Kinh nghiệm chẩn đoán điều trị sốt xuất huyết dengue trẻ em

Trang 1 Kinh nghiệmCHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EMBSCKII.. Chuyển CPT - điện giải: không phù hợp diễn tiến,không theo dõi sát Trang 29 ĐIỀU TRỊ SXH SỐC KÉO DÀI, SỐC TH

Kinh nghiệm CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM

BSCKII Lê Vũ Phượng Thy

Khoa Hồi sức tích cực-chống độc

BV Nhi Đồng Thành Phố

Chẩn đoán – Phân độ SXHD

Chẩn đoán xác định = NS1, IgM IgG SXHD

Lý do đi khám của trẻ:

● Sốt

● Triệu chứng đường hô hấp

● Triệu chứng đường tiêu hóa

Tại PHÒNG KHÁM Khi nào nghĩ đến SXHD

Nghĩ đến SXHD ở trẻ có:

● Sốt < 7 ngày

● Sốt  hết sốt  vào sốc, đặc biệt vào sốc N4,5

● Sốt  hết sốt, nhưng mệt, ói, đau bụng

BN có các dấu hiệu khác gợi ý SXHD ?

● Dấu xuất huyết dưới da, bầm, chảy máu mũi

Tại PHÒNG KHÁM Làm gì để chẩn đoán SXHD ?

IgM, IgG

NS1 Ag

Tại PHÒNG KHÁM Chỉ định nhập viện

Nhập viện

Sốc, suy hô hấp

Dấu hiệu cảnh báo

Cơ địa KHÔNG đảm bảo

chăm sóc, theo dõi

 Dư cân, béo phì

 Suy dinh dưỡng

 Phụ nữ có thai

 ≥ 60 tuổi

Tại PHÒNG KHÁM Điều trị ngoại trú

Oresol, nước trái cây

 nhu cầu cơ bản

ĐIỀU TRỊ SXHD TẠI KHOA LÂM SÀNG

Tại khoa lâm sàng BN không chỉ định truyền dịch

Tại khoa lâm sàng Chỉ định truyền dịch

Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

- Lừ đừ

- Không uống được nước

- Nôn ói nhiều

- Đau bụng nhiều

- Có dấu hiệu mất nước

- Hct tăng cao

Dịch truyền: LR, NS, Ringerfundin

SXH có DHCB chỉ định truyền dịch

TD LS, Hct mỗi 2-4g

Ngưng dịch sau 24-48g

Sốc

Ổn định

Xuất huyết ?

Phác đồ

BYT 2019

Cải thiện chậm

M, HA

ổn định, tiểu > 0,5, Hct cao hoài

Tiền sốc

M nhanh, CRT 2-3s,

HA bình thường

HA tụt/kẹp

Thực tế

- Đánh giá lại sau 1 giờ

- Theo dõi LS, Hct /1-2 giờ

Xuất huyết ?

Thực tế

Tổng dịch > 60ml/kg CPT  liều điện giải đang truyền

- Đánh giá lại sau 1-2 giờ

- Theo dõi LS, Hct /1-2 giờ

M, HA

ổn định, tiểu > 0,5,

Hct không giảm

Thực tế

Tại khoa lâm sàng Truyền dịch BN sốc, sốc nặng

Tại khoa lâm sàng Truyền dịch sốc SXHD

Thử Hct sau liều dịch đầu tiên

Thử Hct sau liều CPT thứ 1

Tại khoa lâm sàng Truyền dịch sốc SXHD

Sau liều 1 điện giải và liều 1 CPT  máu

Đo HAXL, CVP nếu không cải thiện sau 2 liều dịch

Tại khoa lâm sàng Truyền dịch sốc SXHD nặng

Luôn dùng CPT sau liều điện giải

đầu tiên

Hct sau liều

CPT thứ 1

XN Albumin máu

Tại khoa lâm sàng Theo dõi

SXH không truyền dịch, không DHCB

Phòng Thường Cấp cứu Cấp cứu  Khoa HSCC

Sinh hiệu Mỗi 6-12 giờ Mỗi 4-6 giờ Mỗi giờ trong 6 giờ đầu

Sau đó mỗi 2 -4 giờ

Xuất nhập Mỗi 12 giờ Mỗi 4-6 giờ Mỗi 4 giờ

Hct

Sáng – chiều (VD: 9h, 17h)

Mỗi 4-6 giờ

(Có tổn thương gan: mỗi 2 giờ)

Sau liều dịch 1

Sau đó mỗi 2 giờ

Đến liều < 5: mỗi 4 giờ

Mỗi 4 giờ trong vòng 6-12 giờ sau ngưng dịch

CTM Mỗi ngày Mỗi ngày Mỗi 12 giờ

CÂN NHẮC, HẠN CHẾ chuyển trong các trường hợp:

THEO DÕI: LS, Hct mỗi 2 giờ

Tại khoa lâm sàng Chuyển CPT sang điện giải

1 Không nghĩ đến SXH ở BN có các triệu chứng khác

(ho, tiêu lỏng,…) ngoài sốt, đặc biệt trẻ nhũ nhi

2 BN SXH có biểu hiện ói, đau thượng vị: chẩn đoán

viêm loét dạ dày tá tràng mà không nhận ra là có DHCB

3 Không nhận ra vấn đề bệnh lý đi kèm làm tăng nguy

cơ thiếu dịch ở BN SXH, ví dụ tiêu lỏng

4 Chẩn đoán sốc, sốc nặng chưa đúng

Tại khoa lâm sàng Sai sót thường gặp

5 Không đánh giá kỹ việc “bù nước đường uống đủ”,

đặc biệt trẻ lớn: không hỏi số lượng nước nhập, nước

tiểu  chỉ định truyền dịch không kịp thời

6 Theo dõi Hct không phù hợp diễn tiến  không

phát hiện được BN không đáp ứng dịch

7 Chuyển CPT - điện giải: không phù hợp diễn tiến,

không theo dõi sát

Tại khoa lâm sàng Sai sót thường gặp

ĐiỀU TRỊ SXH SỐC THẤT BẠI BÙ DỊCH, SỐC KÉO DÀI

SỐC KÉO DÀI

sốc không đáp ứng với bù dịchthời gian  6 giờ với lượng dịch  60 ml/kg

ĐIỀU TRỊ SXH SỐC KÉO DÀI, SỐC THẤT BẠI BÙ DỊCH

Mục tiêu cần đạt

Lâm sàng:

● M, HA trở về giới hạn bình thường theo tuổi

● HATB = ALBQ + ALTMOB

ALTMOB cần giữ = 55 + 1,5n (n=tuổi)

ĐIỀU TRỊ SXH SỐC KÉO DÀI, SỐC THẤT BẠI BÙ DỊCH

Điều trị tại khoa Hồi sức hoặc chuyển tuyến

6 Đánh giá và xử trí toan chuyển hóa, hạ đường huyết,

hạ Calci huyết, hạ Natri máu

7 Đánh giá và điều trị các biến chứng:

SHH, XH nặng, Tăng ALOB, Tổn thương cơ quan

SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Truyền máu

Chỉ định:

● Hct  35% hoặc giảm hơn 20% so ban đầu và huyết động

không ổn định (M, HA, CRT)

● Hct dưới 40% và có XH rõ trên lâm sàng

Tốc độ HCL + CPT tùy huyết động, nhưng cần duy trì CPT

Luôn cảnh giác tình trạng XUẤT HUYẾT

khi diễn tiến không thuận lợi

SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Truyền dịch theo CVP

● Đánh giá BN để quyết định liều dịch tiếp theo:

(1) Mức độ sốc: M, HA, tưới máu tay chân, CRT

(2) Tổng dịch đã truyền, thời gian truyền dịch

Giá trị CVP,

DH quá tải: gan, ran phổi, SpO2, Vte, CVP cao

(3) Xuất huyết nặng, diễn tiến (XHTH, da cơ, XH phổi)

Hct

Duy trì dịch

Sốc kéo dài, chưa ra sốc

Dấu hiệu quá tải

CVP > 16 cmH2O

CVP 12-16 cmH2O

CVP < 12 cmH2O

Hct > 35%, không XH

10-20 ml/kg/giờ 5-10 ml/kg/giờ

Đánh giá lại sau 30-60 phút : LS, DH quá tải, CVP, Hct,

Điều chỉnh tốc độ theo tình trạng BN, CVP

Phác đồ BYT 2019

Có thể đánh giá như sau:

Truyền dịch > 24 giờ + tổng dịch > 120 ml/kg  CVP > 12cm H2O

Truyền dịch  24 giờ + tổng dịch  120 ml/kg  CVP  12 cmH2O

Không dấu hiệu quá tải # Chưa dư dịch  có thể truyền dịch

SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Khi chưa có CVP

Sốc kéo dài, tái sốc

Dấu hiệu quá tải

Truyền dịch  24 giờ Tổng dịch  120

Đánh giá lại sau 15-30 phút: LS, DH quá tải, CVP, Hct,

Điều chỉnh tốc độ theo tình trạng BN, CVP

Kinh nghiệm thực tế

Chỉ định (Phác đồ BYT 2019):

Sốc SXHD kéo dài đã bù đủ dịch, CVP bình thường / tăng

Kinh nghiệm khi chưa có CVP:

“đủ dịch” = truyền dịch > 24 giờ, tổng dịch > 120ml/kg

 Có thể thêm vận mạch và tiếp tục bù dịch

Dopamin – Dobutamin – Adrenalin/Noradrenalin

(Có thể thay Dopamin bằng Adrenalin 0,05 mcg/kg/ph)

SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Sử dụng vận mạch

Thất bại dung dịch CPT và Albumin máu < 25g/L

● Điều trị bổ sung Albumin máu:

 Albumin 20%

 Chỉ định: suy gan cấp và Albumin máu < 25g/L

 Cách dùng: 1 g/kg TTM trong 6-8 giờ

SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Sử dụng Albumin

Dung dịch Albumin trong bồi hoàn dịch – BN SXHD

● Chỉ định: ĐỦ các điều kiện sau

- Sốc nặng , thất bại bù dịch (2 liều CPT)

- Còn thiếu dịch (CVP < 15)

- Albumin máu < 20g/L

- CPT  5-10 hoặc suy gan thận, ARDS

● Dung dịch 5%

● Tốc độ: tùy huyết động

Phác đồ BYT 2019

● Chỉ định khi sốc thất bại bù dịch, còn thiếu dịch (CVP  15

cmH2O) VÀ đủ 3 tiêu chuẩn:

- CPT  60ml/kg

- Đang CPT  5-10 ml/kg/giờ

- Albumin máu < 2,5 g/dL hoặc suy gan, thận, ARDS

● Dung dịch 5% hoặc 10%

Nên Albumin 10% khi sốc nặng KÈM Albumin máu < 1 g/dL

● Tốc độ: tùy thuộc tình trạng huyết động

● Lưu ý nguy cơ quá tải khi CPT + Albumin 10% tốc độ cao

Dung dịch Albumin trong bồi hoàn dịch – BN SXHD

Đồng thuận 04.2023

Đánh giá RA SỐC: đủ các tiêu chuẩn

● Albumin, tiểu cầu

● Ngày bệnh, thời gian truyền dịch

SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Đánh giá, theo dõi

● Sốc

● Suy hô hấp

● Tăng áp lực ổ bụng

● Xuất huyết

● Tổn thương cơ quan

BN SXH sốc kéo dài, tái sốc: có thể có đủ 5 vấn đề

 Để tăng tỉ lệ cứu sống: phải điều trị tốt cả 5 vấn đề

CÁC VẤN ĐỀ Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT

Xử trí xuất huyết nặng ở BN SXHD

Xử trí xuất huyết nặng Biểu hiện xuất huyết

Dấu hiệu gợi ý có xuất huyết:

● Sốc không cải thiện sau bù dịch nhanh 40-60ml/kg (# 4-6 giờ)

● Hct giảm nhanh (giảm > 20% mỗi 2 giờ)

nhưng huyết động không ổn định

● Hct vào sốc thấp (< 35%, nhũ nhi < 25%)

Bệnh cảnh XH ở BN SXHD, đặc biệt sốc kéo dài:

● Chảy máu mũi, miệng

● Chảy máu vết chích, XH trong cơ

● Xuất huyết tiêu hóa (trẻ lớn, NL, tiền sử, cơ địa)

● Hành kinh bất thường

● Xuất huyết phổi

Xử trí xuất huyết nặng Nguyên tắc xử trí

1 Tiếp tục bù dịch theo mức độ thất thoát và huyết động

2 Cầm máu, hạn chế chảy máu thêm

3 Truyền CPM: nâng Hct, điều chỉnh RLĐM

Mục tiêu: Hct  35%, TCK bình thường, INR < 2,

Fibrinogen  1g/L, Tiểu cầu > 50.000(XH phổi, suy gan: TC  100.000)

4 Phòng ngừa xuất huyết: Không dùng thuốc đường TB,Băng ép các vết chích, PPI, không hút mũi,…

Luôn cảnh giác tình trạng XUẤT HUYẾT

khi diễn tiến không thuận lợi

Xử trí xuất huyết nặng Cầm máu – hạn chế chảy máu

Chảy máu nơi chích

Xử trí xuất huyết nặng Sử dụng chế phẩm máu

Chỉ định truyền CPM:

● Đang xuất huyết trên LS

● Chuẩn bị can thiệp thủ thuật, phẫu thuật

Nguyên tắc sử dụng chế phẩm máu / BN SXHD sốc kéo dài

1. Bổ sung đúng thành phần thiếu

2. Tốc độ phù hợp tình trạng XH và tình trạng huyết động

3. Không thay thế dung dịch CPT/điện giải

4. Đánh giá LS và XN sau truyền (ĐMTB, TPTTBM)

5. Lưu ý bổ sung Ca

Chỉ định: Xuất huyết + Fibrinogen < 1g/L

Liều: 15-20 UI yếu tố VIII/kg

Xử trí xuất huyết nặng Sử dụng chế phẩm máu

Hct < 25% Hct 25-30% Hct > 30%

Huyết động

không ổn định

5-10ml/kg/giờ

5-7ml/kg/giờ

3-5ml/kg/giờ

Huyết động

ổn định

3-5ml/kg/giờ

3-5ml/kg/giờ

2-3ml/kg/giờ

 tốc độ CPT/điện giải + HCL : theo huyết động

Tốc độ CPT/điện giải : theo mức độ thất thoát

Có thể truyền song song HCL và HTTĐL hoặc KTL

Tốc độ truyền HCL:

BN xuất huyết nặng giai đoạn đang truyền dịch

Xử trí xuất huyết nặng Sai sót thường gặp

1 Truyền HCL khi Hct < 35% mặc dù huyết động ổn định,

đang giảm dịch thuận lợi

2 Truyền HTTĐL, TC chỉ dựa vào XN bất thường, BN không

có XH trên lâm sàng hay chuẩn bị làm thủ thuật

3 Giảm / ngưng dịch chống sốc khi truyền HCL, chế phẩm

máu mặc dù BN còn trong giai đoạn thất thoát huyết tương

Xử trí suy hô hấp ở BN SXH

● Tràn dịch màng phổi, màng bụng

● TT nhu mô phổi: đông đặc phế nang, TT mô kẽ

● HC suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

● Quá tải dịch, phù phổi cấp

● SXHD dạng não

● Xuất huyết phổi

Nguyên nhân suy hô hấp

Xử trí suy hô hấp

Kỹ thuật thở NCPAP

Xử trí suy hô hấp

Máy CPAP Hệ thống CPAP

qua cannula với van Benvennist

Cannula Van Benvenist

Bộ trộn khí

Áp kế cột nước

PEEP 6-10 cmH2O, FiO2 60-100%

● KHÔNG chỉ định ở BN có RL tri giác

(thể não, tổn thương gan có biểu hiện não gan)

● Chỉ định: SHH thất bại NCPAP PEEP 10cmH20

Chỉ định NIV

Xử trí suy hô hấp

NIV qua cannula

NIV qua mask

Mask NIV (mask mũi)

Kỹ thuật thở NIV

Xử trí suy hô hấp

Cài đặt thông số ban đầu:

- Kiểu thở: Không xâm lấn, kiểm soát áp lực

Kỹ thuật thở NIV

Xử trí suy hô hấp

Theo dõi, đánh giá:

- TD sinh hiệu, SpO2, kiểu thở, tri giác

mỗi 30-60 phút trong 2 giờ đầu, sau đó mỗi 2 giờ

- KMĐM sau 2 giờ

Nếu cải thiện SHH:

- Tiếp tục thông số cũ, đánh giá và giảm dần khi tình

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue – Ban hành theo QĐ 3705/QĐ-BYT 2019.

Phụ lục 6: Điều trị suy hô hấp cấp

1 BN có RL tri giác thất bại oxy:

● Thất bại oxy = không đạt SpO2 95-97%, tri giác xấu hơn,

thở gắng sức hơn

● SXH thể não, bệnh não gan có GCS < 12

2 BN không RL tri giác thất bại NCPAP:

Thất bại NCPAP = còn gắng sức,

SpO2 dao động, không đạt 95-97%

với PEEP 8-10 cmH2O và FiO2  60%

Chỉ định đặt NKQ

Xử trí suy hô hấp

BN không RL tri giác, SHH thất bại NCPAP:

● Quá tải dịch, dư dịch, ARDS

● TDMP, TDMB nhiều chưa thể dẫn lưu (N3,4, đầu N5,

truyền dịch < 24 giờ, duy trì dịch  7 ml/kg/giờ trong

nhiều giờ)

● TDMB nhiều thất bại NCPAP/NIV và DLMB theo chỉ định

● Sốc SXH đang thở NCPAP/NIV mà tổn thương gan nặng

hoặc đang diễn tiến nặng dần

● Đang sốc, cần duy trì dịch  7 ml/kg/giờ trong nhiều giờ

Chỉ định đặt NKQ

Xử trí suy hô hấp

Còn thở gắng sức, với

NCPAPNIV

PEEP 8-10, FiO2 ≥ 60%

IP 18-20, PEEP 12-14, FiO2 ≥ 60%Nhưng ĐỦ các yếu tố sau:

• Nằm yên, M không nhanh, SpO2 ổn định

• Dịch  5ml/kg/giờ có thể giảm/ngưng sau < 6 giờ

• Thời gian truyền dịch > 24 giờ

• Bệnh N6-7 (đủ 5 ngày 24 giờ)

CÓ THỂ TRÌ HOÃN

Kinh nghiệm đặt NKQ

Xử trí suy hô hấp

- Không thông (thông nòng,

thông miệng hầu

Thở máy BN SXHD

Xử trí suy hô hấp

Cài đặt thông số ban đầu:

- Kiểu thở: Kiểm soát áp lực

Thông số tối đa: điều chỉnh theo tình trạng BN và KMĐM

Tuân thủ chiến lược bảo vệ phổi / ARDS

Chăm sóc BN phòng ngừa VPBV

Xử trí tình trạng tăng AL ổ bụng ở BN SXH

Ruột: phù nề, thiếu tưới máu, hoại tử

Phổi

Giảm thông khí, giảm oxy hóa

Não tăng ALNS

Tim Giảm CLT,

tăng CVP

TM chủ bị chèn ép, làm giảm máu về tim

Thận Giảm tưới máu

Hồi sức dịch

truyền BN nặng

Tích tụ dịch khoang thứ 3/phù Chèn ép

Giảm tưới máu cơ quan

RL chức năng

đa cơ quan

Hội chứng tăng AL ổ bụng

TDMB nhiều + ALBQ > 27 cmH2O + 1 trong 2 yếu tố sau:

2 Giảm tưới máu cơ quan / ổ bụng (thận, gan)

- Nước tiểu xu hướng giảm (TD mỗi 1-3 giờ)

- Creatinin xu hướng tăng (XN mỗi 4-6 giờ)

- Men gan xu hướng tăng (XN mỗi 4-6 giờ)

- Toan CH kéo dài, Lactate xu hướng tăng dù M, HA ổn định

Chỉ định dẫn lưu dịch màng bụng

● Tốc độ, V dịch dẫn lưu tùy tình trạng huyết động, hô hấp

● Mục tiêu:

 ALBQ phải dưới 34 cmH2O

 Đảm bảo tưới máu cơ quan (tiểu > 0,5 ml/kg/g)

 M, HA ổn định, HATB đảm bảo tưới máu ổ bụng

 Thông số máy thở: PIP < 35 cm H2O, IP 18-20 cmH2O,

PEEP 10-12 cm H2O , FiO2 < 60%

Dẫn lưu dịch màng bụng CÓ KIỂM SOÁT

Mức ALBQ mục tiêu:

thay đổi tùy huyết động, hô hấp, tưới máu cơ quan của TỪNG BN

Điều trị tổn thương cơ quan ở BN SXH

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN Ở BN SXHD

● Nguyên nhân:

 Hậu quả của sốc kéo dài, tăng ALOB  thiếu tưới máu

 Virus gây tổn thương trực tiếp

 Tác dụng phụ của thuốc/dung dịch điều trị

● Các cơ quan bị tổn thương:

 Gan: tăng men gan, tổn thương gan, suy gan cấp

 Phổi: TDMP, đông đặc phổi, viêm phổi, ARDS

 Thận: tổn thương thận nhiều mức độ

 Não: SXHD thể não

 Tim: Viêm cơ tim

● Tổn thương gan AST/ALT  120

● Phân độ:

 Nhẹ AST/ALT 120 - < 400

 Trung bình AST/ALT 400 - < 1000

 Nặng/ suy gan cấp AST/ALT  1000,

có/không bệnh não gan

Chẩn đoán

Tổn thương GAN

● Tất cả BN tổn thương gan trung bình phải nhập viện

● Tất cả BN SXHD tổn thương gan nặng / suy gan cần

hội chẩn khoa HSTC

● Điều trị SXHD song song điều trị tổn thương gan

Nguyên tắc điều trị

Tổn thương GAN

● Hỗ trợ hô hấp:

Không NCPAP khi có biểu hiện

não gan

● Truyền dịch theo phác đồ

chung của BN SXHD Lưu ý:

 Tránh sốc kéo dài, tái sốc

 Không dùng Lactate Ringer

● Điều trị bệnh não gan:

 Điều trị tăng ALNS

 Loại bỏ NH3: thụt tháo, lactulose

 Hỗ trợ gan: NAC, Lọc máu, thay huyết tương

Sốt xuất huyết Dengue Tổn thương gan nặng – suy gan

Điều trị

Tổn thương GAN

Có 4 cơ chế được nhiều tác giả đưa ra:

1. Tình trạng tăng tính thấm thành mạch do tác động của

các cytokine

2. Xuất huyết các cơ quan, trong đó có phổi, do giảm TC

3. Hiện tượng chết tế bào theo chương trình

4. Hiện tượng đồng nhiễm / bội nhiễm

(H1N1, Herpes virus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Aspergillus, Candida tropicalis,…)

Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương PHỔI

Hình ảnh có thể thấy trên X-quang và CT scan:

Renata Rocha de Almeida (2017) “Dengue Hemorrhagic Fever: A State-of-the

Art Review Focused in Pulmonary Involvement” Lung 195, pp.389-395

Hình ảnh trên X-quang

Tổn thương PHỔI

NC hàng loạt ca, 123 BN sốc SXHD có suy hô hấp

(01/06/2017 – 30/06/2019, BV NĐTP và BV NĐ 1)

● Tổn thương trên X-quang ngực:

- TDMP 99,2%, đông đặc phế nang 37,4%

- Xẹp phổi 10,6%, tổn thương mô kẽ 4,1%

● Tỉ lệ ARDS 28,4%, chẩn đoán trong vòng 24 giờ đầu

● SHH trong vòng 24 giờ đầu truyền dịch:

- TT đông đặc phế nang (86,9%), tổn thương mô kẽ (100%)

- Có từ 2 tổn thương trên XQ

- ARDS

Hình ảnh trên X-quang

Tổn thương PHỔI

BN SXH có 1 trong các biểu hiện sau:

● Rối loạn tri giác

● Co giật

● Dấu TK khu trú

Và đã loại trừ các nguyên nhân khác như: hạ ĐH, hạ

Na, XH não, Viêm não-màng não do nguyên nhân

khác, thiếu tưới máu não, giảm oxy máu nặng

Chẩn đoán

SXH thể não