Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ Amidan tại khoa Tai mũi họngBệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình...233.2 Ưu điểm và tồn tại...233.3 Đề xuất một số giải pháp nâng cao công tác chăm sóc
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .iv DANH MỤC BẢNG BIỂU v ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3 1.1 Cơ sở lý luận .3 1.2 Cơ sở thực tiễn .17 Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 20 2.1 Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình .20 2.2 Thực trạng công tác 20 Chương 3 BÀN LUẬN .23 3.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ Amidan tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 23 3.2 Ưu điểm và tồn tại .23 3.3 Đề xuất một số giải pháp nâng cao công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt Amidan tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.25 KẾT LUẬN .27 1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt Amidan tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình chưa thật sự tốt: 27 2 Đề xuất một số giải pháp công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt Amidan tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO 29 A: iv GMHS: GM: DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT PT: NKQ: Amidan HAĐM: Gây mê hồi sức HATĐ: Gây mê HATT: Phẫu thuật TMH: Nội khí quản TW: Huyết áp động mạch SpO2: Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu Tai mũi họng Trung ương Tỷ lệ phân trạm oxy máu động mạch v DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1: Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi, giới 21 Bảng 2: Thực trạng công tác nhận định người bệnh……………… ……… 21 Bảng 3: Thực trạng công tác can thiệp chăm sóc…………………………… 22 vi DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Amidan khẩu cái……………………………………………………… 4 Hình 1.2: Amidan bên trái……………………………………………………… 5 Hình 1.3: Viêm Amidan cấp mủ………………………………………………….7 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm amiđan là một bệnh thường gặp trong khoa tai mũi họng Hàng năm tổng số người bệnh nhập viện do bệnh lý này chiếm khoảng 30% tổng số người bệnh trong khoa, lứa tuổi thường gặp từ 10 – 45 tuổi [3] Phẫu thuật cắt amiđan là một trong những phương pháp điều trị amiđan Trong năm 2008 người bệnh cắt amiđan tại bệnh viện đa khoa tỉnh là 173 ca trong tổng số 478 ca phẫu thuật của khoa TMH chiếm 36% Về giải phẫu amiđan nằm ở ngã tư của đường ăn và đường thở Thêm vào đó phẫu thuật cắt amiđan là vết thương hở Trong phẫu thuật và gây mê hồi sức là chung nhau một đường Cắt amiđan mặc dù là phương pháp triệt để trong điều trị viêm amiđan, tuy nhiên trong và sau phẫu thuật này có một số tai biến và biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu như: chảy máu, suy hô hấp [1] Trong giai đoạn hậu phẫu, đặc biệt là ngay những giờ phút đầu nếu người bệnh không được theo dõi sát và xử lý kịp thời thì các tai biến đó có thể nguy hiểm đến sức khỏe và tính mạng người bệnh trên cả nước đã có những báo cáo về các trường hợp tử vong do cắt amiđan, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2008 đã xảy ra một ca tử vong ở giai đoạn hậu phẫu 1 giờ đầu Để nâng cao kết quả phẫu thuật cắt amiđan đòi hỏi người điều dưỡng cần phải có kinh nghiệm, biết phát hiện sớm những tai biến trong những giờ đầu sau phẫu thuật phải có kế hoạch theo dõi, chăm sóc và báo cáo bác sỹ xử lý kịp thời Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “ Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt Amidan tại khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2023” với 2 mục tiêu: 2 MỤC TIÊU 1 Mô tả thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt Amidan tại khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2023 2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt Amidan tại khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Giải phẫu của Amidan khẩu cái [2] Amidan khẩu cái thường được gọi là amidan, có hình hạnh nhân nằm trong hốc amidan Hốc amidan được tạo bởi trụ trước, trụ sau và thành bên họng Giữa amidan và hốc được ngăn cách bởi lớp vỏ bọc và khoang quanh amidan Mặt tự do nhìn và eo họng, mặt này không nhẵn mà gồ ghề, lồi lõm do các lỗ của khe ổ (crypts), các khe ổ này sâu vào nhu mô amidan, thường có 8 – 20 khe ổ chạy ngoằn nghèo từ mặt tự do vào sâu trung tâm, có khi gần tới vỏ bọc amidan Đây là điều kiện thuận lợi cho việc ứ đọng các chất tiết của amidan và vi khuẩn phát triển Amidan được tưới máu bởi nhóm mạch máu cực trên, mạch máu cực dưới và mạch máu vùng quanh a tất cả các mạch máu này thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài (nhánh của động mạch hàm, động mạch mặt và động mạch lưỡi) Hay đúng hơn phải gọi là Amidan khẩu cái nằm ở họng miệng là bộ phận quan trọng nhất và lớn nhất của hệ thống vòng Waldaye, nằm giữa trụ trước(Cơ màn hầu - lưỡi), và trụ sau(cơ màn hầu-họng) Vòng này là vòng bảo vệ đầu tiên của họng (sau đó mới đến vòng bảo vệ thứ 2 các hạch vùng cổ, đầu mặt) Amidan nằm ngay eo họng, là ngã tư đường ăn và thở, người ta ví nó như 2 tiền đồn bảo vệ cơ thể chống các yếu tối gây bệnh từ ngoài vào Khi vùng họng bị các yếu tố gây bệnh xâm nhập, phản ứng bảo vệ cơ thể chống các vi khuẩn, kháng nguyên lạ tại Amidan mạnh hơn nhiều ở các hạch lympho khác 4 Hình 1.1: Amidan khẩu cái Amidan là nơi sản sinh chủ yếu các tế bào Lympho và một số ít bạch cầu đơn nhân Những tế bào đó được sinh ra từ trung tâm mầm Từ đó các tế bào lympho rời khỏi lớp nền để vào trong những hốc biểu mô, còn một số ít tế bào đơn nhân rời lớp nền, chui qua lớp biểu mô rơi vào các khe Amidan Thực ra các tế bào đơn nhân do Amidan sản xuất có khả năng thực bào rất ít, Chính những bạch cầu đa nhân thoát ra từ mao mạch và xen lẫn bạch cầu đơn nhân mới là lực lượng chủ yếu diệt vi khuẩn bằng cách thực bào Còn Amidan sản xuất ra tế bào Lympho là chủ yếu (65-85%) và chia làm 2 loại: Lympho bào T (mà trung tâm huấn luyện là Thymus) và Lympho bào B (Trung tâm huấn luyện ở gà là Bursa Fabricius; ở người là Amidan, ruột thừa, mảng peyer… Trong tổ chức Amidan 47-64% là Lympho bào B, còn lại 10-20% là lympho bào T Loại B với hình thái biệt hóa cao là tương bào có vai trò trung đáp ứng miễn dịch dịch thể nghĩa là tạo các Immuno Globulin (Chiappina và Corbetta) còn loại T có vai trò trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhờ vai trò của một loạt các chất do những tế bào T tiết ra có tên chung là Lymphokin Các lympho bào B sản xuất và chứa IgG chiếm 37,3%, chứa IgA là 29,9%, chứa IgM là 15,7% còn các lympho bào sản xuất IgD, IgE có tỷ lệ rất ít Những lympho bào sản xuất Immuno Globulin này tập trung chủ yếu ở lớp dưới biểu mô (50%) còn thì rải rác trong lớp biểu mô (nằm trong các hốc biểu mô) Còn ở trung tâm mầm 5 chỉ có mặt rất ít Amidan có vai trò rất quan trọng trong miễn dịch bảo vệ cơ thể như vậy Song, do nằm ngay ngã tư đường ăn – đường thở, nó thường xuyên tiếp xúc các tác nhân gây bệnh nên cũng rất dễ bị viêm nhiễm Nhất là nó có những hốc thường sâu, đáy rộng, lại có những khe ngách phụ nên hốc đó như cái túi cùng chứa các tế bào do Amidan sản xuất, đồng thời cũng chứa các vi khuẩn, cặn mủ, bã đậu,… Những Amidan như vậy dễ bị viêm mãn tính với những đợt tái phát và người ta ví những khe hốc chứa vi khuẩn, cặn mủ đó như những lò “viêm” Khi cơ thể khỏe mạnh thì nó chống lại được các vi khuẩn và tác nhân gây bệnh, nhưng khi cơ thể suy yếu, những vi khuẩn của “lò viêm” lại nổi lên gây tác hại ở các bộ phận khác như khớp, thận, tim,… - Mặt ngoài: Dính với thành hầu Ở mặt này Amidan được bọc bằng 1 lớp vỏ xơ làm Amidan ngăn cách với thành bên họng bởi một khoảng gọi là khoảng quanh Amidan Khoảng này chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo, có các sợi liên kết và một số cơ Amidan – lưỡi Nửa dưới mặt ngoài có cuống Amidan (là nơi bó mạch thần kinh chạy vào Amidan nên khó bóc tách và dễ chảy máu khi phẫu thuật Ngược lại các phần khác của khoảng quanh Amidan rất dễ bóc tách Chính khoảng này cũng là nơi dễ tụ mủ khi Amidan bị viêm nhiễm nặng, tạo nên viêm tấy hoặc áp xe quanh Amidan Qua thành họng Amidan còn liên quan đến động mạch và tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh IX,X,XI,XII, dây giao cảm cổ Hình 1.2: Amidan bên trái - Mặt trong: hay mặt tự do, không nhẵn đều, có những lỗ, mỗi lỗ đổ 6 vào một hốc rộng hẹp khác nhau, mặt này được phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc họng - Bờ trước: dính vào trụ trước và cơ lưỡi – khẩu cái - Mặt sau: dính vào trụ sau và cơ họng – khẩu cái - Hai cực: Đều tự do, đặc biệt cực trên cách vòm của hai trụ bởi một hố là hố trên Amidan Nhiều khi hố này có khe ăn sâu lấn cả phía trước, phía ngoài Khe này hay bị nhiễm trùng gây ra viêm tấy hoặc Áp xe quanh Amidan - Mạch và thần kinh: Động mạch Amidan là nhánh của động mạch khẩu cái lên, tách ra từ động mạch mặt (là một nhánh của động mạch cảnh ngoài) Tĩnh mạch Amidan: đổ vào tĩnh mạch khẩu cái Bạch mạch: chạy vào các hạch cổ sâu, nhất là hạch góc hàm Thần kinh: tách từ đám rối tạo nên bởi các nhánh của dây thần kinh lưỡi và dây IX 1.1.2 Sinh lý của Amidan: Amidan nằm ở vùng ngã tư của đường ăn và đường thở Nó làm nhiệm vụ bảo vệ ngoại vi đầu tiên để chống lại sự xâm nhập của các vi khuẩn, kháng nguyên lạ bằng việc sản sinh ra các tế bào lympho là loại tế bào có thẩm quyền miễn dịch và tạo các loại kháng thể thể dịch: igg, iga, igm… Vì các chức năng quan trọng đó nên khi bị vi khuẩn xâm nhập thì các amidan thường phát triển mạnh hơn Sự tái nhiễm nhiều lần cùng với cấu tạo các luống rãnh, khe ổ của các amidan là điều kiện thuận lợi cho sự tái phát của các đợt viêm nhiễm Viêm Amidan mãn tính còn ảnh hưởng đến toàn trạng của người bệnh, đặc biệt là trẻ em từ 5 – 15 tuổi như chứng ngừng thở trong khi ngủ, tăng paco2 mãn tính, viêm khớp, viêm thận, thấp tim, abces amidan v.v…[6] Chuyên ngành TMH đã có các chỉ định phẫu thuật amiđan sau: [2], [3], [4] - Viêm Amiđdan cấp có nhiều đợt trong năm (2 – 3 đợt/năm) trong 2 năm liên tiếp - Viêm Amiđdan quá phát có hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ở trẻ em - Viêm Amidan gây biến chứng ahes quanh amiđan - Viêm Amiđdan gây biến chứng toàn thân như viêm khớp, thấp tim 16 sau mổ là nước bọt hồng sẫm kéo dài, có những người bệnh trong nước bọt hồng sẫm có lẫn máu cục kèm theo tình trạng toàn thân như da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh… tuy nhiên cũng cần thận trọng ở những người bệnh lúc đầu nước bọt trong rồi chuyển sang hồng sẫm ở các giờ thứ 2, 3, 4 sau phẫu thuật Đối với các người bệnh là trẻ em khi có chảy máu lại không đùn ra nước bọt mà lại nuốt vào dạ dày vì vậy cần phải theo dõi người bệnh một cách thận trọng, toàn diện như tinh thần, mạch, huyết áp, màu sắc da, niêm mạc Đau sau mổ: Đau sau mổ là dấu hiệu gặp 100% đau tại họng, đau lan lên tai Đau sau mổ làm người bệnh khó chịu và ảnh hưởng tới cơ chế tự cầm máu sau cắt amidan đau còn ảnh hưởng tới chế độ dinh dưỡng của người bệnh sau mổ Mức độ đau của người bệnh chúng tôi đánh giá theo thang điểm ec (echell comportemental) Buồn nôn và nôn: Thường xảy ra khi người bệnh có nuốt dịch tiết và nuốt máu vào dạ dày Nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng vùng mổ thường xuất hiện từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật với các triệu chứng - Nhiệt độ tăng trên 380c - Tại vết mổ giả mạc dầy - Người bệnh đau nhiều ở vị trí phẫu thuật Những yếu tố từ gây mê [7], [10]: Trong cắt amidan gây mê độ tỉnh của người bệnh có liên quan chặt chẽ đến khả năng tự bảo vệ đường hô hấp trên khỏi bị hít vào phổi dịch tiết máu từ vùng mổ trong khi đó độ tỉnh của người bệnh lại phụ thuộc vào mức độ tồn dư của các thuốc sử dụng trong gây mê - Tồn dư của các loại thuốc ngủ (thropental, propofal, etomidat, isofluran, sevofluran) làm giảm sự nhậy cảm của trung tâm hô hấp đáp ứng với tình trạng thiếu oxy và tăng co2, đồng thời phản xạ bảo vệ đường hô hấp chưa được phục hồi hoàn toàn nên xảy ra nguy cơ ứ đọng đờm rãi, trào ngược