Đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

Rò hậu môn (RHM) là hậu quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyến Hermann Desfosses, quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Từ đây, mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp sau đó có thể phá ra da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống hậu môn trực tràng (HM TT) tạo thành đường rò với nhiều hình thái khác nhau. Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, áp xe không được xử lý hoặc xử lý không tốt sẽ dẫn tới rò. Đây là bệnh lý thường gặp ở vùng HM TT 1,2,3, mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Có nhiều phương pháp điều trị RHM được các tác giả trong nước và trên thế giới nghiên cứu. Các phương pháp có tỷ lệ thành công không cao như: dùng keo sinh học, đặt lưới, bơm hóa chất vào đường rò, kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại của Việt Nam... 4,5,6,7. Các tác giả đều thống nhất phương pháp được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật, trong đó việc phân loại tổn thương RHM trong mổ và sử dụng các phương pháp thích hợp là rất quan trọng 8,9. Biến chứng chính của phẫu thuật RHM là tái phát và mất tự chủ hậu môn (HM). Tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả chung của phẫu thuật khác nhau tùy theo các nghiên cứu, phụ thuộc nhiều vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên (PTV) và việc chăm sóc vết thương sau mổ 10,11. Vì vậy việc điều trị RHM đến nay vẫn còn là đề tài tranh luận và thách thức thật sự với các phẫu thuật viên tiêu hóa. Ở Việt Nam, bệnh RHM có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán và điều trị còn rất khác nhau. Do vậy, tỷ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao, có những bệnh nhân phải mổ đến lần thứ 8 mới khỏi hẳn. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang những năm gần đây chưa có nghiên cứu tổng kết về vấn đề này. Xuất phát từ những vấn đề trên, với hy vọng rút ra những kinh nghiệm để chẩn đoán và điều trị RHM được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rò hậu môn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 07 năm 2023.

SỞ Y TẾ BẮC GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

NGUYỄN VĂN HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

BẮC GIANG - 2023

SỞ Y TẾ BẮC GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

NGUYỄN VĂN HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BNCS

HM

HM TT PT

PTV RHM

TD

%

Bệnh nhânCộng sựHậu mônHậu môn trực tràngPhẫu thuật

Phẫu thuật viên

Rò hậu mônTrích dẫn

Tỷ lệ %

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học hậu môn - trực tràng

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn 3 1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM 4 1.4 Chẩn đoán và phân loại tổn thương rò hậu môn

1.5.1 Điều trị áp xe hậu môn

1.5.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM

1.6 Kết quả điều trị

1.6.1 Các biến chứng sớm

1.6.2 Các biến chứng xa

1.7 Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới và tại Việt Nam

1.7.1 Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới

1.7.2 Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

2.3.4 Phân loại RHM

2.3.5 Phương pháp phẫu thuật

2.3.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ

2.3.7 Đánh giá kết quả xa

2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu

2.5 Xử lý số liệu 15

2.6 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16

3.1 Đặc điểm chung 16

3.1.1 Tuổi và giới mắc bệnh 16

3.1.2 Nghề nghiệp 16

3.1.3 Tiền sử mổ RHM 17

3.2 Đặc điểm lâm sàng 17

3.2.1 Thời gian mắc bệnh 17

3.2.2 Lý do vào viện 17

3.2.3 Triệu chứng thực thể 18

3.2.4 Đặc điểm lỗ ngoài 18

3.2.5 Đặc điểm lỗ trong 19

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 21

3.3.1 Kết quả XQ đường rò 21

3.3.2 Giải phẫu bệnh 21

3.4 Phân loại rò hậu môn 21

3.4.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt dựa vào kết quả phẫu thuật 21

3.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng 21

3.4.3 Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa HM giữa nhóm rò thấp và rò cao 22

3.5 Phương pháp mổ 22

3.6 Kết quả điều trị 22

3.6.1 Kết quả sớm sau mổ 22

3.6.2 Kết quả xa sau mổ 22 3.6.3 Kết quả chung 24

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 26 KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 16

