Nghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổiNghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổi
tháng theo dõi
Tỷ lệ ngã mới của người bệnh cao tuổi trong 12 tháng theo dõi
Tỷ lệ ngã ở bệnh nhân ngoại trú cao tuổi trong 12 tháng theo dõi là 35,5% (23,9% ngã 1 lần và 11,6% ngã từ 2 lần trở lên) (Biểu đồ 3.8) Điều đáng chú ý là tỷ ngã ở nhóm bệnh nhân có tiền sử ngã trong 12 tháng trước cao gấp hơn 2 lần so với tỷ lệ này ở nhóm không có tiền sử ngã (59,6% so với 24,2%), p < 0,001 (Biểu đồ 3.9) Chúng tôi không quan sát thấy sự khác biệt về phân bố số lần ngã theo giới tính, tuy nhiên tỷ lệ ngã 1 lần và ngã từ 2 lần trở lên ở nhóm ≥ 80 tuổi cao hơn đáng kể so với các tỷ lệ này ở nhóm tuổi trẻ hơn (Biểu đồ 3.10).
Trong nghiên cứu hiện tại, tỷ lệ ngã trong 12 tháng theo dõi cao hơn tỷ lệ ngã trong 1 năm trước khi tham gia nghiên cứu được bệnh nhân nhớ lại và báo cáo (35,5% so với 31,9%); tỷ lệ này cũng cao hơn tỷ lệ ngã trong 12 tháng trước của bệnh nhân ngoại trú tại Việt Nam trong đại dịch COVID-
19 (23,1%) theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huân Thanh và cộng sự
[46 ] Như vậy, tỷ lệ ngã thực tế ở người cao tuổi cao hơn so với tỷ lệ mà bệnh nhân tự báo cáo trong các nghiên cứu hồi cứu hoặc mô tả cắt ngang. Việc điều tra sự xuất hiện ngã trong quá khứ có thể gặp sai số do nhớ không chính xác, và một số bệnh nhân cao tuổi có thể báo cáo ít hơn số lần ngã của họ, dẫn đến khả năng tỷ lệ ngã thực tế trong 12 tháng theo dõi cao hơn Khi đánh giá hiệu lực của việc thu thập tiền sử ngã, Peel và cộng sự đã chỉ ra tiền sử ngã được nhớ lại với độ đặc hiệu 91,4% và các trường hợp ngã có chấn thương thường được ghi nhớ nhiều hơn, tới hơn một phần 3 số người ngã không nhớ chính xác hoàn cảnh ngã [323 ] Kết quả này đã chỉ ra tầm quan trọng của các nghiên cứu theo dõi trong việc điều tra tỷ lệ ngã và các vấn đề liên quan, đặc biệt trên người cao tuổi – đối tượng dễ mắc chứng hay quên hoặc nhớ nhầm do suy giảm nhận thức.
Tỷ lệ ngã từ 2 lần trở lên trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tỷ lệ này của người cao tuổi Châu Á nói chung (4,6%) [324 ], nhưng thấp hơn so với ở các quốc gia phát triển như Hoa Kỳ (26,1%) [325 ], Mexico (30%)
[297 ] Khác với người già ở các nước phát triển với lối sống độc lập hơn, người cao tuổi Việt Nam thường sống cùng con cái hoặc người thân trong gia đình – những người có thể hỗ trợ và chăm lo cho họ, họ sẽ được quan tâm và chăm sóc cẩn thận hơn bởi người thân nếu họ từng bị ngã [326 ], điều này có thể góp phần làm giảm tỷ lệ bị tái ngã ở người Việt Nam so với ở các các quốc gia phát triển.
Trên một nửa số người có tiền sử ngã (59,6%) bị ngã tái diễn trong 12 tháng theo dõi, kết quả này phù hợp với phát hiện của Dionyssiotis và cộng sự [327] Do tiền sử ngã có thể dẫn đến lo sợ bị tái ngã; dáng đi thận trọng quá mức do sợ ngã thể hiện bằng việc tốc độ đi quá chậm, bước ngắn làm tăng nguy cơ bị ngã nhiều lần [98] Tỷ lệ tái ngã cao ở bệnh nhân đã từng bị ngã cho thấy vai trò của công tác phòng tránh ngã còn giúp giảm nguy cơ ngã thêm, đồng thời nhắm mục tiêu vào những người có tiền sử ngã cần phải được quan tâm và có các biện pháp dự phòng tích cực hơn Vì vậy, khai thác tiền sử ngã khi thăm khám bệnh nhân cao tuổi là việc làm quan trọng, không nên bỏ qua.
Các yếu tố nguy cơ ngã ở người bệnh cao tuổi
Song song với việc xác định tỷ lệ ngã mới và tái ngã trong 12 tháng theo dõi, chúng tôi cũng tìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng này trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú cao tuổi Mặc dù các yếu tố nguy cơ liên quan đến ngã và tái ngã đã được nghiên cứu và công bố ở nhiều quốc gia trên thế giới, theo hiểu biết của chúng tôi đây là nghiên cứu tiến cứu đầu tiên tại Việt Nam xem xét vấn đề này Cụ thể, chúng tôi phân tích yếu tố nguy cơ liên quan với 2 nhóm đối tượng, bao gồm: nhóm ngã chung và nhóm tái ngã (ngã từ 2 lần trở lên), từ đó cho phép phân biệt các yếu tố nguy cơ tác động khác nhau trên mỗi nhóm, do đó đóng góp bằng chứng cụ thể phù hợp với từng trường hợp để góp phần xây dựng chiến lược can thiệp dự phòng hợp lý cho từng nhóm đối tượng trên.
Các phát hiện từ nghiên cứu hiện tại cho thấy các yếu tố làm tăng nguy cơ ngã trong 12 tháng theo dõi bao gồm: tuổi từ 80 trở lên, tình trạng độc thân hoặc góa, BMI thấp dưới 18,5 kg/m 2 , tiền sử ngã, sợ ngã, tốc độ đi bộ chậm, thời gian đứng dậy và đi kéo dài, tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế, suy tim, bệnh động mạch chi dưới, mắc đồng thời từ 3 bệnh trở lên, mắc bất kỳ hội chứng lão khoa nào, sử dụng thuốc hướng thần, sử dụng thuốc điều trịTHA, và tình trạng sử dụng đa thuốc (từ Bảng 3.6 đến Bảng 3.10) Qua phân tích hồi quy đa biến, các yếu tố nguy cơ khiến cho tỷ lệ ngã mới gia tăng bao gồm: tuổi từ 80 trở lên, tốc độ đi bộ chậm, giảm chức năng hoạt động hàng ngày có sử dụng công cụ, tiền sử ngã và sử dụng đa thuốc Riêng bệnh COPD liên quan đến tỷ lệ ngã mới giảm một nửa so với những người không mắc bệnh này (Bảng 3.11).
Trong khi các yếu tố liên quan đến tăng khả năng tái ngã được phát hiện là: hội chứng dễ bị tổn thương, tiểu không tự chủ, tình trạng sợ ngã, sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên (Biểu đồ 3.11) Trong đó, tiểu không tự chủ là yếu tố liên quan đáng kể nhất đến khả năng tái ngã với tăng gần 7 lần khả năng tái ngã ở bệnh nhân có tiền sử ngã và tăng tái ngã hơn 8 lần khi loại trừ tiền sử ngã ra khỏi mô hình Đặc biệt, trong phân tích đa biến khi đã loại trừ tiền sử ngã 12 tháng trước khỏi mô hình, tốc độ đi bộ chậm cũng được quan sát thấy có liên quan đến tăng khả năng tái ngã với việc tăng gấp đôi khả năng bị ngã tái diễn so với người cao tuổi có tốc độ đi bộ bình thường (Biểu đồ 3.11) Khả năng bị ngã từ 2 lần trở lên ở bệnh nhân COPD thấp hơn so với bệnh nhân không COPD.
Ngã ở người cao tuổi đôi khi được xem là dấu hiệu ban đầu của bệnh tật, và tái ngã thường được coi như biểu hiện của sự suy giảm các hoạt động chức năng [328] Những lần ngã tái phát có liên quan đến việc phải cần đến chăm sóc y tế, nhập viện, suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày, bất động sau ngã và tử vong [329] Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (American Geriatric Society - AGS) và Hiệp hội Lão khoa Anh (British Geriatric Society - BGS) [330 ] đã khuyến cáo tất cả những người đã từng bị ngã phải được đánh giá toàn diện về nguy cơ ngã.
Một lần nữa, đồng thuận với các phát hiện trước đây [297, 331, 332],kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra tuổi từ 80 trở lên là một yếu tố nguy cơ quan trọng làm tăng tỷ lệ ngã mới Ở mô hình phân tích đơn biến(Bảng 3.6), tuổi ≥ 80 làm tăng nguy cơ ngã mới hơn 3 lần và tăng tỷ lệ ngã mới 3,6 lần so với nhóm tuổi từ 60 đến 79 Liên quan này vẫn còn được duy trì khi xem xét trong bối cảnh đa yếu tố trong mô hình phân tích đa biến bao gồm có tiền sử ngã và không có tiền sử ngã (Bảng 3.11), với tỷ lệ ngã mới tăng hơn 1,5 lần ở nhóm tuổi ≥ 80 so với nhóm 60 – 79 tuổi Tuổi từ 80 trở lên cũng được phát hiện thấy làm tăng khả năng bị tái ngã cao gấp hơn 5 lần so với nhóm tuổi 60 – 79 tuổi (Bảng 3.12) Tuy nhiên, ở 2 mô hình đa biến cuối cùng bao gồm có và không có tiền sử ngã 12 tháng trước (Biểu đồ 3.11), không quan sát thấy sự khác biệt về tái ngã ở 2 nhóm tuổi này Giải thích cho mối liên quan giữa tuổi cao (từ 80 tuổi trở lên) và ngã, các nghiên cứu trước đã chỉ ra rằng ở lứa tuổi này xuất hiện tình trạng suy giảm các hoạt động chức năng của các cơ quan (bao gồm: cơ xương khớp, tim mạch, thị giác, tiền đình, các cơ quan nhận cảm và nhận thức), sự phối hợp và phản ứng tư thế chậm lại khi về già, cũng như sự kết hợp của nhiều bệnh lý đi kèm ảnh hưởng đến sức mạnh cơ và sự cân bằng khiến những người ở nhóm đại lão dễ bị ngã hơn [332] Những thay đổi theo tuổi tác này có ý nghĩa vô cùng quan trọng đối với vấn đề quản lý lâm sàng bệnh nhân cao tuổi: chuyển hóa trong cơ thể thay đổi, cùng với sự thay đổi về phản ứng với các tác nhân của môi trường sống cũng như thuốc sử dụng, nhắc nhở chúng ta cần xây dựng các chương trình dự phòng hợp lý về chế độ ăn uống và luyện tập để cố gắng trì hoãn hoặc làm chậm sự thay đổi này; đồng thời có các biện pháp chăm sóc phù hợp để tránh ngã và giảm mức độ nghiêm trọng của các chấn thương liên quan ở người cao tuổi Với tốc độ già hóa đang tăng lên nhanh chóng trên toàn thế giới, người cao tuổi chiếm một phần quan trọng của cộng đồng, đây cũng là đối tượng cần được quan tâm đặc biệt hơn phần còn lại của xã hội do các vấn đề sức khỏe suy giảm liên quan đến lão hóa Ngã là một vấn đề sức khỏe quan trọng mà bất kỳ người cao tuổi nào cũng có nguy cơ phải đối mặt.
Không giống như kết quả của một số nghiên cứu ở các quốc gia khác
[57, 297, 324], giới tính nữ không phải là một yếu tố nguy cơ của ngã và tái ngã trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.6 và Bảng 3.12) Một nghiên cứu gần đây dựa trên quần thể dân cư châu Á đa sắc tộc bao gồm ba nhóm dân tộc chính ở châu Á là người Trung Quốc, người Ấn Độ và người Mã Lai cho thấy giới tính nữ có liên quan đến tăng cả nguy cơ ngã và tái ngã [324], kết quả này được cho là có thể do phụ nữ có khối lượng cơ yếu hơn nam giới đồng thời tình trạng són tiểu cũng thường gặp hơn ở các cụ bà Cuộc khảo sát trong hai năm (2012 và 2013) ở Anh Quốc để điều tra tỷ lệ ngã theo giới tính cũng cho thấy tỷ lệ ngã ở nữ giới tuổi từ 60 trở lên là 29,1% cao hơn nam giới cùng độ tuổi (23,5%) [57] Nghiên cứu ở quốc gia này cũng chỉ ra các yếu tố nguy cơ ngã ở 2 giới là không hoàn toàn giống nhau; trong khi nguy cơ ngã ở nữ giới tăng lên có liên quan đến tiểu không tự chủ và tình trạng dễ bị tổn thương, nguy cơ làm tăng ngã ở nam giới lại là trầm cảm và khả năng thực hiện các bài kiểm tra thăng bằng kém [57] Trong nghiên cứu này, giống như Pitchai và cộng sự, chúng tôi không tìm thấy sự liên quan giữa giới tính với nguy cơ ngã và ngã tái phát [287] Có thể do phụ nữ Việt Nam với tính cách cẩn thận và điềm tĩnh giúp họ ít có nguy cơ bị ngã hơn so với phụ nữ các khu vực khác Ngoài ra, theo nhìn nhận của chúng tôi, trong khi nam giới cao tuổi ở các quốc gia phát triển rất chú ý đến vấn đề hoạt động thể chất, đàn ông cao tuổi Việt Nam có xu hướng thích các môn thể thao chỉ ngồi một chỗ hơn như chơi các loại cờ vua, cờ tướng… Những người thường xuyên hoạt động ngoài trời đã được chứng minh khỏe mạnh hơn những đối tượng khác trong cùng độ tuổi [131] và việc tham gia hoạt động thể chất thường xuyên giúp giảm nguy cơ bị ngã [333] Việc ít vận động thể chất khiến cho đàn ông cao tuổi ViệtNam có thể dễ bị ngã Lý giải này cũng một phần gợi ý vấn đề nâng cao nhận thức về tăng cường hoạt động cho người cao tuổi cần được quan tâm khi triển khai các chương trình phòng ngã.
Tiền sử ngã và sợ ngã
Phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu trước [12, 122], nghiên cứu này cũng cho thấy tiền sử ngã là yếu tố dự báo nguy cơ ngã mới Cụ thể, chúng tôi quan sát thấy tiền sử ngã làm tăng 1,6 lần tỷ lệ ngã mới trong một năm theo dõi (Bảng 3.11) Quá trình lão hóa tự nhiên khiến cho người cao tuổi có khả năng xử lý đa giác quan kém làm tăng đáng kể nguy cơ ngã; ở những người đã từng bị ngã, biểu hiện của tình trạng suy giảm chức năng đa giác quan diễn ra nghiêm trọng hơn và ổn định định tư thế kém hơn khiến cho họ dễ bị ngã hơn những người không có tiền sử ngã [334].
Thêm vào đó, tiền sử ngã có thể dẫn đến lo sợ bị ngã tái phát; dáng đi thận trọng quá mức do sợ ngã thể hiện bằng việc tốc độ đi quá chậm, bước đi ngắn làm tăng nguy cơ ngã [98] Tiền sử ngã (đặc biệt các trường hợp ngã có chấn thương) đã được chỉ ra là yếu tố dự báo nguy cơ ngã trong tương lai và nguy cơ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh [122, 123] Thực tế cho thấy, ngã ở người cao tuổi dù có hoặc không có chấn thương đều làm ảnh hưởng đến tâm lý của người bị ngã, sự lo lắng xảy ra ngã tiếp đã cản trở các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày của họ đồng thời hạn chế họ tham gia các hoạt động thể chất, điều này không những không làm giảm ngã mà còn tăng khả năng bị tái ngã Để cắt đứt vòng luẩn quẩn này, bên cạnh việc cung cấp một chương trình tập thể dục hợp lý để tăng sức mạnh cơ và cải thiện khả năng kiểm soát thăng bằng cần có một chương trình giáo dục phù hợp, nâng cao nhận thức của người cao tuổi đặc biệt với những người đã từng bị ngã; từ đó giúp cho họ giảm bớt cảm giác lo sợ bị ngã cũng như cải thiện sự tự tin của họ trong quá trình vận động và tham gia các hoạt động thể chất để ngăn ngừa ngã mới.
Mặc dù trong cả 2 mô hình phân tích đa biến để đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ và ngã trong 12 tháng theo dõi chúng tôi đều không quan sát thấy có sự liên quan giữa sợ ngã và ngã mới (Bảng 3.11), tuy nhiên sợ ngã làm tăng 2,6 lần nguy cơ ngã mới ở mô hình phân tích đơn biến (Bảng 3.9) Ngoài ra, tình trạng này liên quan đến khả năng bị tái ngã cao hơn gần 3 lần so với những người không sợ ngã (Biểu đồ 3.11) Giống như phát hiện của chúng tôi, sợ ngã đã được xác định làm tăng nguy cơ ngã ở nhiều nghiên cứu [99, 100] Lý do được cho là những người sợ ngã thường có dáng đi thận trọng với bước chậm hơn, sải bước ngắn hơn; những điều này làm giảm sự ổn định và dễ bị ngã [97] Cụ thể, sự liên quan của sợ ngã với kiểm soát tư thế được giải thích do lo lắng gây ra sự thiên lệch chú ý cho các nhiệm vụ vận động cơ phức tạp để giữ ổn định tư thế đối với các rủi ro của môi trường [98] Ngoài ra, sợ ngã khiến người cao tuổi hạn chế vận động, giảm các mức độ hoạt động thể chất, từ đó dẫn đến tăng khả năng bị ngã Sợ ngã được xem là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với giảm chất lượng cuộc sống và ngã, hậu quả bất lợi của sợ ngã đối với sự cân bằng và khả năng vận động ở người lớn tuổi đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [97, 335].
Sợ ngã là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, nên các tác động ngăn ngừa vấn đề này cần được đưa ra sớm, đồng thời các chiến lược can thiệp phòng ngã cũng phải tính đến rủi ro này Ví dụ, bằng cách tăng cường các hoạt động thể chất sẽ khuyến khích người cao tuổi có cuộc sống năng động, lành mạnh giúp giảm nỗi sợ ngã [105].
Các vấn đề về chức năng vận động và khả năng giữ thăng bằng
Tốc độ đi bộ chậm làm tăng tỷ lệ ngã mới 2,2 lần ở những người đã từng bị ngã trong 12 tháng trước khi tham gia nghiên cứu và làm tăng 2,7 lần tỷ lệ ngã mới trong mô hình đa biến đã loại trừ tiền sử ngã này (Bảng 3.11) Cho dù tốc độ đi bộ chậm không làm tăng khả năng tái ngã ở những người tham gia có tiền sử ngã, nhưng khi loại tiền sử ngã khỏi mô hình đa biến thì tình trạng này thậm chí làm tăng khả năng tái ngã lên tới 2,3 lần (Biểu đồ 3.11).
Người cao tuổi thực hiện bài kiểm tra “đứng dậy và đi” kéo dài có nguy cơ ngã cao gấp hơn 4 lần (Bảng 3.7) và tăng khả năng bị tái ngã tới 8 lần (Bảng 3.13) ở mô hình phân tích đơn biến Tuy nhiên sự ảnh hưởng này không có ý nghĩa thống kê ở các mô hình đa biến bao gồm và loại trừ tiền sử ngã 12 tháng trước khi tham gia nghiên cứu.
Cho đến nay, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tốc độ đi bộ chậm và kiểm soát thăng bằng kém là một trong các yếu tố phổ biến nhất khiến cho người cao tuổi dễ bị ngã và tái ngã [272, 273] Kết quả này được cho rằng do các biến đổi thông số dáng đi có liên quan đến tăng nguy cơ ngã, mất khả năng độc lập, khuyết tật và tử vong [272, 336, 337] Tốc độ đi bộ chậm và khả năng ổn định tư thế của cơ thể kém được coi là những yếu tố dự báo khả năng cao bị ngã [338] Bằng việc xác định sự suy giảm tốc độ đi bộ qua bài “kiểm tra đi bộ 4m” và khả năng kiểm soát thăng bằng qua bài kiểm tra “đứng dậy và đi” có thể dự đoán những người cao tuổi có hay không có nguy cơ ngã cao Do đó, việc kiểm tra chức năng vận động và kiểm soát thăng bằng cho người cao tuổi khi thăm khám bệnh nhân tại bệnh viện cũng như trong cộng đồng là cần thiết vì giúp hỗ trợ cho việc đánh giá sức khỏe và đánh giá nguy cơ ngã ở người cao tuổi Hiểu được các vấn đề về khả năng vận động và kiểm soát thăng bằng ở người cao tuổi là bước quan trọng để giải quyết các vấn đề liên quan đến ngã trên đối tượng này.
Hạn chế về khả năng đi lại và giảm sức mạnh cơ chi dưới là tình trạng thường gặp ở người cao tuổi, tuy nhiên đây cũng là những vấ đề có thể thay đổi được Các nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên hệ mật thiết giữa tình trạng ít vận động với suy giảm khả năng di chuyển và kiểm soát thăng bằng ở người cao tuổi [339] Môi trường dành cho người đi bộ như sự hiện diện của các bậc cầu thang, mặt đất không bằng phẳng, chướng ngại vật trên đường đi,các lối rẽ đã được chứng minh có liên quan đến thay đổi dáng đi và sự ổn định tư thế của người cao tuổi [340] Vấn đề thiết kế môi trường phù hợp và an toàn cho người đi bộ cần được quan tâm nhằm giúp cải thiện hiệu suất dáng đi cho người cao tuổi nhờ vào việc tác động đến tăng cường sự ổn định tư thế và kiểm soát thăng bằng, từ đó hạn chế ngã Ngoài ra, việc tham gia hoạt động thể chất thường xuyên với nhiều loại bài tập khác nhau như bài tập giữ thăng bằng, bài tập tăng sức mạnh cơ chi dưới, các bài tập cải thiện dáng đi và sức bền làm giúp giảm tỷ lệ ngã và giảm nguy cơ chấn thương liên quan đến ngã ngã [333].
Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo người cao tuổi nên thực hiện đều đặn các hoạt động thể chất với nhiều loại bài tập ở cường độ vừa phải ít nhất 3 ngày mỗi tuần để tăng cường khả năng hoạt động và ngăn ngừa ngã [333].
Các bệnh lý mắc kèm
Đặc điểm ngã và các biến cố bất lợi của ngã ở bệnh nhân cao tuổi
Khi tìm hiểu về đặc điểm của ngã, chúng tôi xem xét vị trí phổ biến xảy ra ngã và hoàn cảnh thường gặp dẫn đến ngã Kết quả nghiên cứu theo dõi trong 12 tháng của chúng tôi đã cho thấy ngã xảy ra chủ yếu tại nhà, và thường gặp nhất tại phòng ngủ, sau đó là nhà tắm (Bảng 3.17) Đặc biệt, chúng tôi còn phát hiện được so với nhóm tuổi từ 60 đến 79 tuổi, những người từ 80 tuổi trở lên có tỷ lệ ngã tại nhà tắm cao hơn nhưng tỷ lệ ngã ngoài nhà thấp hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Biểu đồ 3.12) Ngã cũng thường xảy ra nhất do nền nhà trơn trượt (Bảng 3.17), nguyên nhân này được quan sát thấy thường gặp hơn ở những người độ tuổi ≥ 80 so với nhóm 60 -
79 tuổi, trong khi tỷ lệ ngã do vô tình va chạm ở nhóm tuổi từ 60 đến 79 cao hơn ở nhóm từ 80 tuổi trở lên (Biểu đồ 3.13).
Kết quả này phù hợp với các phát hiện trước đây đã chỉ ra trong khi ngã ở người trẻ tuổi chủ yếu xảy ra ngoài nhà thì ngã ở người cao tuổi hầu hết xảy ra ở trong nhà [130, 131] Một nghiên cứu gần đây của tác giả Lu và cộng sự cũng cho kết quả tương tự, rằng người Trung Quốc ≥ 60 tuổi ngã chủ yếu xảy ra tại nhà, và ngã tại nhà tăng dần theo độ tuổi [44] Lý giải cho vấn đề này, tác giả Lu cho rằng người cao tuổi có xu hướng ở nhà nhiều hơn đi ra ngoài, với không gian giới hạn xung quanh nhà khiến các hoạt động của người cao tuổi bị hạn chế, thời gian vận động ít đi, sự linh hoạt giảm dần theo thời gian dẫn đến họ dễ bị ngã.
Các nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra những người bị ngã trong nhà có xu hướng có các vấn đề về sức khỏe [131, 375], những người thường xuyên hoạt động ngoài trời khỏe mạnh hơn những đối tượng khác trong cùng độ tuổi
[376], và việc tăng cường hoạt động thể chất có tác dụng giảm nguy cơ ngã
[377] Hoạt động thể chất cũng được chứng minh giúp kích thích sự phát triển của xương và bảo tồn khối lượng xương, phòng ngừa loãng xương kể cả với người cao tuổi [378] Như vậy, ngã trong nhà có liên quan với sức khỏe suy giảm và lối sống tĩnh tại, trong khi ngã ngoài nhà có liên quan với lối sống năng động trên các đối tượng có sức khỏe tốt hơn và thường gặp ở người trẻ tuổi Vấn đề nâng cao nhận thức về tăng cường hoạt động thể chất cho người cao tuổi cần được quan tâm khi triển khai các chương trình phòng ngã.
Ngoài ra, ngã tại nhà có thể do thiếu ánh sáng [379] Điều này cũng đã được quan sát thấy trong kết quả của chúng tôi rằng ở những nơi thường để ánh sáng yếu như phòng ngủ và nhà tắm là những vị trí thường xảy ra ngã nhất Vì vậy, vấn đề thiếu ánh sáng cần được chú trọng song song với việc điều chỉnh môi trường phù hợp như tăng độ rộng của lối đi, lặp tay vịn tại các vị trí cấn thiết Dọn dẹp các chướng ngại vật trên sàn nhà như dây điện, quần áo, sách vở và các đồ vật rơi trên sàn khác để tránh bị vấp ngã cũng là việc nên thực hiện hàng ngày Trong thực tế, việc tu sửa nhà cửa cho phù hợp với lối sống của người già ở những gia đình có người cao tuổi, đặc biệt người từ
80 tuổi trở lên còn chưa được quan tâm đúng mức [380] Các nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra ngã tại nhà tắm thường xảy ra chấn thương hơn ngã ở các vị trí khác [381, 382], việc điều chỉnh môi trường sống an toàn và thân thiện với người cao tuổi là vô cùng quan trọng vì có thể giúp giảm ngã và các chấn thương liên quan [383] Ngã cầu thang tuy chiếm tỷ lệ không cao nhưng cũng cần được quan tâm, vì ngã cầu thang đã được chỉ ra có thể dẫn đến chấn thương nặng và thời gian nằm viện lâu nhất ở người cao tuổi [384].
Bên cạnh việc xem xét vị trí xảy ra ngã, nhiều bằng chứng cũng cho thấy hoạt động của một người vào thời điểm ngã có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá ngã [244], Tinetti cho rằng cần thiết phải tìm hiểu và đánh giá các hoạt động tại thời điểm bị ngã Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá 5 hoạt động, bao gồm: thay đổi tư thế, đang đi bộ bị trơn trượt, đang đi bộ bị mất thăng bằng, đang đi bị vô tình va chạm, và đang đi xe đạp hoặc xe máy Chúng tôi thấy rằng ngã do trơn trượt xảy ra phổ biến nhất, một lần nữa cho thấy việc phòng chống ngã cho người cao tuổi chưa được can thiệp một cách hợp lý Thật may, đây cũng là vấn đề có thể thay đổi được Việc sửa chữa các bề mặt nguy hiểm, sử dụng thảm chống trơn ở các khu vực ẩm ướt, lắp tay vịn tại những nơi bệnh nhân cần thay đổi tư thế có thể giúp giảm nguy cơ trượt ngã Việc mang giày dép vừa vặn, đế an toàn cũng có thể giúp ngăn ngừa trượt chân Kết quả này gợi ý chúng ta nên thường xuyên tìm hiểu, phát hiện các rủi ro tiềm ẩn của các yếu tố nguy cơ liên quan đến ngã tại chính nơi ở để nâng cao an toàn cho cuộc sống hàng ngày của người cao tuổi, giúp giảm thiểu ngã trong nhà Tuy vậy, vị trí và hoàn cảnh của ngã thường chưa được chú ý nhiều trong đánh giá bệnh nhân ngã cũng như chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, điều đó làm che khuất một nguyên nhân ngã quan trọng Cần có nhiều nghiên cứu làm rõ hơn các bất lợi của môi trường xung quanh ảnh hưởng đến ngã để giúp nhân viên y tế đưa ra các cảnh báo phòng ngã phù hợp cho bệnh nhân.
4.4.2 Các biến cố bất lợi sau ngã
Kết quả nghiên cứu này đã cho thấy gần một nửa số bệnh nhân (44,2%) bị chấn thương sau ngã; 14,2% bị gãy xương; tỷ lệ gãy xương hông cao hơn ở nữ giới và những người từ 80 tuổi trở lên (Bảng 3.18). Ngoại trừ gãy xương hông, ảnh hưởng của ngã lên phụ nữ và nam giới là như nhau Xem xét về mức độ ảnh hưởng sức khỏe giữa nhóm bị ngã một lần và nhóm ngã nhiều lần, chúng tôi phát hiện ra mặc dù không có sự khác biệt về tỷ lệ chấn thương nói chung liên quan đến ngã giữa hai nhóm này, nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị gãy xương sau ngã ở nhóm ngã từ 2 lần trở lên cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ngã một lần (Bảng 3.19) Nghiên cứu hiện tại cũng quan sát thấy những người rất già (từ 80 tuổi trở lên) hoặc những người có hạ huyết áp tư thế, có hội chứng dễ bị tổn thương, những trường hợp giảm chức năng hoạt động hàng ngày có hoặc không sử dụng công cụ, những người có tốc độ đi bộ chậm hoặc thời gian đứng dậy và đi kéo dài xuất hiện với tỷ lệ thấp hơn ở nhóm bị chấn thương sau ngã (Bảng 3.20 đến Bảng 3.22) Tuy nhiên, khi đưa các yếu tố trên vào mô hình đa biến thì chúng tôi không phát hiện thấy mối liên quan giữa các yếu tố này với việc xuất hiện chấn thương sau khi bị ngã (Bảng 3.23) Tương tự,tiền sử ngã cũng không làm tăng khả năng bị chấn thương sau ngã.
Tỷ lệ chấn thương liên quan đến ngã trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các báo cáo trước đây cho rằng có 12% đến 42% những người bị ngã sẽ bị chấn thương [250, 385] Khác với một số nghiên cứu trước đây đã chỉ ra do phụ nữ sau mãn kinh có nồng độ estrogen thấp, làm tăng nguy cơ loãng xương dẫn đến nguy cơ gãy xương sau ngã ở họ cao hơn so với nam giới, nghiên cứu của chúng tôi không quan sát thấy sự khác biệt về tỷ lệ gãy xương nói chung sau khi bị ngã giữa 2 giới, tuy nhiên gãy xương hông chiếm tỷ lệ cao hơn ở nữ so với nam giới (Bảng 3.18) và vấn đề này cũng thường gặp hơn ở nhóm tuổi từ 80 trở lên (Biểu đồ 3.14) Gãy xương hông là một trong những biến cố bất lợi nghiêm trọng của ngã, hầu hết các trường hợp gãy xương hông được biết đến xảy ra do hậu quả sau ngã, hơn 95% trường hợp gãy xương hông là do ngã [386] Gãy xương hông ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống lâu dài của người cao tuổi, khiến họ kém độc lập và phụ thuộc nhiều hơn vào các thành viên trong gia đình và người chăm sóc, đây cũng là nguyên nhân phổ biến khiến người cao tuổi phải nhập viện Kết quả này cho thấy việc phòng loãng xương nên được chú ý để giảm khả năng bị gãy xương, đặc biệt trên đối tượng phụ nữ và ở lứa tuổi ≥ 80 tuổi Bên cạnh đó, các thiết bị bảo vệ hông phù hợp cũng nên được xem xét sử dụng cho người cao tuổi bị loãng xương hoặc những người có nguy cơ ngã cao để bảo vệ hông, giảm khả năng bị gãy xương hông sau ngã. Đồng thuận với kết quả này, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra chấn thương nghiêm trọng sau khi bị ngã gặp ở người cao tuổi phổ biến hơn so với ở người trẻ [387, 388] Sự khác biệt này liên quan đến sự thay đổi trong các phản ứng trao đổi chất và phản ứng miễn dịch đối với chấn thương ở người cao tuổi [389] Cụ thể, khi tuổi cao, quá trình thoái hóa về thần kinh, giảm sản xuất hormon đồng hóa và sự thay đổi tình trạng viêm dẫn đến làm giảm sức mạnh và chức năng của cơ gân, tăng tính dễ gãy của xương cùng với sự duy giảm tính vững bền của thành mạch theo tuổi tác làm cho các chấn thương trở nên nghiêm trọng hơn Thêm vào đó, do sự tăng nồng độ cytokine trong máu, giảm hoạt động của bạch cầu và các đại thực bào dẫn đến tình trạng viêm kéo dài, tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng cơ hội, cùng với sự suy giảm chức năng của tế bào T và B làm chậm khả năng phục hồi chấn thương ở người cao tuổi [390] Đây cũng là lý do khiến bệnh nhân cao tuổi phản ứng khác nhau đối với bệnh tật và chấn thương so với người trẻ tuổi, trong khi chấn thương hay bệnh tật có thể chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống ở người trẻ tuổi nhưng có thể làm cho người già trở nên tàn phế và sống phụ thuộc vào người khác. Phù hợp với phát hiện của chúng tôi về tỷ lệ gãy xương chiếm ưu thế hơn ở nhóm ngã nhiều lần so với nhóm ngã một lần (Bảng 3.19), các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra các trường hợp ngã tái phát thường để lại hậu quả nghiêm trọng hơn so với ngã lần đầu (bao gồm: chấn thương nghiêm trọng hơn, thời gian nằm viện lâu hơn, tỷ lệ bất động cao hơn, thậm chí tử vong)
[391] Các chấn thương liên quan đến ngã là nguyên nhân chính gây ra rối loạn dáng đi và thăng bằng, vì vậy các bài tập về ổn định dáng đi và kỹ năng giữ thăng bằng có thể giúp giảm nguy cơ ngã và tái ngã ở người cao tuổi
[392] Việc phòng ngừa ngã tái phát là cần thiết, các khuyến cáo gần đây đã chỉ ra người cao tuổi nên được tầm soát nguy cơ ngã ít nhất một lần mỗi năm
Việc không quan sát thấy tình trạng tuổi cao ≥ 80 hoặc có các vấn đề sức khỏe kèm theo có ảnh hưởng đến khả năng bị chấn thương sau ngã từ kết quả của nghiên cứu này cho thấy tình trạng chấn thương sau khi bị ngã có thể gặp trên bất cứ đối tượng người cao tuổi nào (bao gồm cả nhóm đại não, trung não, và sơ não), với bất kể tình trạng sức khỏe kèm theo (có bệnh hoặc không có bệnh) Vấn đề này nhắc nhở chúng ta việc phòng ngã nên được áp dụng trên tất cả người cao tuổi chứ không riêng ở những người rất già hoặc chỉ ở những bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm.
Tóm lại, nguy cơ xuất hiện thương tổn sau ngã phụ thuộc vào sức khỏe của mỗi cá nhân và tình trạng nguy hiểm của môi trường Tần suất ngã liên quan đến việc tích lũy các yếu tố nguy cơ đi kèm tuổi tác Một người có tuổi, khả năng tích lũy các vấn đề về sức khỏe, bệnh tật và các thuốc sử dụng tăng lên kéo theo tăng nguy cơ ngã và các chấn thương đi kèm Chấn thương ở người cao tuổi đã được chứng minh phần lớn do ngã [4, 395, 396], ảnh hưởng của nó đối với người cao tuổi nghiêm trọng hơn so với người trẻ do mức độ chấn thương nặng nề hơn, nguy cơ phải nằm viện lâu hơn, chi phí chăm sóc tốn kém hơn, tỷ lệ tàn phế và tử vong cao hơn Ngay cả khi ngã không bị chấn thương cũng có thể dẫn đến cảm giác lo sợ bị ngã khiến người cao tuổi thận trọng hơn trong việc di chuyển và thực hiện các hoạt động chức năng hàng ngày, việc hạn chế hoạt động này lại trở thành nguy cơ giảm linh hoạt các khớp xương, mất khối cơ, do đó làm tăng ngã Như vậy, rõ ràng ngã là mối lo ngại lớn về sức khỏe đối với người cao tuổi, gây ra một vòng xoáy đi xuống có sự liên quan của hạn chế vận động do sợ ngã tái phát, giảm các hoạt động chức năng hàng ngày, chi phí chăm sóc sức khỏe tăng cao Tỷ lệ ngã và chấn thương liên quan cao ở người cao tuổi, với mức độ nghiêm trọng tăng dần khi tuổi tăng lên đặt ra vấn đề cấp bách cần tìm giải pháp để ngăn ngừa tình trạng này.
Các nghiên cứu sâu hơn về ngã và các vấn đề liên quan là cần thiết để có thêm hiểu biết về các yếu tố nguy cơ cũng như các vấn đề thúc đẩy ngã tái diễn, các ảnh hưởng mà ngã gây ra, từ đó xây dựng các chương trình phòng ngã, cải thiện các nguy cơ có thể thay đổi được như sử dụng thuốc hợp lý, xây dựng môi trường sống an toàn, đồng thời nâng cao nhận thức về cải thiện chức năng vận động và kiểm soát thăng bằng thông qua các bài tập thể dục.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể hỗ trợ thêm trong việc xây dựng các chương trình phòng chống ngã trong tương lai, bằng việc đưa ra một số biện pháp ngăn ngừa ngã và ngã tái phát phù hợp ở người cao tuổi, đặc biệt trên những bệnh nhân có các vấn đề sức khỏe đi kèm phải dùng thuốc Kết quả này cũng nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc đánh giá lão khoa toàn diện trong chiến lược can thiệp tổng thể để ngăn ngừa ngã và tái ngã.
Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu
Việt Nam hiện đang là một trong 10 quốc gia có tốc độ già hóa nhanh nhất thế giới [397], tỷ lệ người cao tuổi ngày càng cao kéo theo sự gia tăng của ngã và các chi phí y tế liên quan đang trở thành gánh nặng cho toàn xã hội [9] Trong bối cảnh đó, đây là nghiên cứu tiến cứu đầu tiên tại Việt Nam tìm hiểu sự phổ biến cũng như các yếu tố nguy cơ ngã và các biến cố bất lợi của ngã trên bệnh nhân ngoại trú cao tuổi Với cỡ mẫu tương đối lớn, kết quả của nghiên cứu này có giá trị tin cậy và có ý nghĩa cao hơn Điểm mạnh thứ hai trong nghiên cứu này là chúng tôi đã thực hiện được các bài đánh giá tiêu chuẩn để tầm soát các vấn đề liên quan đến lão hóa như đánh giá nhận thức, chất lượng giấc ngủ, tiểu không tự chủ, trầm cảm, sợ ngã, đánh giá chức năng hoạt động hàng ngày không hoặc có sử dụng công cụ, cũng như việc đánh giá khả năng vận động và kiểm soát thăng bằng của bệnh nhân thông qua bài kiểm tra “tốc độ đi bộ 4m” và “thời gian đứng dậy và đi” Từ đó, cho phép chúng tôi phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến ngã một cách chi tiết hơn, đặc trưng trên đối tượng người cao tuổi Việc xác định các yếu tố nguy cơ ngã có thể thay đổi được liên quan đến lão hóa cũng mang đến một ý nghĩa quan trọng cho sức khỏe cộng đồng trong giai đoạn già hóa dân số đang tăng nhanh hiện nay, điều này cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá lão khoa toàn diện trong công cuộc phòng chống ngã ở người cao tuổi.Tuy nhiên, nghiên cứu này còn một vài hạn chế Thứ nhất, nghiên cứu chỉ thực hiện trên đối tượng người cao tuổi khám ngoại trú tại bệnh viện Lão khoa Trung ương – những người có thể mắc nhiều bệnh lý đi kèm hoặc có nhiều hơn các vấn đề sức khỏe so với người cao tuổi trong cộng đồng, do đó mẫu nghiên cứu này không thể đại diện cho quần thể người cao tuổi Việt Nam nói chung Một thiếu sót khác trong nghiên cứu này là chúng tôi không thu thập được chính xác ngày xảy ra sự cố ngã để có thể tính được tỷ suất mới mắc và nguy cơ tương đối một cách chính xác nhất Nghiên cứu hiện tại cũng chưa đánh giá sâu mối liên quan giữa các bệnh lý xương khớp với ngã, trong khi sự hiện diện của viêm khớp đã được xác định là nguy cơ dẫn đến ngã và có giá trị dự đoán các lần ngã tương lai mạnh hơn so với tuổi hoặc tình trạng nhận thức [398] Cần thêm các nghiên cứu sâu hơn để tìm hiểu vấn đề này. Mặc dù với những hạn chế nhất định, kết quả của nghiên cứu này có thể là cơ sở quan trọng cho các nghiên cứu trong tương lai tìm hiểu sâu về ngã và các yếu tố nguy cơ, từ đó góp phần xây dựng các chương trình phòng ngã phù hợp cho người cao tuổi Việt Nam.