Thực trạng chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình năm 2023

Đường lây truyền của vi khuẩn qua Catheter...8 Trang 6 ĐẶT VẤN ĐỀCatheter tĩnh mạch trung tâm TMTT là dụng cụ xâm lấn việc sửdụng catheter tĩnh mạch trung tâm là không thể thiếu trong đ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4

1.1.Cơ sở lý luận 4

1.1.4 Chỉ định đặt Catheter TMTT 6

1.1.5 Chống chỉ định đặt Catheter TMTT 6

1.1.6 Nguyên tắc vô khuẩn khi đặt và chăm sóc Catheter TMTT 6

1.1.7 Tác nhân gây bệnh và đường lây truyền gây NKH trên những NB có đặt catheter 7

1.2 Cơ sở thực tiễn 9

1.2.1 Một số nghiên cứu tại nước ngoài. 9

1.2.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 10

Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 12

2.l Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 12

2.1.1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 12

2.1.2 Khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 13

2.2 Thực trạng chăm sóc Catheter TMTT của ĐD cho NB tại khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình. 14

2.2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. 14

2.2.2 Kết quả nghiên cứu 15

Chương 3 BÀN LUẬN 23

3.1.Đặc điểm của catheter TMTT ở người bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2023. 23

3.2 Thực trạng chăm sóc catheter TMTT của ĐD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2023. 24 3.3 Một số tồn tại, hạn chế và giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc catheter TMTT của ĐD 28 3.3.1.Một số nguyên nhân tồn tại, hạn chế: 28 3.3.2 Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc catheter TMTT của

ĐD 29 KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Thạc sĩ Trung cấp Tĩnh mạch trung tâm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Đặc điểm liên quan đến catheter TMTT 15 Bảng 2.2 Thực hiện qui trình thay băng catheter TMTT của ĐD 16 Bảng 2.3 Thực hiện qui trình thay hệ thống kết nối catheter TMTT định kỳ hoặc khi cần của ĐD 17 Bảng 2.4 Thực hiện qui trình tiêm heparine giữ thông catheter TMTT của ĐD 18

Bảng 2.5 Thực hiện qui trình lấy máu từ catheter TMTT của ĐD 20 Bảng 2.6 Thực hiện qui trình Truyền thuốc/truyền dịch qua catheter TMTT của ĐD 21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH ẢNH

Hình 1 Catheter mạch máu trung tâm được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên.4

Hình 2 Catheter tạo đường hầm 5

Hình 3 Catheter không tạo đường hầm 5

Hình 4 Đường lây truyền của vi khuẩn qua Catheter 8

Biểu đồ 2.1 Biến chứng liên quan đến Catheter TMTT 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là dụng cụ xâm lấn việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm là không thể thiếu trong điều trị chăm sóc người bệnh (NB) nặng, đặc biệt là trong các đơn vị Hồi sức tích cực, để điều trị truyền dịch, hỗ trợ dinh dưỡng, theo dõi huyết động, truyền máu và sản phẩm máu và chạy thận nhân tạo, lọc máu liên tục Catheter tĩnh mạch tĩnh mạch trung tâm có lợi thế đáng kể trong điều trị y tế, nhưng chúng cũng

có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng khác nhau [13] Các tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm lâu dài bao gồm nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông (CRBSI), chảy máu và huyết khối [10] Chăm sóc điều dưỡng (ĐD) đúng cách có thể ngăn ngừa sự phát triển của cả nhiễm trùng và các biến chứng liên quan đến ống thông khác [15] Do

đó, quản lý catheter tĩnh mạch trung tâm thích hợp đòi hỏi cả kiến thức lý thuyết đầy đủ và kinh nghiệm thực tế.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam nhằm mục đích đánh giá kiến thức và kỹ năng của điều dưỡng liên quan đến chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm.

