Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức Mục tiêu: 1. Đặc điểm lam sàng, cận lân sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải tại bệnh viện hữu nghị việt đưc giai đoạn 2016-2020 2. Đánh giá kết quả bệnh nhân PTNS cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải giai đoạn 2016-2020

-*** -NGUYỄN VĂN HÙNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI

C¾T §¹I TRµNG PH¶I DO UNG TH¦ BIÓU M¤ TUYÕNT¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

-*** -NGUYỄN VĂN HÙNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI

C¾T §¹I TRµNG PH¶I DO UNG TH¦ BIÓU M¤ TUYÕNT¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y HàNội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận văn.

Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoaphẫu thuật cấp cứu bụng và các khoa phòng Bệnh viện Việt Đức đã tạo điềukiện cho tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.

Ban Giám Đốc, Khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Giangđã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS TS Nguyễn Đức Tiến Thầy đãtận tình dạy dỗ, dìu dắt, truyền thụ những kinh nghiệm quý báu và tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các nhà khoa học trong hội đồng chấm luậnvăn Các thầy là tấm gương sáng về lòng say mê nghiên cứu khoa học cho tôihọc tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình họ đã hợp tác vàcung cấp cho tôi các thông tin cần thiết cho luận văn.

Cuối cùng tôi dành sự tri ân sâu sắc tới bố mẹ, vợ và những người thântrong gia đình,bạn bè đồng nghiệp đã chia sẻ những khó khăn, động viên và làchỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Hà Nội, tháng 9 năm 2020

Nguyễn Văn Hùng

Tôi là Nguyễn Văn Hùng, học viên cao học khóa 27- Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy PGS.TS Nguyễn Đức Tiến.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 03 tháng 09 năm 2020

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Hùng

AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ)

ASA American Society Anesthesiologists

(Phân loại tình trạng sức khỏe theo Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ)BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CA 19-9 Carbohydrat Antigen

CEA Carcinoembryonic Antigen

(Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)CLVT Cắt lớp vi tính

ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng trênĐT Đại tràng

M Metastasis (Di căn)

MRI Magnetic resonance imaging(Chụp cộng hưởng từ)

UTĐT Ung thư đại tràng

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU CỦA ĐẠI TRÀNG PHẢI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT 3

1.1.1 Các phần của đại tràng phải 3

1.1.2 Cấu tạo và hình thể trong của đại tràng phải 6

1.1.3 Mạch máu của đại tràng phải 7

1.1.4 Bạch huyết của đại tràng phải 8

1.1.5 Thần kinh của đại tràng phải 8

1.1.6 Chức năng sinh lý của đại tràng 9

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI 9

1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 17

1.4.2 Quy trình phẫu thuật nội soi 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .24

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN 24

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 25

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU 25

2.4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng 25

2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 27

2.4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 28

2.4.4 Vai trò của các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 30

2.5 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 31

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN TRONG NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Giới 33

3.1.3 Tình trạng dinh dưỡng 33

3.1.4 Lý do vào viện 34

3.1.5 Phân loại tình trạng sức khỏe ASA 34

3.1.6 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng cũ .35

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 35

3.2.1 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 35

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 37

3.3.1 Kết quả xét nghiệm máu 37

3.3.2 Kết quả siêu âm bụng 37

3.3.3 Kết quả nội soi đại tràng 38

3.3.4 Kết quả chụp CLVT ổ bụng 39

3.3.5 Giải phẫu bệnh 39

3.4 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI 43

3.4.1 Trong phẫu thuật 43

3.4.2 Sau phẫu thuật 47

3.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU MỔ 50

3.5.1 Các nguyên nhân tử vong 50

3.5.2 Các biến chứng khác 51

3.5.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống 51

3.5.4 Thời gian sống sau mổ theo ước tính Kaplan – Meier 52

3.5.5 Liên quan thời gian sống và giai đoạn bệnh theo TNM 52

3.5.6 Liên quan tỷ lệ sống và giai đoạn bệnh theo T 54

3.5.7 Liên quan thời gian sống và di căn hạch N 54

3.5.8 Liên quan thời gian sống và di căn M 55

3.5.9 Liên quan định lượng CEA và thời gian sống 56

4.2.2 Triệu chứng cơ năng 63

4.4.1 Trong phẫu thuật 73

4.4.2 Vết mở thành bụng làm miệng nối ngoài 75

4.4.3 Kỹ thuật làm miệng nối 75

4.4.4 Kết quả sớm 77

4.4.5 Kết quả xa 81

KẾT LUẬN 84TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể 33

Bảng 3.2: Lý do vào viện 34

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng sức khỏe ASA 34

Bảng 3.4: Tiền sử phẫu thuật ổ bụng cũ 35

Bảng 3.5: Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 35

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng 36

Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể 36

Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm máu 37

Bảng 3.9: Kết quả siêu âm ổ bụng 37

Bảng 3.10: Vị trí U qua nội soi 38

Bảng 3.11: Hình ảnh đại thể của u qua nội so i 38Bảng 3.12: Kết quả chụp CLVT ổ bụng 39

Bảng 3.13: Giải phẫu bệnh vi thể 39

Bảng 3.14: Độ biệt hóa 40

Bảng 3.15: Giai đoạn bệnh theo TNM 40

Bảng 3.16: Giai đoạn bệnh theo AJCC 41

Bảng 3.17: Liên quan giữa độ biệt hóa tế bào và di căn hạch 42

Bảng 3.18: Liên quan chỉ số CEA và giai đoạn bệnh 42

Bảng 3.19: Số trocart trong mổ 43

Bảng 3.20: Nguyên nhân chuyển mổ mở 43

Bảng 3.21: Số lượng hạch nạo vét trong phẫu thuật 44

Bảng 3.28: Thời gian lưu thông ruột sau mổ 48

Bảng 3.29: Nhiễm trùng vết mổ 49

Bảng 3.30: Thời gian nằm viện sau mổ 49

Bảng 3.31: Liên quan giữa thời gian nằm viện sau phẫu thuật và chuyển mổ mở 50

Bảng 3.32: Nguyên nhân tử vong 50

Bảng 3.33: Các biến chứng khác 51

Bảng 3.34: Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống 51

Bảng 3.35: Thời gian sống và giai đoạn bệnh theo TNM 52

Bảng 3.36: Thời gian sống và giai đoạn xâm lấn T 54

Bảng 3.37: Thời gian sống và giai đoạn di căn hạch N 54

Bảng 3.38: Thời gian sống và giai đoạn di căn M 55

Bảng 3.39: Chỉ số CEA và thời gian sống 56

Bảng 4.1: Tỷ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả 73

Bảng 4.2: Thời gian phẫu thuật trung bình của một số tác giả 77

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Biểu đồ 3.3: Giai đoạn bệnh 41

