GÃY C Ổ X ƯƠ NG Đ ÙI Đ Ế N MU Ộ N, BÁO CÁO CASE LÂM SÀNG - Full 10 điểm

GÃY C Ổ X ƯƠ NG Đ ÙI Đ Ế N MU Ộ N, BÁO CÁO CASE LÂM SÀNG Nguy ễ n Đ ứ c Phong , Nguy ễ n Tr ọ ng Qu ỳ nh , V ũ Tú Nam , Võ S ỹ Quy ề n N ă ng *: B ệ nh vi ệ n đ a khoa Saint Paul , Hà N ộ i **: B ộ môn Ngo ạ i, Tr ư ờ ng Đ ạ i h ọ c Y Hà N ộ i S Đ T:01 649604861 email:Drducphong@gmail com I Gi ớ i thi ệ u Gãy c ổ x ươ ng đ ùi (CX Đ ) phá h ủ y m ạ ch nuôi ch ỏ m đ ặ c bi ệ t trong tr ư ờ ng h ợ p ch ấ n th ươ ng n ă ng l ư ợ ng cao ho ặ c ổ gãy di l ệ ch Kh ố i máu t ụ trong bao kh ớ p làm t ă ng t ỉ l ệ ho ạ i t ử ch ỏ m x ươ ng đ ùi Gãy CX Đ ở ng ư ờ i tr ẻ có t ỉ l ệ ho ạ i t ử ch ỏ m cao lên t ớ i 12 – 86% Đ ặ t l ạ i ổ gãy s ớ m b ằ ng k ế t h ợ p x ươ ng (KHX) v ữ ng ch ắ c s ẽ ph ụ c h ồ i l ạ i h ệ m ạ ch nuôi ch ỏ m do đ ó gi ả m t ỉ l ệ ho ạ i t ử ch ỏ m x ươ ng đ ùi Không li ề n và ho ạ i t ử ch ỏ m x ươ ng đ ùi là 2 bi ế n ch ứ ng chính c ủ a gãy CX Đ L ý do là h ệ m ạ ch nuôi ch ỏ m t ổ n th ươ ng, l ự c xé t ạ i ổ gãy, đ ặ t l ạ i ổ gãy ch ư a đ úng gi ả i ph ẫ u ho ặ c KHX không đ ủ v ữ ng Bi ế n ch ứ ng không li ề n x ươ ng s ẽ làm tiêu x ươ ng t ạ i ổ gãy d ẫ n đ ế n ng ắ n c ổ x ươ ng đ ùi Có r ấ t nhi ề u ph ươ ng án đ i ề u tr ị gãy c ổ x ươ ng đ ùi đ ế n mu ộ n đư ợ c đ ề c ậ p trong y v ă n nh ư ng không có ph ươ ng án nà o đư ợ c đ ồ ng thu ậ n cao, hay là ph ươ ng án t ố t nh ấ t [10] T ừ khóa: C ổ x ươ ng đ ùi, đ ế n mu ộ n, kh ớ p gi ả INTRODUCTION Femoral neck fracture has a devastating effect on the blood supply of the femoral head, which is directly proportional to the severity of trauma and displacement of the fracture The intra - capsular hematoma is also implicated with development of avascular necrosis (AVN) of femoral head Femoral neck fractures in young adults are associated with higher incidences of osteonecrosis, with the rate reported in the literature from 12% to 86% Early anatomical reduction and stable internal fixation restores the va scularity and reduces the incidence of AVN Nonunion and AVN of the femoral head are the main complications following femoral neck fractures The reasons for such complications include precarious vascularity, shearing forces at the fracture site, inadequat e reduction and inadequate fixation The nonunion (NU) is complicated