TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Phương pháp chẩn đoán trầm cảm
Rối loạn trầm cảm được đánh giá bằng hai cách: Một là sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng; Hai là sử dụng các thang đo để sàng lọc trầm cảm
1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
Hiện nay trên thế giới có hai phương pháp dùng để chẩn đoán lâm sàng bệnh trầm cảm bao gồm: o Bộ công cụ chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần DSM (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) do hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ đã phát triển o Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10) của tổ chức y tế thế giới
* Bộ công cụ chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần DSM
Công cụ chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần theo DSM được xây dựng từ năm 1952, bao gồm 5 lần cải biên từ DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM-IV, DSM-V Lần tái bản và sửa đổi gần đây nhất là DSM-V năm 2013
Theo phiên bản DSM-IV của bản hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM-IV-TR) mô tả rối loạn trầm cảm điển hình (Major Depressive Disorder: MDD) chẩn đoán dựa trên một trong hai triệu chứng là tâm trạng chán nản (depressive mood) hoặc mất quan tâm thích thú hoặc niềm vui (loss of interest or pleasure) Ngoài ra còn thêm 5 triệu chứng phụ xuất hiện trong vòng 2 tuần trở lại đây bao gồm tâm trạng chán nản (depressive mood) và mất hứng thú trong hầu hết các hoạt động (loss of interest in mostactivities), cảm giác thèm ăn (appetite) và rối loạn giấc ngủ (sleep disturbance), cảm giác vô dụng và tội lỗi (feelings of worthlessness guilt), có ý nghĩa hoặc ý tưởng tự sát (suicidal thoughts and ideation)
* Thang đo ICD-10 của WHO [16]:
Bệnh trầm cảm (Depression), là bệnh rối loạn tâm trạng thường gặp Người bệnh thường có tâm trạng buồn bã, có hoặc không kèm theo triệu chứng hay khóc Không có động lực, giảm hứng thú trong mọi việc, kể cả những hoạt động nằm trong sở thích trước đây
Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm dựa vào 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến:
3 triệu chứng đặc trưng: Khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động
7 triệu chứng phổ biến: giảm sút sự tập trung, chú ý; giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng; nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan; ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát; rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc; ăn ít ngon miệng
Chẩn đoán trầm cảm dựa vào khám bệnh và hỏi trực tiếp bệnh nhân là phương pháp chẩn đoán hiệu quả và chính xác nhất Tuy nhiên với với mục đích sàng lọc ở cộng đồng và thực hiện trên một số lượng lớn thì phương pháp này có những hạn chế, do việc đòi hỏi phải có sự thăm khám trực tiếp từ các bác sỹ chuyên khoa Từ đó, các thang đo sàng lọc trầm cảm tại cộng đồng sử dụng để phát hiện nguy cơ rối loạn trầm cảm được sử dụng phổ biến
1.2.2 Thang đo đánh giá trầm cảm trong thời kỳ mang thai và sau sinh