Biểu đồ 3.4: Thời gian sống chung của cả 4 giai đoạn bệnh .52

Biểu đồ 3.5: Thời gian sống theo giai đoạn TNM 53

Biểu đồ 3.6: Thời gian sống theo di căn hạch N 55

Biểu đồ 3.7: Thời gian sống theo giai đoạn di căn M 56

Biểu đồ 3.8: Thời gian sống theo nồng độ CEA trước mổ 57

Hình 1.1 Các nếp phúc mạc và các ngách vùng manh tràng 4

Hình 1.2 Động mạch cung cấp máu cho đại tràng phải 7

Hình 1.3 Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp PTNS cắt đại tràng phải 17

Hình 1.4 Cặp và cắt cuống mạch hồi đại tràng 18

Hình 1.5 Cặp và cắt bó mạch đại tràng phải 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng là một bệnh lý ác tính, hầu hết thuộc loại ung thư biểumô tuyến Ung thư đại tràng là một trong số bệnh lý ung thư phổ biến nhất ởcác nước phương tây, đứng hàng thứ hai trong số nguyên nhân tử vong do ungthư ở cả nam và nữ giới Thống kê tại các quốc gia thuộc liên minh Châu Âucho biết hàng năm, số ca mắc mới là 380.000 và số ca tử vong là 200.000 người1.Theo số liệu năm 2014 của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ, tính riêng ung thư đạitràng: số ca mới mắc là 93.090 người, tử vong là 49.700 người2.

Trong ung thư đại tràng, ung thư đại tràng phải chiếm khoảng 25% Ởnước ta, ung thư đại tràng đứng hàng thứ năm sau ung thư dạ dày, ung thưphổi, ung thư vú và ung thư vòm Theo ghi nhận ung thư tại các vùng năm2010, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỉ lệmắc theo tuổi đối với nam và nữ là 19,0 và 14,7/100.000 dân3

Điều trị ung thư đại tràng phải hiện nay phẫu thuật vẫn là phương phápđiều trị chính để lấy bỏ u nguyên phát và vét hạch vùng Phẫu thuật trong ungthư nói chung và ung thư đại tràng nói riêng, không chỉ là lấy hết tổ chức ungthư kể cả u nguyên phát và hạch vùng mà điều quan trọng là giúp đánh giágiai đoạn sau mổ để có quyết định điều trị hóa chất Trong suốt thời gian dài,mổ mở vẫn là kinh điển trong điều trị ngoại khoa UTĐT phải.

Gần đây, PTNS đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trịUTĐT phải và từng bước khẳng định được tính ưu việt của nó: tính thẩm mỹcao hơn, giảm đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằmviện Tuy nhiên, câu hỏi về mặt ung thư học vẫn được đặt ra là: PTNS có đảmbảo nạo vét hạch đầy đủ không so với kỹ thuật mổ mở quy ước?4

Trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải đã đượcchấp nhận kể từ khi một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm với sốlượng lớn bệnh nhân được báo cáo là an toàn về mặt ung thư học5,6,7

Ở Việt nam, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị ung thưđại tràng từ năm 2002-2003 tại các Bệnh viện trường đại học và trung tâmPTNS8,9,10 Tuy nhiên, tính ưu việt? khả năng tôn trọng nguyên tắc phẫu thuậtung thư? các yếu tố ảnh hưởng? kết quả? của phẫu thuật nội soi trong điềutrị ung thư đại tràng phải, để đánh giá thêm khách quan những vấn đề nàychúng tôi tiến hành lựa chọn nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư

biểu mô tuyến tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.” Với hai mục tiêu:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đại tràngphải được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải tại Bệnh viện Hữunghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2020.

2.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thưbiểu mô tuyến tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 -2020.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU CỦA ĐẠI TRÀNG PHẢI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

Bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, góc đại tràng phải (đại tràng gócgan) và phần phải đại tràng ngang11

1.1.1 Các phần của đại tràng phải

1.1.1.1 Manh tràng

Vị trí, kích thước, hình thể ngoài: bình thường manh tràng nằm trong hố

chậu phải, cao độ 6cm và rộng 6 - 8cm, đáy nằm trong góc giữa hố chậu phảivà thành bụng trước, miệng thông ở trên với đại tràng lên Manh tràng cũngcó những đặc điểm tương tự đại tràng lên:

- Có 3 dải sán liên tiếp với các dải sán của đại tràng lên: dải trước (haydải tự do), dải sau trong (hay dải mạc treo) và dải sau ngoài (hay dải mạc nối).Chỗ 3 dải tụm lại với nhau là nơi bám của ruột thừa.

- Giữa các dải dọc và các nếp thắt ngang có các bướu, bướu phình tonhất ở mặt trước ngoài.

- Không có mẩu phụ mạc nối (hay bờm mỡ)

- Ở nơi tiếp giáp với đại tràng lên, mặt sau trong manh tràng có hồi tràngđổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng12.

Liên quan của manh tràng: manh tràng có 6 mặt liên quan

- Mặt trước: liên quan với thành bụng trước

- Mặt sau: nằm trên cơ thắt lưng chậu; song còn được ngăn cách với cơbởi một lá mạc chậu dày, và một lớp mô liên kết dưới phúc mạc dày, rồimới đến phúc mạc thành Trong mô liên kết dưới phúc mạc có các nhánh

của đám rối thần kinh thắt lưng, động mạch sinh dục, niệu quản phải và cácmạch chậu phải.