Trên thế giới: Như nghiên cứu của tác giả I.M Shapey năm 2008 về đánh giá kiến thức và thực hành của nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc sau khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm tại Queen Elizabeth Hosptial, một bệnh viện cấp ba ở Birmingham [11] Nghiên cứu của nhóm tác giả Sumeyye Aydogdu, Meftun Akgun năm 2018 trong các đơn vị giường phẫu thuật và nội khoa của Bệnh viện Nghiên cứu và Đào tạo Sultan Abdulhamid Han của Đại học Khoa học Y tế, Thổ Nhĩ Kỳ Xác định mức độ kiến thức của điều dưỡng và các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ kiến thức trong chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm [10] Nhóm tác giả Kent Young Morris, Rita Jakobsen khoa Cấp cứu và Chăm sóc Đặc biệt, Bệnh viện Đại học Oslo, Na

Uy năm 2019 một nghiên cứu phỏng vấn định tính kinh nghiệm của các điều

dưỡng chăm sóc tích cực về tiếp cận catheter tĩnh mạch trung tâm và thực hiện quy trinh [14] Nhóm tác giả Kar G, Kazan Erek E Đánh giá các kỹ năng của điều dưỡng liên quan đến việc chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn của ba bệnh viện ở Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ năm 2019 [12].

Tại Việt Nam như: Nguyễn Thị Lan Anh năm 2015 về Thực hiện của ĐD viên về thay băng catheter tĩnh mạch trung tâm và hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng tại hai khoa hồi sức cấp cứu của bệnh viện E[1] Lê Thị Tuyết Nhung năm 2021: Thực trạng chăm sóc và theo dõi ống thông tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức [5]

Tại Khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, năm 2022 có 1533 người bệnh điều trị, trong đó có 588 người bệnh được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm vì vậy việc chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh (NB) có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là rất quan trọng nhằm duy trì sự lưu thông, đánh giá thường xuyên vị trí của catheter, hạn chế nhiễm trùng chân catheter, nhiễm trùng huyết cho người bệnh.

Tại Ninh Bình, trong những năm qua, ngành Y tế đã thực hiện các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh Tuy nhiên, các đánh giá về các kỹ năng của điều dưỡng liên quan đến việc chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chưa nhiều và chưa đầy đủ Để có được số liệu cụ thể

về thực trạng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng cũng như cung rút ra những nhận xét và kinh nghiệm về hoạt động chăm sóc người bệnh, xuất phát từ thực tế như vậy, chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2023”, nhằm mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2023.

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1.Cơ sở lý luận

1.1.1 Khái niệm về Catheter TMTT

Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): là loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim, để điều trị truyền dịch, hỗ trợ dinh dưỡng, theo dõi huyết động, truyền máu và sản phẩm máu và chạy thận nhân tạo, lọc máu liên tục [2].

Hình 1 Catheter mạch máu trung tâm được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên

Catheter tạo đường hầm: là kỹ thuật đặt catheter dưới da đi song song với mạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch

cảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước NB, nguy cơ NKH thấp, đây là một phương pháp cải thiện hình ảnh của chính NB, nhưng khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật rút bỏ.

Hình 2 Catheter tạo đường hầm

Catheter không tạo đường hầm (nontunneled Catheters): là một loại catheter được đâm xuyên qua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi Vật liệu bằng silicon, loại ống thông này có thể dùng dài ngày, là nguyên nhân chính dẫn tới NKH liên quan đến đặt catheter.

Hình 3 Catheter không tạo đường hầm

Trong nghiên cứu này chỉ nghiên cứu catheter TMTT không tạo đường hầm gồm loại 1 nòng, 2 nòng và 3 nòng.

1.1.3 Các vị trí Catheter TMTT [2]

- Catheter tĩnh mạch dưới đòn.

- Catheter tĩnh mạch bẹn.

- Catheter tĩnh mạch cảnh trong.

- Catheter trung tâm từ ngoại biên.

- Catheter đặt từ da tạo thành đường hầm dẫn vào TMTT

1.1.4 Chỉ định đặt Catheter TMTT [2]

- Dùng các thuốc vận mạch trong điều trị sốc

- Truyền dịch, máu trong suy tuần hoàn cấp, truyền các loại dịch có áp lực thấm thấu cao.

