Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp

PHẠM THỊMỶ HẠNH

ĐIÈU TRỊ BỆNH HÓC MẨTLIÊN QUAN TUYẾN GIÁP

Tôi xin chânthành cám ơnHan giám hiựu PhòngSau dụi học Bộ mònMất TrưởngDụihọc Y Hà Nội dờ tạo mọi diều kiệnthuậnlợi dè tòi dược học lập vànghiêncửu tụi trường.

l'ới lầl cứ lùng kinh trọng, yêu mền vùsự biết ơn chânthành, sâu sue tôi

xin gưi tớiP(ÌS.IS Phạm Trọngỉ an.TS NguyềnChiếnThẳng, nhữngngườithầy tận tình dạydỏ cungcấpcho lôi nhữngkiếnihữc.phươngpháp luận quỹbáu và trựctiểphưởngdantrong suot thời gian hực lập nghiên círu và viết

luận án này.

TỎIrat cam tm Danguy.BanGiâmdoc và càc cơquan chức nângcùa

Hục việnỌuàn V Bệnh viên 103 dã giũp dờvà cho phép lòi tham gia khoàhọc nghiên cữu sinh tụi TrườngDụihọc ỉ' Hà Nội Tôi vôcùng cam ơnPGS TS.Nguyen Dinh Ngàn cùng tậpthêcánbộ nhãn viên Bộ môn -KhoaMat Bộ môn- KhoaTai Mũi Họng Bựnh viỳn 103, dã dộng viên, khuyến

khíchvàunghộ tôi trong suồt quátrìnhhọct(ipvàcông tác.

Tòi xin trân trọng camơn củcthầy,củ tronghụidồng cơ sớ.hội dồngcáptrườngdà luôn tạo diêukiện gìùp dỡ chi bao và dõng góp cho tôi nhiêu ỳkiênquýbâutrongquàtrinh hoàn thành luận án.

Xin câm ơn vàghinhậntam lòng cùa cáchạnbè dồngnghiệpluôn dộng

viên,khíchlự giúp dỡ tôi vêmậtlinhthantrong SUÔI những ngàythủng qua.

Cuoicùng lòi xin camơnmọingườithântrong gia dinh tôi nhùngngườidà het lòng thươngyêu, giúp dờ lôi vượt qua khôkhánvươnlèn phía trước.

Hà Nội ngày05 tháng 0 7 nàm2023

Tói là PhạmThị Mỹ Hạnh,nghiên cứu sinh khóa 36 Trường Dạihọc Y HàNội chuyên ngànhnhãnkhoa,tôi xin camđoan:

1 Dãy là luận án do ban thân tôi trục tiếp thực hiện dướisự hướng dẫn cũa PGS.TS PhạmTrọngVânvã TS NguyềnChienTháng.

2 Côngtrinh này không trùng lặp vớibầt ki nghiên cửu nào khác dà dược côngbolạiViệtNam.

3 Các số liệuvàthòng tin trong nghiêncửu là hoàn toàn chinh xâc trung thực và khách quan, dà dược xác nhận và chắp thuận cùa cơ sờ nơi nghiêncửu.

Tôihoãntoànchịu trách nhiệm trước phápluật VC nhữngcamkềt nãy.

Hà Nội ngày5 ỉhâỉig 07nàm2023

CLVT Chụp cắtlớp vi tinh

EUGOGO EuropeanGroup on Graves’ Orbitopathy -Hiệphộibệnh hốcmấtdo tuyền giáp cua châu Àu

MRI MagneticResonanceImaging-Chụpcộng hướng lừ

OCT Optical Coherence Tomography - Chụp cải lớpquanghọc

PET Positron Emission Tomography - Chụp cất lớppháixạ positron

RAPD Relative Afferent PupilDefect - Tổnhạiphan xạ hướngtàmđồngtư

RNFL Retinal nene fiber layer - Lớp sợi thằn kinhvòngmạc

ĐẠT 1

Chương I: TÔNG QUAN 3

I I Sơ lược giaiphẫu hoc mat và các xoang cạnh mat 3

I I I Đặc diêm giaiphẫuxương hốc mắt 3

1 1.2 Cảc xoang cạnh hocmatvà một số cẳu trúcgiaiphầuliênquan với phau thuật nội soi giám áp hoc mat 5

1.2 Bệnh học bệnh hoc mat liên quantuyển giáp s 1.2.1 Khái niệm và sinh bệnh hục s 1.2.2 Lâm sảng cua bệnh hốc matliên quan tuyển giáp 10

1.2.3 Diều trị bệnh hốc mất liên quan tuyếngiáp 17

1.3 Phẫu thuật nội soi giâm áp hốc mắt 27

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi giam áp hốc mắt 27

1.3.2 Chi định phẫuthuật 28

1.3.3 Kỹ thuật nội soi giám áp hốc mắt 28

1.3.4 Biển chửng và cáchxửtríbiểnchứng 29

1.3.5 ưu diêm cùa phẫuthuật 29

1.4 Tinh hình nghiên cứu úng dụng phầu thuật nội soi giam áp hocmatvã các yêu to anh hưởng denkết qua phẫu thuật 30

1.4.1 Cờ mầunghiêncứu 30

1.4.2 Hiệu quà cùa phẫu thuật 31

1.4.3.Cácbiếnchứng cua phẫu thuật 328

1.4.4.Cácyếu tố anh hưởng đếnkết qua phẫu thuật 33

Chương 2; DÔITƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọnbệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuân loại trù 37

2.1.3 Cáctiêuchuấnđánh giá 37

2.2.2 Cờ mẫunghiêncứu 43

2.2.3 Phươngphápchọn mầu 44

2.2.4 Phươngtiệnnghiêncửu 44

2.3 Cácbướcliếnhànhnghiên cứu 46

2.3.1 Bước I: Đánh giá tinh trạngbệnh nhân vãchuân bị trước mõ,ghi nhậncácbiến sổ nghiên cửu tnrớc mổ 46

2.3.2.Bước 2: Phảuthuật nội soi giám áphốcmắtvàchâmsóchậuphẫu 48

2.3.3.Bước 3: Theođòi.đánhgiá 54

2.3.4 Các biến sổ nghiêncứuvàtiêuchiđánhgiá 55

2.4 Xư lý số liệu 64

2.5 Vắn đề y đửc trong nghiên cứu 65

Chương3: KÉT QUÁ NGHIÊN cút 66

3.1 Đặc diêm bệnhnhân trước mô 66

3.1.1 Đặc diêm dịchtề 66

3.1.2 Tình trạngbệnhtuyếngiápcuanhómnghiêncửu 66

3.1.3.Thời diem khơi phátbệnh mất 68

3.1.4 Đặc diêm lâmsàngnhóm chèn épthịthần kinh 69

3.1.5 Dặc diêm lâmsàngnhómlồi mắt 74

3.1.6 Cáckỳ thuật sư dụng trong phẫuthuật 75

3.2 Kết quá chung cua phẫu thuật 76

3.2.1 Kết qua giam độ lồi trên nhóm lồi mat 76

3.2.2 Kei quá giâm độ lỗi trênnhóm chẽn épthịthằn kinh 78

3.2.3 Ket qua thị lực trẽnnhỏmlồi mat 81

3.2.4.Kei qua giái phóng chèn ép thị thần kinh 83

3.2.5 Thay đôi nhàn áp sauphẫu thuật 888

3.2.6 Biến chứngcùaphẫu thuật 88

3.3 Các yểu lố ánh hườngdenkếi qua phẫuthuật 91

4.2.Kếtquácùaphẫu thuật nội soi giam áp hốc mất 105

4.2.1 Kct quá giámđộlồicùaphầu thuật nộisoi giám áphốcmắt 105 4.2.2 Thay đồi thị lực của nhómlồimát 108

4.2.3 Hiệu qua điều trị chèn épthịthần kinh 109

4.2.4 Thay dối nhàn áp sauphầu thuật 113

4.2.5 Biền chứng cùa phẫu thuật 114

4.3 Bànluận về các yểu tổ ánh hưởng 121

4.3.1 Ban luận vecácyếu to trước môanhhướng đến kết qua phẫu thuật 121 4.3.2 Anh hương cua diều trị corticoid và quy trinh phẫu thuật nội soi giám áphốcmat lỏn kết quà phẫu thuật 125

