TỔNG QUAN
Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN)
Mắt được hình thành vào tuần thứ 3 của thời kỳ phôi thai, phát triển từ não trước xuất phát từ rãnh thị giác tạo bởi sự lõm vào của ngoại bì thần kinh Đến tuần thứ 16, các mạch máu của võng mạc phát triển từ động mạch mắt phôi thai là một nhánh của động mạch cảnh trong) bắt đầu xuất hiện ở đĩa thị và phát triển dần ra phía trước Sự phát triển này kết thúc ở võng mạc phía mũi vào khoảng tuần thứ 35, còn các mạch máu võng mạc phía thái dương vẫn tiếp tục phát triển cho tới một thời gian ngắn sau đẻ của trẻ đủ tháng Trong đó, 12 tuần cuối cùng của thời kỳ thai nghén (tuần thứ 28-40) là thời kỳ phát triển mạnh nhất của mắt bào thai [13]
*Sự phát triển mạch máu võng mạc bình thường
Trong quá trình phát triển phôi, ban đầu, võng mạc được cung cấp oxy và chất dinh dưỡng bởi động mạch ống thủy tinh Động mạch này kéo dài từ điểm mù, đi qua dịch kính, cấp máu cho cả hai mặt của thấu kính và mống mắt Các mạch máu của ống thủy tinh bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 4 của thai kỳ, phát triển hoàn thiện vào tuần thứ 9 và thoái hóa dần dần ở quý hai, khi mạch máu võng mạc phát triển [13] Ở người, mạch máu võng mạc bắt đầu phát triển từ tuần thứ 16 của thai kỳ và hoàn thiện vào tuần thứ 40 hoặc sau khi sinh 8 – 12 tuần Đầu tiên, các mạch máu xuất hiện và tăng sinh trên bề mặt võng mạc, bắt đầu từ điểm mù, sau đó lan dần về ngoại vi và chạm đến phía mũi của bờ trước võng mạc tại tuần thai thứ 36 Khi lớp mạch máu bề mặt gần hoàn thành, các mạch máu này dần dần chìm sâu xuống dưới võng mạc để tạo thành đám rối động – tĩnh mạch của hắc mạc Quá trình phát triển này cứ tiến triển lần lượt như vậy cho đến khi hoàn thành ba lớp mạch máu của hắc mạc [80]
*Cơ chế sinh lý bệnh Ở trẻ đẻ non có hệ mạch máu võng mạc chưa hoàn thiện Sau khi ra đời, các mạch máu võng mạc của trẻ chịu sự tác động của nhiều yếu tố khác nhau, dẫn tới sự phát triển không bình thường trong bệnh lý BVMTĐN
Cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN gồm hai giai đoạn Giai đoạn một tính từ lúc trẻ sinh ra tới 30 tuần tuổi kể từ ngày đầu từ kinh cuối Trong giai đoạn này, mạch máu võng mạc bị ức chế tăng sinh do mất các yếu tố tăng trưởng trong tử cung mẹ và tăng oxy máu tương đối so với môi trường trong tử cung, kèm theo thiếu các yếu tố tăng trưởng được điều hòa bởi oxy (như VEGF EPO, IGF -1, Ω – 3 – PUFA) Tăng trưởng mạch máu bị ngừng lại trong khi võng mạc tiếp tục tăng sinh dẫn đến kết quả thiếu oxy cục bộ Trong giai đoạn hai, võng mạc thiếu oxy kích thích các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), erythropoietin (EPO), yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF – 1) và omega 3 (Ω – 3 – PUFA) dẫn đến tình trạng tăng sinh mạch không kiểm soát Các mạch máu mới tăng tính thấm có thể dẫn đến phù và xuất huyết võng mạc Mô xơ phát triển cùng với sự phát triển của mạch máu, dẫn đến co kéo, biến dạng và bong võng mạc [21]
Sato và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa VEGF và EPO đối với BVMTĐN Họ đã khám phá ra sự tăng nồng độ VEGF và EPO trong dịch kính ở những trẻ sơ sinh mắc BVMTĐN Chen và Smith ví các yếu tố này như con dao hai lưỡi đối với trẻ mắc BVMTĐN Trong giai đoạn một, VEGF và EPO kích thích các mạch máu võng mạc tăng sinh Tuy nhiên, sự tăng quá mức nồng độ của các chất này đã dẫn đến quá trình tân mạch bất thường trong giai đoạn hai của BVMTĐN IGF -1 tương tác với VEGF để hỗ trợ mạch máu tăng trưởng bình thường Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nồng độ IGF – 1 trong huyết thanh giảm có liên quan đến sự phát triển của BVMTĐN Với IGF -1 thấp, các mạch máu ngừng phát triển, võng mạc thiếu oxy và kích thích tiết VEGF Khi IGF -1 tăng lên trong quá trình trưởng thành và đạt đến ngưỡng, quá trình tân mạch xảy ra Ω – 3 – PUFA là lipid có vai trò cấu trúc quan trọng, tham gia cấu tạo hệ mạch máu và thần kinh của võng mạc Đồng thời Ω – 3 – PUFA cũng là phân tử truyền tin, ảnh hưởng đến quá trình phiên mã và biểu hiện gene của tế bào Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự thiếu hụt Ω – 3 – PUFA có tác dụng ức chế hình thành mạch máu bình thường ở võng mạc, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN Các nghiên cứu này chứng minh rằng sử dụng Ω – 3 – PUFA cho trẻ sinh non ngay sau sinh có tỷ lệ mắc BVMTĐN thấp hơn và mức độ bệnh nhẹ hơn [72].
