Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm não kháng nmdar tại bệnh viện bệnh nhiệt đới thành phố hồ chí minh từ 1 2015 đến 3 2018

58 Bảng 3.19: Phương phápđiều trị ởcác trường họp viêm não kháng NMDAR...59 Bảng 3.20: Điểm Rankin của các bệnh nhân theo dõi được sauxuất viện...60 Báng4.1: So sánhđặc diem dân sốhọc gi

LỜI CẢM ƠN

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, phòng Ke hoạch tống họp,phồng Quán lý chất lượng, Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học và khoaNhiễm Việt - Anh, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thành phố HồChí Minh đã tạo điều kiệnthuậnlợi cho chúng tôi thực hiện khóa luận này

Xin chân thành cảm ơn Thầy BSCKII Nguyễn Thế Dũng chú nhiệm bộ môn Nhiễm - Visinh-Kỷ sinh Khoa Y Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh; TS.BS.Nguyễn Hoan Phú (Phó chú nhiệm bộ môn Nhiễm - Vi sinh - Ký sinh Khoa Y Đại họcQuốcgia thành phố Hồ Chí Minh,QuyềnTrưởng khoa NhiễmViệt-Anh) vàThS.BS.Nguyễn Hồ Hồng Hạnh (Giáng viên bộ môn Nhiễm- Vi sinh - Ký sinh Khoa Y Đạihọc Quốc giathành phố Hồ ChíMinh) đã tận tình hướng dẫn, chia sẻ kinh nghiệmđếchúng tôihoàn thành khóa luận này

Xin chân thành cảm ơn cácthầy cô trong bộmôn Nhiễm và bộ môn Vi sinh- Ký sinh Khoa Y-Đại học Quốc gia thành phố Hồ ChíMinh đã luôn dõi theo vànhắc nhớ trong suốtquátrìnhthực hiện khóa luậnnày

Xin chân thành cám ơn Ban Chủ Nhiệm Khoa Y - Đại học Quốc gia thành phố

HồChí Minh đã hỗ trợ chúng tôi thực hiện khóaluận này

Xin trân trọng cảm ơn!

Nhóm thực hiện nghiên CÚM

TÓM TẤT ĐỀ TÀI

❖ Mục tiêu:

1.Kháosát đặc điêm dịch tễ, lâm sàng, cận lâmsàngvà kétquả điều trị saunhập viện

ở bệnh nhân viêm não khángNMDAR ờ BVBNĐTPHCM

2.Xác định kết quả vàcácyếu tố liên quan đến tiên lượng tốt sau điềutrị ở bệnh nhânviêm não kháng NMDAR

❖ Đối tượng nghiên cứu:

31 bệnh nhân viêm nãokháng NMDARđược điều trịtại BVBNĐ TPHCM từ

01/012015-30/03/2018

❖ Phuong pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca

Tiêu chuẩn chân đoán viêmnão kháng NMDAR khicó test tìm khángthể trong DNTdưongtính Nhữngtrườnghọp từ tháng 3/2016 trờ về trướcđược thực hiệnhồi cứu mẫu DNT,sau tháng 3/2016 xét nghiệm được thực hiện trongthòigian bệnh nhân nằmviện

Thu thập sốliộu bangbáng câu hỏi: hành chính, bệnh sử, tình trạng lúc nhậpviện, cậnlâm sàng lúc nhập viện, xuất viện, phương pháp vàthời gian điều trị, biến cố mắc phải,kết quả điều trị Theo dõi đáp ứng bang cách gọi điện hỏi, đánh giá theo thang điểm Rankin

❖ Kết quả nghiên CÚM

Các bệnhnhân có độ tuối trungvị là 23, khôngcó sựkhác biệt giữa nam và nữ mắcbệnh Có 74,1% bệnh nhân được nhập bệnh viện tâm thần trước đó Triệu chứng rối loạn tâm thần và rối loạnvận độnggặpở tấtcả các bệnh nhân, trongđónôi bật nhất là rối loạn lời nói (90,3%); thay đổi nhân cách (83,9%); cắn lưỡi, nhai miệng (87,1%);gồng cứng, uốn vặn (87,1%) về xét nghiệm, có 5 bệnh nhân có bấtthường về hình ánh học sọ não, 5 bệnh nhân tìm thấy khối u buồng trứng Có 3 trường họp tử vongtrong quá trình nam viện, 1 trườnghọp từ vong tại bệnh việnPHCN, các trường họptứ vong đều do biến chứng nhiễmtrùng bệnh viện, không phái do diễn tiến tự nhiên cúa bệnh Đánh giá hồi phục sau 6 tháng, có 50,0% trường hợp trở vồ công việc bình thường; sau 1 năm, 100,0%các trường họp trở về bình thường

DANH MỤC CÁC BẢNG

Báng 1.1: Tiêu chuânchân đoáncó khá năng viêm não kháng NMDAR 18

Báng 1.2: Đánh giá thang diem Rankin (mRS) 24

Báng 1.3: Tính điểm MMSE: 24

Bảng2.1: Các biến số thuthập 29

Báng 2.2: Ke hoạch tổng thể 40

Báng 3.1: Tần suất và thời điếm xuất hiện các triệu chứng trong viêm não kháng NMDAR 46

Báng 3.2: Cácđặc điếm về công thứcmáu cúacác bệnh nhân viêm não kháng NMDAR 51

Báng 3.3: Cácbiếu hiện vềchức năng thậncua cácbệnhnhân viêm não kháng NMDAR 52

Bảng 3.4: Các biêu hiện về ton thươnggan củacác bệnh nhânviêm não kháng NMDAR 52

Báng 3.5: Các biểu hiện VC điện giáiđồcúacác bệnh nhân viêm nãokháng NMDAR 53

Báng 3.6: Đặc điểm xét nghiệm dịch não tủy củaviêm não khángNMDAR thời điểm nhậpviện 53

Báng 3.7: Áp lực mờ dịch não túy ờcác trường hợp viêm não khángNMDAR 54

Bảng 3.8: Bạchcầu dịch não tủy ờcác trườnghợp viêm não kháng NMDARthời điểm nhập viện 54

Báng 3.9: Thành phần té bào trongdịch não tủy ởcác bệnh nhân viêm não kháng NMDARthời điếm nhậpviện 54

Bảng 3.10: Nồng độ protein DNT ở cáctrường hợp viêm não kháng NMDARthời điếm nhập viện 55

Bảng 3.11:Tỉ lệ đường DNT/đường máu ởcáctrường hợp viêmnão kháng NMDAR

thời điổm nhập viện 55

Báng 3.12: Ti lệ Clo dịch não túyởcác trường hợp viêm não kháng NMDARtại thời điểm nhập viện 55

