ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ VIỆT TRINH KẾT QUẢ VI PHẪU THẮT TĨNH MẠCH TINH VÀ CÁC THÔNG SỐ TINH DỊCH ĐỒ, NỘI TIẾT TỐ Ở BỆNH NHÂN GIÃN TĨNH MẠCH TINH PHẪU THUẬ
TỔNG QUAN
Giải phẫu mạch máu chi phối cho tinh hoàn
1.1.1 Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh
1.1.1.1 Nguyên ủy và đường đi
Tĩnh mạch tinh nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận cách nhánh từ mào tinh hợp lại với nhau tạo nên một đám rối TM xoắn chằng chịt, gọi là đám rối TM hình dây leo (pampiniform plexus) [21]
Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu tinh hoàn [15] Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh Khi đến dưới lỗ bẹn ngoài, hợp với nhau để thành 3 đến 4 nhánh TM Những nhánh này chạy trong ống bẹn, vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc Lúc này tập hợp lại để hình thành nên hai TM nằm hai bên của ĐM tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một TM duy nhất để đổ vào TM chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn, còn ở bên trái đổ gần vuông góc vào
Tĩnh mạch tinh hoàn có 3 nhánh chính [17]:
- Tĩnh mạch trong: dẫn máu từ tinh hoàn trái về TM thận bên trái và dẫn máu từ tinh hoàn phải về TM chủ dưới
- Tĩnh mạch ống dẫn tinh: dẫn máu về TM chậu trong
- Tĩnh mạch tinh ngoài: dẫn máu về TM thượng vị dưới
Các TM này thông nối với nhau tạo thành đám rối TM hình dây leo Ngoài ra, hệ TM của hai bên tinh hoàn cũng nối thông với nhau qua các TM sinh dục ngoài, TM cơ bìu (Hình 1.2)
Hình 1.2 Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh [26]
1.1.1.3 Các vòng nối của hệ tĩnh mạch sinh dục
Tĩnh mạch tinh nối thông với rất nhiều TM xung quanh ĐM tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt cho tinh hoàn Cụ thể TMT có vai trò làm mát đi dòng máu trong ĐM tinh hoàn vì vậy mà nhiệt độ của tinh hoàn luôn luôn thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1 - 2 0 C Ngoài ra, TMT cũng nối thông với các TM khác như: TM sinh dục ngoài, TM cơ bìu và các TM của mạch, chính sự tiếp nối này giải thích nguyên nhân GTMT tái phát sau khi thắt
Hình 1.3 Sơ đồ nối thông tĩnh mạch 2 bên tinh hoàn [68]
Có rất nhiều vòng nối giữa các TM của hệ TM sinh dục Những vòng nối này có vai trò quan trọng cần phải nhớ trong khi PT thắt TMT Để tránh biến chứng tái phát bệnh sau PT, các PTV sẽ phải thắt hết tất cả các nhánh TM mà không lo cản trở hoàn lưu máu trở về hệ TM chung [4] (Hình 1.3):
- Vòng nối giữa các TM sâu và các TM nông:
Tĩnh mạch dây chằng bìu thực chất là vòng nối giữa các TM ở sâu với các TM ở nông Tĩnh mạch này xuất phát từ hợp lưu TM ở cực dưới của tinh hoàn (thuộc hệ TM sâu) nối thông với các TM bìu sau (thuộc hệ TM nông) rồi đi qua dây chằng bìu, sau đó đổi tên thành TM dây chằng bìu
Một nhánh của TM cơ bìu (TM sâu) hợp với với một nhánh của TM bìu trước (TM nông) để hình thành nên TM thẹn ngoài rồi dẫn máu về TM hiển
Vì vậy, bên dưới lỗ bẹn nông có một vòng tuần hoàn bàng hệ với TM chậu ngoài thông qua các vòng nối TM Nhờ các vòng nối giữa các TM sâu và
TM nông mà máu từ mạng lưới sâu có thể trở về TM thẹn ngoài qua TM bìu trước và TM thẹn trong qua TM bìu sau Sự nối thông này đã giúp cho máu từ tinh hoàn trở về tuần hoàn chung qua hệ TM chậu sau khi thắt TMT
- Vòng nối giữa các TM ở sâu: Có ít nhất hai vòng nối giữa các TM sâu Vòng nối giữa các đám rối của TMT trong thông qua các TM biên của tinh hoàn và mào tinh hoàn và các đám rối dọc ở cực trên của tinh hoàn Vòng nối giữa ba TM sâu tại hợp lưu TM ở cực dưới của tinh hoàn
- Vòng nối giữa các TM ở nông: Các TM bìu trước và TM bìu sau nối thông với nhau và nối thông các TM bìu của bên đối diện Vòng nối này có vai trò quan trọng trong quá trình PT vì đây là một trong những nguyên nhân gây tái phát nếu như vòng nối này bị bỏ sót
1.1.1.4 Mô học của tĩnh mạch tinh [12]
Tĩnh mạch tinh là TM cỡ trung bình, cấu tạo mô học gồm 3 lớp: Áo trong, áo giữa, áo ngoài Đặc biệt được quan tâm đến là cấu trúc mô học của van TM
Van TM: Lòng của TMT có những van giữ dòng máu chỉ chảy theo chiều về tim Mỗi van TM gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau Mỗi lá van được hình thành do sự gấp lại của áo trong TM Giữa hai mặt của lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần này liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong TM Mặt hướng vào lòng mạch của lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều ngang so với trục của mạch, ở mặt hướng vào thành mạch, các tế bào nội mô có chiều dài hướng theo chiều dọc của mạch Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang của van Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành TM mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác Khi TM chứa đầy máu khu vực này hơi phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí của van từ phía ngoài mạch bằng mắt thường Hai bờ tự do của van nhô ra và hướng xuôi về phía dòng máu chảy Khi dòng máu chảy về hướng tim, hai lá van ép sát vào thành mạch Nếu áp lực của cột máu phía trên van tăng lên làm hai lá van đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược
Hình 1.4 Cấu tạo van tĩnh mạch
1.1.2 Giải phẫu động mạch sinh dục nam Động mạch sinh dục nam giới bao gồm các ĐM ở sâu và các ĐM ở nông Các ĐM ở sâu cấp máu cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh Các ĐM ở nông cấp máu cho bìu (Hình 1.5)
Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho tinh hoàn [34]
Các ĐM ở sâu là những ĐM chạy trong thừng tinh Các ĐM này nối thông với nhau tạo thành các vòng nối ở sâu, ngoài ra chúng còn nối với các ĐM nông tạo thành vòng nối ở nông [13] Các ĐM sâu bao gồm:
Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh
Việc chẩn đoán bệnh lý GTMT phụ thuộc vào khám lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng, từ đó đưa ra các quyết định trong điều trị, tiên lượng và theo dõi
Biểu hiện GTMT thường không có tính chất đặc hiệu Mỗi BN có các biểu hiện bệnh khác nhau, biểu hiện đó là lý do khiến BN đến khám Những
BN GTMT có cảm giác khó chịu, căng tức, đau tinh hoàn Đôi khi, có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình trạng khó chịu mơ hồ ở bìu Tình trạng khó chịu, đau tức bìu thường xuyên giảm khi nằm và không bao giờ xuất hiện khi mới thức giấc, ngược lại, thường gia tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài BN có thể tự sờ thấy, nhìn thấy búi TM giãn như giun nằm trong bìu khi đứng Có khi, họ tự sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên còn lại, lo lắng và đi khám Và cũng không ít trường hợp tới khám bệnh vì nguyên nhân vô sinh [3], [27]
Theo Nguyễn Duy Hùng (2014), đau tức bìu là biểu hiện phổ biến khiến
BN đến khám chiếm 66,7% có kèm theo cả tự sờ thấy búi giãn TM, khám vì vô sinh chiếm tỉ lệ 19,1% và GTMT tái phát sau can thiệp 14,3% [9] Theo Vũ Tuấn
Anh (2014), 100% BN đau bìu đến khám cùng sờ thấy búi giãn, 14,6% BN đến khám có tinh hoàn bị teo nhỏ hơn bên lành [1]
* Khám lâm sàng là yếu tố quan trọng để chẩn đoán GTMT cũng như tìm ra bệnh kèm theo hay phân biệt các bệnh vùng bẹn bìu:
Khám trong phòng ấm, để da bìu không bị co lên trong khi khám Khám