- Đo và theo dõi áp lực TMTT.

- Nhiễm trùng tại vị trí cần đặt ống thông.

- Thận trọng với những truờng hợp mà mốc giải phẫu bị biến dạng do chấn thuơng hoặc dị dạng từ truớc.

- Không có chống chỉ định tuyệt đối, trong các truờng hợp rối loạn đông máu hoặc NB có giảm tiểu cầu NB đuợc truyền huyết tuơng tuơi đông lạnh và/hoặc tiểu cầu đảm bảo tỉ lệ prothrombin > 50% và tiểu cầu >

50 T/L truớc khi làm thủ thuật.

1.1.6 Nguyên tắc vô khuẩn khi đặt và chăm sóc Catheter TMTT [3]

- Cần chọn vị trí an toàn ít nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Phải rửa tay với dung dịch có tính sát khuẩn (xà phòng khử khuẩn có chứa I ôt hoặc chlorhexidine 4% hoặc 2%) Trong trường hợp không có

xà phòng sát khuẩn có thể rửa tay với xà phòng và nước sau đó sát khuẩn lại với cồn 70% hoặc cồn trong I ốt, hoặc cồn trong Chlorhexidine.

- Phải mang phương tiện vô khuẩn: áo choàng, mũ, găng tay, khẩu trang.

- Cần chuẩn bị bộ dụng cụ đặt vô khuẩn, đã được chuẩn hóa theo yêu cầu của một bộ dụng cụ đặt catheter TMTT vô khuẩn và luôn sẵn sàng cung cấp cho người đặt.

- Kỹ thuật sát khuẩn da vùng đặt phải đúng kỹ thuật: một là dùng kỹ thuật sát khuẩn xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, hoặc kỹ thuật sát khuẩn theo chiều dọc từ trong ra ngoài, từ trên xuống; sát trùng ít nhất

2 lần, giữa hai lần sát khuẩn, trước khi đặt catheter da phải khô.

- Cần sát khuẩn da với chất sát khuẩn là chlorhexidine 0,5% với người lớn

và trẻ lớn hoặc iode 10% trong alcohol trước khi đặt, trong trường hợp không có cồn chuyên dụng (có thể dùng cồn 70 %, povidone-iodine).

- Không dùng cồn có chứa Iốt cho trẻ sơ sinh, nhưng có thể dùng povidin iodine.

- Đối với trẻ sơ sinh khi bơm thuốc vào mạch máu rốn, trước khi bơm nên dùng 0,25 – 1 đơn vị/ml Heparin bơm qua ống thông động mạch rốn Các catheter đặt vào động mạch rốn không nên để quá 5 ngày, đối với tĩnh mạch rốn không quá 14 ngày nếu để ở điều kiện vô trùng.

1.1.7 Tác nhân gây bệnh và đường lây truyền gây NKH trên những NB có đặt catheter [3]

Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian và địa lý Nguyên nhân thường gặp nhất là các cầu khuẩn gram dương (hàng đầu là

Staphylococcus coagulase negative (SCN), S.aureus) Các vi khuẩn gram

âm (P aeruginosa, Klebsiella sp) và nấm Candida spp

Những năm gần đây, tác nhân gây NKH trên những NB có đặt catheter có thay đổi, với sự gia tăng nhiễm tác nhân có nguồn gốc từ môi trường, dụng cụ chăm sóc và kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến

lây nhiễm vi khuẩn Acinetobacter spp, P aeruginosa.

Không có sự khác biệt giữa những tác nhân gây NKH phân lập được ở người lớn hay trẻ em Có 4 đường nhiễm vào catheter đã được ghi nhận là (hình 4):

1) Vi khuẩn từ trên da NB di chuyển vào vùng da tại vị trí đặt catheter và tụ tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đây là con đường nhiễm khuẩn thông thường nhất của những catheter ngắn ngày và thường gặp trong những NKH sớm.