Hiện nay trên thế giới đã xây dựng và sử dụng nhiều thang đo sàng lọc và chẩn đoán trầm cảm cho các đối tượng khác nhau Mỗi thang đo đều có những hướng dẫn cụ thể cách sử dụng, ngưỡng đánh giá trầm cảm Một số thang đo trầm cảm thường được sử dụng như thang đo Beck Depression Inventory, thang đo GHQ-12 , thang đo Zung SDS, thang đo CES-D, thang đo EPDS, Tuy nhiên hiện nay, trên nhóm đối tượng bà mẹ mang thai và sau sinh, một số thang đo tâm lý thể hiện những hạn chế nhất định, do có những triệu chứng trầm cảm trong thang đo rất khó phân biệt với một số triệu chứng bình thường bà mẹ mang thai có thể gặp phải Vì vậy, một số thang đo đã được thiết kế riêng dành cho nhóm đối tượng bà mẹ mang thai và sau sinh để khắc phục những hạn chế nêu trên [17], [18] Thang đo được sử dụng trong nghiên cứu này là thang đo EPDS
Thang đo EPDS được xây dựng vào năm 1987 bởi J.Cox và cộng sự
[18] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra thang đo EPDS là một công cụ sàng lọc đầy đủ để đo trầm cảm trước và sau sinh [19], [20] Ở Việt Nam, Trần Tuấn và cộng sự năm 2011 đã dịch và chuẩn hóa bộ công cụ sàng lọc bao gồm thang đo Zung SAS, thang đo GHQ12, và thang đo EPDS, kết quả cho thấy thang đo EPDS là công cụ để sàng lọc trầm cảm ở bà mẹ mang thai và sau sinh phù hợp nhất [17]
Thang đo này gồm 10 câu hỏi, tìm hiểu về tâm trạng của bà mẹ trong vòng 7 ngày qua, bao gồm tâm trạng phiền muộn, cảm giác bị tội, lo âu và ý tưởng tự sát Mỗi câu hỏi gồm 4 lựa chọn trả lời, tính theo thang điểm từ 0 đến 3, trong đó: câu 1, 2 và 4: cách tính điểm cho các đáp án tăng dần từ 0 đến 3 điểm; câu 3, 5-10 được cho điểm ngược lại từ 3 đến 0 điểm Tổng điểm từ 0 đến 30 điểm, điểm càng cao thì mức độ trầm cảm càng nặng
Thang đo đánh giá stress, lo âu và trầm cảm của người bệnh [17]
Có nhiều thang điểm trắc nghiệm để đánh giá các mức độ rối loạn tâm lý, trong đó cần kể đến thang đo lường mức độ lo âu, trầm cảm và stress - căng thẳng tinh thần (DASS) DASS được sử dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện và trung tâm trị liệu tâm lý Thang DASS là tổ hợp 3 thang tự đánh giá, được thiết kế để đo mức độ nghiêm trọng của những dấu hiệu cốt lõi của lo âu, trầm cảm và stress
DASS được xây dựng không dựa trên các khái niệm phân loại rối loạn tâm lý Có một giả thuyết (và đã được xác nhận bởi nhiều dữ liệu nghiên cứu) là DASS được phát triển dựa trên sự khác biệt về mức độ các biểu hiện trầm buồn, lo lắng và căng thẳng giữa mẫu bình thường và mẫu mắc các rối loạn tâm lý Do đó, DASS không có ý nghĩa trong việc chẩn đoán lâm sàng dựa trên các hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán như DSM và ICD
Phiên bản gốc gồm 42 câu chia cho 3 thang, mỗi thang gồm 14 câu Phiên bản rút gọn gồm 21 câu, mỗi thang gồm 7 câu
Đo lường, sàng lọc mức độ lo âu, trầm cảm, stress - căng thẳng tinh thần
Có thể được sử dụng để đánh giá mức độ đáp ứng của người bệnh với trị liệu ở từng quá trình (Gomez, 2016) Độ tuổi: Từ 15 tuổi trở lên Đối tượng: Người bệnh có biểu hiện lo âu, trầm cảm, stress
Thành phần thang đo: Phiên bản DASS-21 gồm 21 câu, mỗi thang D,
A, S có 7 câu Mỗi câu được tính điểm từ 0 (Điều này hoàn toàn không xảy ra với tôi) đến 3 (Rất thường xảy ra, hay hầu hết lúc nào cũng có)
D (Depress – Trầm cảm): Đánh giá mức độ của cảm giác buồn rầu, chán nản, vô vọng, tự ti, chậm chạp, thiếu hứng thú, mất năng lượng, không muốn tham gia các hoạt động
A (Anxiety – Lo âu): Đánh giá mức độ của cảm giác lo lắng, run rẩy, khô miệng, khó thở, trống ngực, đổ mồ hôi, và khả năng tự kiểm soát khi lo lắng
