Nghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơ

Nghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơNghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nhược cơ

TỔNG QUAN

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là bệnh tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi việc sản xuất tự kháng thể và sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan Mặc dù khả năng sống sót của bệnh nhân SLE đã tăng lên trong những thập kỷ qua, tuy nhiên tiên lượng của bệnh bị hạn chế do tổn thương các cơ quan và tác dụng phụ của các phương pháp điều trị thông thường 17

Theo thống kê hàng năm của trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), có khoảng 5,1 trường hợp mới mắc trên 100,000 dân mỗi năm Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới nhưng nữ giới chiếm đa số, đặc biệt nữ giới đang trong độ tuổi sinh đẻ (tỷ lệ nam/nữ là 1/8) 18

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Căn nguyên của SLE bao gồm yếu tố di truyền, môi trường và ảnh hưởng của nội tiết tố nữ Những yếu tố này dẫn đến sự phá vỡ dung nạp miễn dịch, hình thành các kháng thể chống lại các kháng nguyên nhân tế bào.

Ba con đường miễn dịch chính trong SLE là rối loạn chết tế bào theo chương trình, giảm khả năng dọn dẹp tế bào chết và hoạt hóa bất thường tế bào lympho T, B từ đó sinh ra các tự kháng thể Khả năng dọn dẹp các mảnh vỡ tế bào là một chức năng miễn dịch bình thường rất quan trọng để duy trì khả năng tự dung nạp Nhiều con đường tồn tại để thanh toán hàng tỷ tế bào chết được tạo ra hàng ngày Tế bào tua (plasmacytoid dendritic cell - pDC) là tế bào được nghiên cứu nhiều nhất trong SLE, có thể di chuyển đến các điểm bị tổn thương, sản xuất một lượng lớn IFN (interferon) loại I, kích thích đại thực bào, hoạt hóa các tế bào NK (Natural killer cell - NK) để đáp ứng với việc dọn dẹp các phức hợp miễn dịch 19 Quá trình NETosis giải phóng ra các bẫy bạch cầu trung tính ngoại bào (neutrophil extracellular traps - NETS) để dọn dẹp các kháng nguyên nguy hiểm Bổ thể có vai trò quan trọng trong phân hủy vi khuẩn xâm nhập, dọn dẹp các phức hợp miễn dịch và loại bỏ các mảnh vụn tế bào Sai sót trong cơ chế dọn dẹp dẫn đến hoại tử thứ phát mô và quá tải tự kháng nguyên thay vì được xử lý hoàn toàn bởi các tế bào thực bào. Ở cấp độ tế bào, tự kháng nguyên giải phóng từ các tế bào chết theo chương trình, được tế bào thực bào trình diện tới tế bào T dẫn đến hoạt hóa chúng Tế bào T hoạt hóa kích thích tế bào B sản xuất kháng thể bằng cách tiết ra các cytokine như IL-10 (interleukin) và IL-23 Trong SLE, bạch cầu trung tính có khả năng trình diện một lượng lớn các tự kháng nguyên, kích hoạt tế bào B và tế bào tua làm lan truyền phản ứng viêm 5,17

Nucleosome, đơn vị cơ bản của nhiễm sắc thể, là thành phần hoạt động nhất trong số các kháng nguyên của nhân, được coi là kháng nguyên chính, đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh SLE và có khả năng miễn dịch mạnh hơn so với dsDNA (double stranded DNA) hoặc histone tự nhiên và tạo phản ứng mạnh của tế bào T trợ giúp Tế bào chết theo chương trình giải phóng các mảnh vỡ hạt nhân làm tăng các nucleosome trong tuần hoàn, các nucleosome được phân tách khỏi nhiễm sắc thể bởi endonuclease, bị thay đổi trong quá trình chết tế bào và thoát khỏi quá trình thanh thải thông thường, trên một cơ địa gen đặc biệt, dẫn đến tăng trình diện nucleosome tới hệ miễn dịch Khiếm khuyết trong quá trình thực bào dẫn đến thay đổi các nucleosome và được nhận ra bởi tế bào T trợ giúp Các tế bào T hoạt hóa sau đó kích thích tế bào B sản xuất kháng thể kháng nucleosome, kháng thể kháng dsDNA và kháng thể kháng histone 20,21

Các phức hợp miễn dịch và sự hoạt hóa bổ thể gây các tổn thương mô quan trung gian là các tế bào viêm, chất oxy phản ứng, cytokine viêm

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống 22

1.1.2 Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống

Biểu hiện lâm sàng của SLE không đồng nhất, có thể liên quan đến một hoặc nhiều cơ quan, bao gồm da, thận, khớp và hệ thần kinh, diễn biến bệnh mạn tính, dao động giữa tái phát và thuyên giảm Do có nhiều biểu hiện và bất thường về huyết thanh học ở bệnh nhân SLE nên việc chẩn đoán có thể gặp nhiều khó khăn.

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán SLE Tiêu chuẩn ACR 1997 của đại học thấp khớp Hoa Kỳ (American College of Rheumatology - ACR 1997) là tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi nhất, trong đó bệnh nhân có từ 4/11 tiêu chuẩn của ACR 1997 sẽ được chẩn đoán xác định là bệnh lupus ban đỏ hệ thống 23

Theo tiêu chí của Hiệp hội lâm sàng quốc tế về lupus ban đỏ hệ thống – SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics 2012), viêm thận lupus có thể là một tiêu chí độc lập Trong trường hợp không có viêm thận, bệnh nhân phải đáp ứng bốn tiêu chí, trong đó có ít nhất một tiêu chí lâm sàng và 1 tiêu chí miễn dịch (ví dụ: có tự kháng thể hoặc nồng độ bổ thể thấp) Tiêu chuẩn SLICC 2012 vẫn giữ được tính đơn giản, dễ sử dụng của tiêu chuẩn ACR 1997, phản ánh được những tiến bộ trong hiểu biết về bệnh lupus ban đỏ hệ thống 24,25

Tiêu chí phân loại SLE của Liên đoàn châu Âu chống lại bệnh thấp khớp/ Đại học thấp khớp Hoa Kỳ (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology - EULAR/ACR) chỉ dành cho nghiên cứu, có tiêu chí đầu vào bắt buộc là có kháng thể kháng nhân (hiệu giá ≥ 1:80) Điểm tích lũy từ 10 điểm trở lên, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán là mắc bệnh SLE 25

Về chẩn đoán mức độ bệnh, điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) đã được các nhà chuyên môn thống nhất sử dụng đánh giá tổng thể cho sự hoạt động bệnh SLE và là chỉ số được dùng nhiều nhất SLEDAI được đánh giá tại thời điểm khám bệnh hoặc 10 ngày trước Phân loại mức độ hoạt động bệnh SLE theo SLEDAI là bệnh hoạt động nhẹ: điểm SLEDAI < 5, bệnh hoạt động vừa: điểm SLEDAI từ 5-10, bệnh hoạt động mạnh: điểm SLEDAI >10 Chỉ số SLEDAI cao dai dẳng có nguy cơ tử vong cao 26 Trong thực hành lâm sàng, thang điểm SLEDAI ngoài việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị và tái phát Theo nghiên cứu của Gladman: bệnh hồi phục khi SLEDAI = 0,cải thiện khi SLEDAI giảm > 3, hoạt tính của bệnh còn tồn tại khi SLEDAI dao động ± 1 – 3, đợt bùng phát bệnh khi SLEDAI tăng ≥ 3 điểm so với lần đánh giá trước và SLEDAI >5 điểm 27

1.1.3 Điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống hiện nay

Các khuyến nghị về quản lý điều trị SLE đã được EULAR công bố vào năm 2008 và được cập nhật vào năm 2019 Những khuyến nghị này chỉ thể hiện hướng dẫn, không phải bắt buộc 28 Mục tiêu điều trị bao gồm khả năng sống sót lâu dài của bệnh nhân, ngăn ngừa tổn thương các cơ quan và tối ưu hóa chất lượng cuộc sống Liệu pháp điều trị nhằm mục đích thuyên giảm hoặc ít nhất là giảm hoạt động của bệnh và ngăn ngừa bùng phát, bao gồm các biện pháp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc đặc hiệu.

Việc lựa chọn liệu pháp điều trị SLE mang tính cá thể hóa cao và phụ thuộc vào các triệu chứng nổi bật mà bệnh nhân có cũng như các tổn thương cơ quan liên quan, khả năng đáp ứng với liệu pháp trước đó, hoạt động và mức độ nghiêm trọng của bệnh 29 Tác dụng phụ của việc điều trị và mong muốn của bệnh nhân cũng phải được xem xét khi xác định các liệu pháp điều trị Các thuốc điều trị bao gồm:

- Thuốc chống sốt rét hydroxychloroquine (HCQ): đã được chứng minh là mang lại lợi thế sống sót và rất quan trọng trong việc kiểm soát triệu chứng ngoài da và viêm khớp lupus, kết hợp với mycophenolate mofetil trong bệnh viêm thận lupus và có đặc tính chống huyết khối 30,31

- Glucocorticosteroid (GC): phát huy tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch mạnh bằng cách làm giảm không chọn lọc sự biểu hiện của các cytokine như IL-2 (interleukin), IL-6, yếu tố hoại tử khối TNF-α (Tumor Necrosis Factors – TNF), prostaglandin và các phân tử bám dính. Corticosteroid là nguyên nhân gây ra nhiều tổn thương tích lũy, nhiễm trùng và tử vong sớm ở SLE Nguy cơ phát triển tổn thương cơ quan tăng 50% ở những bệnh nhân sử dụng liều prednisolon trung bình hơn 6–12 mg mỗi ngày 32 Bệnh nhân dùng 20mg prednisolon trở lên có nguy cơ biến cố tim mạch tăng gấp 5 lần 33 Tăng liều 10 mg mỗi ngày, nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng tăng gấp 11 lần ngoài việc tăng nguy cơ hoại tử mạch máu và nhiều tác dụng phụ khác liên quan đến việc tiếp xúc với liều cao corticosteroid 34

Bệnh nhược cơ

Bệnh nhược cơ (myasthenia gravis - MG) là một loại bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan do rối loạn dẫn truyền tại các điểm nối thần kinh – cơ, do đó làm giảm chức năng hoạt động của hệ cơ Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới khác nhau,vào khoảng 20/100.000 dân 48,49 Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam vào khoảng 3/2 Tỷ lệ mắc bệnh cao ở phụ nữ trẻ từ 20-30 tuổi và ở nam giới có độ tuổi từ 50-60 tuổi.

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh nhược cơ Ở bệnh nhân nhược cơ, tổn thương cơ bản là tổn thương ở màng sau xi náp các khớp thần kinh cơ Các thụ thể acetylcholin (acetylcholin receptor - AchR) ở màng sau xi náp giảm cả về số lượng và chất lượng Vì vậy, acetylcholin giải phóng ở màng trước xi náp không được tiếp nhận để tạo ra được điện thế hoạt động ở màng sau kích hoạt sự co cơ Các nghiên cứu đã chứng minh các AchR ở màng sau xi náp bị tổn thương do tác động của các tự kháng thể kháng AchR theo cơ chế tự miễn dịch 6 Kết luận này dựa trên các cơ sở sau:

+ Có sự xuất hiện của kháng thể kháng lại AchR trong huyết thanh bệnh nhân nhược cơ Có tới 80% – 90% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể này. + Có sự lắng đọng IgG ở xi náp thần kinh- cơ cạnh các AchR Bằng các kỹ thuật miễn dịch, các nghiên cứu đã chứng minh các tự kháng thể có kháng nguyên đích chính là các AchR ở màng sau xi náp các khớp thần kinh cơ. + Truyền huyết thanh bệnh nhân nhược cơ cho động vật thí nghiệm gây ra các biểu hiện nhược cơ trên lâm sàng cũng như trên điện cơ đồ.

+ Khi tiêm kháng nguyên AchR cho động vật thí nghiệm, đáp ứng miễn dịch sẽ gây ra tình trạng nhược cơ.

+ Khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch hoặc lọc huyết thanh bệnh nhân để loại bỏ các tự kháng thể kháng lại AchR, tình trạng bệnh giảm rõ rệt.

Mặc dù tự kháng thể tham gia trực tiếp vào cơ chế bệnh sinh của bệnh nhược cơ, song quá trình hình thành tự kháng thể trong bệnh nhược cơ là một quá trình phụ thuộc tế bào lympho T Nhiều nghiên cứu đã xác định sự phá vỡ trạng thái tự dung nạp của tế bào lympho TCD4+ với protein tự thân là rối loạn đầu tiên trong bệnh sinh bệnh nhược cơ Các tế bào TCD4+ đặc hiệu với AchR đóng vai trò quyết định trong hoạt hóa tế bào lympho B sản xuất và chế tiết kháng thể kháng AchR ái lực cao 6,50

Các tự kháng thể khác có thể can thiệp vào các thành phần khác của khớp nối thần kinh cơ Tự kháng thể kháng MuSK (anti-muscle-specific kinase, kháng thể kháng kinase đặc hiệu cơ) gặp ở 1 đến 10% bệnh nhân nhược cơ 51 Kháng thể này thường là IgG4 và không kích hoạt bổ thể Phức hợp kháng nguyên – kháng thể thường ngăn chặn MuSK hình thành một phức hợp trên màng sau synap chịu trách nhiệm phân cụm AchR Bệnh nhân có kháng thể chống MuSK có xu hướng ít đáp ứng với thuốc ức chế cholinesterase Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có tự kháng cơ thể chống thụ thể LRP4 (low‐density lipoprotein receptor–related protein 4), một protein tạo phức hợp với MuSK. Những tự kháng thể thường là IgG1 và có khả năng tham gia vào quá trình ly giải tế bào qua trung gian bổ thể Bệnh nhân nhược cơ có huyết thanh âm tính giả định không có cả 3 loại tự kháng thể trên, có thể có tự kháng thể với các thành phần màng ngoại bào khác (Agrin, collagen Q, kênh kali kiểm soát điện áp v1.4), đến các thành phần tín hiệu nội bào như nội bào thụ thể ryanodine (RyR) kênh canxi, hoặc tế bào vi sợi (titin, cortactin).

Các yếu tố môi trường bao gồm thuốc (interferon-alpha, chất ức chế miễn dịch và virus (virus Epstein-Barr và West Nile)) có liên quan tới việc khởi phát bệnh Khả năng mắc bệnh ở cặp song sinh cùng trứng và không cùng trứng lần lượt là 35% và 5% Một số alen và đa hình kháng nguyên bạch cầu người (HLA) cụ thể có liên quan đến bệnh nhược cơ 6

Hầu hết mô tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ có mặt các tế bào lympho B có khả năng chế tiết kháng thể kháng AchR Mô tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ có nhiều các tế bào T trưởng thành hơn so với mô tuyến ức bình thường.

Cả hai loại tế bào lympho B và lympho T của tuyến ức đều đáp ứng với AchR hơn là các tế bào lympho của máu ngoại vi Các nghiên cứu cũng cho thấy hàm lượng tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân nhược cơ có u hoặc tăng sản tuyến ức cao hơn hẳn những bệnh nhân tuyến ức bình thường hoặc thoái triển 52,53 Khoảng 90% bệnh nhân nhược cơ có các tổn thương ở tuyến ức bao gồm tăng sản (70%) và u (20%) Tăng sản tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ có đặc trưng là sự xuất hiện các trung tâm mầm chứa nhiều tế bào lympho B. Các tế bào lympho B tại đây, được các tế bào dạng cơ biểu lộ AchR bao quanh, trải qua nhiều quá trình siêu đột biến gợi ý sự tham gia của các trung tâm mầm này trong bệnh sinh của bệnh Bên cạnh đó, nhiều yếu tố khác nhau cũng dẫn đến hiện tượng tự mẫn cảm với AchR tại tuyến ức ở các bệnh nhân nhược cơ (tăng biểu lộ các cytokin viêm, gen liên quan đến interferon, gen mã hóa phức hợp hòa hợp mô chính lớp II, các yếu tố hóa ứng động bạch cầu (chemokine) hấp dẫn tế bào lympho; giảm biểu lộ yếu tố điều hòa đáp ứng tự miễn (autoimmune regulator – AIRE), thiếu vắng các tế bào dạng cơ và không hoạt hóa thành công tế bào T điều hòa (regulatory T cell - Treg) là những yếu tố gây phá vỡ trạng thái tự dung nạp Kết quả là các tế bào lympho

T tự miễn đặc hiệu với AchR có cơ hội hoạt hóa, kích hoạt đáp ứng tạo kháng thể kháng AchR trong bệnh tự miễn 6,50

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh nhược cơ 6

1.2.2 Chẩn đoán bệnh nhược cơ

Lâm sàng: Dựa vào tình trạng yếu mỏi các nhóm cơ vân khác nhau (cơ ổ mắt, cơ trục thân, cơ hầu họng…), mức độ yếu mỏi (nhược) cơ thay đổi trong ngày (chiều nặng hơn sáng, tăng lên khi vận động, nghỉ ngơi đỡ

+ Điện cơ: Biên độ co cơ thứ 4, thứ 5 giảm khoảng 5% so với biên độ co cơ đầu tiên thì nghi ngờ bệnh nhược cơ; nếu giảm > 10% thì khẳng định nhược cơ.

+ Định lượng kháng thể kháng AchR

+ Chụp CT lồng ngực/MRI lồng ngực phát hiện bất thường tuyến ức

Phân loại bệnh nhược cơ:

Về phân loại bệnh nhược cơ, có nhiều cách phân loại khác nhau, trong đó phân loại nhược cơ của Osserman và Genkins hay được sử dụng trên lâm sàng:

Phân loại nhược cơ của Osserman và Genkins 6

Nhóm I: chỉ tổn thương các cơ vận nhãn.

Nhóm II: nhược cơ toàn thân Chia 2 nhóm:

- Nhóm IIA: nhược cơ toàn thân nhẹ.

+ Nhược cơ đầu mặt, tứ chi, thân mình nhẹ Không nhược cơ hô hấp. + Đáp ứng tốt với thuốc, khả năng tử vong thấp.

- Nhóm IIB: nhược cơ toàn thân mức độ vừa.

+ Nhược cơ đầu mặt, tứ chi, thân mình nặng, cơ hô hấp ảnh hưởng nhẹ. + Nhược các cơ hành não chi phối gây nói ngọng, khó nhai, nuốt

Nhóm III: nhược cơ tiến triển cấp tính.

+ Cơn nhược cơ xảy ra đột ngột, cấp tính Nhược cơ đầu mặt, tứ chi, thân mình và các cơ hành cầu não mức độ nặng Cơ hô hấp ảnh hưởng vừa.

+ Đáp ứng điều trị kém, tỷ lệ tử vong cao

Nhóm IV: nhược cơ nặng, muộn.

+ Tiến triển nặng lên từ các nhóm nhẹ hơn sau 2 năm.

+ Diễn biến nặng tăng dần hoặc đột ngột, tiên lượng xấu

Thang điểm đánh giá mức độ bệnh nhược cơ MGC

Thang đo MGC (Myasthenia Gravis Composite - MGC) được phát triển gần đây hơn, và có 10 mục kết hợp các tiêu chí về khám của bác sĩ lâm sàng và tiêu chí do bệnh nhân báo cáo 54 Có 2 mục đánh giá về mắt có nguồn gốc từ thang điểm QMGS (quantitative myasthenia gravis score) Có 3 mục về sức mạnh cơ (cơ delta, cơ gấp hông và cơ gấp cổ hoặc cơ duỗi) và 4 mục về chức năng hành tủy (chức năng nuốt, nhai, thở và nói), dựa trên khai thác tiền sử lâm sàng Mỗi hạng mục được chấm theo thang điểm thứ tự với 4 hạng mục có thể, nhưng các hạng mục được tính theo trọng số, theo đó các khiếm khuyết về hành não có trọng số nặng hơn các hạng mục về mắt Điểm số tối đa có thể là 50, điểm số cao hơn phản ánh tình trạng nhược cơ nghiêm trọng hơn MGC đã chứng minh là phù hợp của cấu trúc, độ tin cậy giữa những người đánh giá và nó đã được đề xuất làm thước đo kết quả chính trong các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhược cơ 55

1.2.3 Điều trị bệnh nhược cơ hiện nay

Các biện pháp điều trị bệnh nhược cơ hiện nay bao gồm:

- Cải thiện dẫn truyền thần kinh tại khớp thần kinh - cơ.

- Ức chế hoạt động của hệ thống miễn dịch.

- Làm giảm các kháng thể lưu hành trong máu.

- Loại bỏ cơ quan mang kháng nguyên và sản xuất tự kháng thể.

Bốn phương pháp trên thường được kết hợp với nhau trong quá trình điều trị Các biện pháp điều trị phối hợp thường sử dụng trong thực hành lâm sàng là: sử dụng các thuốc kháng cholinesterase, sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, trao đổi huyết tương (plasmapheresis), điều trị bằng globulin miễn dịch, tia xạ và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức 56

Ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh tự miễn

1.3.1 Tổng quan về ghép tế bào gốc tạo máu

Tế bào gốc (TBG) là các tế bào chưa biệt hóa, có thể tự tái tạo và phân chia nhiều lần Trong những điều kiện sinh lý/thực nghiệm nhất định, TBG có thể cảm ứng biệt hóa thành các tế bào có chức năng chuyên biệt như tế bào cơ tim, tế bào tuyến tụy, tế bào bào da, tế bào máu, tế bào thần kinh…

Tế bào gốc tạo máu (Hematopoietic Stem Cell - HSC) là tế bào tiền thân có khả năng tự đổi mới và khả năng tái tạo tất cả các tế bào máu khác nhau trong hệ tạo máu Trong cơ thể, HSC chiếm khoảng 1 trên 10.000 tế bào của tủy xương và 1 trên 100.000 tế bào trong máu Dấu ấn đặc trưng nhất và được sử dụng nhiều nhất để nhận biết tế bào gốc tạo máu là glycoprotein CD34 trên bề mặt tế bào Dấu hiệu này rất hữu ích để xác định và phân lập tế bào gốc tạo máu từ tủy xương và máu ngoại vi vì nó được biểu hiện mức độ cao trên hầu hết các tế bào gốc tạo máu của người, nhưng không có trên các tế bào máu trưởng thành.

Nguồn TBG tạo máu được sử dụng sớm nhất là TBG tủy xương, được thu thập bằng cách chọc hút tủy xương nhiều lần tại vị trí gai chậu sau trên của bệnh nhân sau khi đã được gây mê hoặc gây tê tủy sống Những biến chứng của phương pháp thu hoạch tế bào gốc này thường nhẹ và tự hết sau khoảng hai tuần Tuy nhiên, TBG máu ngoại vi đã dần thay thế cho tủy xương và hiện nay trở thành nguồn tế bào tạo máu chủ yếu phục vụ cho ghép, đặc biệt trong ghép tế bào gốc tạo máu tự thân, bởi vì việc thu thập TBG dễ dàng hơn và số lượng bạch cầu trung tính và tiểu cầu phục hồi nhanh hơn 62,63

Trong những điều kiện sinh lý bình thường, hầu hết các tế bào gốc tạo máu CD34+ nằm trong tủy xương Tuy nhiên, có rất nhiều cách để

“huy động” các tế bào này rời tủy xương ra máu ngoại vi, sử dụng yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt (granulocyte colony stimulating factor - G-CSF) và yếu tố kích thích tăng dòng bạch cầu mono (granulocyte- macrophage colony stimulating factor - GM-CSF) đơn độc hoặc kết hợp với hóa chất (ví dụ cyclophosphamid ) Tế bào gốc từ dây rốn chủ yếu chỉ được sử dụng ở trẻ em vì có ít tế bào gốc trong máu dây rốn, không đáp ứng được liều ghép cần thiết ở người lớn 64

Ghép TBG tạo máu bao gồm ghép TBG tạo máu đồng loài và ghép TBG tạo máu tự thân Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng Ghép TBG tạo máu đồng loài là sử dụng TBG tạo máu từ người cho khỏe mạnh để thay thế các TBG bệnh lý của bệnh nhân Ưu điểm của ghép đồng loài là khối TBG không bị lẫn các tế bào ác tính hoặc các tế bào tự miễn (gọi chung là tế bào bệnh lý) 65,66 Tuy nhiên, nếu phản ứng miễn dịch nhắm vào các kháng nguyên có trên các mô bình thường, nó có thể dẫn đến sự phá hủy các cơ quan bình thường, được mô tả lâm sàng là bệnh mảnh ghép chống chủ (graft versus host disease - GVHD) Ngoài ra nguy cơ thải ghép và GVHD tăng lên nếu có ít sự phù hợp kháng nguyên bạch cầu người (human leukocyte antigen - HLA). Việc thiếu nguồn người cho phù hợp HLA cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến sự hạn chế của phương pháp ghép này Trong những năm gần đây, ghép TBG tạo máu đồng loài nửa thuận hợp (haplotype) ngày càng được ứng dụng nhiều hơn Đây là ghép tế bào gốc phù hợp HLA một nửa từ một thành viên trong gia đình Người hiến nửa thuận hợp có thể là cha mẹ, con cái, anh chị em ruột và đôi khi là anh em họ hàng của bệnh nhân Ghép nửa thuận hợp có thể được sử dụng khi không có anh chị em hoặc người hiến tặng không cùng huyết thống phù hợp HLA hoàn toàn Nhược điểm của phương pháp này là nguy cơGVHD rất cao Kỹ thuật loại bỏ các tế bào T (tế bào gây ra GVHD) khỏi khốiTBG nửa thuận hợp đã thành công trong việc giảm nguy cơ GVHD, nhưng dẫn đến gia tăng nhiễm trùng và tái phát ung thư máu 67 Ngoài ra, đây là một kỹ thuật cực kỳ phức tạp và tốn kém.

Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là hình thức ghép trong đó khối TBG tạo máu của người bệnh được thu gom, xử lý và lưu trữ, sau đó được truyền trả lại cho người bệnh khi đã kết thúc điều trị điều kiện hóa với hóa trị liệu liều cao (kèm hoặc không kèm xạ trị) Phương pháp này khắc phục được nhược điểm cần sự phù hợp HLA trong ghép đồng loài, không có biến chứng thải ghép và bệnh mảnh ghép chống chủ, do vậy hiện nay được sử dụng rộng rãi Các chỉ định chính của ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là bệnh đa u tủy xương, u lympho, bạch cầu cấp dòng tủy, các bệnh tự miễn…

1.3.2 Cơ sở khoa học của ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh tự miễn Ý tưởng về ghép tế bào gốc tạo máu điều trị các bệnh tự miễn bắt nguồn từ những bệnh nhân mắc bệnh tự miễn đồng thời với bệnh ác tính huyết học hoặc bệnh thiếu máu bất sản, những bệnh nhân này lui bệnh trong thời gian dài với cả hai bệnh sau khi được ghép tế bào gốc tạo máu 68 Đến năm

1997, một số nhóm đã công bố các nghiên cứu ghép tế bào gốc tạo máu cho các bệnh tự miễn Trường hợp đầu tiên là điều trị thành công một phụ nữ 45 tuổi bị bệnh xơ cứng hệ thống (Systemic Sclerosis - SSc) có tăng áp động mạch phổi kháng trị bằng phương pháp ghép TBG tạo máu tự thân 69 Các phân tích hồi cứu từ nhóm ghép tủy và máu châu Âu (the European society for blood and marrow transplantation - EBMT) và trung tâm nghiên cứu ghép tủy và máu quốc tế (Center for International Blood and Marrow TransplantResearch - CIBMTR), cùng với các thử nghiệm nhỏ giai đoạn I và II, đã cho thấy tính khả thi và hiệu quả của ghép TBG tạo máu trong một số bệnh tự miễn nặng, kháng trị và dẫn đến các thử nghiệm ghép TBG giai đoạn II và III trên quy mô lớn 70 Ghép TBG tạo máu tốt hơn so với nhóm đối chứng được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, cho phép tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm bệnh không tiến triển vượt trội trong suốt 10 năm sau ghép TBG tạo máu 71 Cho tới nay, ghép tế bào gốc tạo máu đã phát triển thành một phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong một số bệnh tự miễn cùng với các liệu pháp điều trị hiện đại khác Các chỉ định chính của ghép tế bào gốc tạo máu đối với bệnh tự miễn là bệnh đa xơ cứng và xơ cứng bì hệ thống Với 2 bệnh này, ghép TBG tạo máu đã trở thành một phần không thể thiếu trong chiến lược điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân Từ năm 1994 đến đầu năm 2021, dữ liệu từ EBMT chỉ ra rằng 3.442 bệnh nhân tự miễn (60% là nữ, 40% là nam; 91% là người lớn, 9% là trẻ em) đã được thực hiện 3.514 quy trình ghép TBG tạo máu, trong đó hơn 90% là ghép TBG tạo máu tự thân Các bệnh tự miễn là chỉ định phát triển nhanh nhất của phương pháp ghép TBG tạo máu tự thân trong EBMT, trong khi ghép đồng loài cho bệnh tự miễn chỉ giới hạn ở trẻ em, đặc biệt là các bệnh có tính chất di truyền 72,73

Hình 1.4 Xu hướng ghép tế bào gốc tạo máu trong bệnh tự miễn ở châu Âu (dữ liệu từ EBMT) 73

Quy trình ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là một quy trình phức tạp, gồm nhiều bước: 74

- Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ghép

- Huy động tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi

- Thu hoạch, xử lý và lưu trữ tế bào gốc

- Điều trị điều kiện hoá

- Truyền tế bào gốc cho bệnh nhân

- Theo dõi mọc mảnh ghép và chăm sóc hỗ trợ

Hình 1.5 Quy trình ghép tế bào gốc tạo máu tự thân 74

Cơ sở lý luận của phương pháp ghép TBG tạo máu tự thân trong điều trị bệnh tự miễn là (1) tiêu diệt các tế bào miễn dịch tự hoạt động (bằng điều trị điều kiện hóa) và (2) truyền tế bào gốc tạo máu của chính bệnh nhân để tái tạo một hệ thống miễn dịch mới có khả năng tự dung nạp 75,76

Phác đồ điều trị điều kiện hoá được thực hiện trước khi truyền tế bào gốc, có tác dụng ức chế miễn dịch đáng kể và "loại bỏ" các tế bào viêm tự hoạt động Các hoá chất điều kiện hoá được sử dụng trong ghép TBG tạo máu tự thân cho bệnh nhân mắc bệnh tự miễn thường không diệt tủy, bao gồm ATG (antithymocyte globulin) kết hợp với CYC liều cao hoặc các tác nhân hóa trị liệu khác 77 Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng về khả năng cải thiện dung nạp của hệ thống miễn dịch, có thể giải thích các hiệu quả bền vững gặp ở nhiều bệnh nhân ghép TBG tạo máu tự thân Tăng tế bào T điều hòa FoxP3+, đóng một vai trò quan trọng trong duy trì khả năng dung nạp miễn dịch của hệ thống miễn dịch, đã được báo cáo trong một số bệnh nhân sau ghép TBG tạo máu tự thân 78 Bên cạnh đó, trong bệnh đa xơ cứng và bệnh mô liên kết, có bằng chứng quá trình xử lý ở tuyến ức dẫn đến phục hồi hệ thống miễn dịch, đa dạng thụ thể tế bào T và sự mất các dòng vô tính đặc hiệu, đặc biệt là ở tế bào T điều hoà 79 Ngoài những thay đổi cơ bản, ghép TBG tạo máu tự thân đã được chứng minh là có hiệu quả cải thiện triệu chứng mạnh mẽ, chẳng hạn như đảo ngược xơ hóa và cải thiện mạch máu trong bệnh xơ cứng hệ thống 80 Những dữ liệu trên hỗ trợ giả thuyết rằng, ghép TBG tạo máu tự thân dẫn đến "làm mới" hoặc "khởi động lại" hệ thống miễn dịch, dẫn đến giảm hoặc chấm dứt tình trạng tự viêm, và ở một số bệnh nhân, cho phép sửa chữa các tổn thương ở cơ quan 79,81,82 Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân được ghép TBG tạo máu tự thân đều đạt được các đáp ứng lâm sàng lâu dài. Các bệnh tự miễn không đồng nhất trong biểu hiện lâm sàng và cơ chế bệnh sinh, thay đổi liên tục các thành phần của hệ thống miễn dịch cả thích nghi và bẩm sinh, bệnh giai đoạn sớm hay tiến triển…dẫn đến khả năng phục hồi miễn dịch và cải thiện tổn thương các cơ quan khác nhau Khả năng tạo ra các tế bào trinh tiết và các tế bào điều hòa, tái đa dạng hóa các tế bào miễn dịch sau khi ghép TBG tạo máu tự thân có thể khác nhau giữa các bệnh, do chức năng tuyến ức có thể không giống nhau Ngay cả khi hệ thống miễn dịch được "thiết lập lại" thành công theo cách này, tiềm năng cho sự biến đổi kiểu hình lâm sàng có thể phụ thuộc vào loại bệnh, giai đoạn và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, chẳng hạn như tuổi tác.

Một trong những lo ngại trong ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là khả năng tái phát bệnh do các tế bào bệnh lý còn lẫn trong khối TBG thu hoạch từ chính bệnh nhân Trong bệnh tự miễn, đây chính là các tế bào lympho T, lympho B tự hoạt động và sinh kháng thể Do vậy, phương pháp chọn lọc tế bào CD34+, loại bỏ các tế bào bệnh lý này trong khối TBG trước khi ghép cho bệnh nhân đã được triển khai Mặc dù tế bào CD34+ tinh khiết được coi là nguồn tốt nhất cho ghép tế bào gốc tạo máu tự thân, nhưng vấn đề này vẫn còn nhiều tranh cãi Một nghiên cứu đa trung tâm gần đây cho thấy việc chọn lọc tế bào CD34+ không mang lại bất kỳ lợi ích nào cho kết quả của ghép TBG tạo máu tự thân ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống Thật vậy, trong số

138 bệnh nhân SSc được điều trị bằng ghép TBG tạo máu tự thân, 65 bệnh nhân (47,1%) được ghép bằng tế bào CD34+ tinh khiết Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển, hoặc tỷ lệ tái phát và tiến triển giữa bệnh nhân được ghép bằng khối tế bào gốc tạo máu không chọn lọc CD34+ so với khối tế bào gốc tạo máu chọn lọc CD34+ 83 Quan sát này tương tự như một nghiên cứu trước đây của Moore và cộng sự khi sử dụng khối tế bào gốc tạo máu chọn lọc CD34+ và khối tế bào gốc tạo máu không chọn lọc CD34+ để ghép cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 84 Tuy nhiên, trong một nghiên cứu ở Nhật Bản về điều trị xơ cứng bì hệ thống bằng ghép TBG tạo máu tự thân (năm 2019), các tác giả đã báo cáo kết quả ngược lại Nghiên cứu này chỉ ra rằng ghép tế bào gốc tạo máu chọn lọc CD34+ có thể tạo ra các tác động thuận lợi trong việc cải thiện chứng xơ cứng da và chức năng phổi, so với ghép tế bào gốc tạo máu không chọn lọc CD34+ 39 Tuy nhiên, nghiên cứu này được thực hiện trên một số lượng bệnh nhân nhỏ (11 bệnh nhân trong nhóm ghép có chọn lọc tế bào CD34+ và 8 bệnh nhân được ghép khối tế bào gốc tạo máu không chọn lọc CD34+) Các nghiên cứu đều khuyến nghị cần thực hiện các thử nghiệm đối chứng có quy mô lớn hơn để đánh giá ưu nhược điểm của 2 phương pháp này ghép này.

Hình 1.6 Cơ chế tác động của ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh tự miễn 86

1.3.3 Điều trị điều kiện hóa trong ghép tế bào gốc tạo máu tự thân

Phác đồ điều trị điều kiện hóa được thực hiện trước khi truyền tế bào gốc cho bệnh nhân, thường bao gồm sự kết hợp của hóa trị và/hoặc xạ trị để tiêu diệt tế bào tủy xương và hệ thống miễn dịch hiện có của bệnh nhân Điều này là cần thiết để tạo không gian cho các tế bào gốc tạo máu được ghép tăng trưởng và phát triển thành các tế bào máu mới khỏe mạnh Phác đồ điều kiện hóa cụ thể được sử dụng sẽ phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm tuổi của bệnh nhân, sức khỏe tổng thể, loại bệnh lý và tình trạng bệnh của bệnh nhân. Một số loại hóa chất phổ biến được sử dụng trong phác đồ điều kiện hóa bao gồm busulfan, cyclophosphamid và fludarabin, trong khi xạ trị có thể bao gồm chiếu xạ toàn bộ cơ thể (total body irradiation - TBI) hoặc xạ trị cục bộ vào các vùng cụ thể của cơ thể Trong một số trường hợp, phác đồ điều kiện hóa giảm cường độ hay phác đồ điều kiện hóa không diệt tủy có thể được sử dụng thay thế cho phác đồ điều kiện hóa cường độ cao (diệt tủy), đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người có vấn đề sức khỏe tiềm ẩn dễ bị ảnh hưởng nghiêm trọng bởi độc tính của hóa trị và xạ trị Phác đồ điều kiện hóa giảm cường độ sẽ sử dụng liều hóa trị và/hoặc xạ trị thấp hơn, với mục tiêu ức chế hệ thống miễn dịch mà không phá hủy hoàn toàn hệ thống đó. Mục đích quan trọng nhất của điều trị điều kiện hóa trong ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là tiêu diệt các tế bào bệnh lý ở mức cao nhất có thể, đạt được sự cân bằng giữa an toàn và hiệu quả.

Một số hóa chất điều trị điều kiện hóa trong ghép TBG ở bệnh tự miễn

Còn nhiều tranh luận đang diễn ra về việc sử dụng phác đồ điều kiện hóa cường độ cao như trong ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh ung thư hay chỉ nhắm mục tiêu vào hệ thống miễn dịch mà không diệt tủy ở bệnh nhân bệnh tự miễn Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã sử dụng phác đồ điều kiện hóa cường độ trung bình kết hợp với ức chế miễn dịch Cơ sở lý luận là cần tăng cường ức chế miễn dịch nhiều hơn và ức chế miễn dịch nhiều hơn sẽ cho kết quả tốt hơn đối với bệnh tự miễn Một số hóa chất chính dùng trong phác đồ điều trị điều kiện hóa cho bệnh tự miễn bao gồm: a) Alemtuzumab: là một kháng thể đơn dòng chống lại các tế bào lympho CD52+ Alemtuzumab được cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận điều trị cho bệnh đa xơ cứng và khi sử dụng đơn độc sẽ gây ra tình trạng giảm bạch cầu lympho nghiêm trọng cùng với tăng nguy cơ nhiễm virus trong nhiều năm sau khi điều trị Nó cũng liên quan đến tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn thứ phát do tế bào B, đặc biệt là viêm tuyến giáp và ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn 87 b) Globulin kháng tế bào tuyến ức (ATG): là một kháng thể sinh học không chỉ có tác dụng trên tế bào T mà còn có tác dụng trên nhiều mục tiêu khác, bao gồm các dòng tế bào B, tế bào diệt tự nhiên và tế bào trình diện kháng nguyên ATG có tỷ lệ sốt và sốc phản vệ cao 88 c) BEAM: là một phác đồ được phát triển cho u lympho, kết hợp với

ATG (tức là chế độ BEAM-ATG), sau đó được Athanasios Fassas, Riccardo Saccardi và các đồng nghiệp lần đầu sử dụng trong ghép tế bào gốc tạo máu cho bệnh đa xơ cứng và được hỗ trợ bởi các khuyến nghị của EBMT 89 BEAM bao gồm sự kết hợp của các loại thuốc hóa trị liệu—carmustine (BCNU), Etoposide (VP-16), aracylin/Ara-C (cytarabine), và Melphalan. Phác đồ BEAM diệt tủy và thường gây ra các triệu chứng đường tiêu hóa, chẳng hạn như loét miệng và tiêu chảy Sự phá vỡ hàng rào niêm mạc đường tiêu hóa dẫn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao (20–40% các nghiên cứu báo cáo) 90,91 Carmustine có thể gây ung thư và tổn thương phổi Etoposide gây viêm niêm mạc và bệnh bạch cầu Cytarabine gây tổn thương gan và đau bụng và có thể gây ra hội chứng cytarabine cấp tính trong vòng 6–12 giờ sau khi truyền có biểu hiện sốt, phát ban, đau ngực, đau cơ, đau xương và viêm giác mạc Các tác nhân alkyl hóa melphalan và carmustine gây viêm niêm mạc, rối loạn chức năng buồng trứng và tinh hoàn, và hiếm gặp là bệnh bạch cầu cấp/hội chứng loạn sản tủy và ung thư tạng đặc… d) Busulfan (Bu): là một tác nhân alkyl hóa thường được sử dụng với liều lượng cao trong phác đồ điều trị bệnh bạch cầu kết hợp với CYC.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

8 bệnh nhân có bệnh tự miễn (gồm 4 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống và 4 bệnh nhân nhược cơ) phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được ghép tế bào gốc tạo máu tự thân để điều trị bệnh.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

- Đã được chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn ACR 1997 23

- Thời gian điều trị ≥ 6 tháng

- Liều duy trì prednisolone ≥ 10 mg/ngày, dùng hàng ngày

- Có một trong các tổn thương sau:

+ Viêm cầu thận, độ thanh thải creatinine ≥ 30 mL/phút/1,73m 2

+ Thiếu máu tan máu tự miễn *

- Bệnh hoạt động mạnh (điểm SLEDAI >10)

- Người bệnh đồng thuận tham gia nghiên cứu (bệnh nhân dưới 18 tuổi phải có sự chấp thuận của bố mẹ).

* Thiếu máu tan máu tự miễn: Bệnh nhân SLE có thiếu máu, xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính, hồng cầu lưới tăng, bilirubin tăng, haptoglobulin giảm 134

** Hội chứng kháng phospholipid: được xác định khi có hiện diện kháng thể IgM hoặc IgG aCL, kháng thể kháng B2-glycoprotein I hoặc kháng đông lupus trong hai lần xét nghiệm cách nhau 12 tuần, với sự có mặt của cục máu đông động/tĩnh mạch hoặc sẩy thai tự nhiên từ ba lần trở lên trong quý 1 của thai kỳ, hoặc thai lưu ở quý

2 hoặc quý 3 của thai kỳ 124,135

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhược cơ

- Đã được chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ (MG) theo hướng dẫn kiểm soát bệnh nhược cơ của Hiệp hội thần kinh Anh quốc 56

- Đã phẫu thuật cắt tuyến ức.

- Đã điều trị bằng các thuốc kháng cholinesterase, corticoid và tách huyết tương theo phác đồ không hiệu quả (điều trị đúng phác đồ tối thiểu 3 tháng nhưng không kiểm soát được triệu chứng nhược cơ)

- Thời gian điều trị sau phẫu thuật cắt tuyến ức > 12 tháng.

- Người bệnh đồng thuận tham gia nghiên cứu (bệnh nhân dưới 18 tuổi phải có sự chấp thuận của bố mẹ).

Tiêu chuẩn loại trừ áp dụng chung cho cả 2 nhóm bệnh nhân:

- Bệnh tim tiến triển (chức năng tâm thu thất trái < 40%; loạn nhịp thất không kiểm soát, dịch màng tim > 1cm).

- Suy thận: độ thanh thải creatinine < 30 mL/phút/m 2

- Bệnh hô hấp: khả năng khuếch tán CO < 40% so với dự đoán, áp lực động mạch phổi trung bình > 50 mmHg hoặc lâm sàng, cận lâm sàng biểu hiện suy hô hấp.

- Chảy máu tiêu hóa đang hoạt động.

- Nhiễm khuẩn khó kiểm soát: Nhiễm virus HIV, nhiễm virus giảm lympho T type 1, 2; viêm gan virus B với xét nghiệm kháng nguyên bề mặt dương tính hoặc viêm gan virus C có PCR dương tính

Mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc sau can thiệp.

2.2.2.1 Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ghép tế bào gốc tạo máu tự thân

8 bệnh nhân (4 bệnh nhân SLE và 4 bệnh nhân MG) được lựa chọn từ 85 bệnh nhân (41 bệnh nhân SLE và 44 bệnh nhân MG) từ dự án sàng lọc bệnh nhân SLE và MG để ghép TBG tạo máu điều trị bệnh của Bệnh viện Trung ương quân đội 108.

Tất cả các bệnh nhân được khám lâm sàng và thực hiện bộ xét nghiệm trước ghép như sau: a) Khám lâm sàng, khai thác tiền sử: thời gian bị bệnh, các thuốc đã điều trị, bệnh liên quan, các triệu chứng cơ năng, thực thể. b) Làm các xét nghiệm đánh giá mức độ tổn thương các cơ quan.

+ Huyết học: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, tủy đồ. + Sinh hóa: Chức năng gan (GOT, GPT), chức năng thận (Ure, Creatinin, tính mức lọc cầu thận) và các xét nghiệm sinh hóa khác tùy bệnh nhân khi có yêu cầu về mặt lâm sàng.

+ Xét nghiệm virus: HbsAg, HCV, HIV, Panel virus HHV: HSV typ 1,2, VZV, CMV, EBV, HHV6, HHV7.

+ Siêu âm tim, điện tim.

+ Đo chức năng hô hấp.

+ Xét nghiệm tế bào miễn dịch: tế bào T, tế bào B, tế bào NK Đối với nhóm bệnh nhân SLE làm thêm các xét nghiệm:

+ Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, protein niệu 24h + Xét nghiệm Coombs trực tiếp, gián tiếp

+ Kháng thể miễn dịch: ANA, Anti ds-DNA, Anti 2 glycoprotein IgG, IgM, kháng đông Lupus (LA), anticardiolipin IgG, IgM. Đối với nhóm bệnh nhân MG làm thêm xét nghiệm: kháng thể kháng thụ thể acetylcholin. c) Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh: nhóm bệnh nhân SLE sử dụng thang điểm SLEDAI, nhóm bệnh nhân MG sử dụng thang điểm MGC. d) Đánh giá chất lượng cuộc sống của cả 2 nhóm bệnh nhân trước ghép sử dụng bảng hỏi SF-36.

2.2.2.2 Huy động tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi

- Sử dụng phác đồ phối hợp hóa trị (CYC) và yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt (G-CSF):

+ Cyclophosphamid 2g/m 2 da, truyền tĩnh mạch ngày đầu tiên (N0).

+ G – CSF 5g/kg/12h, tiêm dưới da, từ ngày thứ 3 sau dùng Cyclophosphamid (N3), dùng liên tục cho đến khi thu hoạch xong.

- Theo dõi công thức máu và số lượng tế bào CD34+ của máu ngoại vi hàng ngày Khi số lượng tế bào CD34+ đạt được ≥ 10 tế bào/àL thỡ bắt đầu thực hiện thu hoạch tế bào gốc.

- Ghi nhận các biến cố bất lợi trong quá trình huy động TBG tạo máu, phân loại mức độ biến cố bất lợi theo CTCAE 5.0 136

2.2.2.3 Thu hoạch, xử lý, bảo quản khối tế bào gốc CD34+ máu ngoại vi a) Thu hoạch tế bào gốc CD34+ ở máu ngoại vi

- Các tế bào gốc CD34+ máu ngoại vi được thu hoạch, sử dụng hệ thống Spectra Optia với bộ kít MNC collection-10110, quy trình chi tiết trong phụ lục 1 và 2.

- Nguyên lý: sử dụng lực ly tâm để phân tách các loại tế bào máu thành các lớp dựa vào sự khác nhau về tỷ trọng của chúng Các TBG được thu lại trong túi sản phẩm để sử dụng còn những thành phần khác của máu được trả lại vào máu tuần hoàn của bệnh nhân.

- Mục tiêu: Mỗi bệnh nhân cần thu hoạch được lượng tế bào gốc CD34+ đủ để đạt liều ghép là > 2 x 10 6 tế bào CD34+/kg trọng lượng cơ thể bệnh nhân (đây là liều cuối cùng, sau khi đã xử lý, bảo quản TBG).

Hình 2.1 Thu hoạch tế bào gốc máu ngoại vi b) Xử lý khối tế bào gốc máu ngoại vi

- 4 khối tế bào gốc tạo máu (của 2 bệnh nhân SLE và 2 bệnh nhân MG) được xử lý theo phương pháp chọn lọc tế bào CD34+.

- 4 khối tế bào gốc tạo máu còn lại (của 2 bệnh nhân SLE và 2 bệnh nhân

MG còn lại) được xử lý theo quy trình không chọn lọc CD34+.

- Quy trình chọn lọc tế bào gốc CD34+:

+ Nguyên lý: Tế bào gốc CD34+ được gắn đặc hiệu với kháng thể kháng CD34+ liên hợp với các hạt sắt dextran Hỗn hợp kháng nguyên – kháng thể sau đó được chảy qua cột từ (hệ thống CliniMACS Plus của Miltenyi Biotec). Các tế bào gốc CD34+ được giữ lại trên cột từ, sau đó được thu hồi.

+ Các bước thực hiện: chi tiết các bước của quy trình chọn lọc tế bào gốcCD34+ trong phụ lục 1 và 2, theo hướng dẫn của Miltenyi Biotec 137

Hình 2.2 Quy trình chọn lọc tế bào gốc CD34+

- Quy trình xử lý khối tế bào gốc tạo máu không chọn lọc CD34+:

+ Điều chỉnh giảm thể tích khối tế bào gốc tạo máu bằng cách ly tâm, ép bỏ bớt huyết tương.

+ Chuẩn bị dung dịch bảo quản đông lạnh là hỗn dịch của DMSO (dimethylsulfoxide) 10% và HES (Hydroxyethylstarch) 6% với tỷ lệ 1:9.

+ Trộn khối tế bào gốc tạo máu với dung dịch bảo quản đông lạnh trong túi chất dẻo chuyên dụng để đông lạnh, mỗi túi có dung tích 100 ml, chứa 50 ml hỗn dịch tế bào gốc và 50 ml dung dịch bảo quản đông lạnh. c) Đánh giá chất lượng khối tế bào gốc sau xử lý

- Khối tế bào gốc trước xử lý và sau xử lý được:

+ Đếm số lượng tế bào và các thành phần tế bào bằng máy huyết học tự động Advia 2120i (Siemens – Đức)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và chuẩn bị khối tế bào gốc tạo máu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Thời gian mắc bệnh (năm) 4,5 3 12

Mức độ hoạt động của bệnh Hoạt động mạnh (4/4)

Kháng thể kháng nhân Dương tính (4/4)

Kháng thể kháng dsDNA Dương tính (3/4); Âm tính (1/4)

Tác dụng phụ/Biến chứng

Nhận xét: 4 bệnh nhân SLE được lựa chọn ghép để ghép TBG tạo máu tự thân điều trị bệnh, gồm 2 bệnh nhân nam và 2 bệnh nhân nữ, tuổi từ 13 đến

46 tuổi Thời gian mắc bệnh trước khi ghép từ 3 đến 12 năm Cả 4/4 bệnh nhân có hoạt động bệnh mạnh, chịu tác dụng phụ của thuốc và biến chứng của bệnh.

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân nhược cơ

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân nhược cơ

Thời gian mắc bệnh (năm) 10,5 7 15 Điểm Nhược cơ (MGC) 24 17 31

Tỉ lệ nam:nữ 1:3 Điều trị khác

Thở máy (1/4); Tia xạ tuyến ức (1/4) Kháng thể kháng AchR Dương tính (4/4)

Nhận xét: 4 bệnh nhân nhược cơ được chọn để ghép tế bào gốc (1 nam,

3 nữ), độ tuổi từ 33 đến 47 Thời gian mắc bệnh trước khi ghép từ 7 đến 15 năm Cả 4/4 bệnh nhân có kháng thể kháng AchR dương tính Điểm nhược cơ MGC trung bình của bệnh nhân trước khi ghép tế bào gốc là 24 (17–31) Cả 4/4 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt tuyến ức và lọc huyết tương trong quá trình điều trị trước đây.

3.1.3 Đặc điểm huy động tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi

Bảng 3.3 Đặc điểm huy động tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi

Chỉ số Chung Nhóm SLE Nhóm MG Giá trị p

Thời gian huy động (ngày)

Nhận xét: Tỉ lệ huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi thành công trong nghiên cứu là 100% với số ngày huy động trung bình là 7,9 ngày Không có sự khác biệt về thời gian huy động tế bào gốc giữa nhóm bệnh nhân SLE và bệnh nhân MG.

3.1.4 Một số chỉ số tế bào máu trước huy động và ngày thu hoạch

Bảng 3.4 Chỉ số tế bào máu ngoại vi trước huy động và ngày thu hoạch

Số lượng bạch cầu (G/l) 5,99 ± 2.32 17,01 ± 10.08 0,327 Bạch cầu trung tính (G/l) 3,93 ± 1.54 14,74 ± 9.59 0,208 Bạch cầu lymphocyte (G/l) 1,28 ± 0.55 0,49 ± 0.36 0,05

Số lượng tế bào CD34+ (tế bào/àl) 108,37 ± 59,64

Tỉ lệ tế bào CD34+ sống (%) 99,01 ± 0,88

Nhận xét: Số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu monocyte tăng, trong khi tiểu cầu, hemoglobin và lymphocyte giảm ở ngày thu hoạch tế bào gốc so với trước khi huy động Số lượng CD34 máu ngoại vi ngày thu hoạch trung bỡnh là 108,37 ± 59,64 tế bào/àl.

3.1.5 Kết quả thu hoạch tế bào gốc máu ngoại vi

Bảng 3.5 Kết quả thu hoạch tế bào gốc máu ngoại vi

Chỉ số Nhóm SLE Nhóm MG

Số ngày thu hoạch (TB ±SD) 2,0 ± 0,0 1,3 ± 0,5 Lượng CD34+ (x 10 6 tế bào/kg)

Tỉ lệ tế bào CD34+ sống (%) 97,1 ± 2,8 96,2 ± 3,1

Nhận xét: Số lượng tế bào CD34+ thu hoạch được ở nhóm SLE là

13,51 ± 7,88 x 10 6 tế bào/kg, ở nhóm MG là 22,02 ± 14,52 x 10 6 tế bào/kg.

3.1.6 Kết quả xử lý khối tế bào gốc tạo máu chọn lọc CD34+

Bảng 3.6 Kết quả xử lý khối tế bào gốc tạo máu chọn lọc CD34+

Chỉ số Trước xử lý

Sau xử lý (TB ± SD)

Tỉ lệ thu hồi tế bào CD34+

Tỉ lệ loại bỏ tế bào T, B,

Tế bào có nhân (TNC)

Tỉ lệ tế bào CD34+ sống (%) 96,1 ± 2,8 94,8 ± 3,1

Cấy vi khuẩn Âm tính (4/4) Âm tính (4/4)

Cấy nấm Âm tính (4/4) Âm tính (4/4)

Nhận xét: Quy trình chọn lọc tế bào gốc CD34+ thu hồi được 68,8 ±

8,6% số lượng tế bào CD34+ đồng thời loại bỏ được > 99% các tế bào T, tế bào B và tế bào NK.

3.1.7 Chất lượng khối tế bào gốc tạo máu tự thân

Bảng 3.7 Chất lượng khối tế bào gốc tạo máu tự thân

STT Liều CD34+ (x 10 6 tế bào/kg cân nặng)

SLE01 7,93 85,8 Âm tính Âm tính

MG01 7,36 83,4 Âm tính Âm tính

- Liều tế bào CD34+ ghép cho các bệnh nhân dao động từ 4,02 tới 9,43 x 10 6 tế bào/kg cân nặng.

- 100% khối TBG có tỉ lệ sống trên 80% sau rã đông.

- 100% khối TBG đạt tiêu chuẩn vô khuẩn trước khi ghép cho bệnh nhân.

Hiệu quả ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống

3.2.1 Thời gian mọc ghép và nằm viện

Bảng 3.8 Thời gian mọc ghép và nằm viện của bệnh n hân lupus ban đỏ hệ thống

Thời gian mọc bạch cầu (ngày)

Thời gian mọc tiểu cầu (ngày)

SLE03 9 13 23 Không chọn lọc CD34+

SLE04 8 8 17 Không chọn lọc CD34+

- Thời gian phục hồi bạch cầu trung tính > 0,5 G/l là 8 đến 11 ngày Thời gian phục hồi tiểu cầu > 20 G/l là 8 – 13 ngày Thời gian nằm viện dao động từ 17 – 24 ngày.

- Thời gian mọc bạch cầu và thời gian mọc tiểu cầu giữa 2 nhóm bệnh nhânSLE ghép khối TBG tạo máu chọn lọc CD34+ và không chọn lọc CD34+ không thấy sự khác biệt.

3.2.2 Điều trị lupus ban đỏ hệ thống sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân

Bảng 3.9 Điều trị lupus ban đỏ hệ thống sau ghép

BN Điều trị trước ghép Điều trị sau ghép Theo dõi

Prednisolon 40mg/ngày, giảm dần, dừng trước huy động TBG

Dừng corticoid và HCQ từ khi ra viện Dùng MMF 500mg/ngày tới 3 12 tháng sau đó dừng hoàn toàn thuốc điều trị

Dừng hoàn toàn thuốc điều trị từ khi ra viện 12

Dừng hoàn toàn thuốc điều trị từ khi ra viện 6

Dừng hoàn toàn thuốc điều trị từ khi ra viện.

3,5 tháng sau ghép, 6 bệnh nhân dùng lại corticoid

Nhận xét: Bệnh nhân được theo dõi với thời gian ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 17 tháng Tất cả các bệnh nhân đều được chỉ định dừng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch kể từ ngày ra viện, ngoại trừ bệnh nhân thứ nhất vẫn tiếp tục dùng mycophenolate mofetil 500mg/ngày cho tới 3 tháng sau ghép, sau đó dừng hoàn toàn thuốc điều trị bệnh Bệnh nhân thứ 4 dùng lại corticoid từ thời điểm 3,5 tháng sau ghép do protein niệu tăng trở lại.

Biểu đồ 3.1 Điểm SLEDAI trước và sau ghép

Nhận xét: Mức độ hoạt động bệnh SLE giảm rõ rệt theo thời gian sau ghép.

3.2.4 Protein niệu trước và sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân

Biểu đồ 3.2a Protein niệu trước và sau ghép của bệnh nhân SLE 1,2,3 bệnh nhân SLE Bệnh nhân thứ 1, 2 và 3 có protein niệu giảm dần theo thời gian sau ghép Bệnh nhân thứ 4 tăng lại protein niệu tại thời điểm 3,5 tháng, và được dùng lại corticoid.

3.2.5 Đặc điểm cytokin trước và sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân

Biểu đồ 3.3a Interleukin 6 trước và sau ghép

Nhận xét: Interleukin 6 có xu hướng giảm theo thời gian sau ghép.

Riêng bệnh nhân thứ SLE04 có IL-6 sau ghép tăng hơn so với trước ghép. bệnh nhân thứ 4 có IL10 tại thời điểm 3 tháng tăng hơn so với trước ghép và 1 tháng sau ghép.

3.2.6 Đặc điểm kháng thể tự miễn trước và sau ghép ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Biểu đồ 3.4 Nồng độ kháng thể kháng dsDNA trước và sau ghép

Nhận xét: Sau ghép, nồng độ kháng thể kháng dsDNA giảm, đặc biệt 2 bệnh nhân có nồng độ kháng thể kháng dsDNA về mức âm tính ( 20 IU/ml) tại thời điểm 6 tháng Bệnh nhân SLE04 có kháng thể kháng dsDNA tăng trở lại tại thời điểm 3 tháng, tuy nhiên giảm thấp hơn tại thời điểm 6 tháng so với trước ghép. ghép Bệnh nhân SLE03 và SLE04 có ANA giảm theo thời gian sau ghép, trong đó bệnh nhân SLE03 có ANA về âm tính sau ghép 6 tháng.

3.2.7 Đặc điểm tế bào miễn dịch trước và sau ghép ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Biểu đồ 3.6a Tế bào lympho TCD3+ trước và sau ghép ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Biểu đồ 3.6c Tế bào lympho TCD8+ trước và sau ghép ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

TCD8+ đều giảm thấp nhất tại thời điểm 1 tuần sau ghép, sau đó phục hồi dần theo thời gian và về mức bình thường tại thời điểm 6 tháng sau ghép.

Biểu đồ 3.7 Tế bào lympho B trước và sau ghép ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Nhận xét: Tế bào lympho B (CD19+) giảm thấp nhất tại thời điểm 1 tuần sau ghép, sau đó phục hồi dần theo thời gian Không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trung bình số lượng tế bào lympho B tại các thời điểm theo dõi với nhau.

Biểu đồ 3.8a Số lượng bạch cầu trước và sau ghép ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Biểu đồ 3.8b Bạch cầu trung tính trước và sau ghép ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Biểu đồ 3.8d Huyết sắc tố trước và sau ghép ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Nhận xét: Biểu đồ 3.8a, 3.8b, 3.8c, 3.8d và 3.8e thể hiện thay đổi tế bào máu sau ghép Cả 4/4 bệnh nhân phục hồi số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho, tiểu cầu về mức bình thường sau 6 tháng sau ghép 4/4 bệnh nhân phục hồi huyết sắc tố về mức bình thường 3 tháng sau ghép.

Bảng 3.10 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống sau ghép

Sức khỏe chung 18,8 ± 2,4 36,8 ± 11,9 41,7 ± 12,2 > 0,05 Hoạt động thể lực 57,5 ± 15,5 75,0 ± 10,8 76,3 ± 6,3 > 0,05 Hạn chế về thể chất 25,0 ± 0,0 43,8 ± 12,5 75,0 ± 28,9 > 0,05 Hạn chế về cảm xúc 33,0 ± 0,0 66,7 ± 3,4 83,3 ± 33,3 > 0,05 Hoạt động xã hội 31,3 ± 7,2 46,9 ± 6,2 53,1 ± 21,3 > 0,05 Cảm giác đau 41,9 ± 6,2 73,1 ± 11,2 75,6 ± 21,2 > 0,05 Sức sống 35,0 ± 4,1 58,8 ± 2,5 62,5 ± 15,5 > 0,05 Sức khỏe tâm lý 50,0 ± 6,9 64,0 ± 3,3 68,0 ± 13,5 > 0,05 Điểm sức khỏe thể chất chung 35,8 ± 5,8 54,2 ± 3,8 62,6 ± 12,0 > 0,05 Điểm sức khỏe tinh thần chung 37,4 ± 4,2 56,9 ± 5,3 65,8 ± 9,4 > 0,05

Nhận xét: Chất lượng cuộc sống tổng thể và từng thành tố chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tăng rõ rệt sau 3 tháng và 6 tháng được ghép tế bào gốc tạo máu Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu nhỏ.

Bảng 3.11 Biến cố chung trên lâm sàng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Giai đoạn huy động và thu hoạch TBG

(Mức độ; n; tỉ lệ gặp)

Giai đoạn điều kiện hóa và truyền TBG

(Mức độ; n; tỉ lệ gặp )

Mệt mỏi Độ 1 4 4/4 Độ 1 2 Độ 2 2 4/4

Tiêu chảy Không có 4 0/4 Độ 1 1

Không có 3 1/4 Đau bụng Không có 4 0/4 Độ 2 4 4/4 Đau xương Độ 1 2

BC hạt Không có 4 0/4 Độ 3 4 4/4

Nhận xét: Giai đoạn huy động và thu hoạch TBG, các biến cố bất lợi thường gặp là mệt mỏi, chán ăn, đau xương, buồn nôn, nôn ở mức độ nhẹ (độ

1 và 2) Giai đoạn điều trị điều kiện hóa gặp nhiều biến cố bất lợi hơn, trong có triệu chứng chán ăn, buồn nôn, sốt giảm bạch cầu hạt có gặp ở mức độ 3.

Giai đoạn huy động và thu hoạch TBG

(Mức độ; n; %; tỉ lệ gặp)

Giai đoạn điều kiện hóa và truyền TBG

(Mức độ; n; tỉ lệ gặp) Hemoglobin giảm Độ 1 3

Bạch cầu hạt giảm Độ 1 2

ALT tăng Không tăng 4 0/4 Tăng độ 1 3

AST tăng Không tăng 4 0/4 Tăng độ 1 3

Không tăng 1 3/4 Creatinin tăng Không tăng 4 0/4 Tăng 0 0/4

- Giai đoạn huy động và thu hoạch tế bào gốc, các biến cố bất lợi nhẹ, chỉ có

1 bệnh nhân có giảm bạch cầu mức độ 3 Chức năng gan thận không bị ảnh hưởng.

- Giai đoạn điều trị điều kiện hóa, biến cố giảm 3 dòng tế bào máu gặp chủ yếu mức độ 3 và 4, men gan AST và ALT tăng nhẹ, chức năng thận không bị ảnh hưởng.

- Không có bệnh nhân nào trong 4 bệnh nhân SLE gặp biến cố nhiễm trùng trong quá trình ghép tế bào gốc tạo máu tự thân.

Bảng 3.13 So sánh phương pháp ghép chọn lọc CD34+ và không chọn lọc

CD34+ ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Chỉ số Nhóm chọn lọc

Nhóm không chọn lọc CD34+ (n = 2)

Thời gian mọc bạch cầu (ngày) 11; 9 9; 8

Thời gian mọc tiểu cầu (ngày) 13; 12 13; 8

Dừng/giảm liều thuốc ức chế miễn dịch sau ghép TBG tạo máu tự thân

Cả 2 bệnh nhân dừng hoàn toàn thuốc ức chế miễn dịch

1 bệnh nhân dừng hoàn toàn

1 bệnh nhân phải dùng lại thuốc điều trị bệnh Điểm SLEDAI Giảm sau ghép (2/2) Giảm sau ghép (2/2)

Protein niệu Giảm sau ghép (2/2) 1 bệnh nhân giảm

Interleukin 6 Giảm sau ghép (2/2) 1 bệnh nhân giảm

Interleukin 10 Giảm sau ghép (2/2) 1 bệnh nhân giảm

ANA Không thay đổi trước sau ghép (2/2) Giảm sau ghép (2/2)

Kháng thể kháng dsDNA Âm tính sau ghép

Phục hồi tế bào miễn dịch và tế bào máu Không có khác biệt

Biến cố bất lợi Không có khác biệt

Chất lượng cuộc sống Tăng sau ghép (2/2) Tăng sau ghép (2/2)

Nhận xét: Hai bệnh nhân SLE được ghép tế bào gốc chọn lọc CD34+ có diễn biến sau ghép thuận lợi hơn, tuy nhiên chưa thể đưa ra kết luận phương pháp ghép nào tốt hơn do cỡ mẫu nhỏ.

Bảng 3.14 Thời gian mọc ghép và nằm viện của bệnh nhân nhược cơ

MG02 9 12 27 Không chọn lọc CD34+

MG04 8 9 53 Không chọn lọc CD34+

- Thời gian phục hồi bạch cầu trung tính > 0,5 G/l là 8 đến 10 ngày Thời gian phục hồi tiểu cầu > 20 G/l là 9 – 15 ngày Thời gian nằm viện dao động từ 24 – 53 ngày.

- Chưa thấy sự khác biệt về thời gian mọc bạch cầu và thời gian mọc tiểu cầu giữa các bệnh nhân nhược cơ được ghép khối TBG tạo máu chọn lọcCD34+ và không chọn lọc CD34+

MG02 Prednisolon 40mg/ngày Tất cả bệnh nhân

BÀN LUẬN

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và chuẩn bị khối tế bào gốc tạo máu tự thân

Hiện tại, ghép tế bào gốc tạo máu tự thân cho bệnh tự miễn đang trong giai đoạn “triển khai”, áp dụng cho nhiều bệnh nhân tự miễn nói chung, bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống và nhược cơ nói riêng Kinh nghiệm của trung tâm điều trị, cơ sở vật chất, sự hợp tác giữa các chuyên khoa, lựa chọn bệnh nhân và năng lực chăm sóc là vô cùng quan trọng, quyết định thành công của một ca ghép tế bào gốc tạo máu tự thân.

Dựa trên những kinh nghiệm trước đây, các tác giả đều thống nhất, việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp để sử dụng phương pháp ghép TBG tạo máu là một vấn đề quan trọng, không những ảnh hưởng tới lợi ích của bệnh nhân mà còn quyết định sự thành bại của phương pháp điều trị Không có quy định thống nhất về tiêu chí chọn bệnh nhân bệnh tự miễn để ghép TBG tạo máu, phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng trung tâm Nguyên tắc chung mà các trung tâm đều hướng tới lựa chọn bệnh nhân để ghép TBG tạo máu điều trị bệnh tự miễn là: bệnh nhân đáp ứng kém với các phương pháp điều trị hiện có, bệnh thường xuyên tái hoạt động hoặc bệnh nhân chịu nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc điều trị, ảnh hưởng sâu sắc tới chất lượng cuộc sống, nhưng quan trọng là bệnh nhân có thể dung nạp được các thuốc sử dụng trong ghép 140–143

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Đặc điểm bệnh nhân SLE được chọn để ghép TBG tạo máu tự thân trong nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện trong bảng 3.1 Bốn bệnh nhân đều được chẩn đoán xác định bệnh SLE với ít nhất 4/11 tiêu chí theo ACR

1997, có độ tuổi từ 13 đến 46 tuổi, thời gian mắc bệnh trước ghép có trung vị là 4,5 năm Tất cả các bệnh nhân đều dùng corticosteroid tương đương liều hoạt động bệnh mạnh, có viêm cầu thận (100%), đồng thời bệnh nhân phải chịu tác dụng phụ của corticoid, biểu biện là hội chứng cushing thể hiện ở 100% bệnh nhân Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân này của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trước đây Năm 2002, Traynor và cộng sự lựa chọn bệnh nhân SLE để ghép tế bào gốc tạo máu tự thân với tiêu chí: bệnh nhân đáp ứng ít nhất 4 trong số 11 tiêu chí ACR 1997 để chẩn đoán xác định bệnh SLE và không đạt được sự thuyên giảm bệnh bền vững sau khi điều trị bằng cyclophosphamid tĩnh mạch hàng tháng (liều cyclophosphamid 500 – 1000 mg/m 2 ) trong 3 tháng và cần duy trì liều prednisolon ≥ 20 mg/ngày, cộng với 1 trong các tiêu chí như viêm cầu thận cấp, viêm não hoặc viêm tủy cắt ngang, giảm các tế bào máu nặng hoặc hội chứng kháng phospholipid 123 Burt và cộng sự (2018) 129 lựa chọn các bệnh nhân SLE đủ điều kiện ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là các bệnh nhân có độ tuổi từ 16–60 tuổi, đáp ứng ít nhất 4 trong số 11 tiêu chí chẩn đoán xác định bệnh SLE theo ACR 1997, điểm SLEDAI >

10 mặc dù đã sử dụng cyclophosphamid hoặc mycophenolate mofetil ít nhất 6 tháng, prednison >10 mg/ngày Xianghua Huang và cộng sự (2019) 144 lựa chọn các bệnh nhân viêm thận lupus kháng trị, được định nghĩa là không đáp ứng với ít nhất một liệu pháp ức chế miễn dịch (bao gồm corticosteroid, cyclophosphamid, tacrolimus, mycophenolate mofetil và cyclosporin) trong >

6 tháng Lựa chọn bệnh nhân phù hợp là một tiêu chí quan trọng, quyết định hiệu quả của phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tự thân để điều trị bệnh.

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân nhược cơ Đặc điểm bệnh nhân nhược cơ được lựa chọn ghép TBG tạo máu tự thân điều trị bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện trong bảng3.2 Bốn bệnh nhân có độ tuổi từ 33 đến 57 tuổi, được chẩn đoán xác định

(100%), cắt tuyến ức (100%), lọc huyết tương (100%) nhưng bệnh vẫn tái phát, điểm nhược cơ dao động từ 17 – 31 điểm theo thang điểm MGC 54 Giống như nhóm SLE, chúng tôi tuân thủ nguyên tắc lựa chọn bệnh nhân theo hướng dẫn của EBMT 73,77 cũng như kinh nghiệm của các nghiên cứu trước, bao gồm bệnh nhân đáp ứng kém với các phương pháp điều trị hiện có, bệnh thường xuyên tái hoạt động hoặc bệnh nhân chịu nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc điều trị, ảnh hưởng sâu sắc tới chất lượng cuộc sống và bệnh nhân có thể dung nạp được các thuốc sử dụng trong ghép Trong số 7 ca ghép ở Canada của tác giả Adam Bryant, 11 có độ tuổi trung bình là 44 tuổi Các bệnh nhân đều không đáp ứng với các phác đồ điều trị bao gồm pyridostigmin, corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch và trao đổi huyết tương hoặc globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch Có 4 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến ức Sáu bệnh nhân (86%) đã có ít nhất 1 lần khám tại khoa cấp cứu liên quan tới bệnh nhược cơ Ba bệnh nhân (43%) cần nhập khoa điều trị tích cực và 2 bệnh nhân (29%) cần đặt nội khí quản ít nhất một lần do nhược cơ hô hấp đe dọa tính mạng Các báo cáo ca lâm sàng khác cũng có lựa chọn các bệnh nhân đã sử dụng các phương pháp điều trị hiện có như thuốc kháng cholinesterase, corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch, cắt tuyến ức…nhưng bệnh nhân vẫn có triệu chứng thường xuyên, đặc biệt là có các cơn nhược cơ tiến triển phải nhập viện 12,145

Mặc dù ghép TBG tạo máu tự thân có thể là lựa chọn sau cùng trong chiến lược điều trị của các bác sĩ, khi các phương tiện hiện có đều không có tác dụng; tuy nhiên ghép TBG tạo máu bao gồm một phác đồ điều trị điều kiện hóa với nhiều độc tính và thời gian giảm tế bào máu kéo dài, yêu cầu bệnh nhân phải có một nền tảng sức khỏe nhất định để dung nạp được các hay tiêu chí lựa chọn bệnh nhân thế nào là phù hợp, hiện nay chưa có một quy định cụ thể Hầu hết các trung tâm đều lựa chọn dựa theo báo cáo của những nghiên cứu trước và dựa vào kinh nghiệm điều trị của mỗi trung tâm Tiêu chí lựa chọn có thể không nhất thiết phải giống nhau giữa các trung tâm ghép, do sự khác nhau về cơ sở vật chất, năng lực điều trị và chăm sóc Ngoài ra, việc lựa chọn nên được thực hiện trên cơ sở cá nhân hóa với từng bệnh nhân, cân bằng giữa lợi ích và rủi ro, mong muốn cũng như kinh tế của bệnh nhân Mỗi cá nhân có mức độ chịu đựng tác dụng phụ của thuốc khác nhau, nhu cầu về chất lượng cuộc sống khác nhau, dẫn đến các mong muốn sử dụng các phương pháp điều trị sẽ khác nhau Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp với một phương pháp điều trị nhất định nên được cân nhắc dựa trên tất cả các yếu tố này Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân để điều trị bệnh tự miễn vẫn còn là một phương pháp mới, đang trong giai đoạn triển khai và tích lũy kinh nghiệm, do vậy các chỉ định phù hợp có thể sẽ thay đổi trong tương lai.

4.1.3 Bàn luận về quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tạo máu tự thân

Chất lượng của khối tế bào gốc dùng trong ghép tế bào gốc tạo máu đóng vai trò quyết định hiệu quả điều trị; do đó, các quy trình huy động, thu hoạch và xử lý khối tế bào gốc ở mỗi trung tâm phải được đánh giá. Đặc điểm huy động tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi Để huy động tế bào gốc tạo máu từ tủy xương ra máu ngoại vi, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được dùng cyclophosphamid với liều 2g/m 2 da vào ngày đầu tiờn, tiếp theo là G-CSF với liều 10 àg/kg ba ngày sau đó Đặc điểm giai đoạn huy động tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi được thể hiện trong bảng 3.3 Thời gian huy động trung bình là 7,9 ± 1,6 ngày(tính từ thời điểm dùng cyclophosphamid) Huy động thành công được xác trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các nghiên cứu khác, bao gồm nghiên cứu của Milone G và cộng sự (7-11 ngày) 146 và Jaime-Perez JC (7 ngày) 147 Nghiên cứu của Bạch Quốc Khánh, thời gian huy động tế bào gốc ở bệnh nhân đa u tủy xương và u lympho là 5,83 ± 1,45 ngày kể từ ngày dùng G- CSF 13

Các chiến lược huy động tế bào gốc tạo máu phổ biến bao gồm sử dụng yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt (G-CSF) hoặc yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt và bạch cầu mono (GM-CSF) đơn thuần; hoặc sử dụng hóa trị liệu (thường là cyclophosphamid) kết hợp với G- CSF; hoặc G-CSF kết hợp với plerixafor, một chất đối kháng thụ thể CXCR4 chọn lọc Các chiến lược này sẽ dẫn tới sự khác nhau về số lượng tế bào gốc thu hoạch được, tính an toàn và mức độ tế bào bệnh lý bị lẫn trong khối tế bào gốc 148 Thông thường, số lượng tế bào CD34+ ra máu ngoại vi sẽ đạt đỉnh vào khoảng ngày thứ 4 tới thứ 6 sau khi dùng G – CSF, và đây là thời điểm thích hợp để thu hoạch tế bào gốc tạo máu Tại thời điểm này, lượng tế bào gốc CD34+ ra mỏu ngoại vi thường > 10 tế bào/àl, và được coi là huy động thành công, sẵn sàng cho việc thu hoạch Tuy nhiên, trong y văn, vẫn có một tỉ lệ nhất định các bệnh nhân huy động thất bại Đa u tủy xương và u lympho không Hodgkin là hai bệnh lý được ghép tế bào gốc tạo máu tự thân nhiều nhất, có tỉ lệ thất bại trong huy động tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi từ 5 – 30% 148

Các phác đồ huy động khác nhau cũng ảnh hưởng đến thành phần tế bào ở khối tế bào gốc thu hoạch được Một nghiên cứu trên bệnh nhân đa u tủy xương cho thấy, phác đồ huy động gồm cyclophosphmid kết hợp với G-GSF thu được nhiều tế bào CD34+ hơn nhưng dường như làm giảm số lượng tế máu bằng G-CSF đơn độc có thể là một phương pháp huy động được ưu tiên do khả năng phục hồi miễn dịch sau ghép nhanh hơn 149 Tuy nhiên, dữ liệu về tác động của các đặc điểm khối tế bào gốc đối với kết quả ghép của bệnh nhân còn hạn chế.

Bảng 3.4 của chúng tôi so sánh các thông số tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân ở ngày thu hoạch tế bào gốc với trước khi huy động Chúng tôi nhận thấy, ở ngày thu hoạch tế bào gốc máu ngoại vi, số lượng bạch cầu trung bình là 17,01 ± 10,08 G/l, bạch cầu trung tính là 14,74 ± 9,59 G/l, huyết sắc tố là 121,6 ± 13,1 g/l, số lượng tiểu cầu là 135,7 ± 42,6 G/l, và số lượng tế bào CD34+ là 108,37 ± 59,64 tế bào/àl So sỏnh với trước khi huy động, số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu mono tăng trong khi tiểu cầu và bạch cầu lymphocyte giảm Nghiên cứu của L Statkute và cộng sự trên 130 bệnh nhân tự miễn được ghép tế bào gốc tạo máu cho thấy số lượng bạch cầu trung bình trong máu ngoại vi là 31 G/l, tiểu cầu là 154 G/l, và hemoglobin là 110 g/l, và số lượng tế bào CD34+ trung bỡnh vào ngày thu hoạch là 99 tế bào/àl, tương đương với nghiên cứu của chúng tôi 150 Nghiên cứu của Jaime-Perez JC trên 51 bệnh nhân đa xơ cứng cũng sử dụng CYC và G-CSF để huy động tế bào gốc tạo máu, thu được số lượng tế bào gốc CD34+ máu ngoại vi là 51,29 (2,64 - 260,92) tế bào/l, 147 thấp hơn so với kết quả quan sát được trong nghiên cứu của chúng tôi.

Kết quả thu hoạch tế bào gốc máu ngoại vi

Như đã đề cập trong phần phương pháp nghiên cứu, sau khi huy động tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi, tế bào gốc sẽ được thu hoạch sử dụng hệ thống gạn tách bạch cầu theo nguyên lý ly tâm, sử dụng hệ thống Optia cùng, lớp buffy coat chứa bạch cầu ở giữa và lớp huyết tương giầu tiểu cầu ở trong cùng của buồng ly tâm Sau đó lớp tế bào đơn nhân có chứa tế bào gốc sẽ được thu hoạch và trả lại người các thành phần còn lại.

Bảng 3.5 thể hiện kết quả thu hoạch tế bào gốc máu ngoại vi trong nghiên cứu của chúng tôi Thời gian thu hoạch tế bào gốc của nhóm SLE trung bình là 2 ngày, của nhóm MG là 1,3 ± 0,5 ngày Tất cả bệnh nhân SLE cần thu hoạch tế bào gốc trong 2 ngày, trong khi 3 bệnh nhân nhược cơ thu hoạch tế bào gốc trong 1 ngày và 1 bệnh nhân thu hoạch trong 2 ngày Số lượng tế bào gốc CD34+ thu hoạch được của nhóm SLE trung bình là 13,51 ± 7,88 x10 6 tế bào/kg cân nặng bệnh nhân, của nhóm MG là 22,02 ± 14,52 x10 6 tế bào/kg cân nặng bệnh nhân Mục tiêu đặt ra của chúng tôi là liều ghép cuối cùng cho mỗi bệnh nhân đạt số lượng tế bào CD34+ > 2 x 10 6 tế bào/kg cân nặng Liều tế bào CD34+ thu hoạch cần cao hơn liều ghép khoảng 2 - 3 lần, do khoảng 50% các tế bào CD34+ sẽ bị mất trong quá trình xử lý khối tế bào gốc, điều này đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu về hiệu suất thu hồi tế bào CD34+ sau các quy trình xử lý trên thế giới cũng như ở Việt nam 151 Lượng tế bào gốc CD34+ thu hoạch được ở nhóm bệnh nhân nhược cơ cao hơn so với nhóm SLE, trong khi số ngày thu hoạch tế bào gốc ở bệnh nhân nhược cơ thấp hơn, có thể do tủy xương của bệnh nhân nhược cơ tốt hơn của bệnh nhân SLE Nhược cơ là bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan, chỉ ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh cơ trong khi SLE là một bệnh tự miễn hệ thống liên quan đến nhiều cơ quan, bao gồm cả tủy xương, với các đặc điểm xơ hóa, bất sản hồng cầu

Hiệu quả ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Thuật ngữ "ghép tế bào gốc tạo máu tự thân" thường gây hiểu nhầm rằng tế bào gốc tạo máu CD34+ là trung tâm làm nên hiệu quả của phương pháp điều trị này Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là một quy trình gồm 2 bước bao gồm một chế độ điều trị điều kiện hóa để loại bỏ các tế bào lympho tự hoạt hóa, sau đó truyền tế bào gốc tạo máu tự thân để rút ngắn thời gian mọc ghép Trên thực tế, phác đồ điều trị điều kiện hóa giúp bỏ hầu hết tế bào lympho tự hoạt hóa và ức chế phản ứng viêm mới chính là điểm mấu chốt tạo nên hiệu quả của phương pháp điều trị này, đặc biệt là hiệu quả ở giai đoạn đầu sau ghép.

Thời gian mọc bạch cầu, tiểu cầu và thời gian nằm viện của bệnh nhân lupus ban đỏ được thể hiện trong bảng 3.8 Thời gian mọc ghép và nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Rosen và cộng sự báo cáo thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân SLE được ghép TBG tạo máu tự thân là 34 ngày (khoảng 30-71 ngày) Sự phục hồi của bạch cầu hạt và tiểu cầu diễn ra nhanh chóng trong vòng

2 tuần ở tất cả cỏc bệnh nhõn Bạch cầu trung tớnh tuyệt đối đạt 1000/àL vào ngày +14 (dao động từ ngày +12 đến ngày +16) Số lượng tiểu cầu phục hồi đạt hơn 0,5x10 9 /l và số lượng tiểu cầu cao hơn 20x10 9 /l lần lượt là 9 ngày (khoảng 8–11) và 11 ngày (10–13) 122 Thời gian mọc bạch cầu và tiểu cầu ở bệnh nhân đa u tủy xương được ghép TBG tạo máu tự thân trong nghiên cứu của Bạch Quốc Khánh là 9,2 ± 2,6 ngày và 10,8 ± 4,3 ngày 13 Quan sát thời gian mọc ghép, thời gian nằm viện ở 2 bệnh nhân SLE được ghép TBG tạo máu chọn lọc CD34+ và 2 bệnh nhân được ghép TBG tạo máu không chọn lọc CD34+, chúng tôi không thấy sự khác biệt đáng kể Khối tế bào gốc tạo máu chọn lọc CD34+ (đã loại bỏ > 99,9% tế bào T) được cho là sẽ làm chậm mọc ghép hơn so với khối ghép không chọn lọc CD34+, do đó có thể ảnh hưởng tới thời gian nằm viện. Trong một số trường hợp, kỹ thuật truyền lại tế bào T có thể cần được sử dụng nếu thời gian chờ mọc ghép quá dài Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ nên chưa tìm thấy sự khác biệt này Ngoài ra, thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Rosen, có thể do không có bệnh nhân SLE nào của chúng tôi gặp biến chứng nhiễm khuẩn hoặc các biến cố bất lợi lớn trong ghép nên thời gian nằm viện ngắn hơn.

4.2.2 Điều trị và hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống sau ghép

Mục tiêu của phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là lui bệnh kéo dài cùng với việc dừng hoặc sử dụng tối thiểu các thuốc điều trị bệnh,tránh các tác dụng phụ của thuốc và nâng cao chất lượng cuộc sống Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân SLE được dừng hoặc giảm liều thuốc ức chế miễn dịch từ khi ra viện sau ghép (bảng 3.9) Bệnh nhân thứ 1 dừng corticoid và HCQ kể từ khi ra viện, vẫn tiếp tục dùng thuốc ức chế miễn dịch mycophenolate mofetil (MMF) tới 3 tháng sau đó được dừng hẳn cho đến thời điểm theo dõi cuối là 17 tháng sau ghép Bệnh nhân thứ 2 và thứ 3 dừng toàn bộ corticoid và thuốc ức chế miễn dịch từ khi ra viện, tuy nhiên tới 3,5 tháng sau ghép, bệnh nhân phải dùng lại corticoid do có protein niệu tăng trở lại Đây là bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn nhất (17 ngày – bảng 3.8), cũng có nghĩa là việc dừng thuốc điều trị bệnh ngay tại thời điểm ra viện là sớm hơn các bệnh nhân khác Việc dừng thuốc này có thể là quá sớm, và có thể liên quan tới việc bệnh nhân phải dùng lại corticoid sau này Các nghiên cứu trước đây đều báo cáo có thể giảm dần liều corticoid và thuốc ức chế miễn dịch ở các bệnh nhân SLE được ghép tế bào gốc tạo máu 10 , tuy nhiên không có nghiên cứu nào báo cáo cụ thể lộ trình giảm liều/dừng thuốc điều trị bệnh Ngoài ra, việc giảm liều hoặc dừng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch sau ghép TBG tạo máu cần được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, phụ thuộc vào tình trạng bệnh của bệnh nhân trước và sau ghép, cũng như kinh nghiệm của bác sĩ điều trị.

Mặc dù không còn phải dùng thuốc điều trị nhưng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân SLE sau ghép TBG tạo máu tự thân cải thiện rõ rệt, điểm SLEDAI giảm rõ rệt sau ghép có ý nghĩa thống kê từ trung bình 16 điểm xuống 2,0 điểm sau ghép 6 tháng (biểu đồ 3.1) Hai bệnh nhân theo dõi tới 12 tháng có điểm SLEDAI = 0 Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của các tác giả đã báo cáo trong y văn Nghiên cứu của Burt và cộng sự cho thấy điểm SLEDAI sau ghép của bệnh nhân SLE được ghép TBG tạo máu tự thân giảm có ý nghĩa thống kê so với trước ghép, từ trung bình 23,5 điểm trước ghép xuống 4,6 điểm (6 tháng sau ghép) và 1,5 điểm (1 năm sau ghép) 129 Nghiên cứu của Traynor cho thấy cả 7/7 bệnh nhân đều giảm rõ rệt điểm SLEDAI sau ghép 2 tháng, 4 tháng, 12 tháng, 18 tháng 122 Một nghiên cứu khác của Richard

K Burt cũng cho thấy điểm SLEDAI giảm có ý nghĩa thống kê tại bệnh thuyên giảm khi SLEDAI giảm hơn trước đó >3 điểm, bệnh hoạt động kéo dài khi SLEDAI tăng giảm từ 1-3 điểm Thang điểm SLEDAI được sử dụng ở hầu hết trong các nghiên cứu đánh giá và theo dõi hoạt động bệnh SLE Thang điểm có độ tin cậy, nhạy cảm với thay đổi lâm sàng, tính điểm đơn giản và nhanh Sự nhạy cảm với thay đổi kết quả đánh giá được ước tính là nhỏ nhất cho SLEDAI so với các thang điểm khác, chứng tỏ đây là chỉ số khá ổn định, ít giao động giữa những người đánh giá 161

Biểu đồ 3.2a và 3.2b thể hiện diễn biến protein niệu sau ghép TBG tạo máu tự thân Ba bệnh nhân SLE 1, 2 và 3 giảm protein niệu rõ rệt theo thời gian sau ghép (biểu đồ 3.2a), riêng bệnh nhân thứ 4, protein niệu lúc 3,5 tháng tăng trở lại (biểu đồ 3.2b) Bệnh nhân thứ 4 là bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn nhất (17 ngày) và được dừng toàn bộ thuốc điều trị ngay khi ra viện Chúng tôi cho rằng, ở bệnh nhân này việc dừng ngay corticoid và thuốc ức chế miễn dịch khi ra viện có thể là quá sớm (ngay sau mọc ghép bạch cầu và tiểu cầu 1 ngày), lúc này có thể tình trạng bệnh của bệnh nhân chưa ổn định, dẫn đến việc protein niệu tăng trở lại ở thời điểm 3,5 tháng Tại thời điểm này, bệnh nhân được dùng lại corticoid và tình trạng bệnh ổn định dần.Thời điểm thích hợp để giảm liều hoặc ngừng thuốc ức chế miễn dịch nên được xem xét lại và nên cá nhân hóa trên từng bệnh nhân Protein niệu là một chỉ số quan trọng giúp đánh giá và theo dõi tình trạng viêm cầu thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống 100% bệnh nhân SLE trong nghiên cứu của chúng tôi có viêm cầu thận, trong đó 3/4 bệnh nhân (75%) có protein niệu giảm dần và giảm rõ rệt sau ghép (mặc dù do cỡ mẫu nhỏ, chúng tôi không dùng được các test thống kê để kiểm định sự khác biệt) Các nghiên cứu trước đây đều ghi nhận giá trị protein niệu giảm có ý nghĩa thống kê sau ghép.118,123,141 tạo máu tự thân là là IL-6 và IL-10, cho thấy 2 cytokin này đều giảm rõ rệt sau ghép ở bệnh nhân thứ 1, 2 và 3 Bệnh nhân thứ 4 có IL-6 và IL-10 ở thời điểm 3 tháng tăng hơn so với trước ghép IL-6 đóng một vai trò quan trọng trong các rối loạn tự miễn và viêm bệnh lý Một phân tích tổng hợp trên 24 nghiên cứu, gồm 1817 bệnh nhân SLE và 874 người khỏe mạnh đã kết luận rằng nồng độ IL-6 trong huyết thanh ở những bệnh nhân mắc bệnh SLE cao hơn ở những người khỏe mạnh và có mối tương quan thuận với hoạt động của bệnh Một số giả thuyết có thể giải thích mối tương quan thuận giữa nồng độ IL-6 huyết thanh và bệnh SLE IL-6 có thể tăng sản xuất tự kháng thể bằng cách thúc đẩy tăng sinh tế bào lympho B tự hoạt hóa và biệt hóa tế bào B trinh tiết thành tương bào IL-6 có thể điều chỉnh tăng mức độ biểu hiện của các gen kích hoạt tái tổ hợp và thúc đẩy quá trình sắp xếp lại các mảnh V (variable), D (diversity) và J (joining) của ADN, điều này cũng dẫn đến việc sản xuất quá mức tự kháng thể trong bệnh SLE Ngoài ra, IL-6 có thể thúc đẩy sự biệt hóa của các tế bào TCD4+ trinh tiết thành các tế bào Th17 (T- helper) bằng cách kích hoạt con đường tín hiệu STAT 3 (Signal Transducer And Activator Of Transcription 3), nhưng IL-6 có thể làm giảm sự biệt hóa của tế bào T điều hòa (Treg), dẫn đến mất cân bằng Th17/Treg và góp phần phát triển bệnh SLE 162 Interleukin 10 (IL-10) là một cytokine điều hòa miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng viêm và miễn dịch Đã có bằng chứng rõ ràng rằng IL-10 hỗ trợ sự tăng sinh và biệt hóa của các tế bào

B tự hoạt hóa thành các tế bào tương bào trong SLE, do đó góp phần vào sự tiến triển của bệnh 163,164 Nồng độ IL-10 trong huyết thanh cao hơn đáng kể ở bệnh nhân SLE (trung bình: 23,07±33,19 pg/ml) so với nhóm chứng(0,52±0,86 pg/ml, p < 0,0001) Sự gia tăng nồng độ IL-10 trong huyết thanh bệnh nhân SLE được ghép TBG tạo máu tự thân nói riêng Trong nghiên cứu của chúng tôi, IL-6 và IL-10 giảm rõ rệt sau ghép ở 3/4 bệnh nhân mặc dù bệnh nhân đã được giảm và dừng thuốc điều trị bệnh Rất tiếc, nghiên cứu về IL-6 và IL-10 sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân còn ít, do vậy chúng tôi không có dữ liệu để so sánh.

Tự kháng thể đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tự miễn Tiêu chí đầu vào để chẩn đoán bệnh SLE hiện nay là xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA), do nó có độ nhạy cao Khi ANA dương tính, kháng thể kháng chuỗi ADN (dsDNA) thường được đánh giá và theo dõi vì các kháng thể này nằm trong số các tự kháng thể được phát hiện phổ biến nhất trong bệnh SLE Kháng thể kháng dsDNA thường tăng và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và phân loại bệnh SLE Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3/4 bệnh nhân có kháng thể kháng dsDNA dương tính Sau ghép (biểu đồ3.4), 2/3 bệnh nhân có kháng thể kháng dsDNA giảm từ 114,3 và 84,3 IU/mL trước ghép về mức âm tính tại thời điểm 6 tháng sau ghép ( 20 IU/mL).Bệnh nhân thứ 4 (SLE04) có nồng độ kháng thể kháng dsDNA trước ghép là87,1 IU/mL giảm xuống 34,4 (1 tháng sau ghép), tăng lại lên 80,9 (3 tháng sau ghép) và giảm xuống 45,7 (6 tháng sau ghép) Như đã đề cập ở trên,chúng tôi cho rằng thời điểm dừng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch sau ghép TBG tạo máu tự thân ở bệnh nhân SLE04 chưa phù hợp (có thể lúc này bệnh chưa ổn định) dẫn tới cả protein niệu, IL-6, IL-10 và kháng thể kháng dsDNA đều tăng lên ở thời điểm 3 tháng sau ghép Nghiên cứu của Traynor báo cáo 6/7 bệnh nhân có kháng thể kháng ds-DNA giảm rõ rệt sau ghép, 1/7 bệnh nhân có kháng thể kháng dsDNA dương tính trở lại ở thời điểm 6 tháng,nhưng không bệnh không hoạt động cho tới 30 tháng theo dõi 122 Nghiên cứu điểm 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm và 5 năm sau ghép 129

Biểu đồ 3.5 cho thấy kháng thể kháng nhân (ANA) không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê sau ghép so với trước ghép Tuy nhiên, xét trên từng bệnh nhân: bệnh nhân thứ 1 có kháng thể kháng nhân gần như không thay đổi là 11,9 (trước ghép), 11,3 (6 tháng sau ghép), 12,0 (12 tháng sau ghép); bệnh nhân thứ 2 có ANA 6,8 (trước ghép) giảm xuống 5,3 (12 tháng sau ghép); bệnh nhân thứ 3 có ANA từ 6,4 (trước ghép) giảm xuống 1,1 tại thời điểm 6 tháng sau ghép (ANA < 1,5 được đánh giá là âm tính) Bệnh nhân thứ 4 kháng thể kháng nhân 6,1 (trước ghép) giảm xuống 1,5 (1 tháng sau ghép), sau đó tăng lại tới 3,1 (3 tháng sau ghép) và giảm xuống 1,1 (âm tính) ở thời điểm

6 tháng sau ghép Nghiên cứu của Statkute cho thấy kháng thể kháng nhân (ANA) giảm sau ghép tại các thời điểm 2 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng có ý nghĩa thống kê so với trước ghép 124 Nghiên cứu của Traynor cho thấy kháng thể kháng nhân tăng thoáng qua tại thời điểm 3 tháng sau ghép ở 2/7 bệnh nhân, sau đó giảm dần mặc dù không can thiệp điều trị và bệnh không hoạt động 122 Nghiên cứu của Burt báo cáo hiệu giá kháng thể kháng nhân giảm có ý nghĩa thống kê từ mức 1:680 (trước ghép) xuống 1:80 (6 tháng sau ghép), 1:80 (1 năm sau ghép), 1:80 (2 năm sau ghép),

1:60 ( 3 năm sau ghép), 1:40 sau 4 năm và 1:80 sau 5 năm ghép TBG tạo máu 129 Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ, nên chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

4.2.4 Sự phục hồi các tế bào miễn dịch và tế bào máu sau ghép

Phác đồ điều trị điều kiện hóa gồm các thuốc gây độc tế bào và ức chế miễn dịch gây nên một giai đoạn suy giảm tế bào máu nghiêm trọng trong quy trình ghép tế bào gốc tạo máu tự thân Việc truyền lại tế bào gốc tạo máu tự dọa tính mạng trong ghép Sự phục hồi miễn dịch bị trì hoãn sau khi ghép tế bào gốc tạo máu có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, bao gồm cả nhiễm trùng và tái phát Chúng tôi xem xét sự phục hồi các tế bào miễn dịch ở các bệnh nhân sau ghép TBG tạo máu bằng việc đánh giá xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm tế bào T, tế bào B tại các thời điểm theo dõi Biểu đồ 3.6a, 3.6b, 3.6c và 3.7 lần lượt thể hiện sự thay đổi các tế bào TCD3+, TCD4+, TCD8+ và tế bào lympho B ở bệnh nhân SLE trước và sau ghép TBG tạo máu tự thân Các tế bào lympho T và B đều giảm thấp nhất tại thời điểm 1 tuần sau truyền TBG và sau đó phục hồi dần rõ rệt ở các thời điểm theo dõi là 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau ghép (mặc dù kiểm định thống kê không tìm ra sự khác biệt có ý nghĩa do cỡ mẫu nhỏ) Các tế bào máu như bạch cầu, tiểu cầu và huyết sắc tố phục hồi về mức bình thường ở thời điểm 6 tháng sau ghép (biểu đồ 3.8 a,b,c,d,e) Một số nghiên cứu trước đây báo cáo rằng miễn dịch bẩm sinh phục hồi sau ghép như sau: đầu tiên là bạch cầu trung tính, tiếp theo là bạch cầu đơn nhân và tế bào diệt tự nhiên Ngược lại, miễn dịch thích nghi, bao gồm miễn dịch tế bào (tế bào lympho T) và miễn dịch dịch thể (tế bào lympho B), có thể mất 1-2 năm để phục hồi và một số lượng đáng kể bệnh nhân sẽ bị thiếu hụt thậm chí lâu hơn Một nghiên cứu khác về ghép TBG tạo máu tự thân ở bệnh nhân SLE đã tìm thấy số lượng tế bào T điều hòa trở lại mức bình thường Hơn nữa, các phản ứng của tế bào T với các tự kháng nguyên cũng bị ức chế sau ghép 166

Sự phục hồi tế bào T sau ghép có thể xảy ra thông qua 2 cơ chế: (1) sự sống sót và mở rộng ngoại biên của các tế bào T (bộ nhớ) được truyền vào, và (2) sinh ra các tế bào T mới từ tuyến ức Số lượng tế bào B phục hồi sau 6 tháng ghép TBG tạo máu tự thân và khoảng 9 tháng sau ghép đồng loài 167,168

Thông thường chất lượng một dịch vụ y tế thường được quyết định và đánh giá khách quan thông qua các kết quả nghiên cứu (ví dụ như: thay đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, dùng thuốc và chi phí chăm sóc) Tuy nhiên ngày càng có các quan điểm rằng cảm nhận của bệnh nhân cũng là một biến số quan trọng trong đánh giá hiệu quả và chất lượng của phương pháp điều trị Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là một phương pháp điều trị phức tạp, tốn kém, có thể gặp nhiều rủi ro cũng như tác dụng phụ của hóa chất điều trị điều kiện hóa Do vậy, đánh giá chất lượng cuộc sống (CLCS) của bệnh nhân sau ghép là một khía cạnh quan trọng, góp phần trả lời câu hỏi về hiệu quả của phương pháp điều trị này.

Hiệu quả ghép tế bào gốc tạo máu tự thân ở bệnh nhược cơ

Thời gian mọc mảnh ghép và nằm viện ở bệnh nhân nhược cơ được ghépTBG tạo máu tự thân được thể hiện ở bảng 3.14 Dưới ảnh hưởng của phác đồ điều kiện hóa gồm các thuốc gây độc tế bào (busulfan, cyclophosphamid vàATG), các tế bào máu suy giảm nặng và hồi phục dần sau khi được truyền tế dịch nhanh chóng hơn, tránh các biến bố nhiễm trùng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân khi sử dụng phương pháp ghép TBG tạo máu tự thân điều trị bệnh.Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mọc ghép bạch cầu (phục hồi bạch cầu hạt trung tính > 0,5 G/L mà không phải dùng G-CSF) là 8 – 10 ngày; thời gian mọc tiểu cầu (phục hồi tiểu cầu > 50 G/L mà không phải truyền khối tiểu cầu) là 9 – 15 ngày Thời gian nằm viện từ khi bắt đầu điều trị điều kiện hóa tới khi bệnh nhân phục hồi và ra viện là 30 – 53 ngày Quan sát thời gian mọc ghép và nằm viện ở 2 bệnh nhân nhược cơ được ghép khối TBG chọn lọcCD34+ và 2 bệnh nhân nhược cơ được ghép khối TBG không chọn lọcCD34+, chúng tôi chưa thấy sự khác biệt, ngoại trừ bệnh nhân có thời gian nằm viện dài nhất (53 ngày) là bệnh nhân được ghép khối TBG tạo máu không chọn lọc CD34+ Lý do bệnh nhân này nằm viện dài do bệnh nhân bị nhiễm trùng trong ghép, chúng tôi sẽ trình bày ở phần sau Trong số các bệnh nhân nhược cơ đã được ghép TBG tạo máu đã được báo cáo trong y văn, thời gian mọc ghép và nằm viện như sau:

Có thể thấy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả khác Thời gian mọc ghép đã được báo cáo là có liên quan với liều tế bào CD34+ bệnh nhân được nhận Các dữ liệu trên bệnh nhân nhược cơ còn hạn chế, tuy nhiên trong một nghiên cứu ở bệnh nhân đa xơ cứng, với liều tế bào CD34+ 5,0 x 10 6 /kg, thời gian mọc tiểu cầu lần lượt là 17, 12 và 10 ngày (p < 0,05 khi so sánh nhóm có liều tế bào CD34+ < 2,0 x 10 6 /kg với hai nhóm còn lại), và thời gian mọc bạch cầu văn đều dùng liều tế bào gốc CD34+ > 2,0 x 10 6 /kg cân nặng Thời gian nằm viện sẽ liên quan tới thời gian mọc ghép, và những biến cố bệnh nhân gặp phải trong ghép cũng như năng lực và kinh nghiệm điều trị của các trung tâm. Hầu hết các bác sĩ sẽ cho bệnh nhân xuất viện khi bệnh nhân đã mọc ghép đầy đủ (đặc biệt là mọc bạch cầu) để tránh các nhiễm trùng cơ hội từ môi trường do hệ miễn dịch chưa hồi phục Trong 7 bệnh nhân nhược cơ được ghép TBG tạo máu tự thân của Bryant, có 2 bệnh nhân ra viện trước khi mọc tiểu cầu, tuy nhiên sau khi mọc bạch cầu 4 và 17 ngày.

4.3.2 Điều trị và hoạt động bệnh nhược cơ sau ghép

Bảng 3.15 thể hiện các can thiệp điều trị trước và sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân Tất cả bệnh nhân nhược cơ của chúng tôi đều được dừng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch khi ra viện sau ghép, tiếp tục sử dụng thuốc kháng cholinesterase với liều thấp kéo dài tới 6 tháng sau ghép sau đó ngừng toàn bộ các thuốc điều trị bệnh nhược cơ Với thời gian theo dõi từ 6 đến 18 tháng, tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều có sự cải thiện rõ rệt về các triệu chứng lâm sàng, bằng chứng là điểm nhược cơ MGC giảm đáng kể so với trước khi ghép (biểu đồ 3.9).

Kết quả này tương tự với các báo cáo trước đây về ghép tế bào gốc tạo máu tự thân ở bệnh nhân nhược cơ Ca lâm sàng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân của Claudia báo cáo ngừng thuốc kháng cholinesterase 60 ngày sau ghép và ngừng hoàn toàn corticoid vào ngày thứ 120 sau ghép, và theo dõi 65 tháng sau ghép, bệnh nhân vẫn lui bệnh hoàn toàn 145 Bệnh nhân nhược cơ nữ 64 tuổi của tác giả Irena đã sử dụng pyridostigmin 30 mg mỗi ngày trước ghép Sau 6 tháng ghép TBG tạo máu tự thân, liều lượng pyridostigmin giảm xuống 10 mg mỗi ngày Mười tháng sau khi ghép TBG tạo máu tự thân, bệnh nhân không dùng bất kỳ thuốc điều trị MG nào và báo cáo chất lượng cuộc sống rất corticoid và thuốc kháng cholinesterase; 1 bệnh nhân dùng kháng cholinesterase và thuốc ức chế miễn dịch MMF; 1 bệnh nhân tiếp tục dùng corticoid Cho tới 8 tháng sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân, 7/7 bệnh nhân đã ngừng các liệu pháp ức chế miễn dịch Sáu bệnh nhân (86%) đã ngừng điều trị nhược cơ hoàn toàn, trong khi 1 bệnh nhân tiếp tục điều trị pyridostigmin liều thấp trong 5 năm 11 Ca ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài duy nhất cho bệnh nhược cơ báo cáo bệnh nhân dừng thuốc kháng cholinesterase từ 1 năm sau ghép và ổn định tới thời điểm theo dõi cuối cùng là 40 tháng sau ghép mà không cần dùng các biện pháp điều trị nhược cơ nào, bệnh nhân sống hoàn toàn khỏe mạnh và độc lập 133 Có thể thấy, việc giảm và ngừng thuốc điều trị bệnh sau ghép được cá thể hóa ở từng bệnh nhân, và không có quy định cụ thể Điều này có thể do đặc điểm lâm sàng của mỗi bệnh nhân khác nhau, và kinh nghiệm ghép tế bào gốc cho bệnh nhược cơ chưa có nhiều nên chưa có các hướng dẫn đồng thuận.

Mặc dù đã ngừng sử dụng toàn bộ thuốc điều trị nhược cơ từ 6 tháng, tuy nhiên các bệnh nhân nhược cơ của chung tôi đều cải thiện tốt tình trạng bệnh. Điểm nhược cơ MGC giảm dần và giảm rõ rệt từ trung bình 24,0 điểm trước ghép xuống 0,7 điểm sau 6 tháng được ghép TBG tạo máu tự thân Các tác giả đã xác định rằng cải thiện 3 điểm trong điểm MGC tương ứng với sự cải thiện lâm sàng một cách đáng tin cậy và có ý nghĩa với bệnh nhân nhược cơ 181 Bryant đánh giá lui bệnh sử dụng tiêu chuẩn MGFA (Myasthenia GravisFoundation of America – thang phân loại bệnh nhược cơ của Mỹ), trong đó lui bệnh hoàn toàn được xác định khi bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh nhược cơ trong ít nhất 1 năm Trong đó cả 7/7 bệnh nhân nhược cơ được ghép TBG tạo máu tự thân đều lui bệnh hoàn toàn 182 Hankanson theo dõi sự cải thiện bệnh nhược cơ sau ghép tế bào gốc tạo máu ghép) 12 Chúng tôi nhận thấy, với thời gian theo dõi không dài thì thang điểm MGC có ưu việt hơn, và mang tính định lượng hơn so với tiêu chuẩn của MGFA.

Các liệu pháp khác đã được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ kháng trị, bao gồm cắt tuyến ức, cyclophosphamid và các kháng thể đơn dòng, chẳng hạn như rituximab và eculizumab 56 Cắt tuyến ức có thể dẫn đến một số cải thiện về mặt lâm sàng, nhưng bệnh thuyên giảm hoàn toàn là rất hiếm Cả 4 bệnh nhân của chúng tôi đều đã cắt tuyến ức, tuy nhiên chỉ lui bệnh được một thời gian, sau đó triệu chứng bệnh nhược cơ lại tái phát Lọc huyết tương chỉ điều trị các đợt cấp hoặc trước khi bệnh nhân cần phẫu thuật, không thể sử dụng như một biện pháp giúp lui bệnh kéo dài. Cyclophosphamid chỉ định dùng hàng tháng hoặc sử dụng liều cao, đơn lẻ mà không ghép tế bào gốc tạo máu tự thân có thể dẫn đến cải thiện lâm sàng ở hầu hết bệnh nhân trong một nghiên cứu quan sát nhỏ và một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên; 183,184 tuy nhiên, sự thuyên giảm hoàn toàn chỉ đạt được trong một số ít Rituximab đã chứng minh có kết quả đầy hứa hẹn trong các nghiên cứu quan sát hồi cứu trong đó sự thuyên giảm hoàn toàn đạt được rất khác nhau (12% -78%) ở các thời điểm theo dõi trung bình là 18, 32 và 39 tháng 185,186 Eculizumab chưa được nghiên cứu rộng rãi, nhưng sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về chất lượng cuộc sống đã được báo cáo ở 6 trong số 7 bệnh nhân được điều trị trong một nghiên cứu đa trung tâm 14 bệnh nhân, giai đoạn

2, ngẫu nhiên 187 So với các liệu pháp thay thế trên, đáp ứng sau ghép tế bào gốc tự thân nhất quán hơn, trong tất cả các nghiên cứu gồm hơn 10 bệnh nhân đều cho kết quả lui bệnh lâu dài, không phải dùng hoặc dùng liều nhỏ thuốc ức chế miễn dịch. tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh nhược cơ Kháng thể kháng AchR liên kết với thụ thể AchR làm mất chức năng các thụ thể này ở màng sau syap dẫn đến yếu cơ Trong thực hành lâm sàng, 85% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể kháng AchR dương tính, do vậy xét nghiệm kháng thể kháng AchR dương tính được sử dụng để xác nhận chẩn đoán bệnh nhược cơ 52,53,56

Biểu đồ 3.10 thể hiện sự thay đổi nồng độ kháng thể kháng thụ thể AchR trước và sau ghép TBG tạo máu tự thân Chúng tôi nhận thấy, 2 bệnh nhân được ghép TBG tạo máu chọn lọc CD34+ có kháng thể kháng AchR giảm dần theo thời gian, trong khi 2 bệnh nhân được ghép tế bào gốc không chọn lọc CD34+ có nồng độ kháng thể kháng AchR dao động, tăng thoáng qua tại thời điểm 3 tháng, sau đó giảm dần, tại thời điểm 6 tháng sau ghép không thấy sự khác biệt so với trước ghép.

Nghiên cứu về kháng thể kháng AchR sau ghép TBG tạo máu còn ít, trong đó ca lâm sàng của Claudia báo cáo: tại thời điểm 40 tháng sau ghép, nồng độ kháng thể AchR vẫn tăng là 10,7nmol/L 133 Trong báo cáo của Irena

(2016), nồng độ kháng thể AchR của một bệnh nhân giảm từ 50,5 nmol/L xuống 4,0 nmol/L (19 tháng sau ghép) và 5,7 nmol/L sau 24 tháng được ghép TBG tạo máu 12 Bryant và cộng sự đã không phân tích nồng độ kháng thể AchR sau ghép trong nghiên cứu lớn nhất về ghép TBG tạo máu tự thân cho bệnh nhược cơ 11

Một nghiên cứu ở Trung Quốc đã phân tích ảnh hưởng của các thuốc điều trị nhược cơ lên nồng độ kháng thể kháng AchR ở 67 bệnh nhân nhược cơ chỉ ra rằng: Không có mối tương quan đáng kể nào giữa nồng độ kháng thể kháng AchR và điểm nhược cơ tương ứng của bệnh nhân Trong số 17 bệnh nhân chỉ được điều trị bằng pyridostigmin, 8 bệnh nhân (47,1%) không cho thấy mối tương quan giữa nồng độ kháng thể kháng AchR và điểm MGFA, miễn dịch, 20 bệnh nhân (40,8%) không có sự tương quan giữa nồng độ kháng thể kháng AchR và điểm số MGFA; 15 bệnh nhân (30,6%) có sự tương quan nhất quán giữa nồng độ kháng thể kháng AchR và điểm MGFA, ở 10 bệnh nhân (20,4%), sự thay đổi điểm số MGFA xảy ra trước sự thay đổi nồng độ kháng thể kháng AchR; hơn nữa, 6 bệnh nhân có tình trạng tăng hoặc giảm nồng độ kháng thể kháng AChR trong khi dùng thuốc ức chế miễn dịch đường uống; 33 bệnh nhân dùng prednison với liều thấp hơn 40 mg/ngày không tìm thấy sự thay đổi đáng kể về nồng độ kháng thể kháng AchR; đối với bệnh nhân được cắt tuyến ức, nồng độ kháng thể kháng AchR giảm ở 17 bệnh nhân (53,1%) và tăng ở 15 bệnh nhân (46,9%) Trong 17 bệnh nhân có biểu hiện giảm nồng độ kháng thể kháng AchR, nồng độ giảm trong 1 tháng ở

9 bệnh nhân (52,9%) và trong 2–36 tháng ở 8 bệnh nhân còn lại, sau đó nồng độ kháng thể kháng AchR ở 12 bệnh nhân tăng lên và vượt quá mức kháng thể trước phẫu thuật của bệnh nhân 188 Ở Việt nam, nghiên cứu của Phan Thanh Hiếu và cộng sự trên 92 bệnh nhân nhược cơ kết luận không có sự liên quan giữa nồng độ kháng thể kháng AchR với độ nặng lâm sàng của bệnh nhược cơ 189 Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuận trên 43 bệnh nhân nhược cơ mắt kết luận có mối tương quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể kháng AChR với mức độ nặng của nhược cơ theo phân loại của Osserman 190 Có thể thấy, động học của kháng thể kháng AchR sau điều trị bệnh nhược cơ không thống nhất giữa các nghiên cứu Mặc dù nhược cơ được coi là một bệnh tự miễn kéo dài suốt đời, nhưng không có sự đồng thuận về việc sử dụng thuốc chống kháng thể AchR trong những năm theo dõi 52 Đối với bệnh nhân nhược cơ được ghép tế bào gốc tạo máu, các dữ liệu về kháng thể kháng thụ thể acetylcholin hầu như không có vì số lượng bệnh nhân được ghép còn ít Không giống như phương pháp trao đổi huyết tương, dù được ghép tế bào gốc không tìm được dữ liệu về thời gian bán thải hoặc thời gian tồn tại của kháng thể kháng acetylcholin là bao lâu? Hai bệnh nhân có nồng độ kháng thể kháng acetylcholin dao động sau ghép trong nghiên cứu của chúng tôi là 2 bệnh nhân được ghép tế bào gốc tạo máu không chọn lọc CD34+ Khối TBG tạo máu không chọn lọc CD34+ sẽ còn lẫn các tế bào miễn dịch tự phản ứng, tuy nhiên chỉ với 2 bệnh nhân, chúng tôi không thể kết luận hoặc gợi ý liệu điều này có liên quan tới hiện tượng nồng độ kháng thể kháng acetylcholin ở 2 bệnh nhân tăng lên ở thời điểm 3 tháng sau ghép hay không.

4.3.4 Sự phục hồi các tế bào miễn dịch và tế bào máu ở bệnh nhân nhược cơ sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân

Biểu đồ 3.11a, 3.11b, 3.11c và 3.11d lần lượt thể hiện sự thay đổi các tế bào TCD3+, TCD4+, TCD8+ và tế bào lympho B trước và sau ghép TBG tạo máu tự thân ở bệnh nhân nhược cơ Tương tự như nhóm bệnh nhân SLE, ở bệnh nhân nhược cơ, chúng tôi cũng nhận thấy các tế bào lympho T và B đều giảm thấp nhất tại thời điểm 1 tuần sau truyền tế bào gốc và sau đó phục hồi dần về gần mức trước ghép ở 3 tháng, 6 tháng sau ghép Trong y văn, còn rất ít các dữ liệu về hồi phục miễn dịch ở bệnh nhân nhược cơ sau ghép tế bào gốc tạo máu Trong báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân nhược cơ của tác giả Irena cho thấy số lượng tế bào T không bị ảnh hưởng nhưng số lượng tế bào

B không thể đo được 6 tháng sau ghép nhưng trở về gần bình thường sau 18 tháng ghép TBG tạo máu tự thân Mức IgG thấp (2,8 g/L) ngay sau khi ghép và trở về bình thường sau ghép 6, 9 và 18 tháng 12 Ca ghép TBG tạo máu đồng loài cho bệnh nhân nhược cơ của Jonathan báo cáo các tế bào miễn dịch phục hồi hoàn toàn ở thời điểm 7 tháng sau ghép 133 Sự phục hồi tế bào lympho T và B sau ghép TBG tạo máu đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu về ghép TBG tạo máu ở bệnh nhân đa xơ cứng (MS), một loại thường 1 năm sau khi ghép 191 Một nghiên cứu khác của Malini trên bệnh nhân đa xơ cứng được ghép TBG tạo máu cũng nhận thấy sau ghép 24 tháng, tỉ lệ phần trăm và số lượng tuyệt đối của tế bào TCD3+ và tế bào TCD4+ đã trở lại mức trước ghép, trong khi tỉ lệ phần trăm của tế bào TCD8+ và tế bào lympho

B cao hơn trước ghép 192 Chúng tôi nhận thấy, sự phục hồi tế bào miễn dịch không giống nhau trong các nghiên cứu về ghép TBG tạo máu điều trị bệnh tự miễn và điều này có thể liên quan tới phác đồ điều trị điều kiện hóa bệnh nhân được sử dụng trong quy trình ghép TBG tạo máu tự thân.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Ghép Tế Bào Gốc Tạo Máu Tự Thân Trong Điều Trị Bệnh Lupus Ban Đỏ Hệ Thống Và Bệnh Nhược Cơ
Tác giả	Nguyễn Thị Duyên
Người hướng dẫn	PGS.TS. Nguyễn Thanh Bình, PGS.TS. Mai Văn Viện
Trường học	Trường Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Miễn dịch
Thể loại	luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	240
Dung lượng	7,27 MB