- Mặt trong: có hồi tràng đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng.- Mặt ngoài: liên quan với giãn thành đại tràng phải và hố chậu phải.- Mặt trên: liên tiếp với đại tràng lên.

- Mặt dưới: đáy manh tràng nằm trong góc do lá thành phúc mạc từ hốchậu phải lật lên thành bụng trước12.

Hình 1.1 Các nếp phúc mạc và các ngách vùng manh tràng

Nguồn: theo Standring (2008)13

Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư, manh tràng vàgóc hồi manh tràng thường được di động dễ dàng ra khỏi phúc mạc thành saudo mô liên kết lỏng lẻo Tuy nhiên cần chú ý phẫu tích tỉ mỉ để bảo tồn bómạch sinh dục và niệu quản phải14,15.

1.1.1.2 Đại tràng lên

Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng lên dài 15cm, hẹp hơn manh tràng,

và tiếp theo manh tràng từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấplại thành góc đại tràng phải.

Hình thể ngoài: đại tràng lên cũng có những đặc tính chung của ruột già

như: dải sán đại tràng, bướu phình đại tràng và các mẩu phụ hay mẩu treomạc nối.

Liên quan của đại tràng lên: đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ

ngang mức mào chậu cho đến ngang mức xương sườn X, trên đường náchgiữa Đại tràng lên liên quan:

- Ở sau: với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,mạc chậu và cơ vuông thắt lưng.

- Ở ngoài: với thành bụng bên, tạo cùng phúc mạc thành bụng bên mộtrãnh cạnh đại tràng phải.

- Ở trong: với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên.- Ở trước: với thành bụng trước và với mặt tạng của thùy gan phải.

1.1.1.3 Góc đại tràng phải (đại tràng góc gan)

Góc đại tràng phải là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang,khoảng 60 – 800 mở ra trước, xuống dưới và sang trái Góc liên quan:

- Ở sau với phần dưới ngoài mặt trước thận phải.

- Ở trước với thùy phải gan (Góc phải đại tràng ấn vào gan tạo thành mộtấn đại tràng ở mặt tạng gan).

- Ở trong với phần xuống tá tràng.

Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liênquan trực tiếp với mạc thận12

Trong PTNS cắt đại tràng phải, khi phẫu tích di động đại tràng gócgan phải cẩn thẩn để tránh tổn thương túi mật ở phía trước và tá tràng ởphía trong14,15,16.

1.1.1.4 Đại tràng ngang

Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng ngang dài khoảng 50cm, bắt đầu từ

góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụng sang vùng hạ sườn trái, tới đầu trướccủa tỳ thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đại tràng trái.

Hình thể ngoài và liên quan:

- Mặt trước và trên đại tràng ngang có mạc nối lớn hay dây chằng vị đạitràng che phủ và dính vào

- Mặt sau của 1/3 phải đại tràng ngang là đoạn cố định, 2/3 trái còn lại làđoạn di động,

- Mặt dưới đại tràng ngang liên quan với các quai ruột non.

Mạc treo đại tràng ngang: là một vách phúc mạc hướng chếch ra trước

và xuống dưới, treo đại tràng ngang vào thành bụng sau12.

Trong PTNS cắt đại tràng phải, để bộc lộ bó mạch đại tràng phải vàđại tràng giữa cần phải phẫu tích mạc treo đại tràng ngang ra khỏi tá tràngvà đầu tụy, cẩn thận không làm tổn thương tĩnh mạch tá tụy dưới khi phẫutích14,15,16

1.1.2 Cấu tạo và hình thể trong của đại tràng phải

Đại tràng phải được cấu tạo bởi 4 lớp chính, (hay 5 lớp nếu kể cả tấmdưới thanh mạc):

- Áo thanh mạc: là phúc mạc tạng của đại tràng, bọc hoàn toàn các đoạndi động (manh trùng tràng, đại tràng ngang) trừ ở đường bám của mạc treo.

- Tấm dưới thanh mạc: là những thớ sợi liên kết dính áo thanh mạc vào áo cơ.- Áo cơ: gồm 2 lớp sợi

+ Lớp dọc: phần lớn tập trung thành 3 dải sán đại tràng; phần nhỏ cònlại trải đều rất mỏng.

+ Lớp vòng: mỏng hơn nhiều so với ruột non

- Tấm dưới niêm mạc: là một lớp mô liên kết chứa nhiều mạch máu vàthần kinh.

- Áo niêm mạc: niêm mạc đại tràng phải nhẵn, không có các nếp vòng vàkhông có mao tràng Các tuyến niêm mạc dài và nhiều hơn các tuyến ở ruộtnon, nhưng chỉ tiết ra chất nhầy12.

1.1.3 Mạch máu của đại tràng phải

1.1.3.1 Động mạch của đại tràng phải

Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên.ĐMMTTT cấp máu cho một phần tá tụy, toàn bộ hỗng hồi tràng và nửa phảiđại tràng ĐMMTTT tách từ mặt trước động mạch chủ bụng, ở dưới thân động mạch bụng độ 1cm, ngay trên mức nguyên ủy của các động mạch thận ởhai bên, ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng I 11,12.

Hình 1.2 Động mạch cung cấp máu cho đại tràng phải

Nguồn: Theo Drake (2015)17

Động mạch mạc treo tràng trên gồm 4 đoạn: Đoạn sau tụy, đoạn trước tátụy, đoạn trong rễ mạc treo tiểu tràng, đoạn trong mạc treo tiểu tràng di động.

Các nhánh cấp máu cho nửa phải đại tràng tách ra từ bờ phải ĐMMTTTgồm các động mạch sau: Động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràngphải, động mạch hồi đại tràng.

Trong ung thư đại tràng phải, phẫu thuật cắt đại tràng phải chính danhđược chọn lựa cho các khối u ở manh tràng và đại tràng lên, cắt thắt tại gốccác mạch máu hồi đại tràng và đại tràng phải Các khối u ở đại tràng góc gan

nên được làm phẫu thuật cắt đại tràng phải mở rộng (cắt thắt các mạch máuhồi đại tràng, đại tràng phải và đại tràng giữa).