Tình hình nghiên cứu BVMTĐN trong và ngoài nước
BVMTĐN là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu của trẻ em
Vì vậy, đã có nhiều nghiên cứu về tình hình bệnh khác nhau trên thế giới Theo nghiên cứu của Bas A.Y và cộng sự tiến hành trên 6115 trẻ sơ sinh ở 69 trung tâm hồi sức cấp cứu sơ sinh tại Thổ Nhĩ Kỳ từ 1/4/2016 đến 30/4/2017 cho thấy tỷ lệ nệnh là 27% và tỷ lệ cần điều trị là 6,7% Tuổi thai khi sinh của trẻ càng thấp nguy cơ mắc BVMTĐN càng tăng cao [24]
Nghiên cứu của Chang JW và cộng sự tại Hàn Quốc năm 2018 trên 324 mắt của 162 trẻ ≤ 32 tuần và < 1500 gam cho kết quả 48,5% có bệnh, trong đó 14,8% cần điều trị Các yếu tố gồm sử dụng steroid trước sinh, tuần thai, cân nặng khi sinh, thời gian thở máy, hội chứng suy hô hấp, số lần truyền máu, xuất huyết não có liên quan đến sự phát triển bệnh [27] Ở Việt Nam, Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tác giả Nguyễn Xuân Tịnh(2007) trên 590 trẻ ≤ 35 tuần và ≤ 2000 gam đã đưa ra tỷ lệ bệnh là 37,8%, trong đó 24,1% cần điều trị [10] Nghiên cứu Trần Thị Ngọc Mai
(2019) tỷ lệ bị bệnh 32,6%, Trong đó 18% không cần điều trị [16]
Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, nghiên cứu Đỗ Hạnh Trang (2022) trên
167 trẻ đẻ non dưới 32 tuần có 79 trẻ mắc BVMTĐN chiếm 47,3%
Các nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương [10], [11] Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, viện Nhi Trung ương đã kết luận BVMTĐN xảy ra ở những trẻ có cân nặng và tuổi thai khi sinh vượt ra khỏi hướng dẫn khám sàng lọc của Tổ chức Y tế thế giới Cân nặng và tuổi thai là những yếu tố liên quan chặt chẽ tới BVMTĐN Ngoài ra, tác giả cũng nhận thấy mối liên quan giữa BVMTĐN với liệu pháp oxy, với tình trạng thiếu máu và truyền máu, bệnh tật của người mẹ, bệnh phổi mạn, tình trạng nhiễm trùng, suy hô hấp [1].
Các yếu tố nguy cơ
BVMTĐN là bệnh lý về mắt có nhiều yếu tố nguy cơ Tuổi thai, cân nặng thấp khi sinh, tiếp xúc với oxy quá mức trong vài tuần đầu tiên của cuộc sống sau sinh đã được biết đến như một yếu tố nguy cơ chính cho BVMTĐN >
50 năm Nhiễm khuẩn huyết và loạn sản phế quản phổi cũng là các yếu tố nguy cơ quan trọng Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến BVMTĐN thông qua hệ thống cytokine và môi trường yếu tố tăng trưởng [59] Các yếu tố nguy cơ có thể tương tác với nhau: Khi tiếp xúc với một trong những yếu tố nguy cơ làm thay đổi tác động của các yếu tố nguy cơ thứ hai hoặc thứ ba đối với bệnh Trong những năm gần đây, cùng với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của bệnh, các nhà khoa học đã chỉ ra ngày càng nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh hơn [26], [28], [34], [64], [67], [74]
Trẻ nhẹ cân là những trẻ đủ tháng có cân nặng < 2500g Những trẻ có cân nặng so với tuổi thai dưới đường cong 10 percentile trong bảng tuổi tính cân nặng so với tuổi thai là trẻ suy dinh dưỡng bào thai
Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều nhận định: cân nặng khi sinh càng thấp thì trẻ càng có nguy cơ mắc BVMTĐN và bệnh càng nặng Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam BVMTĐN vẫn thường gặp ở nhóm trẻ sinh non có trọng lượng và tuổi thai khi sinh lớn hơn ở các nước phát triển Tỷ lệ BVMTĐN ở các nước khác nhau, nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố đặc biệt phụ thuộc vào trình độ phát triển của hồi sức chăm sóc sơ sinh Trong những năm gần đây, đã có hiểu biết mới về vai trò của cân nặng và sự tăng cân trong những tuần đầu sau đẻ với BVMTĐN [30], [31] Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, tất cả trẻ đẻ non có cân nặng khi sinh dưới 1500g đều nên được khám Tiêu chuẩn này được đa số các nước áp dụng Tuy nhiên một số tác giả khác vẫn cảm thấy chưa yên tâm, sợ bỏ sót BVMTĐN ở những trẻ có cân nặng cao hơn nên đã đưa ra tiêu chuẩn khám sàng lọc cho cả những trẻ có cân nặng khi sinh lên đến 1600g, 1750g, thậm chí đến 2000g hoặc hơn, nhất là những trẻ có thêm các yếu tố nguy cơ cao như thở oxy cao áp kéo dài, thiếu máu, viêm phổi…
Tại Việt Nam, theo tác giả N.X Tịnh và cộng sự (2007) Tất cả những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2000g và tuổi thai khi sinh dưới 35 tuần đều nên được khám sàng lọc BVMTĐN để tránh những trường hợp bỏ sót đáng tiếc
[14] Nghiên cứu của tác giả H.M Hùng (2008) cũng rút ra kết luận BVMTĐN xảy ra ở những trẻ có cân nặng khi sinh vượt ra khỏi tiêu chuẩn sàng lọc của Tổ chức Y tế thế giới [5]
Theo WHO (1992): Trẻ đẻ non là những trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được là những trẻ sinh ra sống có tuổi thai trên 22 tuần tuổi và hoặc có cân nặng trên 500g
Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy: Trẻ đẻ non có tuổi thai khi sinh càng thấp có nguy cơ bị BVMTĐN càng cao và bệnh càng nặng Nghiên cứu đặc điểm BVMTĐN và kết quả bước đầu ứng dụng laser trong điều trị nghiên cứu đặc điểm BVMTĐN và kết quả bước đầu ứng dụng laser trong điều trị theo Todd và cộng sự năm 1999: Tỷ lệ mắc BVMTĐN của trẻ có tuổi thai khi sinh 23-26 tuần là 50%, so với 28,3% ở trẻ 27-28 tuần, so với 10% ở trẻ 29-31 tuần [81] Ở Việt Nam, theo N.X Tịnh (2007): Tuổi khi sinh < 31tuần tỷ lệ mắc BVMTĐN là 58,6%, với tuổi khi sinh 32-35 tuần tỷ lệ này là
Theo nghiên cứu của Jasmisa A H trẻ sơ sinh mắc ROP thường xảy ra ở độ tuổi 26,4 ± 1,5 tuần thai hoặc thấp hơn [47] Một nghiên cứu khác đã chứng minh rằng cứ tăng 100g cân nặng và 1 tuần tuổi thai thì giảm được tỷ lệ mắc BVMTĐN ở trẻ lần lượt là 27% và 19% [48]
Oxy từ lâu đã được công nhận là một phương pháp điều trị có khả năng độc hại, nhưng oxy vẫn được sử dụng phổ biến để điều trị SHH của trẻ đẻ non
Vào những năm 1950, thở oxy được xem là nguyên nhân chính gây BVMTĐN, đặc biệt sau nghiên cứu của Campbell năm 1951, Võng mạc chưa trưởng thành rất nhạy cảm với độc tính oxy [66]
Các tác giả nhận thấy rằng trẻ thở oxy nồng độ cao có tỷ lệ mắc BVMTĐN cao hơn, những trẻ được thở oxy nồng độ thấp dễ bị tử vong hoặc có biến chứng toàn thân hơn Độ bão hòa oxy trong máu động mạch cao là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với BVMTĐN [57]
Quá mức oxy trong vài tuần đầu tiên của cuộc sống sau sinh đã được biết đến như một yếu tố nguy cơ chính cho BVMTĐN trên 50 năm Mục tiêu bão hòa oxy tối ưu cho trẻ sơ sinh non tháng vẫn còn gây tranh cãi [76]
Theo các báo cáo về BVMTĐN: Ảnh hưởng của thời gian thở oxy nhất là thở oxy nồng độ cao kéo dài là một trong những yếu tố nguy cơ của BVMTĐN [56] Theo N.X.Tịnh, thời gian thở oxy trung bình của nhóm trẻ bị BVMTĐN là 15,7 ngày trong khi ở nhóm trẻ không bị bệnh là 6 ngày [10] Một số nghiên cứu trên động vật gần đây chỉ ra rằng: sự dao động độ bão hòa oxy trong máu động mạch gây ra tổn thương võng mạc còn quan trọng hơn thời gian tiếp xúc oxy Một nghiên cứu qua việc đo độ bão hòa oxy qua da chỉ ra rằng BVMTĐN hình thái nặng có liên quan tới độ biến động oxy lớn hơn trong 2 tuần đầu tiên [53]
Theo Bas A.Y và cộng sự, số ngày thở oxy trung bình của nhóm không có bệnh là 10 ± 23 ngày còn nhóm có bệnh nặng là 65 ± 53 ngày [51]
Với mục đích để tìm hiểu các thông tin dựa trên bằng chứng thực hành để cung cấp cho bác sĩ lâm sàng, các nghiên cứu tiến hành tại 10 cơ sở chăm sóc sơ sinh khác nhau ở Mỹ, Đức và Trung Quốc trên các trẻ sinh non với tuổi thai khi sinh < 32 tuần, Minghua L Chen và cộng sự (2010) đã thực hiện một hậu phân tích (A Meta analysis) để đánh giá sự liên quan giữa độ bảo hòa oxy máu (theo dõi bởi máy đo bão hòa oxy qua da) và BVMTĐN nặng Ngoài ra còn đánh giá mối liên hệ giữa BVMTĐN nặng và độ bão hòa oxy máu trong từng giai đoạn (giai đoạn 1 và 2) của bệnh Cuối cùng, Minghua L Chen và cộng sự đã kết luận: độ bão hòa oxy thấp (70% -96%) trong vài tuần đầu tiên sau khi sinh có liên quan với giảm nguy cơ bị BVMTĐN Độ bão hóa oxy cao (94 - 99%) tính từ tuần tuổi 32 trở đi (tính theo ngày đầu tiên kỳ kinh cuối cùng của mẹ) liên quan với giảm nguy cơ tiến triển nặng BVMTĐN Tuy nhiên, các tác giả thấy rằng cần phải có những thử nghiệm lâm sảng ngẫu nhiên lớn và dài hạn hơn được tiến hành để xác nhận kết quả hậu phân tích [22] Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu về ảnh hưởng của thở oxy và các yếu tố liên quan đến BVMTĐN tại viện Nhi Trung ương và bệnh viện Phụ sản Trung ương [5]
Chẩn đoán BVMTĐN
Dựa vào phân loại quốc tế cho bệnh võng mạc trẻ đẻ non (IC-ROP) năm
2021 Đã cập nhật và phân loại bệnh lý này dựa vào các yếu tố như vị trí, phạm vi tổn thương, giai đoạn tiến triển và mức độ giãn của mạch máu võng mạc ở hậu cực để chẩn đoán giai đoạn bệnh, vùng tổn thương của võng mạc và phạm vi rộng hẹp [17]
* Võng mạc trong BVMTĐN được chia làm 3 vùng:
-Vùng I: Là vòng tròn trung tâm, ở cực sau võng mạc, có bán kính gấp đôi khoảng cách giữa tâm đĩa thị và tâm điểm vàng
-Vùng II: Là vòng tròn bao quanh vùng I, với bán kính từ đĩa thị đến bờ trước võng mạc phía mũi
- Vùng III: Là vùng võng mạc hình lưỡi liềm, bao ngoài vùng II, lệch về phía thái dương
Phân loại quốc tế về BVMTĐN năm 2021 đề xuất thêm khái niệm vùng
II phía sau Vị trí này được tính từ ranh giới giữa vùng I với vùng II và mở rộng ra xung quanh với khoảng cách bằng 2 lần đường kính đĩa thị Tổn thương mạch máu xảy ra ở vùng này có tiên lượng kém hơn so với vùng II ngoại vi [13]
Vùng võng mạc bị tổn thương trong BVMTĐN được mô tả bằng số giờ đồng hồ, mỗi múi giờ là hình quạt 30 độ Ví dụ: vùng VM tổn thương hình quạt 4 giờ đồng hồ kéo dài từ giờ đến giờ
Hình 1.1 Phân loại vùng và phạm vi trong BVMTĐN [13]
Dựa vào mức độ tiến triển của bệnh người ta phân chia bệnh ra làm 5 giai đoạn với những đặc điểm tổn thương khác nhau
- Giai đoạn 1: Phân cách giữa hai vùng võng mạc có mạch máu và võng mạc không mạch máu là một đường ranh giới mỏng, phẳng
- Giai đoạn 2: Phân cách giữa hai vùng võng mạc có mạch máu và võng mạc không mạch máu là một gờ mô sợi
Hình 1.3 BVMTĐN giai đoạn II [13]
- Giai đoạn 3: Hệ thống tân mạch và mô sợi phát triển dọc theo gờ phân cách, có thể lan vào dịch kính
Hình 1.4 BVMTĐN giai đoạn III [13]
- Giai đoạn 4: Bong võng mạc chưa hoàn toàn
+ Giai đoạn 4A: Phần VM bong chưa lan tới vùng hoàng điểm, chức năng mắt có thể chưa bị tổn hại nhiều
+ Giai đoạn 4B: Phần VM bong rộng hơn lan tới cả võng mạc vùng hoàng điểm, khi đó chức năng thị giác giảm một cách rõ rệt
Hình 1.5 BVMTĐN giai đoạn IV [13]
- Giai đoạn 5: Bong toàn bộ võng mạc
Trong đó: 5A: Có thể quan sát đĩa thị trên soi đáy mắt
5B: Không quan sát được đĩa thị
5C: Không thấy đĩa thị và có bất thường phía trước võng mạc
A, Hình ảnh giai đoạn V: Toàn bộ võng mạc bị bong với hình phễu mở
1.4.4 Bệnh võng mạc cộng (Plus Disease)
Bệnh cộng (Plus Disease) là tình tình trạng nặng của BVMTĐN, với đặc điểm đặc trưng là các mạch máu ở cực sau võng mạc giãn to và ngoằn ngoèo Đay là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh cộng Ngoài ra, các dấu hiệu khác như dịch kính đục, ứ máu ở mạch máu mống mắt, đồng tử giãn kém có thể kèm theo nhưng không bắt buộc
Bệnh tiền cộng (Pre-Plus Disease) xảy ra khi quan sát thấy mạch máu võng mạc có và/hoặc ngoằn ngoèo nhưng chưa đủ nghiêm trọng để chẩn đoánlà bệnh cộng
Trước đây, bệnh cộng được chẩn đoán khi quan sát thấy mạch máu giãn to và ngoằn ngoèo trên ít nhất hai góc phần tư võng mạc Tuy nhiên, phân loại quốc tế về BVMTĐN năm 2021 khuyến cáo chỉ cần quan sát thấy hình dạng bất thường của mạch máu tại vùng I là đủ
Hình 1.7 Bệnh cộng trong BVMTĐN [13]
1.4.5 Hình thái tổn thương đặc biệt
Năm 2005, phân loại quốc tế về BVMTĐN đưa ra thuật ngữ bệnh võng mạc hung hãn cực sau (APROP – Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity) để mô tả tổn thương xảy ra ở vùng I hoặc nửa sau vùng II, kèm theo hình ảnh mạch máu giãn, ngoằn ngoèo mà không quan sát được sự tiến triển qua các giai đoạn điển hình của BVMTĐN Bệnh tiến triển nhanh, gây bong võng mạc, dẫn đến mù lòa nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Tuy nhiên, năm 2021, phân loại quốc tế về BVMTĐN đã khuyến cáo sử dụng thuật ngữ bệnh võng mạc hung hãn (AROP-Aggressive Retionpathy of Prematurity) thay cho thuật ngữ bệnh võng hung hãn cực sau (APROP) Sự khác biệt giữa hai thuật ngữ này là vị trí tổn thương Bệnh võng mạc hung hãn được chẩn đoán khi quan sát thấy hình ảnh mạch máu giãn, ngoằn ngoèo ở bất kỳ vùng nào trên võng mạc, kèm theo đó không quan sát được sự tiến triển qua các giai đoạn điển hình của BVMTĐN [13].
Điều trị
Chiến lược điều trị BVMTĐN phụ thuộc vào tình trạng bệnh của mỗi bệnh nhi Trẻ có chỉ định điều trị khi được chẩn đoán là BVMTĐN hoặc tiền BVMTĐN nguy cơ cao Các trường hợp còn lại chỉ cần tái khám định kỳ để theo dõi, vì bệnh có khả năng tự khỏi cao BVMTĐN thường tự thoái triển trong khoảng 40,4 - 50,6 tuần tuổi [75]
Các phương pháp chính để điều trị BVMTĐN bao gồm: liệu pháp áp lạnh, laser quang đông, tiêm nội nhãn yếu tố chống tăng trưởng nội mô mạch máu (anti – VEGF) và phẫu thuật Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và hạn chế riêng Quyết định lựa chọn phương pháp nào dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ nhãn khoa, điều kiện của cơ sở y tế và tình trạng, hoàn cảnh của từng bệnh nhân Liệu pháp laser và tiêm nội nhãn yếu tố anti- VEGF là hai phương hiện đang được áp dụng trên lâm sàng nhiều nhất [72].
Tiến triển
Ở trẻ non tháng nhẹ cân, mạch máu VM chưa trưởng thành, chưa cung cấp đủ máu nuôi dưỡng võng mạc BVMTĐN chỉ xuất hiện khi mạch máu
VM phát triển bất thường Bệnh tiến triển trong vài tuần, vài tháng sau đẻ theo một trong 3 hình thái:
- Bệnh nhẹ tự lành không cần điều trị
- Bệnh trung bình, cần theo dõi để phát hiện kịp thời khi bệnh chuyển sang hình thái nặng hơn, bệnh có thể tự lành không cần điều trị, cần theo dõi lâu dài nhằm phát hiện và điều trị những biến chứng muộn về sau như: Lác, tật khúc xạ, nhược thị
- Bệnh nặng cần phải điều trị kịp thời, nếu không có thể gây biến chứng như bong võng mạc gây mù vĩnh viễn
- Hầu hết BVMTĐN là ở mức trung bình và thoải triển tự nhiên Nhưng với những mắt mắc BVMTĐN dù tự thoái triển hay được điều trị (với laser hoặc cryo- điều trị) thì chức năng vẫn không thể hồi phục hoàn toàn, giảm thị lực- thị trường, các tật khúc xạ và lác là có thể gặp ở những trẻ đã từng mắc BVMTĐN Thật khó đánh giá mức độ thiếu hụt chức năng mắt do bất thường của mắt hoặc do đường thị giác sau, Các bệnh nhi mắc BVMTĐN tự thoái triển vẫn có nguy cơ bong VM trong cuộc sống sau này [20].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả trẻ đẻ non có cân nặng lúc sinh ≤ 1500 g và/hoặc tuổi thai khi sinh ≤ 30 tuần hoặc cân nặng từ 1500 g đến 2000 g và/hoặc tuổi thai >30 tuần có thêm các yếu tố nguy cơ suy hô hấp, thiếu máu, nhiễm trùng điều trị tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch mai từ tháng 7/2022 đến hết tháng 6/2023 và được khám sàng lọc BVMTĐN
- Dựa theo khuyến cáo hội nhãn khoa Hoa kỳ “hướng dẫn khám sàng lọc cho trẻ sinh non về bệnh võng mạc do sinh non” của Fierson WM năm 2018 [60]
+ Trẻ đẻ non có cân nặng lúc sinh ≤ 1500 g và tuổi thai khi sinh ≤ 30 tuần + Trẻ đẻ non có cân nặng từ 1500g đến 2000g, tuổi thai >30 tuần, nhưng có thêm các yếu tố nguy cơ suy hô hấp, thiếu máu, nhiễm trùng
- Gia đình đồng ý, tự nguyện cho trẻ được khám phát hiện bệnh và tham gia nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán BVMTĐN
Theo phân loại quốc tế của bệnh (IC-ROP 2005) Bảng phân loại này dựa trên 3 biểu hiện chủ yếu: Vị trí, mức độ lan rộng và mức độ nặng [58]
Hình 2.1 Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo mũi giờ
S (0-5) = giai đoạn, Z= vùng(1,2,3), số múi giờ: 0-12h (Phía mũi, thái dương) có Plus +/- nhận định qua thăm khám lâm sàng:
- Giai đoạn 1: Phân cách giữa hai vùng võng mạc có mạch máu và võng mạc không mạch máu là một đường ranh giới mỏng, phẳng
- Giai đoạn 2: Đường ranh giới có màu trắng hoặc hồng, dày lên, nhô lên khỏi bề mặt võng mạc
- Giai đoạn 3: Hệ thống tân mạch và mô sợi phát triển dọc theo gờ phân cách, có thể lan vào dịch kính
- Giai đoạn 4: Khi tổ chức gờ xơ phát triển lên cao, co kéo gây bong võng mạc khu trú Nếu vùng bong chưa tới hoàng điểm thì bệnh ở giai đoạn 4a Nếu vùng bong đã qua hoàng điểm thì bệnh ở giai đoạn 4b
- Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ
- Vùng I: tổn thương nằm trong phạm vi 2 lần bản kính gai thị - hoàng điểm
- Vùng II: tổn thương đã vượt ra ngoài vòng 1 nhưng chưa đến vùng xích đạo nhãn cầu phía thái dương và võng mạc phía mũi vẫn chưa trưởng thành
- Vùng III: tổn thương chỉ có ở vùng võng mạc sau xích đạo phía thái dương, võng mạc phía mũi đã trưởng thành
*Hình thái tổn thương đặc biệt: Bệnh võng mạc hung hãn cực sau
(APROP) là tổn thương xảy ra ở vùng I hoặc nửa sau vùng II, kèm theo hình ảnh mạch máu giãn, ngoằn ngoèo mà không quan sát được sự tiến triển qua các giai đoạn điển hình của BVMTĐN
- Những trẻ không đủ thông tin so với bệnh án mẫu
- Trẻ có bệnh khác tại mắt làm mờ đục môi trường trong suốt không khám được võng mạc khi soi đáy mắt
- Những trẻ khám mắt sàng lọc không đầy đủ, khám muộn hoặc ngừng khám sớm khi võng mạc chưa trưởng thành
-Những trẻ sơ sinh tại viện khác không được khám và theo dõi trước đó
- Những trẻ sơ sinh bị tử vong trước khi được khám mắt
- Đơn vị điều trị sơ sinh Trung tâm nhi - Bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỉ lệ n = 𝑍 1−𝛼/2 2 𝑝(1−𝑝)
- n là cỡ mẫu nghiên cứu
- z: là hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96
- p: là tỉ lệ BVMTĐN theo tác giả Trần Thị Ngọc Mai tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2018-2019 thì tỉ lệ BVMTĐN là 32,6%
- Tính được n 14 vậy phải có ít nhất 320 bệnh nhân được khám sàng lọc để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê
- Trong tổng số 340 bệnh nhân khám sàng lọc tìm ra số bệnh nhân bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non rồi so sánh với chính những bệnh nhân còn lại trong nhóm không bị bệnh.
Các biến số, chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu
* Chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới
- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo cân nặng khi sinh
- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai khi sinh
* Chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1:
- Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc trẻ đẻ non
- Tỷ lệ mắc bệnh theo giới
- Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc trẻ đẻ non theo tuổi thai và cân nặng khi sinh
* Chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2:
- Cân nặng khi sinh liên quan đến bệnh võng mạc trẻ đẻ non
- Tuổi thai khi sinh liên quan đến bệnh võng mạc trẻ đẻ non
- Tình trạng suy hô hấp lúc nhập viện liên quan đến bệnh võng mạc trẻ đẻ non
- Tình trạng thở oxy liên quan đến bệnh võng mạc trẻ đẻ non
- Tình trạng thở máy liên quan đến bệnh võng mạc trẻ đẻ non
- Mối liên quan giữa tình trạng truyền máu và bệnh võng mạc trẻ đẻ non
- Tình trạng nhiễm trùng liên quan đến BVMTĐN
- Một số bệnh lý sơ sinh liên quan đến BVMTĐN
2.4.2 Biến số và định nghĩa các biến số
* Các thông tin nghiên cứu từ phía bà mẹ
* Các thông tin nghiên cứu từ phía trẻ sơ sinh
- Cân nặng khi sinh tính theo gram được chia thành 5 nhóm:
- Tuổi thai khi sinh tính theo tuần: bằng cách hỏi ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối của mẹ, hoặc dựa trên siêu âm 3 tháng đầu, hoặc đánh giá tuổi thai non tháng theo Finstom, chia thành 5 nhóm:
- Tình trạng suy hô hấp: dựa vào chỉ số Silverman [7]
+ Suy hô hấp: khi tổng điểm Silverman ≥ 3 điểm
Bảng 2.1 Bảng điểm Silverman Điểm 0 1 2
Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực bụng Ngược chiều
Tiếng thở rên 0 Qua ống nghe Nghe được bằng tai
- Tình trạng thiếu máu: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm
+ Lâm sàng: da xanh, niêm mạc nhợt
+ Cận lâm sàng: lượng huyết sắc tố (Hb) và tỷ lệ thể tích hồng cầu (Hct)
Bảng 2.2 Giá trị trung bình nồng độ Hb và Hct tương ứng tùy theo tuổi thai [46]
- Số lần truyền máu trong thời kỳ sơ sinh: 1lần; 2-3 lần; > 3lần
- Số ngày phụ thuộc oxy (thời gian thở máy, thở CPAP, thở oxy), được chia thành các nhóm:
- Đánh giá nồng độ oxy khí thở vào (%FiO 2 ):
Những trẻ suy hô hấp có chỉ định thở máy hoặc CPAP được theo dõi và ghi lại nồng độ oxy khí thở vào (%FiO 2 ) tại một số thời điểm sau thở 1h, 3h, 6h, 12h, 24h, 48h, 72h có thời gian thở máy hoặc/và thở CPAP với FiO2 cao từ 60% trở lên kéo dài trên 2 ngày
- Xuất huyết não- não thất dựa vào:
+ Lâm sàng: thiếu máu, thóp phồng, suy hô hấp, dấu hiệu thần kinh khu trú + Xét nghiệm: siêu âm qua thóp đánh giá có hình ảnh xuất huyết não - màng não, CT Scaner sọ não
- Hội chứng màng trong: dựa vào lâm sàng và XQ [7]
+ Lâm sàng: các triệu chứng suy hô hấp (thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rên, rì rào phế nang yếu ) xuất hiện 1-6h sau sinh, nặng lên trong 24 giờ đầu nếu không điều trị kịp thời, có thể tiến triển tốt lên sai 2-3 ngày
+ XQ: hình ảnh màng trong qua các giai đoạn
- Tình trạng nhiễm trùng: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [15]
+ Nhiệt độ không ổn định (sốt hoặc hạ nhiệt độ)
+ Biểu hiện trên da và niêm mạc: da tái, nổi vận tím, phù cứng bì
+ Biểu hiện tim mạch: nhịp tim trên 160 lần/phút, lạnh đầu chi, refill > 2s + Biểu hiện tiêu hóa, bỏ bú, chướng bụng, nôn, ỉa chảy
Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Bạch cầu tăng trên 30.000/mm3 hoặc giảm< 5000/mm3
+ Trẻ 0,05)
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc BVMTĐN
Nhận xét: Trong tổng số 340 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu được khám sàng lọc có 95 trẻ bị BVMTĐN chiếm 27,9%
3.1.3 Tỷ lệ mắc BVMTĐN theo giới
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới
Nhận xét: Trong số 95 trẻ mắc BVMTĐN có 55 trẻ nam chiếm 57,9%
40 trẻ nữ chiếm 42,1%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
3.1.4 Tỷ lệ mắc BVMTĐN theo tuổi thai và cân nặng khi sinh
Bảng 3.4 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi thai BVMTĐN
Nhận xét: Tỷ lệ bị bệnh ở các nhóm tuổi khác nhau có ý nghĩa thống kê
Trong số các bệnh nhân bị mắc bệnh, nhóm trẻ có tuổi thai khi sinh 25-
27 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 64,3%, thấp nhất là nhóm 34 tuần
Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc bệnh theo cân nặng BVMTĐN
Nhận xét: Tỷ lệ bị bệnh ở nhóm trẻ có cân nặng càng thấp có tỷ lệ càng cao, cao nhất ở nhóm trẻ có cân nặng dưới 1000g (66,7%), thấp nhất ở nhóm trẻ có cân nặng từ 1751-2000 g (15,3%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p