Bảng 3.13: Nồng độLactate dịch não tủyở cáctrường họp viêm não kháng NMDAR tại thời điếmnhập viện 56

Bảng 3.14: Tỉlệđược làm xét nghiệm hình ảnh học sọ não 56

Báng 3.15: Các bất thườngghi nhận trên MRI và CT-Scan sọ não ởcác trườnghợp viêm nãotự miễn kháng NMDAR 57

Báng 3.16: Các bất thườnghình ánh vùng bụng chậu 57

Báng3.17:Thời điếm làm xét nghiệm tìm kháng thể kháng NMDAR 58

Bảng 3.18: Các biến cố xảy ra trong quá trình điều trị vàthời gian nằmviện ở các trường họp viêm não kháng NMDAR 58

Bảng 3.19: Phương phápđiều trị ởcác trường họp viêm não kháng NMDAR 59

Bảng 3.20: Điểm Rankin của các bệnh nhân theo dõi được sauxuất viện 60

Báng4.1: So sánhđặc diem dân sốhọc giữa các nghiên cứu 62

Báng4.2: Sosánh tỷ lệ bất thườngvềtế bào trong DNT cứacác bệnh nhân viêm não kháng NMDAR củacác tác giả 69

Báng4.3: Sosánh tỷ lệ bất thường trên chụp MRI/CT-Scan sọ não trên bệnh nhân viêm não kháng NMDAR củacác tác giá

Báng4.4: Sosánh tỳ lệ phát hiệnkhốiuờbệnhnhân nữ bị viêm nãokháng NMDAR cúa các tácgiả 72

DANH MỤC HINH

Hình 1.1: Cấu trúc NMDAR 8

Hình 1.2: Hoạtđộng của NMDAR 9

Hình 1.3: Sựphân bố của thụ thể NMDA vàAMPA ởmàng sausynapse của tế bào neuron 11

Hình 1.4: Hình ánh tổn thương trên MRI sọnão 15

Hình 1.5: EEGcùa bệnh nhân viêm não kháng NMDAR 16

Hình 1.6: Hình ánh khángthê khángNMDAR dưới đèn huỳnhquang miễn dịch 17

DANH MỤC Sơ ĐÒ

Sơ đồ 1.1: Lưu đồxứtrí dướiviêm não khángNMDAR 21

Sơ đồ2.1:Quytrình thực hiện nghiên cứu khoahọc 41

ix

3.4 Kết quả điều trị của viêm não kháng NMDAR 58

3.4.1 Theo dõi đáp ứng điều trị sau khi xuất viện 60

4.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh 61

CHUÔNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm dịch tễ 62

4.1.1 Đặc điểm dân số học 62

4.1.2 Tiền sử: 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng 64

4.2.1 Thỏi gian nhập viện 64

4.2.2 Triệu chứng thòi điểm nhập viện 65

4.3 Cận lâm sàng 67

4.3.1 Xét nghiệm máu 67

4.3.2 Dịch não tủy 68

4.3.3 Xét nghiệm hình ảnh học 70

4.4 Điều trị 72

4.4.1 Các phương pháp điều trị 72

4.4.2 Các biến cố trong quá trình điều trị 74

4.4.3 Tinh trạng bệnh nhân lúc xuất viện 74

4.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lưọng bệnh 76

KÉT LUẬN 77

HẠN CHÉ 79

KIÉN NGHỊ 80

Tài liệu tham khảo 81

PHỤ LỤC 85

xii

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm não được định nghĩa là tình trạng viêm cúa nhu mô não được biểu hiệnbởi các bằng chứng về lâm sàng haycận lâm sàng của rối loạnchức nănghệ thầnkinh Viêm não đã tăng 7,7% từ năm 2005 đến năm2015 trên toàn thế giới [1] Tác nhân gây viêmnão chi được xác định trong khoảng 50,0% các trường hợp, trong đó chiếm tỉ lệcao nhất là virus, chiếm 25,6% tất cảcác trường hợp nhập viện, rất nhiều trưÒTig hợpkhông tìm thấy tác nhân [2-4], Các trường hợp viêm não không tìm thấy tác nhânthườngphải nằm việnlâu hon và xuất viện với nhiều di chứng thần kinh honso với các bệnhnhân viêm não khác [5,6],

Với sựphát triển củakĩ thuậtxét nghiệm, nhiều tácnhângây viêmnão mới dầnđược phát hiện Trong đó, vai trò của miễn dịch trongviêm nãocũng dần đượcbiếtđến

rõ ràng hon Khái niệm về viêm não liên quanđến miễn dịch không phải là mới Từnăm 1968, các trường hợp viêm não hệ viền có liên quanđenung thư đã được mô tá[7] Năm 2007, viêm não khángNMDAR lần đầu tiên được báocáo ở bốn phụ nữ trẻ

bị u quái buồng trứng, trong đó nổi bật là các hội chứng rối loạn tâm thần [8] Hiệnnay, các trường hợp viêm nãokháng NMDAR đã được ghi nhận cả ờ trẻ em và namgiới vớicác triệu chứng tâm thần tương tự [9], Mặc dù hầu hết các yvăn ghi nhận bệnh xảy ra ưu thế ở phụ nữtrẻ tuồi, đãcó những trường hợp bệnh nhân 2 tháng tuôivà 85tuối được báo cáo [10],

Tuy mới chí được phát hiện khoáng 10 năm nay, nhưng viêm não khángNMDAR được xem làloại viêmnão phố biến [11],Tuynhiên, số liệuthống kê về tần suấtviêm nãokháng NMDARcó sựkhác biệt lớn giữa nhiều nghiên cứu.Cho đến nay,tần suấtviêm não kháng NMDAR trôn dân số chung vẫn chưa được biết rõ

Trên lâmsàng, khoáng 70,0% các bệnh nhân được ghi nhậnkhới đầubằng hộichứng nhiễm siêu vi như đau đầu, sốt,nôn ói, tiêu chảy hoặc các triệuchứng của viêm đường hô hấp trên Sau đó vài ngày, cácbệnh nhân sẽ xuất hiệncác triệu chứng tâm

thần và thường được đưa đến khám ờ các bệnh viện tâm thần Vi các triệu chứng thường diễn tiếnbán cấpvà không đặchiệu làm cho việc chân đoán viêm não khángNMDAR chậm trễngay cả ởnhững nước phát triển [11,12], Hầu hết các trường hợpkhi nhập viện đều đã diễn tiếnđến các triệu chứngthầnkinh nặng nhưco giật,rổi loạnthần kinh thực vật, giảm thông khí vàthườngphải nhập ICU[9,10,13],