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 16

Bảng 3.3 Tiền sử số lần mổ RHM 17

Bảng 3.4 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ 17

Bảng 3.5 Các lý do vào viện 17

Bảng 3.6 Số lỗ ngoài của một bệnh nhân 18

Bảng 3.7 Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ 18

Bảng 3.8 Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn 19

Bảng 3.9 Các phương pháp tìm lỗ trong 19

Bảng 3.10 Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân 19

Bảng 3.11 Vị trí lỗ trong 20

Bảng 3.12 Lỗ trong và đường rò phát hiện được qua MRI 21

Bảng 3.13 Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt 21

Bảng 3.14 Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng 21

Bảng 3.15 Khoảng cách lỗ ngoài đến rìa HM giữa nhóm rò thấp và rò cao 22

Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật theo nhóm rò thấp, rò cao 22

Bảng 3.17 Phương pháp phẫu thuật theo phân loại lâm sàng 22

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện .23

Bảng 3.19 Biến chứng sau mổ 23

Bảng 3.20 Mất tự chủ HM sớm theo phân loại hệ thống cơ thắt 24

Bảng 3.21 Thời gian liền sẹo theo phương pháp mổ 24

Bảng 3.22 Biến chứng xa sau mổ 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn (RHM) là hậu quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyếnHermann - Desfosses, quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoanggiữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Từ đây, mủ lan ra xung quanh theo lớp cơdọc dài phức hợp sau đó có thể phá ra da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ốnghậu môn trực tràng (HM TT) tạo thành đường rò với nhiều hình thái khác nhau.Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý , áp xe không được xử lýhoặc xử lý không tốt sẽ dẫn tới rò Đây là bệnh lý thường gặp ở vùng HM TT[1],[2],[3], mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại ảnhhưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh

Có nhiều phương pháp điều trị RHM được các tác giả trong nước và trênthế giới nghiên cứu Các phương pháp có tỷ lệ thành công không cao như: dùngkeo sinh học, đặt lưới, bơm hóa chất vào đường rò, kết hợp y học cổ truyền và yhọc hiện đại của Việt Nam [4],[5],[6],[7] Các tác giả đều thống nhất phươngpháp được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật, trong đóviệc phân loại tổn thương RHM trong mổ và sử dụng các phương pháp thíchhợp là rất quan trọng [8],[9]

Biến chứng chính của phẫu thuật RHM là tái phát và mất tự chủ hậu môn(HM) Tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả chung của phẫu thuật khác nhautùy theo các nghiên cứu, phụ thuộc nhiều vào thương tổn đơn giản hay phức tạpcủa ổ áp xe, đường rò, trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên (PTV) và việcchăm sóc vết thương sau mổ [10],[11] Vì vậy việc điều trị RHM đến nay vẫncòn là đề tài tranh luận và thách thức thật sự với các phẫu thuật viên tiêu hóa

Ở Việt Nam, bệnh RHM có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩnđoán và điều trị còn rất khác nhau Do vậy, tỷ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao,

có những bệnh nhân phải mổ đến lần thứ 8 mới khỏi hẳn

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang những năm gần đây chưa có nghiêncứu tổng kết về vấn đề này Xuất phát từ những vấn đề trên, với hy vọng rút ra

những kinh nghiệm để chẩn đoán và điều trị RHM được tốt hơn, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn tại bệnh viện Đa

khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rò hậu môn tại Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bắc Giang.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 07 năm 2023.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học hậu môn - trực tràng [1],[12],[13],[14],[15]

Giải phẫu HM TT quyết định các hình thái thương tổn bệnh RHM cũngnhư việc chẩn đoán và phẫu thuật nó [1] Muốn thành công trong chẩn đoán vàphẫu thuật RHM cần nắm vững các cấu trúc giải phẫu của nó

Ống hậu môn dài 3 - 4 cm, nằm ở vị trí giữa đáy chậu sau, dưới sàn chậucấu tạo bởi cơ nâng hậu môn và giữa hai hố ngồi trực tràng Ống hậu môn tiếptheo trực tràng và đổ ra da ở lỗ hậu môn

Ống hậu môn cấu tạo bởi 3 lớp: trong cùng là lớp niêm mạc, tiếp theo là

cơ trơn (cơ thắt trong), ngoài cùng là cơ vân (cơ thắt ngoài), ngoài ra còn cơnâng hậu môn và bó mu trực tràng cũng có vai trò như cơ thắt hậu môn

* Hệ thống cơ thắt

- Cơ thắt trong: là phần tận cùng, dày lên của lớp cơ vòng trực tràng Dẹt,hình ống bao gồm các sợi cơ trơn của lớp cơ vòng đi chếch xuống dưới, ratrước

- Cơ thắt ngoài: cơ vân, ôm phủ toàn bộ chiều cao của cơ thắt tròng vàthường vượt quá bờ dưới cơ thắt khi đi sâu xuống phía dưới, tiến sát tới da rìahậu môn

- Cơ nâng hậu môn: gồm 2 phần: phần thắt và phần nâng.

* Lớp niêm mạc:

Trong lòng trực tràng có các cột Morgani, đó là các nếp niêm mạc lồi lên,đứng dọc cao 1 cm, rộng ở dưới và nhọn ở trên, thường có 6 - 8 cột Morgani.Van Morganin là nếp niêm mạc nối chân cột với nhau Đường nối qua đỉnh làđường hậu môn - trực tràng và đó cũng là giới hạn trên của ống hậu môn, đườngnối giữa niêm mạc hậu môn da là giới hạn dưới của ống hậu môn Đường lược làđường nối qua chân cột Morgani, là mốc rất dễ nhìn thấy, nằm ở giữa ống hậumôn, tạo nên bởi những nếp bán nguyệt, chia ống hậu môn làm 2 phần: van trên

- Hồ máu dưới niêm mạc

* Mạch máu lớp dưới niêm mạc hậu môn

Động mạch: chủ yếu xuất phát từ động mạch trực tràng trên, các độngmạch khác chỉ là thứ yếu Các nhánh động mạch trực tràng trên khi phân chia ởlớp dưới niêm mạc hậu môn đã tập hợp thành các trục động mạch chính, thường

là 3 trục

Tĩnh mạch: theo 3 trục chính, song hành theo các trục động mạch

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

Khả năng tự chủ hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạpquan hệ với nhau, người ta đã đưa ra một số giải quyết về cơ chế tự chủ, nhưngcho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [1],[16]

1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM

RHM là kết quả của những đợt viêm nhiễm tại tuyến Hermann Desfosses, quá trình viêm dẫn đến tụ mủ, mủ theo ống tuyến lan ra tạo thành ổ

-áp xe giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, từ đây lan theo lớp cơ dọc dài phứchợp (dây chằng Parks) để tạo thành ổ áp xe cạnh HM, rồi vỡ ra tạo thành các lỗthứ phát hay còn gọi là lỗ ngoài của đường rò Theo lý thuyết này bao giờ đường

rò cũng có ít nhất là 2 lỗ, quan trọng nhất là phải có lỗ trong và cốt lõi củaphương pháp mổ theo lý thuyết này là ngoài việc khoét bỏ đường rò chính phảitìm thấy cho được lỗ trong để xử lý [17],[18].

1.4 Chẩn đoán và phân loại tổn thương rò hậu môn

- Thăm khám vùng HM TT thấy lỗ ngoài

- Định luật Goodsall: BN nằm ở tư thế sản khoa, kẻ một đường ngang điqua lỗ hậu môn Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm ở trên đường ngang thì đường ròtheo đường nan hoa bánh xe đi thẳng vào đường lược Trong loại rò mà lỗ ngoàinằm dưới đường ngang thì lỗ trong nằm ở 6h [1]

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp đường rò cản quang với lipiodol

Ít được sử dụng do có những xét nghiệm khác thay thế [21]

1.4.2.2 Siêu âm đầu dò trực tràng

Rất có giá trị với rò, áp xe nằm trong khoang liên cơ thắt [22]

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [23]

MRI đóng vai trò quan trọng để đánh giá trước phẫu thuật với độ nhậy cao(97%) và độ đặc hiệu cao (100%) [24] Khảo sát có thuốc tương phản: có giá trịtrong trường hợp có viêm nhiễm, phản ứng mô hạt viêm ở đường rò [25]

1.4.2.4 Xét nghiệm vi sinh: cấy mủ làm kháng sinh đồ.

1.4.2.5 Giải phẫu bệnh đường rò: viêm mãn tính, lao, ung thư, Crohn

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Verneuil, rò từ các cơ quan khác: Áp xe tiền liệt tuyến, viêm xươngchậu, ung thư trực tràng,…

1.4.4 Phân loại

1.4.4.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt

Đây là phân loại RHM do Parks đề xuất vào nằm 1976 [26] Chia làm cácloại: Rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt

1.4.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng

Theo Avraham Belizon [27], Bradley J Champagne [28] và Trịnh HồngSơn [20] gồm các thể: Rò đơn thuần, rò phức tạp, rò móng ngựa, rò kép,…

