KHÁM TỔNG QUÁT 1 ĐỐI TƯỢNG HỌC TẬP SINH VIÊN Y KHOA NĂM THỨ HAI

Kinh Tế - Quản Lý - Báo cáo khoa học - Điện - Điện tử - Viễn thông KHÁM TỔNG QUÁT 1. ĐỐI TƯỢNG HỌC TẬP Sinh viên Y khoa năm thứ hai. 2. MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi hoàn thành bài này, sinh viên có khả năng:  Thực hiện đúng trình tự khám tổng quát.  Tuân thủ các bước khám cơ bản (nhìn, sờ, gõ, nghe) các vùng.  Thực hiện đúng các động tác khám vùng đầu mặt cổ, vùng lồng ngực: phổ i và khám tim. 3. SINH VIÊN CHUẨN BỊ Sinh viên đọc các tài liệu sau trước khi thực tập:  Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho năm thứ hai.  BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th Edition 4. PHÂN BỐ THỜI GIAN Tổng thời gian thực hành: 210 phút. Bao gồm:  Giảng viên kiểm tra lý thuyết trước khi thực tập: 45 phút  Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 1: 60 phút  Phản hồi – nghỉ giữa giờ: 15 phút  Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 2: 60 phút  Đánh giá cuối bài: 30 phút 5. DỤNG CỤ CẦN THIẾT  Bàn khám  Đèn pin khám họng, khám mũi  Đèn soi tai  Drap che chắn cho bệnh nhân  Ống nghe  Găng tay  Que đè lưỡi  Dung dịch sát khuẩn nhanh 6. NỘI DUNG 6.1 Kỹ thuật thăm khám Khi bắt đầu thăm khám, sinh viên phải học bốn kỹ năng khám chính yế u. Sinh viên phải lên kế hoạch về tư thế thầy thuốc và bệnh nhân trước khám, trình tự thăm khám và thực hiện đúng các kỹ thuật khám. Tư thế thầy thuốc và tư thế bệnh nhân. Cần phải chuẩn bị tư thế thầy thuốc và tư thế bệnh nhân trước khi thăm khám để có thể khám toàn diện và tạo sự thoải mái cho bệnh nhân.  Tư thế thầy thuốc: Tư thế thầy thuốc được khuyến cáo là khởi đầu từ bên phải bệnh nhân, sau đó, có thể di chuyển sang bên đối diện hoặ c xuống dưới chân giường hay bàn khám.  Tư thế bệnh nhân: Một số phần thăm khám sẽ được thực hiện tốt nhấ t khi bệnh nhân ngồi, ví dụ như khám đầu, cổ, lồng ngực và phổi. Ngượ c lại, một số phần sẽ được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngử a ví dụ như khám tim và bụng. Trình tự thăm khám. Việc thăm khám trên lâm sàng được đầy đủ và chính xác là phải thực hiện trình tự khám một cách hệ thống. Người khám phải tự thiết lập cho mình trình tự khám sao cho thỏa 3 mục tiêu:  Tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân  Tránh những thay đổi tư thế bệnh nhân không cần thiết  Nâng cao hiệu quả thăm khám Nhìn chung, phải khám bệnh nhân “từ đầu đến chân”. Trong thự c hành lâm sàng, sinh viên có thể phát triển trình tự khám của mình. Tuy nhiên, phả i luôn tuân thủ tiêu chí khám đầy đủ và mang lại sự thoải mái cho người bệnh. Giai đoạn đầu, sinh viên nên ghi lại trình tự khám để thực hiện đầy đủ, nhưng theo thời gian, trình tự này sẽ trở thành thói quen giúp cho sinh viên không bỏ sót các phần khám. Trình tự khám “từ đầu đến chân” bao gồm:  Đánh giá tổng quát  Lấy dấu hiệu sinh tồn  Khám đầu, mặt, cổ  Khám lồng ngực và phổi  Khám hệ tim mạch  Khám bụng  Khám hệ cơ xương khớp  Khám hệ thần kinh  Khám hậu môn – sinh dục Kỹ thuật khám. Khám tổng quát dựa vào bốn kỹ năng khám kinh điể n là Nhìn, Sờ, Gõ và Nghe. Các kỹ thuật và nghiệm pháp chuyên sâu hơn sẽ được họ c trong các phần khám lâm sàng các vùng, cơ quan tương ứng. Sinh viên phải tuân thủ các bước khám cơ bản:  Nhìn: quan sát bệnh nhân từ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết về sự biểu cảm, hành vi và cách di chuyển như biểu cảm mặt, tâm trạ ng, thói quen cơ thể và hình thái cơ thể.  Sờ: dùng xúc giác của mặt lòng các ngón tay để đánh giá các vùng da bị phù nề, chèn ép, ấm, đau, hạch, mạch máu, v.v…  Gõ: dùng ngón tay, thường là ngón giữa của bàn tay phả i, gõ nhanh và dứt khoát vào khớp liên đốt xa của bàn tay trái (thường là ngón giữa bàn tay trái) để đánh giá độ phản âm từ mô hoặc tạng bên dưới.  Nghe: dùng phần màng và phần chuông của ống nghe để xác định các đặc tính của tim, phổi và âm ruột bao gồm vị trí, thời gian, cường độ và cao độ. Tính chuyên nghiệp  Đối với bệnh nhân nữ: nếu người khám là nam, cần có đồng nghiệp nữ đứng bên cạnh.  