Bệnh được chẩn đoán xác định khi có sự hiện diện cứa kháng thê IgG GluNl trong dịch não tủy ở bệnh nhân có các dấu hiệulâm sàng gợi ý và sau khi đãloạitrừ các nguyên nhân khác [14], vẫn chưa có một phác đồđiều trị chuân cho viêmnão khángNMDAR, cácphươngpháp điều trị hiện naytập trungvào liệu pháp miễndịch và loại bó khối u (nếucó) [15], Nhiều nghiên cứu chothấy bệnh nhân được điồutrị sớm cho kết quả hồi phục tốt hơn những bệnh nhân được điều trị trễ hoặc khôngđược điều trị [10,16,17],

anti-Ớ Việt Nam,trước đây việc chan đoán viêmnãokháng NMDARgặp nhiều khókhăn khi các mẫu xét nghiệm phải được gửi sang nước ngoài Từ tháng 3/2016,BVBNĐ đãcó xét nghiệm chânđoán, nhờ vào sựhỗ trợ của đại học Oxford, nhưng giáthành vẫncòncao Vào năm 2017, tác giả Mai cùngcộng sự đã tiến hành nghiên cứuhoi cứu mô tả nhữngca viêm nãokháng NMDAR đầu tiên ởViệt Nam Nghiêncứuđược thực hiện trong vỏng 18 tháng từ 1/2015 đến 9/2016 tại BVBNĐ và đã có 9 trườnghợp được ghi nhận,tất cả các bệnh nhân này đều đượcnhập bệnh viện tâm thầntrướcđó, chothấyđây là mộtbệnh có biểu hiện lâm sàng rất đặc biệt vàrất dỗ bị chẩnđoán nhầm, dẫnđến bỏ sót bệnh [18], Viêm não tự miễn kháng NMDAR tuy là một bệnhnguy hiếm nhưng lại có tiên lượng tốt nếu được điều trị sớm [ 15] Nhưng tính đếnthời điểm hiện tại, nghiêncứucủa tác già Mai vẫn lànghiên cứu duy nhất về viêm nãokháng NMDAR được thực hiện tại Việt Namvà trôn cỡ mẫu rất nhó (9 trường hợp).Các hiếubiết hiện tại của chúng ta vềtriệu chứng cùabệnh đều được dựa trên nghiên cứunướcngoài, mà đối tượngnghiên cứu hầu hết không thuộc chủng tộc Á Châu Do

đó, cần có những nghiên cứu thống kê các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

đặc trưng cho dân số Việt Nam, từ đó có những gợi ý cho các bác sĩ nhằmchẩn đoánsớm, tối ưu hóa kết quá điều trị và kết cục bệnh Vì vậy, chúng tôi ticn hành nghiêncứu: “Mô tả đặc điếm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ỏ’ bệnh nhân viêm não kháng NMDAR” Qua nghiêncứu này chúng tôi mong muốn tổng kếtcác đặc điểm của viêm nãokháng NMDAR của người dân ViệtNam, giúp các bác sĩ nhận biếtsớm bệnh và làmtiền đề cho các nghiên cứu khác VCđồ tài này saunày.

CẢU HOI NGHIÊN cut: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cậnlâm sàng và kết quá điềutrịờ bệnh nhân viêmnão kháng NMDAR ởBV BNĐ TPHCM từtháng 1/2015 đếntháng 3/2018 là như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Mục tiêu tống quát: Khảo sátđặc điếm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng vàkếtquá điều trị saunhập viện ởbệnh nhân viêm nãokháng NMDAR ởBV BNĐ TPHCM

2 Mục tiêu cụ thể:

2.1 Mô tácác đặc điểm dịchtễ, lâm sàng, cậnlâm sàng cua bệnh nhânviêmnão kháng NMDAR

2.2 Môtảđặc diêmđáp ứng điều trị ởbệnhnhân viêmnão kháng NMDAR

2.3 Xácđịnh kết quả vàcác yếu tố liênquanđen tiên lượngtốtsau điều trị ờ bệnh nhânviêm não khángNMDAR

leucine-rich glioma-inactivated 1 (LGI1), cũng nhưchochúng ta một cái nhìn đầy đủhơnvề vaitrò của cácthụ thể dẫn truyền thần kinh trong cơ the người [22-24].

1.2 Dịch tễ học

Một nghiên cứu được thực hiện ở Mỹ trên 250 000 bệnh nhân viêmnãotrong

10năm (2000-2010) đãghi nhận viêm não có thể xảy ra ở tấtcả các nhóm tuổi, với tỉ

lệ so với dân số chung là 7,3trên 100000dân [2], Tí lệtứvong cùaviêm não dao động

từ5,0 - 18,0% với ti lệ biến chứng sau xuất viện lên đến 56,0% [2-4]

Tácnhân gâyviêmnão chỉ được xác định trong khoảng 50,0% các trường hợp[2-4], trongđó chiếmti lệ cao nhất là virus, chiếm25,6% tất cả các trường hợp nhập viện Các nguyên nhân còn lại bao gồm vi khuấn (2,0%), ký sinh trùng (2,9%) vànguyên nhân miễn dịch (17,3%)

Viêm não kháng NMDAR được xem là bệnh lý thường nhất trong các bệnh viêm não do miễn dịch [11], Các thống kê dịch tễvề viêmnãokháng NMDAR cho kếtquả rất khác nhau Dự án viêm não California (California Encephalitis Project,California, HoaKỳ) được thực hiện từ năm 2007 đến năm 2011 cho kết quảviêm nãokháng NMDAR là loạiphổ biến nhất trong các loại viêm não, gấp 4 lần so với viêm não do Herpes simplex virus type 1 (HSV-1), hay viêm não do Varicella-Zoster virus(VZV), và là cũng nguyênnhângây viêm nãohàng đầutrong nghiêncứu này [11], Tuynhiên, trong một nghiêncứu khác tại Anhtrên 128 bệnh nhân viêm não khôngxác định nguyên nhân, viêmnãokháng NMDAR chỉchiếm 9,7% [11], Một nghiên cứu đa trungtâm tại Hàn Quốc trên 721 bệnh nhân bị viêm não không rõ nguyên nhân ghi nhận 6,0% bệnhnhâncó kháng thể khángNMDAR dương tính [25],

