Kinh Tế - Quản Lý - Báo cáo khoa học - Điện - Điện tử - Viễn thông KHÁM TỔNG QUÁT 1. ĐỐI TƯỢNG HỌC TẬP Sinh viên Y khoa năm thứ hai. 2. MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi hoàn thành bài này, sinh viên có khả năng: Thực hiện đúng trình tự khám tổng quát. Tuân thủ các bước khám cơ bản (nhìn, sờ, gõ, nghe) các vùng. Thực hiện đúng các động tác khám vùng đầu mặt cổ, vùng lồng ngực: phổ i và khám tim. 3. SINH VIÊN CHUẨN BỊ Sinh viên đọc các tài liệu sau trước khi thực tập: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho năm thứ hai. BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th Edition 4. PHÂN BỐ THỜI GIAN Tổng thời gian thực hành: 210 phút. Bao gồm: Giảng viên kiểm tra lý thuyết trước khi thực tập: 45 phút Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 1: 60 phút Phản hồi – nghỉ giữa giờ: 15 phút Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 2: 60 phút Đánh giá cuối bài: 30 phút 5. DỤNG CỤ CẦN THIẾT Bàn khám Đèn pin khám họng, khám mũi Đèn soi tai Drap che chắn cho bệnh nhân Ống nghe Găng tay Que đè lưỡi Dung dịch sát khuẩn nhanh 6. NỘI DUNG 6.1 Kỹ thuật thăm khám Khi bắt đầu thăm khám, sinh viên phải học bốn kỹ năng khám chính yế u. Sinh viên phải lên kế hoạch về tư thế thầy thuốc và bệnh nhân trước khám, trình tự thăm khám và thực hiện đúng các kỹ thuật khám. Tư thế thầy thuốc và tư thế bệnh nhân. Cần phải chuẩn bị tư thế thầy thuốc và tư thế bệnh nhân trước khi thăm khám để có thể khám toàn diện và tạo sự thoải mái cho bệnh nhân. Tư thế thầy thuốc: Tư thế thầy thuốc được khuyến cáo là khởi đầu từ bên phải bệnh nhân, sau đó, có thể di chuyển sang bên đối diện hoặ c xuống dưới chân giường hay bàn khám. Tư thế bệnh nhân: Một số phần thăm khám sẽ được thực hiện tốt nhấ t khi bệnh nhân ngồi, ví dụ như khám đầu, cổ, lồng ngực và phổi. Ngượ c lại, một số phần sẽ được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngử a ví dụ như khám tim và bụng. Trình tự thăm khám. Việc thăm khám trên lâm sàng được đầy đủ và chính xác là phải thực hiện trình tự khám một cách hệ thống. Người khám phải tự thiết lập cho mình trình tự khám sao cho thỏa 3 mục tiêu: Tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân Tránh những thay đổi tư thế bệnh nhân không cần thiết Nâng cao hiệu quả thăm khám Nhìn chung, phải khám bệnh nhân “từ đầu đến chân”. Trong thự c hành lâm sàng, sinh viên có thể phát triển trình tự khám của mình. Tuy nhiên, phả i luôn tuân thủ tiêu chí khám đầy đủ và mang lại sự thoải mái cho người bệnh. Giai đoạn đầu, sinh viên nên ghi lại trình tự khám để thực hiện đầy đủ, nhưng theo thời gian, trình tự này sẽ trở thành thói quen giúp cho sinh viên không bỏ sót các phần khám. Trình tự khám “từ đầu đến chân” bao gồm: Đánh giá tổng quát Lấy dấu hiệu sinh tồn Khám đầu, mặt, cổ Khám lồng ngực và phổi Khám hệ tim mạch Khám bụng Khám hệ cơ xương khớp Khám hệ thần kinh Khám hậu môn – sinh dục Kỹ thuật khám. Khám tổng quát dựa vào bốn kỹ năng khám kinh điể n là Nhìn, Sờ, Gõ và Nghe. Các kỹ thuật và nghiệm pháp chuyên sâu hơn sẽ được họ c trong các phần khám lâm sàng các vùng, cơ quan tương ứng. Sinh viên phải tuân thủ các bước khám cơ bản: Nhìn: quan sát bệnh nhân từ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết về sự biểu cảm, hành vi và cách di chuyển như biểu cảm mặt, tâm trạ ng, thói quen cơ thể và hình thái cơ thể. Sờ: dùng xúc giác của mặt lòng các ngón tay để đánh giá các vùng da bị phù nề, chèn ép, ấm, đau, hạch, mạch máu, v.v… Gõ: dùng ngón tay, thường là ngón giữa của bàn tay phả i, gõ nhanh và dứt khoát vào khớp liên đốt xa của bàn tay trái (thường là ngón giữa bàn tay trái) để đánh giá độ phản âm từ mô hoặc tạng bên dưới. Nghe: dùng phần màng và phần chuông của ống nghe để xác định các đặc tính của tim, phổi và âm ruột bao gồm vị trí, thời gian, cường độ và cao độ. Tính chuyên nghiệp Đối với bệnh nhân nữ: nếu người khám là nam, cần có đồng nghiệp nữ đứng bên cạnh. Cần phải giải thích sự cần thiết của việc thăm khám. Cần phải có thái độ nghiêm túc khi thăm khám người bệnh. 6.2 Đánh giá tổng quát Quan sát tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, chiều cao, tầ m vóc, và sự phát triển tính dục. Ghi nhận chiều cao và cân nặng Ghi nhận tư thế, vận động và dáng đi; quần áo, cách ăn mặc và vệ sinh cá nhân; và bất cứ mùi nào từ cơ thể hay hơi thở người bệnh Nhìn biểu cảm mặt, ghi nhận kiểu cách, cảm xúc và phản ứng của người bệnh với người khác và với môi trường xung quanh Lắng nghe câu chuyện của người bệnh, giọng nói người bệnh; ghi nhậ n khả năng nhận thức và sự tỉnh thức của người bệnh. 6.3 Lấy dấu hiệu sinh tồn Đếm mạch và nhịp thở, đo huyết áp và thân nhiệt bệnh nhân. 6.4 Khám vùng đầu mặt cổ Khám vùng đầu mặt cổ bao gồm: vùng đầu mặt (đầu, mắt, tai, mũi, họ ng) và vùng cổ (tuyến giáp, hạch). Khi thực hiện thăm khám, phải tuân thủ các bướ c nhìn, sờ, gõ, nghe. Tuy nhiên, có những vị trí đầu mặt cổ, chúng ta chỉ có thể nhìn vàhoặc sờ. Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân ngồi thẳng Tư thế thầy thuốc: Thầy thuốc có thể đứng phía trước hoặc phía sau bệnh nhân để thăm khám vùng đầu mặt cổ. 6.4.1 Đầu Khám tổng quát vùng đầu Tóc: ghi nhận số lượng, phân bố, kiểu dạng tóc và kiểu mấ t tóc. Khám có thể thấy gàu bám từng mảng trên da đầu. Da đầu: quan sát vảy da đầu, các u, sắc tố hay các t ổn thương trên da đầu. Hộp sọ: quan sát kích thước tổng thể và các đường cong của hộp sọ . Ghi nhận bất kỳ dị dạng, các chỗ u, chỗ lõm của hộp sọ. Phải học nhậ n biết các dạng không điển hình của hộp sọ bình thường, như chỗ nố i giữa xương đỉnh và xương chẩm. Gợi ý: Hộp sọ to có thể là biểu hiện của não úng thủy hoặc bệnh Paget xương. Sau chấn thương đầu, có thể sờ thấy chỗ xương lõm. Mặt: ghi nhận các biểu cảm và đường cong của mặt. Quan sát tính đố i xứng, các cử động tự ý, phù và các khối vùng mặt. Da vùng mặt: quan sát và ghi nhận màu sắc, sắc tố, độ dày, phân bố lông và các tổn thương vùng mặt. 6.4.2 Mắt Khám tổng quát mắt Vị trí và phân bố của mắt: Đứng trước mặt bệnh nhân, nếu thấy một hoặ c hai mắt nhô ra, cần phải khám thêm để tìm tổn thương. Lông mày: quan sát lông mày, ghi nhận độ rậm, độ phân bố, và vảy ở vùng da bên dưới (nếu có). Mí mắt: ghi nhận vị trí mi mắt so với nhãn cầu, cần quan sát: Độ rộng khe mi Phù mi Màu sắc mi mắt Vết thương Hướng của lông mi Khám củng mạc và kết mạc (hình 1): Dùng ngón tay kéo mi dưới xuố ng và nói bệnh nhân liếc nhìn lên phía trên để bọc lộ củng mạc và kết mạ c. Quan sát màu sắc củng mạc và kết mạc mi mắt. Ghi nhận các dạng mạch máu trên nề n củng mạc trắng. Nếu cần quan sát toàn bộ mắt thì dùng ngón cái và ngón trỏ lên vùng gò má và trán rồi kéo mi mắt ra. Yêu cầu bệnh nhân nhìn qua mỗ i bên và nhìn xuống. Cách khám này giúp chúng ta có thể thấy được củng mạc, kết mạc nhãn cầu nhưng không quan sát thấy được kết mạc mống mắt của mi trên. Để quan sát được vị trí này, cần lộn mi mắt ra ngoài. Hình 1: Cách khám củng mạc – kết mạc Phản xạ đồng tử: kích thước đồng tử sẽ thay đổi để đáp ứng với ánh sáng và cố gắng tập trung vào các vật gần. Phản xạ ánh sáng: Ánh sáng chiếu thẳng vào võng mạc sẽ gây co đồng tử cả 2 mắt. Ở mắt cùng bên tia sáng gọi là phản xạ trực tiếp với ánh sáng, ở mắt đố i bên gọi là phản xạ liên ứng với ánh sáng. Soi đáy mắt: Để phát hiện các tổn thương của đáy mắt (võng mạc) (kỹ năng soi đáy mắt sẽ được học trong Module tương ứng). 6.4.3 Tai Khám tổng quát tai ngoài Vành tai: quan sát các dị dạng, các khối u hay tổn thương củ a vành tai và mô xung quanh. Nếu tai đau, xuất tiết hay viêm, cần kéo vành tai lên trên – xuống dưới, ấn vào bình tai và ấn vào phía sau lỗ tai để xác định. Ống tai và màng nhĩ (hình 2, hình 3): Để khám ống tai và màng nhĩ cần phải dùng đèn soi tai. Phải tư thế đầu cho bệnh nhân để có thể dễ dàng quan sát bằng đèn soi tai. Để làm thẳng ống tai, cần kéo nhẹ và chắ c vành tai lên phía trên - ra sau và hơi tách nhẹ khỏi đầu. Giữ đèn soi tai giữ a ngón cái và các ngón còn lại, tựa nhẹ tay lên mặt bệnh nhân. Đưa nhẹ nhàng đèn soi vào ống tai hướng xuống dưới và ra trước. Quan sát ống tai: ghi nhận dịch tiết, dị vật, đỏ da và phù nề. Ráy tai, với nhiều màu sắc, có thể cản trở tầm quan sát của người khám. Quan sát màng nhĩ: ghi nhận màu sắc và các đường cong. Hình 2: Cách khám tai Hình 3: Cách dùng đèn soi tai 6.4.4 Mũi Khám tổng quát vùng mũi Nhìn Quan sát mặt trước và dưới của mũi. Dùng ngón cái ấn nhẹ nhàng lên đỉnh mũi và mở rộng lỗ mũi. Dùng đèn sáng hoặc đèn soi mũi quan sát vùng tiền đình mũi mỗi bên. Nếu đỉnh mũi đang đau thì nắn nhẹ nhàng. Ghi nhận sự bất đối xứng và biến dạng của mũi. Sờ Khám đánh giá tắc nghẽn mũi: Lần lượt ấn vào mỗi bên lỗ mũi và nói bệ nh nhân hít vào. Sờ các xoang (hình 4): Ấn vào xoang trán ở vùng xương trán, tránh ấn vào hố c mắt. Ấn xoang hàm trên ở vùng gò má. Hình 4: Cách khám xoang trán và xoang hàm trên Gợi ý: Nếu bệnh nhân đau vùng tương ứng, kèm ấn đau, tắc mũi, tiết dịch và hơi thở hôi kéo dài trên 7 ngày thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêm mũi do vi trùng liên quan đến xoang trán và xoang hàm trên. 6.4.5 Khoang miệng - Họng Khám tổng quát khoang miệng – họng Nếu bệnh nhân có mang răng giả thì yêu cầu người bệnh tháo ra để có thể quan sát niêm mạc bên dưới. Nếu nghi ngờ có loét hay nốt, bác sĩ cần mang găng và khám, ghi nhận độ dày và độ thâm nhiễm của mô nghi ngờ ác tính. Môi: quan sát màu sắc và độ ẩm. Ghi nhận các vết loét, nốt hay vảy. Niêm mạc miệng: Nhìn vào miệng bệnh nhân, với ánh sáng tr ắng và que đè lưỡi, quan sát màu sắc, các vết loét, các mảng trắng và các nốt. Nướu và răng: Ghi nhận màu sắc nướu (bình thường nướu có màu hồ ng). Quan sát vùng giới hạn nướu và gi ữa các răng xem có phù hay loét không. Nhìn răng xem có mất, đổi màu hay vị trí bất thường không. Vòm miệng: quan sát màu sắc và hình dạng của khẩu cái cứng. Lưỡi và sàn miệng (Hình 5, hình 7): Nhìn. Yêu cầu bệnh nhân đưa lưỡi ra khỏi miệng. Quan sát tính đối xứng của lưỡi. Quan sát toàn bộ khoang miệng: 2 bên má, dưới lưỡi và sàn miệng (đây là những vùng có thể bị ung thư). Ghi nhận bất kỳ vùng nào có màu trắng hay đỏ, có nốt hay dạng loét. Sờ. Đeo găng và sờ khi phát hiện có bất kỳ tổn thương nào. Yêu cầu ngườ i bệnh đưa lưỡi ra ngoài. Dùng tay phải giữ lấy đỉnh lưỡi bằng gạc gấ p vuông và nhẹ nhàng kéo lưỡi về bên trái người bệnh. Dùng tay phải sờ một bên của lưỡi và xác định vùng thâm nhiễm cứng. Bên còn lại, cũng được khám bằng phương pháp tương tự. Hình 5: Khám lưỡi – sàn miệng Họng (Hình 6): Nhìn. Yêu cầu bệnh nhân mở to miệng và không đưa lưỡi ra ngoài, yêu cầu bệnh nhân nói “A”.Phương pháp này giúp chúng ta thấy được thành sau họng. Ngoài ra, có thể sử dụng que đè lưỡi đè lên điểm giữa của cung lưỡi đủ xa ra phía sau để có thể nhìn thấy thành sau họng mà không gây phản xạ nôn. Quan sát khẩu cái mềm, lưỡi gà, hai trụ cơ trước và sau, hạnh nhân và họng. Ghi nhận màu sắc, tính đối xứng và ghi nhận hạnh nhân xem có xuất tiết, phù nề, loét, hay phì đại không. Sờ. Nếu có thể, dùng tay sờ vào các vùng nghi ngờ có thâm nhiễm cứng hay đau. Hạnh nhân có dạng những thùy nhỏ hay các rãnh sâu của các biể u mô lát tầng mà bình thường chúng ta có thể thấy các nốt màu trắng trên bề mặt. Bỏ que đè lưỡi sau khi đã sử dụng. Hình 6: Khám vòm họng Hình 7: Khám lưỡi 6.4.6 Cổ Khám tổng quát vùng cổ Nhìn. Nhìn vùng cổ, ghi nhận tính đối xứng, các khối hay các vết mổ . Nhìn xem tuyến mang tai và tuyến dưới hàm có phì đại không và ghi nhận bất kỳ hạch bạch huyết nào nhìn thấy được. Sờ. Sờ hạch bạch huyết: dùng các đầu ngón trỏ và ngón giữa hai tay ấn nhẹ nhàng và di chuyển trên da ở mỗi vùng. Bệnh nhân cần thư giãn, cổ gấp nhẹ ra phía trước và nếu cần có thể xoay nhẹ sang mộ t bên trong lúc khám. Chúng ta có thể khám hai bên cùng lúc, ghi nhận các hạch bạch huyết và tính bất đố i xứng của chúng. Tuy nhiên, đối với hạch dưới cằm, cảm nhận tốt nhất bằ ng một tay và tay còn lại cố định đầu của bệnh nhân. Khi khám hệ thống hạch cổ , chúng ta nên khám mỗi bên chứ không khám hai bên cùng lúc, vì có thể sẽ xoa vào xoang cảnh và làm bệnh nhân ngất. Hình 8: Vị trí các hạch cổ Dưới đây là các vị trí hạch vùng cổ cần được khám (Hình 8): Hạch trước tai Hạch sau tai: nông trên xương chũm Hạch chẩm: vùng nền sọ sau Hạch hạnh nhân: ngay góc xương hàm dưới Hạch dưới hàm: đường giữa giữa góc và đỉnh xương hàm dưới. Nhữ ng hạch này thường nhỏ hơn và mềm hơn tuyến nước bọt dưới hàm. Hạch dưới cằm: Ngay đường gi ữa, vài cm phía sau đỉnh xương hàm dưới. Hạch cổ nông: nông ở phía trên cơ ức đòn chũm Hạch cổ sau: dọc theo bờ trước cơ thang Hạch cổ sâu: sâu dưới cơ ức đòn chũm và thường không thể sờ thấy được. Móc ngón cái và các ngón khác ở hai cạnh cơ ức đòn chũm để tìm các hạch này. Hạch thượng đòn: nằm sâu dưới góc hình thành giữa xương đòn và cơ ức đòn chũm. Ghi nhận hình dạng, kích thước, giới hạn (tách rời hay dính chùm), tính di động, độ chắc và đau của hạch. Các hạch nhỏ, di động, giới hạn rõ và không đau có thể sờ thấy được ở người bình thường. Mô tả kích thước các hạ ch to theo hai chiều (rộng x dài). Cũng cần ghi nhận các biến đổi của vùng da bên trên như hồng ban, thâm nhiễm cứng, dò hay loét. Khí quản và tuyến giáp Hình 9: Giải phẫu học khí quản – tuyến giáp Khí quản Nhìn. Nhìn vùng cổ, xác định sụn giáp và sụn nhẫ n và khí quản bên dưới. Nhìn khí quản xem có di lệch so với đường giữa không. Sờ. Sờ xem có di lệch không. Đặt một ngón tay dọc một cạnh của khí quản và ghi nhận khoảng trống giữa khí quản và cơ ức đòn chũm. So sánh nó với bên đối diện. Bình thường, hai khoảng này phải đối xứng vớ i nhau. Ngoài ra, chúng ta dùng ngón cái và ngón trỏ sờ dọc theo khí quả n và lắc nhẹ sang hai bên để xem khí quản có bị dính vào mô xung quanh hay không và hướng đi của khí quản như thế nào. Hình 10: Sờ khí quản Nghe. Nghe tiếng thở trên khí quản. Việc này giúp đếm được nhịp thở và là điểm để so sánh nhằm xác định khó thở do đường thở trên hay dướ i. Khi khám bệnh nhân khó thở, luôn luôn phải nghe trên khí quản tìm tiếng khò khè do căn nguyên đường dẫn khí trên bên cạnh việc khám phổi. Tuyến giáp (kỹ năng khám tuyến giáp sẽ học cụ thể trong module Ung bướu) Nhìn. Nhìn để xác định tuyến giáp. Cho bệnh nhân ngửa đầu nhẹ ra phía sau. Dùng ánh sáng tiếp tuyến hướng xuống từ đỉnh cằm của bệnh nhân, nhìn vùng dưới sụn nhẫn để xác định các đường cong của tuyến. Nói bệnh nhân nhấp tí nước, ngửa nhẹ cổ lại và nuốt. Nhìn tuyến giáp di chuyển hướ ng lên trên. Ghi nhận tính đối xứng và đường cong tuyến giáp. Trong khi nuốt, cả sụn giáp, sụ n nhẫn và tuyến giáp đều di chuyển lên trên và sau đó, trở lại vị trí cũ. Sờ. Xác định vùng nhìn thấy được bằng cách sờ rìa tuyến giáp trong tư thế đứng đối mặt với bệnh nhân. Xác định eo tuyến giáp (nằm ở vòng khí quản 2, 3 hoặc 4). Lưu ý: Tuyến giáp dễ dàng được sờ thấy ở những bệnh nhân cổ dài. Đối vớ i những bệnh nhân cổ ngắn, ngửa cổ tối đa có thể giúp sờ thấy được tuyế n giáp. Nếu không sờ thấy được cực dưới của tuyến giáp, có thể nó nằm phía sau xương ức. Nếu toàn bộ tuyến giáp nằm sau xương ức, dưới khuyết trên hõm ức, thì không thể sờ thấy được. Nếu sờ thấy nốt trên tuyến giáp, cần phải là siêu âm và chọc hút tế bào bằ ng kim nhỏ. Siêu âm có thể phát hiện thêm các nốt không sờ thấy được và chỉ 5 là ác tính. 6.5 Khám lồng ngực – phổi Giải phẫu lồng ngực – phổi (hình 11, hình 12) Hình 11: Giải phẫu học lồng ngực Khám tổng quát lồng ngực – phổi Tư thế bệnh nhân Để có kết quả tốt nhất, khám phía sau lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư thế ngồi, khám phía trước lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư thế nằ m (tuy vẫn có thể khám được ở tư thế ngồi). Cần phải chú ý che chắn cho bệnh nhân. Đối với nam, che chắn sao cho có thể thấy toàn bộ vùng ngực của bệnh nhân. Đối với nữ, che chắn vùng ngực trước khi bạn khám phía sau; khi khám phía trước, che chắn nửa bên đối diện khi bạn khám bên còn lại. Phải khám đầy đủ các bước: nhìn, sờ, gõ và nghe. Khi bệnh nhân ngồi, khám phía sau lồng ngực và phổi. Nếu có thể, cho bệ nh nhân bắt chéo hai tay và để lên vai đối diện. Tư thế này giúp xương vai tách ra hai...
KHÁM TỔNG QUÁT ĐỐI TƯỢNG HỌC TẬP Sinh viên Y khoa năm thứ hai MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau hồn thành này, sinh viên có khả năng: Thực trình tự khám tổng quát Tuân thủ bước khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) vùng Thực động tác khám vùng đầu mặt cổ, vùng lồng ngực: phổi khám tim SINH VIÊN CHUẨN BỊ Sinh viên đọc tài liệu sau trước thực tập: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa dành cho năm thứ hai BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th Edition PHÂN BỐ THỜI GIAN Tổng thời gian thực hành: 210 phút Bao gồm: Giảng viên kiểm tra lý thuyết trước thực tập: 45 phút Thực hành người bệnh chuẩn đợt 1: 60 phút Phản hồi – nghỉ giờ: 15 phút Thực hành người bệnh chuẩn đợt 2: 60 phút Đánh giá cuối bài: 30 phút DỤNG CỤ CẦN THIẾT Bàn khám Đèn pin khám họng, khám mũi Đèn soi tai Drap che chắn cho bệnh nhân Ống nghe Găng tay Que đè lưỡi Dung dịch sát khuẩn nhanh NỘI DUNG 6.1 Kỹ thuật thăm khám Khi bắt đầu thăm khám, sinh viên phải học bốn kỹ khám yếu Sinh viên phải lên kế hoạch tư thầy thuốc bệnh nhân trước khám, trình tự thăm khám thực kỹ thuật khám Tư thầy thuốc tư bệnh nhân Cần phải chuẩn bị tư thầy thuốc tư bệnh nhân trước thăm khám để khám tồn diện tạo thoải mái cho bệnh nhân Tư thầy thuốc: Tư thầy thuốc khuyến cáo khởi đầu từ bên phải bệnh nhân, sau đó, di chuyển sang bên đối diện xuống chân giường hay bàn khám Tư bệnh nhân: Một số phần thăm khám thực tốt bệnh nhân ngồi, ví dụ khám đầu, cổ, lồng ngực phổi Ngược lại, số phần thực tốt bệnh nhân nằm ngửa ví dụ khám tim bụng Trình tự thăm khám Việc thăm khám lâm sàng đầy đủ xác phải thực trình tự khám cách hệ thống Người khám phải tự thiết lập cho trình tự khám cho thỏa mục tiêu: Tạo thoải mái tối đa cho bệnh nhân Tránh thay đổi tư bệnh nhân không cần thiết Nâng cao hiệu thăm khám Nhìn chung, phải khám bệnh nhân “từ đầu đến chân” Trong thực hành lâm sàng, sinh viên phát triển trình tự khám Tuy nhiên, phải ln tn thủ tiêu chí khám đầy đủ mang lại thoải mái cho người bệnh Giai đoạn đầu, sinh viên nên ghi lại trình tự khám để thực đầy đủ, theo thời gian, trình tự trở thành thói quen giúp cho sinh viên khơng bỏ sót phần khám Trình tự khám “từ đầu đến chân” bao gồm: Đánh giá tổng quát Lấy dấu hiệu sinh tồn Khám đầu, mặt, cổ Khám lồng ngực phổi Khám hệ tim mạch Khám bụng Khám hệ xương khớp Khám hệ thần kinh Khám hậu môn – sinh dục Kỹ thuật khám Khám tổng quát dựa vào bốn kỹ khám kinh điển Nhìn, Sờ, Gõ Nghe Các kỹ thuật nghiệm pháp chuyên sâu học phần khám lâm sàng vùng, quan tương ứng Sinh viên phải tuân thủ bước khám bản: Nhìn: quan sát bệnh nhân từ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết biểu cảm, hành vi cách di chuyển biểu cảm mặt, tâm trạng, thói quen thể hình thái thể Sờ: dùng xúc giác mặt lịng ngón tay để đánh giá vùng da bị phù nề, chèn ép, ấm, đau, hạch, mạch máu, v.v… Gõ: dùng ngón tay, thường ngón bàn tay phải, gõ nhanh dứt khoát vào khớp liên đốt xa bàn tay trái (thường ngón bàn tay trái) để đánh giá độ phản âm từ mô tạng bên Nghe: dùng phần màng phần chuông ống nghe để xác định đặc tính tim, phổi âm ruột bao gồm vị trí, thời gian, cường độ cao độ Tính chuyên nghiệp Đối với bệnh nhân nữ: người khám nam, cần có đồng nghiệp nữ đứng bên cạnh Cần phải giải thích cần thiết việc thăm khám Cần phải có thái độ nghiêm túc thăm khám người bệnh 6.2 Đánh giá tổng quát Quan sát tình trạng sức khỏe tổng quát bệnh nhân, chiều cao, tầm vóc, phát triển tính dục Ghi nhận chiều cao cân nặng Ghi nhận tư thế, vận động dáng đi; quần áo, cách ăn mặc vệ sinh cá nhân; mùi từ thể hay thở người bệnh Nhìn biểu cảm mặt, ghi nhận kiểu cách, cảm xúc phản ứng người bệnh với người khác với môi trường xung quanh Lắng nghe câu chuyện người bệnh, giọng nói người bệnh; ghi nhận khả nhận thức tỉnh thức người bệnh 6.3 Lấy dấu hiệu sinh tồn Đếm mạch nhịp thở, đo huyết áp thân nhiệt bệnh nhân 6.4 Khám vùng đầu mặt cổ Khám vùng đầu mặt cổ bao gồm: vùng đầu mặt (đầu, mắt, tai, mũi, họng) vùng cổ (tuyến giáp, hạch) Khi thực thăm khám, phải tuân thủ bước nhìn, sờ, gõ, nghe Tuy nhiên, có vị trí đầu mặt cổ, nhìn và/hoặc sờ Tư bệnh nhân: Bệnh nhân ngồi thẳng Tư thầy thuốc: Thầy thuốc đứng phía trước phía sau bệnh nhân để thăm khám vùng đầu mặt cổ 6.4.1 Đầu Khám tổng quát vùng đầu Tóc: ghi nhận số lượng, phân bố, kiểu dạng tóc kiểu tóc Khám thấy gàu bám mảng da đầu Da đầu: quan sát vảy da đầu, u, sắc tố hay tổn thương da đầu Hộp sọ: quan sát kích thước tổng thể đường cong hộp sọ Ghi nhận dị dạng, chỗ u, chỗ lõm hộp sọ Phải học nhận biết dạng không điển hình hộp sọ bình thường, chỗ nối xương đỉnh xương chẩm Gợi ý: Hộp sọ to biểu não úng thủy bệnh Paget xương Sau chấn thương đầu, sờ thấy chỗ xương lõm Mặt: ghi nhận biểu cảm đường cong mặt Quan sát tính đối xứng, cử động tự ý, phù khối vùng mặt Da vùng mặt: quan sát ghi nhận màu sắc, sắc tố, độ dày, phân bố lông tổn thương vùng mặt 6.4.2 Mắt Khám tổng quát mắt Vị trí phân bố mắt: Đứng trước mặt bệnh nhân, thấy hai mắt nhơ ra, cần phải khám thêm để tìm tổn thương Lông mày: quan sát lông mày, ghi nhận độ rậm, độ phân bố, vảy vùng da bên (nếu có) Mí mắt: ghi nhận vị trí mi mắt so với nhãn cầu, cần quan sát: Độ rộng khe mi Phù mi Màu sắc mi mắt Vết thương Hướng lông mi Khám củng mạc kết mạc (hình 1): Dùng ngón tay kéo mi xuống nói bệnh nhân liếc nhìn lên phía để bọc lộ củng mạc kết mạc Quan sát màu sắc củng mạc kết mạc mi mắt Ghi nhận dạng mạch máu củng mạc trắng Nếu cần quan sát tồn mắt dùng ngón ngón trỏ lên vùng gị má trán kéo mi mắt Yêu cầu bệnh nhân nhìn qua bên nhìn xuống Cách khám giúp thấy củng mạc, kết mạc nhãn cầu không quan sát thấy kết mạc mống mắt mi Để quan sát vị trí này, cần lộn mi mắt Hình 1: Cách khám củng mạc – kết mạc Phản xạ đồng tử: kích thước đồng tử thay đổi để đáp ứng với ánh sáng cố gắng tập trung vào vật gần Phản xạ ánh sáng: Ánh sáng chiếu thẳng vào võng mạc gây co đồng tử mắt Ở mắt bên tia sáng gọi phản xạ trực tiếp với ánh sáng, mắt đối bên gọi phản xạ liên ứng với ánh sáng Soi đáy mắt: Để phát tổn thương đáy mắt (võng mạc) (kỹ soi đáy mắt học Module tương ứng) 6.4.3 Tai Khám tổng quát tai Vành tai: quan sát dị dạng, khối u hay tổn thương vành tai mô xung quanh Nếu tai đau, xuất tiết hay viêm, cần kéo vành tai lên – xuống dưới, ấn vào bình tai ấn vào phía sau lỗ tai để xác định Ống tai màng nhĩ (hình 2, hình 3): Để khám ống tai màng nhĩ cần phải dùng đèn soi tai Phải tư đầu cho bệnh nhân để dễ dàng quan sát đèn soi tai Để làm thẳng ống tai, cần kéo nhẹ vành tai lên phía - sau tách nhẹ khỏi đầu Giữ đèn soi tai ngón ngón cịn lại, tựa nhẹ tay lên mặt bệnh nhân Đưa nhẹ nhàng đèn soi vào ống tai hướng xuống trước Quan sát ống tai: ghi nhận dịch tiết, dị vật, đỏ da phù nề Ráy tai, với nhiều màu sắc, cản trở tầm quan sát người khám Quan sát màng nhĩ: ghi nhận màu sắc đường cong Hình 2: Cách khám tai Hình 3: Cách dùng đèn soi tai 6.4.4 Mũi Khám tổng quát vùng mũi Nhìn Quan sát mặt trước mũi Dùng ngón ấn nhẹ nhàng lên đỉnh mũi mở rộng lỗ mũi Dùng đèn sáng đèn soi mũi quan sát vùng tiền đình mũi bên Nếu đỉnh mũi đau nắn nhẹ nhàng Ghi nhận bất đối xứng biến dạng mũi Sờ Khám đánh giá tắc nghẽn mũi: Lần lượt ấn vào bên lỗ mũi nói bệnh nhân hít vào Sờ xoang (hình 4): Ấn vào xoang trán vùng xương trán, tránh ấn vào hốc mắt Ấn xoang hàm vùng gị má Hình 4: Cách khám xoang trán xoang hàm Gợi ý: Nếu bệnh nhân đau vùng tương ứng, kèm ấn đau, tắc mũi, tiết dịch thở hôi kéo dài ngày nhiều khả bệnh nhân bị viêm mũi vi trùng liên quan đến xoang trán xoang hàm 6.4.5 Khoang miệng - Họng Khám tổng quát khoang miệng – họng Nếu bệnh nhân có mang giả u cầu người bệnh tháo để quan sát niêm mạc bên Nếu nghi ngờ có loét hay nốt, bác sĩ cần mang găng khám, ghi nhận độ dày độ thâm nhiễm mơ nghi ngờ ác tính Mơi: quan sát màu sắc độ ẩm Ghi nhận vết loét, nốt hay vảy Niêm mạc miệng: Nhìn vào miệng bệnh nhân, với ánh sáng trắng que đè lưỡi, quan sát màu sắc, vết loét, mảng trắng nốt Nướu răng: Ghi nhận màu sắc nướu (bình thường nướu có màu hồng) Quan sát vùng giới hạn nướu xem có phù hay lt khơng Nhìn xem có mất, đổi màu hay vị trí bất thường khơng Vịm miệng: quan sát màu sắc hình dạng cứng Lưỡi sàn miệng (Hình 5, hình 7): Nhìn Yêu cầu bệnh nhân đưa lưỡi khỏi miệng Quan sát tính đối xứng lưỡi Quan sát toàn khoang miệng: bên má, lưỡi sàn miệng (đây vùng bị ung thư) Ghi nhận vùng có màu trắng hay đỏ, có nốt hay dạng loét Sờ Đeo găng sờ phát có tổn thương Yêu cầu người bệnh đưa lưỡi Dùng tay phải giữ lấy đỉnh lưỡi gạc gấp vuông nhẹ nhàng kéo lưỡi bên trái người bệnh Dùng tay phải sờ bên lưỡi xác định vùng thâm nhiễm cứng Bên lại, khám phương pháp tương tự Hình 5: Khám lưỡi – sàn miệng Họng (Hình 6): Nhìn Yêu cầu bệnh nhân mở to miệng không đưa lưỡi ngồi, u cầu bệnh nhân nói “A”.Phương pháp giúp thấy thành sau họng Ngoài ra, sử dụng que đè lưỡi đè lên điểm cung lưỡi đủ xa phía sau để nhìn thấy thành sau họng mà khơng gây phản xạ nôn Quan sát mềm, lưỡi gà, hai trụ trước sau, hạnh nhân họng Ghi nhận màu sắc, tính đối xứng ghi nhận hạnh nhân xem có xuất tiết, phù nề, loét, hay phì đại khơng Sờ Nếu có thể, dùng tay sờ vào vùng nghi ngờ có thâm nhiễm cứng hay đau Hạnh nhân có dạng thùy nhỏ hay rãnh sâu biểu mô lát tầng mà bình thường thấy nốt màu trắng bề mặt Bỏ que đè lưỡi sau sử dụng Hình 6: Khám vịm họng