1.5 Điều trị

1.5.1 Điều trị áp xe hậu môn

Tất cả các áp xe HM đã chẩn đoán đều phải được coi là một cấp cứungoại khoa Khi thấy các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau và đặc biệt là hiện tượngmềm, căng, thì đó là những triệu chứng muộn, phải rạch dẫn lưu ngay nếukhông áp xe sẽ phát triển và phá hủy các cấu trúc sâu phía trong, tiên lượng sẽrất nặng

1.5.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM

Nguyên tắc phẫu thuật RHM:

 Phải tìm và xử lý được lỗ trong (mới tránh được tái phát)

 Bảo toàn được chức năng tự chủ hậu môn

1.5.2.1 Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ [29]

Các tác giả cho rằng khi cắt cơ thắt việc dẫn lưu tốt hơn và do việc giảmtạm thời chức năng cơ thắt nên vết thương được yên tĩnh tạo điều kiện liền sẹo

từ đáy lên [2],[30],[31]

1.5.2.2 Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò và khâu lại cơ thắt:

Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn được Parks A.G [32] vàEisenhammer thực hiện đầu tiên: khoét bỏ toàn bộ đường rò ngoài tới cơ thắttrong thành một khối, sau đó khâu lại phần cơ thắt bị đứt

1.5.2.3 Phương pháp đặt Seton

Là phương pháp hữu dụng trong các trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, ròtrên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt và những đường rò phức tạp khác [33][34][35].1.5.2.4 Phương pháp chuyển vạt

Phẫu thuật chuyển vạt đến nay đã được áp dụng khá rộng rãi và đã trởthành một trong những lựa chọn để điều trị những đường rò cao [36]

1.5.2.5 Đóng lỗ trong, thắt đường rò (LIFT)

Các tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong bằng 2 lớp: lớp

cơ và lớp niêm mạc [3],[37],[38]

1.5.2.5 Phẫu thuật nội soi [39]

Phương pháp mổ rò hậu môn bằng nội soi đường rò (VAAFT - VideoAssisted Anal Fistula Treatment) chỉ định cho những bệnh nhân rò hậu mônphức tạp Đặc điểm của phương pháp này là xác định chính xác được lỗ trongnhờ quan sát trực tiếp từ phía trong bằng camera nội soi đường rò, và đóng kín

lỗ trong Kỹ thuật gồm 2 thì là thì chẩn đoán và thì phẫu thuật Với phẫu thuậtVAAFT thì không cần phải phân loại đường rò trước mổ do đó có thể giảm chiphí chẩn đoán bệnh Phẫu thuật ít xâm lấn, không để lại những vết mổ ở tầngsinh môn, và không làm tổn thương cơ thắt do đó không ảnh hưởng đến khảnăng tự chủ hậu môn

1.7 Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới và tại Việt Nam

1.7.1 Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới

Bệnh RHM đã được biết đến và được miêu tả trong các y văn thời Ai Cập

cổ, thời Hypocrat Đến nay đã có nhiều nghiên cứu về căn bệnh này JohnArdence (1376) [42] đã có một báo cáo tỷ mỉ mô tả bệnh và phương pháp điềutrị, các tài liệu của ông đã được Dancy Power (1910) trích dẫn

Phân loại RHM sớm nhất được đưa ra bởi Milligan và Morgan (1934):căn cứ vào mối liên quan của đường rò với cơ thắt ngoài các ông chia ra đường

rò thấp và đường rò cao [14]

Năm 1992, tác giả Lunniss và cộng sự [43] đã ghi hình MRI cho 16 BN.Nghiên cứu so sánh phân loại RHM trên MRI với phân loại trong phẫu thuật saukhi vô cảm cho BN cho thấy MRI đã chẩn đoán đúng trong 14 trường hợp(88%)

Tác giả Spencer và cộng sự [44] đã phân loại độc lập 37 bệnh nhân vớiRHM đơn giản hoặc phức tạp dựa trên hình ảnh MRI, giá trị tiên đoán dương vàgiá trị tiên đoán âm tương ứng là 73% và 87%

Tác giả Beets-tan và cộng sự [45] đã mở rộng giả thuyết này bằng nghiêncứu hiệu quả của MRI trên các BN được PT

Tác giả Buchanan G và cộng sự [46] đã đưa ra giả thuyết rằng: lợi íchcủa MRI trước mổ ảnh hưởng đến kết quả điều trị biểu hiện rõ nhất ở những BN

rò tái phát

1.7.2 Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam

Năm 1999, tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân công

bố kết quả chẩn đoán và điều trị RHM hình móng ngựa trên 21 bệnh nhân Kết

quả: Nam (90%); nữ (10%) Tuổi trung bình 40 (19 - 65), độ tuổi 30 - 49 chiếm

58% Thời gian mắc bệnh: < 6 tháng (54%; 6 - 12 tháng 24%; > 12 tháng 22%.Tiền sử phẫu thuật: Chưa phẫu thuật 48%, 1 lần 36%, 2 lần 12%, phẫu thuật ≥ 3lần 4% Phân loại rò xuyên cơ thắt cao 60%; rò móng ngựa 20%; rò móng ngựa+ đường rò xuyên cơ thắt cao 20% Phẫu thuật mở ngỏ: 32%; hai thì: 24%; dẫnlưu bơm rửa 38% và đóng lỗ trong: 6% Thời gian phẫu thuật trung bình 33phút Trên 64% bệnh nhân nằm viện trên 7 ngày Rò do lao 2% Các biến chứngsau mổ: Chảy máu: 16%, có 3 bệnh nhân phải khâu cầm máu, 5 băng ép tự cầm

Mất tự chủ hậu môn ngay sau mổ: Độ 1: 6%; độ 2: 4% Sau 3 tháng tỷ lệ mất tựchủ còn 4% [29]

Năm 1994, Nguyễn Văn Sái công bố kết quả nghiên cứu 40 bệnh nhân phẫu

thuật RHM tại Bệnh Viện Đa khoa tỉnh Thái Bình Kết quả: 41 bệnh nhân, 36

nam (87,8%), 5 nữ (12,2%); tuổi trung bình 42,8 ± 1,7 năm 36 bệnh nhân(90,24%) vào viện vì chảy dịch cạnh hậu môn tái phát Thời gian liền vết mổtrung bình là 10,78 tuần, 8 bệnh nhân tái phát (19,5%); 02 bệnh nhân (4,9%) mất

tự chủ hậu môn sau mổ một phần Có sự liên quan giữa kết quả phẫu thuật với

số lần mổ trước, thể bệnh và phương pháp phẫu thuật Kết luận: Bệnh rò hậu

môn tái phát có một số đặc điểm giống với rò hậu môn thông thường, tỷ lệ táiphát sau mổ là 19,5%, mất tự chủ hậu môn sau mổ thấp (4,9%) [47]

Năm 2009, Lê Thị Diễm nghiên cứu 37 BN với 39 lượt chụp MRI tại ĐạiHọc Y Dược TP HCM trong thời gian từ 2007 đến 2009 Trong đó có 60% ròhậu môn rò cơ thắt phần thấp, 30.2% rò xuyên cơ thắt phần cao hoặc rò gian cơthắt, 3% rò trên cơ thắt, còn lại là rò trên cơ thắt- rò trực tràng [48]

Năm 2011, Tăng Huy Cường nghiên cứu 226 BN được phẫu thuật lại tạiBệnh viện Việt Đức trong năm 2009 - 2010 Tuổi trung bình là 39.41± 13.13tuổi, từ 18 - 60 tuổi chiếm 88.5%, nam/nữ = 7.69 Thời gian mắc bệnh trungbình 25.7 ± 4.1 tháng có 7.1% mắc bệnh trên 6 năm, 26.5% BN mổ 2 lần trở lên,87% BN đã phẫu thuật tại địa phương, 8.5% tại bệnh viện tư 82.3% BN đếnviện vì chảy dịch, mủ cạnh HM, 89.5% tổn thương trên nền sẹo mổ cũ, 70.8%

có 1 lỗ ngoài, 2 lỗ ngoài trở lên chiếm 12.4%, lỗ ngoài vị trí 6h, 7h chiếm26.5%, có 5.4% lỗ ngoài cách rìa HM > 5 cm Có 8.8% BN không được PTVnói tới lỗ trong, 11.5% không tìm được lỗ trong, 5.8% có 2 lỗ trong, lỗ trong vịtrí 6h chiếm 59.8% Định luật Goodsall đúng trong 76.8% Rò xuyên cơ thắt92.8%, rò phức tạp 31.4% Rò móng ngựa 24/226 (10.6%), rò kép 12/226(5.3%) [49]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các BN được chẩn đoán xác định RHM (dựa vào triệu chứng lâmsàng, chẩn đoán hình ảnh, tổn thương trong mổ), bao gồm cả RHM đơn giản vàRHM phức tạp, được phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng

01 năm 2022 đến tháng 07 năm 2023

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân RHM thứ phát do bệnh khác như: RHM do áp xe tiền liệttuyến, viêm xương chậu, ung thư, Crohn, …

- Bệnh nhân áp xe cạnh hậu môn

- Các bệnh nhân RHM không đồng ý mổ

- Các trường hợp Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu

- Đối với trường hợp tiến cứu: người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu: Tham khảo hồ sơ bệnh án, tập hợp theo một bệnh án mẫu

- Tiến cứu: Khám lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức phẫu thu

- Khám lại BN sau phẫu thuật để đánh giá kết quả phẫu thuật

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi chia các nhóm: < 21 tuổi, 21 - 40 tuổi, 41 - 60 tuổi, > 60 tuổi

- Giới tính: nam, nữ

- Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, nông dân, học sinh, nghề khác

- Tiền sử mổ RHM:

+ Số lần: chưa mổ lần nào, đã mổ 1 lần, đã mổ 2 lần, đã mổ 3 lần

+ Nơi mổ RHM cũ: Trung ương, địa phương

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

- Lý do vào viện: Đau tức HM, sốt, chảy dịch mủ cạnh HM, lý do khác.

- Thời gian mắc bệnh lần này (tháng)

+ Vị trí lỗ trong, lỗ trong ở nửa trước, nửa sau HM và ở vị trí 6 giờ

+ Mối quan hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall

2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Ghi nhận tất cả các phương pháp cận lâm sàng được làm:

- Chụp Xquang đường rò: phát hiện lỗ trong, đánh giá được đường rò,nhánh phụ, ngóc ngách

+ Tỷ lệ đánh giá được lỗ trong và đường rò

+ Sự phù hợp trong đánh giá lỗ trong, đường rò giữa chụp xquang đường rò

và phẫu thuật

- Chụp X quang phổi: tổn thương nghi ngờ lao phổi hay không

- Giải phẫu bệnh vi thể đường rò: viêm mãn tính, lao

- Xét nghiệm vi sinh: cấy mủ ổ áp xe

2.3.4 Phân loại RHM

2.3.4.1 Phân loại RHM theo liên quan hệ thống cơ thắt [26]:

Rò liên cơ thắt: ổ nhiễm trùng (đường rò hay apxe) nằm giữa cơ thắt trong và cơthắt ngoài, từ đó có thể lan lên cao hoặc xuống thấp

- Rò xuyên cơ thắt: Đường rò xuyên ngang qua cơ thắt ngoài, tùy theo chỗ

xuyên qua nàyở cao hay thấp mà phân biệt:

+ Rò xuyên cơ thắt thấp: gần nửa cơ thắt ngoài bị xuyên thủng

+ Rò xuyên cơ thắt cao: chỗ xuyên thủng nửa cơ thắt ngoài

- Rò trên cơ thắt: đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt kể cả một phần bó

mu trực tràng của cơ nâng HM

- Rò ngoài cơ thắt: đường rò đi từ khoang chậu - trực tràng xuyên qua cơ nâng(không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da Loại rò này rất hiếm gặp,thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng HMTT hoặc do bệnh Crohn`s

2.3.4.2 Phân loại RHM theo hình thái lâm sàng: [20],[27],[28]:

- Rò đơn thuần: là khi chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngoài và một đường rò nối

lỗ trong với lỗ ngoài

- Rò phức tạp: ngược lại, đường đi cong queo, gấp khúc, có nhiều nhánh, nhiềungóc ngách, có chỗ chít hẹp, có chỗ phồng to tạo thành những ổ apxe

- Rò móng ngựa: ổ apxe lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hố ngồi trựctràng bên đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanhthành HMTT Đường lan tỏa thường theo khoang sau HMTT (khoangCourtney), hiện tượng thông sang bên đối diện có khi bị bỏ qua không phát hiệnđược vì một bên ổ apxe chưa vỡ ra ngoài da

- Rò kép: là loại rò có 2 lỗ ngoài thông với 2 lỗ trong bằng những đường rò độclập

- Rò tam: là loại rò có 3 lỗ ngoài thông với 3 lỗ trong bằng những đường rò độclập

- Rò chữ Y: là loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt kết hợp với một đường

rò kéo dài lên phía trên ở trong khoang cơ thắt

2.3.5 Phương pháp phẫu thuật

Ghi nhận qua phiếu phẫu thuật các phương pháp phẫu thuật được thựchiện: mở ngỏ một thì, cắt đường rò khâu lại cơ thắt và phương pháp đặt seton

+ Phân tích liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và phân loại rò thấp(xuyên cơ thắt thấp, xuyên cơ thắt trung gian), rò cao (xuyên cơ thắt cao,trên cơ thắt).

+ Phân tích liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và phân loại hình tháilâm sàng

2.3.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ (trong vòng 3 tháng đầu)

- Mức độ đau ngay sau mổ: với BN hồi cứu đánh giá theo việc dùng thuốc giảmđau(đau nặng: giảm đau>3 ngày, hoặc phải dùng Opiat để giảm đau; Đau vừa: giảmđau: 1-3 ngày hoặc dùng NSAID phối hợp; Đau nhẹ: giảm đau 1 ngày, giảm đauthông thường) với BN tiến cứu đánh giá theo thang điểm VAS (Visual AnalogueScale)

- Bí tiểu: nhẹ (chỉ cần chườm ấm), nặng (phải đặt thông tiểu)

- Chảy máu sau mổ:

- Mất tự chủ HM giai đoạn gần, chia theo các mức độ [32]:

+ Độ 0: Chức năng đại tiện hoàn toàn bình thường

+ Độ 1: Không tự chủ với hơi, vẫn tự chủ được với phân lỏng và rắn

+ Độ 2: Không tự chủ được với hơi, phân lỏng, còn tự chủ được vớiphân rắn

+ Độ 3: Không tự chủ được cả với phân lỏng và rắn

+ Ghi nhận số BN mất tự chủ HM theo các mức độ

+ Phân tích liên quan giữa mất tự chủ và phân loại hệ thống cơ thắt

- Thời gian nằm viện: tính từ ngày phẫu thuật đến khi xuất viện

2.3.7 Đánh giá kết quả xa (sau mổ 3 tháng)

- Thời gian liền sẹo (tuần), thời gian liền sẹo theo phương pháp mổ

- Biến chứng hẹp hậu môn, chia 4 mức độ theo Watts J M [50]:(Bìnhthường, hẹp nhẹ, hẹp vừa, hẹp nặng)

- Mất tự chủ HM giai đoạn xa:

+ Chia làm 3 mức độ như trên

+ Đánh giá liên quan giữa mất tự chủ HM và phân loại hệ thống cơ thắt

- Tái phát: Sau mổ RHM từ 6 - 8 tuần khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuấthiện lỗ rò chảy dịch, mủ hoặc ổ áp xe

+ Ghi nhận số BN tái phát, thời gian tái phát.

+ Phân tích liên quan giữa tái phát với việc tìm thấy lỗ trong

+ Tỷ lệ tái phát theo phân loại hệ thống cơ thắt, phân loại hình thái lâmsàng và phương pháp phẫu thuật

- Đánh giá kết quả chung, chia làm 3 mức độ theo Van Koperen [51]: Tốt,trung bình, kém

+ Tốt: Không có tai biến, biến chứng PT cần phải can thiệp xử trí BN phụchồi tốt, không tái phát

+ Trung bình: không tái phát, có thể mất tự chủ độ I hoặc kèm theomột trong các biến chứng sau: đau sẹo mổ, hẹp hậu môn hoặc tái phát bệnhnhưng xử trí được và BN ra viện ổn định, không để lại di chứng nặng

+ Kém: Tai biến, tái phát phẫu thuật lại không hiệu quả,rò tái phát hoặc mất

tự chủ hậu môn độ 2, độ 3 biến chứng nặng phải PT lại hoặc tử vong

+ Phân tích liên quan giữa kết quả chung và phân loại hệ thống cơ thắt.+ Phân tích liên quan giữa kết quả chung và phân loại hình thái lâm sàng

2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu

- Ghi nhận các đặc điểm chung: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh (tháng), tiền

sử mổ RHM

- Khám lâm sàng:

- Cận lâm sàng: Chụp X quang ngực, Chụp MRI tiểu khung, cấy mủ, giảiphẫu bệnh đường rò

Các bước tiến hành phẫu thuật:

- BN nằm ngửa theo tư thế sản khoa.

- Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống hoặc mê nội khí quản

- Tìm lỗ trong theo các phương pháp:

 Nong HM đủ rộng, sau đó banh rộng HM có thể thấy lỗ trong có màusắc khác thường

 Sờ nắn các hốc HM xác định vùng xơ cứng hơn bình thường

 Bơm hơi hoặc oxy già từ lỗ rò ngoài quan sát hốc HM nào có hiện tượngsủi bọt khí thì đó là lỗ trong

 Hoặc bơm thuốc màu xanh methylen qua lỗ ngoài, vừa bơm vừa quan sátthuốc thoát ra ở hốc HM nào thì đó là lỗ trong.

 Dùng que thăm dò: có thể dùng một que thăm tròn đẩy nhẹ từ lỗ ngoàivào trong để tìm lỗ trong

 Nếu vẫn không tìm thấy lỗ trong thì phẫu tích theo đường rò để tìm

- Khi xác định được lỗ trong, đánh giá tương quan đường rò với hệ thống

cơ thắt để quyết định một trong các phương pháp phẫu thuật: mở ngỏ 1 thì, cắtđường rò khâu lại cơ thắt hay đặt seton

- Việc chỉ định phương pháp mổ tùy theo từng trường hợp cụ thể và phảiđảm bảo nguyên tắc của điều trị phẫu thuật RHM

- Mổ một thì: xử lý cùng lúc cả lỗ trong và đường rò Áp dụng cho các BN

rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt thấp và hầu hết các bệnh nhân rò xuyên cơ thắttrung gian

- Mổ hai thì: thì một đặt seton, thì hai cắt đường rò mở ngỏ Áp dụng vớicác trường hợp rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt

- Rò kết hợp với trĩ: xử lý đường rò theo nguyên tắc trên Cắt các bũi trĩ theophương pháp Milligan - Morgan thường chỉ áp dụng rò xuyên cơ thắt phần thấp

- Rò kết hợp với nứt kẽ hâụ môn: xử lý đường rò theo nguyên tắc trên, xử

lý tổn thương nứt kẽ

- Chăm sóc sau mổ:

+ Kháng sinh: tốt nhất là theo kháng sinh đồ Nếu không có kháng sinh đồthì lựa chọn kháng sinh phổ rộng

+ Thuốc nhuận tràng, chế độ ăn nhiều chất xơ, thuốc giảm đau

+ Ngâm hậu môn bằng nước ấm có thuốc sát trùng, Betadine hoặc nướcmuối sinh lý 3 lần/ ngày, nhất là sau mỗi lần đi đại tiện

- Khám lại BN sau mổ 1 tháng, 3 tháng để phát hiện các biến chứng mất tựchủ hậu môn, tái phát, hẹp hậu môn

2.5 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 16.0 với các thuật toán thống kê trong yhọc Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài nghiên cứu được sự chấp thuận và đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện đakhoa tỉnh Bắc Giang, Hội đồng nghiên cứu khoa học, cũng như các khoa phòngtrong Bệnh viện

- Mọi thông tin cá nhân và hồ sơ bệnh án của BN được giữ bí mật

- Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khôngphục vụ cho mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành trên 30 BN được chẩn đoán RHM và điều trị phẫuthuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 07năm 2023, kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi và giới mắc bệnh

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Lứa tuổi hay gặp là 21 - 40 (chiếm 46,7%), tuổi trung bình: 41 ±

14,69; thấp nhất là 15 tuổi, cao nhất là 77 tuổi

- Giới: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (nam 23; nữ 7)

3 lần 1 3.3

Nhận xét: Khá nhiều bệnh nhân bị RHM tái phát.

- Nơi mổ cũ: 11 BN mổ cũ với 15 lần mổ cũ, đa phần mổ ở bệnh việntuyến dưới (12 lần), còn số ít mổ ở tuyến trung ương (3 lần)

Nhận xét: đa số BN đến mổ < 6 tháng, nhưng cũng khá nhiều đến sau 1 năm.

Thời gian bị bệnh trung bình: 8.1 ± 12.5 tháng Thấp nhất là 1 tháng, dài nhất là

Hầu hết các BN có dịch mủ, dịch đục chảy ra ở lỗ rò ngoài chiếm 90%

3.2.4 Đặc điểm lỗ ngoài

Bảng 3.6 Số lỗ ngoài của một bệnh nhân