S (Stress – Căng thẳng): Đánh giá cảm giác khó thư giãn, thả lỏng, dễ buồn bã/kích động, cáu kỉnh/phản ứng quá mức và thiếu kiên nhẫn
1.3 Các yếu tố về môi trường bệnh viện và các yếu tố khác liên quan đến stress, lo âu và trầm cảm của người bệnh
Các yếu tố về môi trường bệnh viện:
Nghiên cứu về thực trạng trầm cảm ở bà mẹ sinh non trên thế giới và Việt Nam
từ một người mẹ mắc chứng rối loạn lo âu ám ảnh sợ thì cho thấy cả 2 đều có vấn đề về tâm lý, sợ hãi hơn những đứa trẻ bình thường Đây là một trong những nguyên nhân cơ bản của rối loạn lo âu ám ảnh sợ
Do rối loạn cơ chế sinh học trong cơ thể Đây là yếu tố gây ra những hoảng sợ quá mức Là sự kích thích sinh lý ở mức độ cao Phản ứng hoảng sợ được xuất hiện do sự sụt giảm hormone serotonin và norepinephrine trong não bộ Đây là những hormone góp phần tạo nên sự phấn khích, hạnh phúc nên khi thiếu hụt sẽ gây ra những rối loạn tâm lý, một trong số đó là chứng rối loạn ám ảnh sợ
Yếu tố tâm lý, xã hội
Một NB trải qua những biến cố xã hội, yếu tố tâm lý sẽ dễ bị ám ảnh cưỡng chế hơn bình thường Những biến cố tâm lý xã hội được thống kê như: Đã trải qua 1 lần bệnh nặng, tai nạn bất ngờ, mất đi người thân yêu trong gia đình…
Biến cố sau phẫu thuật cũng gia tăng nguy cơ mắc rối loạn lo âu ám ảnh sợ
Sợ gây mê rồi sẽ không tỉnh lại
1.4 Nghiên cứu về thực trạng trầm cảm ở bà mẹ sinh non trên thế giới và Việt Nam
1.4.1 Trầm cảm sau sinh trên thế giới và Việt Nam
Giai đoạn sau sinh là một giai đoạn có nguy cơ cao phát triển các rối loạn tâm lý khác nhau như trầm cảm sau sinh và các rối loạn tâm thần sau sinh [21] Các nghiên cứu khác nhau chỉ ra tỷ lệ khác nhau về trầm cảm sau sinh của bà mẹ giữa các quốc gia và khu vực Tỷ lệ trầm cảm theo nghiên cứu trên chín quốc gia đại diện cho năm châu lục của Affonso chỉ ra rằng tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở phụ nữ Châu Âu, Úc và Mỹ thấp hơn so với bà mẹ châu Á và Nam Phi [22] Các nước phát triển có tỷ lệ thấp hơn so với các nước đang phát triển, nghiên cứu Ganvin cho thấy tỷ lệ trầm cảm dao động từ 6,5% đến 12,9% ở bà mẹ mang thai và sau sinh, ước tính ở các nước phát triển là 10% và các nước không phát triển là 20% [3] Nghiên cứu tổng quan trên 28 bài báo tỷ lệ trầm cảm sau sinh là 22,89%, thấp nhất là 12,2% và cao nhất là 33,82 [23] Một nghiên cứu tổng quan khác trên 56 quốc gia lại cho thấy tỷ lệ trầm cảm gộp toàn cầu là 17,7% [8] Từ đó cho thấy các nghiên cứu tại các quốc gia khác nhau sẽ cho tỷ lệ trầm cảm khác nhau Như một nghiên cứu tại Ethiopia thuộc châu Phi tỷ lệ trầm cảm sau sinh lên đến 23,7% [24] Ở Châu Âu một nghiên cứu trầm cảm sau sinh ở quần thể lại là 8,6% [25] Trong khi đó, nghiên cứu tại một số nước Châu Á cho thấy tỷ lệ trầm cảm cũng có sự khác biệt Nghiên cứu của Liu tại Trung Quốc trên thang đo EPDS có tỷ lệ trầm cảm là 6,7% [26] Nghiên cứu Nhật Bản lại cho tỷ lệ trầm cảm cao hơn là 21% [27] Tại Ấn Độ, tỷ lệ này là 11,3% ở tuần đầu sau sinh; 15,8% ở tuần thứ sáu và 15,5% ở tuần thứ mười bốn sau sinh [28] Một nghiên cứu khác cũng tại Ấn Độ cho tỷ lệ trầm cảm cao hơn với thang điểm EPDS điểm cắt 13 là 45,5% trầm cảm sau sinh, trong đó 44,6% bà mẹ có dấu hiệu trầm cảm trong vòng một tuần sau sinh và 46,9% ở 6-8 tuần sau sinh, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ phụ nữ sàng lọc dương tính với trầm cảm sau sinh ở thời điểm dưới một tuần và sau sinh 6-8 tuần [29] Dưới đây là một số nghiên cứu về trầm cảm sau sinh sử dụng thang đo EPDS:
Bảng 1.1 Tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở một số nước Châu Âu và Châu Á sử dụng thang đó EPDS
Châu lục Tác giả Quốc gia Cỡ mẫu Điểm cắt sử dụng
Adeline Gaillard et al [30] Pháp 264 12 16,7%
Limlomwongse et al [35] Thái Lan 525 10 16,8% Li-Yin Chien et al [36] Đài Loan 190 10 8,4% Shu-Hsin Lee et al [37] Đài Loan 60 14 25,0% Cornelia YI Chee et al [38] Singapore 278 7 6,8%
Kyung Sook Bang [39] Hàn Quốc 137 22,6%
J Jo Kim et al [40] Hàn Quốc 239 12 12,6%
AK Azidah et al [41] Malaysia 377 12 22,8%
Yusuff et al [43] Malaysia 1362 12 14,3% Aya Shimizu et al [44] Nhật Bản 65 9 12,3% Mayumi Watanabe et al Nhật bản 230 9 12,8% Kaori Matsumoto et al [45] Nhật Bản 675 9 14,8% Sari Andajani-Sutjahjo et al [46] Indonesia 274 12 7,4% Linda Murray et al [47] Việt Nam 431 13 18,1%
Fisher et al [48] Việt Nam 566 12 33%
Trần Thơ Nhị [9] Việt Nam 1268 10 8,2%
Nguyễn Bích Thủy [49] Việt Nam 187 28,3%
Nguyễn Thanh Hiệp [50] Việt Nam 21,6%
Lương Bạch Lan [51] Việt Nam 290 13 11,6% Đặng Thị Thùy Mỹ và cộng sự [52]
1.4.2 Trầm cảm sau sinh ở bà mẹ sinh non
So với nghiên cứu về trầm cảm sau sinh ở bà mẹ không sinh non, các nghiên cứu trầm cảm trên đối tượng sinh non có ít nghiên cứu hơn Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra có sự khác biệt giữa hai nhóm không sinh non và sinh non với tỷ lệ trầm cảm từ 3,5% đến 42,9% , bên cạnh đó một số nghiên cứu lại chỉ ra không có sự khác biệt giữa hai nhóm này [53] Các thang đo được tìm thấy sử dụng cho nhóm đối tượng này phổ biến là EPDS, BDI, DASS21 với các điểm cắt khác nhau Tại Việt Nam, hiện nay có nghiên cứu Trần Thơ Nhị năm 2018 sử dụng thang đo EPDS điểm cắt từ 10 trở lên cho thấy tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở bà mẹ sinh non là 17,5% cao hơn so với trầm cảm ở bà mẹ không sinh non là 7,7%, sự khác biệt này đã được tác giả chỉ ra có ý nghĩa thống kê (OR=2,56; 95%CI=1,25-5,23) [9] Một nghiên cứu khác trên đối tượng bà mẹ sinh non nằm tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng I cũng sử dụng thang đo EPDS điểm cắt từ 13 trở lên, lại cho thấy tỷ lệ trầm cảm rất cao là 70,8% [10]
Trên thế giới, các nghiên cứu về trầm cảm sau sinh non cũng cho các kết quả khác nhau Nghiên cứu Bener sử dụng thang đo trầm cảm DASS-21, điểm cắt từ 10 trở lên trên 1.659 bà mẹ cho thấy tỷ lệ trầm cảm sau sinh non là 29,4% cao gấp 2 lần so với bà mẹ sinh con đủ tháng [54] Thang điểm EPDS đánh giá trầm cảm được sử dụng trên nhiều nghiên cứu hơn Cụ thể, nghiên cứu Harris sử dụng thang đo EPDS điểm cắt >11 trên 37 bà mẹ sinh non và 47 bà mẹ sinh đủ tháng, kết quả cho thấy tỷ lệ trầm cảm lần lượt là 26,7% và 28,6% sinh đủ tháng [55]
1.5 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh trên thế giới và Việt Nam
Trầm cảm sau sinh ở bà mẹ sinh non, cũng như bà mẹ sinh đủ tháng đều chịu ảnh hưởng bởi rất nhiều nhóm yếu tố Nghiên cứu Trần Thơ Nhị năm
Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh trên thế giới và Việt Nam
1.5.1 Yếu tố cá nhân a, Yếu tố nhân khẩu xã hội
Các yếu tố cá nhân về nhân khẩu xã hội đã được các nghiên cứu chỉ ra có mối liên quan với trầm cảm sau sinh Cụ thể, nghiên cứu Lui tại Trung Quốc cho thấy độ tuổi có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ trầm cảm, tuy nhiên nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng trầm cảm không có mối liên quan với các yếu tố trình độ học vấn và thu thập bình quân đầu người, và số lượng người trong gia đình [26] Tuổi cũng là một trong những yếu tố được nhắc đến ở nghiên cứu tại Úc cho thấy tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở bà mẹ từ 18-24 tuổi cao gấp đôi đối tượng từ 25-29 tuổi [56]
Một nghiên cứu tổng quan khác từ 291 nghiên cứu trên 56 quốc gia lại cho thấy thu nhập bình quân đầu người có mối quan hệ với trầm cảm sau sinh
[8] Ngoài những yếu tố cá nhân về tuổi và thu nhập bình quân ở bà mẹ cho thấy có mối liên quan với trầm cảm của bà mẹ Nghiên cứu tổng hợp của Klainin và Arthur năm 2009 còn chỉ ra mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu, kinh tế - xã hội với trầm cảm sau sinh như: Tình trạng kinh tế khó khăn, thiếu ăn trong tháng vừa qua, bà mẹ làm nghề nội trợ, chồng thất nghiệp hoặc thất học, chồng có tiền sử rối loạn tâm thần, tình trạng đa thê, bạo lực gia đình, không hài lòng với cuộc sống, thiếu sự hỗ trợ về tinh thần, và không hài lòng với sự hỗ trợ từ chồng, bố mẹ đẻ, bố mẹ chồng là những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến trầm cảm sau sinh [57]
Ngoài ra các nghiên cứu còn cho thấy những bà mẹ đã ly hôn/góa chồng/ chưa kết hôn có tỷ lệ trầm cảm sau sinh cao hơn (OR = 3,45; 95%CI=1,35-8,82) [24] Hay nghiên cứu tại Thái Lan cũng cho thấy tình trạng hôn nhân cho thấy có mối liên quan với Trầm cảm [35] b, Yếu tố tâm lý
Trầm cảm sau sinh bị ảnh hưởng rất nhiều bởi các yếu tố tâm lý như trầm cảm khi mang thai, lo âu, gặp phải những sự kiện căng thẳng hay khó khăn, [58], [59] Cụ thể nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy tỷ lệ trầm cảm sau sinh cao hơn ở những người mắc trầm cảm trong quá trình mang thai [60] Hay nghiên cứu của Davey trên 1403 bà mẹ, cho thấy tỷ lệ trầm cảm cao hơn ở nhóm có triệu chứng trầm cảm (OR = 2,27, CI = 1,42-3,63), các triệu chứng lo âu khi mang thai (OR = 2,12, CI = 1,09-4,11 ) [61] Ngoài tiền sử mắc rối loạn tâm lý trong quá trình mang thai ảnh hưởng đến trầm cảm sau sinh Những căng thẳng gặp phải trong thời kỳ mang thai cũng ảnh hưởng đến trầm cảm Như nghiên cứu của Chojenta chỉ ra rằng bà mẹ có dấu hiệu căng thẳng trong giai đoạn mang thai có nguy cơ trầm cảm sau sinh cao gấp 9,2 lần (95%CI=6,1-13,97) so với nhóm bà mẹ không gặp căng thẳng [59] Tương tự một nghiên cứu tại Ấn độ cũng chỉ ra rằng những bà mẹ chịu căng thẳng trong cuộc sống trong một năm trước đó sẽ có tỷ lệ trầm cảm cao hơn (OR = 1,05, KTC 95%=1,03 - 1,68, p = 0,005) [28] c, Hành vi lối sống
Hút thuốc lá được xem là một trong những yếu tố hành vi lối sống có liên quan với trầm cảm sau sinh [62] Ngoài ra hút thuốc là và sử dụng các chất kích thích cũng được xem là những hành vi nguy cơ của trầm cảm trong và sau sinh [61], [62] Điều này được thể hiện ở nghiên cứu của Davey năm 2011 đã cho thấy tỷ lệ trầm cảm trong và sau giai đoạn mang thai có tỷ lệ cao hơn ở nhóm sử dụng rượu bia và chất kích thích [61] Ngoài ra, hiện nay sự phát triển của xã hội, việc sử dụng điện thoại thường xuyên rất phổ biến Nhưng một nghiên cứu đã chỉ ra rằng Tiếp xúc với điện thoại thường xuyên trong quá trình mang thai có mối quan hệ với trầm cảm sau sinh (p