Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp

Dặc diêm lâm sàng và chân đoán bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp chén ép thị thần kinh...98 4.2.Kếtquácùaphẫu thuật nội soi giam áp hốc mất.... Tại Việt Nam.dà có một số nghiên cứu về ph

PHẠM THỊ MỶ HẠNH

ĐIÈU TRỊ BỆNH HÓC MẨT LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP

Tôi xin chân thành cám ơn Han giám hiựu Phòng Sau dụi học Bộ mòn Mất Trưởng Dụi học Y Hà Nội dờ tạo mọi diều kiện thuận lợi dè tòi dược học lập và nghiên cửu tụi trường.

l'ới lầl cứ lùng kinh trọng, yêu mền vù sự biết ơn chân thành, sâu sue tôi

xin gưi tới P(ÌS IS Phạm Trọng ỉ an TS Nguyền Chiến Thẳng, những người thầy tận tình dạy dỏ cung cấp cho lôi những kiến ihữc phương pháp luận quỹ báu và trực tiểp hưởng dan trong suot thời gian hực lập nghiên círu và viết

luận án này.

TỎI rat cam tm Dang uy Ban Giâm doc và càc cơ quan chức nâng cùa

Hục viện Ọuàn V Bệnh viên 103 dã giũp dờ và cho phép lòi tham gia khoà học nghiên cữu sinh tụi Trường Dụi học ỉ' Hà Nội Tôi vô cùng cam ơn PGS TS Nguyen Dinh Ngàn cùng tập thê cán bộ nhãn viên Bộ môn - Khoa Mat Bộ môn - Khoa Tai Mũi Họng Bựnh viỳn 103, dã dộng viên, khuyến

khích và ung hộ tôi trong suồt quá trình học t(ip và công tác.

Tòi xin trân trọng cam ơn củc thầy, củ trong hụi dồng cơ sớ hội dồng cáp trường dà luôn tạo diêu kiện gìùp dỡ chi bao và dõng góp cho tôi nhiêu ỳ kiên quý bâu trong quà trinh hoàn thành luận án.

Xin câm ơn và ghi nhận tam lòng cùa các hạn bè dồng nghiệp luôn dộng

viên, khích lự giúp dỡ tôi vê mật linh than trong SUÔI những ngày thủng qua.

Cuoi cùng lòi xin cam ơn mọi người thân trong gia dinh tôi nhùng người

dà het lòng thương yêu, giúp dờ lôi vượt qua khô khán vươn lèn phía trước.

Hà Nội ngày 05 tháng 0 7 nàm 2023

Tói là PhạmThị Mỹ Hạnh,nghiên cứu sinh khóa 36 Trường Dạihọc Y

HàNội chuyên ngànhnhãnkhoa,tôi xin camđoan:

1 Dãy là luận án do ban thân tôi trục tiếp thực hiện dướisự hướng dẫn cũa PGS.TS PhạmTrọngVânvã TS NguyềnChienTháng

2 Côngtrinh này không trùng lặp vớibầt ki nghiên cửu nào khác dà dượccôngbolạiViệtNam

3 Các số liệuvàthòng tin trong nghiêncửu là hoàn toàn chinh xâc trungthực và khách quan, dà dược xác nhận và chắp thuận cùa cơ sờ nơi nghiêncửu

Tôihoãntoànchịu trách nhiệm trước phápluật VC nhữngcamkềt nãy

Hà Nội ngày 5 ỉhâỉig 07 nàm 2023

CLVT Chụp cắtlớp vi tinh

EUGOGO EuropeanGroup on Graves’ Orbitopathy

-Hiệphộibệnh hốcmấtdo tuyền giáp cua châu Àu

MRI MagneticResonanceImaging-Chụpcộng hướng lừ

OCT Optical Coherence Tomography - Chụp cải lớpquanghọc

PET Positron Emission Tomography - Chụp cất lớppháixạ positron

RAPD Relative Afferent PupilDefect - Tổnhạiphan xạ hướngtàmđồngtư

RNFL Retinal nene fiber layer - Lớp sợi thằn kinhvòngmạc

ĐẠT .1

Chương I: TÔNG QUAN 3

I I Sơ lược giaiphẫu hoc mat và các xoang cạnh mat 3

I I I Đặc diêm giaiphẫuxương hốc mắt 3

1 1.2 Cảc xoang cạnh hocmatvà một số cẳu trúcgiaiphầuliênquan với phau thuật nội soi giám áp hoc mat 5

1.2 Bệnh học bệnh hoc mat liên quantuyển giáp s 1.2.1 Khái niệm và sinh bệnh hục s 1.2.2 Lâm sảng cua bệnh hốc matliên quan tuyển giáp 10

1.2.3 Diều trị bệnh hốc mất liên quan tuyếngiáp 17

1.3 Phẫu thuật nội soi giâm áp hốc mắt 27

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi giam áp hốc mắt 27

1.3.2 Chi định phẫuthuật 28

1.3.3 Kỹ thuật nội soi giám áp hốc mắt 28

1.3.4 Biển chửng và cáchxửtríbiểnchứng 29

1.3.5 ưu diêm cùa phẫuthuật 29

1.4 Tinh hình nghiên cứu úng dụng phầu thuật nội soi giam áp hocmatvã các yêu to anh hưởng denkết qua phẫu thuật 30

1.4.1 Cờ mầunghiêncứu 30

1.4.2 Hiệu quà cùa phẫu thuật 31

1.4.3.Cácbiếnchứng cua phẫu thuật 328

1.4.4.Cácyếu tố anh hưởng đếnkết qua phẫu thuật 33

Chương 2; DÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 37

2.1.Dốitượngnghiêncứu 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọnbệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuân loại trù 37

2.1.3 Cáctiêuchuấnđánh giá 37

2.2.2 Cờ mẫunghiêncứu 43

2.2.3 Phươngphápchọn mầu 44

2.2.4 Phươngtiệnnghiêncửu 44

2.3 Cácbướcliếnhànhnghiên cứu 46

2.3.1 Bước I: Đánh giá tinh trạngbệnh nhân vãchuân bị trước mõ,ghi nhậncácbiến sổ nghiên cửu tnrớc mổ 46

2.3.2.Bước 2: Phảuthuật nội soi giám áphốcmắtvàchâmsóchậuphẫu 48

2.3.3.Bước 3: Theođòi.đánhgiá 54

2.3.4 Các biến sổ nghiêncứuvàtiêuchiđánhgiá 55

2.4 Xư lý số liệu 64

2.5 Vắn đề y đửc trong nghiên cứu 65

Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cút 66

3.1 Đặc diêm bệnhnhân trước mô 66

3.1.1 Đặc diêm dịchtề 66

3.1.2 Tình trạngbệnhtuyếngiápcuanhómnghiêncửu 66

3.1.3.Thời diem khơi phátbệnh mất 68

3.1.4 Đặc diêm lâmsàngnhóm chèn épthịthần kinh 69

3.1.5 Dặc diêm lâmsàngnhómlồi mắt 74

3.1.6 Cáckỳ thuật sư dụng trong phẫuthuật 75

3.2 Kết quá chung cua phẫu thuật 76

3.2.1 Kết qua giam độ lồi trên nhóm lồi mat 76

3.2.2 Kei quá giâm độ lỗi trênnhóm chẽn épthịthằn kinh 78

3.2.3 Ket qua thị lực trẽnnhỏmlồi mat 81

3.2.4.Kei qua giái phóng chèn ép thị thần kinh 83

3.2.5 Thay đôi nhàn áp sauphẫu thuật 888

3.2.6 Biến chứngcùaphẫu thuật 88

3.3 Các yểu lố ánh hườngdenkếi qua phẫuthuật 91

Chương 4: BÀN LUẬN 96

4.1 Đặc diêm bệnhnhân trước mô 96

4.1.1 Tuổi vả giời 96

4.1.2 Liên quan giửabệnh hoc mắt liên quan luyến giáp và bệnh tuyến giáp: 96 4.1.3 Dặc diêm lâm sàng và chân đoán bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp chén ép thị thần kinh 98

4.2.Kếtquácùaphẫu thuật nội soi giam áp hốc mất 105

4.2.1 Kct quá giámđộlồicùaphầu thuật nộisoi giám áphốcmắt 105 4.2.2 Thay đồi thị lực của nhómlồimát 108

4.2.3 Hiệu qua điều trị chèn épthịthần kinh 109

4.2.4 Thay dối nhàn áp sauphầu thuật 113

4.2.5 Biền chứng cùa phẫu thuật 114

4.3 Bànluận về các yểu tổ ánh hưởng 121

4.3.1 Ban luận vecácyếu to trước môanhhướng đến kết qua phẫu thuật 121 4.3.2 Anh hương cua diều trị corticoid và quy trinh phẫu thuật nội soi giám áphốcmat lỏn kết quà phẫu thuật 125

4.3.3 Bàn luận ve chi định phẫu thuật nội soi giamáp hốc mảt diều trị bệnh hoc mat liènquan tuyển giáp 131

KẾT LUẬN 134

KIÉN NGHỊ 137

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÂ CÔNG BÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 138

Bang 1.1 Các danhphápquốc te cua bệnhhốcmắt liênquan tuyển giáp 9

Bang 1.2 Bang diem viêm theo EƯGOGO 13

Bang 1.3 Phân loại NOSPECScái biên 14

Bang 1.4 Phàn loại mức dộ nặng theo EƯGOGO 15

Bang 2.1 Bangtheodòi bệnh nhânsong thị trước và saumôgiam ãp 62

Bang 2.2 Côngthức tinh cácloại song thị 63

Bang 3.1.Đục diem dịch tc vềtuồi cùa nhómnghiêncửu 66

Bang 3.2 Đặc điềm về giới cùa nhỏmnghiên cửu 66

Báng 3.3.Dặc diem tinh trạngbệnh luyến giáp 67

Bang 3.4 Thòi gian nhìn mờ cua nhóm chèn ép thị than kinh 69

Bang 3.5 Dặcdiêm thị lực trướcmôcủa nhómchẽnép thị thần kinh 70

Băng 3.6 Các đạc diêm tôn thượng thị trường trẽn mất chèn ép thịthankinh theophân loại cúa Freitag vã Tanking 71

Bang 3.7 Độ nhạy và độđặchiệu cùa cáctiêu chuẩn chèn ép thị thầnkinh qua chụp cat lóp vi tínhtrênnhómnghiêncứu 72

Bang 3.S Dặc diêm làmsàngnhóm chèn ép thị thằn kinh 73

Bang 3.9 Dặc diêm lâmsàng trước mổnhóm lồi mắt 74

Bang 3.10 Kỳ thuật sư dụng trong phẫu thuật nộisoi giam áphổcmất 75

Báng 3.11 Ket qua giám độ lồi trên nhõmlồimat 77

Bang 3.12 Ket qua giam độ lồi trênnhóm chèn ép thị thần kinh so Bang 3.13 Ket qua thaydôi thị trường trước và saumô 85

Báng 3.14.Dặc diêm thị trường trước vã sau mô 86

Bang 3.15 Kết qua về mặt chức năng cua nhóm chẽn épthịthần kinh 87

Bang 3.16 Đặc diêm nhàn áp trước và sau mố cùanhómnghiên cứu 88

Báng 3.17.Biếnchứng trong mỏ 88

Báng 3.18 Biếnchửng sau mô 89

Bang 3.21 Sosánhcác dặc diêm lâmsàng trước mò cua nhôm có cai thiện thị

lựcvànhóm khôngcãi thiện thị lực 91

Bang 3.22.Mối lươngquangiừa tuôi thờigian bị bệnhmắt.dộlồi trước mô

vãmức giám độlồi trong nhóm lối mắt 93

Bang 3.23 Mối tương quangiữa tuồi, thờigian bị bệnhmắt.độlồi diem

viêm trước mổ vàmức giám độ lồi trong nhóm chèn ép thị thầnkinh 93

Bang 3.24 Anh hương cuaviệc lẩybo mánh xương góc dưới trong ổmắt

cùngphần trong sàn ố mắttớimửc giám độ lồi vã tý lộ song thị tângnặng sau mó 95

Bang 4.1 Tỳ lệxuấthiệnnhững triệu chửng dùng đế chân đoán chẽn ép thị

Biêu đỗ 3.1 Phân bổ thòi diêm khới phát bệnh mắt từ khi xuất hiện bệnh

tuyến giáp 6SBiểudồ 3.2 Độ lồi trướcvàsau mổ cùanhững mắt dượcchi định phẫu thuật do

lồi mat 76Biêuđồ 3.3 Thayđồiđộ lồi trungbinhtheothờigiancùanhóm lỗi mắt 77Biêudồ3.4.Độ lồi trước và sau mò cua nhùngmất chèn ép thị thần kinh 7SBiêudồ3.5.Thay đôi độloitheo thời gian ỡ nhóm chẽn ép thị thankinh 79Biêuđồ3.6.Đặc diêm thị lực trước và sau mõ trên nhómlỗimất SIBiêudỗ3.7.Thay dồi thị lực trung binh cua nhóm lỗi maitheo thời gian 82Biêudồ3.8.Thịlực trước và sau mổ cua nhôm chẽn ép thịthằn kinh 83Biêudồ 3.9 Thay dôithị lực trung binh cùa nhóm chén ép thị thầnkinh theo

thời gian 84Biêu đồ3.10.Thay đôi lớp sợi thầnkinh quanh gaitheo thời gian 87Biêu đồ 3.11 Mối tương quan giữa thị lực trước mổ vã sau mổ ờ nhỏm có

tângthịlực 92Biêu đo3.12 Môi tươngquangiữađộ loi trước mỏ vá mức giam độ lòi sau

mố ởcãnhỏm nghiên cứu 94

Hinh1.1 Các kicubám cua móm móc s

Hinh 1.2 Tientricn tự nhiên cua bệnh - ĐườngcongRundlc 12

Hĩnh 1.3 Sơ đỗđiềutrị bệnhhốc mắtliên quan tuyến giáptheo EUGOGO 2008 20

I linh 1.4 Các đường mô giam áp hoc mat 26

Hinh 1.5 Các vị tricất thành xương trong phầuthuật giám ãp hốc mất 26

Hình 2.1 bệnhhốcmắtliênquan tuyến giápgiaiđoạn viêm vã giaiđoạn không viêm 38

Hĩnh 2.2 Do chi sốBaretl trên phimchụp căt lớp vi tinh 39

Hĩnh 2.3 Thang diêm Nugent 40

Hình 2.4 a) Hìnhanh khe ồmáttrêntrênphimCT 41

b) Hĩnh anh mattrái sa mỡ nội sọ 41

Hình 2.5 I linh ánh phóng dại dầu ongnộisoi - mõ phong cácloạiồng nội soi loại0’ và 30' 45

Hinh 2.6 Dụng cụ phẫu thuật 45

Hình 2.7 Khám mũi xoang trước mổ 47

Hĩnh 2.8 Tưthebệnhnhân 48

Hĩnh 2.9 VỊtrígây tê 49

Hình 2.10 Lấy mommôc 49

Hĩnh 2.11 Mơ rộng lỗ thông xoang hàm 50

Hỉnh 2.12 Bộc lộ xương giấy 50

Hình 2.13 Giám áp thành trong O mắt 51

Hĩnh 2.14 Giâm áp sànhốc mắt 52

Hình 2.15 Rạch máng xương 53

Hình2.16 Kei qua sau mô hình anh khiphàu thuật tại Bệnh viện 103 53

Hỉnh 2.17 Phânloạitổn thương thị trường giai đoạn la 57

Hĩnh 2.20 Phân loại tốn thương thị trường giaiđoạn2'' 58

Hình 2.21 Phân loại tổn thươngthịtrườnggiaiđoạn2b 58

Hĩnh 2.22 Phânloại tôn thương thị trưởng giaiđoạn3 59

Hĩnh 2.23 Phânloại tồn thương thị trường giaiđoạnX 59

Hình 3.1 Biểnchứng viêm xoang trán trước vàsauđiềutrị 89

ĐẠT VÁN ĐÈ

Bệnh hổc mẳt liênquan tuyến giáp là một bệnh lý tự miền, trong đócảckháng thê lự thân chống lụicácthụthe tuyền giáp vã tồ chức quanh nhàncầu.Đây là biêuhiện ngoài tuyêngiápthườnggặpnhât cua bệnh Basedow Ngoài

rabệnh còn xuất hiệnca ớ những trường hợpviêm luyến giáp Hashimoto và ungthư tuyến giáp.12

Trong giaiđoạnhoạt tinh (giai doạnviêm)các triệu chứng cua bệnh hocmat liên quan tuyền giáp lien triển và lảng nậng lâm anh hường không nho đen chất lượng cuộc sống cùa người bệnh Trong giai đoạn ỗn định nhữngthay đôi vinh viền ờ tô chứccạnh nhàn cầu như lồi mất song thị, co nil mi anh hường đến chức nàng, thắm mỳ và chấtlượng cuộc sổng cùa người bệnh đòihóipháidược can thiệp băngphẫuthuật Phẫu thuật dõi khi cần pháidượcliếnhànhngay trong giaiđoạn hoạt tinh dê diều trị giam thị lựcdo chèn ép thị thân kinh hoặc hờgiácmạc Trong dóphẫu thuật giám áp hoc matphãiđượclên kế hoạch trước tiên Mục đích cua phẫu thuật này là bào tồn chức nàng cùa thị thần kinh, diều trị hoặc ngân ngừa bệnh giác mạc do hư mi.giam độlồi bangcách cat thành xươnghốc mai vàhoặc lầy bớt tó chứcmờ hổc mấtphi dụi nhầm làmtảngthê tích hốc mất Phẫu thuật giâm áp hốc mat dã dược

áp dụng dê diều trị bệnh hốc mai liên quan tuyển giáp từ hơn 100 nám nay.cho đen nay có hơn mười phương phápphẫu thuật giam áp hoc mat khác nhau

đã và dangđược áp dụng Mỗi phương pháp có ưu vã nhược diêm riêng,nhưng chưa cỏ một dồng thuận nào khàng định phương pháp nào là hiệuqua vả an toàn nhắt

Phẫu thuật nội soi giám áphốc mắt lã một trongnhữngkỹ thuật giam

ãp được ứng dụngtừ nhùng nàm 1990 và ngày càng dược hoãn thiện ca VC thict bị và kỳ thuật Phẫu thuật chophépquansát rò thànhtrong, có thêliếp

dmh hòcmát không lâm tàng áplực lẽn thị thân kinhvà tó chứctrong hócmat trong mô (yếu tồ dược cho là góp phần lãm giám thị lực sau mô).Dường mồ bèn trong khôngde lại sẹo không gày phù nề tô chức hốc mắt nên có ưu diêm vẽ mật thâmmỳ/ Trẽn thêgiới, phau thuật dược thực hiệnmột cách dộc lập hoặc phối hợp vói phẫu thuậtgiamápthành ngoài, thành dưới ỏ mắt hay lấy mờ hổcmắt Tại Việt Nam.dà có một số nghiên cứu về phẫu thuật giam ãp hốc mất/ Tuy nhiên, chúng lỏi chưa thấy có báo cáo nãonghiên cứu vềphẫu thuật nội soi giam áp hổc mắt diều trị bệnh hốc mất liênquan tuyến giáp.

Chúng tói thực hiện đe tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giám

áp hốc mat bằng nội soi đường mũi diều trị bệnh hoe mắt lieu quan tuyến giáp" với hai mụctiêu:

/ Dành giã kềt quá phau thuật nội soi giam áp hoc mất ở bịnh nhân cỏ

bệnh hốc mắt hèn quan tuyền giáp tại bịnh viện Quàn ỵ K)ĩ.

2 Phân tích một số yểu tổ ánh hưưng đến kềt qua phẫu thuật.

Chương 1

1.1.1 Dật íỉiêni giai phẫu xinniỊỊ hốc mắf

Thành n êndo manh ốmắt cua xươngtrán và cánh nhoxươngbướmtạothành Ớphíasau chỏ gặp nhaugiữa tran và thành trong (gốc cùa cánhnho xương bướm) có lồ cùa ổng thị giác nốithông hốc mắt với hỗ sọ giừalà nơi chuiquacùathần kinh thị giác và dộng mạch mắt

Thành nongcó hình dạng gần giốnghình chữnhật, chu yếu là thành ngoài cùa các xoang sàng lã một manh xương móng (mặtngoài cùa khốibèn xương sàng) Thánh trong kẽo dài từ mào lệ trước (mom trán cuaxương hãm trên) ỡ phía trước đển dinh hốc mắt ờ phía sau Ở phía trước cua thành trong, mào lệ tnrớc và mào lộ sau tạo nên rành lệ (chửa túi lệ),tạo thành thành bên cùa hốc mùi, nấm trẽn chân bám cuồn giừa ớ phíatrong Phầu thuậtnội soi giam áp hốc mất di quámốc giãi phẫu nãy có thegây tôn thương lộ đạo Thán xương bướm là một xương cúng, tạo thành giới hạn sau cũng cũa thành trong, liên tiếp với ống thị giác Thành trong nối với trần hốc mắt ờ khớp trân sảng Khớp trán sàng là giới hạn trên antoàn trong giám áp thành trong Việc lấy bó xương giấyđen.quá vị tri này dẫn đen nguy cơ rò dịchnào tuý lộ màng cứng và vo nào thuỳ trán Cácmạch vàcác thần kinh sàng trước và sau rời khỏi hốc mat qua các lỗ sàngtrước vã sau nằm ờ khớp trán sàng.^ Thành trong nối với sàn ố mất bảngkhớp sàng hàm là giới hạn cua phân xương góc dưới trong ô mat(inferomedial orbital stmt), ờ phía trước, phần xương này được tạo bơixươnghãmtrêndãychácơ bờ ổmatvã có tổ chức xơsợi dây chắc kết nơi với nhàn cầuvà giữdám báo cho nhàn cầu ờ dũngvị tri trong hoc mẳt ơ giừa

cấu trúc được lạo bơi chỏ nối giữa xương hàm trên mông và xương giấy ()phía sau dendinh ỗ mắt cấu trúc là khớp nổi dây cứng hình tam giác giữaxương sàng và xương khâu cái Một số nghiêncứu dàchi rỏ mỗi liên quangiừa phần xương góc dưới trong ô mắt vã tinh trạng song thị sau mô giam

áp hocmắt hoặc sau chấn thương? s

Thành dưới có hĩnh gàn giốngtamgiác, thoai dan VC phía trước, chú yểutạo nên từ mặt ô mai xương hàm trên ngoài racòn có I phần nho dược tạothảnh tir xưtmg gòmá ờ phía trước ngoài vàxương khâu cái ớlậncùngphíasau Sânômất lâ trằn xoang hãm o 2 3 sau sàn ômắt bị ngáncáchvớicánhlớn xương bướm bới khe dưới ò mai một khe thông xuống dưới với hốchânbướm khâucái và hốthái dương dưới Thần kinh hàm trên lướtqua khe nàychạy tới rành dưới ỏmai roi di vàoong dưới ó mat và thoát ra ơ lồ dưới òmainằm ơ mặt trước cuathánxươnghàmtrẽn Phần sân ốmatphíabên trong dâythần kinh hàm trên thường mông, dẻ làm thúng khi phẫu thuật Dâycũng làphẩn thường dượclấy bo trong phẫu thuật nội soi giam áp hốc mắt.6

/ỉình I ì Xương hôc niut

Nguồn DuIIon JJ (201 ì f

1.1.2 Các xoang cạnh hốc mất và một số cấu triic giùi phẫu liên quan vời phẫu thuật nội soi giám áp hốc mat

1.1.2.1 Xoang sàng

Thưởng cótừ 5-15 tê bão nam trong bê dãy cùa 2 khôi bên xươngsáng, mồi tế bão có lổ dàn lưu riêng Manh nen cuốn giữa phân chia cácxoangsàng thành các xoang sáng trước vàcác xoang sàng sau Các xoang sàng trước dược chia thành 3 nhóm nho lán lượt từ trước ra sau là nhóm tè bàomõm móc nhóm tếbào ngách và nhóm tế bào bóng.10 Các xoang sàngsau nămớphía sau mánh nềncuốn giữa,thường có lừ 3 den 5 tế bào dẫnlưu vảo ngách mùi trên Manh nên cuốn trên di lừ chồ bám cuamanh nen cuốngiừa ra sau và xuống dưới den mặt trước xoang bướm, chiacác xoang sàngsau ra thành 2 tầng:tằngdưới là xoangsàng san tnuig tâm, tầng trên thường

có 2 te bào lã xoang sàng sautrước và xoangOnodi Tran sảng tươngđoidày ờ phía ngoài (0.5 mm) và mông dần ve phíatrong, chỗ mongnhất là 0.2 min.11 Màng não ơ dây dinh lương dối chắc vào xương do vậy nguy cơcháydịch nàolũy là rai cao khi có lòn thương Iran sàng.1'15 Tran sàng có thebị khuyết lự nhiên, màng não nãocó thế thoátvị qua ôkhuyếtvàocác xoang sàng u Dê tránh biếnchứng này trong phẫu thuật nội soi giamáp hốc mắt phẫu thuật viên tránh làm tốn thương trầnsàng vã khi lấy bo xươnggiấy vềphíatrên, không nên lấybò triệt đê xương giấy mã cần dê lại mộtdai xươngnhỏ.15

Cảc dộng mạchsàng:

Dọng mạch sàng trước và dụng mạch sàng sau lã nhánh cua dụngmạch mat di qua 2 ổng động mạch sàng trước và ong dộng mạch sàng sau cùngvớidàythần kinh tươngứngvàohố sọ trước ỡ bỡ ngoài cùa mánh sàng.Dộng mạch sàng trước to hơn và ôn định hơn động mạch sàng sau Dộngmạch sàng trước nằm giừa cơ chéo trên và cơtrực trong trước khi chui qua

ốngdộng mạch sàng, nằm 0 phía sau bóng sàngcách 2-3 mm thường ra ớ nền sụ nhưng cũngcôthèthắp hơn nằm trong xoang sàng trước Động mạch

có nhiều nguy cơ bị tôn thươngkhi có xoang trên hốc mấtto.dộngmạch nam thấp so với nen sụ và nằm trongxoang sàng Dộng mạch sàng saudi trongvách xương giữa xoang sàng sau trước và xoang Onodi, it bị tôn thươngtrong phẫu thuật.161 0 người ViệtNam.theoNguyênThị Quỳnh Lan khoangcách trung binh từ gai mùi trước den ổngđộngmạchsảng trướclà 58.7±2.6

mm ống dộng mạch sàng sau là 68.9 ± 2,7 mm den dầu thần kinh thị giác68.8 ± 3.9 mill.15 Theo I loãng Lương (2008)khoangcáchnàylẩn lượt lã 56.9

± 1.8mm;66.3 ± 1.7min và 71.8± 1.1 mill.19

động mạchsàng sau

động mạchsàng trước

Hình 1.2 Các động mạch sùng Nguồn Dutton JJ (201 lf

1.1.2.2 Xoang bướm

Xoang bướm nằm trong xương bướm, thưởng có một vách ngân lớnphân chia thành 2xoang bướm Hai xoang bướmthường có kích thước khôngdcu nhau Thành trước xoangbướm còn gọi là thành mùi có lổ thông xoang bướm, thường là mỏi xoang một lồ thòng dôvào nghách bướm sàng Chiểudày thành này khoang 0.1 - 0.5 mm Thành nãy có liên quan đen câc xoang sàngsau dậc biệt trong một sổ trường hợp cò xoang Onodi Thành sauđày.liénquanđếnnền sọ sau xoang tìnhmạch nền và cầunào Trần xoangbướm

có liên quan đến tuyến yên trước tuyến yên có giao thoa thị giác vã ống thị giác Thành dưới lả trần cua vòm họng Tliànhbênliên quan đen xoang tĩnhmạchhang,độngmạch canh trong, dâythânkinhhâmtrên.14

ì ì.2 ỉ Xoang hàm

Lã xoang lớn nhất trong các xoang cạnhmùi Xoang có thê có 1 hoặcnhiều lồ thông xoang đổ vào khe bán nguyệt Trần xoanghàm là sàn ỗ mắt.Trong phẫuthuậtnộisoi giam áp hốc mẳt.mơrộng lỗ thòngxoanghàmtốiđa

về phía trên ngoài mụcđích tránh bít tắc lỗ thông xoang sau mô còn có tácdụng tạo đường vào ticp cận sànổ mắt.20

ì ì 2.4 Cuốn mùi giừa

Cuốngiữadài khoang4em.bám vào xương sàngbang chân bámcuốngiữa Chân bám cuồn giữa dược chia thành 3 đoạn Đoạn giừa và đoạn saudược gọilã manh nen là vách phânchiacác xoang sâng trước vã xoangsàngsau Dày lã mốcquan trọng trong phẫu thuậtnội soi mùi xoang Bìnhthường cuốn mũi giửa cong lồi vảo trong Trong trường hợp cuốn giừa đao chiều,chiều cong này lại quay ra ngoài Trong cuốn giừa có thê cỏ một tế bào khí lởngọi lã xoang hơi cuồn giữa Cuốngiữa đao chiều vàxoang hơicuốngiừa

cỏ thồ chènép dường dẫn lưu cua phức hợplồ ngách vàlàmhẹptrường môtrong phẫu thuật nội soi giam áp hoc mat.'

Li 2.5 Móm móc

Mom móc là một xươngnho hình móc câu dinh với xươngsàngbangmanh nên Manh nên mom móc tạo nên ranh giới phân chiacác têbào mommóc vã các tế bào ngách mùi LỞ thông xoang hàm nam ơ 1/3 dướisau cuamómmócvà bị mómmóc che khuất.-0 Mommóc gồm hai phần: phầnđứngvàphằn ngang Phần dứng móm móc bám lèn phía trẽn, người la thấy có 6 kiêubám cùa mỏm móc: bám vào xương giầy (52%) bám vào thànhsau trong te

bào Aggernasi(18.5%).bám vào xươnggiấy và chỏtiểp nỗi giừacuốngiừa và manh sàng (17,5%), bám vào chồ tiếp nối giữacuồngiữa vàmanhsàng(7%).

Nguồn: Landsberg và Friedman (2001 ) :i

Hìnhdụngvãkíchthước cua mommócthay dôi theo từng cá thê Thông thưởngchiều dày xươngmómmóc nho hơn I mm Nhùng dộngtác giằng giật khi lấy bomommóc trong trường hợpmommóc bámtrựctiếpvâơnen sọ có thếgây ra rò dịchnão tuỳ."'

1.2.1 Khái niệm và sinh bịnh học

1.2.1 ỉ Khái niệm và danh pháp

Bệnh hoc mắt liênquan tuyến giáp lã I bệnh lý tự miễn gâyra bời cáckháng thê chong lại các thụ cámthê có ờ lebão tuyến giáp và cá trên be mật các tế bão cùa tổ chức hốc mắt Bệnh tuyển giáp thường gặp nhắt trong bệnhhoc mat liền quan tuyểngiáp là bệnh Basedow nhưng cũng có thê gộp trongcácbệnhtuyếngiápkhácnhưviêm tuyển giápHashimoto hay ung thưbiêumõtuyến giâp Dodóbệnh có nhiều danhphápnhư: bệnhmất Basedow, bệnh hốc mắt liên quan tuyền giáp, bệnh mắt Graves', bệnh hổc mắt liên quan luyếngiáp, bệnhmấtgiáp Các danhphápquổc tế được liệt kê trongBang I I

Bàng 1 1 Các (lanh pháp quốc tế củu bệnh hồc mui liên quun tuyển giáp

• Graves’ eye disease

• Graves’ orbitopathy

• OphthalmicGraves* disease

• Thyroid- associated orbitopathy

• Thyroid eye disease

• Thyroid-related eye disease

• VonBasedow’sophthalmopathy

-Tàngsinh mờ trong mò liên kết cùabao cơ vã màng trong cơvà mỏ

mờ bao quanhcáccơ vận nhàn: tángsinhnguyên bão sợi trong mãng trong cơ

Ư giaiđoạnđoạnsớm se dầnđếnviêm,phidạicơvận nhàn,ưgiaiđoạnmuộn

sè làmchocơ bị teo xơ hóa mất tinh dàn hồi Mộtnhòmnguyên bão sợigụi

là “nguyên bào sợi liền tếbào mờ’’ có thèbiệt hóa thành lề bào mờ trường thành đượcthấy chu yếu tại tố chức mỡhoc mat

-Tảng sanxuất các glycosaminoglycan: các nguyên bào sợi tàng sanxuất các glycosaminoglycan mà chủ yếu là các chondroitin sulfate vàhyaluronate.Các chất nàymang diện âm vã có áp lực thâm thấu cao nên cókha nàng hútvàgiữnước mạnh gópphần làm tảngthêtích cơ lỗ chức mỡ và

mòlienket hốc mắt

Tảngthótích cua tỏ chứchậu nhàncầu bị viêm trong hocmắt với một thêtích không dối giới hạn bới xương hốc mắt dần dền tâng áp lực trong hổcmat Tỏ chứcviêm dây nhàn câu ra phía trướcvà chèn ẽp vàocác tình mạchdẫn mâu ra khói hổc mắt Những thay đổi nàycúng với các cytokine vàcácchấttrunggian hóa học khác cua viêm làmchobệnh nhànthấyđau nhứcmắt,lồi mat, phù nề quanhhốcmất cương tụ và phú nc kct mạc?4

1.2.2.I ãm sàng cùa bệnh hốc mắt liên quan tuyển giúp

ỉ 1.2.1 Triệu chừng

- Triệu chứngcơnâng thường gập:

+ Triệu chứng thường gập nhất khi khơi phát bệnh hốc mất liên quantuyến giáp là thay đỏi VC bề ngoài, gập ờ70% bệnh nhàn, do co rút mi cỏhoặc không kẽmtheo loi mat

+ Trong giaiđoạnsớm cua bệnh40%bệnh nhân cóbiêu hiện cộmxốn.chay nướcmắt sợ ánh sáng

+ Nhìndôi hiếm khi xuất hiện trong giai doạn sớm Đau sau nhàn câukhông liênquandềnvận nhãn thường là biêuhiện cua cương tụ nặng.25

-Triệuchứngthực the thườnggập:

+ Triệu chửng thườnggập nhắt làco rút mi gập ơ 90 - 98% Cơ chế cóthêdo cường giaocam viêm và xơ hóa cơmuller,xơ hỏa cơnângmi cường cáccơnâng mi vàcơtrựctrêndo hạn chề cơ trực dưới,xơ sẹo do viêm quanhtuyếnlộ liênquan den cân, cơnâng mi Đặctrưnglà co ớn mi trên góc ngoàinhiều hơngóc trong, di kẽmvớiđó là mấtđồngvậnnhãncầukhi nhìn xuống.+ Triệu chứngratthường gập khác là tôn thương mô mềm:biêuhiện phù

mi ban do mi, dỡ kết mạc phù kết mạc phũ cục lộvà nếp bán nguyệt lànhừng triệuchứngxuâthiệnsớm.báohiệu giai doạnviêm Bandovà phú mi

có thêkéodàivàinăm

+Lồi mắt gặp ờ 50-60%các trường hợp

Lỗi mắt thường được xác định trên làm sàng bàng thước do dụ lồi Hcrtcl Lồimắtdược định nghĩa là độ lồi > 21 mm ớ người da trắng-' hoặc độloi lớn him 2 mm so với giới hạn trên cua độ loi tning binh cua người binhthườngcùngchungtộc.cùng giớivà cùnglứatuồi.26 Theo EUGOGO lồi mấtmứcđộ trung bình - nặngdược định nghĩa là khiđộ lồi > 3mm so vớiđộ lồitrung binhcua người binh thườngcùng chung tộc vàcùng giói Lòi mat mức

dộ nhẹ dược địnhnghĩa là khi độ lồi không lớn hơn quá 3mm sovới độ lồi trung binh cùangười binh thườngcùngchùng tộc vả củnggiới.2 Tuy vậy cácbão cáo vẽcácgiã trị trung binh này chưa dây du vã nhiêu báo cáo không nói

rỏcông cụ dodộ lồi được sữ dụng Người ta cho rang độ lồi cua nữgiới thấplum độ lồicùa nam giới,độ lồi cùa tréem thấphơn cùa người lớn.dù cho ớ người cao tuòi độ lồi giám dần theotuôi Độ lồitrung binh cua người châu Áthấp hơn cùa người da trắng và độ lồi trung bình cua người da trảng Lại thắphơn cùa người da đen Cho dến nay nhữnggiới hạn binh thường theo từngchungtộc từng giới, từng lửa tuôi theo từng phương phápdođộ lồi chưa dượcbáo cáo dầy dủ thì thay dôi độ lồilà tiêuchuắnchânđoánvảkiêmsoátbệnh.25Nghiên cửu cho thấy: độlồi mat trung binh cùa ngườiViệtNamtrưởngthanh là 12 ± 1.75mni

+ Rỗi loạn vận nhănbiểu hiện trẽn lãmsàng gập ơkhoang40% Sựphìdụicơ vụn nhàn trên chân đoán hĩnh anh gộp ơlum70%cảctrườnghợp bệnh hốc mắtliênquan tuyển giáp

+ Các tôn thươngkhác bao gom:bệnhgiácmạc chẽn ép thị thânkinh.+ Sụp mi lác ngoài cỏ the lã triệuchừng gợi ý bệnh nhược cơ kết hợp

Tý lệ bệnh này ớbệnhnhânbệnh hốc mát liên quan tuyếngiápcaohơn50lần so với ngườibinhthưởng.25

ỉ J 2.2 Tiền triên lự nhiên cun bệnh

Bệnh hốc mat lienquan tuyến giápthườngtrái qua hai giai đoạn: viêm

và ổn định

Giaiđoạn viêm được biêu hiện sớm nhất bới các triệu chứng như: đaucảng tire sau nhàn cầu đau khivậnnhàn, phù mi banđomi.đõ kết mạc phũ kèlmục.phùcụclệ'ànêp bân nguyệt Trong giai đoụn viêm,câctriỳu chửng cua mi.cơ vận nhànvã chẽnẽp thị thằn kinhcũng tâng nặng Giaiđoạn nãykéo dài tirvài tháng den 5 nám trung binh 18-36 tháng Đây là giaiđoạncỏthedãpứng tốt với liộu phápức chế miềndịchbangthuốc hoặc xạtrị

Hetgiaiđoạnviêmcác triệuchứngcãi thiên mộtphần sau dóduy tri ổnđịnh (Hình 1.2) Sclva và cộng sự (2004)theo dòi trên 104 mat bệnhhốc mat liên quan tuyến giáp (rong 15 năm nhận thấyđộ lồi mắt hầu như không cáithiện, vận nhàn cái thiện ơmột tý lệ mắt rẩt nhó co rút mi thường cai thiệnđángkề Hầu hết bệnh hốc mầt liênquan tuyến giápôn định trong giai đoạnmuộn tuy nhiên có khoang 5% bệnhnhân lãi viêm sau một sổ nămôn dịnl)?

Háng ỉ.2 Hang diêm viêm fheo EUGOGO

• Đauphíasaunhãncầu tự phát

• Độ lỗi tăng từ 2 mm trờ lên trong vòng I - 3 tháng gần dây

• Giam thị lực trong vòng I • 3 thăng gandây

• Hạn chế vận nhàntừ8Ctròlèn trong vông I - 3 tháng gan đây

Nguồn: Bamo-Bamo vã cộng Sự (2015)'

Tấtcacácbiêuhiện giám thị lực.trừkhi có càn cử loại trừ rỏ ràng đềudược coi là mới khưi phát và là biêu hiện cua giai đoụn viêm Một số xétnghiộmdược sư dụng đe đánh giá mức độ viêm cùa bệnh hốc mắt liênquanluyến giáp bao gồm: xét nghiệm các glycosaminoglycan và kháng thekháng TSH receptor trong máu và nước tiêu?*-50 chân đoán hình anh: dánh giá tinhtrạng có mạchmáu bao quanh cơtrênphimchụpcắt lớp vi tinh cócan quang, hình anh phù ơ mô mềm trên phim T2 hoặc trên phim MRI xóa mỡ?15'55 chụp xạ hình galliumhoặc octreotide do nhiệt dộ be mặt?4 ’• chụp PET vảsiêu âm Doppler 56 5 gằn đây cùngđượcnghiên cứu và ứng dụng Hầu hetcácxét nghiệm cận lãmsàng này có vé kémnhấtquánlumsovớicáccôngcụ lâm sàng dã nêu ớ trên?5 Trong trường hợp khi tông diem viêm năm o ranh giớigiừa giai đoạn hoạt động và giai đoạn ổn định, người ta có thè diều trị thứbang corticoid vâ đánhgiádiễnbiền cua các triệu chửng?5

LJ.2.3 Phàn loại mức độ nộng

Bâng 1.3 Phân loại NOSPECS cái hiên

0 Không có triệu chửnghoặc dấu hiệu

1 Chi có các dâu hiệu (co rúl mi trên,không có dâuhiệu mi hạxuốngchậmhoặc lồi mat)

2 ròn thươngmó niêm (chay nướcmât cộm đausaunhân câu sợ ánhsáng, không song thị);các dâu hiệukhách quan:

0 Khôngcỏ

a.Nhọ(phùkết mạc và mi cương tụ kctmạc và mi dầy lên mờ hốc mất thường bị đâylên sờ thày tuyên lệ hoặc các cơ ngoại nhản sưng lên ơ dưới mi dưới)

b.Trung binh (các dầu hiệu trêncộng thêm phù kết mạc hơ mi)

c.Nặng

3

Lồimất chi có ỡloại 2 đen 6 (càng độc hiệu nếudộ lồi 2 mắtchênhlệch>

3 mm, hoặc lien tricn > 3 mm trong quá trinhtheodôi)

a Nhẹ (hạn chế vận nhãn,rõnhấtkhi vận nhãn lối da theocác hướng)

b Trung binh (hạn chế vậnnhãn,khôngliệthoànloàn)

c.Nặng(liệt vận nhàn hoàn toàn, 1 hoặc 2 mắt)

5 Tònthương giác mục (chú ycudo hơ mi)

Phảnloại mứcđộnặng theo EUGOGO

Dựa trênbăngphán loại NOSPECTS và bâng diêm viêm CAS người ta

đã thiết lập bangphânloại VISA và bangphàn loại EƯGOGO đê đánh giá ca

độ viêm và mứcđộnặng Phân loạiVISA thườngdược sư dụng ơ BấcMỳvàCanada trong khi EƯGOGOthườngdược sứ dụng ư châu Âu Hai cách phân loạinày không quydôidượcsang nhau?

Hung 1.4 Phân loại nitre độ nùng theo EL 'G(XÌO

Mức độ de dọa thị lực: Bệnh nhân có bệnh lý thị thằn kinh do bệnh tuyên giáp (dysthyroid opticneuropathy) và/hoặc tổn thương giác mạc Bệnh nhân mứcđộ này cẩndược can thiệp ngay

Mứcđộ trưng bình nặng: Bệnhnhân không có bệnh lý thị thân kinh đe dọathị lựcnhưngbệnhmat anh hươngtới cuộc sống hàngngày vã cần phaidượcdiêu trị nội khoa (nếu ờgiaiđoạn viêm) hoặc ngoại khoa (ncu ờ giaidoạn ònđịnh) Những bệnh nhân ờ mức dụ nặng có một hoặc nhiều triệu chứngsau:

mi co nít > 2mm sưng ne tô chức phần mem từ mứcđộ trung binh tới nặng,

độlồi>3mm so với người binhthườngcùng chúng tộcvảcũnggiới,song thị khicogang liếc mất hoặc song thị khimắtnhìnthảng

Mức độ nhẹ:nhũngbệnhnhân mả bệnh hôc mat liênquan tuyên giáp chi ãnhhươngrất it tới cuộc sống hàng ngàydođó không cần phai diều tri nộikhoahoặc ngoại khoa Nhưng bệnh nhân này thường chi có một hoặc nhiều triệuchửngsau: co rút mi nhẹ < 2mm sưng nẻ tố chức phần mem không dángke

độ lồi lớn hon không qua 3mm so với người binh thường cùngchung tộc vàcùnggiời, không có song thị hoặc có song th| khi mệt moi hoặc khi mới ngu dậy.giácmạchơ lộ dápứng tốt với thuốc tra mất

Nguôn: Ban 10 Barno và cộng Sự (2015) :7

Hệ thống phân loại VISA

Phương pháp phân loại này (lãnh giá độ nặng cua 4 thòng số: thị lực viêm, lác và ròiloạn vậnnhàn, thaydôivc bẽ ngoài Tỏng diêm cùa4thôngsotrên lãdộnặngcua I một mat.mức diêm tối da là 20

A (thay đỗi vẽ bề ngoài): không thay dối - thaydổi nghiêm trọng /3

V Vision: đánh giá xem có hay khônghiệntượng tốn thương thịthần kinh dobệnhhốcmắt liênquan tuyền giápdựa trên cáctriệu chửng: giam thị lực tòn thương sắc giác, tòn thươngthị trường, phù dĩa thị tôn thương phàn

xạ hướng tâmdồngtừ xétnghiệmdiệnthe gợithị giác vàhộichứng dinh hổc mắt trên phimchụpcấtlớp vi tinh

s Strabismus: lácvà hạn chề vận nhàndượcđánh giá dựa trên 3 triệuchứng (I) Song thị được xếp loại từ 0 - 3 (0 không song thị I = song thi khi liếc, 2= song thị lừng lúc nghi nhìn thang, 3 = song thị liên lục khi nhìntháng) (2) Vận nhàn: dược do dựa vào ánh phan quang trên giác mạc khi bệnh nhân lice Hạn chề vận nhàn dược phân loại từ 0- 3dựa trên kha nàngvận nhàn(0 vận nhàn > 45°, I = vận nhàn từ 30 - 45°, 2 vậnnhàn từ 15 -30°.và 3 vậnnhãn < 15°)

A Appearance: đánh giá dựa trên việc có hay không cáctriệuchửng:bệnh nhãn có nhận thayminh bị co rút mi loi mat ('ác triệuchửngthực thêbao gồm co rút mi.giá trj MRDI chức nângcơnâng mi nhắm không kin.độ

lồi dobangthước Hertel, cáctriệuchửng cua hờ giác mạc như viêm giácmạcchầm nông, loét giác mạc.mong giác mạc.thúnggiác mạc?

LI 2.4 Chân đoàn bệnh hoe niãl liên quan tuyên giáp

Chân đoản bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp dựa vào: (I) các triệuchửng lại mát (2) sự cô mặt cua bệnh tuyến giáp (3) loạt trữ các chân đoánphânbiệt

Các triệu chửngtạimắtbaogồm: phũ mi co nít mi.lồi mắt hạn chếvậnnhàn, giam thị lực giácmạcdốc.bầt màu hoặc loét Chấn đoánbệnh hóc mat liên quan luyến giáp sỏ dề dàng trên bệnh nhãn cô bệnh luyến giáp và tôn thương ờ cá 2 mai tuy nhiên sẽ can cân nhác khi bệnh nhàn không có baithường tuyền giáphoặcchi bị mộtbên mắt

Khi chân đoán không rò ràng thi cảnlàm thèm xét nghiệm cận lâmsàng:

- Các xét nghiệm sinh hỏa không thếkhăng định sự có mặt cua bệnh hốcmất lienquan luyến giáp Tuynhiênbệnhnhân bệnhhốcmắt liênquan tuyến giáp thường cỏ biêuhiệntângnồngdộTBI1 và kháng the TPO trong máu Do

đõ xét nghiệm này ratquan trọng dụcbiệtdối với bệnh nhãn binh giáp Nhưvậymộtbệnhnhânnghi ngờ bệnh hốc mắt liên quan tuyến giápcầnpháidượckiêm traTSH.T4.T3 TBII và kháng thêTPO

- Xét nghiệm CT hoặc MRI hốc mất có tinh dặc hiệu vả độ nhạy caokhông nhùng giúp xác định chân đoảnmà còn dê loạitrừcác chân đoán phânbiệt Tuynhiên xétnghiệm không cằn phai liếnhãnhnếu bệnh ó mứcđộnhẹhoặc dề chấn đoán."*

1.2.3 Diều trị bệnh hổc niẵt liên quan tuyến giáp

Ngoái diều trị nhằm binh giáp vã ngừng hút thuốc lá các phương phápdiều trị khác đều dựa trên mứcđộhoạitinhvàđộnặngcùabệnh hốc mắt liên quan tuyền giáp và ảnh hương cua nó lên chat lượng cuộc song cùa ngườibệnh

ỉ 2.3 J Diều trị không phẫu thuật trong bệnh hoc mat Hèn (/uan tuyển giáp

Phầnlớnbệnh hốc mắi liênquan tuyến giáp thuộc nhómphân loại bệnhmức độ nhẹ - trung binh, cãc triệu chứngtựcai thiện theo thời gian, chi cầndiều trị hỏtrợvả bao tồn lã du.58 Dối vớibệnh hoc mắt liênquan tuyển giápmứcđộ trung binh -nặng và bệnh hoc mat liên quantuyến giápgiaiđoạnhoạttính, các biện pháp điêu trị cỏ the làm giam độ nặng Diêu trị đâu tay baogồm: corticoid dường uống hoậc lĩnh mạch vã cỏ the xạ trị hốc mất Các thuốc ức che miền dịch vãcác thuốc diềutrịđíchdượccoi lã lựachọn thử 2 Phẫuthuậtdượctiếnhành khibệnhỏn dinh, hoặc pháithựchiệnsớm ư nhữngmat chẽn ép thị than kinh Hiện chưa có đong thuận não khảng địnhlựa chọndiều trị nào là tốt nha! cho bệnh hoc mat liên quan tuyển giáp nói chungvàcho bệnh hốc mắt liên quan luyến giáp mức độ nặng và bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp chèn ép thị thằn kinh nôi riêng Dổi với bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp mức dộ nặng, lại I loa kỳcác bãc sì có lựa chụn dầu tay làcorticoid ca đường uổng (43% bác sĩ), và dường lĩnh mạch (40%) dườngliêm cạnh nhãncầu (1.3%) xạ Irịhốc mất (1.7%)và phầu thuật giam áp hốc mất(9.6%) Ngược lại.ờ châu Âu và cácnước My Latin, cácbácsĩhầunhưchi lựa chọn dầu tay lả corticoid dườngtình mạch/ 9

Dưới dày lâ hướng dần diều trị cua EƯGOGO:

- Bệnh hocmat liênquan luyến giáp mứcdộnhẹ: theo dõisâl một liệu trinh bô xung Selenium trong 6 tháng cỏ hiệuqua trong cai thiện triộu chứng

6 tuần Những trường hợp rầt nặng cô thê sứ dụng lieu khời đầu

0.75g/lần/tuần trong 6 tuần sau dó giam xuống 0,5g/lầntuần trong 6 tuần.Không áp dụng cho bệnh nhân bị viêm gan virus, rối loạn chức nàng gan nạng,bệnh lý timmạchvàtâm thần Bệnh nhân dâi tháodường vã tânghuyết

áp cần kiêm soát tốt dường huyết và huyết áp trước diềutrị

’ Điều trị hàng thứ 2: xem xét dùng lại liệutrinh corticoid dường tình mạch hoặc dường uống nếu lông liềudiềutrị chưa vượt quá Xg kếthợpvớixạtrịtạichỗhoặc ức che miềndịchhoặc thuốc dicutrịdich hoặc theo dòi sát

- Bệnh hốc mắt liên quan tuyển giáp mức độ dc dọa thị lực: nên đượcdiềutrị cấp cứu:

+ Điều trị tôn thương giác mạc de dọa thị lực bao gồm: nhó thuốc tra mắt liên tục dán kin mi khâu còmi và các biện pháp lạm thời khác cho lới khi tôn thương giác mạc lien Xem xét điềutrịcorticoid dường toànthânvàphẳuthuật giam áp hốcmatkhi những biệnphápnêutrên to ra không hiệu quã.+ Nhùng trưởng họp có chẽn ép thị thần kinhnêndiềutrịcorticoid liềuxung cao(0.5 - 1 gmethyl-prenisolonngàytrong 3 ngây liêntiếphoác xen kẽtrong I tuần).Phẫuthuậtgiam áp hốc mắt nên dược liến hành ngay trongvòng 2 tuần ncu triệu chứng itcãi thiện Neu triệuchứngcai thiện sau 2 tuần, nen liềnhành sư dụng corticoid lieuxưng theo liệu trinh tuần: methyl-prcdnisolon lieutrung gian: 0.5g/lằntuầntrong6 tuầnsau dỏ giámxuốngO,25glầnluầntrong6tuần.40

Hinh 1.3 Sư đố điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp theo El ’ GOGO

200S

Nguồn: Bartalena và cộng sự (200S) K ỉ.2.3.2 Diều trị phau thuật trong bệnh hoc mat liên quan tuyên giáp

Phảu thuật điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp bao gồm phàuthuật báo tồn chửc nâng và phẫuthuậtphục hồi chửc nâng Phẫuthuật bao tồn chức nânglàphau thuật giam áp hốc mat chi định cho những mắt bị bệnhhổcmắt liênquan tuyếngiáp mửcđộ đc dọa thị lực dê bão tồn chức nàng cùa thị thần kinh hoặc giác mạc Phẫu thuật phục hồi chức nâng bao gồm phẫu thuật giám áp hốc mắt phẫu thuật chinh lãc vả phầu thuật hạ mi trong dó phầuthuật giâm áp hoc matncudượcthựchiệnthiphai dưực thựchiện dau licn.h

- C hi định cua phẫu thuật giam áp hốcmát trong bệnh hốc mắt liênquantuyến giáp gồm có:

Ngày nayvới sự phát triển cua kỹ thuật can thiệploi thiêu, chi dịnh phẫu thuật còn được sư dụngthường xuyên trong điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp mức độ nhẹ như mục dich thâm mỳ điều trị đau sau nhàn cầu xunghuyếtnhãncầugiaiđoạnkhông viêm vảtàngnhăn áp liênquan đến bệnhhổcmắt liênquan tuyển giáp.4445

-Thời diêm phẫu thuật giam áphocmai:

+ Doi với phẫu thuật giâm áp hoc mat nham phục hoi giai phẫu:phẫuthuật cần tiến hãnhsau khi binh giápvả bệnh hốc mat liên quan tuyến giáp

ổn định từ 6 tháng trờ lèn.?i 44

+ Dối với phầu thuật giam áp hốc mất nhầm bao tồn chức nâng:phẫuthuật giai phóng chèn ép thị than kinh khidápứngkémvớidiềutrị corticoid lieu cao trong 2 tuần.40 Loét giác mạcdo hơ mi cùngcầnphaidượcphảu thuật giâmáp hốc mat ngay khi tốn thương trên giác mạc tốt lên hoặc có thê tiếnhãnh cùngvới phẫu thuật ghép mãng ổi che phu tôn thương giácmạc.2’44

- Các phương phápphẫu thuật giam áp hốc mẳt chia làm ba phươngphápchinh:

+ Lấy mỡ tổ chức hốc mắtmà không cat thành xương

+ Cất thành xươnghốc mắt

+ Kết hợp cat thành xương vàlấymỡ hốc mắt đe giam âp.

Ngoài việc phân loại theo những phương pháp chinh nêu trên thi tủytheo số lượngthành xươngdược cat, cỡ hay không laymờ hoc mat vãđường

mô dê vào trong hốc mat mã có thêchia ra những phương pháp mó giam áphốc mất chitiếthơn.TheothốngkècùaEƯGOGO cho tới nay có tới lum mườiphương pháp phần thuật giám áp khác nhau vã kèt qua sau mô cùng như li lộ biến chứng dược thông báo cùng rat khác nhau Cho den nay chưa có một đồngthuận não khăng địnhphươngpháp nào là hiệu qua và an toànnhất?

ỉ 2.3.ỉ Lựa chọn kỳ thuậi trong điều trị chèn ép thị thằn kinh:

Cơ chelòn thương thị thần kinh trong bệnh hốc mắt liên quan tuyển giáp thườnggặpnhất là do chèn ép thị thằn kinh tụiđinh hốc mát do sựphiđại cùa các cơ vận nhàn, trong dó cơ trực trong gằn với dãy thần kinh thị nhất.46 Các loại phẫu thuật lẩy mờ hốc mat hoặc cải thành xương hốc mắt VC mặt lý thuyết đều làm giám áp lực tại đinh hốc mắt và do dó có tác dụng giam ãpthị thần kinh Đà có một vài báo cáo về tác dụng cua phẫu thuật lấy

mờ hoc mat, phẫu thuật giam áp thành ngoài cho bệnh hoc mat liên quanluyến giáp chẽn ép thị thẩn kinh?7-4W Khuynh hướng gần đây là giám áp trực tiếp lại dinh hốc mát nhiều nhất có thề bang cách cẳt thành trong hốcmất.46 Thông thường chì cần phá bo thành trong hốc mải thông với xoangsàng là du dê giam áp tuy nhiêntrong một sổít trường hợp cằn phai cắt bo

ca thành irưỡc ngoài cua xoang bướm?0 Cáckỳ thuật giam áp thành trong cỏ các đường tiếp cận sau:

- Đườngvàoquada- đường Lynch

- Dường vào quan niêm mạc cụclệ

-Đườngvào qua tiên dinhmiệngvà xoang hàm (đường vào Caldwell-Luc)

- Dường vàonộisoiquadườngmùi

Ngày nay phương pháp Caldwell-Luc đà hoãn loàn bị thay thế bơi phẫu thuật giámáp nội soi qua đường mùi do tỳ lệ cao các biến chứng tốnthương nào.màng nào.tôn thương dâythânkinh dưới ỏ mat và đau nhiêu saumỏ.51'?sDường mô qua dahoặc qua dườngniêmmạc cục lệ thườngdược lựa chọnbớibácsì nhãn khoa trongkhiphẫu thuật nộisoiđường mùi thường đượclien hành bời bác sìtai mùi họng Đường môqua da hoặc niêm mạccục lệ không cho phépquan sát vã thaotáctới phẩn xươngờsát dinh hốc mắt, ngoài

ra việc sớ dụng mailcat vén dây bộc lộ trường mõcũng làm tàng áp lực lạiđinh hốcmất vã nguycơlốnthương thị thần kinh.15

ì 2 ĩ.4 Lựa chọn kỹ ihuật trong (tiêu trị lòi mat trung bình - nặng:

- Giam áp thànhngoàihoc mắt:

Đường mô sứ dụng dường rạch da góc mắtngoài, dài khoáng2- 3cm VC phía taivã rạchsâu xuống tới cân tháidương Catdây chẳng mi ngoài nhánh trên và nhánh dưới Ngoàira có thê sứ dụng dường vào là nếpmi phíangoài.Bộc lộ bờngoài xương o mat cal tiếp mãng xương dê bộc lộ xương Ư bỡngoài hoc mat và dánh dẳu vị tri cất xương Mục tiêu là loại bódược câng nhiều xương gò má.bộc lộ được câncơthái dương sauđó lấybóphần trước cua cánh lớn xương bướm.49

Nhượcdiem cua phương pháp nãy lã khoang trổng sau mơ xương hạnché Bên cạnh dó sau mổbệnhnhân có một vết sẹo trùng với nếp nhản cua da

ơ góc ngoài mi mắt và dộ lồi mắt thayđô do cơ thái dương co khi nhai, ró dịch nào tuỷ cùng lã một nhược diêm dâng lưu ỷ.49 '4 55

Đường mổ liên cũng cô the sưdụng đe cắt thành ngoài sâu biện phápdược cho là có hiệu qua cao và ít biến chứng nặng, ly lệ song thị sau mồthắp.49 Tuy nhiên kích thước phần sau cua thành ngoài hốc mắt khác nhau ơ từng cánhândođóbiệnpháp không áp dụng dược ơ mọi bệnh nhân.56

Hiệu qua giam độ lồi cùa phẫu thuật giam ãp thành ngoài don dộcdược cho là khá hạn che Đê tâng khã nâng giam độ lồi người ta thườngkct hợp giam ãp thành ngoài với lây mờ hoc mat và hoặc với giam ápthành tronghốc mát.55-56

- Giám áp thành dưới hốcmat

Đườngníchda mi ờ dưới hàngchânlôngmi(khoang 2 mm và song songvớibờ mi dưới) và dường mô di quakếtmạccũngdồdưới là những đường mô bộc lộ rộngrãi nhất sàn và bờ hốc mắt Tuy nhiên đường mổkhôngbộc lộ tốt thành xương ớ sâuvãkhông cho phépquan sát sớmdãythankinhdướio mất vànhững bất thường xoang hàm mớ xương quá rộngơsànômấtcóthê gày lệch nhàncầu xuốngdưới Ngàynayphẫu thuật cắt thành dưới hốc mắt đơnthuần không dượccãcphẫu thuật viênơBác Mỳ ủng hộ.' 's

Phẫu thuật nội soi giâmáp hốc mat ngoài việc cat bõ thànhtrong hốcmắt còn cỏthê loại bo nứa phía trongcuasàn ố mắt Phẫu thuật có ưu thểtrong việcquan sát xứ tri các bat thường xoang hàm như cólề bão Haller;quan sát vã tránh làm tôn thươngdãythằn kinh dưới hốc mắt.Bieier(2014)giới thiệu kỹ thuật nội soi mớ sàn hốc mat ờ 12 mắt bước dầu cho kết quákha quan, chưa có biếnchửng nào được thông báo.'9

- Giam áp thành trong hốcmất

Thành trong hốc mắt có thè dược liếp cận lir3 đường: dường Lynch, dường vào qua cục lệ và đường nội soi mùi Trongdódường Lynch là mộtdưỡng rạchda gần như theo chiều dửngờ phia trong so vớidây chẳng mi phần dưới cua dường rạch nàydược dùng dè phẫu thuật nối thông lệ mũi.Đường vào qua cục lệ là dưỡng rạch thảng dứng qua cụclệvảquakểtmạcdãikhoang 10-15mm di vào vùng tô chức mỏsựi ngayphía sau cục lệ.60 Đườngvảo qua nội soi mũi không dêlại sẹo không sứ dụng mallcat de vén tó chức hốc mắt nên không gâyláng áp lực hốc mắt trong mổ - một trong nhùng yếu

tố được cho lã gây giam thị lựcsau mô ngoài ra phẫu thuật it phù nề làm giam thời giannằmviện '

- Giam ãp hai thành xương

Xu hướng phố biến trong phẫu thuậtgiámáp hốc mắt là giâmãp nhiềulum I thành xương Phẫu thuật giam áp 2 thành xương bao gồm: giam áp thành trong két hợp thành dưới và giám áp thành trong kết hợp thành ngoài.Giâm ápthành trong có thếđược thực hiện bằng dườngmỡ kct mạc cục lệ.đườngmờ qua da và đường nội soi mùi Phẫu thuậtgiám ápthành trongkếthợp vớithành ngoài cỏ nguy cơ song thị cao hưn so với phầu thuật chi catriêngthành ngoài.61 phẫu thuật cắt thành trong và thành dưới đượccho lãcó

tý lộ song thị sau mỏ tương dương hoặcnhiềulum so vôi phẫu thuật giam áp thành trong kct hợp thành ngoải.626’

- Giám áp ba thành xương

Một quan diêm chung cho rang: khi số lượng cắt thành xương tảng thi hiệu qua giam độ lồi tâng và nguy cơ biển chửng cùng tàng Một nghiêncửu cúa Baldeschi vã công sự (2005) cho thầy phẫu thuật cắt thành ngoài sâu cúng lúc với cat bo thành trong vã thành dưới thì giam độ lỗi dượcnhiều hơn 32% so với phẫu thuật cắt 3 thành xương truyền thống (phẫuthuật lầnđầu cất hai thành dưới vàtrong, phẫu thuật lần 2cát thành ngoài)

và cũng không làm lủng nguy cơ song thị saumỏ.56

Hình 1.4 Các dường mô giám áp hoc mat

I:dinmgcoronal 2: đường Lynch 3: đường rạch mi trên 4: đường rạchgócngoài mải 5: dường dưới hàng chân lóng mi 6: rạchcủngdồdưới 7: dườngrạchqua mi dưới 8: dường rạchqua cục lộ 9: dường nộisoi mùi 10: dường

rạchdưới môi

Nguồn: Wieramga (2007)"'

Hình 1.5 Cúc vị tri cut thành xương trong phẫu thuật giâm áp hổc mắt

Hình a: mâuxanh lá cây: thành ngoàisâu,mâu đõ: bao ton thành ngoài trước, màu xanh lá cây + màudỏ:cất thành ngoài rộng,màu xanhnướcbiên:cấtthành ngoái toàn bộ Hỉnh b: màu do: thành trong, màu vàng thành dưới

Nguồn: Mersinga (2007)}i

- Biênchửngcuaphẫuthuật

Phẫu thuật giam áp hốc mẳtbằngcáchcắt thành Xtrong mặcdù về một

lý thuyết là có những biến chửng nựng nhưng cũng ít gộp trong lâm sàng.Những biển chứng thường gặp là: lác sau phẫu thuật, giam camgiác dotổnthươngthần kinh V’ viêm xoang vàquặmmi dưới Trong dó.tý lệsongthị mới xuất hiện hoặc làng nặng trong phàu thuậtgiám áp nói chung thay đôi

từ 18 - 63%?'5 Các biển chứng khácnhư: ròdịch nào tùy nhiễm trũng hộ thần kinh trung ương, tốn thương nhàn cầu cơ vận nhàn và thị thần kinhhoặc hệ thống mạch máu tại mắt là những biến chứng rất nặng nề nhưnghicm khi xayra.64

Những biến chứng cua phẫu thuật lấy mờ hốc mắt có thê gặp: lốn thương thần kinh lệ lãnhành cùa dây thần kinh VI tôn thương mạng lưới mạch mâu trong hốc mất cáccơ vận nhãn, thị thần kinh và nhàn cầu.65Bien chứng bệnh hốc mất liên quan tuyền giáp lái hoại dộng sau mỏ giám ãp chiếm ly lệ 1.3%và có the kiểm soát bằng ức che miền dịchđườngloàn thân hoặc xạ trị hậu nhàn cầu.66 Tý lộ thực te có thế cao him donghiêncữu đà loạibo những bệnhnhãndượcđiều trị bằngconicoid trước mổ.6 1.3 Phẫuthuật nội soi giâm áp hổc mắt

1.3.1 Lịch sir phẫu thuật nội soi giùm áp hốc mut

Phẫu thuật giam áp thành trong lan đầu tiênđược Sewall giới thiệu nám

1936 Kỳ thuật sứ dụngdường mỏ ngoài bao gồm: lấy bó thành trong ỗmắt.cat bo xương sàng, có thê lấycãc xoangsàng và cáctếbào khi ơtrầnômắt

về phiasau đến xoang bướm Đềnnăm 1950 Hirsch sư dụng kỳ thuật phásân

ồ mất kỳ thuật lằn dầu tiêndượcmôta bởi Lewkowitznám 1932 đe diều trịbiềnchứng viêm xoang Walsh and Ogura vào những năm 1957, đã kết hợp 2

kỳ thuật, giám áp thànhtrong vả sàn ỏ mat bang dường Caldwell-Luc đi qua xoang hãm Kỳ thuật dược sư dụng cho den dầu nhùng nám 1980 Tuy nhiên,

tý lệ biểnchửngcaonhư:đau xoang, phù mặt dau vùng lợi bị sẹo.tôn thương