BN ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giun giãn to ngoằn ngoèo của đám rối TM phía trên và sau tinh hoàn trông giống như búi giun Tuy nhiên nếu mức độ giãn nhẹ hơn thì phải khám bìu cẩn thận mới đánh giá được nhất là khi làm gia tăng thêm bằng nghiệm pháp
Valsalva Sau đó khám BN ở tư thế nằm thường búi TM giãn sẽ giảm hoặc mất đi tuỳ vào độ GTMT [17]
Nghiệm pháp Valsalva: BN ở tư thế đứng thẳng bảo BN rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng bàn tay sẽ thấy búi
TM quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bình thường Khi làm siêu âm Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ phát hiện dòng phụt ngược
Hầu hết các GTMT xảy ra ở phía bên trái Theo báo cáo, GTMT bên trái có thể sờ thấy xảy ra trong 85% đến 90% trường hợp, trong khi GTMT bên phải có thể sờ thấy thường được tìm thấy trong các trường hợp GTMT hai bên
Sự hiện diện của GTMT bên phải cô lập là cực kỳ hiếm Do đó, bác sĩ nên tìm một khối u sau phúc mạc trong những trường hợp như vậy, đặc biệt nếu TMT không co lại khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa [43]
Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến thăm khám nhằm loại trừ các nguyên nhân vô sinh khác Xác định kích thước và mật độ tinh hoàn để sơ bộ đánh giá mức độ tổn hại của tinh hoàn do GTMT gây ra và tiên lượng khả năng hồi phục của tinh hoàn sau PT [27]
Thăm khám bụng: mặc dù ít xảy ra nhưng nếu một BN đột ngột xuất hiện
GTMT lớn bên phải và không xẹp ở tư thế nằm cần phải thăm dò xem có u thận hay u sau phúc mạc kèm theo không Tình trạng huyết khối TM thận hoặc TM tân sinh từ các u này có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng ứ máu ở TMT
1.2.1.2 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng
Hiện nay các tác giả thường dùng theo phân độ GTMT trên lâm sàng theo Tổ chức Y tế thế giới [71]: Độ 0: GTMT chưa có biểu hiện lâm sàng: không phát hiện được khi thăm khám chỉ phát hiện được khi làm các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm…
- Độ I: sờ thấy búi TM giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva
- Độ II: sờ thấy búi TM giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy
- Độ III: búi TM giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi
Theo Dubin và Amelar đưa ra tại hội nghị Quốc tế năm 1970 tại Dublin [48]:
- Độ I: GTMT sờ thấy được chỉ khi làm nghiệm pháp Valsalva
- Độ II: GTMT tổn thương sờ thấy mà không cần làm nghiệm pháp
- Độ III: GTMT nhìn thấy được và không cần làm bất kì nghiệm pháp nào
Siêu âm Doppler màu có khả năng phát hiện GTMT cả khi không sờ thấy hoặc khi chưa có biểu hiện lâm sàng Hiện nay, đây là phương thức thường được sử dụng và chính xác nhất giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh lý GTMT [27], [72] Siêu âm Doppler có độ nhạy cao 97% và độ đặc hiệu 94% [84]
Kiểm tra siêu âm GTMT được thực hiện ở tư thế nằm ngửa Đo đường kính của các TM trong đám rối TM hình dây leo và đánh giá trào ngược Tiếp theo là nghiệm pháp Valsalva, trong đó đường kính của các TM trong đám rối
TM hình dây leo được đo và đánh giá lại Ngoài ra, kiểm tra nên được thực hiện trong tư thế đứng và bao gồm các phép đo đường kính mạch máu với việc đánh giá các thay đổi theo hướng dòng chảy giữa phần còn lại và thao tác Valsalva Đánh giá của Hoa Kỳ về sự hồi quy có thể được thực hiện bằng cách sử dụng Doppler màu hoặc quang phổ Dòng chảy ngược trong quá trình điều khiển Valsava có liên quan đến thay đổi màu Doppler Việc đánh giá trào ngược dựa trên đường cong dòng quang phổ tập trung vào việc xác định sự thay đổi hướng dòng chảy cũng như đo lường thời gian chảy và vận tốc tối đa Siêu âm đo thể tích tinh hoàn, quan trọng đối với việc đánh giá trước và sau PT hay điều trị bảo tồn [62]
Bình thường đường kính TMT của đám rối TM dây leo dưới 2mm Gọi là GTMT khi có ít nhất một TM trong đám rối TM có đường kính lớn hơn 3mm, có hồi lưu khiến phình to hơn sau khi bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsalva [3], [25] Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán GTMT trên siêu âm đã được đưa ra Nhưng hệ thống tiêu chuẩn của tác giả Chiou vẫn là hệ thống được sử dụng rộng dãi nhất trong nghiên cứu hiện nay Các tiêu chuẩn được tác giả sử dụng trong cách tính điểm này là đường kính TMT lớn nhất (0 - 3 điểm), sự có mặt của dòng trào ngược và tổng đường kính TM trong đám rối tĩnh mạch
(0 - 3 điểm) và sự thay đổi dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsalva (0 -
Các phương pháp điều trị ngoại khoa giãn tĩnh mạch tinh
Mục tiêu của điều trị GTMT là điều trị triệu chứng và cải thiện chức năng của tinh hoàn, làm tăng chất lượng tinh dịch đồ để tăng khả năng có con Theo dõi nội khoa: Giãn tĩnh mạch tinh rõ ràng có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tinh hoàn cũng như sự sinh tinh Thực ra phần lớn nam giới bị GTMT vẫn có con bởi vì những ảnh hưởng nêu trên là khiêm tốn và bởi vì tiềm năng sinh tinh cao khiến cho TDĐ còn giữ được trong giới hạn có khả năng thụ tinh.Vì thế chỉ riêng sự hiện diện của GTMT không phải là chỉ định mổ Dùng thuốc theo dõi diễn biến bệnh
1.3.1 Chỉ định can thiệp giãn tĩnh mạch tinh
Theo Hiệp hội Y học sinh sản Mỹ và Hội Tiết niệu sinh dục nam giới của Mỹ thì chỉ những thể GTMT lâm sàng mới có khả năng ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của nam giới Năm 2014, Hội đã đưa ra chỉ định PT thắt TMT cụ thể như sau [4]: Đối với nam giới đã có gia đình và đang muốn sinh con, PT thắt TMT được chỉ định khi thỏa mãn những điều kiện sau:
- Cặp vợ chồng được chẩn đoán là vô sinh
- Chồng bị GTMT thể lâm sàng
- Có bất thường các thông số tinh dịch
- Người vợ có khả năng sinh sản bình thường Đối với nam giới chưa có gia đình, chưa muốn sinh con thì chỉ định PT đặt ra khi có một hoặc nhiều điều kiện sau:
- Giãn tĩnh mạch tinh thể lâm sàng
- Giãn tĩnh mạch tinh có bất thường các thông số tinh dịch đồ
- Giãn tĩnh mạch tinh đã gây đau tinh hoàn mạn tính
- Bệnh nhân GTMT lo lắng và tha thiết được điều trị PT
Cũng đồng quan điểm trên, năm 2014, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) đã đưa ra các chỉ định PT GTMT ở người lớn cụ thể như sau [57]:
- Giãn tĩnh mạch tinh thể lâm sàng
- Bất thường các thông số tinh dịch đồ
- Cặp vợ chồng vô sinh ít nhất 2 năm
- Hoặc cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân
Một số tác giả khác đề xuất thêm các chỉ định [65]:
- Giãn tĩnh mạch tinh có kèm theo độ phân mảnh DNA của tinh trùng cao
- Giãn tĩnh mạch tinh có suy giảm nồng độ testosterone
- Giãn tĩnh mạch tinh gây giảm thể tích tinh hoàn (thể tích tinh hoàn bên giãn nhỏ hơn thể tích tinh hoàn bên lành 20%)
1.3.2 Các phương pháp can thiệp
* Can thiệp nội mạch làm tắc TMT giãn
Can thiệp nội mạch làm tắc TMT giãn xuôi dòng hạy ngược dòng: Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải phẫu và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát của màn hình tăng sáng, sau đó bơm chất hay thuốc gây xơ hoá (Sodium Monohydrate, N-butyl cyanoacrylate, polidocamol, ) làm tắc các TMT giãn Đa số các tác giả đều bơm thuốc gây xơ hoá vì rẻ, gần đây một số các tác giả dùng vòng xoắn hay vật liệu gây tắc mạch nhưng chi phí còn khá cao [9] Một phân tích tổng hợp của Cayan (2009) so sánh 3319 BN được PT thắt TMT với 314 BN thuyên tắc qua da ở tất cả những trường hợp có GTMT sờ thấy lâm sàng và vô sinh nam, kết quả tỉ lệ thất bại và tỉ lệ mang thai tự phát cho 2 nhóm lần lượt là 3,25 và 41,97%; 13,05 và 33,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [82] Như vậy, can thiệp nội mạch có tỉ lệ thất bại cao hơn so với PT
Có nhiều kỹ thuật mổ khác nhau nhưng mục đích đều giống nhau là thắt TMT nhằm tránh trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối TMT
- Các phương pháp phẫu thuật mở cổ điển
Bao gồm PT đường bẹn, đường chậu sau phúc mạc và đường bìu
+ Mổ đường bẹn: Kỹ thuật mổ của Schoysman
+ Mổ đường chậu sau phúc mạc: Kỹ thuật của Ivanissevich, kỹ thuật của Palomo
+ Mổ đường bìu: phương pháp Marma cổ điển
Phẫu thuật mổ mở kinh điển đã từng được dùng rất sớm nhưng hiện nay được khuyến cáo không nên dùng nữa, bởi vì hay làm tổn thương đến ĐM tinh dẫn đến hậu quả làm teo tinh hoàn, tổn hại đến sự sinh tinh và khả năng sinh con và tỉ lệ tái phát cao
- Phương pháp phẫu thuật nội soi: Gồm PT nội soi trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc
+ Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc hay còn gọi PT nội soi ổ bụng, Hagood (1992) là một trong những tác giả đầu tiên báo cáo việc áp dụng thành công kỹ thuật này [55]
Kỹ thuật này BN phải gây mê, đi trong phúc mạc nên cũng có nhiều tai biến, đặc biệt các tai biến của ống tiêu hóa Chính vì vậy kỹ thuật này ngày nay không còn dùng trong PT điều trị GTMT nữa
+ Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc
Có 2 kỹ thuật sau: PT nội soi hố chậu ngoài phúc mạc và PT nội soi hố thắt lưng sau phúc mạc
Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc có ưu thế hơn so với PT nội soi trong phúc mạc là tránh được các tai biến do không đi vào trong ổ bụng Nhưng có nguy cơ thủng phúc mạc và phải chuyển sang PT nội soi trong phúc mạc Nhược điểm của phương pháp là khoang sau phúc mạc rất chật hẹp, hạn chế các thao tác
* Phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh
Vi phẫu thắt TMT thực chất là phương pháp PT mở có sự hỗ trợ của kính vi phẫu Nhờ vậy, PTV có thể xác định được các thành phần trong thừng tinh được rõ ràng hơn Để tiếp cận được thừng tinh, PTV có thể tiến hành qua ngả bẹn bìu hoặc qua ngả bẹn thông qua các đường rạch da dài 2 - 3 cm
Năm 1992, Goldstein là người đầu tiên ứng dụng kính vi phẫu vào PT cắt - thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn- bìu [54]
Vi phẫu thắt TMT là phương pháp hiệu quả nhất và hiệu quả nhất trong số các PT điều trị GTMT ở nam giới vô sinh, đã được chứng minh là có tỉ lệ mang thai tự phát cao hơn và ít tái phát và biến chứng sau PT (đặc biệt là tràn dịch tinh mạc) so với PT điều trị GTMT thông thường ở nam giới vô sinh [82] Trong lịch sử, biến chứng phổ biến nhất sau PT là GTMT tái phát Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát đã giảm từ 20% xuống thấp hơn khi sử dụng các phương pháp tiếp cận qua đường bẹn sau phúc mạc, còn khi sử dụng các kỹ thuật vi phẫu vùng bẹn – bìu là gần 0% [69]
Năm 2009, Baazeem đã đưa ra quy trình phẫu thuật vi phẫu cắt - thắt TMT giãn được ứng dụng cho đến ngày nay
Với việc áp dụng vi phẫu, các tác giả hiện nay có khuynh hướng dùng đường bẹn hay dưới bẹn vì những vị trí này, ngoài việc dễ thực hiện thắt TMT trong, còn có thể bộc lộ TMT ngoài và TM dây treo tinh hoàn nhằm giảm thiểu nguy cơ GTMT tái phát
Về ưu, nhược điểm của phương pháp vi phẫu điều trị GTMT [4]:
- Ưu điểm của phương pháp
+ Việc tiếp cận thừng tinh qua ngả bẹn bìu ngay dưới lỗ bẹn nông đã tránh được việc phải mở các lớp cân và tách cơ nên bệnh nhân sẽ ít đau sau PT, phục hồi nhanh hơn, làm rút ngắn thời gian nằm viện sau PT so với các ngả tiếp cận khác
+ Nhờ có sự trợ giúp của kính vi phẫu đã làm giảm đáng kể tỉ lệ các biến chứng sau PT như teo tinh hoàn và tái phát
- Nhược điểm của phương pháp
+ Số lượng TMT những nhiều nằm quấn quýt với nhau tạo thành từng đám làm cho việc phẫu tích và thắt khó khăn hơn, thời gian PT kéo dài và đòi hỏi PT viên phải có kinh nghiệm
+ Động mạch tinh có kích thước nhỏ, đập rất yếu vì nó bị các cạnh của lỗ bẹn ngoài chèn ép làm cho việc xác định động mạch khó khăn
So sánh về hiệu quả của các phương pháp điểu trị GTMT [53]:
Bảng 1.2 Ưu và nhược điểm của các phương pháp điều trị GTMT
Phương pháp Bảo toàn ĐM
Tràn dịch tinh mạc Tái phát
Khả năng bị biến chứng nặng
Sau phúc mạc Không 7% 15 - 25% Không
Mổ hở ngả bẹn Không 3-30% 5 - 15% Không
Nội soi ổ bụng Có 12% 5 - 15% Có
Thuyên tắc mạch Có 0% 15 - 25% Có
Vi phẫu ngả bẹn hay dưới bẹn Có 0% 1% Không
Vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh là phương pháp mang lại hiệu quả tốt nhất
Năm 2007, Nguyễn Thành Như đề xuất phương pháp thắt TMT giãn hai bên vi phẫu đường bẹn - bìu giúp làm giảm tối đa tỉ lệ biến chứng và tái phát sau mổ Nguyễn Thành Như đã đề xuất kỹ thuật thắt TMT hai bên đường bẹn - bìu có sự khác biệt như sau [17]:
+ Thắt TMT chứ không cắt - thắt
+ Tiến hành cả hai bên thừng tinh, cả hai bên bẹn
Các nghiên cứu về hiệu quả vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh
Giãn tĩnh mạch tinh là bệnh lý liên quan tới tuổi tác ở nam giới, có sự khác nhau về tỉ lệ mắc bệnh khác nhau ở từng nhóm tuổi Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, độ tuổi trung bình 27,47 ± 10,66 tuổi Nhóm tuổi từ 21- 30 tuổi gặp nhiều 31 BN (44,3%) Nhóm tuổi trên 41 tuổi ít gặp hơn có 9 BN (12,9%)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về lứa tuổi trung bình và nhóm tuổi mắc cao nhất từ 20 - 29 tuổi tương đồng với kết quả nghiên cứu tuổi trung bình của Nguyễn Hữu Thảo (2016) 26,57 tuổi (77,7%) [24]; Nguyễn Anh Lương
(2015) 27,55 (61%) [12]; Thái Xuân Thủy (2020) 27,99 tuổi, nhóm tuổi 18 -
30 chiếm 70,2% [25]; Abdel - Meguid (2010) là 28,4 tuổi [30] Theo Nguyễn Hoài Bắc (2018) cho kết quả tuổi mắc cao hơn 30,1 tuổi so với nghiên cứu của chúng tôi [4] Các nghiên cứu về tuổi mắc GTMT nằm trong độ tuổi có tần suất mắc nhiều từ 21 - 30 tuổi
Nguyên nhân GTMT hay gặp ở nhóm tuổi 21 - 30 do lứa tuổi này có nhiều yếu tố nguy cơ như sự phát triển nhanh về kích thước TMT cùng với sự hoạt động thể lực mạnh, sự hoạt động tình dục mạnh, trong độ tuổi sinh sản, khiến cho dòng máu đến tinh hoàn nhiều hơn, làm tăng tình trạng ứ máu tạo điều kiện bộc lộ các bất thường tiềm ẩn và bộc lộ các dấu hiệu ra lâm sàng Việc điều trị GTMT là cần thiết đối với các bệnh nhân nam trẻ tuổi bởi nó ảnh hưởng đến sự phát triển TT và quá trình sinh tinh sẽ tăng lên theo thời gian sau
4.1.2 Lý do đến khám bệnh
Triệu chứng đau tức tinh hoàn là triệu chứng điển hình của GTMT, là lý do nhiều nhất khiến người bệnh đi khám, đặc trưng bởi đau tức âm ỉ hoặc tức
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định giãn tĩnh mạch tinh và được điều trị bằng phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh tại Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021
Bệnh án những bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh có đầy đủ thông tin theo tiêu chuẩn chọn tại Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán GTMT từ 16 tuổi trở lên, có chỉ định PT, được điều trị bằng phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh
Giãn tĩnh mạch tinh một hoặc hai bên
Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ nội dung nghiên cứu
Bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật và được làm đầy đủ các thăm dò, xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố đầy đủ
Bệnh nhân khám lại không làm đầy đủ các xét nghiệm trước và sau phẫu thuật.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021
Khoa ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu toàn bộ: Bệnh nhân được chẩn đoán GTMT, có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh tại khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021
- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: Chọn tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
- Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi: Nhóm 1: ≤ 20, nhóm 2: 21-30, nhóm 3: 31-40, nhóm 4: ≥ 41 tuổi
- Lý do vào viện: ghi nhận theo bệnh án lý do vào viện của bệnh nhân trong thời gian hồi cứu và trực tiếp hỏi bệnh nhân trong thời gian tiến cứu Phân thành các nhóm: Đau tức bìu, sờ thấy búi giãn, teo tinh hoàn, vô sinh
- Vị trí GTMT trên lâm sàng: Bên trái, bên phải, cả hai bên
- Phân độ GTMT trên lâm sàng: Độ I, độ II, độ III [48]
- Siêu âm Doppler mạch máu, tinh hoàn bẹn bìu 2 bên: Đo đường kính TMT 2 bên trước và trong khi làm nghiệm pháp Valsalva, kết quả đường kính TMT chia làm 3 nhóm: ≤ 3mm, 3 - 4 mm, > 4 mm Dòng trào ngược: liên tục, có sau nghiệm pháp Valsalva, không có dòng trào ngược
- Kết quả tinh dịch đồ trước PT: Mật độ TT, tỉ lệ TT sống, tỉ lệ TT di động tiến tới, tỉ lệ TT hình dạng bình thường
- Nồng độ FSH, LH, testosteron trước phẫu thuật
2.4.2 Chỉ tiêu về kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh
+ Thời gian phẫu thuật: Là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da xong Đơn vị tính: phút
+ Diễn biến trong quá trình phẫu thuật: các tai biến trong quá trình mổ
+ Mức độ đau sau mổ theo VAS [28]
+ Thời gian dùng thuốc giảm đau: Là khoảng thời gian bệnh nhân cần sử dụng các loại thuốc giảm đau tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện Đơn vị: Ngày
+ Các biến chứng sau PT: Là các sự cố xảy ra sau khi kết thúc thời gian mổ đến khi bệnh nhân ra viện bao gồm: tụ máu bìu, đau tức bìu, tràn dịch màng tinh hoàn, nhiễm trùng vết mổ
+ Thời gian nằm viện sau PT của bệnh nhân: Là khoảng thời gian tính từ ngày mổ đến ngày cho người bệnh xuất viện Đơn vị tính: Ngày
+ Diễn biến tại vết mổ: Liền kỳ đầu, không có biến chứng nhiễm trùng, viêm dò
+ Kết quả phẫu thuật sau khi bệnh nhân ra viện
Kết quả gần được đánh giá từ sau phẫu thuật đến liền da kỳ đầu, cụ thể như sau: Đánh giá ngay trước khi bệnh nhân xuất viện Dựa vào tình trạng diễn biến tại vết mổ để đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật:
Kết quả hậu phẫu gần đánh giá theo tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Hữu Thảo [24]:
+ Tốt: o Vết mố khô, liền tốt o Không đau tinh hoàn hay bìu sau mổ o Không có biến chứng
+ Trung bình: o Nhiễm trùng vết mổ nhưng chỉ cần điều trị kháng sinh o Khi bệnh nhân ra viện vẫn đau túc nhẹ vùng bìu hay tinh hoàn o Có biến chứng (tụ máu bìu, phù nề hay tràn dịch tinh mạc ) nhưng ở mức độ nhẹ không phải can thiệp ngoại khoa
+ Xấu: o Phải mổ lại do chảy máu, tụ máu bìu o Tràn dịch tinh mạc nhiều phải mổ lại dẫn lưu dịch
- Kết quả phẫu thuật xa sau khám lại:
Thời gian theo dõi định kỳ và đánh giá kết quả sau 3 tháng, 6 tháng sau PT Hẹn BN khám lại, thăm khám lâm sàng kết hợp siêu âm Doppler mạch máu, tinh hoàn và xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố để đánh giá
Kết quả xa được phân loại làm 3 mức: Tốt, trung bình, xấu với các tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Quang [20]:
+ Tốt: o Không có biến chứng sau mổ o Không còn triệu chứng đau bìu o Có con theo đường tự nhiên hoặc tinh dịch đồ trở lại bình thường + Trung bình: o Không có biến chứng sau mổ o Còn đau nhẹ bìu o Có con bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản hoặc tinh dịch đồ có cải thiện hơn so với trước mổ
+ Xấu: o Biến chứng sau mổ o Không cải thiện các triệu chứng lâm sàng o Tinh dịch đồ không cải thiện
2.4.3 Chỉ tiêu kết quả các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố sau phẫu thuật
- Các biến số của tinh dịch đồ trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 tháng,
+ Tỉ lệ di động tiến tới
+ Tỉ lệ tinh trùng sống
- Các biến số của nội tiết tố trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng,
* Đánh giá các chỉ số xét nghiệm, thăm dò:
- Xét nghiệm tinh dịch đồ:
Cách lấy mẫu xét nghiệm: Tinh dịch được lấy bằng cách thủ dâm, trong phòng lấy tinh dịch yên tĩnh ấm áp, sau khi kiêng xuất tinh ít nhất 7 ngày Xét nghiệm tinh dịch đồ sử dụng máy phân tích tinh trùng tự động ở khoa Vi sinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Đánh giá số lượng tinh trùng, mật độ tinh trùng, độ di động của tinh trùng, tỉ lệ sống của tinh trùng và hình dạng của tinh trùng
Tinh dịch đồ được đánh giá theo tiêu chuẩn WHO (2010)
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn bình thường của tinh dịch đồ theo WHO 2010
Các chỉ số Giới hạn bình thường
Màu sắc Thường trắng sữa, đồng nhất Độ ly giải 15-60 phút trong tủ ấm 37 0 C
Thể tích tinh dịch ≥ l,5ml (l,4-l,7ml) pH ≥7,2
Mật độ tinh trùng ≥15*10 6 /ml
Tổng số tinh trùng trong mỗi lần xuất tinh ≥ 39*10 6 Độ di động tiến tới của tinh trùng ≥ 32% Độ di động của toàn bộ tinh trùng ≥ 40%
Tỉ lệ sống của tinh trùng ≥ 58%
Tinh trùng có hình dạng bình thường ≥ 4%
Một số thuật ngữ được sử dụng trong khi phân tích tinh dịch đồ:
Tinh trùng bình thường: Mật độ tinh trùng ≥15 triệu/ml, độ di động
Tinh trùng ít: Mật độ tinh trùng < 15 triệu/ml
Tinh trùng yếu: Tỉ lệ tinh trùng di động tiến tới < 32%
Tinh trùng Tinh trùng sống thấp: Tỉ lệ tinh trùng sống 3mm, ngoằn ngèo cũng được thắt Đóng bìu ba lớp: bao tinh mạc, các lớp cơ bìu và khâu da bằng chỉ thích hợp
Tiến hành đóng cân cơ chéo lớn, cân và mỡ dưới da và khâu dưới da bằng chỉ thích hợp.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập hồi cứu từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2020: có 63 hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu từ kho hồ sơ bệnh án được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất
Với số liệu thu thập tiến cứu từ tháng 7/2020 đến tháng 6/2021: có 7 bệnh nhân thì trực tiếp khám bệnh nhân, tham gia phẫu thuật, theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, thu thập số liệu vào bệnh án nghiên cứu Hẹn bệnh nhân khám lại theo hẹn sau ra viện và các thời điểm khám lại, ghi lại số liệu theo mẫu bệnh án
* Các số liệu nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
* Các biến định tính được tính toán theo tỉ lệ phần trăm (%) Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình
* So sánh sự khác biệt bằng test T-student với các giá trị trung bình giữa hai nhóm (có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05).
Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài được thông qua hội đồng đạo đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Đảm bảo giữ bí mật các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng như các thông tin khác của bệnh nhân nghiên cứu
- Giữ gìn an toàn hồ sơ, bảo quản tốt hồ sơ trong quá trình sử dụng
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích cung cấp thêm thông tin tổng quát về kết quả điều trị GTMT bằng phẫu thuật vi phẫu cho các bác sỹ để từ đó nâng cao chất lượng điều trị bệnh trên, chứ không nhằm bất cứ mục đích nào khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi SL Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Nhóm tuổi gặp nhiều 21 - 30 tuổi (44,3%) Nhóm tuổi trên 41 tuổi gặp ít (12,9%) Độ tuổi trung bình: 27,47±10,66
Bảng 3.2 Lý do đến khám bệnh
Triệu chứng Tần suất Tỉ lệ (%) Đau tức bìu, nóng rát 66/70 94,4
Tự sờ thấy búi giãn TMT 02/70 2,8
Giảm kích thước tinh hoàn 0 0
Nhận xét: - Lý do đến khám bệnh chủ yếu do đau tức bìu 66/70 BN (94,4%)
- Các lý do đến khám bệnh khác như tự sờ thấy búi TMT giãn, hiếm muộn con hay tình cờ phát hiện chiếm 1,4 - 2,8%, thường phối hợp với các triệu chứng đau bìu kết hợp
Biểu đồ 3.1 Vị trí GTMT ở BN nghiên cứu Nhận xét: Vị trí GTMT bên trái 36/70 BN (51,4%;) GTMT hai bên 33/70
BN (47,2%) 1/70 BN GTMT bên phải (1,4%)
Bảng 3.3 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng Độ giãn SL Tỉ lệ (%)
Nhận xét: TMT giãn độ II 25/70 BN (35,7%); giãn độ III 36/70 BN
Bên tráiHai bênBên phải
3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
* Đặc điểm GTMT trên siêu âm Doppler
Trong 70 BN nghiên cứu có 33 BN GTMT hai bên, 36 BN GTMT bên trái và
01 BN TMT bên phải Số thừng tinh khảo sát 103 thừng tinh
Bảng 3.4 Đường kính TMT trên siêu âm không thực hiện nghiệm pháp Valsalva Đường kính (mm) Số TMT khảo sát Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đường kính TMT trước PT không làm nghiệm pháp Valsalva
3,00 ± 0,52mm Đường kính TMT nhỏ hơn 3mm gặp ở 53 TMT (51,5%)
Bảng 3.5 Đường kính TMT trên siêu âm khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva Đường kính (mm) Số TMT khảo sát Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đường kính TMT trước PT sau khi làm nghiệm pháp Valsalva 3,69 ± 0,66mm 73 TMT có đường kính từ 3 - 4mm (70,9%)
Bảng 3.6 Dấu hiệu dòng trào ngược TMT trên siêu âm Doppler
Dấu hiệu suy van Số TMT khảo sát Tỉ lệ (%)
Dòng trào ngược liên tục 39 37,9
Có dòng trào ngược sau làm nghiệm pháp
Không có dòng trào ngược 14 13,6
Nhận xét: Dòng trào ngược sau khi làm nghiệm pháp Valsalva 50/103 TMT khảo sát (48,5%) Không có dòng trào ngược 14/103 TMT khảo sát (13,6%)
* Đặc điểm tinh dịch đồ và nội tiết tố của bệnh nhân trước phẫu thuật
Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ trước phẫu thuật
Chỉ số Đơn vị SL Tỉ lệ
(%) (𝐱̅ ± SD) Mật độ tinh trùng *10 6 /ml 70 100
Tỉ lệ tinh trùng sống % 70 100
Tỉ lệ di động tiến tới % 70 100
8,77±9,28 Thấp (Tinh trùng dị dạng) 0,05
Bảng 3.20 Tỉ lệ tinh trùng tiến tới trước và sau phẫu thuật
- Nhóm tỉ lệ TT tiến tới yếu trước PT 21/48 BN (43,8%), sau PT 3 tháng 20/48 BN (41,7%) và sau PT 6 tháng 7/39 BN (17,9%)
- Nhóm tỉ lệ TT tiến tới bình thường trước PT có 27/48 BN (56,3%), sau
PT 3 tháng 28/48 BN (58,3%) và sau PT 6 tháng 32/39 BN (82,1%)
Bảng 3.21 So sánh sự cải thiện TT di động tiến tới trước và sau phẫu thuật
Di động TT TPT SPT 3T SPT 6T p
* Giá trị p khám SPT 3T so với TPT, ** giá trị p khám SPT 6T so với TPT
- Thay đổi nhóm TT tiến tới giảm sau PT 3 tháng và sau PT 6 tháng so với trước PT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Thay đổi nhóm TT tiến tới bình thường sau PT 3 tháng và sau PT 6 tháng so với trước PT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.22 Tỉ lệ hình dạng tinh trùng trước và sau phẫu thuật
- Nhóm TT dị dạng trước PT có 25/48 BN (52,1%), sau PT 3 tháng 22/48
BN (45,8%) và sau PT 6 tháng 11/39 BN (28,2%)
- Nhóm TT hình dạng bình thường trước PT có 23/48 BN (47,9%), sau
PT 3 tháng 26/48 BN (54,2%) và sau PT 6 tháng 28/39 BN (71,8%)
Bảng 3.23 So sánh sự cải thiện hình dạng TT trước và sau phẫu thuật
* Giá trị p khám SPT 3T so với TPT, ** giá trị p khám SPT 6T so với TPT
- Thay đổi nhóm TT dị dạng sau PT 3 tháng, 6 tháng so với trước PT (p 0,001) có ý nghĩa thống kê
- Thay đổi nhóm TT hình dạng bình thường sau PT 3 tháng so với trước PT (p = 0,020) và sau PT 6 tháng so với trước PT (p = 0,001) có ý nghĩa thống kê
3.3.2 Sự thay đổi các thông số nội tiết tố trước và sau phẫu thuật
Bảng 3.24 Sự thay đổi chỉ số nội tiết tố trung bình trước và sau phẫu thuật
* Giá trị p SPT 3T so với TPT, ** giá trị p SPT 6T so với TPT
- Thay đổi nồng độ Testosteron sau PT 3 tháng và 6 tháng so với trước
PT (p=0,001) có ý nghĩa thống kê
- Thay đổi nồng độ FSH, LH sau PT 3 tháng và 6 tháng so với trước PT không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.25 Chỉ số Testosteron trước và sau phẫu thuật
- Nhóm nồng độ Testosteron dưới 12 nmol/L trước PT 15/48 BN (31,3%), sau PT 3 tháng 5/48 BN (10,4%) và sau PT 6 tháng 3/39 BN (7,7%)
- Nhóm nồng độ Testosteron trên 12 nmol/L trước PT có 33/48 BN (68,7%), sau PT 3 tháng 43/48 BN (89,6%), sau PT 6 tháng 36/39 BN (92,3%)
Bảng 3.26 So sánh chỉ số Testosterone trước và sau phẫu thuật
* Giá trị p SPT 3T so với TPT, ** giá trị p SPT 6T so với TPT
- Thay đổi nhóm nồng độ Testosteron dưới 12 nmol/L sau PT 3 tháng và
6 tháng so với trước PT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Thay đổi nhóm nồng độ Testosteron trên 12 nmol/L sau PT 3 tháng và
6 tháng so với trước PT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Giãn tĩnh mạch tinh là bệnh lý liên quan tới tuổi tác ở nam giới, có sự khác nhau về tỉ lệ mắc bệnh khác nhau ở từng nhóm tuổi Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, độ tuổi trung bình 27,47 ± 10,66 tuổi Nhóm tuổi từ 21- 30 tuổi gặp nhiều 31 BN (44,3%) Nhóm tuổi trên 41 tuổi ít gặp hơn có 9 BN (12,9%)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về lứa tuổi trung bình và nhóm tuổi mắc cao nhất từ 20 - 29 tuổi tương đồng với kết quả nghiên cứu tuổi trung bình của Nguyễn Hữu Thảo (2016) 26,57 tuổi (77,7%) [24]; Nguyễn Anh Lương
(2015) 27,55 (61%) [12]; Thái Xuân Thủy (2020) 27,99 tuổi, nhóm tuổi 18 -
30 chiếm 70,2% [25]; Abdel - Meguid (2010) là 28,4 tuổi [30] Theo Nguyễn Hoài Bắc (2018) cho kết quả tuổi mắc cao hơn 30,1 tuổi so với nghiên cứu của chúng tôi [4] Các nghiên cứu về tuổi mắc GTMT nằm trong độ tuổi có tần suất mắc nhiều từ 21 - 30 tuổi
Nguyên nhân GTMT hay gặp ở nhóm tuổi 21 - 30 do lứa tuổi này có nhiều yếu tố nguy cơ như sự phát triển nhanh về kích thước TMT cùng với sự hoạt động thể lực mạnh, sự hoạt động tình dục mạnh, trong độ tuổi sinh sản, khiến cho dòng máu đến tinh hoàn nhiều hơn, làm tăng tình trạng ứ máu tạo điều kiện bộc lộ các bất thường tiềm ẩn và bộc lộ các dấu hiệu ra lâm sàng Việc điều trị GTMT là cần thiết đối với các bệnh nhân nam trẻ tuổi bởi nó ảnh hưởng đến sự phát triển TT và quá trình sinh tinh sẽ tăng lên theo thời gian sau
4.1.2 Lý do đến khám bệnh
Triệu chứng đau tức tinh hoàn là triệu chứng điển hình của GTMT, là lý do nhiều nhất khiến người bệnh đi khám, đặc trưng bởi đau tức âm ỉ hoặc tức nặng trong bìu, tinh hoàn Đau tăng lên khi đứng, hoạt động thể chất kéo dài, có thể giảm đau bằng cách nằm xuống hoặc đỡ cao tinh hoàn lên và chủ yếu đau ở tinh hoàn trái, hiếm khi đau hai bên Cơn đau do GTMT thường là đau mãn tính kể từ khi bị bệnh, hiếm khi đau cấp tính để phân biệt với các bệnh lý gây đau tinh hoàn cấp như xoắn tinh hoàn hay thoát vị bẹn nghẹt…[47]
Kết quả bảng 3.2, đau tức bìu là nguyên nhân đến khám bệnh phổ biến, có 66/70 BN (94,4%) Các BN đến khám chủ yếu do đau tức bìu mạn tính, BN đến khám với các lý do như tự sờ thấy búi TM giãn, hiếm muộn con và tình cờ ít hơn chỉ từ 1 - 2 BN chiếm 1,4 - 2,8% Có 01 BN tình cờ phát hiện bệnh do đi khám nghĩa vụ quân sự
Như vậy, lý do đến khám bệnh của nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự như một số nghiên trong nước và thế giới Nghiên cứu của Shamsa (2010), triệu chứng thường gặp nhất cũng là đau tức vùng bìu 84,4%, còn lại là các triệu chứng khác như nóng rát, sờ thấy khối, rối loạn cương dương hoặc mộng tinh
[78] Đau tức bìu là lý do khám chủ yếu của các nghiên cứu, Thái Xuân Thủy
(2020) 82,1% [25], Nguyễn Hữu Thảo (2015) 67% [24], Trần Ngọc Tuấn
Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác tiến hành tại những trung tâm về hiếm muộn hay những nơi có hỗ trợ sinh sản và chẩn đoán vô sinh phát triển thì tỉ lệ BN đến khám vì lý do hiếm muộn tăng lên Nghiên cứu của Trần Hoài Nam (2018), lý do đến khám do đau tức bìu và hiếm muộn lần lượt 54,12%; 45,88% [14], Tạ Việt Cường (2018) nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 100% khám vì hiếm muộn [6]
Tỉ lệ đến khám và điều trị vì lý do chính là đau bìu cao hơn và lý do như hiếm muộn con, tự sờ thấy búi TM giãn của một số các tác giả khác Có sự khác biệt như vậy là do một BN có thể biểu hiện nhiều triệu chứng khác nhau của GTMT nhưng chúng tôi chỉ chọn một triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khám làm lý do chính
4.1.3 Vị trí giãn tĩnh mạch tinh
Do giải phẫu khác nhau của TMT hai bên, bên trái đổ vào TM thận một góc vuông, còn bên phải đổ vào TM chủ một góc nhọn khiến cho sinh lý dòng máu TM từ tinh hoàn trở về TM chủ có sự khác nhau, bên trái bị cản trở đường về lớn hơn bên phải Nên thường xuất hiện GTMT trái hay hai bên mà hiếm gặp GTMT bên phải
Trong nghiên cứu của chúng tôi, GTMT bên trái 51,4%, GTMT hai bên 47,2% và chỉ có duy nhất 01 BN GTMT bên phải 1,4% Trường hợp, GTMT bên phải đơn thuần đã được siêu âm ổ bụng, hệ tiết niệu khảo sát và không phát hiện bất thường
Khi nghiên cứu về vị trí GTMT có sự khác nhau giữa kết quả của các tác giả Theo Nguyễn Thành Như (2010), GTMT hai bên chiếm 100% các trường hợp [16] Theo Tạ Việt Cường (2015), GTMT hai bên ghi nhận trong 80%, GTMT bên trái chiếm 20% các trường hợp [6] Theo Gat Y (2004), GTMT hai bên chiếm 80,8%, GTMT bên trái chiếm 17,6% [50] Tác giả Mai Bá Tiến Dũng (2010) nghiên cứu trên 21 trẻ GTMT: Khám lâm sàng ghi nhận GTMT bên trái 59,2% trường hợp, GTMT bên phải 12,5% trường hợp Siêu âm Doppler bìu: GTMT trái 79,2%, GTMT hai bên 20,8% Trong khi đó, quan sát khi PT trên kính vi phẫu ghi nhận có hiện tượng GTMT hai bên ở tất cả các trường hợp [7]
Một số nghiên cứu khác cho kết quả GTMT bên trái chiếm ưu thế Theo Nguyễn Hữu Thảo (2016), GTMT trái 95,8%, hai bên 4,2% [24] Theo Thái Xuân Thủy (2020), GTMT bên trái 83,6%, hai bên 16,4% [25] Nghiên cứu của các tác giả tiến hành vi phẫu đường bẹn – bìu hai bên cho kết quả về tỉ lệ GTMT hai bên cao hơn so với các tác giả vi phẫu ngả bẹn Đa số trong các nghiên cứu không gặp trường hợp nào GTMT bên phải đơn thuần, chính vì có sự đặc biệt bên bị bệnh GTMT nguyên phát như vậy mà các bác sĩ lâm sàng cần thận trọng những trường hợp GTMT bên phải đơn thuần thường do thứ phát, cần đi tìm nguyên nhân gây nên tình trạng GTMT bên phải trước khi đưa ra chỉ định điều trị [47]
4.1.4 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng
Theo các y văn khuyến cáo, nên tiến hành khám cả trạng thái BN đứng tự nhiên và trong trạng thái thực hiện nghiệm pháp Valsalva Nghiệm pháp Valsalva dương tính khi đường kính TMT tăng lên sờ thấy rõ ràng hơn Khám lâm sàng giúp chẩn đoán GTMT có độ nhạy và độ đặc hiệu đạt tới 71,0% và độ chính xác đạt 67,0% so với các phương pháp chụp mạch và siêu âm Doppler màu [50] Đa số các trường hợp GTMT trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi, giãn độ III chiếm 51,4%, độ II 35,7%, độ I là 12,9% Kết quả của chúng tôi tương tự một số nghiên cứu của các tác giả trong nước như Nguyễn Hoài Bắc, Hoàng Long (2011), GTMT độ III là 56,2%, độ II 24,6%, độ I 19,2% [5], Nguyễn Hữu Thảo (2016), 56,9% (độ III), 40,3% (độ II), 2,8% (độ I) [24], Thái Xuân Thủy (2020), 78,4% (độ III), 14,9% (độ II), 6,7% (độ I) [25] Tuy nhiên, khác với một số nghiên cứu của tác giả Âu – Mỹ như Abdel-Meguid (2011), GTMT độ I 40,9%, độ II 30,1% và độ III 29% [30]; Cayan (2000), 27,7% (độ III), 24,6% (độ II) còn lại tới 47,7% GTMT độ 0 và I [42]
Sự tương đồng kết quả nghiên cứu chúng tôi với các nghiên cứu trong nước do phần lớn BN đến khám vì triệu chứng chính là đau tức bìu, đối với độ
Kết quả vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp phẫu thuật : thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn- bìu sử dụng kính phóng đại 3x theo tác giả Nguyễn Thành Như [17]
4.2.1 Kết quả trong phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi, 70 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp vi phẫu thắt TMT đường bẹn - bìu hai bên 100% BN được gây tê tủy sống
Các tai biến trong PT mở thắt TMT có thể gặp phải như chảy máu, thắt nhầm ĐM và bạch huyết Tuy nhiên, nhờ sự sử dụng kính vi phẫu giúp phóng đại các thành phần của thừng tinh nên dễ dàng phân biệt được các thành phần trong thừng tinh, dễ dàng kiểm soát chảy máu Trong PT của chúng tôi, không ghi nhận các tai biến trong PT đã nêu Đối với nội soi sau phúc mạc thắt TMT, theo y văn các tai biến có thể gặp phải như chảy máu mạch máu thượng vị dưới, tổn thương niệu quản, tổn thương thần kinh sinh dục đùi, hay phải chuyển mổ mở [2] Vi phẫu thắt TMT là phương pháp PT tương đối an toàn, ít tai biến trong mổ và dễ kiểm soát và khắc phục tai biến hơn
Thời gian vi phẫu thuật trung bình là 90,36 ± 13,89 phút Thời gian PT ngắn nhất là 50 phút, thời gian PT dài nhất là 120 phút Thời gian PT của chúng tôi dài hơn so với các tác giả khác
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài Bắc (2011), thời gian PT trung bình là 71,2 ± 11,9 phút [5]; Thái Xuân Thủy (2020), 60,2 ± 27,68 phút [25]; Nguyễn Hữu Thảo (2016), 56,67 ± 16,53 phút [24], Tạ Việt Cường (2015), 64,86 ± 11,97 phút, thời gian PT dài nhất 90 phút, thời gian PT ngắn nhất 50 phút [6]
Tác giả Kandari AM (2007), đã so sánh thời gian PT của nhóm vi phẫu dài hơn so với nhóm nội soi: 60,9 ± 9 phút so với 34 ± 5 phút với p < 0,05 [33]; Nguyễn Hoài Bắc (2011), so sánh thời gian vi phẫu dài hơn so với PT nội soi thắt TMT là 32,5 ± 1,9 phút [5]
Theo Koji Shiraishi (2012) tiến hành PT đường bẹn có sử dụng kính vi phẫu thời gian trung bình 52 phút, và tiến hành PT đường dưới bẹn có sử dụng kính vi phẫu thời gian trung bình 66 phút [79]
Càng ngày vi phẫu thắt TMT trở thành thường quy và phổ biến ở những cơ sở có trang bị kính vi phẫu, thời gian PT về sau càng rút ngắn hơn so với trước đây Tuy nhiên, thời gian PT này vẫn còn cao hơn so với PT nội soi sau phúc mạc điều trị GTMT
Nghiên cứu của chúng tôi về thời gian PT còn dài hơn các tác giả thực hiện PT mổ bẹn và dưới bẹn, và dài hơn so với PT nội soi vì số BN trong nghiên cứu còn ít và đây là một kỹ thuật còn mới đối với chúng tôi nên kỹ năng thực hiện kỹ thuật mổ còn chưa được thuần thục nên cũng làm cho thời gian PT sẽ dài hơn
4.2.2 Kết quả hậu phẫu Đau nói chung và đau cấp tính sau PT nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe Việc đánh giá đau và giảm đau cho BN sau PT là một vấn đề quan trọng
Sau phẫu thuật, BN được đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, chủ yếu BN đau ở mức độ II, có 43/70 BN (61,4%) và đau ở mức độ III 27/70
BN (38,6%), không có BN nào đau ở mức độ I, IV, V Nghiên cứu về mức độ đau sau PT của chúng tôi tương tự với kết quả của Nguyễn Hữu Thảo (2016), VAS độ II 66,7%, độ III là 33,3% không có BN VAS độ I, IV, V [24] Tác giả Trần Ngọc Tuấn (2019), VAS mức I 31,4%, độ II 62,7%, độ III 5,9%, không có BN nào mức IV, V [29] Với mức độ đau II và III, BN chỉ cần dùng thuốc giảm đau thông thường bậc 1
Tương ứng với mức độ đau theo VAS, 100% BN được dùng thuốc giảm đau từ 1 đến 4 ngày sau mổ, chủ yếu dùng thuốc giảm đau trong 2 ngày sau mổ 40/70 BN (57,1%); có 26 BN dùng giảm đau trong 1 ngày (37,1%); có 2 BN dùng trong 3 ngày và 2 BN dùng thuốc trong 4 ngày sau PT Loại thuốc giảm đau chúng tôi sử dụng thường là Paracetamol, ngày đầu sau PT có thể dùng thuốc truyền TM, từ ngày thứ 2 trở đi dùng đường uống
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,50 ± 1,11 ngày, dao động từ 3 đến 8 ngày, phần lớn BN có thời gian hậu phẫu là 4 và 5 ngày, 23 BN (37,1%) và 26 BN (32,9%), có 1 BN có thời gian hậu phẫu 8 ngày do BN còn đau tức bìu sau PT và lo lắng xin ở lại theo dõi thêm
Nghiên cứu của chúng tôi về thời gian hậu phẫu tương tự với Thái Xuân Thủy (2020), 4,88 ± 1,12 ngày [25] Các nghiên cứu báo cáo về kết quả thời gian hậu phẫu ngắn hơn như Nguyễn Quang (2011), 3,1 ± 0,6 ngày (2-4 ngày) [19], Nguyễn Hữu Thảo (2016), 3,81 ± 1,08 ngày (2-7 ngày) [24] Các nghiên cứu về PT nội soi thắt TMT của Nguyễn Văn Ân (2003), cho kết quả hậu phẫu 1-3 ngày [2], can thiệp nút mạch điều trị GTMT của Nguyễn Duy Hùng (2013), cho kết quả hậu phẫu trung bình 1,1 ± 0,3 ngày (1-2 ngày) [9], các phương pháp này cho kết quả hậu phẫu ngắn hơn so với vi phẫu
Các biến chứng sau PT gần có thể gặp như tụ máu bìu, nhiễm trùng vết mổ, vẫn còn cảm giác đau tức bìu Thái Xuân Thủy (2020), báo cáo 134 trường hợp hậu phẫu, chỉ có 1 BN bị biến chứng tụ máu bìu chiếm 0,7% [25]; Trần Ngọc Tuấn (2019), có 1/50 BN có biến chứng đau tức bìu sau PT chiếm 2% [29]; Nguyễn Anh Lương (2015) báo cáo trong 105 trường hợp sau PT có 1 BN bị nhiễm trùng vết mổ và 1 BN bị tụ máu bìu [12] Trong 70 BN hậu phẫu, chúng tôi có 3 BN có biến chứng sau PT, trong đó có 2 BN nhiễm trùng vết mổ (2,8%), tuy nhiên nhiễm trùng nhẹ vết mổ tại chỗ, chỉ cần chăm sóc vết mổ tại chỗ và 1 BN đau tức bìu (1,4%), mức độ đau tức nhẹ và không cần dùng thuốc giảm đau, không có BN nào tụ máu bìu Nhìn chung, tỉ lệ biến chứng sau vi phẫu thắt TMT đều thấp trong hầu hết các nghiên cứu
Kết quả hậu phẫu sau khi BN ra viện được đánh giá dựa vào các tiêu chí, đó là: Sự tiến triển của vết mổ, các biến chứng sau PT như tụ máu bìu, đau tức bìu sau mổ, tràn dịch màng tinh hoàn, sưng nề có dịch trong bao phúc tinh mạc, có phải mổ lại hay điều trị nội khoa Kết quả của chúng tôi đánh giá hậu phẫu đến khi BN xuất viện như sau: Kết quả tốt 95,8%, kết quả trung bình 4,2%, không ghi nhận kết quả xấu Kết quả của chúng tôi tương tự như các nghiên cứu của các tác giả khác như: Nguyễn Anh Lương (2015), kết quả tốt 89,5%, trung bình 10,5%, không có kết quả xấu [12]; Nguyễn Hữu Thảo (2016), kết quả tốt 98,6%, kết quả trung bình1,4%, không ghi nhận kết quả xấu [24];Trần Ngọc Tuấn (2019), kết quả tốt 84,3%, trung bình 15,7%, không có kết quả xấu