Tính tới thời điểm hiện tại (tháng 3/2018), vẫn chưa có thống kê về ti lệ mới mắc cho từngkhu vực cụthể Tỷ lệ viêm nãokhángNMDAR chính xác là bao nhiêuvẫn còn là một câuhói Tuy nhiên, từ những báocáo trên, có thể thấy viêm não khángNMDAR có tần suất không hề nhỏ, đặc biệt trên cácbệnh nhân với triệu chứng loạn

thần Do đó, cầnthiết phải cónhững lưuý để cácbác sĩ lâm sàng có thể phát hiện sớm

và điều trị kịpthời

1.3 Sinh Jý bệnh

1.3.1 NMDAR

1.3.1.1 Cấu trúc của NMDAR

NMDAR là một thụ the gan glutamate trên bồ mặt neuron hậu synapse, có vai tròquan trọng trong việc điều hòa dẫn truyền xungthần kinh [26]

Cấu trúc chính xác của NMDAR vẫn chưa được biết rõ Các protein chính cấuthành NMDAR [26]:

• Glutamate [NMDA] receptor subunit zeta-1, kýhiệu làNR1 hay GluNl

• Glutamate |NMDA] receptor subunit epsilon-1 và Glutamate [NMDA]receptor subunitepsilon-3, ký hiệu chunglà NR2 hay GỉuN2

Hai chuỗi NR1 có tám đồng phân được tạo thành bằng cách cắt nối các polypeptide tổnghọp từ một gene Trong khi đó,có đến bốn chuỗi NR2được tống họp

từbon genekhác nhau và được kíhiệu từ A đến D|27]

Một NMDAR đượctạothành từhai tiểu đơnvị NR1 vàhai tiểu đơn vị NR2 Dotồn tại nhiều đồngphânnên việc kết hợp cùa cácđồng phân NR1 vàNR2 tạo nên các loại NMDAR khác nhau, phụ trách những hoạt động khác nhau ở những vùng não riêng biệt [27]

về mặt chức năng, NMDAR được chia thành ba phần, theo sự liên quan đến màngtế bào [28]:

• Phần ngoại bào của NMDAR gồm hai cấu trúc: phần điều hòa trên NR1

và phan gắn ligand chính trên NR2 Trong khi phần gắnligand đóng vai trò như một công tắc kích hoạt thụ thể, phần điều hòa giúp quyết định cách thức đáp ứng của thụthể khi được kích hoạt

• Phần trong màngtế bào của NMDARlà kênh ion dương,có vaitrò trong

sựtăngtínhthấmđối với canxi vàcácion dươngkhác

• Phần nội bào của thụ thể chứanhiều thànhphần tương tácvới các proteinkinase, protein phosphatase và các cấu trúc khác bên trong tế bào, cho phép thụ the thay đối tín hiệu bên trong tế bào và ngược lại, dồng tín hiệutrong tế bào thay đối đáp ứng của thụthể.

A

Hình 1.1: cấu trúc NMDAR với bốn chuỗi protein (A) và ba thành phần chức năng:nội bào, trong màng vàngoại bào (B)

(nguồn: Benarroch EE NMDA receptors: Recent insights and clinical

correlations Neurology 2 011 May 17;76(2O): 1750-7.)

Bình thường, NMDAR bị khóa lại bời ion magne Đe kích hoạt thụ thế, trướchết, tế bào neuron hậu synapse phái được khử cực và giả phóng ion magne Sau đó,tiểu đơn vị NR1 phải gắn với chấtđồng vận glycine hay D-serine và đồng thời, tiêuđơn vị NR2 phái gắnvớichất dẫn truyền thầnkinh glutamate Với sự hiện diện củahaichấtnày, NMDARtạo ra hai tínhiệu, giúp mở kênh ion dươnggây khứcực tế bào vàđồng thời, cho canxi đi vào Dòng canxi đi vàotrong tếbào giúp thay đổi tính linhđộng cúa synapse”trongviệc đáp ứng vớinhữngkích thích[28]

Hình 1.2: Hoạt động của NMDAR

(nguồn: Benarroch EE NMDA receptors: Recent insights and clinical correlations Neurology 2011 May 17;76(20):1750-7.)

1.3.1.2 Vai trò của NMDAR

NMDAR nằm ở tế bào neuron hậusynapse cóchức năng điều hòa dòng canxi đivào te bào neuron Dồng canxi vào nội bào này làm thay đổi “tính linh động của synapse”, tức là đáp ứng cùa synapse với dồng tín hiệu dẫn truyền qua nó [26] Vớidòng canxi đi vào, synapse sẽ trở nên linh động hơn, tứclà với cùng một kích thích,dòng tín hiệu được tạo nên sẽ mạnh hơn Ngược lại, khi dồng canxi bị khóa, sự dẫntruyền giữacác synapse sẽ bị cản trờ

Chính nhờkhá năngnày mà NMDAR có vai tròđiều hòa mạng lưới synapse

Dohọc tậpvà trí nhớ phụ thuộc vào sựliên kết và dẫntruyềntínhiệu giữa cácsynapsethần kinh,NMDAR đóng mộtvai trò vô cùngquan trọng trong việc hìnhthành trí nhớ[28] Sựphân bo về phươngdiện giải phẫu cúa chúng cũng phù hợp với vai trồ này khi

có sự hiện diện cúanhiều NMDAR ở vùnghồi hải mã vàvỏ não [26]

Các chất chẹn NMDAR nhưketamine và phencyclidine tạo ra các triệu chứng giống như tâm thần phân liệt, bao gồm rối loạn hành vi như hung hăn, lo lắng, suygiámtrí nhớ và khả năng định hướng Trong khi đó, kích hoạt quá mức thụ the gâythoái hóa tế bào thần kinh, là hậu quả cuối cùng của bệnh Alzheimer, Parkinson,Huntington[31].

1.3.2 Vai trò của kháng the kháng NMDAR trong cơ chế bệnh sinh viêm não kháng NMDAR

Ở bệnh nhân viêm não kháng NMDAR, vai trò cùa kháng thế IgG anti-GluNl

đã được ghi nhận từcác việc nuôitế bào thần kinh và thí nghiệm trên chuột [29,30].Khi cácneuronthầnkinh đượcnuôi cấy với huyết thanh cùa bệnh nhân, người taquansát được sựliên kết chéo và thoáihóacúa các NMDAR trên bềmặt synapse tương ứngvới nồng độ của kháng thể Nhữngtác động này có thế được phục hồi khi kháng thểmất đi [29] Trên một thí nghiệm khác, Jesus và cộng sự truyền liên tục dịch não túycủa bệnh nhân viêm não kháng NMDAR vào não thất cùa chuột trong 14 ngày Ketquả là những con chuộtđược truyền huyết thanh có biểu hiện suy giảm trí nhớ và biêuhiệnhành vi giống trầm cảm Suy giảm trínhớ diễn tiến xấu danđến ngày thứ 18 (4 ngày sau đừng truyền) và tất cả các triệu chứng dần hồi phục trong một tuầnsau đó[30]