4.3.3 Bàn luận ve chi định phẫu thuật nội soi giamáp hốc mảt diều trị bệnh hoc mat liènquan tuyển giáp 131

Bang 1.1 Các danhphápquốc te cua bệnhhốcmắt liênquan tuyển giáp 9

Bang 1.2 Bang diem viêm theo EƯGOGO 13

Bang 1.3 Phân loại NOSPECScái biên 14

Bang 1.4 Phàn loại mức dộ nặng theo EƯGOGO 15

Bang 2.1 Bangtheodòi bệnh nhânsong thị trước và saumôgiam ãp 62

Bang 2.2 Côngthức tinh cácloại song thị 63

Bang 3.1.Đục diem dịch tc vềtuồi cùa nhómnghiêncửu 66

Bang 3.2 Đặc điềm về giới cùa nhỏmnghiên cửu 66

Báng 3.3.Dặc diem tinh trạngbệnh luyến giáp 67

Bang 3.4 Thòi gian nhìn mờ cua nhóm chèn ép thị than kinh 69

Bang 3.5 Dặcdiêm thị lực trướcmôcủa nhómchẽnép thị thần kinh 70

Băng 3.6 Các đạc diêm tôn thượng thị trường trẽn mất chèn ép thịthankinh theophân loại cúa Freitag vã Tanking 71

Bang 3.7 Độ nhạy và độđặchiệu cùa cáctiêu chuẩn chèn ép thị thầnkinh qua chụp cat lóp vi tínhtrênnhómnghiêncứu 72

Bang 3.S Dặc diêm làmsàngnhóm chèn ép thị thằn kinh 73

Bang 3.9 Dặc diêm lâmsàng trước mổnhóm lồi mắt 74

Bang 3.10 Kỳ thuật sư dụng trong phẫu thuật nộisoi giam áphổcmất 75

Báng 3.11 Ket qua giám độ lồi trên nhõmlồimat 77

Bang 3.12 Ket qua giam độ lồi trênnhóm chèn ép thị thần kinh so Bang 3.13 Ket qua thaydôi thị trường trước và saumô 85

Báng 3.14.Dặc diêm thị trường trước vã sau mô 86

Bang 3.15 Kết qua về mặt chức năng cua nhóm chẽn épthịthần kinh 87

Bang 3.16 Đặc diêm nhàn áp trước và sau mố cùanhómnghiên cứu 88

Báng 3.17.Biếnchứng trong mỏ 88

Báng 3.18 Biếnchửng sau mô 89

Bang 3.21 Sosánhcác dặc diêm lâmsàng trước mò cua nhôm có cai thiện thị lựcvànhóm khôngcãi thiện thị lực 91

Bang 3.22.Mối lươngquangiừa tuôi thờigian bị bệnhmắt.dộlồi trước mô vãmức giám độlồi trong nhóm lối mắt 93

Bang 3.23 Mối tương quangiữa tuồi, thờigian bị bệnhmắt.độlồi diem viêm trước mổ vàmức giám độ lồi trong nhóm chèn ép thị thần kinh 93 Bang 3.24 Anh hương cuaviệc lẩybo mánh xương góc dưới trong ổmắt

cùngphần trong sàn ố mắttớimửc giám độ lồi vã tý lộ song thị tângnặng sau mó 95

Bang 4.1 Tỳ lệxuấthiệnnhững triệu chửng dùng đế chân đoán chẽn ép thị thần kinh 104

Bang 4.2 Biếnchửng chay máu trong phẫuthuật giam áp hoc mat 116 Báng 4.3.Tỷ lệ song thịmớimac hoặc tângnặngtrongcácnghiên cứu sứ

dụngphầu thuật nội soi giâm áp hốc mat 120

Biêu đỗ 3.1 Phân bổ thòi diêm khới phát bệnh mắt từ khi xuất hiện bệnh tuyến giáp 6S Biểudồ 3.2 Độ lồi trướcvàsau mổ cùanhững mắt dượcchi định phẫu thuật do

lồi mat 76 Biêuđồ 3.3 Thayđồiđộ lồi trungbinhtheothờigiancùanhóm lỗi mắt 77 Biêudồ3.4.Độ lồi trước và sau mò cua nhùngmất chèn ép thị thần kinh 7S Biêudồ3.5.Thay đôi độloitheo thời gian ỡ nhóm chẽn ép thị thankinh 79 Biêuđồ3.6.Đặc diêm thị lực trước và sau mõ trên nhómlỗimất SI Biêudỗ3.7.Thay dồi thị lực trung binh cua nhóm lỗi maitheo thời gian 82 Biêudồ3.8.Thịlực trước và sau mổ cua nhôm chẽn ép thịthằn kinh 83 Biêudồ 3.9 Thay dôithị lực trung binh cùa nhóm chén ép thị thầnkinh theo

thời gian 84 Biêu đồ3.10.Thay đôi lớp sợi thầnkinh quanh gaitheo thời gian 87 Biêu đồ 3.11 Mối tương quan giữa thị lực trước mổ vã sau mổ ờ nhỏm có

tângthịlực 92 Biêu đo3.12 Môi tươngquangiữađộ loi trước mỏ vá mức giam độ lòi sau mố ởcãnhỏm nghiên cứu 94

Hinh1.1 Các kicubám cua móm móc s

Hinh 1.2 Tientricn tự nhiên cua bệnh - ĐườngcongRundlc 12

Hĩnh 1.3 Sơ đỗđiềutrị bệnhhốc mắtliên quan tuyến giáptheo EUGOGO 2008 20

I linh 1.4 Các đường mô giam áp hoc mat 26

Hinh 1.5 Các vị tricất thành xương trong phầuthuật giám ãp hốc mất 26

Hình 2.1 bệnhhốcmắtliênquan tuyến giápgiaiđoạn viêm vã giaiđoạn không viêm 38

Hĩnh 2.2 Do chi sốBaretl trên phimchụp căt lớp vi tinh 39

Hĩnh 2.3 Thang diêm Nugent 40

Hình 2.4 a) Hìnhanh khe ồmáttrêntrênphimCT 41

b) Hĩnh anh mattrái sa mỡ nội sọ 41

Hình 2.5 I linh ánh phóng dại dầu ongnộisoi - mõ phong cácloạiồng nội soi loại0’ và 30' 45

Hinh 2.6 Dụng cụ phẫu thuật 45

Hình 2.7 Khám mũi xoang trước mổ 47

Hĩnh 2.8 Tưthebệnhnhân 48

Hĩnh 2.9 VỊtrígây tê 49

Hình 2.10 Lấy mommôc 49

Hĩnh 2.11 Mơ rộng lỗ thông xoang hàm 50

Hỉnh 2.12 Bộc lộ xương giấy 50

Hình 2.13 Giám áp thành trong O mắt 51

Hĩnh 2.14 Giâm áp sànhốc mắt 52

Hình 2.15 Rạch máng xương 53

Hình2.16 Kei qua sau mô hình anh khiphàu thuật tại Bệnh viện 103 53

Hỉnh 2.17 Phânloạitổn thương thị trường giai đoạn la 57

Hĩnh 2.20 Phân loại tốn thương thị trường giaiđoạn2'' 58

Hình 2.21 Phân loại tổn thươngthịtrườnggiaiđoạn2b 58

Hĩnh 2.22 Phânloại tôn thương thị trưởng giaiđoạn3 59

Hĩnh 2.23 Phânloại tồn thương thị trường giaiđoạnX 59

Hình 3.1 Biểnchứng viêm xoang trán trước vàsauđiềutrị 89

ĐẠT VÁN ĐÈ

Bệnh hổc mẳt liênquan tuyến giáp là một bệnh lý tự miền, trong đócảc kháng thê lự thân chống lụicácthụthe tuyền giáp vã tồ chức quanh nhàncầu Đây là biêuhiện ngoài tuyêngiápthườnggặpnhât cua bệnh Basedow Ngoài rabệnh còn xuất hiệnca ớ những trường hợpviêm luyến giáp Hashimoto và ungthư tuyến giáp.12

Trong giaiđoạnhoạt tinh (giai doạnviêm)các triệu chứng cua bệnh hoc mat liên quan tuyền giáp lien triển và lảng nậng lâm anh hường không nho đen chất lượng cuộc sống cùa người bệnh Trong giai đoạn ỗn định những thay đôi vinh viền ờ tô chứccạnh nhàn cầu như lồi mất song thị, co nil mi anh hường đến chức nàng, thắm mỳ và chấtlượng cuộc sổng cùa người bệnh đòihóipháidược can thiệp băngphẫuthuật Phẫu thuật dõi khi cần pháidược liếnhànhngay trong giaiđoạn hoạt tinh dê diều trị giam thị lựcdo chèn ép thị thân kinh hoặc hờgiácmạc Trong dóphẫu thuật giám áp hoc matphãiđược lên kế hoạch trước tiên Mục đích cua phẫu thuật này là bào tồn chức nàng cùa thị thần kinh, diều trị hoặc ngân ngừa bệnh giác mạc do hư mi.giam độ lồi bangcách cat thành xươnghốc mai vàhoặc lầy bớt tó chứcmờ hổc mất phi dụi nhầm làmtảngthê tích hốc mất Phẫu thuật giâm áp hốc mat dã dược áp dụng dê diều trị bệnh hốc mai liên quan tuyển giáp từ hơn 100 nám nay cho đen nay có hơn mười phương phápphẫu thuật giam áp hoc mat khác nhau đã và dangđược áp dụng Mỗi phương pháp có ưu vã nhược diêm riêng, nhưng chưa cỏ một dồng thuận nào khàng định phương pháp nào là hiệu qua vả an toàn nhắt.