2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) do tiếp xúc với bàn tay hoặc dịch bị ô nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm bẩn.

3) Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt, hoặc từ nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn).

4) Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưa vào (hiếm gặp).

Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong lòng catheter, sẽ tiết ra các màng sinh học (biofilm) có bản chất là những chất sinh học, bao bọc vi khuẩn lại làm cho đại thực bào, kháng sinh không đến tiêu diệt được chúng Từ đó các vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến các cơ quan trong cơ thể gây nhiễm khuẩn toàn thân hoặc khu trú.

Hình 4 Đường lây truyền của vi khuẩn qua Catheter

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Một số nghiên cứu tại nước ngoài.

Nghiên cứu của tác giả I.M Shapey năm 2008 về đánh giá kiến thức

và thực hành của nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc sau khi đặt catheter TMTT tại Queen Elizabeth Hosptial, một bệnh viện cấp ba ở Birmingham, tỷ lệ thực hiện không đạt là 44,8% với sự khác biệt đáng kể giữa khu chăm sóc đặc biệt (ICU) và khu không ICU (P<0,001) [11]

Nghiên cứu của nhóm tác giả Sumeyye Aydogdu, Meftun Akgun năm

2018 trong các đơn vị giường phẫu thuật và nội khoa của Bệnh viện Nghiên cứu và Đào tạo Sultan Abdulhamid Han của Đại học Khoa học Y tế , Thổ Nhĩ

Kỳ Xác định mức độ kiến thức của ĐD và các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ kiến thức trong chăm sóc catheter TMTT Trong số 202 ĐD được đưa vào nghiên cứu, 183 (90,6%) là nữ và 146 (72,3%) có bằng đại học Các ĐD đã nhận được thông tin về catheter TMTT quy trình/hướng dẫn về catheter TMTT trong trong đơn vị chăm sóc đặc biệt đã được tìm thấy có điểm kiến thức CVC cao ( P=0,035), nghiên cứu chỉ ra để cung cấp dịch vụ chăm sóc catheter TMTT hiệu quả, ĐD cần có thông tin về việc thay đổi và phát triển dịch vụ chăm sóc cũng như kiến thức lý thuyết tốt bằng cách theo dõi nghiên cứu hiện tại Các chương trình đào tạo tại chức trong lĩnh vực này nên được lên kế hoạch cho điều dưỡng, và điều dưỡng nên tham gia vào các hoạt động như hội nghị, hội thảo và các khóa học [8].

Kent Young Morris, Rita Jakobsen khoa Cấp cứu và Chăm sóc Đặc biệt, Bệnh viện Đại học Oslo, Na Uy năm 2019 một nghiên cứu phỏng vấn định tính kinh nghiệm của các điều dưỡng chăm sóc tích cực về tiếp cận catheter TMTT và thực hiện quy trình: Nghiên cứu này cho thấy sự đa dạng

và phức tạp của các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình của ĐD chăm sóc đặc biệt khi tiếp cận các tuyến trung tâm Ba chủ đề chính đã được xác định 1) Thực hành cá nhân cho thấy kiến thức khác nhau và cam kết tuân theo quy trình trung tâm 2) Giảm nhạy cảm với rủi ro cho thấy việc sử

dụng liên tục các đường trung tâm, các tình huống cấp tính và thiếu thông tin về nhiễm trùng, ảnh hưởng đến việc sử dụng 3) Văn hóa làm việc chuyên nghiệp cho thấy sự tương tác giữa ĐD và ĐD, điều này thúc đẩy việc thực hiện quy trình Sự tương tác của họ đã tạo ra một tinh thần đồng đội, theo đó các ĐD làm việc cùng nhau để cải thiện sự an toàn của NB [14].

Nhóm tác giả Kar G, Kazan Erek E Đánh giá các kỹ năng của ĐD liên quan đến việc chăm sóc catheter TMTT trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn của ba bệnh viện ở Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ năm 2019 thực hiện với

37 ĐD Tổng cộng 111 quan sát chăm sóc catheter TMTT đã được thu thập Nghiên cứu cho thấy 93,7% ĐD đã thực hiện vệ sinh tay trước khi bắt đầu chăm sóc catheter TMTT nhưng hiếm khi sau khi làm thủ thuật Găng tay vô trùng không được sử dụng bởi phần lớn các ĐD trong quá trình chăm sóc Họ hầu như không bao giờ khử trùng trung tâm ống thông và họ không thực hiện đầy đủ các quy tắc sau khi hoàn thành quy trình chăm sóc, khuyến nghị rằng các kỹ năng chăm sóc catheter TMTT của ĐD phải được nâng cao với các khóa đào tạo lý thuyết và thực hành chuyên nghiệp; chuẩn bị thủ tục chăm sóc catheter TMTT dựa trên các thực hành dựa trên bằng chứng [12].

1.2.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Nguyễn Thị Lan Anh năm 2015 về Thực hiện của ĐD viên về thay băng catheter TMTT và hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng tại hai khoa hồi sức cấp cứu của bệnh viện E: Tỷ lệ ĐD thực hiện đội mũ đeo khẩu trang đạt 99,4% có tới 72,3% không sử dụng găng vô khuẩn [1].

Lê Thị Tuyết Nhung năm 2021: thực trạng chăm sóc và theo dõi ống thông tĩnh mạch trung tâm của ĐD khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Kết quả nghiên cứu cho thấy các bước thực hiện đạt 100% là: đánh giá tình trạng chân ống thông, dính băng dính trong suốt Các bước quan trọng đều đạt tỷ lệ rất cao là: đi găng tay sạch 99,7%, sát khuẩn tay 99,7%, ghi bảng theo dõi đạt 89,8% Số lượt ĐD không đi găng tay vô khuẩn chiếm 57,5%, thông báo với NB việc sắp làm chỉ đạt 14,8 %.Thiếu nhân lực trình độ

chuyên môn còn hạn chế, và quá tải công việc của ĐD ảnh hưởng đến việc thực hiện đầy đủ các hoạt động chăm sóc NB [5].

Nguyễn Việt Trường (2014): Chăm sóc và theo dõi catheter TMTT tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1 nghiên cứu 48 trường hợp trẻ bệnh nặng tại khoa được đặt catheter TMTT về đặc điểm kỹ thuật chăm sóc theo dõi catheter TMTT của ĐD: Thay băng đúng qui trình

kỹ thuật đạt 87,5%, tiêm heparine giữ thông catheter đúng qui trình kỹ thuật đạt 83,3 %, lấy máu xét nghiệm đúng qui trình kỹ thuật đạt 91,7%, truyền thuốc/ truyền dịch qua catheter đúng qui trình kỹ thuật đạt 89,6 % Các quy trình kỹ thuật chăm sóc quyết định hiệu quả tối ưu, tuổi thọ của catheter giảm thiểu các biến chứng và nhiễm trùng liên quan đến catheter [7].

Ngoài ra còn một số nghiên cứu của ĐD về đặc điểm nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn catheter TMTT như của tác giả Lương Ngọc Quỳnh, Ngô Đình Trung; Một số đặc điểm nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạc trung tâm tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện trung ương Quân đội 108 năm 2012

tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter TMTT là 31,2 %, trong đó nhiễm khuẩn tại chân catheter TMTT là 15,9 %, nhiễm khuẩn tăng theo thời gian lưu catheter [6].

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.l Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

2.1.1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Hình 5: Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình thành lập năm 1928 có tên gọi ban đầu là Nhà thương Ninh Bình; năm 2010, bệnh viện chuyển sang cơ sở mới với quy mô 700 giường bệnh; Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là Bệnh viện

Đa khoa hạng I, trực thuộc Sở Y tế, được giao 1.400 giường bệnh tự chủ, số giường thực kê là 1.682 Tính đến 30/6/2023, về cơ cấu tổ chức, Bệnh viện có