Cần phải giải thích sự cần thiết của việc thăm khám.  Cần phải có thái độ nghiêm túc khi thăm khám người bệnh. 6.2 Đánh giá tổng quát  Quan sát tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, chiều cao, tầ m vóc, và sự phát triển tính dục. Ghi nhận chiều cao và cân nặng  Ghi nhận tư thế, vận động và dáng đi; quần áo, cách ăn mặc và vệ sinh cá nhân; và bất cứ mùi nào từ cơ thể hay hơi thở người bệnh  Nhìn biểu cảm mặt, ghi nhận kiểu cách, cảm xúc và phản ứng của người bệnh với người khác và với môi trường xung quanh  Lắng nghe câu chuyện của người bệnh, giọng nói người bệnh; ghi nhậ n khả năng nhận thức và sự tỉnh thức của người bệnh. 6.3 Lấy dấu hiệu sinh tồn Đếm mạch và nhịp thở, đo huyết áp và thân nhiệt bệnh nhân. 6.4 Khám vùng đầu mặt cổ Khám vùng đầu mặt cổ bao gồm: vùng đầu mặt (đầu, mắt, tai, mũi, họ ng) và vùng cổ (tuyến giáp, hạch). Khi thực hiện thăm khám, phải tuân thủ các bướ c nhìn, sờ, gõ, nghe. Tuy nhiên, có những vị trí đầu mặt cổ, chúng ta chỉ có thể nhìn vàhoặc sờ. Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân ngồi thẳng Tư thế thầy thuốc: Thầy thuốc có thể đứng phía trước hoặc phía sau bệnh nhân để thăm khám vùng đầu mặt cổ. 6.4.1 Đầu Khám tổng quát vùng đầu  Tóc: ghi nhận số lượng, phân bố, kiểu dạng tóc và kiểu mấ t tóc. Khám có thể thấy gàu bám từng mảng trên da đầu.  Da đầu: quan sát vảy da đầu, các u, sắc tố hay các t ổn thương trên da đầu.  Hộp sọ: quan sát kích thước tổng thể và các đường cong của hộp sọ . Ghi nhận bất kỳ dị dạng, các chỗ u, chỗ lõm của hộp sọ. Phải học nhậ n biết các dạng không điển hình của hộp sọ bình thường, như chỗ nố i giữa xương đỉnh và xương chẩm. Gợi ý: Hộp sọ to có thể là biểu hiện của não úng thủy hoặc bệnh Paget xương. Sau chấn thương đầu, có thể sờ thấy chỗ xương lõm.  Mặt: ghi nhận các biểu cảm và đường cong của mặt. Quan sát tính đố i xứng, các cử động tự ý, phù và các khối vùng mặt.  Da vùng mặt: quan sát và ghi nhận màu sắc, sắc tố, độ dày, phân bố lông và các tổn thương vùng mặt. 6.4.2 Mắt Khám tổng quát mắt Vị trí và phân bố của mắt: Đứng trước mặt bệnh nhân, nếu thấy một hoặ c hai mắt nhô ra, cần phải khám thêm để tìm tổn thương. Lông mày: quan sát lông mày, ghi nhận độ rậm, độ phân bố, và vảy ở vùng da bên dưới (nếu có). Mí mắt: ghi nhận vị trí mi mắt so với nhãn cầu, cần quan sát:  Độ rộng khe mi  Phù mi  Màu sắc mi mắt  Vết thương  Hướng của lông mi Khám củng mạc và kết mạc (hình 1): Dùng ngón tay kéo mi dưới xuố ng và nói bệnh nhân liếc nhìn lên phía trên để bọc lộ củng mạc và kết mạ c. Quan sát màu sắc củng mạc và kết mạc mi mắt. Ghi nhận các dạng mạch máu trên nề n củng mạc trắng. Nếu cần quan sát toàn bộ mắt thì dùng ngón cái và ngón trỏ lên vùng gò má và trán rồi kéo mi mắt ra. Yêu cầu bệnh nhân nhìn qua mỗ i bên và nhìn xuống. Cách khám này giúp chúng ta có thể thấy được củng mạc, kết mạc nhãn cầu nhưng không quan sát thấy được kết mạc mống mắt của mi trên. Để quan sát được vị trí này, cần lộn mi mắt ra ngoài. Hình 1: Cách khám củng mạc – kết mạc Phản xạ đồng tử: kích thước đồng tử sẽ thay đổi để đáp ứng với ánh sáng và cố gắng tập trung vào các vật gần. Phản xạ ánh sáng: Ánh sáng chiếu thẳng vào võng mạc sẽ gây co đồng tử cả 2 mắt. Ở mắt cùng bên tia sáng gọi là phản xạ trực tiếp với ánh sáng, ở mắt đố i bên gọi là phản xạ liên ứng với ánh sáng. Soi đáy mắt: Để phát hiện các tổn thương của đáy mắt (võng mạc) (kỹ năng soi đáy mắt sẽ được học trong Module tương ứng). 6.4.3 Tai Khám tổng quát tai ngoài Vành tai: quan sát các dị dạng, các khối u hay tổn thương củ a vành tai và mô xung quanh. Nếu tai đau, xuất tiết hay viêm, cần kéo vành tai lên trên – xuống dưới, ấn vào bình tai và ấn vào phía sau lỗ tai để xác định. Ống tai và màng nhĩ (hình 2, hình 3): Để khám ống tai và màng nhĩ cần phải dùng đèn soi tai. Phải tư thế đầu cho bệnh nhân để có thể dễ dàng quan sát bằng đèn soi tai. Để làm thẳng ống tai, cần kéo nhẹ và chắ c vành tai lên phía trên - ra sau và hơi tách nhẹ khỏi đầu. Giữ đèn soi tai giữ a ngón cái và các ngón còn lại, tựa nhẹ tay lên mặt bệnh nhân. Đưa nhẹ nhàng đèn soi vào ống tai hướng xuống dưới và ra trước.  