1.1.3.2 Tĩnh mạch của đại tràng phải

Các tĩnh mạch của đại tràng phải: tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạchđại tràng phải và tĩnh mạch đại tràng giữa đi kèm các nhánh đại tràng củaĐMMTTT đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên Trong mạc treo tiểu tràng,tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm ở trước và bên phải ĐMMTTT, rồi chuiqua khuyết tụy, đi lên sau tụy, hợp với thân tĩnh mạch tỳ mạc treo tràng dướitạo thành thân tĩnh mạch cửa, đi lên cuống gan Do đó di căn của ung thư đạitràng hay xảy ra trước hết ở gan11,12

1.1.4 Bạch huyết của đại tràng phải

Bạch huyết của đại tràng phải xuất phát từ các lưới mao mạch đi trongthành đại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọcbờ trong đại tràng và một số hạch mang tên vị trí đặc biệt của nó: các hạchtrước manh tràng, sau manh tràng, trùng tràng hay ruột thừa Từ đó dẫn lưuqua những chuổi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theocác cuống mạch cùng tên: các hạch hồi đại tràng, các hạch đại tràng phải,các hạch đại tràng giữa Rồi đổ vào chuỗi hạch chính đi theo mạch mạc treotràng trên12 Trong phẫu thuật ung thư đại tràng, các tác giả Âu-Mỹ gần đâyđã đưa ra thuật ngữ thắt mạch máu trung tâm (CVL – Central VascularLigation), nguyên tắc của phẫu thuật là thắt mạch máu ở cao sát ĐMMTTTđối với ung thư đại tràng phải Dựa trên nguyên tắc tương tự, các tác giả Nhậtbản đưa ra chủ trương nạo vét hạch D3 lấy bỏ tất cả các hạch cạnh đại tràng,hạch trung gian và các hạch chính dọc bó mạch mạc treo tràng trên Kết quảcho thấy giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân

Hình 1.3 Hạch bạch huyết đại tràng phải

1.1.5 Thần kinh của đại tràng phải

Thần kinh chi phối nửa phải đại tràng là các sợi thần kinh tự chủ (giaocảm) xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên thuộc phân nhánh của đám rốibụng Từ đám rối thần kinh mạc treo tràng trên bao quanh ĐMMTTT, các sợiđi theo các nhánh của động mạch đại tràng giữa, đại tràng phải và hồi đạitràng để tới các đoạn ruột tương ứng Ngoài ra, đại tràng phải còn nhận thầnkinh đối giao cảm từ các dây X12

1.1.6 Chức năng sinh lý của đại tràng

Hai chức năng chính của đại tràng là hình thành và thải phân ra ngoài,việc hình thành qua 2 quá trình:

- Quá trình hoàn tất việc chuyển hóa các thành phần cuối cùng của thứcăn hình thành các khí ở trong ruột với vai trò quan trong của quần thể vikhuẩn đại tràng.

- Quá trình hút nước, điện giải và một phần chất hứu cơ, nước được hấpthu và càng về cuối phân càng đặc dần Đa phần nếu tổn thương ở đại tràngphải sẽ gây lỏng, tổn thương đại tràng trái gây táo, phân có thể thay đổi màusắc do có máu hoặc nhầy, không được tiêu hóa đầy đủ do sống phân 18,19,20.

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI

Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, nhiềutriệu chứng của ung thư đại tràng lại không đặc hiệu, vì vậy ở các nước côngnghiệp phát triển như Mỹ, Anh, Pháp, Nhật người ta tiến hành các chươngtrình sàng lọc cộng đồng sử dụng Test máu ẩn trong phân nhằm phát hiện ungthư đại tràng sớm khi chưa có triệu chứng lâm sàng Khi bệnh nhân đến vớihội chứng tắc ruột hoặc sờ thấy u bụng, u gan, hạch thượng đòn, hạch bẹn, cổchướng thì bệnh đã quá muộn 19,21,22 .

1.2.1 Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng ở giai đoạn sớm rất không đặc hiệu, dễ nhầm vớinhiều bệnh lý khác của đại tràng như: viêm đại tràng mãn, viêm đại tràng cothắt, lỵ mãn…Bệnh nhân có thể có các triệu chứng cơ năng và thực thể sau:

- Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân.

* Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ởUTĐT phải.

* Rối loạn tiêu hoá: đại tiện lúc lỏng xen kẽ táo bón…

- Toàn thân: thiếu máu, gày, giai đoạn muộn phát hiện thấy di căn nơikhác, hạch ngoại vi

- Khám bụng: khi sờ thấy u bụng thì đã quá muộn, nếu giai đoạn cuốithấy cổ trướng, phát hiện di căn vào các tạng khác.

Các triệu chứng thường gặp là cảm giác khó chịu mơ hồ phía bụng phải,dễ lầm các bệnh khác như viêm túi mật, loét dạ dày - tá tràng Thay đổi thóiquen đại tiện (táo bón, lỏng), có thể gặp dấu hiệu bán tắc ruột Khám bụngthường sờ thấy khối u.

- Góc gan: dễ lầm ung thư gan, ít sờ thấy u.- Đại tràng ngang: dễ lầm với ung thư dạ dày.

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: siêu âm bụng chẩn đoán và đặc biệt hữu hiệu trong phát hiệncác ổ di căn ở gan, buồng trứng, tuỵ Trong trường hợp nghi ngờ có thể làmsinh thiết dưói sự hướng dẫn của siêu âm.

- Chụp khung đại tràng có Barit: Hình ảnh X quang là hình khuyết, hình

chít hẹp khung đại tràng Nếu u lớn gây tắc ruột hình ảnh là hình cắt cụt vàkhông phát hiện được tổn thương ở đoạn còn lại

- Chụp đối quang kép: có giá trị hơn so với chụp có cản quang thông

thường Sự bám dính này tạo ra một lớp Barit mỏng phủ bề mặt đại tràng, lớpnày sẽ tương phản với khối khí được bơm trong lòng đại tràng, các tổn thương sẽxuất hiện rõ hơn.