44 khoa, phòng, trung tâm gồm: 08 phòng; 26 khoa lâm sàng; 08 khoa cận lâm sàng; 02 trung tâm Bệnh viện có 1.068 viên chức và người lao động: 279 bác sỹ trong đó: 01 TS, 29 CKII, 20 Ths, 93 CKI, 135 BS; 61 cán bộ dược trong đó: 01 CKII, 05 CKI, 04 Ths, 12 ĐH, 36 CĐ, 02 TC và 01 SC; 04 Y sỹ;

06 Ths y tế công cộng; 41 KTV (1 ThS, 23 ĐH, 10 CĐ, 07 TC), 493 điều dưỡng trong đó: 11 CKI, 02 Ths, 235 ĐH, 205 CĐ, 40 TC; 02 Dinh dưỡng ĐH; Hộ sinh 02 (01 ĐH và 01 CĐ) và 180 cán bộ khác Bệnh viện thực hiện nhiệm vụ trọng tâm là khám, chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các tỉnh

lân cận Ngoài ra, Bệnh viện còn thực hiện 06 chức năng nhiệm vụ của bệnh viện hạng I là: Đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, phòng bệnh, hợp tác quốc tế và quản lý kinh tế y tế.

2.1.2 Khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình được thành lập từ tháng 06/2009 trên cơ sở là Khoa Hồi sức cấp cứu được tách ra làm 03 khoa (Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc, Khoa Lọc máu thận nhân tạo) Khoa có 30 nhân viên trong

đó có: 07 BS gồm 01 BSCKII, 02 BSCKI, 03 BS đa khoa ( 02 đang học CKI),

21 ĐD gồm 11 ĐD đại học ( 01 đang học CKI), 09 ĐD cao đẳng, 01 ĐD trung học Hàng năm đội ngũ BS, ĐD của khoa liên tục được cử đi đào tạo ở tuyến trung ương kỹ thuật chuyên sâu và cập nhật kiến thức mới.

Khoa có nhiệm vụ điều trị, chăm sóc tích cực cho các NB nặng nguy kịch, NB ngộ độc trong địa bàn của tỉnh và các tỉnh lân cận chuyển đến

Thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật về hồi sức chống độc như: thở máy, lọc máu liên tục, thay huyết tương, theo dõi huyết động xâm lấn liên tục, đặt catheter TMTT, đặt nội khí quản, mở khí quản…

Tham gia cấp cứu ngoài bệnh viện và tại bệnh viện trong tình huống xảy ra cấp cứu hàng loạt, cấp cứu thảm họa, dịch bệnh, ngộ độc.

Phối hợp với các khoa phòng trong bệnh viện, bệnh viện tuyến dưới, bệnh chuyên khoa trong tỉnh, bệnh viện tuyến trung ương trong việc hội chẩn và điều trị NB.

Thực hiện chỉ đạo chuyển giao các kỹ thuật hồi sức chống độc cho các bệnh viện tuyến dưới, tham gia nghiên cứu khoa học có tính ứng dụng cao, thường xuyên triển khai các kỹ thuật tiên tiến, phác đồ điều trị mới vào công tác điều trị chăm sóc NB.

Đào tạo tại khoa cho đối tượng là cho BS, ĐD tuyến dưới và trong bệnh viện Là cơ sở thực của các trường đại học, cao đẳng đào tạo sinh viên.

2.2 Thực trạng chăm sóc Catheter TMTT của ĐD cho NB tại khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.

2.2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

NB có chỉ định đặt catheter TMTT đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.

Hoạt động về thực hành chăm sóc theo dõi catheter TMTT của ĐD trên NB có chỉ định đặt catheter TMTT đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.

- Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh có chỉ định đặt catheter TMTT được

đặt từ nơi khác chuyển đến.

Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Xác định cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Mẫu thuận tiện

Phương pháp thu thập số liệu:

Tiến hành điều tra về đặc điểm liên quan đến catheter TMTT: Loại catheter, vị trí đặt catheter, thời gian lưu catheter Đặc điểm về thực hành

về chăm sóc theo dõi catheter TMTT của ĐD về: Thay băng chân catheter, thay hệ thống kết nối, tiêm heparine giữ thông catheter, lấy máu xét nghiệm, truyền thuốc/ truyền dịch qua catheter Các biến chứng liên quan đến catheter TMTT: Chảy máu tại chỗ chân catheter, Thoát mạch/ Sưng bầm tại chỗ, Tắc catheter một phần hoặc toàn phần, Tụt catheter một phần/ Toàn phần, Đứt catheter, Nhiễm trùng chân catheter, Nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter.

Việc điều tra được thực hiện thông qua Bảng kiểm thực hành quy trình chăm sóc catheter TMTT (đính kèm phụ lục ) được xây dựng dựa trên tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc.

Các bước thực hiện trong bảng kiểm được chia làm 2 mức độ: “Đạt” hoặc

“Không đạt” Mức “Đạt” là bước đó phải thực hiện đúng và đầy đủ.

Nhập liệu, phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS20

Thời gian thực hiện: Điều tra từ tháng 09/2022 đến tháng 10/2023 tại khoa

Hồi sức tích cực và phòng chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.

2.2.2 Kết quả nghiên cứu

Qua nghiên cứu việc thực hiện qui trình chăm sóc catheter TMTT của ĐD trên 46 NB có đặt catheter TMTT tại khoa Hồi sức tích cực và phòng chống độc trong thời gian từ tháng 9 năm 2023 đến tháng 10 năm

2023 trên những NB này chúng tôi nhận thấy:

Bảng 2.1 Đặc điểm liên quan đến catheter TMTT

Mean: 7,59; S.D: 5,59; Min: 3; Max: 28

Nhận xét : Vị trí đặt catheter TMTT đường Tĩnh mạch cảnh trong

chiếm tỷ lệ khá cao chiếm tới 84,8 %, đường Tĩnh mạch dưới đòn chiếm

tỷ lệ có 15,2 % và đường Tĩnh mạch bẹn không có trường hợp nào.

Loại catheter TMTT 3 nòng chiếm tỷ lệ 100%, Loại catheter TMTT

1 nòng, 2 nòng không có trường hợp nào.

Thời gian lưu catheter ≤ 7 ngày chiếm tỷ lệ cao (65,2%) Còn > 7 ngày chiếm tỷ lệ thấp hơn (34,8%) Số ngày lưu thấp nhất là 03, cao nhất

Đặt khay quả đậu ở vị trí thích hợp 37 80,4 9 19,6

Đánh giá chân catheter TMT, mức độ viêm 35 76,1 11 23,9 chân catheter

Sát trùng chân catheter bằng PVP iodine 36 78,3 10 21,7 10% bán kính 5 cm, sát trùng 1 vòng quanh

chân catheter, sát trùng 2 lần đợi khô

Đặt gạc vô trùng, trong suốt, chống thấm để 42 97,8 4 8,7

có thể quan sát được tình trạng chân hàng

ngày

Rửa tay 43 93,5 3 6,5 Ghi ngày giờ và tên trên băng thay 27 58,7 19 41,3 Ghi bảng theo dõi ĐD: tình trạng chân 41 89,1 5 10,9 catheter, thời gian thực hiện, người thực hiện

Nhận xét :Tỷ lệ ĐD thực hiện bước Đội mũ, đeo khẩu trang đạt cao nhất là

100 %, các bước thực hiện đạt có tỷ lệ dưới 80% lần lượt là: Tháo bỏ băng cũ, sát khuẩn tay; Sát trùng chân catheter bằng PVP iodine 10% bán kính 5 cm, sát trùng 1 vòng quanh chân catheter, sát trùng 2 lần đợi khô Sát trùng chân catheter bằng PVP iodine 10% bán kính 5 cm, sát trùng 1 vòng quanh chân catheter, sát trùng 2 lần đợi khô; Đặt NB về tư thế thoải mái cùng đạt 78,3%; bước Đánh giá chân catheter TMT, mức độ viêm chân catheter: đạt 76,1%; các bước Đi găng vô khuẩn; Ghi ngày giờ và tên trên băng thay đạt thấp nhất lần lượt là: 60,9% và 58,7% Các bước còn lại đều đạt tỷ lệ trên 80%.

Bảng 2.3 Thực hiện qui trình thay hệ thống kết nối catheter TMTT định kỳ

hoặc khi cần của ĐD (n=46)

Đuổi nước hệ thống dây truyền dây nối bơm 42 91,3 4 8,7 tiêm điện chạc ba.

Sát trùng tại mối nối hệ thống với đường 36 78,3 10 21,7 line catheter bằng cồn 70 độ hoặc PVP

iodine 10% 30 s đợi khô

Dừng các đường truyền (nếu có thể).

Tháo bỏ hệ thống cũ.

Kết nối hệ thống mới.

Sát trùng lại mối nối hệ thống và đường

line catheter.

Chạy lại thuốc và dịch.

Bọc vị trí nối bằng gạc VT hoặc săng

Nhận xét :Tỷ lệ ĐD thực hiện các bước Tháo bỏ hệ thống cũ; Kết nối

hệ thống mới đều đạt cao nhất là 100 %, các bước thực hiện đạt có tỷ lệ dưới 80% lần lượt là: Sát trùng tại mối nối hệ thống với đường line catheter bằng cồn 70 độ hoặc PVP iodine 10% 30 s đợi khô đạt 78,3%; Sát trùng lại mối nối hệ thống và đường line catheter đạt 73,9 %; Bọc vị trí nối bằng gạc vô trùng hoặc săng vô trùng và Đánh dấu ngày giờ thay băng và hệ thống kết nối lên hệ thống dây truyền đạt 71,7%; bước Giải thích gia đình đạt thấp nhất tỷ lệ là: 58,7% Các bước còn lại đều đạt tỷ lệ trên 80%.

Bảng 2.4 Thực hiện qui trình tiêm heparine giữ thông catheter TMTT của

Đội mũ, đeo khẩu trang

Chuẩn bị dụng cụ

Cho người bệnh quay đầu bên đối diện

Sát khuẩn tay, mang găng sạch.

Rút 3ml dung dịch heparin 10-100

đv/1ml nước muối 0,9% vào ống tiêm

5ml (10đv/ml cho catheter nuôi ăn

tĩnh mạch 100đv/ml cho catheter lọc

máu).

Sát trùng vị trí đầu catheter

(heparine lock) bằng cồn 70 độ hoặc

PVP iodine 10% 30 s đợi khô

Đâm kim ống tiêm 5ml chứa dung dịch

heparine vào catheter qua heparin

lock Bơm dung dịch heparine vào

catheter: 1ml cho catheter ≥ 6F, 0,5ml

cho catheter < 6F cho mỗi nòng.

Catheter lọc máu 12F (2 nòng) : đường

A:1,4 ml, đường V:1,5ml Bơm dung

dịch heparin đến còn lại 0,1ml cuối.

Vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter

0,1ml dung dịch heparin còn lại.

Sát trùng lại đầu catheter cồn 70 độ

23,9

13

26,1

32,6 6,5 15,2

2,2

Ghi chép hồ sơ: giờ tiêm, số ml dung 35 76,1 11 23,9 dịch heparin bơm, các bất thường khác

Nhận xét: Tỷ lệ ĐD thực hiện các bước Rửa tay; Đội mũ, đeo khẩu trang

đạt cao nhất là 100 %, các bước thực hiện đạt có tỷ lệ dưới 80% lần lượt là: Sát trùng vị trí đầu catheter (heparine lock) bằng cồn 70 độ hoặc PVP iodine 10%

30 s đợi khô; Ghi chép hồ sơ: giờ tiêm, số ml dung dịch heparin bơm, các bất thường khác đều đạt 76,1%; Vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter 0,1ml dung dịch heparin còn lại đạt 73,9 %; bước Sát trùng lại vị trí đầu catheter đạt thấp nhất là: 67,4 % Các bước còn lại đều đạt tỷ lệ trên 80%.