Quan sát ống tai: ghi nhận dịch tiết, dị vật, đỏ da và phù nề. Ráy tai, với nhiều màu sắc, có thể cản trở tầm quan sát của người khám.  Quan sát màng nhĩ: ghi nhận màu sắc và các đường cong. Hình 2: Cách khám tai Hình 3: Cách dùng đèn soi tai 6.4.4 Mũi Khám tổng quát vùng mũi Nhìn Quan sát mặt trước và dưới của mũi. Dùng ngón cái ấn nhẹ nhàng lên đỉnh mũi và mở rộng lỗ mũi. Dùng đèn sáng hoặc đèn soi mũi quan sát vùng tiền đình mũi mỗi bên. Nếu đỉnh mũi đang đau thì nắn nhẹ nhàng. Ghi nhận sự bất đối xứng và biến dạng của mũi. Sờ Khám đánh giá tắc nghẽn mũi: Lần lượt ấn vào mỗi bên lỗ mũi và nói bệ nh nhân hít vào. Sờ các xoang (hình 4): Ấn vào xoang trán ở vùng xương trán, tránh ấn vào hố c mắt. Ấn xoang hàm trên ở vùng gò má. Hình 4: Cách khám xoang trán và xoang hàm trên Gợi ý: Nếu bệnh nhân đau vùng tương ứng, kèm ấn đau, tắc mũi, tiết dịch và hơi thở hôi kéo dài trên 7 ngày thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêm mũi do vi trùng liên quan đến xoang trán và xoang hàm trên. 6.4.5 Khoang miệng - Họng Khám tổng quát khoang miệng – họng Nếu bệnh nhân có mang răng giả thì yêu cầu người bệnh tháo ra để có thể quan sát niêm mạc bên dưới. Nếu nghi ngờ có loét hay nốt, bác sĩ cần mang găng và khám, ghi nhận độ dày và độ thâm nhiễm của mô nghi ngờ ác tính. Môi: quan sát màu sắc và độ ẩm. Ghi nhận các vết loét, nốt hay vảy. Niêm mạc miệng: Nhìn vào miệng bệnh nhân, với ánh sáng tr ắng và que đè lưỡi, quan sát màu sắc, các vết loét, các mảng trắng và các nốt. Nướu và răng: Ghi nhận màu sắc nướu (bình thường nướu có màu hồ ng). Quan sát vùng giới hạn nướu và gi ữa các răng xem có phù hay loét không. Nhìn răng xem có mất, đổi màu hay vị trí bất thường không. Vòm miệng: quan sát màu sắc và hình dạng của khẩu cái cứng. Lưỡi và sàn miệng (Hình 5, hình 7): Nhìn. Yêu cầu bệnh nhân đưa lưỡi ra khỏi miệng. Quan sát tính đối xứng của lưỡi. Quan sát toàn bộ khoang miệng: 2 bên má, dưới lưỡi và sàn miệng (đây là những vùng có thể bị ung thư). Ghi nhận bất kỳ vùng nào có màu trắng hay đỏ, có nốt hay dạng loét. Sờ. Đeo găng và sờ khi phát hiện có bất kỳ tổn thương nào. Yêu cầu ngườ i bệnh đưa lưỡi ra ngoài. Dùng tay phải giữ lấy đỉnh lưỡi bằng gạc gấ p vuông và nhẹ nhàng kéo lưỡi về bên trái người bệnh. Dùng tay phải sờ một bên của lưỡi và xác định vùng thâm nhiễm cứng. Bên còn lại, cũng được khám bằng phương pháp tương tự. Hình 5: Khám lưỡi – sàn miệng Họng (Hình 6): Nhìn. Yêu cầu bệnh nhân mở to miệng và không đưa lưỡi ra ngoài, yêu cầu bệnh nhân nói “A”.Phương pháp này giúp chúng ta thấy được thành sau họng. Ngoài ra, có thể sử dụng que đè lưỡi đè lên điểm giữa của cung lưỡi đủ xa ra phía sau để có thể nhìn thấy thành sau họng mà không gây phản xạ nôn. Quan sát khẩu cái mềm, lưỡi gà, hai trụ cơ trước và sau, hạnh nhân và họng. Ghi nhận màu sắc, tính đối xứng và ghi nhận hạnh nhân xem có xuất tiết, phù nề, loét, hay phì đại không. Sờ. Nếu có thể, dùng tay sờ vào các vùng nghi ngờ có thâm nhiễm cứng hay đau. Hạnh nhân có dạng những thùy nhỏ hay các rãnh sâu của các biể u mô lát tầng mà bình thường chúng ta có thể thấy các nốt màu trắng trên bề mặt. Bỏ que đè lưỡi sau khi đã sử dụng. Hình 6: Khám vòm họng Hình 7: Khám lưỡi 6.4.6 Cổ Khám tổng quát vùng cổ Nhìn. Nhìn vùng cổ, ghi nhận tính đối xứng, các khối hay các vết mổ . Nhìn xem tuyến mang tai và tuyến dưới hàm có phì đại không và ghi nhận bất kỳ hạch bạch huyết nào nhìn thấy được. Sờ. Sờ hạch bạch huyết: dùng các đầu ngón trỏ và ngón giữa hai tay ấn nhẹ nhàng và di chuyển trên da ở mỗi vùng. Bệnh nhân cần thư giãn, cổ gấp nhẹ ra phía trước và nếu cần có thể xoay nhẹ sang mộ t bên trong lúc khám. Chúng ta có thể khám hai bên cùng lúc, ghi nhận các hạch bạch huyết và tính bất đố i xứng của chúng. Tuy nhiên, đối với hạch dưới cằm, cảm nhận tốt nhất bằ ng một tay và tay còn lại cố định đầu của bệnh nhân. Khi khám hệ thống hạch cổ , chúng ta nên khám mỗi bên chứ không khám hai bên cùng lúc, vì có thể sẽ xoa vào xoang cảnh và làm bệnh nhân ngất. Hình 8: Vị trí các hạch cổ Dưới đây là các vị trí hạch vùng cổ cần được khám (Hình 8):  Hạch trước tai  Hạch sau tai: nông trên xương chũm  Hạch chẩm: vùng nền sọ sau  Hạch hạnh nhân: ngay góc xương hàm dưới  Hạch dưới hàm: đường giữa giữa góc và đỉnh xương hàm dưới. Nhữ ng hạch này thường nhỏ hơn và mềm hơn tuyến nước bọt dưới hàm.  