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Chụp CLVT ổ bụng và tiểu khung có

thuốc cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình trạng di cănhạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng, phát hiện các biến chứng nhưthủng, đường rò, tắc ruột.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI là phương pháp hiện đại cho kết quả

tốt hơn CLVT, MRI có độ nhạy cao hơn CLVT đối với các tổn thương nhỏhơn 10 mm MRI được thực hiện ở những bệnh nhân UTĐT nghi ngờ có dicăn gan, mô tả rõ tính chất các nốt tổn thương tại gan và giúp cho việc lựachọn phương pháp điều trị thích hợp.

- Chụp nhấp nháy miễn dịch phóng xạ với kháng thể đơn dòng đặc hiệu:

đang được nghiên cứu để chẩn đoán UTĐT di căn và tái phát bước đầu đã chokết quả tốt.

- Chụp X quang lồng ngực: phát hiện tổn thương di căn19,23.

1.2.2.2 Nội soi bằng ống soi mềmNội soi đại tràng:

Cho phép quan sát trực tiếp từ hậu môn tới manh tràng và nội soi kết hợpđược với sinh thiết đã xác định chính xác bản chất của bệnh

Nội soi đại tràng ống mềm cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọngnhất để chẩn đoán UTĐT Phương pháp này có thể quan sát tổn thương trênbề mặt niêm mạc, đánh giá đại thể hình ảnh khối u dạng sùi, loét hay thâmnhiễm…, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học hoặc điều trị cắtpolyp trong khi soi

Nội soi dạ dày:

- Nội soi dạ dày tá tràng khi nghi ngờ ung thư xâm lấn vào các cơ quannày hoặc nghi nghờ khối u cơ quan này xâm lấn đại tràng.

1.2.2.3 Những dấu hiệu dịch thể khối u

- CEA (Carcino Embryonic Antigen): tăng cao bất thường trong UTĐTvà các nơi khác thuộc ống tiêu hoá

- Bình thường: Mức CEA nhỏ hơn hoặc bằng 5ng/ml CEA lớn hơn10ng/ml được coi là bệnh lý Mức CEA trước mổ có ý nghĩa tiên lượng bệnh

- CA 19-9 (Carbohydrat Antigen) bình thường nồng độ CA 19 - 9 < 37u/ml Nồng độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính24,25.

+ U thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vàothành đại tràng, màu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc

nhẵn, bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, khối u quan sát giống hìnhmột núi lửa

+ U thể thâm nhiễm cứng: trung tâm u lan toả không danh giới, mặttrung tâm hơi lõm nhưng có nốt sùi nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng

- Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán mô bệnh học không chỉ giúp cho chẩn đoán xác định mà còncho biết thể mô bệnh học, độ biệt hoá tế bào, chẩn đoán giai đoạn bệnh đểgiúp điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh.

Năm 2010, Tổ chức y tế thế giới đã xuất bản phân loại u đường tiêu hóa

+ Sarcom cơ trơn.

+ Lymphoma: ít gặp ở đại tràng, nếu có thường gặp ở góc hồi manh tràng. Phân độ mô học

+ Biệt hóa cao: >95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến + Biệt hóa vừa: 50-95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến + Biệt hóa kém: 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến + Không biệt hóa: <5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

+Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫnđược xếp loại như ung thư biểu mô kém biệt hóa; ung thư biểu mô thể tủy cóMSI-H được xếp loại ung thư biểu mô không biệt hóa.

Xếp loại giai đoạn ung thư đại tràng

Dukes C.E mô tả hệ thống thực hành phân loại giai đoạn trong UTĐT (3giai đoạn) Bussey cải tiến thành 4 giai đoạn, cách phân chia này dễ áp dụng.

- Dukes A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa di căn hạch.- Dukes B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch.- Dukes C: ung thư đã di căn hạch, chưa di căn các tạng khác

- Dukes D: đã có di căn vào các phủ tạng khác.

Phân chia theo hệ thống TNM: Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM

(Union for International Cancer Control UICC/AJCC năm 2010)28.

Khối u nguyên phát (T):

- Tx: không thể đánh giá khối u nguyên phát- T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát- Tis: ung thư tại chỗ lớp niêm mạc

- T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc- T2: khối u xâm lấn lớp cơ

- T3: khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô quanh đại tràng không được phủ phúc mạc.

- T4: khối u xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận và/thủng vào phúc mạc tạng.

+ T4a: U xâm lấn qua thanh mạc và thủng vào phúc mạc tạng+ T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận

Hạch vùng:

- Nx: không thể đánh giá được di căn hạch vùng- N0: không có di căn hạch vùng

- N1: di căn 1 -3 hạch vùng+ N1a: di căn 1 hạch

+ M1a: di căn xa chỉ ở một cơ quan

+ M1b: di căn từ 2 cơ quan/vùng hoặc di căn lan tràn phúc mạc

Xếp giai đoạn theo TNM

1.3.1.1 Phẫu thuật triệt căn: Tiêu chuẩn PT triệt căn của UICC 1992

- Triệt căn R0: PT lấy bỏ hết khối u về đại thể và vi thể, không còn tếbào K ở diện cắt.

- Không triệt căn R1: PT lấy hết u về đại thể, vi thể còn tế bào ở diện cắt.- Không triệt căn R2: Còn có u về đại thể và vi thể.

Đối với đại tràng phải: cắt đại tràng phải được chỉ định cho u đại tràng từmanh tràng đến đại tràng góc gan và u phần phải của đại tràng ngang Phẫuthuật gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng gócgan, phần bên phải của đại tràng ngang Cắt các cuống mạch sát gốc, nạo véthạch tới sát bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng, nối hồi tràng - đại tràngngang bên bên hoặc tận tận.

- Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật cắt đại tràng kèm các tổ chức ởbên ngoài đại tràng do u xâm lấn hoặc di căn 28.

1.3.1.2 Phẫu thuật tạm thời

Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc hậuquả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để được khối ung thư đó 19, 23

- Cắt u không triệt để: là cắt u ở đại tràng nhằm loại bỏ các biến chứngcủa nó như: Tắc ruột, chảy máu, thủng ruột, mà không có khả năng cắt bỏkhối di căn

- Hậu môn nhân tạo (HMNT): thực hiện khi khối ung thư đại tràng gâytắc hoặc nguy cơ gây tắc ruột mà không thể loại bỏ.

- Nối tắt: (Dẫn lưu trong) là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hoá bằngcách nối hồi đại tràng ngang hoặc đại tràng - đại tràng nhằm tạo lưu thôngtheo đường tắt không qua đoạn ruột khi khối u gây tắc ruột mà không có khảnăng cắt bỏ.

1.3.2 Điều trị phối hợp

* Xạ trị: chiếu tia xạ hiệu thế cao trước mổ để làm co lại kích thước củau, tiêu diệt tế bào trong các hạch lân cận và ngăn ngừa tái phát tại chỗ kèmđiều trị hoá chất kết hợp sẽ làm tăng hiệu quả của xạ trị 29.

* Hoá trị liệu: là phương pháp điều trị bổ trợ Phác đồ FUFA (5FU +

Lencovorin) được coi là một phác đồ chủ yếu để điều trị UTĐT Hóa trị bổtrợ phác đồ có chứa Fluorouracil cho UTĐT giai đoạn II sau phẫu thuật triệtđể, giảm nguy cơ tử vong 18% và cải thiện sống thêm toàn bộ 5 năm từ 3 -6% Oxaliplatin làm tăng tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm lên 6,2 – 7,5% vàsống thêm toàn bộ lên 2,7 – 4,2% ở bệnh nhân UTĐT giai đoạn III.Oxaliplatin hạn chế ở các bệnh nhân < 65 tuổi hoặc bệnh nhân < 70 tuổi.

1.4 QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI

1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Bệnh nhân được ăn chế độ lỏng, ít chất xơ 3 ngày trước mổ Trước mổ1 ngày được làm sạch đại tràng bằng thụt tháo, uống thuốc tẩy ruột và nhịn ănuống hoàn toàn ngày mổ.

1.4.2 Quy trình phẫu thuật nội soi

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt thông bàng quang.- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, 2 chân dạng.

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp PTNS cắt đại tràng phải

Nguồn: Theo Hunt (2013) 30

- Vị trí kíp mổ: như hình vẽ

- Vị trí đặt trocar: thông thường đặt 3 hoặc 4 trocar: 01 trocar 10mm đặt

ở lỗ rốn cho camera, 01 trocar 5mm ở hố chậu trái, 01 trocar 10mm ở 1/4 trêntrái, 01 trocar 5 mm ở hố chậu phải

- Các thì phẫu thuật:

 Trình tự phẫu thuật:

 Kỹ thuật phẫu tích từ giữa ra bên:

- Thăm dò, đánh giá tổn thương và các tạng trong ổ bụng: Đánh giá kíchthước u, mức độ di động, mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u ra thanh mạc haykhông, xâm lấn vào tá tràng, thận, niệu quản.

- Thắt bó mạch hồi manh đại tràng và mạch đại tràng phải trên:

+ Phẫu tích bó mạch hồi đại tràng: xác định bó mạch hồi đại tràng

bằng cách kéo căng góc hồi manh tràng về bên phải và ra trước, giúp thấyrõ nếp phúc mạc phủ bó mạch hồi đại tràng Phẫu tích dọc theo bó mạch,cặp và cắt bó mạch hồi đại tràng sát chỗ xuất phát từ bó mạch mạc treotràng trên và nạo vét hạch

Hình 1.5 Cặp và cắt cuống mạch hồi đại tràng

Nguồn: Theo Delaney (2014)14

+ Phẫu tích bó mạch đại tràng phải và đại tràng giữa: dùng clamps giữmột mép phúc mạc của đại tràng ngang bên trên tá tràng, bắt đầu di động đạitràng ngang từ trong ra ngoài để bộc lộ bó mạch đại tràng giữa Tách tá tràngvà đầu tụy ra khỏi mạc treo đại tràng ngang Cẩn thận không làm tổn thươngtĩnh mạch đại tràng giữa hay tĩnh mạch tá tụy dưới Tiếp tục phẫu tích, cặp cắtbó mạch đại tràng phải Mạch máu trước tiên bên phải bó mạch đại tràng giữalà tĩnh mạch đại tràng phải Cặp cắt tĩnh mạch đại tràng phải và chừa lại tĩnh

mạch vị mạc nối phải Nếu có động mạch đại tràng phải đi song song với tĩnhmạch, cặp cắt động mạch cùng với tĩnh mạch

Mở phúc mạc ngay trên gốc của bó mạch đại tràng giữa Phẫu tích và cặp cắt nhánh phải của bó mạch đại tràng giữa Nếu cắt đại tràng phải mở rộng, phẫu tích và cặp cắt bó mạch đại tràng giữa.

Hình 1.6 Cặp và cắt bó mạch đại tràng phải

Nguồn: Theo Dulucq (2005)16

- Giải phóng đại tràng phải: Bộc lộ đại tràng phải bằng cách cho bệnhnhân tư thế đầu cao 15-200 và nghiêng trái 200 Dùng kẹp không sang chấnkẹp vào thành đại tràng lên, mở mạc Told phải, đường mở mạc Told xuốngdưới manh tràng và đi vào chỗ bám chân mạc treo ruột non và thành bụngsau, di động khoảng 15cm hồi tràng, chú ý tránh tổn thương niệu quản phải.Đường mở phúc mạc đi lên đến đại tràng góc gan và đi vào trong, dọc chỗbám của mạc treo đại tràng ngang bên phải Tách được đại tràng phải và mạctreo khỏi khối tá tràng đầu tụy.

 Kỹ thuật phẫu tích từ bên vào giữa:

- Sau khi thăm dò, đánh giá tổn thương, trình tự kỹ thuật phẫu tích đạitràng phải từ bên vào giữa (từ ngoài vào trong) tương tự trong phẫu thuật mởkinh điển.

- Bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp, nghiêng trái, vén toàn bộ ruột non vềphía bên trái Đi từ góc hồi manh tràng, phẫu tích mạc Told phải đi lên trên vềphía đại tràng góc gan và phẫu tích chỗ bám chân mạc treo ruột non ra khỏithành bụng di động 15 cm hồi tràng, tránh làm tổn thương niệu quản phải.

- Cho bệnh nhân tư thế đầu cao nghiên trái, phẫu tích di động đại trànggóc gan, phẫu tích mạc nối lớn ra khỏi đại tràng, thắt nhánh nối từ ĐM, TM vịđại tràng phải sang mạch của mạc treo đại tràng ngang.

- Di động mạc treo đại tràng và phẫu tích mạc treo đại tràng ra khỏi khốitá tràng đầu tụy.

- Việc thắt bó mạch hồi manh đại tràng và mạch đại tràng phải trên có

thể thực hiện trong thì nội soi hoặc khi mở

 Cắt và khâu nối ruột:

+ Thực hiện ngoài ổ bụng: mở một đường nhỏ đưa toàn bộ đại tràngphải ra ngoài, đường mở khoảng 5-6 cm ở lỗ trocart rốn, đường trắng bênhoặc ở đường trắng giữa trên rốn, tùy kích thước tổn thương, di động của 2đầu ruột Vị trí mở thường được chọn để ít tổn thương thành bụng và tínhthẩm mỹ Sau khi mở bụng dùng cụ bảo vệ vết mổ, tránh u chạm vào vết mổkhi đưa ra ngoài Cắt và khâu nối hồi đại tràng ngoài ổ bụng, kiểm tra 2 đầuruột sao cho máu nuôi dưỡng tốt Nối hồi tràng- đại tràng ngang tận- tận, tận– bên, bên- bên, nối tay hoặc nối máy.

+ Thực hiện trong ổ bụng: Dùng stapler cắt nối ruột bên- bên, vẫn cầnđường mở bụng nhỏ để lấy bệnh phẩm.

Đóng lại đường mở bụng Nội soi bụng, lau bụng, dẫn lưu, hoặc khâuđóng mạc treo trong thì nội soi, đóng các lỗ trocar Trường hợp đường mởbụng là đường trắng giữa trên rốn có thể kiểm tra ruột, khâu lại mạch treo ruộtqua đường mở này.

1.4.3 Chuyển mổ mở

- Chỉ định chuyển mổ mở thường do 2 nguyên nhân: một là do tai biếntrong mổ như chảy máu khó cầm, thủng tá tràng hay tổn thương niệu niệu quảnphải, tai biến do bơm hơi; hai là do khối u dính nhiều, hoặc khối u áp xe hóa,phẫu tích khó khăn

- Mở bụng ngay sau khi nội soi ổ bụng đánh giá tổn thương không chophép PTNS thì không được xếp vào nhóm chuyển mổ mở của PTNS cắt đạitràng phải.

- Tính tỷ lệ chuyển mổ mở/ số bệnh nhân PTNS cắt đại tràng phải.

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠITRÀNG

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi đại tràng

Năm 2004, nghiên cứu C.O.S.T (The Clinical Outcomes of SurgicalTherapy) được thực hiện tại 48 trung tâm tại Mỹ nhằm so sánh giữa PTNS vàphẫu thuật mở trong điều trị UTĐT.Tại thời điểm 3 năm, tỷ lệ tái phát tươngtự ở hai nhóm: 16% trong nhóm PTNS và 18% trong nhóm mổ mở (p = 0,32).Tỷ lệ tái phát tại vết mổ ít hơn 1% ở cả hai nhóm (p = 0,50) Tỷ lệ sống thêmtoàn bộ 3 năm tương đương giữa hai nhóm (86% ở nhóm PTNS và 85% ởnhóm mổ mở; p = 0,51) Kết quả gần cho thấy PTNS có thời gian sự phụchồi sau mổ ở nhóm PTNS nhanh hơn so với nhóm mổ mở, với trung bình thờigian nằm viện ngắn hơn (5 so với 6 ngày, p < 0,001) và sử dụng thuốc giảmđau ngắn hơn (3 ngày so với 4 ngày, p < 0,001) Tỷ lệ tai biến trong mổ, biếnchứng sau mổ và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ tương đương giữa hainhóm Nghiên cứu này đã làm gia tăng việc chấp nhận PTNS điều trị UTĐTtại Hoa Kỳ31.

Nghiên cứu ALCCaS năm 2008 đa trung tâm tại Astralia và NewZealand, thời gian nghiên cứu từ 1/1998 - 4/2005, gồm 592 bệnh nhân ungthư đại tràng chưa có di căn (Nhóm PTNS n = 294, nhóm PT mở n = 298)được lấy từ 33 phẫu thuật viên từ 31 trung tâm ngoại khoa ở Astralia và NewZealand Kết quả sớm phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở

về: thời gian nằm viện, thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa, dùng thuốcgiảm đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng hậu phẫu32.

Fabio Cianchi và cộng sự tại đại học Florence, Italia (2015) báo cáonghiên cứu phân tích sống sót sau phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi điều trịung thư đại tràng, thực hiện từ 1/2002 - 12/2010 Kết quả cho thấy nhóm phẫuthuật nội soi cho kết quả sớm về số lượng hạch nạo vét trong phẫu thuật, thờigian có trung tiện, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ… đều tốt hơn PTmở Kết quả sống 5 năm không bệnh sau mổ ở nhóm PTNS là 81.3% so vớiPT mở là 68.5%33.

Wenguang Liu và cộng sự (2015) báo cáo 200 ca PTNS toàn bộ cắt đạitràng phải do ung thư với kết quả sớm về: thời gian phẫu thuật, lượng máumất trong phẫu thuật, số lượng hạch nạo vết trong phẫu thuật, thời gian phụchồi lưu thông tiêu hóa, ngày nằm viện, các tai biến trong mổ và biến chứngsau mổ… đều cho kết quả ưu điểm hơn với các nghiên cứu về phẫu thuật mởđã được báo cáo34.

Haskins Ivy N và cộng sự (2018) ở Hoa Kỳ nghiên cứu về phương pháptiếp cận phẫu thuật trong cắt đại tràng phải do ung thư Trong đó, nhóm PTNStiêu chuẩn cắt đại tràng phải với những ưu điểm vượt trội trong kết quả sớmvề: tính phổ biến của phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, tai biến trong mổ,số lượng hạch nạo vét được trong phẫu thuật, thời gian có trung tiện, thời giannằm viện sau mổ, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật35.

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về phẫu thuật nội soi đại tràng

Nguyễn Minh Hải và cộng sự báo các 180 trường hợp phẫu thuật nộisoi đại trực tràng thực hiện từ 12/2002 đến 9/ 2005 tại bệnh viện Chợ Rẫy (79ca phẫu thuật trực tràng, 85 ca phẫu thuật đại tràng, 11 ca polip đại trực tràng,5 ca sa trực tràng) Tỉ lệ biến chứng chung là 5.5%, chuyển mổ mở 5.5%,chưa thấy di căn tại lỗ trocar trong thời gian theo dõi36.

Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự báo cáo 73 ca cắt đại trực tràng nội soitại Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ 10/2002 đến 10/2003 (66 ca ungthư đại trực tràng, 7 ca lành tính bệnh lý đại tràng) Thời gian mổ trung bìnhlà 163 phút Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ 4.2%, xì miệng nối 1.4%, ổtụ dịch sau mổ 5.6%, thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo 6.25%37.

Phạm Đức Huấn và cộng sự: qua 58 ca ung thư đại trực tràng đượcPTNS điều trị từ tháng 9/2003 – 11/2005 nhận thấy: tỉ lệ chuyển mổ mở8.6%, 30 ca làm miệng nối, 13 ca làm miệng nối bằng máy, 17 trường hợp nốitay Không có tử vong sau mổ, biến chứng sau mổ 13.2% gồm 1 ca chảy máusau mổ, 1 ca chảy máu nhẹ miệng nối trực tràng, 5 ca nhiễm khuẩn vết mổ tầngsinh môn, 77.4% có nhu động ruột trước 48 giờ, 92.4% đau nhẹ và vừa38.

Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức có nhiều nghiên cứu, báo cáo kết quảcủa PTNS trong điều trị ung thư đại trực tràng và cho thấy hiệu quả và tínhphổ biến của PTNS ngày càng cao Theo nghiên cứu của Hà Văn Quyết vàcộng sự từ tháng 9/2003 đến tháng 9/2007 đã tiến hành PTNS cho 116 trườnghợp UTĐTT, kết quả cho thấy PTNS cho kết quả an toàn, tỷ lệ tử vong vàbiến chứng thấp, ít đau, thời gian phục hồi sức khỏe sớm, sẹo mổ nhỏ39

Năm 2017, Nguyễn Tiến Huy, Lê Tư Hoàng nghiên cứu đánh giá kết quảsớm PTNS điều trị ung thư đại tràng phải Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNSđiều trị ung thư đại tràng phải an toàn, hiệu quả về mặt phẫu thuật 40.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phảido ung thư biểu mô tuyến tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 –05/2020.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến đại tràngphải (dựa vào GPB, vị trí u trước và trong phẫu thuật).

- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải (gồm cả trường hợpphẫu thuật nội soi do chảy máu, dính phải chuyển mổ mở ngay cắt đại tràng).

- Bệnh nhân mổ phiên.

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án có nội dung nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

- Bệnh nhân cắt đại tràng phải bằng PTNS nhưng kết quả GPB sau mổ

không phải là ung thư biểu mô tuyến đại tràng.

- Bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến mổmở ngay từ đầu.

- Các ung thư đại tràng do xâm lấn hoặc di căn từ nơi khác đến.

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Tổng thời gian: từ tháng 01/2016 đến 05/2020

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu.

- Chọn mẫu thuận tiện

- Không tính cỡ mẫu, tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn vàonghiên cứu.

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU2.4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng

2.4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

 Tuổi: căn cứ thời điểm phẫu thuật, đơn vị tính là năm Chia đối tượngnghiên cứu theo 5 nhóm tuổi: < 40 tuổi; 40 – 50 tuổi; 51 – 60 tuổi; 61 – 70tuổi; > 70 tuổi41

 Giới: gồm hai đơn vị: nam và nữ.

 Lý do vào viện: + Đau bụng

+ Rối loạn tiêu hóa

+ Đại tiện phân có nhày, máu+ Mệt mỏi, gày sút cân

+ Khám định kỳ phát hiện bệnh

 Cân nặng: đơn vị (kg).

 Chiều cao: đơn vị (cm)

 Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính bằng: câng nặng/ (chiều cao xchiều cao), theo tổ chức y tế thế giới WHO, chỉ số BMI được phân 4 mức độđối với người lớn42:

+ BMI < 18,5: thiếu cân

+ 18,5 ≤ BMI < 25: bình thường+ 25 ≤ BMI < 30: thừa cân+ BMI ≥ 30: béo phì

- Tình trạng sức khỏe: sử dụng hệ thống phân loại tình trạng sức khỏecủa bệnh nhân theo Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA)43.

+ ASA I: Bệnh nhân tình trạng sức khỏe bình thường, không mắc mộtbệnh nào khác kèm theo.

+ ASA II: Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, ảnh hưởng nhẹ đến chứcnăng các cơ quan của cơ thể.

+ ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh trung bình, gây ảnh hưởng nhấtđịnh đến chức năng các cơ quan của cơ thể.

+ ASA IV: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, đe dọa thường xuyên đếntính mạng của người bệnh và gây suy sụp chức năng các cơ quan của cơ thểngười bệnh.

+ ASA V: Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, hấp hối, có thể tửvong dù có mổ hay không mổ, tiên lượng sống dưới 24 giờ.

+ ASA VI: Bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ quan để ghép chongười khác

2.4.1.2 Đặc điểm lâm sàng

 Thời gian mắc bệnh: thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi

được chẩn đoán, được chia ra : < 3 tháng; 3 – 6 tháng; > 6 tháng44.

Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: số lần mổ cũ, mổ nội soi hay mổ mở, mổ

trên 2 lần.

Triệu chứng toàn thân

 Thể trạng: dựa trên phân độ chỉ số BMI Dấu hiệu thiếu máu: màu sắc da, niêm mạc.Triệu chứng cơ năng:

 Đau bụng cơn Rối loạn tiêu hóa

 Đại tiện phân có nhày, máu Mệt mỏi, sút cân

Triệu chứng thực thể khám bụng: