Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính thời đề tài Bệnh mắt liên quan tuyến giáp biểu tuyến giáp thường gặp bệnh Basedow, có 4,9 - 6,1% TED mức độ đe doạ thị lực.1,2 Lồi mắt chèn ép thị thần kinh biểu gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ, chức thị giác chất lượng sống người bệnh Các biện pháp điều trị lồi mắt chèn ép thị thần kinh bao gồm điều trị không phẫu thuật điều trị phẫu thuật giảm áp hốc mắt Trong nội dung phẫu thuật cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại Cho đến có mười phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác áp dụng Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, chưa có đồng thuận khẳng định phương pháp hiệu an toàn nhất.3 Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt đời phát triển với phát triển trang bị, dụng cụ cho phép quan sát rõ thành trong, tiếp cận đến đỉnh hốc mắt, nên hiệu việc giải phóng chèn ép thị thần kinh, gây xuất huyết đỉnh hốc mắt, không làm tăng áp lực lên thị thần kinh tổ chức hốc mắt mổ, không gây phù nề tổ chức hốc mắt.4 Tại Việt Nam, có số nghiên cứu phẫu thuật giảm áp hốc mắt.5 Tuy nhiên, chưa thấy có báo cáo nghiên cứu phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị TED Chúng thực đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp" với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp bệnh viện Quân y 103 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật Những đóng góp luận án Đối với chuyên nghành nhãn khoa đặc biệt bác sĩ tạo hình nhãn khoa, thơng tin có giá trị thực tế Những kết nghiên cứu đưa gợi ý cho bác sĩ chẩn đoán sớm chèn ép thị thần kinh điều trị lồi mắt, chèn ép thị thần kinh bệnh nhân có bệnh mắt liên quan tuyến giáp Giá trị khoa học giá trị thực tiễn đề tài thể qua 25 bảng, 12 biểu đồ Những kết thu từ nghiên cứu cho thấy hiệu phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt với mức giảm độ lồi trung bình nhóm lồi mắt 2,02 ± 1,06 mm, mức giảm độ lồi trung bình nhóm lồi mắt 2,1 ± 1,3 mm; mức cải thiện thị lực nhóm chèn ép thị thần kinh tương đương với 3,1 dòng Snellen Kết nghiên cứu cho thông tin tham khảo tiến triển độ lồi, thị lực sau phẫu thuật nội soi, yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật, biến chứng gặp kinh nghiệm phát sớm xử trí Những cịn chưa thành công thời gian can thiệp học nhiệm vụ cho nghiên cứu thời gian tới Bố cục luận án Luận án gồm 144 trang, phần đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu 35 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 02 trang kiến nghị 01 trang Luận án có 25 bảng, 12 biểu đồ; 161 tài liệu tham khảo với tài liệu Tiếng Việt, 158 tài liệu Tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu hốc mắt xoang cạnh mắt 1.1.3 Một số cấu trúc giải phẫu liên quan phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt Động mạch sàng trước cấu trúc giải phẫu quan trọng phẫu thuật phẫu thuật giảm áp thành nói chung phẫu thuật nội soi giảm áp nói riêng Ở người Việt Nam, theo Nguyễn Thị Quỳnh Lan khoảng cách trung bình từ gai mũi trước đến ống động mạch sàng trước 58,7 ± 2,6 mm, ống động mạch sàng sau 68,9 ± 2,7 mm, đến đầu thần kinh thị giác 68,8 ± 3,9 mm.21 Theo Hoàng Lương (2008) khoảng cách 56,9 ± 1,8 mm; 66,3 ± 1,7 mm 71,8 ± 1,1 mm 22 Từ tác giả khuyến cáo phẫu thuật viên cần cẩn trọng thao tác vị trí 1.2 Bệnh học bệnh mắt liên quan tuyến giáp 1.2.1 Khái niệm danh pháp Bệnh mắt liên quan tuyến giáp bệnh lý tự miễn gây kháng thể chống lại thụ cảm thể có tế bào tuyến giáp bề mặt tế bào tổ chức hốc mắt Bệnh lý tuyến giáp thường gặp TED bệnh Basedow gặp bệnh lý tuyến giáp khác viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto hay ung thư biểu mơ tuyến giáp Do bệnh có nhiều danh pháp như: bệnh mắt Basedow, bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Graves’, bệnh mắt giáp 1.2.2 Lâm sàng bệnh mắt liên quan tuyến giáp 1.1.2.2 Tiến triển tự nhiên bệnh mắt liên quan tuyến giáp TED thường trải qua hai giai đoạn: viêm ổn định Trong giai đoạn viêm, triệu chứng mi, vận nhãn chèn ép thị thần kinh tăng nặng Giai đoạn kéo dài từ vài tháng đến năm, trung bình 18 – 36 tháng Đây giai đoạn đáp ứng tốt với liệu pháp ức chế miễn dịch thuốc xạ trị Giai đoạn ổn định: độ lồi mắt không cải thiện, vận nhãn cải thiện tỷ lệ mắt nhỏ, co rút mi thường cải thiện đáng kể 28 1.1.2.4 Chẩn đoán bệnh mắt liên quan tuyến giáp Chẩn đoán TED dựa vào: (1) triệu chứng mắt, (2) có mặt bệnh lý tự miễn tuyến giáp (3) loại trừ chẩn đoán phân biệt Các triệu chứng mắt bao gồm: phù mi.co rút mi, lồi mắt, hạn chế vận nhãn, giảm thị lực, giác mạc dốc, bắt màu loét Chẩn đoán TED dễ dàng bệnh nhân có cường giáp tổn thương mắt, nhiên cần cân nhắc bệnh nhân khơng có bất thường chức tuyến giáp bị bên mắt Khi chẩn đốn khơng rõ ràng cần làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng:23 1.2.3 Điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp Dưới hướng dẫn Hội TED châu Âu EUGOGO - TED mức độ nhẹ: theo dõi sát đủ, nhiên liệu trình bổ xung Selenium tháng hiệu cải thiện triệu chứng phòng tránh tăng nặng bệnh - TED mức độ trung bình - nặng giai đoạn hoạt tính + Phương pháp điều trị đầu tay: glucocorticoids đường tĩnh mạch Tổng liều điều trị không nên vượt 8g Khuyến cáo dùng methylprednisolon liều trung gian: 0,5g/lần/tuần tuần sau giảm xuống 0,25g/lần/tuần tuần Những trường hợp nặng sử dụng liều khởi đầu 0,75g/lần/tuần tuần sau giảm xuống 0,5g/lần/tuần tuần Không áp dụng cho bệnh nhân bị viêm gan virus, rối loạn chức gan nặng, bệnh lý tim mạch tâm thần Bệnh nhân đái tháo đường tăng huyết áp cần kiểm soát tốt đường huyết huyết áp trước điều trị + Điều trị hàng thứ 2: xem xét dùng lại liệu trình glucocorticoids đường tĩnh mạch đường uống tổng liều điều trị chưa vượt 8g kết hợp với xạ trị chỗ cyclosporine, rituximab theo dõi sát - TED mức độ đe dọa thị lực: nên điều trị cấp cứu + Điều trị tổn thương giác mạc đe dọa thị lực bao gồm: Nhỏ thuốc tra mắt liên tục, dán kín mi, khâu cị mi biện pháp tạm thời khác tổn thương giác mạc liền Xem xét điều trị glucocorticoids đường toàn thân phẫu thuật giảm áp hốc mắt biện pháp nêu tỏ không hiệu + Những trường hợp có chèn ép thị thần kinh nên điều trị glucocorticoid liều xung cao (pulse therapy) (0,5 – g methylprenisolon/ngày ngày liên tiếp hoăc xen kẽ tuần) Phẫu thuật giảm áp hốc mắt nên tiến hành vòng tuần triệu chứng cải thiện Nếu triệu chứng cải thiện sau tuần, nên tiến hành sử dụng glucocorticoid liều xung (pulse) theo liệu trình tuần: methyl-prednisolon liều trung gian: 0,5g/lần/tuần tuần sau giảm xuống 0,25g/lần/tuần tuần.40 1.3 Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 1.3.2 Chỉ định phẫu thuật - Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt định cho bệnh nhân bị TED mức độ vừa nặng Chỉ định bao gồm: lồi mắt, hở lộ giác mạc chèn ép thị thần kinh - Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt sử dụng để tạo đường vào hốc mắt để cắt bỏ khối u lành tính hốc mắt nằm phía so với thị thần kinh, sinh thiết làm giảm triệu chứng với khối ác tính gây giảm thị lực nằm phía so với thị thần kinh, nội soi mũi cầm máu động mạch sàng trước, viêm xoang biến chứng viêm tổ chức hốc mắt.68 1.3.3 Kỹ thuật nội soi giảm áp hốc mắt Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt phẫu thuật giảm áp thành hốc mắt phần sàn hốc mắt so với dây thần kinh hốc mắt Phẫu thuật vào từ đường mũi bao gồm bước: - Mở rộng lỗ thơng xoang hàm để tránh viêm xoang hàm bít tắc tổ chức mỡ hốc mắt sau giảm áp che lỗ thông xoang, đồng thời bước tiếp cận đến sàn hốc mắt - Lấy toàn sàng trước sàng sau để bộc lộ xương giấy để tạo khoảng không tối đa để tổ chức hốc mắt thoát vị qua - Phá xương thành phần sàn hốc mắt rạch màng xương để tổ chức hốc mắt thoát vị qua lỗ mở xương - Cắt bỏ 2.3 đuôi trước mở rộng lỗ thông xoang hàm mở rộng lỗ thông xoang bướm khoan mở ông thị giác thực không thường quy số nghiên cứu khác 20 1.3.5 Ưu điểm phẫu thuật - Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt có ưu mắt Basedow chèn ép thị thần kinh Cơ chế tổn thương thường gặp TED chèn ép thị thần kinh phì đại vận nhãn, khoang chật hẹp – sát đỉnh hốc mắt, chèn ép thị thần kinh, thường gặp trực trực Cơ chế gặp lại lồi mắt mức, gây căng kéo thị thần kinh.23 Ngồi ra, phẫu thuật có đường tiếp cận từ vào trường mổ, từ xoang cạnh mắt, không vén đẩy tổ chức hốc mắt nên không làm tăng áp lực lên thị thần kinh mổ 15 - Đối với mục đích giảm độ lồi, tác giả đa số phối hợp giảm áp nhiều thành xương (2 thành: thành + thành dưới, thành + thành ngồi, thành xương) ln có kỹ thuật giảm áp thành trong.57 Thành hốc mắt tiếp cận từ đường: đường rạch qua da, qua cục lệ qua nội soi mũi Trong phẫu thuật nội soi phương pháp khơng để lại sẹo, không làm tổn thương dây chằng mi tổn thương lệ đạo, chéo bé không gây phù nề tổ chức hốc mắt, thời gian phục hồi sau mổ nhanh 15 1.4 Tình hình nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật giảm áp hốc mắt - Hiệu phẫu thuật + Hiệu làm giảm độ lồi: Mức giảm độ lồi trung bình nghiên cứu thay đổi từ 2,07 mm đến 4,85 mm 70,71,72 Trong nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu lớn Gulati (2015) với 65 mắt, độ lồi trung bình giảm 4,0 mm 73 Woods (2020) với 35 mắt, độ lồi trung bình giảm 3,26 mm 74 + Hiệu cải thiện thị lực: Đa số nghiên cứu tiến cứu mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh thường có cỡ mẫu nhỏ từ báo cáo ca lâm sàng đến 31 mắt Các nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu lên đến 148 mắt Hầu hết nghiên cứu ghi nhận kết cải thiện thị lực Thị lực trung bình cải thiện tương đương với từ đến dòng Snellen.77,78,79 - Ngoài số nghiên cứu ghi nhận hiệu khác phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt như: giảm nhãn áp sau mổ,73 cải thiện thị trường,73,80 cải thiện sắc giác,78 giảm mức độ viêm, giảm tỷ lệ nhắm khơng kín.73 - Các tai biến, biến chứng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt + Tỷ lệ song thị xuất tăng nặng sau mổ: Tỷ lệ song thị sau phẫu thuật nội soi thay đổi từ 15% - 63%.4 Một số trường hợp tự khỏi vòng – tháng,75,81 + Các biến chứng mũi xoang: Tỷ lệ viêm xoang sau mổ nghiên cứu khác thay đổi từ 3,5% đến 18% Chủ yếu viêm xoang bít tắc hầu hết điều trị khỏi nội khoa Viêm xoang hàm thường kết việc mở rộng lỗ thông xoang không đủ Ngược lại viêm xoang trán thường kết việc lấy xương giấy triệt để phần phía trước dẫn đến hẹp ngách mũi trán.82,83 + Biến chứng rò dịch não tủy: Rò dịch não tuỷ biến chứng nặng gặp sau phẫu thuật nội soi giảm áp Một số nghiên cứu thơng báo biến chứng rị dịch não tủy dạng ca lâm sàng.70,84,85 + Một biến chứng gặp khác gặp sau phẫu thuật nội soi giảm áp viêm tổ chức hốc mắt Biến chứng báo cáo dạng ca lâm sàng điều trị ổn định sau phát hiện.86 - Các yếu tố trước mổ ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Ảnh hưởng yếu tố trước mổ đến thị lực sau mổ + Tuổi, giới Tuổi cao giới tính nam yếu tố nguy xuất TED chèn ép thị thần kinh Daldoul N (2017) cho tuổi cao giới tính nam gắn với tiên lượng thị lực tồi hơn.87 + Đái tháo đường Đái tháo đường cho yếu tố nguy làm xuất tăng nặng TED chèn ép thị thần kinh Cơ chế giải thích tổn thương mạch máu đái tháo đường gây thiếu oxy làm cho thị thần kinh dễ tổn thương kiểu thiếu máu bị chèn ép TED Jeon (2012) cho bệnh nhân đái tháo đường đáp ứng với điều trị corticosteroid liều xung kết thị lực sau phẫu thuật khơng khác biệt so với trường hợp khơng có đái tháo đường.88 + Ảnh hưởng thị lực trước mổ đến thị lực sau mổ Nghiên cứu mối liên quan thị lực trước mổ thị lực sau mổ kỹ thuật giảm áp khác Rajabi (2019)89 Liang (2019)90 cho thị lực trước mổ cao tương quan với thị lực sau mổ cao Hiện tượng TED chèn ép thị thần kinh xảy tương tự bệnh lý thần kinh thị giác khác (ví dụ: viêm dây thần kinh thị giác, bệnh thần kinh thị giác chấn thương).91,92 + Ảnh hưởng thời gian chèn ép thị thần kinh đến thị lực sau mổ Trong bệnh mắt liên quan tuyến giáp theo Neigel (1988) tổn thương thị lực trầm trọng thường kết q trình kéo dài hàng tháng, tổn thương phát triển vòng vài căng kéo, chèn ép phẫu thuật.93 Dolman (2021) nhận thấy phẫu thuật giảm áp mang lại kết tốt (phục hồi thị lực từ 20/40 trở lên) cho 85% mắt chèn ép thị thần kinh trì hỗn điều trị tính tháng.94 Ảnh hưởng yếu tố trước mổ đến mức giảm độ lồi sau mổ + Ảnh hưởng độ lồi trước mổ đến mức giảm độ lồi sau mổ Borumandi (2012) tổng kết 485 báo ứng dụng kỹ thuật giảm áp hốc mắt khác để giảm độ lồi, số tác giả nhận định độ lồi trước mổ ảnh hưởng đến hiệu giảm độ lồi phẫu thuật Độ lồi giảm nhiều mắt trước mổ lồi mắt nhiều 95 + Mối liên quan thời gian bị bệnh mức giảm độ lồi sau mổ Nghiên cứu Borumandi (2012) mô tả nghiên cứu hồi cứu Baldeschi kiểm định giả thuyết Trong tác giả so sánh kết giảm áp nhóm phẫu thuật sớm 70 bệnh nhân (thời gian bị bệnh trung bình 2,2 năm) nhóm phẫu thuật muộn 55 bệnh nhân (thời gian bị bệnh trung bình 9,0 năm) Tác giả nhận thấy khơng có liên quan thời gian bị bệnh mức giảm độ lồi 95 - Nghiên cứu ảnh hưởng kỹ thuật lên kết sau mổ: Phẫu thuật nội soi giảm áp cho gắn với tỷ lệ song thị sau mổ cao Các kỹ thuật khác vận dụng nhằm làm giảm tỷ lệ song thị bao gồm: - Phẫu thuật nội soi kết hợp với phẫu thuật thành - Kỹ thuật bảo tồn mảnh xương góc ổ mắt.59,81,85 - Kỹ thuật bảo tồn màng xương vị trí tương ứng với trực: 99, 100 Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu nhãn khoa lĩnh vực phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị TED Năm 2014 Nguyễn Chiến Thắng báo cáo nghiên cứu sử dụng đường mổ lật toàn mi giảm áp thành thành kết hợp với lấy mỡ hốc mắt cho 65 mắt 44 bệnh nhân Cho đến chưa có nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt báo cáo Việt Nam TED nước ta cịn vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu để có giải pháp điều trị thích hợp CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp, điều trị Khoa Mắt - Bệnh viện 103 từ tháng 1/2018 tới tháng 12/2021 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chẩn sau lựa chọn vào nhóm nghiên cứu - Bệnh nhân có TED chèn ép thị thần kinh theo tiêu chuẩn Curro (2014)101 có chống định đáp ứng với glucocorticoid liều xung (pulse) sau tuần theo dõi 8 - Bệnh nhân lồi mắt TED, giai đoạn ổn định (theo tiêu chuẩn EUGOGO 2016).27 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính vùng mũi xoang - Bệnh nhân có bệnh lý ác tính vùng mũi xoang - Tình trạng tồn thân khơng cho phép gây mê nội khí quản để phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng có nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 2.2.2.1 Cỡ mẫu cho nhóm phẫu thuật giải phóng chèn ép thị thần kinh Tính theo cơng thức: N= Z 1-α/2 Trong đó: - N: cỡ mẫu tối thiểu - α: Mức ý nghĩa thống kê chọn = 0,05 → Z 1-α/2= Z0,95 = 1,96 từ bảng phân phối chuẩn - p: tỷ lệ cải thiện thị lực nghiên cứu giải phóng chèn ép thị thần kinh 60%.70 - ε: khoảng sai lệch tương đối mong muốn, chọn ε= 25% (Do nghiên cứu khác khơng đồng chẩn đốn chèn ép thị thần kinh đặc điểm trước mổ bệnh nhân chèn ép thị thần kinh đa dạng mức độ chèn ép thời gian chèn ép thị thần kinh) → Cỡ mẫu tối thiểu tính N > 27 mắt 2.2.2.2 Cỡ mẫu cho nhóm phẫu thuật giảm độ lồi Tính cỡ mẫu theo cơng thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định khác giá trị trung bình độ lồi trước sau mổ N=Z (α,β) Trong đó: - N: cỡ mẫu tối thiểu - α: mức ý nghĩa thống kế (α= 0,05) β:xác suất việc phảm phải sại lầm loại II, Chọn β = 0,01 Z: hệ số tin cậy, tra bảng Z ( α , β ) = 10,5 - s: độ lệch chuẩn Theo nghiên cứu trước 2,5 mm (Kasperbauer – 2005)84 - khác biệt độ lồi trước sau mổ theo mong muốn ∆ = mm N = 32,81 cỡ mẫu nhóm giảm độ lồi 33 mắt 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu chọn mẫu thuận tiện đủ cỡ mẫu Chỉ định phẫu thuật chèn ép thị thần kinh có 31 mắt (17 bệnh nhân) Chỉ định phẫu thuật lồi mắt có 34 mắt (25 bệnh nhân) 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.3.1 Đánh giá tình trạng bệnh nhân chuẩn bị trước mổ, ghi nhận biến số nghiên cứu trướcc mổ 2.3.2 Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt chăm sóc hậu phẫu Chăm sóc sau phẫu thuật 2.3.3 Theo dõi, đánh giá Tái khám sau mổ ngày, tháng, tháng tháng: Ghi nhận biến số nghiên cứu 2.2.4 Các biến số nghiên cứu tiêu chí đánh giá 2.2.4.1 Các biến số nghiên cứu: • Các biến số liên quan đến dịch tễ • Các biến số liên quan đến bệnh lý tuyến giáp • Các biến số lâm sàng cận lâm sàng mắt: Thị lực, Nhãn áp, Điểm viêm, Độ lồi, Điểm song thị, tình trạng gai thị, RAPD, Sắc giác, Chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh quanh gai/ OCT gai thị, Thị trường Humphey 30.2: xác định có tổn thương thị trường hay không, phân loại tổn thương thị trường ghi lại giá trị MD (độ lệch toàn bộ), PSD (độ lệch vùng) mắt • Các tai biến, biến chứng phẫu thuật có hay khơng có mặt biến chứng: Chảy máu, Rị dịch não tủy, Giảm thị lực, Tổn thương đường lệ, Viêm xoang, Viêm tổ chức hốc mắt, Tái viêm sau mổ, Song thị tăng nặng 2.2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá biến số • Tiêu chí đánh giá kết phẫu thuật: Tiêu chí đánh giá thành cơng mặt chức với nhóm đinh phẫu thuật chèn ép thị thần kinh Đánh giá theo tiêu chuẩn Powrót cộng (2016)107 ✓ Phục hồi hồn tồn thị lực, thị lực màu hình ảnh gai thị trở bình thường ✓ Cải thiện đáng kể sau mổ thị lực tăng 0,2 so với trước mổ ✓ Không đổi thị lực sau mổ thay đổi ± 0,1 so với trước mổ 10 ✓ Xấu sau mổ thị lực giảm 0,2 so với trước mổ - Đánh giá thành cơng nhóm đinh phẫu thuật lồi mắt: không tìm thấy phân loại kết phẫu thuật giảm độ lồi nghiên cứu công bố Từ kinh nghiệm phẫu thuật giảm áp trước đây, phân loại kết kết giảm độ lồi sau ✓ Độ lồi không giảm ✓ Độ lồi giảm tối thiểu: độ lồi giảm < mm ✓ Độ lồi giảm trung bình: độ lồi giảm – 2,5 mm Độ lồi giảm tối đa: độ lồi giảm ≥ mm không kèm theo thụt nhãn cầu, nhãn cầu lệch nhãn cầu vào đòi hỏi phẫu thuật chỉnh sửa 2.3.5.2 Đánh giá yếu tố liên quan kết phẫu thuật a Các yếu tố liên quan kết giải phóng chèn ép thị thần kinh Mối liên quan tuổi, giới, tiền sử đái tháo đường, thời gian bị chèn ép thị thần kinh, thị lực trước mổ, độ lồi trước mổ, độ viêm thị lực sau mổ b Các yếu tố liên quan kết giảm độ lồi Mối liên quan tuổi, giới, thời gian bị bệnh, độ lồi trước mổ mức giảm độ lồi c Đánh giá tác động quy trình kỹ thuật lên kết phẫu thuật - Mối liên quan kỹ thuật bảo tồn phần xương nối thành thành (orbital strut) mức giảm độ lồi tỷ lệ song thị 2.4 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 20.0 Các giá trị kiểm định phân phối chuẩn Các phép kiểm định thống kê sử dụng với mức ý nghĩa thống kê 0,05 Các phép kiểm định thống kê sử dụng: - Test chi bình phương để so sánh tỉ lệ, sử dụng test xác Fisher cần - Test t z so sánh giá trị trung bình 2.5 Vấn đề y đức nghiên cứu: Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu y sinh, Trường Đại học Y Hà nội, định số 12NCS17/HMU IRB thông qua ngày 08 tháng 02 năm 2018 11 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2 Kết chung phẫu thuật 3.2.1 Kết giảm độ lồi nhóm mắt định phẫu thuật giảm áp lồi mắt 10 Số mắt 12.5 14 15 15.5 16 16.5 17 18 19 20 21 23 23.5 26 Trước mổ Độ lồi Sau mổ Biểu đồ 3.2 Độ lồi trước sau mổ mắt định phẫu thuật lồi mắt Độ lồi (mm) Độ lồi trung bình trước mổ 18,49 ± 2,3 mm (15 – 26 mm), Độ lồi trung bình sau mổ tháng 16,47 ± 2,1 mm (12,5 – 24 mm) Mức giảm độ lồi trung bình mắt phẫu thuật giảm áp 2,02 ± 1,06 mm (1 mm) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 3.2.1.2 Biến đổi độ lồi theo thời gian nhóm lồi mắt 19 18 17 16 15 Độ lồi trung bình nhóm lồi mắt theo thời gian trước mổ sau mổ tuần sau mổ sau mổ tháng tháng độ lồi trung bình sau mổ tháng Biểu đồ 3.3 Biến đổi độ lồi trung bình theo thời gian mắt định lồi mắt 12 Độ lồi trung bình thời điểm tuần sau mổ khác biệt độ lồi trước có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong vịng tháng có độ lồi trung bình có xu hướng giảm thêm Tuy nhiên, giảm ý nghĩa thống kê với p = 0,07 3.2.1.3 Đánh giá kết giảm độ lồi nhóm lồi mắt Bảng 3.9 Kết giảm độ lồi nhóm lồi mắt Kết giảm độ lồi Số mắt Tỷ lệ (%) Độ lồi không giảm 0 Độ lồi giảm tối thiểu 14 41 Độ lồi giảm trung bình 13 38 Độ lồi giảm tốt 21 3.2.4 Kết giải phóng chèn ép thị thần kinh 3.2.4.1 Thị lực trước sau mổ nhóm chèn ép thị thần kinh Biểu đồ 3.8 Thị lực trước sau mổ nhóm chèn ép thị thần kinh Thị lực trước mổ trung bình 0,79 ± 0,65 thị lực sau mổ trung bình 0,48 ± 0,51, thị lực cải thiện trung bình 0,31 ± 0,41, tương đương cải thiện dòng thị lực Snellen 3.2.4.2 Biến đổi thị lực trung bình nhóm chèn ép thị thần kinh theo thời gian 13 Biểu đồ 3.9 Biến đổi thị lực trung bình nhóm chèn ép thị thần kinh theo thời gian Thị lực trung bình cải thiện rõ từ lần khám tuần sau mổ Từ tuần đến tháng sau mổ thị lực trung bình khác khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 3.14 Kết mặt chức nhóm chèn ép thị thần kinh Kết mặt chức Phục hồi hồn tồn Phục hồi đáng kể Khơng đổi Xấu Số mắt 15 Tỷ lệ (%) 22,58 48,38 29,03 3.2.6 biến chứng phẫu thuật Bảng 3.17 Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Số mắt (tỷ lệ) Chảy máu sau mổ (9,2 %) Viêm xoang (3,1%) Viêm tổ chức hốc mắt (1,5%) Tổn thương ống lệ mũi Tái viêm * Song thị sau mổ Không có song thị Song thị khơng liên tục Song thị liếc mắt Song thị liên tục nhìn thẳng 14 Bảng 3.18: Điểm song thị trước mổ sau mổ nhóm lồi mắt Sau mổ Trước mổ 17 2 Bảng 3.19 Điểm song thị trước sau mổ nhóm chèn ép thị thần kinh Sau mổ Trước mổ 1 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 3.3.1 Ảnh hưởng yếu tố trước mổ 3.3.1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực sau mổ Chúng chia 31 mắt chèn ép thị thần kinh thành nhóm: nhóm có thị lực khơng đổi sau mổ gồm mắt nhóm có thị lực cải thiện sau mổ gồm 22 mắt (khơng có mắt giảm thị lực) Sau đó, chúng tơi so sánh đặc điểm lâm sàng trước mổ nhóm, kết Bảng 3.20 Bảng 3.20 So sánh đặc điểm lâm sàng trước mổ nhóm có cải thiện thị lực nhóm khơng cải thiện thị lực Yếu tố kiểm định Nhóm thị lực cải Nhóm thị lực P thiện sau mổ không đổi (n=22) (n=9) Tuổi 49,32 ± 14,3 48,01 ± 13,6 >0,05 Giới (tỷ lệ Nam >0,05 nam/nữ) Nữ 16 Đái tháo đường 13% 11% 0,03 Thị lực trước mổ logMar 0,71 ± 0,58 0,98 ± 0,78 0,05 Thời gian nhìn mờ (tháng) 5,19 ± 3,25 11,00 ± 7,81