Hạch dưới cằm: Ngay đường gi ữa, vài cm phía sau đỉnh xương hàm dưới.  Hạch cổ nông: nông ở phía trên cơ ức đòn chũm  Hạch cổ sau: dọc theo bờ trước cơ thang  Hạch cổ sâu: sâu dưới cơ ức đòn chũm và thường không thể sờ thấy được. Móc ngón cái và các ngón khác ở hai cạnh cơ ức đòn chũm để tìm các hạch này.  Hạch thượng đòn: nằm sâu dưới góc hình thành giữa xương đòn và cơ ức đòn chũm. Ghi nhận hình dạng, kích thước, giới hạn (tách rời hay dính chùm), tính di động, độ chắc và đau của hạch. Các hạch nhỏ, di động, giới hạn rõ và không đau có thể sờ thấy được ở người bình thường. Mô tả kích thước các hạ ch to theo hai chiều (rộng x dài). Cũng cần ghi nhận các biến đổi của vùng da bên trên như hồng ban, thâm nhiễm cứng, dò hay loét. Khí quản và tuyến giáp Hình 9: Giải phẫu học khí quản – tuyến giáp Khí quản Nhìn. Nhìn vùng cổ, xác định sụn giáp và sụn nhẫ n và khí quản bên dưới. Nhìn khí quản xem có di lệch so với đường giữa không. Sờ. Sờ xem có di lệch không. Đặt một ngón tay dọc một cạnh của khí quản và ghi nhận khoảng trống giữa khí quản và cơ ức đòn chũm. So sánh nó với bên đối diện. Bình thường, hai khoảng này phải đối xứng vớ i nhau. Ngoài ra, chúng ta dùng ngón cái và ngón trỏ sờ dọc theo khí quả n và lắc nhẹ sang hai bên để xem khí quản có bị dính vào mô xung quanh hay không và hướng đi của khí quản như thế nào. Hình 10: Sờ khí quản Nghe. Nghe tiếng thở trên khí quản. Việc này giúp đếm được nhịp thở và là điểm để so sánh nhằm xác định khó thở do đường thở trên hay dướ i. Khi khám bệnh nhân khó thở, luôn luôn phải nghe trên khí quản tìm tiếng khò khè do căn nguyên đường dẫn khí trên bên cạnh việc khám phổi. Tuyến giáp (kỹ năng khám tuyến giáp sẽ học cụ thể trong module Ung bướu) Nhìn. Nhìn để xác định tuyến giáp. Cho bệnh nhân ngửa đầu nhẹ ra phía sau. Dùng ánh sáng tiếp tuyến hướng xuống từ đỉnh cằm của bệnh nhân, nhìn vùng dưới sụn nhẫn để xác định các đường cong của tuyến. Nói bệnh nhân nhấp tí nước, ngửa nhẹ cổ lại và nuốt. Nhìn tuyến giáp di chuyển hướ ng lên trên. Ghi nhận tính đối xứng và đường cong tuyến giáp. Trong khi nuốt, cả sụn giáp, sụ n nhẫn và tuyến giáp đều di chuyển lên trên và sau đó, trở lại vị trí cũ. Sờ. Xác định vùng nhìn thấy được bằng cách sờ rìa tuyến giáp trong tư thế đứng đối mặt với bệnh nhân. Xác định eo tuyến giáp (nằm ở vòng khí quản 2, 3 hoặc 4). Lưu ý: Tuyến giáp dễ dàng được sờ thấy ở những bệnh nhân cổ dài. Đối vớ i những bệnh nhân cổ ngắn, ngửa cổ tối đa có thể giúp sờ thấy được tuyế n giáp. Nếu không sờ thấy được cực dưới của tuyến giáp, có thể nó nằm phía sau xương ức. Nếu toàn bộ tuyến giáp nằm sau xương ức, dưới khuyết trên hõm ức, thì không thể sờ thấy được. Nếu sờ thấy nốt trên tuyến giáp, cần phải là siêu âm và chọc hút tế bào bằ ng kim nhỏ. Siêu âm có thể phát hiện thêm các nốt không sờ thấy được và chỉ 5 là ác tính. 6.5 Khám lồng ngực – phổi Giải phẫu lồng ngực – phổi (hình 11, hình 12) Hình 11: Giải phẫu học lồng ngực Khám tổng quát lồng ngực – phổi Tư thế bệnh nhân Để có kết quả tốt nhất, khám phía sau lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư thế ngồi, khám phía trước lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư thế nằ m (tuy vẫn có thể khám được ở tư thế ngồi). Cần phải chú ý che chắn cho bệnh nhân. Đối với nam, che chắn sao cho có thể thấy toàn bộ vùng ngực của bệnh nhân. Đối với nữ, che chắn vùng ngực trước khi bạn khám phía sau; khi khám phía trước, che chắn nửa bên đối diện khi bạn khám bên còn lại. Phải khám đầy đủ các bước: nhìn, sờ, gõ và nghe. Khi bệnh nhân ngồi, khám phía sau lồng ngực và phổi. Nếu có thể, cho bệ nh nhân bắt chéo hai tay và để lên vai đối diện. Tư thế này giúp xương vai tách ra hai...

 Tuân thủ các bước khám cơ bản (nhìn, sờ, gõ, nghe) các vùng

 Thực hiện đúng các động tác khám vùng đầu mặt cổ, vùng lồng ngực: phổi

và khám tim

3 SINH VIÊN CHUẨN BỊ

Sinh viên đọc các tài liệu sau trước khi thực tập:

 Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho năm thứ hai

 BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th Edition

4 PHÂN BỐ THỜI GIAN

Tổng thời gian thực hành: 210 phút Bao gồm:

 Giảng viên kiểm tra lý thuyết trước khi thực tập: 45 phút

 Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 1: 60 phút

 Phản hồi – nghỉ giữa giờ: 15 phút

 Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 2: 60 phút

 Đánh giá cuối bài: 30 phút

 Dung dịch sát khuẩn nhanh

6 NỘI DUNG

6.1 Kỹ thuật thăm khám

Khi bắt đầu thăm khám, sinh viên phải học bốn kỹ năng khám chính yếu Sinh viên phải lên kế hoạch về tư thế thầy thuốc và bệnh nhân trước khám, trình tự thăm khám và thực hiện đúng các kỹ thuật khám

Tư thế thầy thuốc và tư thế bệnh nhân Cần phải chuẩn bị tư thế thầy thuốc

và tư thế bệnh nhân trước khi thăm khám để có thể khám toàn diện và tạo sự thoải mái cho bệnh nhân

 Tư thế thầy thuốc: Tư thế thầy thuốc được khuyến cáo là khởi đầu từ bên phải bệnh nhân, sau đó, có thể di chuyển sang bên đối diện hoặc xuống dưới chân giường hay bàn khám

 Tư thế bệnh nhân: Một số phần thăm khám sẽ được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân ngồi, ví dụ như khám đầu, cổ, lồng ngực và phổi Ngược lại, một số phần sẽ được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngửa ví

dụ như khám tim và bụng

Trình tự thăm khám Việc thăm khám trên lâm sàng được đầy đủ và chính

xác là phải thực hiện trình tự khám một cách hệ thống Người khám phải tự thiết lập cho mình trình tự khám sao cho thỏa 3 mục tiêu:

 Tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân

 Tránh những thay đổi tư thế bệnh nhân không cần thiết

 Nâng cao hiệu quả thăm khám

Nhìn chung, phải khám bệnh nhân “từ đầu đến chân” Trong thực hành lâm sàng, sinh viên có thể phát triển trình tự khám của mình Tuy nhiên, phải luôn tuân thủ tiêu chí khám đầy đủ và mang lại sự thoải mái cho người bệnh Giai đoạn đầu, sinh viên nên ghi lại trình tự khám để thực hiện đầy đủ, nhưng theo thời gian, trình tự này sẽ trở thành thói quen giúp cho sinh viên không bỏ sót các phần khám

Trình tự khám “từ đầu đến chân” bao gồm:

 Khám hậu môn – sinh dục

Kỹ thuật khám Khám tổng quát dựa vào bốn kỹ năng khám kinh điển là Nhìn,

Sờ, Gõ và Nghe Các kỹ thuật và nghiệm pháp chuyên sâu hơn sẽ được học trong các phần khám lâm sàng các vùng, cơ quan tương ứng

Sinh viên phải tuân thủ các bước khám cơ bản:

 Nhìn: quan sát bệnh nhân từ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết về sự biểu cảm, hành vi và cách di chuyển như biểu cảm mặt, tâm trạng, thói quen cơ thể và hình thái cơ thể

 Sờ: dùng xúc giác của mặt lòng các ngón tay để đánh giá các vùng da bị phù nề, chèn ép, ấm, đau, hạch, mạch máu, v.v…

 Gõ: dùng ngón tay, thường là ngón giữa của bàn tay phải, gõ nhanh và dứt khoát vào khớp liên đốt xa của bàn tay trái (thường là ngón giữa bàn tay trái) để đánh giá độ phản âm từ mô hoặc tạng bên dưới

 Nghe: dùng phần màng và phần chuông của ống nghe để xác định các đặc tính của tim, phổi và âm ruột bao gồm vị trí, thời gian, cường độ và cao độ

Tính chuyên nghiệp

 Đối với bệnh nhân nữ: nếu người khám là nam, cần có đồng nghiệp nữ đứng bên cạnh

 Cần phải giải thích sự cần thiết của việc thăm khám

 Cần phải có thái độ nghiêm túc khi thăm khám người bệnh

6.2 Đánh giá tổng quát

 Quan sát tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, chiều cao, tầm vóc, và sự phát triển tính dục Ghi nhận chiều cao và cân nặng

 Ghi nhận tư thế, vận động và dáng đi; quần áo, cách ăn mặc và vệ sinh

cá nhân; và bất cứ mùi nào từ cơ thể hay hơi thở người bệnh

 Nhìn biểu cảm mặt, ghi nhận kiểu cách, cảm xúc và phản ứng của người bệnh với người khác và với môi trường xung quanh

 Lắng nghe câu chuyện của người bệnh, giọng nói người bệnh; ghi nhận khả năng nhận thức và sự tỉnh thức của người bệnh

6.3 Lấy dấu hiệu sinh tồn

Đếm mạch và nhịp thở, đo huyết áp và thân nhiệt bệnh nhân

6.4 Khám vùng đầu mặt cổ

Khám vùng đầu mặt cổ bao gồm: vùng đầu mặt (đầu, mắt, tai, mũi, họng) và vùng cổ (tuyến giáp, hạch) Khi thực hiện thăm khám, phải tuân thủ các bước nhìn, sờ, gõ, nghe Tuy nhiên, có những vị trí đầu mặt cổ, chúng ta chỉ có thể nhìn và/hoặc sờ

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân ngồi thẳng

Tư thế thầy thuốc: Thầy thuốc có thể đứng phía trước hoặc phía sau bệnh nhân

để thăm khám vùng đầu mặt cổ

6.4.1 Đầu

Khám tổng quát vùng đầu

 Tóc: ghi nhận số lượng, phân bố, kiểu dạng tóc và kiểu mất tóc Khám

có thể thấy gàu bám từng mảng trên da đầu

 Da đầu: quan sát vảy da đầu, các u, sắc tố hay các tổn thương trên da đầu

 Hộp sọ: quan sát kích thước tổng thể và các đường cong của hộp sọ Ghi nhận bất kỳ dị dạng, các chỗ u, chỗ lõm của hộp sọ Phải học nhận biết các dạng không điển hình của hộp sọ bình thường, như chỗ nối giữa xương đỉnh và xương chẩm

Gợi ý: Hộp sọ to có thể là biểu hiện của não úng thủy hoặc bệnh Paget

xương Sau chấn thương đầu, có thể sờ thấy chỗ xương lõm

 Mặt: ghi nhận các biểu cảm và đường cong của mặt Quan sát tính đối xứng, các cử động tự ý, phù và các khối vùng mặt

 Da vùng mặt: quan sát và ghi nhận màu sắc, sắc tố, độ dày, phân bố lông và các tổn thương vùng mặt

 Hướng của lông mi

Khám củng mạc và kết mạc (hình 1): Dùng ngón tay kéo mi dưới xuống và nói bệnh nhân liếc nhìn lên phía trên để bọc lộ củng mạc và kết mạc Quan sát màu sắc củng mạc và kết mạc mi mắt Ghi nhận các dạng mạch máu trên nền củng mạc trắng Nếu cần quan sát toàn bộ mắt thì dùng ngón cái và ngón trỏ lên vùng gò má và trán rồi kéo mi mắt ra Yêu cầu bệnh nhân nhìn qua mỗi bên và nhìn xuống Cách khám này giúp chúng ta có thể thấy được củng mạc,

kết mạc nhãn cầu nhưng không quan sát thấy được kết mạc mống mắt của mi trên Để quan sát được vị trí này, cần lộn mi mắt ra ngoài

Hình 1: Cách khám củng mạc – kết mạc Phản xạ đồng tử: kích thước đồng tử sẽ thay đổi để đáp ứng với ánh sáng và cố gắng tập trung vào các vật gần

Phản xạ ánh sáng: Ánh sáng chiếu thẳng vào võng mạc sẽ gây co đồng tử cả 2 mắt Ở mắt cùng bên tia sáng gọi là phản xạ trực tiếp với ánh sáng, ở mắt đối bên gọi là phản xạ liên ứng với ánh sáng

Soi đáy mắt: Để phát hiện các tổn thương của đáy mắt (võng mạc) (kỹ năng soi đáy mắt sẽ được học trong Module tương ứng)

6.4.3 Tai

Khám tổng quát tai ngoài

Vành tai: quan sát các dị dạng, các khối u hay tổn thương của vành tai và mô xung quanh Nếu tai đau, xuất tiết hay viêm, cần kéo vành tai lên trên – xuống dưới, ấn vào bình tai và ấn vào phía sau lỗ tai để xác định

Ống tai và màng nhĩ (hình 2, hình 3): Để khám ống tai và màng nhĩ cần phải dùng đèn soi tai Phải tư thế đầu cho bệnh nhân để có thể dễ dàng quan sát bằng đèn soi tai Để làm thẳng ống tai, cần kéo nhẹ và chắc vành tai lên phía trên - ra sau và hơi tách nhẹ khỏi đầu Giữ đèn soi tai giữa ngón cái và các ngón còn lại, tựa nhẹ tay lên mặt bệnh nhân Đưa nhẹ nhàng đèn soi vào ống tai hướng xuống dưới và ra trước

 Quan sát ống tai: ghi nhận dịch tiết, dị vật, đỏ da và phù nề Ráy tai, với nhiều màu sắc, có thể cản trở tầm quan sát của người khám

 Quan sát màng nhĩ: ghi nhận màu sắc và các đường cong

Quan sát mặt trước và dưới của mũi Dùng ngón cái ấn nhẹ nhàng lên đỉnh mũi và mở rộng lỗ mũi Dùng đèn sáng hoặc đèn soi mũi quan sát vùng tiền đình mũi mỗi bên Nếu đỉnh mũi đang đau thì nắn nhẹ nhàng Ghi nhận sự bất đối xứng và biến dạng của mũi

vi trùng liên quan đến xoang trán và xoang hàm trên

6.4.5 Khoang miệng - Họng

Khám tổng quát khoang miệng – họng

Nếu bệnh nhân có mang răng giả thì yêu cầu người bệnh tháo ra để có thể quan sát niêm mạc bên dưới Nếu nghi ngờ có loét hay nốt, bác sĩ cần mang găng và khám, ghi nhận độ dày và độ thâm nhiễm của mô nghi ngờ ác tính

Môi: quan sát màu sắc và độ ẩm Ghi nhận các vết loét, nốt hay vảy

Niêm mạc miệng: Nhìn vào miệng bệnh nhân, với ánh sáng trắng và que đè lưỡi, quan sát màu sắc, các vết loét, các mảng trắng và các nốt

Nướu và răng: Ghi nhận màu sắc nướu (bình thường nướu có màu hồng) Quan sát vùng giới hạn nướu và giữa các răng xem có phù hay loét không Nhìn răng xem có mất, đổi màu hay vị trí bất thường không

Vòm miệng: quan sát màu sắc và hình dạng của khẩu cái cứng

Lưỡi và sàn miệng (Hình 5, hình 7):

Nhìn Yêu cầu bệnh nhân đưa lưỡi ra khỏi miệng Quan sát tính đối xứng của

lưỡi Quan sát toàn bộ khoang miệng: 2 bên má, dưới lưỡi và sàn miệng (đây

là những vùng có thể bị ung thư) Ghi nhận bất kỳ vùng nào có màu trắng hay

đỏ, có nốt hay dạng loét

Sờ Đeo găng và sờ khi phát hiện có bất kỳ tổn thương nào Yêu cầu người

bệnh đưa lưỡi ra ngoài Dùng tay phải giữ lấy đỉnh lưỡi bằng gạc gấp vuông và nhẹ nhàng kéo lưỡi về bên trái người bệnh Dùng tay phải sờ một bên của lưỡi

và xác định vùng thâm nhiễm cứng Bên còn lại, cũng được khám bằng phương pháp tương tự

Hình 5: Khám lưỡi – sàn miệng Họng (Hình 6):

Nhìn Yêu cầu bệnh nhân mở to miệng và không đưa lưỡi ra ngoài, yêu cầu

bệnh nhân nói “A”.Phương pháp này giúp chúng ta thấy được thành sau họng Ngoài ra, có thể sử dụng que đè lưỡi đè lên điểm giữa của cung lưỡi đủ xa ra phía sau để có thể nhìn thấy thành sau họng mà không gây phản xạ nôn Quan sát khẩu cái mềm, lưỡi gà, hai trụ cơ trước và sau, hạnh nhân và họng Ghi nhận màu sắc, tính đối xứng và ghi nhận hạnh nhân xem có xuất tiết, phù nề, loét, hay phì đại không

Sờ Nếu có thể, dùng tay sờ vào các vùng nghi ngờ có thâm nhiễm cứng hay

đau Hạnh nhân có dạng những thùy nhỏ hay các rãnh sâu của các biểu mô lát tầng mà bình thường chúng ta có thể thấy các nốt màu trắng trên bề mặt Bỏ que đè lưỡi sau khi đã sử dụng

Hình 6: Khám vòm họng

Hình 7: Khám lưỡi

6.4.6 Cổ

Khám tổng quát vùng cổ

Nhìn Nhìn vùng cổ, ghi nhận tính đối xứng, các khối hay các vết mổ Nhìn

xem tuyến mang tai và tuyến dưới hàm có phì đại không và ghi nhận bất kỳ hạch bạch huyết nào nhìn thấy được

Sờ Sờ hạch bạch huyết: dùng các đầu ngón trỏ và ngón giữa hai tay ấn nhẹ

nhàng và di chuyển trên da ở mỗi vùng Bệnh nhân cần thư giãn, cổ gấp nhẹ ra phía trước và nếu cần có thể xoay nhẹ sang một bên trong lúc khám Chúng ta

có thể khám hai bên cùng lúc, ghi nhận các hạch bạch huyết và tính bất đối xứng của chúng Tuy nhiên, đối với hạch dưới cằm, cảm nhận tốt nhất bằng một tay và tay còn lại cố định đầu của bệnh nhân Khi khám hệ thống hạch cổ, chúng ta nên khám mỗi bên chứ không khám hai bên cùng lúc, vì có thể sẽ xoa vào xoang cảnh và làm bệnh nhân ngất

Hình 8: Vị trí các hạch cổ Dưới đây là các vị trí hạch vùng cổ cần được khám (Hình 8):

 Hạch trước tai

 Hạch sau tai: nông trên xương chũm

 Hạch chẩm: vùng nền sọ sau

 Hạch hạnh nhân: ngay góc xương hàm dưới

 Hạch dưới hàm: đường giữa giữa góc và đỉnh xương hàm dưới Những hạch này thường nhỏ hơn và mềm hơn tuyến nước bọt dưới hàm

 Hạch dưới cằm: Ngay đường giữa, vài cm phía sau đỉnh xương hàm dưới

 Hạch cổ nông: nông ở phía trên cơ ức đòn chũm

 Hạch cổ sau: dọc theo bờ trước cơ thang

 Hạch cổ sâu: sâu dưới cơ ức đòn chũm và thường không thể sờ thấy được Móc ngón cái và các ngón khác ở hai cạnh cơ ức đòn chũm để tìm các hạch này

 Hạch thượng đòn: nằm sâu dưới góc hình thành giữa xương đòn và cơ

ức đòn chũm

Ghi nhận hình dạng, kích thước, giới hạn (tách rời hay dính chùm), tính di động, độ chắc và đau của hạch Các hạch nhỏ, di động, giới hạn rõ và không đau có thể sờ thấy được ở người bình thường Mô tả kích thước các hạch to theo hai chiều (rộng x dài) Cũng cần ghi nhận các biến đổi của vùng da bên trên như hồng ban, thâm nhiễm cứng, dò hay loét

Khí quản và tuyến giáp

Hình 9: Giải phẫu học khí quản – tuyến giáp

Khí quản

cạnh của khí quản và ghi nhận khoảng trống giữa khí quản và cơ ức đòn chũm

So sánh nó với bên đối diện Bình thường, hai khoảng này phải đối xứng với nhau Ngoài ra, chúng ta dùng ngón cái và ngón trỏ sờ dọc theo khí quản và lắc nhẹ sang hai bên để xem khí quản có bị dính vào mô xung quanh hay không và hướng đi của khí quản như thế nào

Hình 10: Sờ khí quản

Nghe Nghe tiếng thở trên khí quản Việc này giúp đếm được nhịp thở và là

điểm để so sánh nhằm xác định khó thở do đường thở trên hay dưới Khi khám bệnh nhân khó thở, luôn luôn phải nghe trên khí quản tìm tiếng khò khè do căn nguyên đường dẫn khí trên bên cạnh việc khám phổi

Tuyến giáp (kỹ năng khám tuyến giáp sẽ học cụ thể trong module Ung bướu)

Nhìn Nhìn để xác định tuyến giáp Cho bệnh nhân ngửa đầu nhẹ ra phía sau

Dùng ánh sáng tiếp tuyến hướng xuống từ đỉnh cằm của bệnh nhân, nhìn vùng dưới sụn nhẫn để xác định các đường cong của tuyến Nói bệnh nhân nhấp tí nước, ngửa nhẹ cổ lại và nuốt Nhìn tuyến giáp di chuyển hướng lên trên Ghi nhận tính đối xứng và đường cong tuyến giáp Trong khi nuốt, cả sụn giáp, sụn nhẫn và tuyến giáp đều di chuyển lên trên và sau đó, trở lại vị trí cũ

Sờ Xác định vùng nhìn thấy được bằng cách sờ rìa tuyến giáp trong tư thế

đứng đối mặt với bệnh nhân Xác định eo tuyến giáp (nằm ở vòng khí quản 2,

3 hoặc 4)

Lưu ý: Tuyến giáp dễ dàng được sờ thấy ở những bệnh nhân cổ dài Đối với

những bệnh nhân cổ ngắn, ngửa cổ tối đa có thể giúp sờ thấy được tuyến giáp Nếu không sờ thấy được cực dưới của tuyến giáp, có thể nó nằm phía sau xương ức Nếu toàn bộ tuyến giáp nằm sau xương ức, dưới khuyết trên hõm

ức, thì không thể sờ thấy được

Nếu sờ thấy nốt trên tuyến giáp, cần phải là siêu âm và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Siêu âm có thể phát hiện thêm các nốt không sờ thấy được và chỉ 5%

Đối với nam, che chắn sao cho có thể thấy toàn bộ vùng ngực của bệnh nhân Đối với nữ, che chắn vùng ngực trước khi bạn khám phía sau; khi khám phía trước, che chắn nửa bên đối diện khi bạn khám bên còn lại Phải khám đầy đủ các bước: nhìn, sờ, gõ và nghe

Khi bệnh nhân ngồi, khám phía sau lồng ngực và phổi Nếu có thể, cho bệnh nhân bắt chéo hai tay và để lên vai đối diện Tư thế này giúp xương vai tách ra hai bên và tăng vùng phổi được đánh giá Sau đó, yêu cầu bệnh nhân nằm xuống

Khi bệnh nhân nằm, khám phía trước lồng ngực và phổi Một số trường hợp có thể khám phía trước và phía sau lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư thế ngồi

Đối với những trường hợp bệnh nhân không tự ngồi được, có thể yêu cầu một người giúp đỡ giữ bệnh nhân ở tư thế ngồi Nếu không thể, yêu cầu bệnh nhân nghiêng sang mỗi bên để khám Gõ và nghe cả 2 phổi đối với từng vị trí

Hình 12: Các đường giải phẫu trên thành ngực Đường giữa xương ức: Đường thẳng dọc từ trên xuống ngay giữa xưng ức Đường trung đòn: Đường thẳng dọc từ trên xuống qua điểm giữa xương đòn

Đường nách trước: Đường thẳng dọc từ trên xuống khởi đầu từ nếp gấp nách trước

Đường nách giữa: Đường thẳng dọc từ trên xuống qua đỉnh nách

Đường nách sau: Đường thẳng dọc từ trên xuống khởi đầu từ nếp gấp nách sau

Đường cột sống: Đường thẳng nối các gai sống của các đốt sống

Đường xương bả vai: Đường thẳng dọc từ trên xuống qua góc dưới xương vai Góc Louis: Vị trí nối giữa cán xương ức và thân xương ức

Cách xác định xương sườn 10: Ngay dưới góc dưới xương bả vai là khoang gian sườn 7, ta tiến hành đếm đến khoang gian sườn 9 Xương sườn phía dưới khoang gian sườn 9 là xương sườn 10

Khám

Nhìn :

 Cần phải nhìn một cách cẩn trọng nhịp thở, kiểu thở, độ sâu của nhịp thở và gắng sức khi thở Một người trưởng thành khỏe mạnh bình thường thở êm dịu và đều đặn 20 lần/phút

 Nhìn hình dạng lồng ngực, bình thường bề ngang dài hơn bề sâu

 Tỉ số giữa đường kính trước sau và đường kính ngang là 0,7 – 0,75 và gia tăng theo tuổi Lồng ngực hình thùng khi tỉ số là 1

Nhìn và đánh giá khó thở:

 Thở nhanh (nhịp thở > 24 lần/phút)

 Quan sát màu sắc da của bệnh nhân xem có tím tái không

 Lắng nghe tiếng thở của bệnh nhân

 Quan sát vùng cổ xem có co kéo cơ hô hấp phụ không Cơ hô hấp phụ bao gồm cơ ức đòn chũm, hõm trên đòn, cơ gian sườn

Khám phía sau lồng ngực

Nhìn: