Luận án nghiên cứu phương pháp gây mê không sử dụng thuốc giãn cơ có đặt ống ưnivent cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược (Myasthenia gravis) hay gọi bệnh nhược nặng, bệnh nhược nghiêm trọng, bệnh tự miễn mắc phải có liên quan đến hoạt động bệnh lý tuyến ức Cơ thể người bệnh có tự kháng thể chống lại th cảm thể acetylcholin màng sau khớp thần kinh- cơ, làm cho th thể bị giảm sút số lượng chất lượng dẫn tới tình trạng giảm dẫn truyền thần kinh – cơ, làm cho bị trương lực, không co gây biểu lâm sàng đặc biệt Có khoảng 80% bệnh nhân nhược cơ biểu thay đổi bất thường tuyến ức: u tuyến ức (thymoma) tăng sản tuyến ức (hyperplasia) Nghiên cứu nhiều tác giả nước khẳng định: phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức phương pháp điều trị có hiệu quả, giữ vai trò chủ đạo hệ thống phương pháp điều trị bệnh nhược Tuy nhiên kết điều trị ph thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh nhân trước mổ, phương pháp mổ, phương pháp vô cảm hồi sức sau mổ.[1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11] Vô cảm cho phẫu thuật bệnh nhân nhược nói chung phẫu thuật cắt tuyến ức bệnh nhân nhược nói riêng ln thách thức bác sĩ gây mê hồi sức đóng vai trị quan trọng thành công phẫu thuật Các bệnh nhân nhược thường nhạy cảm với loại thuốc s d ng gây mê thuốc ngủ, thuốc giảm đau thuốc giãn mức độ khác Một vấn đề làm bác sĩ gây mê trăn trở lựa chọn phương pháp vơ cảm để đảm bảo an tồn cho bệnh nhân, giảm thiểu biến chứng sau mổ, đặc biệt biến chứng hô hấp Nhiều nghiên cứu gây mê hồi sức chứng minh việc thơng khí nhân tạo sau mổ ph thuộc nhiều vào việc có hay khơng s d ng thuốc giãn trình gây mê [12],[13],[14],[15] Do bệnh nhân s d ng thuốc ức chế cholinesterase, ức chế miễn dịch, corticoid,… trước mổ nên phải thơng khí nhân tạo kéo theo nhiều nguy khác viêm phổi, phế quản, suy hô hấp, nhược cơ, nhiễm khuẩn huyết t vong, ảnh hưởng đến hiệu điều trị ngoại khoa bệnh nhược Tuy nhiên, không dùng thuốc giãn s d ng thuốc mê, thuốc giảm đau để đảm bảo cho việc đặt ống NKQ, hạn chế tổn thương đường thở , đặc biệt phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức, bệnh nhân cần phải làm xẹp chủ động bên phổi nên cần loại ống NKQ chuyên biệt có kích thước, kỹ thuật đặt khó nguy tổn thương đường thở đặt NKQ cao Mặt khác, s d ng thuốc mê với liều lượng để đảm bảo an toàn thuận lợi cho phẫu thuật, rút ống NKQ sớm hay khơng tình trạng hơ hấp sau phẫu thuật nào,… câu hỏi đặt cho bác sĩ gây mê trước bệnh nhân nhược Cho đến giới Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá cách đầy đủ phương pháp gây mê thuốc mê propofol sevofluran kết hợp với thuốc giảm đau sufentanil không kèm theo thuốc giãn có đặt ống Univent để thơng khí phổi cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phương pháp gây mê không sử dụng thu c gi n có đặt ng Univent cho ph u thu t nội s i c t n ức u t nh c với m c tiêu sau đây: Đánh giá hiệu khởi mê không dùng thuốc giãn sufentanil kết hợp với propofol có khơng kiểm sốt nồng độ đích để đặt ống Univent cho phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức bệnh nhân nhược So sánh hiệu trì mê mê propofol TCI sevofluran phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược Đánh giá khả rút ống nội khí quản sau mổ tình trạng hơ hấp gi đ u sau rút ống nội khí quản bệnh nhân gây mê hai phương pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số vấn đề liên quan đến gây mê hồi sức bệnh nhân nhược 1.1.1.Sinh lý d n t uy n thần kinh ình thường t ng nh c [5],[16],[17] Dây thần kinh vận động đến vân chia nhiều nhánh nhỏ, nhánh tới sợi vân Tại chỗ tiếp xúc với sợi thần kinh, màng lõm vào, dày lên hình thành nhiều nếp gấp Ngay đỉnh nếp gấp tập trung nhiều th cảm thể (receptor) nhạy cảm với acetylcholin Mặt khác đầu tận sợi thần kinh tới nằm vào chỗ lõm, khoảng cách đầu tận dây thần kinh màng khoảng chừng 200- 500A0 tạo thành vị trí tiếp hợp thần kinh – gọi synap thần kinh – Đầu tận thần kinh có nhiều ty lạp thể nhiều túi nhỏ chứa hóa chất acetylcholin (Ach) Các túi nhỏ gọi quan-ta Mỗi quan-ta chứa khoảng 10.000 phân t acetylcholin Bình thường nghỉ có 1-2 túi vỡ ra, phóng thích 1-2 quanta, lượng acetylcholin qua synap q khơng đủ gây kh cực synap song gây nên xung nhỏ mà có vi điện cực đặt chỗ ghi lại được, điện nhỏ tận (miniature end place potential) Khi kích thích hay có xung tác động tới đầu tận dây thần kinh, lượng acetylcholin từ 0-200 quanta phóng thích lúc kết hợp với th cảm thể acetylcholin, th thể tập trung dày đặc đỉnh nếp gấp sau synap (post synaptic folds) Đồng thời kênh (chanels) th cảm thể tiếp nhận acetylcholin mở làm tăng tính thấm màng tế bào ion Na+ từ vào, ion K+ từ gây nên tượng kh cực tạo nên điện hoạt động lan truyền dọc theo sợi làm co Trong th cảm thể tiếp nhận acetylcholin nằm đỉnh nếp gấp synap bên nếp gấp chỗ sản xuất cholinesterase để tiêu hủy acetylcholin Vì sau gây kh cực phần lớn acetylcholin bị men cholinesterase tiêu hủy, phần nhỏ khuyếch tán ngược trở lại vào mạt đoạn thần kinh để dùng lại Trong bệnh nhược cơ, thiếu h t giảm số lượng th cảm thể acetylcholin màng sau synap (post synaptic muscle membrance) đồng thời nếp gấp sau synap bị giãn phẳng mỏng Vì thế, lượng acetylcholin phóng thích bình thường gây điện nhỏ tận (MEPP) Điện nhỏ không đủ gây co dẫn đến nhược Hình 1.1 Sơ đồ d n t uy n thần kinh t ng nh nhân ình thường (A) nh c (B) Đáp ứng miễn dịch trì bệnh nhược chưa hiểu biết đầy đủ Tuy nhiên tuyến ức có đóng vai trị quan trọng q trình Tuyến ức khơng bình thường 80% số bệnh nhân nhược cơ, có 70% bệnh nhân có tuyến ức bị tăng sản (hyperplasia) với xuất trung tâm mầm (germing center) 10% bệnh nhân có u tuyến ức (thymoma) 1.1.2 B nh học nh c 1.1.2.1 Dịch tễ học Nhược bệnh gặp, tỷ lệ mắc hàng năm 1-9 người/ 1triệu dân, tỷ lệ có 200- 00 người/ 1triệu dân xuất lứa tuổi Bệnh hay gặp nữ giới độ tuổi từ 18 đến tuổi nam giới độ tuổi từ 0- 80 tuổi Bệnh nhược không phát điều trị sớm dẫn đến nhược toàn thân (8 % bệnh nhân), số trường hợp dẫn đến suy hơ hấp nhược hô hấp Trước không điều trị tỷ lệ t vong bệnh nhân nhược khoảng 30- 70% Ngày nay, nhờ tiến Y học, bệnh nhân nhược chẩn đốn điều trị sớm có sống sinh hoạt gần người bình thường T vong bệnh nhân nhược thường suy giảm sức đặc biệt hơ hấp dẫn đến tình trạng suy hơ hấp Trong biến chứng nặng nhược có tỷ lệ t vong khoảng % bệnh nhân 1.1.2.2 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán bệnh nhược Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược tình trạng yếu tự phát lúc có lúc khơng vận động theo ý muốn Yếu có đặc điểm thay đổi ngày, buổi chiều yếu buổi sáng, yếu tăng lên vận động thay đổi thời tiết Tuỳ theo nhóm bị yếu mà biểu lâm sàng có khác như: - S p mi, nhìn đơi nhược mắt - Nhai mỏi, trễ hàm yếu nhai - Khó phát âm, nói ngọng, khó nuốt, nuốt sặc yếu nhóm hầu, quản - Yếu chi yếu vận động chi - Khó thở yếu hơ hấp 1.1.2.3 Chẩn đoán cận lâm sàng * Nghiệm pháp dược động học - Nghiệm pháp Prostigmin - Nghiệm pháp Tensilon - Nghiệm pháp Cura Trong thơng d ng nghiệm pháp Prostigmin Trong nghiệm pháp người ta tiêm 1, mg Prostigmin vào bắp thịt thấy sức khỏe hơn, bệnh nhân dễ thở Đó dấu hiệu dương tính * Chẩn đốn điện cơ: Đo điện thần kinh (chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp – repetitive stimulation), 10 chuỗi kích thích liên tiếp với tần số 3Hz nhóm cơ: mơ cái, thang, vịng cung mi Khi có tượng suy giảm biên độ co nhóm từ -10% nghi ngờ bệnh nhược (±); >10% chẩn đoán mắc bệnh nhược (+) * Chẩn đốn hình ảnh - Ch p X.quang không chuẩn bị trung thất trước thẳng nghiêng có giá trị chẩn đốn tuyến ức to tích lớn vượt bờ xương ức - Ch p cắt lớp vi tính trung thất - Ch p MRI * Định lượng nồng độ kháng thể kháng th cảm thể acetylcholin: Dùng phương pháp miễn dịch huỳnh quang để định tính định lượng tự kháng thể kháng AchR huyết bệnh nhân nhược Sự có mặt tự kháng thể yếu tố quan trọng để chẩn đốn dương tính đến 8090% trường hợp 1.1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh nhược Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh nhược có ý nghĩa vơ quan trọng việc định phương pháp điều trị tiên lượng bệnh Có nhiều cách phân loại nhiên cách phân loại Perlo- Osserman (1979) s d ng rộng rãi lâm sàng Theo tác giả mức độ bệnh nhược chia thành giai đoạn sau: - Giai đoạn I: Nhược khu trú mắt - Giai đoạn IIA: Nhược lan rộng nhẹ, hình thành dần hệ ngoại vi, chưa có rối loạn nuốt hơ hấp - Giai đoạn IIB: Nhược lan rộng, hình thành dần dần, có rối loạn nuốt song chưa có rối loạn hơ hấp - Giai đoạn III: nhược nặng, cấp tính, hình thành vài tuần, vài tháng hệ ngoại vi, sớm có rối loạn hơ hấp - Giai đoạn IV: Nhược nặng giai đoạn III song hình thành nhiều tháng, nhiều năm 1.1.3 Đi u t ng ại kh a nh c Bệnh nhược Willis Thomas lần mô tả vào năm 72 Tới năm 1901, nhờ kết cơng trình nghiên cứu mối liên quan u tuyến ức với bệnh nhược Weigegt, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược có sở khoa học đầu tiên.[5],[7],[8],[12],[17] Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến ức điều trị bệnh nhược lần Sauerbruch F tiến hành vào năm 1911 Trong mổ cắt bướu giáp bệnh nhân bị nhược cơ, Sauerbruch tình cờ phát thấy có u tuyến ức tiến hành cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ Sau mổ tác giả nhận thấy triệu chứng bệnh nhược bệnh nhân giảm nhiều.[12],[18] Một nghiên cứu tác giả Chanin Glinjongol cộng [6] chứng minh hiệu việc điều trị ngoại khoa bệnh nhược Theo tác giả tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh sau mổ 12/30 ( 0%); tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện triệu chứng bệnh nhược 12/30 ( 0%) Gần đây, hiệp hội nhà phẫu thuật lồng ngực Nhật Bản khẳng định phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức biện pháp để điều trị nhược Tuy nhiên việc kiểm soát bệnh nhân trước, sau mổ cần phải chặt chẽ.[19] Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược nhiều tác giả nghiên cứu từ thập kỷ Tháng năm 19 , Nguyễn Văn Thọ [8] người tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh nhược cho bệnh nhân nữ bị nhược toàn thân Sau mổ hai năm bệnh nhân khỏi bệnh, xây dựng gia đình sinh bình thường Tiếp theo có cơng trình nghiên cứu Đồng Sỹ Thuyên (1982)[17], Nguyễn Văn Thành (1988)[3], Nguyễn Đức Thiềng (199 )[20], Ngơ Văn Hồng Linh (199 ) [21], Thái Khắc Châu (199 )[22], Đỗ Tất Cường (199 ) [1], Nguyễn Văn Thọ (2001)[8], Mai Văn Viện (200 )[2], Lê Việt Anh (2012) [4],[23] vấn đề liên quan đến điều trị ngoại khoa bệnh nhược như: đặc điểm giải phẫu, điều trị ngoại khoa, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật, gây mê, hồi sức,… Các tác giả khẳng định kết tốt sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược tác giả nước khoảng 80% Hiện nay, với phát triển khoa học công nghệ kỹ thuật nội soi, phẫu thuật nội soi lồng ngực biết đến tiếp cận có hiệu chẩn đốn điều trị bệnh lồng ngực nói chung Từ năm 80 thể kỷ trước, số tác giả Âu – Mỹ nghiên cứu ứng d ng nội soi phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược thu kết tốt có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường mở xương ức Một ưu điểm can thiệp tối thiểu, bệnh nhân khơng phải mở xương ức, đau sau mổ nên giảm nhiều biến chứng hậu phẫu thời gian hồi ph c thường nhanh (hình 1.3- trang 11) Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức nội soi để điều trị bệnh nhược quan tâm nghiên cứu vài năm số trung tâm lớn: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện nhi Trung ương, Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện quân y 103 Cũng phẫu thuật lớn khác, việc đánh giá tình trạng bệnh nhân nhược trước phẫu thuật quan trọng điều có ảnh hưởng lớn đến thành công phẫu thuật hiệu điều trị ngoại khoa bệnh nhược Việc xác định tuổi, giới, thời điểm khởi phát, thời gian mắc bệnh, phương pháp điều trị áp d ng thời điểm xuất u tuyến ức tăng sản tuyến ức yếu tố định đến đáp ứng bệnh việc cắt bỏ tuyến ức Tương tự mức độ nặng bệnh nhược cơ, tình trạng sức nói chung tình trạng hơ hấp phải xem xét đánh giá cách c thể Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh X.quang thường, CT- Scanner MRI có giá trị việc xác định vị trí kích thước tuyến ức, có chèn ép hay xâm lấn vào quan trung thất mạch máu lớn, khí phế quản hay không Chỉ định phẫu thuật thời điểm tình trạng bệnh bệnh nhân nhược trước mổ đắn làm giảm nguy sau phẫu thuật tăng hiệu việc điều trị ngoại khoa bệnh nhược Theo quy trình điều trị ngoại khoa bệnh nhược tác giả Toyka KV đưa ra, tất bệnh nhân nhược trước phẫu thuật cần phải điều trị biện pháp nội khoa thuốc ức chế cholinesterase, liệu pháp ức chế miễn dịch,…(hình 1.2-trang 10) Ngoài ra, liệu pháp lọc huyết tương (plasmapheresis) 10 để làm giảm kháng thể máu đơn mà không cần liệu pháp ức chế miễn dịch áp d ng để chuẩn bị cho bệnh nhân nhược trước phẫu thuật để làm tăng kết điều trị ngoại khoa bệnh nhược [24] Thuốc ức chế cholinesterase Đáp ứng tốt Cải thiện Đáp ứng Trẻ tuổi ( điểm) - Số lần thực để đặt ống NKQ thành công: □ lần□; lần□; lần□; >3 lần□; Không đặt NKQ □ - Biến chứng đặt ống NKQ:………………………………………………… Kết số mốc th i gian Mốc thời gian Thời gian phản xạ mi mắt (giây) Thời gian đạt số RE, SE < (giây) Thời gian đặt ống NKQ (phút) Thời gian phẫu thuật (phút) Thời gian gây mê (phút) Thời gian mở mắt (phút) Thời gian rút ống NKQ (phút) Thời gian nhận thức thân (phút) Kết Mức độ thuận lợi phẫu thuật Mức độ hài lòng phẫu thuật viên - Rất hài lòng: 8-10 đ □ - Hài lòng nhiều: 6-8 đ □ - Hài lịng vừa: 4- đ □ - Hài lịng ít: 2- đ □ - Khơng hài lịng: 0-2 đ □ Dấu hiệu tỉnh mổ: Có □ Khơng □ Mức độ:………………… Đánh giá mức độ xẹp phổi: - Thời điểm ban đầu:…điểm; TKMP 10phút:……; TKMP 20phút……… - Đánh giá chung: + Phổi xẹp hoàn toàn □ + Phổi xẹp phần không ảnh hưởng đến trường mổ □ + Phổi xẹp phần có ảnh hưởng đến trường mổ □ + Phổi không xẹp □ Biến đổi số Điều chỉnh thơng khí nhân tạo trình mổ Thời điểm Vt F Ppeak EtCO2 SpO2 TKHP Bắt đầu TKMP TKMP 30 phút TKHP 60 phút Kết thúc PT Thời điểm Ce MAC RE pro sevo SE Nhịp tim HATT HATTr HATB T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 Biến đổi TOF: Ban đầu:… 30phút…… 0phút……… 90phút……KT:…… ánh giá thời điểm rút ống KQ tình trạng hô hấp 72h sau mổ 8.1 Điều kiện rút ống NKQ Đáp ứng mệnh lệnh □; Nâng đầu > giây □; Tần số thở < 30 lần/phút □ Áp lực âm tự thở > cmH2O □; Không hạ thân nhiệt □ 8.2 Thời gian rút ống NKQ:… ……………………………………… phút 8.3 Biến đổi tần số thở SpO2 sau rút ống NKQ Thời điểm S0 S5 S10 S15 S20 S25 S30 Tần số thở SpO2 Thời điểm H1 H2 H8 H16 H24 H36 H48 H72 Tần số thở SpO2 Xét nghiệm khí máu Thời điểm Chỉ số pH PaCO2 PaO2 HCO3SaO2 Trước mổ TKMP TKHP H2 N1 N2 N3 Các xét nghiệm thăm dị chức hơ hấp Thời điểm Chỉ số Trước mổ N1 N2 N3 SVC (%) FVC (%) FEV1(%) FEV1/FVC(%) Kết luận:……………………………………………………………………… Tổn thương khí quản - Khàn tiếng: Có □ Khơng □ Mức độ …….điểm Thời gian kéo dài………… - Đau họng: Có □ Khơng □ Mức độ….… điểm Thời gian kéo dài………… - Mức độ tổn thương quản khí quản qua nội soi: - Thanh quản:…………………………………………………………… - Khí quản……………………………………………………………… 8.7 Theo dõi biến chứng hô hấp sau mổ Suy hô hấp □ Cơn nhược □ Đặt lại ống NKQ □ Khác:…………… 8.8 Thời gian hồi ph c sau phẫu thuật: Ho, khạc:……… Ngồi dậy………Đi lại……………Rút dẫn lưu…………… PHIẾU PHỎNG VẤN PH U THU T VIÊN VỀ PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM Bệnh nhân:…………………………………….Tuổi:……… Giới:………… Chẩn đoán:…………………………………………………………………… Phương pháp mổ:….………………………………Ngày mổ:………………… hương pháp vô cảm:….……………………………………………………… Đánh giá ác s v mức độ xẹp phổi t ng t ình ph u thu t? Theo thang điểm từ đến : ( - xẹp tốt; 1- Khơng xẹp) Thì mức độ xẹp phổi cho phẫu thuật đạt điểm: - Tại thời điểm ban đầu: …… - Tại thời điểm 10 phút: …… - Tại thời điểm 20 phút: …… Bác s có hài lịng với phương pháp vơ cảm đư c áp dụng t ng ph u thu t khơng? - Rất hài lịng: - Hài lịng: - Khơng hài lịng: - Vấn đề chưa hài lịng phương pháp vô cảm:……………… …… ……………………………………………………… PH U THU T VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) ... cho phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức Khác với phương pháp phương pháp phẫu thuật cắt tuyến ức áp d ng trước phẫu thuật qua đường mở xương ức kỹ thuật cắt tuyến ức qua đường cổ, phẫu thuật. .. thuật cắt tuyến ức bệnh nhân nhược tùy thuộc vào giai đoạn, mức độ nặng bệnh nhược phương pháp mổ cắt tuyến ức thực Hiện có hai quan điểm s d ng thuốc gây mê toàn thể cho phẫu thuật cắt tuyến ức bệnh. .. Nam, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược nhiều tác giả nghiên cứu từ thập kỷ Tháng năm 19 , Nguyễn Văn Thọ [8] người tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh nhược cho bệnh