Phẫu thuật nội soi giám áphốc mắt lã một trongnhữngkỹ thuật giam ãp được ứng dụngtừ nhùng nàm 1990 và ngày càng dược hoãn thiện ca VC thict bị và kỳ thuật Phẫu thuật chophépquansát rò thànhtrong, có thêliếp

dmh hòcmát không lâm tàng áplực lẽn thị thân kinhvà tó chứctrong hóc mat trong mô (yếu tồ dược cho là góp phần lãm giám thị lực sau mô) Dường mồ bèn trong khôngde lại sẹo không gày phù nề tô chức hốc mắt nên có ưu diêm vẽ mật thâmmỳ/ Trẽn thêgiới, phau thuật dược thực hiện một cách dộc lập hoặc phối hợp vói phẫu thuậtgiamápthành ngoài, thành dưới ỏ mắt hay lấy mờ hổcmắt Tại Việt Nam.dà có một số nghiên cứu về phẫu thuật giam ãp hốc mất/ Tuy nhiên, chúng lỏi chưa thấy có báo cáo não nghiên cứu vềphẫu thuật nội soi giam áp hổc mắt diều trị bệnh hốc mất liên quan tuyến giáp.

Chúng tói thực hiện đe tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giám áp hốc mat bằng nội soi đường mũi diều trị bệnh hoe mắt lieu quan tuyến giáp" với hai mụctiêu:

/ Dành giãkềtquáphau thuật nội soi giam áphoc mấtở bịnh nhân cỏ

bệnhhốc mắt hèn quantuyền giáp tại bịnh viện Quànỵ K)ĩ.2 Phân tích một số yểu tổánhhưưngđếnkềtqua phẫuthuật.

Chương 1

1.1.1 Dật íỉiêni giai phẫu xinniỊỊ hốc mắf

Thành n êndo manh ốmắt cua xươngtrán và cánh nhoxươngbướmtạo thành Ớphíasau chỏ gặp nhaugiữa tran và thành trong (gốc cùa cánhnho xương bướm) có lồ cùa ổng thị giác nốithông hốc mắt với hỗ sọ giừalà nơi chuiquacùathần kinh thị giác và dộng mạch mắt.

Thành nongcó hình dạng gần giốnghình chữnhật, chu yếu là thành ngoài cùa các xoang sàng lã một manh xương móng (mặtngoài cùa khối bèn xương sàng) Thánh trong kẽo dài từ mào lệ trước (mom trán cua xương hãm trên) ỡ phía trước đển dinh hốc mắt ờ phía sau Ở phía trước cua thành trong, mào lệ tnrớc và mào lộ sau tạo nên rành lệ (chửa túi lệ), tạo thành thành bên cùa hốc mùi, nấm trẽn chân bám cuồn giừa ớ phía trong Phầu thuậtnội soi giam áp hốc mất di quámốc giãi phẫu nãy có the gây tôn thương lộ đạo Thán xương bướm là một xương cúng, tạo thành giới hạn sau cũng cũa thành trong, liên tiếp với ống thị giác Thành trong nối với trần hốc mắt ờ khớp trân sảng Khớp trán sàng là giới hạn trên an toàn trong giám áp thành trong Việc lấy bó xương giấyđen.quá vị tri này dẫn đen nguy cơ rò dịchnào tuý lộ màng cứng và vo nào thuỳ trán Các mạch vàcác thần kinh sàng trước và sau rời khỏi hốc mat qua các lỗ sàng trước vã sau nằm ờ khớp trán sàng.^ Thành trong nối với sàn ố mất bảng khớp sàng hàm là giới hạn cua phân xương góc dưới trong ô mat (inferomedial orbital stmt), ờ phía trước, phần xương này được tạo bơi xươnghãmtrêndãychácơ bờ ổmatvã có tổ chức xơsợi dây chắc kết nơi với nhàn cầuvà giữdám báo cho nhàn cầu ờ dũngvị tri trong hoc mẳt ơ giừa.

cấu trúc được lạo bơi chỏ nối giữa xương hàm trên mông và xương giấy () phía sau dendinh ỗ mắt cấu trúc là khớp nổi dây cứng hình tam giác giữa xương sàng và xương khâu cái Một số nghiêncứu dàchi rỏ mỗi liên quan giừa phần xương góc dưới trong ô mắt vã tinh trạng song thị sau mô giam áp hocmắt hoặc sau chấn thương? s

Thành dưới có hĩnh gàn giốngtamgiác, thoai dan VC phía trước, chú yểu tạo nên từ mặt ô mai xương hàm trên ngoài racòn có I phần nho dược tạo thảnh tir xưtmg gòmá ờ phía trước ngoài vàxương khâu cái ớlậncùngphía sau Sânômất lâ trằn xoang hãm o 2 3 sau sàn ômắt bị ngáncáchvớicánh lớn xương bướm bới khe dưới ò mai một khe thông xuống dưới với hốchân bướm khâucái và hốthái dương dưới Thần kinh hàm trên lướtqua khe này chạy tới rành dưới ỏmai roi di vàoong dưới ó mat và thoát ra ơ lồ dưới òmai nằm ơ mặt trước cuathánxươnghàmtrẽn Phần sân ốmatphíabên trong dây thần kinh hàm trên thường mông, dẻ làm thúng khi phẫu thuật Dâycũng là phẩn thường dượclấy bo trong phẫu thuật nội soi giam áp hốc mắt.6

/ỉình I ì Xương hôc niut

Nguồn DuIIonJJ (201ì f

1.1.2 Các xoang cạnh hốc mấtvàmộtsốcấutriicgiùiphẫu liên quan vờiphẫu thuật nộisoi giám áp hốc mat

1.1.2.1.Xoang sàng

Thưởng cótừ 5-15 tê bão nam trong bê dãy cùa 2 khôi bên xương sáng, mồi tế bão có lổ dàn lưu riêng Manh nen cuốn giữa phân chia các xoangsàng thành các xoang sáng trước vàcác xoang sàng sau Các xoang sàng trước dược chia thành 3 nhóm nho lán lượt từ trước ra sau là nhóm tè bàomõm móc nhóm tếbào ngách và nhóm tế bào bóng.10 Các xoang sàng sau nămớphía sau mánh nềncuốn giữa,thường có lừ 3 den 5 tế bào dẫnlưu vảo ngách mùi trên Manh nên cuốn trên di lừ chồ bám cuamanh nen cuốn giừa ra sau và xuống dưới den mặt trước xoang bướm, chiacác xoang sàng sau ra thành 2 tầng:tằngdưới là xoangsàng san tnuig tâm, tầng trên thường có 2 te bào lã xoang sàng sautrước và xoangOnodi Tran sảng tươngđoi dày ờ phía ngoài (0.5 mm) và mông dần ve phíatrong, chỗ mongnhất là 0.2 min.11 Màng não ơ dây dinh lương dối chắc vào xương do vậy nguy cơcháy dịch nàolũy là rai cao khi có lòn thương Iran sàng.1'15 Tran sàng có thebị khuyết lự nhiên, màng não nãocó thế thoátvị qua ôkhuyếtvàocác xoang sàng u Dê tránh biếnchứng này trong phẫu thuật nội soi giamáp hốc mắt phẫu thuật viên tránh làm tốn thương trầnsàng vã khi lấy bo xươnggiấy về phíatrên, không nên lấybò triệt đê xương giấy mã cần dê lại mộtdai xương nhỏ.15

Cảc dộng mạchsàng:

Dọng mạch sàng trước và dụng mạch sàng sau lã nhánh cua dụng mạch mat di qua 2 ổng động mạch sàng trước và ong dộng mạch sàng sau cùngvớidàythần kinh tươngứngvàohố sọ trước ỡ bỡ ngoài cùa mánh sàng Dộng mạch sàng trước to hơn và ôn định hơn động mạch sàng sau Dộng mạch sàng trước nằm giừa cơ chéo trên và cơtrực trong trước khi chui qua

ốngdộng mạch sàng, nằm 0 phía sau bóng sàngcách 2-3 mm thường ra ớ nền sụ nhưng cũngcôthèthắp hơn nằm trong xoang sàng trước Động mạch có nhiều nguy cơ bị tôn thươngkhi có xoang trên hốc mấtto.dộngmạch nam thấp so với nen sụ và nằm trongxoang sàng Dộng mạch sàng saudi trong vách xương giữa xoang sàng sau trước và xoang Onodi, it bị tôn thương trong phẫu thuật.161 0 người ViệtNam.theoNguyênThị Quỳnh Lan khoang cách trung binh từ gai mùi trước den ổngđộngmạchsảng trướclà 58.7±2.6 mm ống dộng mạch sàng sau là 68.9 ± 2,7 mm den dầu thần kinh thị giác 68.8 ± 3.9 mill.15 Theo I loãng Lương (2008)khoangcáchnàylẩn lượt lã 56.9

