ng m¿i (29 mắt) dùng keo Tissucol, Baxter, nhß lên nền diện ghép giữ mảnh ghép trong 90 giây Nhóm keo fibrin tự thân (21 mắt), lấy 6 ml máu bệnh nhân li tâm để tách huyÁt t°¡ng Nhß 1 giọt huyÁt t°¡ng cÿa bệnh nhân và 1

giọt thrombin (25UI thrombin và 85mg calci gluconat/1ml) lên nền ghép và úp

mảnh ghép ấn giữ trong 90 giây Nhóm dùng dao điện l°ỡng cực (29 mắt) kẹp cầm máu á các góc mảnh ghép với kÁt m¿c liền kề cho đÁn khi kÁt m¿c h¡i