Các thí nghiệm này chứng tỏ kháng thê kháng NMDAR là nguyên nhân gâygiám số lượng các NMDAR trên bề mặt synapse và gây nên các triệu chứng cúa viêmnão kháng NMDAR Quá trình bệnh lý này có thế đảo ngược được là do NMDAR khôngbị phá húy hoàn toàn, thể hiện qua sự phục hồi dầncủa tất cả các triệuchứng sau khi hệ thần kinhtrung ương ngừng tiếp xúc vớikháng thể [30]

Bêncạnh đó, có đến gần hai phần bacác trường hợp không liênquan đến u |8] Một giá thuyết khác được đưa ra lànhiễm siêu vi bao gồm HSVvà các virus khác đóngvai trò kích thích sự tạothành kháng thế Giá thuyết này đượcđưa ra từ khi phát hiệnkháng thế kháng NMDARtrong dịch não tủy của bệnh nhân viêm não do HSV, màmẫu dịch não tủyđược thu thập lúc bệnh nhân bị nhiễm siêu vi không ghi nhận [34],Điều này gợi ý phán ứng viêm trong não gây ra bới virus kích thích sự tạo thành tự kháng thế chống lạicác tếbào thần kinh bị tổn thương, vốn cũng mang NMDAR [34].Cũng cóđề xuất rằng có sự liên hệ giữa nhiễm siêu vi khác (VZV, Mycoplasma) vàviêm nãokhángNMDAR Tuy nhiên,số lượng các ca được báo cáocòn ít,chưa đủđểkhẳng định [35].

1.4 Biểu hiện lâm sàng

Một nghiên cứuđa tilingtâm, báo cáo vào năm 2015,trên 577 bệnh nhân viêmnão NMDA cho thấy đa số bệnhnhân là nữvới ti lệ81,0% Bệnh có thế gặp ớ mọilứatuối (8 thángđến 85 tuổi), tuy nhiên,tập trung ở bệnh nhân trẻ, với độtuồi trung bình

là 21 Có đến 38,0% bệnh nhân, hầu hết lànữ (97,0%), được ghi nhận có bệnh lý u kèm theo, đa số tập trung ở độ tuôi 12 đen 45 (93,0%) Ư quái buồng trứng chiếm tỉ lệ cao nhất với 94,0% Các u khác được ghi nhận bao gồm: u quáingoàibuồng trứng,ungthư phối tế bào nhó, u tinh hoàn, uvú, carcinomabuồngtrứng, u tuyến giápvàtụy Các

u khác u quái buồng trứngthường gặp ở bệnh nhân trên45 tuổi (6 trên 9 bệnh nhân)[8]

Ớ bệnh nhân trường thành, các rối loạn tâm thầnthường là những triệuchứng đưa bệnh nhân đến khám [8], Ban đầu, các rối loạnnày thưò'ng không rõ, như rối loạn định hướng không gian, giảm chú ý, giảm tập trung, giảm trí nhớ gần và xa Các triệu chứng diễn tiến nặnghơn trong vài ngàyđen vài tuần, cũng có thê xấu đi một cách nhanh chóng, dẫn đen rối loạn tri giác nặng và hôn mê Trong khi đó, đa phần bệnhnhân nhỏ hơn 12 tuối đến khám vìcác triệu chứng khác nhưcogiật, rối loạn tri giác[8]

đoán được Thựctế, ở ViệtNam hiện nay, mới chi có duynhất BVBNĐ làmđược xét nghiệmnày Một số phát hiện trên dịch não túy, MRI sọnão, hay EEG có thể gợi ýchanđoán Tuy nhiên, ngoài xét nghiệmxác định kháng the kháng NMDARtrong dịchnão tủy hoặc trong máu, các xétnghiệm cònlại đều chỉ mang tính gợi ý và không đặchiệu Khi phát hiện bệnh nhân với nhữngtriệu chứng lâmsàngđặc trưng cho viêm não khángNMDAR vàcận lâm sàng gợi ý, các bác sĩnên gởi bệnh nhân đến cơ sở y chếchuyên sâuđếđược chấn đoán xác định và điều trị kịp thời.

1.5.1 Xét nghiệm dịch não tủy

Các bất thường về dịch não tùy xuất hiện trong 80,0% cáctrường hợp ở giaiđoạn đầu, nhưngsẽ trởvề bìnhthường sau đó Các bất thường này bao gồmtăng nhẹđến trung bình bạch cầu đơnnhân (90,0%), tăng nhẹ protetin (30,0%) và sự hiện diệncủa các dải ngắn đơn dòng (oligoclonal band) Đường và lactate trong giới hạn bìnhthường Tống số bạchcầu trunglà23 bạch cầu/ml dịch não túy, con số này thấp hơn so với viêm não do siêuvi [4,38,39]

1.5.2 MRI não

Trong một phân tích gộp gồm 60 nghiên cứu vừa công bố vào 3/2018 của tác giá Bacci cho thấykhoáng 30,0-50,0%bệnh nhân bị viêm não kháng NMDAR có bất thưòng trên MRI Các bất thường chủ yếu là tăng tính hiệu T2/FLA1R ờ thùy tháidương, thúy trán, chất xám vỏ não, chấttrắng dưới vỏ, hạch nền, tiểu não Teonão lan tóa, hoặc một số trường hợp teothùy thái dương hoặcteo vùng hồi hái mã [40], Mốiliênhệ giữađộ nặng vàtiên lượng củabệnh với MR1 cũng không thong nhất giữa cácnghiên cún Theo báo cáocủa Iizuka, những bệnh nhân có hình ảnh teo não trên MRI

sẽ có thời gian nằm viện dài hơn, cần máy thở, kèm theo nhiều biến chứng nghiêm trọng hơn Trong đó teo tiêu não có tiênlượng xấu và thường không hồi phục so vớiteo vùng não trước [41], Nghiên cứu cúa Gabilondo lại két luận không có mối liênquangiữa bấtthườngtrênMRI vàđộnặng cũng nhưkhảnăngtáiphátcủa bệnh[53],

Hình 1.5: Hình ảnh sóng deltalớn hình bàn chái (extreme delta brush)ờ báncầunãotráiởbệnhnhân viêm não kháng NMDAR.

(nguồn: Abbas A, Garg A, Jain R, et al Extreme delta brushes and BIRDS in

the EEG of anti-NMDA-receptor encephalitis Practical Neurology

2016;16:326-32 7.)

1.5.4 Xét nghiệm tìm kháng thể kháng NMDAR

Các phương pháptìm kháng thểkháng NMDAR đang được sử dụng hiện nay là hóa mô miễn dịchvà xétnghiệmdựa vào te bào (cell-basedassay- CBA) Tìm thấy kháng thế IgG kháng tiểu phầnGluNl (haytên khác là NR1) củaNMDAR trong dịchnão túyhoặchuyết thanhlà tiêu chuấn chấn đoán xác định viêm nàokháng NMDAR Khángthe trongdịch nãotủy có độ nhạy 100,0%, độđặc hiệu 100,0% cho bệnh Neu

sứ dụng CBA để tìmkháng thểtrong huyết thanh sẽ có 13,0% trườnghợp chẩn đoánsai [43]

Một số nghiêncứu còn nhận thấycó mối liên hệgiữa nồng độ kháng thế và tiênlượng xấucủa bệnh Kháng thê trong dịch não tủythường sẽ không giảm nếu lâm sàngbệnhkhôngcải thiện, trong khi đó kháng thổ tronghuyếtthanh sẽ giám ở bệnh nhânđược điều trị, bất kể đáp ứng lâm sàng [44,45,46] Như vậy, nồng độ kháng the trong

• Rối loạn chuyên hóa bẩmsinh

Ớ cácbệnh nhân thỏa tiêu chuấn trên, liệu pháp miễn dịch và xétnghiệm tầmsoát unên được tiến hành Trong một phân tíchhồi cứu của một nghiên cứu quan sátđoàn hệ, 80,0% bệnh nhân chẩn đoán viêm não tựmiễn kháng NMDAR, dựatrên xétnghiệmkháng thê, thỏa tiêu chuẩn trên trong một tháng từ lúc triệu chứng khới phát [10]

Xem xétthayđổi liệupháp ức chế miễndịch, tầmsoátkhối u mỗi năm

So’ đồ 1.1: Lưu đồ xử trí dưới viêm não kháng NMDAR Phác đồ dưới đây đã được BVBNĐ sau khi tham kháo và đúc kết lại từ Hướng dẫn cúa Bệnh viện đại học Cambridge (Anh Quốc).

Bậc 1:

• Methylprednisone Ig/ngày X 5 ngày (TTM)

• Sauđó chuyểnsang uống Prednisone 60mg/ngày trong 1 tháng,giảm liềudần mỗi 10 ngày Liều duy trì được lựachọn tùy theo đáp ứng lâm sàng Nốuđáp ứnglâm sàng tốt, cóthế ngưng sớm corticoid đe tránh các tác dụngphụ Chú ý tầm soát các bệnh có nguy cơ bùng phát khi sử dụng corticoid liều cao, kéo dài, nhiễm HBV,nhiễmHIV

• IVIGtuần đầu0,4g/kgX 5 ngày Sau đó lặp lại 1 liều mỗi 2 tuần trong6 tuần

• Thay huyết tương từ 5-7 chu kỳ, có thê làm liên tục mồi ngày hay cáchngày

1.8 Tiên lượng

Chẩn đoánmuộn làmkéo dài thờigian được điều trị đặchiệu có thể đưa đếncác diễn tiến nặng như phải đặt nội khí quản, mờ khí quản, hôn mê, co giật Một số trường hợpnặng cần được chămsóc tại đơnvịchămsóc tíchcực (ICU) [50]

Theo nghiên cứu hồi cứu trên 577 bệnh nhân cùa Titulaer cùng cộng sự, có53,0% bệnh nhân cải thiệntrong 4 tuần sauđợtđiều trị bậcmột, trong đó có đến 97,0%duy trì két quá tốtsauđiều trị 24 tháng Trong47,0% số bệnh nhân không đáp ứng saudượt điều trị bậc một, số bệnhnhân được tiến hành điều trị bậc hai có tiênlượng tốt

hơn so với nhóm lặp lại điều trị bậc mộthoặc khôngđược điều trị Kết quảnày tươngđương nhau cho cả người lớn và trẻ em [10].

Cũng theo một nghiên cứu hàng loạt cacúa Dalmau, khoảng 75,0% bệnh nhânhồi phục hoặc có di chứng nhẹ, 25,0% bệnh nhân có di chứng nặng hoặc tử vong[9,49] Các nghiên cứu tiếp theo cho thấy khoảng 12,0-24,0% bệnh nhân tái phát[48,49,51],

Nhóm bệnh nhân có khối u được phát hiện và loại bỏ trong vòng4 tháng đầu tính từ lúc có triệu chứng tâm thần chokếtquả điều trị tốt hơn nhóm phát hiệntrễ hoặckhông được loại bỏ Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng cho đến dấu hiệuban đầucúa sự hồi phục là 8 tuần cho nhóm bệnhnhân được điều trị khối u sớm, 11 tuần chonhóm điều trị khối u trễ hoặc khôngđiều trị và 10 tuần cho nhómkhông cókhối u [9].Thời gian nam viện và các biến cố xảy ra trong quá trình nằm viện có tươngquan với nhau Trong nghiêncứu cúa Dalmau trên 75 bệnh nhân, thời gian nằm việntrung bình được ghi nhận là 2,5 tháng.Trong quá trìnhnằm viện, có 7 ca tăng creatininhuyết thanh, 6 cathuyên tắc phổi, 6 ca có chứng mất ngôn ngữ tạm thời, 4 ca liệt nửangười, 4 ca liệt tứ chi Sau khi xuất viện, 64 (85,0%) trong số 75 bệnh nhân có dichứng nhẹ như giảm tập trung hoặc không the lênké hoạch cho công việc, 20 (27,0%) bệnh nhân rối loạn giấc ngú như mấtngú hay đáo ngược chu kỳ giấc ngủ, 15 bệnhnhân tái phát các triệuchứng của viêm não Thời gian trung bình từ lúc xuất hiện cáctriệu chứngđến đợt tái phát là 18 tháng Tái phátítxảy ratrên bệnh nhânđiều trịkhối

u sớm, thườngxảy raớnhữngbệnh nhân điềutrị khối u muộn hoặc không điềutrị [9].Theo một nghiên cứu khác của France trên 31 bệnh nhân là trẻ em và vị thànhniên, có29,0% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, 45,0% bệnh nhân hồi phục đáng kể với

di chứng nhẹ, 26,0% bệnh nhân phục hồi chậm đến di chứng nặng Thời gian trungbình từ lúc xuất hiện triệu chứng đen những cải thiện ban đầu là 6 tuần Trong thờigian theo dõi trung bình là 4,5 tháng, tác giả cũng ghinhận tỷ lệ phục hồi hoàn toàncao hơn ởnhững bệnhnhân có u quái được loại bó hơn là nhữngbệnh nhânkhôngcó

1.9 Tình hình nghiên cứu

1.9.1 Trên thế giói

2 Đưa cho bệnh nhân2đồ vậtđơn giảnnhư đồng hồ đeo tay,bútchì, sau đóhòi bệnh nhân têncủachúng

1 Yêucầu bệnh nhân lặp lại “nếu không” “và” “nhưng”

3 Yêucầubệnhnhâncầm một nứa tờ giấyvà đặt nửa còn lại lên sàn

1 Viết một câu nóivà yêucầu bệnhnhân đọc câu nói và tự thực hiện yêucầu

từcâunói ấy

Ví dụ: “Nhắm mắt lại.”

1 Yêucầubệnh nhân viết một câu dầyđủ chủ vị

1 Yêucầu bệnh nhân vẽ theo một hình vẽ

Báo cáo củaVitaliani vàonăm 2005, ghi nhận 4 phụ nữ trẻ có triệu chứng rốiloạn tâm thần cấp, động kinh, giảm trí nhớ, giám tri giác,suy giảm chức năng hô hấp

cóliênquan đến khối u quáibuồng trứng và kết quả dịch não tủy bất thường Trongđó,

3 bệnh nhân hồi phục với điều trị khối u và ức chế miễn dịch, 1 bệnh nhântử vong[19]

Chođếnnăm 2007, báo cáo cùa Dalmau mới được xem làbáo cáo đầu tiên mô

tả về viêm não kháng NMDAR Báo cáo ghi nhận 12 bệnh nhân nữ từ 14-44 tuổi cóbiểu hiện nối bật là các triộu chứng tâm thần, giảmtrínhớ, động kinh, loạn vận động,rối loạn thần kinh tự chú cần có sự hỗ trợ hô hấp Tất cả đều có kháng thế khángNMDAR trong huyết thanh và dịch não tủy và 11 bệnh nhân có kèm u quái buồngtrứng [8] BáocáocủaDalmau nhưđãmờ ra một kýnguyên mớichonhữngnghên cứusâu hơn về NMDAR không chi riêng VC miễn dịch học màcòn trong nhiồu lĩnh vựckhác

Tiếp nối sau Dalmau có rấtnhiều nghiên cứukhác về viêmnão khángNMDAR

đã được tiến hành Tại châu Á, nhiều nước cũng bắt đau quan tâm đến bệnh cảnh nàynhưnghiên cứu của LizukatạiNhậtBán, Limtại HànQuốc, một số nghiên cứuở Đài

Loan và Việt Nam Ở châu Âu, có rất nhiều nghiên cứu về viêm não kháng NMDARcũng đã được tiến hành, nhưởAnh, Pháp,Hà Lan, Thụy Điổn

Banđầu, viêm nãokháng NMDAR được cho làchi liên quan đến những phụ nữ trẻ với khối u quái Hiện nay đã có nhiều báocáo chothấy bệnh có thếgặp ở cả nam và

nữ, cả những người có và không có khối u và cả ở trẻ em Nghiên cứu đa trung tâmthực hiệntại châu Âucùa Irani trên44 bệnh nhâncó kết quá kháng thể khángNMDAR dương tính, có 35 bệnh nhân (80,0%)bệnh nhânkhông phát hiệnthấy khối u, trong số

đó có 15 bệnh nhân làphụ nữ, 10bệnh nhân là nam giới trưởng thành, 10 bệnh nhânlà trẻ em[13],

Những nghiên cứu đa trung tâm với cỡmẫu lớn cũng đã được thực hiện nhưnghiên cứu củaDalmauvới 400 bệnh nhân, Titulaer với 577bệnh nhân [15,10]

Nghiêncứu củaTitulaer được thực hiện từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 1 năm

2012, trên 577 bệnhnhân Độ tuối trung bình được ghi nhận là 21 tuối (từ 8-85 tuối),trong đó có 221 bệnh nhân <18 tuổi, có 220 người có khối u (trong đó có 97,0% là nữ),thời gian theo dõi trung bình là 24 tháng Trong 94,0% bệnh nhân được điều trị với điều trị bậcmột hoặcloạibỏ khốiu có 53,0% cải thiện trong vồng 4 tuầnđầu Trong sốbệnh nhân không cái thiện với điều trị bậc một, các bệnh nhân được điều trị tiếp bậchai có tiên lượng tốt hơn so với những bệnh nhân không được điều trị Có 9,0% số bệnh nhân cóhơn mộtlần tái phát [10] Nghiên cứu của Titulaervới số lượng mẫu lớn cũng như đa dạng VC bệnh nhân (tuối, giới tính, người cókhối u, chúng tộc) là nghiêncứu lớn nhất tính tới thời điếm hiện tại

Ngoài NMDAR, các nghiên cứu cồn ghi nhận nhiều loại thụ thể khác nhưAMPAR, GABAB-R, LGI1, D2R có liên quanđếnviêm não tự miền [22-24], Dự án nghiên cứu viêm não Carlifornia (CEP)chothấy tần suất viêm não kháng NMDARlàcao nhất trong cácbệnh lý viêm nãotự miễn [51] Một nghiên cứu khác ớ Hà Lan chi

rarằng viêmnão kháng kháng thê LGI1 đứnghàng thứ2 trong các bệnh lý viêmnão tựmiễn[52]

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu mô tảhàng loạt

2.2 Địa điểm và thòi gian nghiên cứu:

Địađiêm: khoa lâm sàngngười lớnvàtrẻ em BV BNĐ TPHCM

Thờigian: 01/01/2015 - 31/03/2018

2.3 Đối tượng nghiên cứu:

2.3.1 Dân số mục tiêu:

Bệnh nhân được chẩn đoán xácđịnh viêm não kháng NMDAR

2.3.2 Dân sổ nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm não kháng NMDAR tại BVBNĐ từ 01/01/2015 đen 31/03/2018

2.3.3 Dân số chọn mẫu:

Bệnhnhân được chẩnđoán xác định viêm não kháng NMDAR tại BVBNĐ từ 01/01/2015đến 31/03/2018 thỏa các tiêu chuẩnsau:

• Tiêuchuẩn nhậnvào:

- Bệnh nhân được chấn đoán xác địnhviêm não kháng NMDAR tại BVBNĐ từ 01 /01 /2015 đến 31 /03/2018

- Có xét nghiệm tìm kháng thể kháng NMDAR dương tính trong dịch nãotủy

• Tiêu chuânloại trừ: khôngcó tiêu chuân loại trừ

2.3.4 Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện

2.4 Các biến và tiêu chuẩn trong nghiên cứu:

Các biến số được thu thập qua bángthu thậpsố liệu

Các loại biến số sẽđược phân loại và sắp xếp theo bảngdưới đây

Bảng 2.1: Các biến số thuthập.

Phuong

thức trình bày sổ liệu

Dịch tễ

sinh dương lịchĐược mã hóa thành4nhóm:

- <16 tuồi16-30 tuối

- 31-60tuồi

- > 60tuổi

Trung vị,IQR

Các triệu chứngnhiễm siêuvichung

Có khi bệnh nhân nhại lời,nói nhiều hơn bình thườnghoặc không nói

Không khi không có các triệu chứngtrên

Giảm trínhớ Biếnnhịgiá 1 Có

- Không là khi sức cơ một trong các chi củabệnh nhân5/5

Tăng thân nhiệt Biến nhịgiá 1 Có

Huyết học

Số lượngbạchcầu Biến liêntục Tính bằngK/pL

Tăng bằng cầu được định

Trung vị,IQR

nghĩa khi số lượng bạch cầutrong máu > 10,0 K/pL

Thiếu máu được định nghĩa(theo WHO) khi:

- Nam: Hb < 13g/dL

- Nữ:Hb<12g/dL

Trung vị,IQR

Tần số, %

IQR

So lượngtiểu cầu Biến liên tục Tính bằngK/pL

Tiểu cầu giám được địnhnghĩa khi số lượng tiếu cầu trong máu< 150K/,uL

Trung vị,IQR

Tần số, %

Sinh hóa máu

Tăng Ưre được định nghĩa khiUre máu>7.5 mg/dL

Tần số, %

Tăng Creatinine được địnhnghĩa khi Ure máu > 106 pmol/L

Tầnsố, %

Bilirubin TP Biến liên tục Tính bằng pmol/L

Tăng Bilirubin TP máu được định nghĩa khi Bilirubin TP

Tầnsố, %

Siêu âm bụng Biến danh định Pháthiệnkhối u trênsiêu âm Tầnsố, %Thời điêm làm xét

nghiệm NMDAR

Biếnliêntục Tính bằngngày

Được mã hóathành 2 nhóm:

Tính từlúc có triệu chứngTính từ lúc nhập viện

Trung vị,IQR

Biến cố trong quá trình điều trị

Đặt nội khí quán Biếnnhị giá 1 Có

Điều trị

Phẫu thuật khối u Biến nhịgiá 1 Có

2 Không

Tần số, %Phương pháp điều

trị

Biến danh định Được mã hóa thành 3

nhóm: điêu trị Corticosteroids đơn độc, phối hợp 2 phương pháp Corticosteroids và IVIGhoặc thay huyết tương, phối hợp3phươngpháp

điốmxuất viện

Biến thứ tự Tính theo thang điểm Rankin

điểm từ 0-6

Trung vị, IQR

Theo dõi sau xuất

viện

Biến thứ tự Tính bằng thang điếm Rankin

điểm từ 0-6, được mã hóathành 3 nhóm: 0 diem, 1-2điểm, >2 điểm

thời điểm được mã hóa thành

3 nhóm:

Thời điềm<6 thángThời điểm 6-12 thángThời điếm > 12 tháng

Tầnsố, %

2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cún:

2.5.1 Công cụ thu thập dữ liệu:

Sừ dụng bảng biểu thu thậpdữ liệu Bảngthuthập dữ liệuđượcsoạn chitiết, rõ ràng,văn phong đơn gián, tập trung vàocác biến số cầnkháo sát

2.5.2 Quy trình lấy mẫu:

• Bước 1:Chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện

- Chọnmẫu dựa trêndanh sách cácbệnh nhân viêm não kháng NMDAR

có xét nghiệm tìmkháng thê kháng NMDAR dương tính ởcác khoa lâmsàng người lớn vàtrẻ em ớ BVBNĐ TPHCM từ 1/2015-3/2018

• Bước 2:Thu thập dữ liệu: Thu thậpdữliệu dựatrêncác thông tin được ghi chéptrên hồ sơ bệnh áncủa 31 bệnhnhân viêm não kháng NMDAR, các thông tinbao gồm:

- Thuthậpcác dữ kiện hành chính: Họtên, tuổi,địa chỉ, nghề nghiệp, số điện thoại liên lạc

- Thu thậpcác dữ kiện lâm sàng:

■ Biểu hiệnlâm sàng bệnh (thời gianbệnh sứ, lý do nhập viện, cáctriệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên, các triệu chức loạn thần, các triệu chứng rối loạn vận động, rối loạn thần kinh thực vật)

■ Phương pháp điều trị (Phẫu thuật khốiu, corticoides,IVIG, thayhuyết tương)

■ Phân độ hồi phục theo thang diêm Rankin

- Thu thậpcác dữ kiện cận lâm sàng:

■ Xétnghiệm huyếthọc: công thứcmáu

■ Xét nghiệm sinh hóa máu: điện giải đồ máu, Ure, Creatinine, AST, ALT, GGT, Bilirubin TP

■ Xét nghiệm dịch não tủy: sinhhóa, tế bào,tìm kháng thể khángNMDAR trong dịch não tủy

■ Xét nghiệm chấnđoán hình ảnh: CT scan sọ não, MRI sọnão, siêu

âmbụng

Đe cương được Hội đồng chấmđề cương của KhoaYĐại học QuốcGia

TPIICM và HĐĐĐ BVBNĐ duyệtX /

Thu thập tất cả hồ sơ bệnh ánđược chấn đoán lúc xuất việnlà viêm nãokháng NMDAR vàcó xét nghiệm kháng thế kháng NMDAR dương tính

So’ đồ 2.1: Quytrình thực hiện nghiên cứu khoahọc

Trình bày kết quả và kết luận

X _

43

3.1.1.3 Nghề nghiệp:

3,2%

SCNV 8CN

i TN

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo vùngđịa lý của các trường hợp viêmnãokháng NMDAR

Nhận xét:

• Không cókhu vực nào chiếm tỉlệ ưu thế

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh ở bệnh nhằn viêm não kháng NMDAR:

• Có 23 trườnghợp (74,2%) đượcnhập bệnh viện tâmthần trước đó

• Trong 31 bệnhnhânviêm não kháng NMDAR,khôngghinhận trường họp nào

có tiền sử bệnh lýtự miễnhay bệnhlý khối u Ngoài ra cũng khôngghi nhậntiềncănsứdụng rượu bia,hút thuốclá hay sứdụngma túy

3.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm não kháng NMDAR:

3.2.1 Các triệu chứng bệnh

45