Xoang bướm nằm trong xương bướm, thưởng có một vách ngân lớn phân chia thành 2xoang bướm Hai xoang bướmthường có kích thước không dcu nhau Thành trước xoangbướm còn gọi là thành mùi có lổ thông xoang bướm, thường là mỏi xoang một lồ thòng dôvào nghách bướm sàng Chiểu dày thành này khoang 0.1 - 0.5 mm Thành nãy có liên quan đen câc xoang sàngsau dậc biệt trong một sổ trường hợp cò xoang Onodi Thành sauđày liénquanđếnnền sọ sau xoang tìnhmạch nền và cầunào Trần xoangbướm

có liên quan đến tuyến yên trước tuyến yên có giao thoa thị giác vã ống thị giác Thành dưới lả trần cua vòm họng Tliànhbênliên quan đen xoang tĩnh mạchhang,độngmạch canh trong, dâythânkinhhâmtrên.14

ì ì.2.ỉ.Xoanghàm

Lã xoang lớn nhất trong các xoang cạnhmùi Xoang có thê có 1 hoặc nhiều lồ thông xoang đổ vào khe bán nguyệt Trần xoanghàm là sàn ỗ mắt Trong phẫuthuậtnộisoi giam áp hốc mẳt.mơrộng lỗ thòngxoanghàmtốiđa về phía trên ngoài mụcđích tránh bít tắc lỗ thông xoang sau mô còn có tác dụng tạo đường vào ticp cận sànổ mắt.20

ì.ì.2.4 Cuốnmùi giừa

Cuốngiữadài khoang4em.bám vào xương sàngbang chân bámcuốn giữa Chân bám cuồn giữa dược chia thành 3 đoạn Đoạn giừa và đoạn sau dược gọilã manh nen là vách phânchiacác xoang sâng trước vã xoangsàng sau Dày lã mốcquan trọng trong phẫu thuậtnội soi mùi xoang Bìnhthường cuốn mũi giửa cong lồi vảo trong Trong trường hợp cuốn giừa đao chiều, chiều cong này lại quay ra ngoài Trong cuốn giừa có thê cỏ một tế bào khí lởngọi lã xoang hơi cuồn giữa Cuốngiữa đao chiều vàxoang hơicuốngiừa cỏ thồ chènép dường dẫn lưu cua phức hợplồ ngách vàlàmhẹptrường mô trong phẫu thuật nội soi giam áp hoc mat.'

Li.2.5 Móm móc

Mom móc là một xươngnho hình móc câu dinh với xươngsàngbang manh nên Manh nên mom móc tạo nên ranh giới phân chiacác têbào mom móc vã các tế bào ngách mùi LỞ thông xoang hàm nam ơ 1/3 dướisau cua mómmócvà bị mómmóc che khuất.-0 Mommóc gồm hai phần: phầnđứngvà phằn ngang Phần dứng móm móc bám lèn phía trẽn, người la thấy có 6 kiêu bám cùa mỏm móc: bám vào xương giầy (52%) bám vào thànhsau trong te

bào Aggernasi(18.5%).bám vào xươnggiấy và chỏtiểp nỗi giừacuốngiừa và manh sàng (17,5%), bám vào chồ tiếp nối giữacuồngiữa vàmanhsàng(7%).

Nguồn: Landsberg và Friedman (2001):i

Hìnhdụngvãkíchthước cua mommócthay dôi theo từng cá thê Thông thưởngchiều dày xươngmómmóc nho hơn I mm Nhùng dộngtác giằng giật khi lấy bomommóc trong trường hợpmommóc bámtrựctiếpvâơnen sọ có thếgây ra rò dịchnão tuỳ."'

1.2.1.Kháiniệm vàsinh bịnh học1.2.1 ỉ Kháiniệm và danhpháp

Bệnh hoc mắt liênquan tuyến giáp lã I bệnh lý tự miễn gâyra bời các kháng thê chong lại các thụ cámthê có ờ lebão tuyến giáp và cá trên be mật các tế bão cùa tổ chức hốc mắt Bệnh tuyển giáp thường gặp nhắt trong bệnh hoc mat liền quan tuyểngiáp là bệnh Basedow nhưng cũng có thê gộp trong cácbệnhtuyếngiápkhácnhưviêm tuyển giápHashimoto hay ung thưbiêumõ tuyến giâp Dodóbệnh có nhiều danhphápnhư: bệnhmất Basedow, bệnh hốc mắt liên quan tuyền giáp, bệnh mắt Graves', bệnh hổc mắt liên quan luyến giáp, bệnhmấtgiáp Các danhphápquổc tế được liệt kê trongBang I I.

Bàng 1.1 Các (lanh phápquốctếcủubệnh hồc muiliênquuntuyển giáp

• Graves’ eye disease • Graves’ orbitopathy

• OphthalmicGraves* disease • Thyroid- associated orbitopathy • Thyroid eye disease

• Thyroid-related eye disease • VonBasedow’sophthalmopathy

Nguồn: Wieismga W.M (2007)"

J.2.1.2 Cơchế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh cua bệnh hoc mất liên quan tuyền giáp dược tóm tầt vói ba hiệnlượng chinh:

-Phanứngviêm:giaiđoạn viêm dặc trưng bằng thâm nhicm tòa lanvà khu trú cuacác tề bão vào mó mờ và vo nội cơ Các tế bào dó chu yếu là lympho T (CD4 •, CD8+, CD45RỢ CD45RB+), một sỗ tề bào mastphânbố quanh mạch máu vả cácdạithựcbàọ

-Tàngsinh mờ trong mò liên kết cùabao cơ vã màng trong cơvà mỏ mờ bao quanhcáccơ vận nhàn: tángsinhnguyên bão sợi trong mãng trong cơ Ư giaiđoạnđoạnsớm se dầnđếnviêm,phidạicơvận nhàn,ưgiaiđoạnmuộn sè làmchocơ bị teọ xơ hóạ mất tinh dàn hồị Mộtnhòmnguyên bão sợigụi là “nguyên bào sợi liền tếbào mờ’’ có thèbiệt hóa thành lề bào mờ trường thành đượcthấy chu yếu tại tố chức mỡhoc mat.

-Tảng sanxuất các glycosaminoglycan: các nguyên bào sợi tàng san xuất các glycosaminoglycan mà chủ yếu là các chondroitin sulfate và hyaluronatẹCác chất nàymang diện âm vã có áp lực thâm thấu cao nên có kha nàng hútvàgiữnước mạnh gópphần làm tảngthêtích cơ lỗ chức mỡ và mòlienket hốc mắt.

Tảngthótích cua tỏ chứchậu nhàncầu bị viêm trong hocmắt với một thêtích không dối giới hạn bới xương hốc mắt dần dền tâng áp lực trong hổc mat Tỏ chứcviêm dây nhàn câu ra phía trướcvà chèn ẽp vàocác tình mạch dẫn mâu ra khói hổc mắt Những thay đổi nàycúng với các cytokine vàcác chấttrunggian hóa học khác cua viêm làmchobệnh nhànthấyđau nhứcmắt, lồi mat, phù nề quanhhốcmất cương tụ và phú nc kct mạc?4

1.2.2.I ãm sàng cùabệnhhốcmắt liên quan tuyển giúpỉ 1.2.1 Triệuchừng

- Triệu chứngcơnâng thường gập:

+ Triệu chứng thường gập nhất khi khơi phát bệnh hốc mất liên quan tuyến giáp là thay đỏi VC bề ngoài, gập ờ70% bệnh nhàn, do co rút mi cỏ hoặc không kẽmtheo loi mat.

+ Trong giaiđoạnsớm cua bệnh40%bệnh nhân cóbiêu hiện cộmxốn chay nướcmắt sợ ánh sáng.

+ Nhìndôi hiếm khi xuất hiện trong giai doạn sớm Đau sau nhàn câu không liênquandềnvận nhãn thường là biêuhiện cua cương tụ nặng.25

-Triệuchứngthực the thườnggập:

+ Triệu chửng thườnggập nhắt làco rút mi gập ơ 90 - 98% Cơ chế có thêdo cường giaocam viêm và xơ hóa cơmuller,xơ hỏa cơnângmi cường cáccơnâng mi vàcơtrựctrêndo hạn chề cơ trực dưới,xơ sẹo do viêm quanh tuyếnlộ liênquan den cân, cơnâng mi Đặctrưnglà co ớn mi trên góc ngoài nhiều hơngóc trong, di kẽmvớiđó là mấtđồngvậnnhãncầukhi nhìn xuống + Triệu chứngratthường gập khác là tôn thương mô mềm:biêuhiện phù mi ban do mi, dỡ kết mạc phù kết mạc phũ cục lộvà nếp bán nguyệt là nhừng triệuchứngxuâthiệnsớm.báohiệu giai doạnviêm Bandovà phú mi có thêkéodàivàinăm.