Sự thay đổi các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố sau vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh
Sau phẫu thuật, chúng tôi hẹn BN khám lại vào các thời điểm 3 tháng sau PT, tiến hành khám lâm sàng, siêu âm Doppler mạch máu bẹn bìu và làm xét nghiệm tinh dịch đồ và nội tiết tố Có 48 BN khám lại sau 3 tháng, 39 BN khám lại sau 6 tháng Vậy trong mục tiêu 2, để số liệu có tính khách quan, chúng tôi phân tích dữ liệu của 48 BN khám lại sau 3 tháng và 39 BN khám lại sau PT 6 tháng để so sánh các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố trước và sau
4.3.1 Sự thay đổi các thông số tinh dịch đồ
Sự ảnh hưởng của GTMT lên các thông số tinh dịch đồ đã được nhiều tác giả trên thế giới và trong nước nghiên cứu, thấy rằng GTMT làm ảnh hưởng tới số lượng và chất lượng TT, gây ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của nam giới Nghiên cứu trên 7035 nam giới thuộc 6 nước Châu Âu, tinh dịch đồ được chia làm hai loại theo tiêu chuẩn WHO 2010 Kết quả cho thấy tỉ lệ tinh dịch đồ bất thường ở nhóm bệnh nhân GTMT là 40,38%, trong khi đó ở nhóm BN không GTMT là 30% Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa với p < 0,05 Kết quả của các nghiên cứu trên cho thấy GTMT đã làm gia tăng tỉ lệ tinh dịch đồ bất thường [46]
Có rất nhiều nghiên cứu chứng minh rằng PT điều trị GTMT làm cải thiện về chất lượng TT Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho sự thay đổi có ý nghĩa về các thông số trong tinh dịch đồ tại các thời điểm khám lại so với trước PT
Kết quả bảng 3.14, mật độ TT trước PT 36,31*10 6 /ml, sau PT 3 tháng 40,67*10 6 /ml, sau PT 6 tháng 43,59*10 6 /ml Sự thay đổi mật độ trung bình giữa thời điểm sau 3 tháng với trước PT, sau 6 tháng với trước PT (p = 0,001) có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ TT sống trước PT 48,13%, sau PT 3 tháng 52,17%, sau PT 6 tháng 56,36% Sự thay đổi TT sống trung bình giữa khám lại sau 3 tháng, sau 6 tháng với trước PT (p = 0,002) có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ TT di động tiến tới trước PT 29,69%, sau PT 3 tháng 36,77%, sau PT 6 tháng 49,28%; sự thay đổi tỉ lệ TT di động tiến tới khám lại sau 3 tháng, sau 6 tháng với trước
PT (p = 0,001) có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ hình dạng TT bình thường trước PT 7,08%, sau PT 3 tháng 9,06%, sau PT 6 tháng 10,64%; sự thay đổi tỉ lệ hình dạng tinh trùng bình thường sau PT 3 tháng với trước PT (p = 0,004), sau PT 6 tháng với trước PT (p = 0,001) có ý nghĩa thống kê
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sự ảnh hưởng GTMT lên chất lượng tinh dịch đồ trước PT Các bất thường gặp ở tất cả các chỉ số của tinh dịch đồ, trong đó chú ý: giảm mật độ TT, giảm số lượng, giảm tỉ lệ sống, giảm khả năng di động, và giảm tỉ lệ hình thái bình thường của TT Kết quả sau PT ghi nhận sự cải thiện của chất lượng tinh dịch đồ của BN GTMT Tương tự như các nghiên cứu của một số tác giả trong nước
Theo Thái Xuân Thủy (2020), nghiên cứu trên 134 BN GTMT được PT vi phẫu tại BV Hữu nghị Việt Đức, cho kết quả tinh dịch đồ trước PT, khám lại sau thời điểm 1 tháng và 3 tháng như sau: Về mật độ TT: 34,86*10 6 /ml; 41,70*10 6 /ml; 48,64*10 6 /ml, sự thay đổi mật độ TT tại các thời điểm khám lại và trước PT với p < 0,05 Về tỉ lệ TT sống lần lượt 43,66%; 53,84%; 57,86%; sự thay đổi tỉ lệ TT sống tại các thời điểm khám lại và trước PT với p < 0,05
Tỉ lệ TT di động tiến tới lần lượt 29,88%; 37,70%; 42,28%; sự thay đổi tỉ lệ TT tiến tới tại các thời điểm khám lại và trước PT với p < 0,05 Về tỉ lệ hình dạng
TT bình thường lần lượt 3,16%; 4,07%; 4,75%; sự thay đổi tỉ lệ TT hình dạng bình thường tại các thời điểm khám lại và trước PT sự khác biệt với p < 0,05 Kết quả của nghiên cứu có 91,8% người bệnh GTMT sau PT tinh dịch đồ được cải thiện; 8,2% tinh dịch đồ chưa thấy cải thiện và không có tinh dịch đồ nào xấu đi [25]
Theo Tạ Việt Cường (2015), nghiên cứu trên 35 BN vô sinh do GTMT được PT tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, cho kết quả mật độ TT trung bình tăng tại thời điểm trước PT, sau PT 3 tháng, 6 tháng: 6,09*10 6 /ml; 12,66*10 6 /ml; 17,63*10 6 /ml; sự thay đổi mật độ TT tại các thời điểm tái khám và trước PT với p < 0,05 Tương tự là chỉ số tỉ lệ TT sống: 41,23%; 53,91%; 58,26%; sự thay đổi tỉ lệ TT sống tại các thời điểm khám lại và trước PT với p
< 0,05 Về tỉ lệ TT di động tiến tới: 19,86%; 28,26%; 3,00%, sự thay đổi tỉ lệ
TT tiến tới tại các thời điểm khám lại và trước PT với p < 0,05 Về tỉ lệ hình dạng TT bình thường: 0,49%; 1,49%; 2,23% Sự thay đổi tỉ lệ TT hình dạng bình thường tại các thời điểm khám lại và trước PT có ý nghĩa thống kê với p
Tuy nhiên trong nghiên cứu của Nguyễn Hoài Bắc (2018) trên các BN nam vô sinh thấy rằng GTMT gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến các thông số tinh dịch đồ, các thông số bị ảnh hưởng nhiều nhất là mật độ và độ di dộng của
TT Phẫu thuật thắt TMT giúp cải thiện tinh dịch đồ Hai thông số được cải thiện nhiều nhất là mật độ và độ di động của TT, sự thay đổi về tỉ lệ hình thái bình thường sau PT của TT là không đáng kể [4]
Sự thay đổi các chỉ số tinh dịch đồ còn được so sánh ở nhóm PT vi phẫu thắt TMT một bên với nhóm hai bên
Nghiên cứu của Scherr D., Goldstein M (1999), trong 91 BN theo dõi,
65 BN được PT hai bên và 26 BN PT bên trái, được phân tích tinh dịch đồ trước và sau PT Kết quả: Kết quả: Mật độ TT di động tăng từ 12,1 ±1,7 lên 23,7 ± 31,8 (thay đổi 95,8%) ở nhóm hai bên so với mức tăng từ 19,5 ± 21,4 lên 27,8 ± 34,8 (thay đổi 42,6%) ở nhóm một bên (p < 0,05) Tương tự, mật độ
TT tăng từ 23,8 ± 29,5 lên 48,6 ± 61,3 (thay đổi 157,6%) ở nhóm hai bên so với mức tăng từ 41,1 ± 40,9 lên 59,5 ± 66,7 (thay đổi 44,8%) ở nhóm một bên (p