+Lồi mắt gặp ờ 50-60%các trường hợp.

Lỗi mắt thường được xác định trên làm sàng bàng thước do dụ lồi Hcrtcl Lồimắtdược định nghĩa là độ lồi > 21 mm ớ người da trắng-' hoặc độ loi lớn him 2 mm so với giới hạn trên cua độ loi tning binh cua người binh thườngcùngchungtộc.cùng giớivà cùnglứatuồi.26 Theo EUGOGO lồi mất mứcđộ trung bình - nặngdược định nghĩa là khiđộ lồi > 3mm so vớiđộ lồi trung binhcua người binh thườngcùng chung tộc vàcùng giói Lòi mat mức dộ nhẹ dược địnhnghĩa là khi độ lồi không lớn hơn quá 3mm sovới độ lồi trung binh cùangười binh thườngcùngchùng tộc vả củnggiới.2 Tuy vậy các bão cáo vẽcácgiã trị trung binh này chưa dây du vã nhiêu báo cáo không nói rỏcông cụ dodộ lồi được sữ dụng Người ta cho rang độ lồi cua nữgiới thấp lum độ lồicùa nam giới,độ lồi cùa tréem thấphơn cùa người lớn.dù cho ớ người cao tuòi độ lồi giám dần theotuôi Độ lồitrung binh cua người châu Á thấp hơn cùa người da trắng và độ lồi trung bình cua người da trảng Lại thắp hơn cùa người da đen Cho dến nay nhữnggiới hạn binh thường theo từng chungtộc từng giới, từng lửa tuôi theo từng phương phápdođộ lồi chưa dược báo cáo dầy dủ thì thay dôi độ lồilà tiêuchuắnchânđoánvảkiêmsoátbệnh.25

Nghiên cửu cho thấy: độlồi mat trung binh cùa ngườiViệtNamtrưởng thanh là 12 ± 1.75mni.

+ Rỗi loạn vận nhănbiểu hiện trẽn lãmsàng gập ơkhoang40% Sựphì dụicơ vụn nhàn trên chân đoán hĩnh anh gộp ơlum70%cảctrườnghợp bệnh hốc mắtliênquan tuyển giáp.

+ Các tôn thươngkhác bao gom:bệnhgiácmạc chẽn ép thị thânkinh + Sụp mi lác ngoài cỏ the lã triệuchừng gợi ý bệnh nhược cơ kết hợp Tý lệ bệnh này ớbệnhnhânbệnh hốc mát liên quan tuyếngiápcaohơn50lần so với ngườibinhthưởng.25

ỉ.J.2.2.Tiền triênlự nhiên cunbệnh

Bệnh hốc mat lienquan tuyến giápthườngtrái qua hai giai đoạn: viêm và ổn định.

Giaiđoạn viêm được biêu hiện sớm nhất bới các triệu chứng như: đau cảng tire sau nhàn cầu đau khivậnnhàn, phù mi banđomi.đõ kết mạc phũ kèlmục.phùcụclệ'ànêp bân nguyệt Trong giai đoụn viêm,câctriỳu chửng cua mi.cơ vận nhànvã chẽnẽp thị thằn kinhcũng tâng nặng Giaiđoạn nãy kéo dài tirvài tháng den 5 nám trung binh 18-36 tháng Đây là giaiđoạncỏ thedãpứng tốt với liộu phápức chế miềndịchbangthuốc hoặc xạtrị.

Hetgiaiđoạnviêmcác triệuchứngcãi thiên mộtphần sau dóduy tri ổn định (Hình 1.2) Sclva và cộng sự (2004)theo dòi trên 104 mat bệnhhốc mat liên quan tuyến giáp (rong 15 năm nhận thấyđộ lồi mắt hầu như không cái thiện, vận nhàn cái thiện ơmột tý lệ mắt rẩt nhó co rút mi thường cai thiện đángkề Hầu hết bệnh hốc mầt liênquan tuyến giápôn định trong giai đoạn muộn tuy nhiên có khoang 5% bệnhnhân lãi viêm sau một sổ nămôn dịnl)?

Thời gian

Hình 1.2.Tien frientự nhiêncùabệnh -DưỉntỊỊ cong Rundle

Nguồn: Bartley (201 ỉ Ỉ:ỉ

Đèđánh giá giai doạn viêm hiệp hộibênh hốc mất liênquan tuyếngiáp cuachâuÂu(EƯGOGO) đà đưa rabang diem dựatheocãc dấu hiệulâm sàng Mồi triệuchửng cỏ mặt được cho I diêm Tỏng sổ diêm thu dược từ0(không vièm) đến 10 (viêm mạnh).Tống diêm > 3 thì dượcgọi là dangvicnv

Háng ỉ.2 Hang diêm viêm fheo EUGOGO

• Đauphíasaunhãncầu tự phát

• Độ lỗi tăng từ 2 mm trờ lên trong vòng I - 3 tháng gần dây • Giam thị lực trong vòng I • 3 thăng gandây

• Hạn chế vận nhàntừ8Ctròlèn trong vông I - 3 tháng gan đây

Nguồn: Bamo-Bamo vãcộng Sự(2015)'

Tấtcacácbiêuhiện giám thị lực.trừkhi có càn cử loại trừ rỏ ràng đều dược coi là mới khưi phát và là biêu hiện cua giai đoụn viêm Một số xét nghiộmdược sư dụng đe đánh giá mức độ viêm cùa bệnh hốc mắt liênquan luyến giáp bao gồm: xét nghiệm các glycosaminoglycan và kháng thekháng TSH receptor trong máu và nước tiêu?*-50 chân đoán hình anh: dánh giá tinh trạng có mạchmáu bao quanh cơtrênphimchụpcắt lớp vi tinh cócan quang, hình anh phù ơ mô mềm trên phim T2 hoặc trên phim MRI xóa mỡ?15'55 chụp xạ hình galliumhoặc octreotide do nhiệt dộ be mặt?4 ’• chụp PET vả siêu âm Doppler 56 5 gằn đây cùngđượcnghiên cứu và ứng dụng Hầu hetcác xét nghiệm cận lãmsàng này có vé kémnhấtquánlumsovớicáccôngcụ lâm sàng dã nêu ớ trên?5 Trong trường hợp khi tông diem viêm năm o ranh giới giừa giai đoạn hoạt động và giai đoạn ổn định, người ta có thè diều trị thứ bang corticoid vâ đánhgiádiễnbiền cua các triệu chửng?5

LJ.2.3 Phàn loại mức độ nộng

Bâng 1.3 Phân loại NOSPECS cái hiên

0 Không có triệu chửnghoặc dấu hiệu

1 Chi có các dâu hiệu (co rúl mi trên,không có dâuhiệu mi hạxuốngchậm hoặc lồi mat)

2 ròn thươngmó niêm (chay nướcmât cộm đausaunhân câu sợ ánh sáng, không song thị);các dâu hiệukhách quan:

0 Khôngcỏ

a.Nhọ(phùkết mạc và mi cương tụ kctmạc và mi dầy lên mờ hốc mất thường bị đâylên sờ thày tuyên lệ hoặc các cơ ngoại nhản sưng lên ơ dưới mi dưới)

b.Trung binh (các dầu hiệu trêncộng thêm phù kết mạc hơ mi) c.Nặng

Lồimất chi có ỡloại 2 đen 6 (càng độc hiệu nếudộ lồi 2 mắtchênhlệch> 3 mm, hoặc lien tricn > 3 mm trong quá trinhtheodôi)

a Nhẹ (hạn chế vận nhãn,rõnhấtkhi vận nhãn lối da theocác hướng) b Trung binh (hạn chế vậnnhãn,khôngliệthoànloàn)

c.Nặng(liệt vận nhàn hoàn toàn, 1 hoặc 2 mắt)

5 Tònthương giác mục (chú ycudo hơ mi)

Phảnloại mứcđộnặng theo EUGOGO

Dựa trênbăngphán loại NOSPECTS và bâng diêm viêm CAS người ta đã thiết lập bangphânloại VISA và bangphàn loại EƯGOGO đê đánh giá ca độ viêm và mứcđộnặng Phân loạiVISA thườngdược sư dụng ơ BấcMỳvà Canada trong khi EƯGOGOthườngdược sứ dụng ư châu Âu Hai cách phân loạinày không quydôidượcsang nhau?

Hung1.4.Phânloại nitre độ nùng theo EL 'G(XÌO

Mức độ de dọa thị lực: Bệnh nhân có bệnh lý thị thằn kinh do bệnh tuyên giáp (dysthyroid opticneuropathy) và/hoặc tổn thương giác mạc Bệnh nhân mứcđộ này cẩndược can thiệp ngay.

Mứcđộ trưng bình nặng: Bệnhnhân không có bệnh lý thị thân kinh đe dọa thị lựcnhưngbệnhmat anh hươngtới cuộc sống hàngngày vã cần phaidược diêu trị nội khoa (nếu ờgiaiđoạn viêm) hoặc ngoại khoa (ncu ờ giaidoạn òn định) Những bệnh nhân ờ mức dụ nặng có một hoặc nhiều triệu chứngsau: mi co nít > 2mm sưng ne tô chức phần mem từ mứcđộ trung binh tới nặng, độlồi>3mm so với người binhthườngcùng chúng tộcvảcũnggiới,song thị khicogang liếc mất hoặc song thị khimắtnhìnthảng.

Mức độ nhẹ:nhũngbệnhnhân mả bệnh hôc mat liênquan tuyên giáp chi ãnh hươngrất it tới cuộc sống hàng ngàydođó không cần phai diều tri nộikhoa hoặc ngoại khoa Nhưng bệnh nhân này thường chi có một hoặc nhiều triệu chửngsau: co rút mi nhẹ < 2mm sưng nẻ tố chức phần mem không dángke độ lồi lớn hon không qua 3mm so với người binh thường cùngchung tộc và cùnggiời, không có song thị hoặc có song th| khi mệt moi hoặc khi mới ngu dậy.giácmạchơ lộ dápứng tốt với thuốc tra mất.

Nguôn: Ban10 Barno và cộng Sự(2015):7

Hệ thống phân loại VISA

Phương pháp phân loại này (lãnh giá độ nặng cua 4 thòng số: thị lực viêm, lác và ròiloạn vậnnhàn, thaydôivc bẽ ngoài Tỏng diêm cùa4thôngso trên lãdộnặngcua I một mat.mức diêm tối da là 20 A (thay đỗi vẽ bề ngoài): không thay dối - thaydổi nghiêm trọng /3

V Vision: đánh giá xem có hay khônghiệntượng tốn thương thịthần kinh dobệnhhốcmắt liênquan tuyền giápdựa trên cáctriệu chửng: giam thị lực tòn thương sắc giác, tòn thươngthị trường, phù dĩa thị tôn thương phàn xạ hướng tâmdồngtừ xétnghiệmdiệnthe gợithị giác vàhộichứng dinh hổc mắt trên phimchụpcấtlớp vi tinh.

s Strabismus: lácvà hạn chề vận nhàndượcđánh giá dựa trên 3 triệu chứng (I) Song thị được xếp loại từ 0 - 3 (0 không song thị I = song thi khi liếc, 2= song thị lừng lúc nghi nhìn thang, 3 = song thị liên lục khi nhìn tháng) (2) Vận nhàn: dược do dựa vào ánh phan quang trên giác mạc khi bệnh nhân lice Hạn chề vận nhàn dược phân loại từ 0- 3dựa trên kha nàng vận nhàn(0 vận nhàn > 45°, I = vận nhàn từ 30 - 45°, 2 vậnnhàn từ 15 -30°.và 3 vậnnhãn < 15°).

A Appearance: đánh giá dựa trên việc có hay không cáctriệuchửng: bệnh nhãn có nhận thayminh bị co rút mi loi mat ('ác triệuchửngthực thê bao gồm co rút mi.giá trj MRDI chức nângcơnâng mi nhắm không kin.độ

lồi dobangthước Hertel, cáctriệuchửng cua hờ giác mạc như viêm giácmạc chầm nông, loét giác mạc.mong giác mạc.thúnggiác mạc?

LI 2.4 Chânđoànbệnhhoeniãlliên quan tuyên giáp

Chân đoản bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp dựa vào: (I) các triệu chửng lại mát (2) sự cô mặt cua bệnh tuyến giáp (3) loạt trữ các chân đoán phânbiệt.

Các triệu chửngtạimắtbaogồm: phũ mi co nít mi.lồi mắt hạn chếvận nhàn, giam thị lực giácmạcdốc.bầt màu hoặc loét Chấn đoánbệnh hóc mat liên quan luyến giáp sỏ dề dàng trên bệnh nhãn cô bệnh luyến giáp và tôn thương ờ cá 2 mai tuy nhiên sẽ can cân nhác khi bệnh nhàn không có bai thường tuyền giáphoặcchi bị mộtbên mắt.

Khi chân đoán không rò ràng thi cảnlàm thèm xét nghiệm cận lâmsàng: - Các xét nghiệm sinh hỏa không thếkhăng định sự có mặt cua bệnh hốc mất lienquan luyến giáp Tuynhiênbệnhnhân bệnhhốcmắt liênquan tuyến giáp thường cỏ biêuhiệntângnồngdộTBI1 và kháng the TPO trong máu Do đõ xét nghiệm này ratquan trọng dụcbiệtdối với bệnh nhãn binh giáp Như vậymộtbệnhnhânnghi ngờ bệnh hốc mắt liên quan tuyến giápcầnpháidược kiêm traTSH.T4.T3 TBII và kháng thêTPO.

- Xét nghiệm CT hoặc MRI hốc mất có tinh dặc hiệu vả độ nhạy cao không nhùng giúp xác định chân đoảnmà còn dê loạitrừcác chân đoán phân biệt Tuynhiên xétnghiệm không cằn phai liếnhãnhnếu bệnh ó mứcđộnhẹ hoặc dề chấn đoán."*

1.2.3 Diềutrịbệnhhổcniẵtliênquan tuyến giáp

Ngoái diều trị nhằm binh giáp vã ngừng hút thuốc lá các phương pháp diều trị khác đều dựa trên mứcđộhoạitinhvàđộnặngcùabệnh hốc mắt liên quan tuyền giáp và ảnh hương cua nó lên chat lượng cuộc song cùa người bệnh.

ỉ 2.3 J Diềutrịkhôngphẫuthuậttrongbệnh hoc mat Hèn (/uantuyển giáp

Phầnlớnbệnh hốc mắi liênquan tuyến giáp thuộc nhómphân loại bệnh mức độ nhẹ - trung binh, cãc triệu chứngtựcai thiện theo thời gian, chi cần diều trị hỏtrợvả bao tồn lã du.58 Dối vớibệnh hoc mắt liênquan tuyển giáp mứcđộ trung binh -nặng và bệnh hoc mat liên quantuyến giápgiaiđoạnhoạt tính, các biện pháp điêu trị cỏ the làm giam độ nặng Diêu trị đâu tay bao gồm: corticoid dường uống hoậc lĩnh mạch vã cỏ the xạ trị hốc mất Các thuốc ức che miền dịch vãcác thuốc diềutrịđíchdượccoi lã lựachọn thử 2 Phẫuthuậtdượctiếnhành khibệnhỏn dinh, hoặc pháithựchiệnsớm ư những mat chẽn ép thị than kinh Hiện chưa có đong thuận não khảng địnhlựa chọn diều trị nào là tốt nha! cho bệnh hoc mat liên quan tuyển giáp nói chungvà cho bệnh hốc mắt liên quan luyến giáp mức độ nặng và bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp chèn ép thị thằn kinh nôi riêng Dổi với bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp mức dộ nặng, lại I loa kỳcác bãc sì có lựa chụn dầu tay là corticoid ca đường uổng (43% bác sĩ), và dường lĩnh mạch (40%) dường liêm cạnh nhãncầu (1.3%) xạ Irịhốc mất (1.7%)và phầu thuật giam áp hốc mất(9.6%) Ngược lại.ờ châu Âu và cácnước My Latin, cácbácsĩhầunhư chi lựa chọn dầu tay lả corticoid dườngtình mạch/ 9

Dưới dày lâ hướng dần diều trị cua EƯGOGO:

- Bệnh hocmat liênquan luyến giáp mứcdộnhẹ: theo dõisâl một liệu trinh bô xung Selenium trong 6 tháng cỏ hiệuqua trong cai thiện triộu chứng và phòng sự lãngnặng cùa bệnh.

- Bệnh hốc mắt liên quan tuyến giãp mức dộ trung binh - nặnggiai đoạnhoạt tinh:

+ Phươngphápđiều trị đầu tay: corticoid dường tình mạch Tống liều đicu trị không nen vượt quá 8g Khuyến cáo dùng mcthyLprednisolon liều trung gian: 0,5gdần/luần trong 6 tuần sau dó giam xuốngO.25g1ằn/tuằn trong 6 tuần Những trường hợp rầt nặng cô thê sứ dụng lieu khời đầu

0.75g/lần/tuần trong 6 tuần sau dó giam xuống 0,5g/lầntuần trong 6 tuần Không áp dụng cho bệnh nhân bị viêm gan virus, rối loạn chức nàng gan nạng,bệnh lý timmạchvàtâm thần Bệnh nhân dâi tháodường vã tânghuyết áp cần kiêm soát tốt dường huyết và huyết áp trước diềutrị.

’ Điều trị hàng thứ 2: xem xét dùng lại liệutrinh corticoid dường tình mạch hoặc dường uống nếu lông liềudiềutrị chưa vượt quá Xg kếthợpvớixạ trịtạichỗhoặc ức che miềndịchhoặc thuốc dicutrịdich hoặc theo dòi sát

- Bệnh hốc mắt liên quan tuyển giáp mức độ dc dọa thị lực: nên được diềutrị cấp cứu:

+ Điều trị tôn thương giác mạc de dọa thị lực bao gồm: nhó thuốc tra mắt liên tục dán kin mi khâu còmi và các biện pháp lạm thời khác cho lới khi tôn thương giác mạc lien Xem xét điềutrịcorticoid dường toànthânvàphẳu thuật giam áp hốcmatkhi những biệnphápnêutrên to ra không hiệu quã.

+ Nhùng trưởng họp có chẽn ép thị thần kinhnêndiềutrịcorticoid liều xung cao(0.5 - 1 gmethyl-prenisolonngàytrong 3 ngây liêntiếphoác xen kẽ trong I tuần).Phẫuthuậtgiam áp hốc mắt nên dược liến hành ngay trongvòng 2 tuần ncu triệu chứng itcãi thiện Neu triệuchứngcai thiện sau 2 tuần, nen liền hành sư dụng corticoid lieuxưng theo liệu trinh tuần: methyl-prcdnisolon lieu trung gian: 0.5g/lằntuầntrong6 tuầnsau dỏ giámxuốngO,25glầnluầntrong6 tuần.40

Hinh 1.3 Sưđốđiềutrịbệnhhốcmắtliênquan tuyến giáp theo El ’GOGO200S

Nguồn: Bartalena và cộng sự (200S)K

ỉ.2.3.2 Diềutrịphauthuậttrongbệnhhoc mat liênquantuyên giáp

Phảu thuật điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp bao gồm phàu thuật báo tồn chửc nâng và phẫuthuậtphục hồi chửc nâng Phẫuthuật bao tồn chức nânglàphau thuật giam áp hốc mat chi định cho những mắt bị bệnhhổc mắt liênquan tuyếngiáp mửcđộ đc dọa thị lực dê bão tồn chức nàng cùa thị thần kinh hoặc giác mạc Phẫu thuật phục hồi chức nâng bao gồm phẫu thuật giám áp hốc mắt phẫu thuật chinh lãc vả phầu thuật hạ mi trong dó phầu thuật giâm áp hoc matncudượcthựchiệnthiphai dưực thựchiện dau licn.h

- C hi định cua phẫu thuật giam áp hốcmát trong bệnh hốc mắt liênquan tuyến giáp gồm có:

+ Chèn ép thị thầnkinh.

+ Hơ mi khôngđápứngvớiđiềutrị tại chồ +Lồi mắt.

+ Ngoài ra còn một so chi định hiếmgặp khác như: giámthị lực liên quanden tư the ờ bệnh hốc nứt liênquan tuyền giápgiaiđoạnmụn tinh.4, tôn thương thị trường khu trúkèmtheo nếp gấp hắc mạc docơvận nhàn đẽ ép lèn nhàn cầu.42 4'

Ngày nayvới sự phát triển cua kỹ thuật can thiệploi thiêu, chi dịnh phẫu thuật còn được sư dụngthường xuyên trong điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp mức độ nhẹ như mục dich thâm mỳ điều trị đau sau nhàn cầu xunghuyếtnhãncầugiaiđoạnkhông viêm vảtàngnhăn áp liênquan đến bệnhhổcmắt liênquan tuyển giáp.4445

-Thời diêm phẫu thuật giam áphocmai:

+ Doi với phẫu thuật giâm áp hoc mat nham phục hoi giai phẫu:phẫu thuật cần tiến hãnhsau khi binh giápvả bệnh hốc mat liên quan tuyến giáp ổn định từ 6 tháng trờ lèn.?i 44

+ Dối với phầu thuật giam áp hốc mất nhầm bao tồn chức nâng:phẫu thuật giai phóng chèn ép thị than kinh khidápứngkémvớidiềutrị corticoid lieu cao trong 2 tuần.40 Loét giác mạcdo hơ mi cùngcầnphaidượcphảu thuật giâmáp hốc mat ngay khi tốn thương trên giác mạc tốt lên hoặc có thê tiến hãnh cùngvới phẫu thuật ghép mãng ổi che phu tôn thương giácmạc.2’44

- Các phương phápphẫu thuật giam áp hốc mẳt chia làm ba phươngpháp chinh:

+ Lấy mỡ tổ chức hốc mắtmà không cat thành xương + Cất thành xươnghốc mắt.

+ Kết hợp cat thành xương vàlấymỡ hốc mắt đe giam âp.

Ngoài việc phân loại theo những phương pháp chinh nêu trên thi tủy theo số lượngthành xươngdược cat, cỡ hay không laymờ hoc mat vãđường mô dê vào trong hốc mat mã có thêchia ra những phương pháp mó giam áp hốc mất chitiếthơn.TheothốngkècùaEƯGOGO cho tới nay có tới lum mười phương pháp phần thuật giám áp khác nhau vã kèt qua sau mô cùng như li lộ biến chứng dược thông báo cùng rat khác nhau Cho den nay chưa có một đồngthuận não khăng địnhphươngpháp nào là hiệu qua và an toànnhất?

ỉ.2.3.ỉ Lựa chọnkỳthuậitrongđiều trị chèn ép thị thằn kinh:

Cơ chelòn thương thị thần kinh trong bệnh hốc mắt liên quan tuyển giáp thườnggặpnhất là do chèn ép thị thằn kinh tụiđinh hốc mát do sựphi đại cùa các cơ vận nhàn, trong dó cơ trực trong gằn với dãy thần kinh thị nhất.46 Các loại phẫu thuật lẩy mờ hốc mat hoặc cải thành xương hốc mắt VC mặt lý thuyết đều làm giám áp lực tại đinh hốc mắt và do dó có tác dụng giam ãpthị thần kinh Đà có một vài báo cáo về tác dụng cua phẫu thuật lấy mờ hoc mat, phẫu thuật giam áp thành ngoài cho bệnh hoc mat liên quan luyến giáp chẽn ép thị thẩn kinh?7-4W Khuynh hướng gần đây là giám áp trực tiếp lại dinh hốc mát nhiều nhất có thề bang cách cẳt thành trong hốc mất.46 Thông thường chì cần phá bo thành trong hốc mải thông với xoang sàng là du dê giam áp tuy nhiêntrong một sổít trường hợp cằn phai cắt bo ca thành irưỡc ngoài cua xoang bướm?0 Cáckỳ thuật giam áp thành trong cỏ các đường tiếp cận sau:

- Đườngvàoquada- đường Lynch - Dường vào quan niêm mạc cụclệ.

-Đườngvào qua tiên dinhmiệngvà xoang hàm (đường vào Caldwell-Luc) - Dường vàonộisoiquadườngmùi.

Ngày nay phương pháp Caldwell-Luc đà hoãn loàn bị thay thế bơi phẫu thuật giámáp nội soi qua đường mùi do tỳ lệ cao các biến chứng tốn thương nào.màng nào.tôn thương dâythânkinh dưới ỏ mat và đau nhiêu sau mỏ.51'?sDường mô qua dahoặc qua dườngniêmmạc cục lệ thườngdược lựa chọnbớibácsì nhãn khoa trongkhiphẫu thuật nộisoiđường mùi thường được lien hành bời bác sìtai mùi họng Đường môqua da hoặc niêm mạccục lệ không cho phépquan sát vã thaotáctới phẩn xươngờsát dinh hốc mắt, ngoài ra việc sớ dụng mailcat vén dây bộc lộ trường mõcũng làm tàng áp lực lại đinh hốcmất vã nguycơlốnthương thị thần kinh.15

ì.2.ĩ.4 Lựa chọnkỹihuật trong (tiêutrị lòi mat trung bình -nặng:

- Giam áp thànhngoàihoc mắt:

Đường mô sứ dụng dường rạch da góc mắtngoài, dài khoáng2- 3cm VC phía taivã rạchsâu xuống tới cân tháidương Catdây chẳng mi ngoài nhánh trên và nhánh dưới Ngoàira có thê sứ dụng dường vào là nếpmi phíangoài Bộc lộ bờngoài xương o mat cal tiếp mãng xương dê bộc lộ xương Ư bỡ ngoài hoc mat và dánh dẳu vị tri cất xương Mục tiêu là loại bódược câng nhiều xương gò má.bộc lộ được câncơthái dương sauđó lấybóphần trước cua cánh lớn xương bướm.49

Nhượcdiem cua phương pháp nãy lã khoang trổng sau mơ xương hạn ché Bên cạnh dó sau mổbệnhnhân có một vết sẹo trùng với nếp nhản cua da ơ góc ngoài mi mắt và dộ lồi mắt thayđô do cơ thái dương co khi nhai, ró dịch nào tuỷ cùng lã một nhược diêm dâng lưu ỷ.49 '4 55

Đường mổ liên cũng cô the sưdụng đe cắt thành ngoài sâu biện pháp dược cho là có hiệu qua cao và ít biến chứng nặng, ly lệ song thị sau mồ thắp.49 Tuy nhiên kích thước phần sau cua thành ngoài hốc mắt khác nhau ơ từng cánhândođóbiệnpháp không áp dụng dược ơ mọi bệnh nhân.56

Hiệu qua giam độ lồi cùa phẫu thuật giam ãp thành ngoài don dộc dược cho là khá hạn che Đê tâng khã nâng giam độ lồi người ta thường kct hợp giam ãp thành ngoài với lây mờ hoc mat và hoặc với giam áp thành tronghốc mát.55-56

- Giám áp thành dưới hốcmat

Đườngníchda mi ờ dưới hàngchânlôngmi(khoang 2 mm và song song vớibờ mi dưới) và dường mô di quakếtmạccũngdồdưới là những đường mô bộc lộ rộngrãi nhất sàn và bờ hốc mắt Tuy nhiên đường mổkhôngbộc lộ tốt thành xương ớ sâuvãkhông cho phépquan sát sớmdãythankinhdướio mất và những bất thường xoang hàm mớ xương quá rộngơsànômấtcóthê gày lệch nhàncầu xuốngdưới Ngàynayphẫu thuật cắt thành dưới hốc mắt đơnthuần không dượccãcphẫu thuật viênơBác Mỳ ủng hộ.' 's

Phẫu thuật nội soi giâmáp hốc mat ngoài việc cat bõ thànhtrong hốc mắt còn cỏthê loại bo nứa phía trongcuasàn ố mắt Phẫu thuật có ưu thể trong việcquan sát xứ tri các bat thường xoang hàm như cólề bão Haller; quan sát vã tránh làm tôn thươngdãythằn kinh dưới hốc mắt.Bieier(2014) giới thiệu kỹ thuật nội soi mớ sàn hốc mat ờ 12 mắt bước dầu cho kết quá kha quan, chưa có biếnchửng nào được thông báo.'9

- Giam áp thành trong hốcmất

Thành trong hốc mắt có thè dược liếp cận lir3 đường: dường Lynch, dường vào qua cục lệ và đường nội soi mùi Trongdódường Lynch là một dưỡng rạchda gần như theo chiều dửngờ phia trong so vớidây chẳng mi phần dưới cua dường rạch nàydược dùng dè phẫu thuật nối thông lệ mũi Đường vào qua cục lệ là dưỡng rạch thảng dứng qua cụclệvảquakểtmạcdãi khoang 10-15mm di vào vùng tô chức mỏsựi ngayphía sau cục lệ.60 Đường vảo qua nội soi mũi không dêlại sẹo không sứ dụng mallcat de vén tó chức hốc mắt nên không gâyláng áp lực hốc mắt trong mổ - một trong nhùng yếu

tố được cho lã gây giam thị lựcsau mô ngoài ra phẫu thuật it phù nề làm giam thời giannằmviện '

- Giam ãp hai thành xương

Xu hướng phố biến trong phẫu thuậtgiámáp hốc mắt là giâmãp nhiều lum I thành xương Phẫu thuật giam áp 2 thành xương bao gồm: giam áp thành trong két hợp thành dưới và giám áp thành trong kết hợp thành ngoài Giâm ápthành trong có thếđược thực hiện bằng dườngmỡ kct mạc cục lệ đườngmờ qua da và đường nội soi mùi Phẫu thuậtgiám ápthành trongkết hợp vớithành ngoài cỏ nguy cơ song thị cao hưn so với phầu thuật chi cat riêngthành ngoài.61 phẫu thuật cắt thành trong và thành dưới đượccho lãcó tý lộ song thị sau mỏ tương dương hoặcnhiềulum so vôi phẫu thuật giam áp thành trong kct hợp thành ngoải.626’

- Giám áp ba thành xương

Một quan diêm chung cho rang: khi số lượng cắt thành xương tảng thi hiệu qua giam độ lồi tâng và nguy cơ biển chửng cùng tàng Một nghiên cửu cúa Baldeschi vã công sự (2005) cho thầy phẫu thuật cắt thành ngoài sâu cúng lúc với cat bo thành trong vã thành dưới thì giam độ lỗi dược nhiều hơn 32% so với phẫu thuật cắt 3 thành xương truyền thống (phẫu thuật lầnđầu cất hai thành dưới vàtrong, phẫu thuật lần 2cát thành ngoài) và cũng không làm lủng nguy cơ song thị saumỏ.56

Hình 1.4 Cácdườngmô giám áp hoc mat

I:dinmgcoronal 2: đường Lynch 3: đường rạch mi trên 4: đường rạchgóc ngoài mải 5: dường dưới hàng chân lóng mi 6: rạchcủngdồdưới 7: dường rạchqua mi dưới 8: dường rạchqua cục lộ 9: dường nộisoi mùi 10: dường

rạchdưới môi

Nguồn: Wieramga (2007)"'

Hình 1.5 Cúcvị tri cutthành xương trong phẫu thuật giâmáphổc mắt

Hình a: mâuxanh lá cây: thành ngoàisâu,mâu đõ: bao ton thành ngoài trước, màu xanh lá cây + màudỏ:cất thành ngoài rộng,màu xanhnướcbiên:cất

thành ngoái toàn bộ Hỉnh b: màu do: thành trong, màu vàng thành dưới

Nguồn:Mersinga (2007)}i

- Biênchửngcuaphẫuthuật

Phẫu thuật giam áp hốc mẳtbằngcáchcắt thành Xtrong mặcdù về một lý thuyết là có những biến chửng nựng nhưng cũng ít gộp trong lâm sàng Những biển chứng thường gặp là: lác sau phẫu thuật, giam camgiác dotổn thươngthần kinh V’ viêm xoang vàquặmmi dưới Trong dó.tý lệsongthị mới xuất hiện hoặc làng nặng trong phàu thuậtgiám áp nói chung thay đôi từ 18 - 63%?'5 Các biển chứng khácnhư: ròdịch nào tùy nhiễm trũng hộ thần kinh trung ương, tốn thương nhàn cầu cơ vận nhàn và thị thần kinh hoặc hệ thống mạch máu tại mắt là những biến chứng rất nặng nề nhưng hicm khi xayra.64

Những biến chứng cua phẫu thuật lấy mờ hốc mắt có thê gặp: lốn thương thần kinh lệ lãnhành cùa dây thần kinh VI tôn thương mạng lưới mạch mâu trong hốc mất cáccơ vận nhãn, thị thần kinh và nhàn cầu.65

Bien chứng bệnh hốc mất liên quan tuyền giáp lái hoại dộng sau mỏ giám ãp chiếm ly lệ 1.3%và có the kiểm soát bằng ức che miền dịchđường loàn thân hoặc xạ trị hậu nhàn cầu.66 Tý lộ thực te có thế cao him donghiên cữu đà loạibo những bệnhnhãndượcđiều trị bằngconicoid trước mổ.6 1.3 Phẫuthuật nội soi giâm áp hổc mắt

1.3.1 Lịch sir phẫu thuật nội soi giùmáphốc mut

Phẫu thuật giam áp thành trong lan đầu tiênđược Sewall giới thiệu nám 1936 Kỳ thuật sứ dụngdường mỏ ngoài bao gồm: lấy bó thành trong ỗmắt cat bo xương sàng, có thê lấycãc xoangsàng và cáctếbào khi ơtrầnômắt về phiasau đến xoang bướm Đềnnăm 1950 Hirsch sư dụng kỳ thuật phásân ồ mất kỳ thuật lằn dầu tiêndượcmôta bởi Lewkowitznám 1932 đe diều trị biềnchứng viêm xoang Walsh and Ogura vào những năm 1957, đã kết hợp 2 kỳ thuật, giám áp thànhtrong vả sàn ỏ mat bang dường Caldwell-Luc đi qua xoang hãm Kỳ thuật dược sư dụng cho den dầu nhùng nám 1980 Tuy nhiên, tý lệ biểnchửngcaonhư:đau xoang, phù mặt dau vùng lợi bị sẹo.tôn thương