by resorption at fracture ends leading to significant shortening of the femoral neck Various authors have described a wide array of options for treatment of neglected/NU femoral neck frac ture [10] Keywords:Femora neck, neglected, nonunion II Case lâm sàng B ệ nh nhân nam 15 tu ổ i, ch ấ n th ươ ng do ngã tai n ạ n sinh ho ạ t ngã đ ậ p mông xu ố ng n ề n c ứ ng, vào b ệ nh vi ệ n tuy ế n tr ư ớ c v ớ i tình tr ạ ng đ au g ố i (P), đư ợ c ch ụ p XQ g ố i (P) nh ư ng không phát hi ệ n t ổ n th ươ ng X ử trí đ ặ t n ẹ p ch ố ng xoay, đ ùi c ẳ ng bàn chân (P) và v ề đ i ề u tr ị t ạ i nhà, sau 2 tháng b ệ nh h ế t đ au g ố i (P) nh ư ng đ au ở háng (P) đ ế n v ớ i chúng tôi khám t ầ m v ậ n đ ộ ng kh ớ p háng (T) h ạ n ch ế , chi ề u dài chi bên (P) ng ắ n h ơ n bên (T) là 3 cm XQ khung ch ậ u đ o góc gi ữ a c ổ và thân x ươ ng đ ùi bên đ ố i di ệ n đ ể đ ánh giá và nh ậ n th ấ y r ằ ng góc c ổ thân bên lành là 142 đ ộ , so v ớ i góc c ổ thân c ủ a m ộ t ng ư ờ i bình th ư ờ ng 120 - 135 đ ộ Trên phim CT đ ánh giá đư ợ c đư ờ ng gãy và m ộ t ph ầ n đ ánh giá đư ợ c có AVN hay không đ ể lên ph ươ ng án m ổ h ợ p l ý T ừ đ ó chúng tôi ch ẩ n đ oán b ệ nh nhân đư ợ c ch ẩ n đ oán gãy CX Đ đ ế n mu ộ n Delbet tu ý p II Hình 1 BN nam 15 tu ổ i ch ẩ n đ oán gãy c ổ x ươ ng đ ùi đ ế n mu ộ n Delbet II,XQ khung ch ậ u và CT 32 dãy háng (P) c ủ a b ệ nh nhân Chúng tôi đ ã ti ế n hành ph ẫ u thu ậ t vào tháng 2 n ă m 2018 c ắ t x ươ ng ch ỉ nh tr ụ c theo ph ươ ng pháp Pawells b ằ ng n ẹ p DHS và vis x ố p d ư ớ i s ự h ỗ tr ợ c ủ a C - arm, b ắ t vis x ố p c ổ ch ỏ m và ch ỉ nh tr ụ c x ươ ng đ ùi c ắ t V x ươ ng ~ 20 đ ộ và k ế t x ươ ng b ằ ng n ẹ p DHS K ế t qu ả sau ph ẫ u thu ậ t r ấ t t ố t, hi ệ n t ạ i chúng tôi theo dõi b ệ nh nhân sau 3 tháng ph ẫ u thu ậ t, đ ã cho b ệ nh nhân t ậ p tì, l ầ n th ứ 3 x ươ ng đ ã có d ấ u hi ệ u can x ươ ng Hình 2: C - arm trong và sau m ổ (m ũ i tên màu cam đư ờ ng c ắ t hình ch ữ V ~ 20 đ ộ ) N ắ n ch ỉ nh trư ớ c m ổ Sau m ổ Hình 3 : Sau 3 tháng khám l ạ i 3 l ầ n đư ờ ng gãy c ổ x ươ ng đ ùi đ ã li ề n, góc c ổ thân đ o đư ợ c là ~ 140 đ ộ , x ươ ng đ ã có d ấ u hi ệ u can, đ ã cho b ệ nh nhân t ậ p tì t ố t, nh ư ng v ẫ n c ầ n theo dõi xa II I Bàn Lu ậ n Ở các n ư ớ c đ ang phát tri ể n, không có gì là ng ạ c nhiên khi th ấ y nh ữ ng b ệ nh nhân b ị gãy c ổ x ươ ng đ ùi sau vài tháng vì b ệ nh nhân nghèo, thi ế u d ụ ng c ụ , s ự thi ế u hi ể u bi ế t Bi ế n ch ứ ng này có th ể làm t ổ n th ươ ng ch ỏ m x ươ ng đ ùi Trong m ộ t nghiên c ứ u, ph ẫ u thu ậ t k ế t x ươ ng ở b ệ nh nhân gãy c ổ x ươ ng đ ùi đ ã đư ợ c 100% ở nh ữ ng b ệ nh nhân đư ợ c l ự a ch ọ n mà không có AVN ch ỏ m x ươ ng đ ùi và chân ng ắ n d ư ớ i 1,5 cm M ộ t s ố bài báo nghiên c ứ u đ ã báo cáo r ằ ng ghép x ươ ng có t ỷ l ệ th ấ t b ạ i 75% trong gãy c ổ x ươ ng đ ùi b ỏ quên khi th ự c hi ệ n h ơ n 90 ngày sau ch ấ n th ươ ng M ộ t s ố n ghiên c ứ u đ ã nh ấ n m ạ nh tính h ữ u ích c ủ a vi ệ c c ắ t x ươ ng ch ỉ nh tr ụ c , tuy nhiên tài li ệ u ít liên qua đ ế n vai trò trong gãy c ổ x ươ ng đ ùi b ị b ỏ sót [8,9] 3 1 Gi ả i ph ẫ u b ệ nh Đ ộ ng m ạ ch m ũ đ ùi trong, đ ộ ng m ạ ch m ũ đ ùi ngoài và đ ộ ng m ạ ch b ị t là ngu ồ n c ấ p máu cho ch ỏ m[11] Đ ộ ng m ạ ch b ị t c ấ p máu thông qua Đ M dây ch ằ ng tròn Đ M m ũ đ ùi ngoài c ấ p máu cho phía tr ư ớ c d ư ớ i c ủ a ch ỏ m Ngu ồ n c ấ p máu chính cho ch ỏ m là Đ M m ũ đ ùi trong c ấ p máu cho ph ầ n trên ngoài c ủ a ch ỏ m Đ M m ũ đ ùi trong ch ạ y lên L ầ n 1 L ầ n 2 L ầ n 3 ch ỏ m ở phía sau trên c ủ a c ổ có các nhánh t ậ n xuyên qua bao kh ớ p c ấ p máu cho ch ỏ m Gãy CX Đ làm t ổ n th ươ ng các nhánh xiên d ẫ n t ớ i AVN [12,13] 3 2 Phân lo ạ i P hân lo ạ i đư ợ c nhi ề u tác gi ả ch ấ p nh ậ n cho gãy CX Đ đ ế n mu ộ n đ ể đ ánh giá và tiên l ư ợ ng : Hình 4 Phân lo ạ i Pauwels (1935) Phân lo ạ i theo Pauwels ( d ự a trên góc t ạ o b ở i h ư ớ ng đư ờ ng gãy và m ặ t ph ẳ ng ngang Tu ý p I:< 30 đ ộ , Tu ý p II:30 - 70 đ ộ , Tu ý p III:>70 đ ộ ) [hình 2] a ) b c d Hìn Hình 5 : Phân lo ạ i theo Delbet (a ) Tu ý p I :gãy ngang s ụ n ti ế p h ợ p , (b) Tu ý p II :Gãy ngang c ổ x ươ ng đ ùi , (c) Tu ý p III :Gãy c ổ - m ấ u chuy ể n , (d) Tu ý p IV : Gãy liên m ấ u chuy ể n Hình 6 : Phân lo ạ i m ứ c đ ộ AVN Trong nghiên c ứ u c ủ a Muller đ ã xem xét l ạ i t ấ t c ả 55 b ệ nh nhân b ị gãy c ổ x ươ ng đ ùi b ị b ỏ quên trong h ơ n 12 tu ầ n và đư ợ c đ i ề u tr ị b ằ ng ph ẫ u thu ậ t c ắ t x ươ ng ch ỉ nh tr ụ c c ủ a Pauwels, đư ợ c s ử a đ ổ i b ở i Mueller , t ừ n ă m 1990 đ ế n n ă m 2004 [2,3] Gãy CX Đ đ ế n mu ộ n đư ợ c phân lo ạ i theo phân lo ạ i c ủ a Pauwels và Sandhu et al Gãy x ư ơ ng đư ợ c phân lo ạ i là lo ạ i mà ít nh ấ t hai nhà quan sát đ ồ ng ý Theo phân lo ạ i c ủ a Pauwels, có 12 gãy x ươ ng lo ạ i II và 36 gãy x ươ ng lo ạ i III (giá tr ị kappa trung bình, 0,48) ; và theo phân lo ạ i c ủ a Sandhu và c ộ ng s ự , có 34 gãy x ươ ng lo ạ i I, gãy x ươ ng lo ạ i 10, và 4 gãy x ươ ng lo ạ i III (giá tr ị kappa trung bình, 0,314) T ỉ l ệ rút ng ắ n ti ề n ph ẫ u thu ậ t trung bình là 2,7 cm (ph ạ m vi, 1,5 – 5 cm) ở 38 b ệ nh nhân [4,5,6] 3 3 Ph ươ ng pháp đ i ề u tr ị M ụ c tiêu đ i ề u tr ị là gi ả m đ au, làm v ữ ng kh ớ p háng [14] Đ i ề u tr ị ph ụ t hu ộ c vào tu ổ i b ệ nh nhân, toàn tr ạ ng và th ờ i gian không đư ợ c đ i ề u tr ị , kh ả n ă ng s ố ng c ủ a ch ỏ m, m ứ c đ ộ tiêu x ươ ng t ạ i ổ gãy Các ph ươ ng án đ i ề u tr ị g ồ m: a KHX có ho ặ c không kèm theo ghép x ươ ng có/không cu ố ng m ạ ch b C ắ t x ươ ng ch ỉ nh tr ụ c c KHX kèm ghép x ươ ng có cu ố ng c ơ d Thay kh ớ p a KHX có ho ặ c không kèm theo ghép x ươ ng có/không cu ố ng m ạ ch Có th ể KHX m ở ho ặ c không m ở ổ gãy M ộ t s ố tác gi ả KHX m ở ổ gãy kèm theo làm t ươ i ổ gãy và ghép x ươ ng t ự thân (x ươ ng ch ậ u ho ặ c x ươ ng mác) X ươ ng mác có x ươ ng c ứ ng s ẽ làm ổ gãy thêm v ữ ng và t ă ng quá trình li ề n x ươ ng Khi x ươ ng ghép đư ợ c t ư ớ i máu thì các nguyên bào x ươ ng s ẽ phát tri ể n đ ể thay th ế ph ầ n x ươ ng ch ế t X ươ ng ghép c ầ n đ ủ kh ỏ e đ ể ch ị u đư ợ c l ự c nén lên ổ gãy Ghép x ươ ng mác không có cu ố ng m ạ ch b ằ ng vít x ố p là k ĩ thu ậ t d ễ th ự c hi ệ n Ghép x ươ ng mác kèm cu ố ng m ạ ch có k ế t qu ả t ố t h ơ n nh ư ng k ĩ thu ậ t th ư ờ ng r ấ t khó Leung và Shen th ấ y 100% li ề n x ươ ng ổ gãy khi dùng x ươ ng ch ậ u có cu ố ng m ạ ch khi ORIF v ớ i th ờ i gian theo dõi 5 – 7 n ă m Ghép x ươ ng mác không có cu ố ng m ạ ch khi theo dõi thì th ấ y t ỉ l ệ không li ề n là 33%, AVN 11%, t ỉ l ệ bi ế n ch ứ ng chung là 11 3 % khi theo dõi trên 374 tr ư ờ ng h ợ p [2,3] b C ắ t x ươ n g ch ỉ nh tr ụ c K ĩ thu ậ t c ắ t x ươ ng Mcmurray Osteotomy tr ư ớ c kia th ư ờ ng đư ợ c dùng Nói chung m ộ t ph ầ n ba s ố l ư ợ ng gãy CX Đ b ỏ sót c ầ n tha y đ ổ i góc c ổ thân đ ể thay đ ổ i góc đư ờ ng gãy Vi ệ c c ắ t l ệ ch m ấ u chuy ể n l ớ n ra ngoài trong k ĩ thu ậ t Mc Murray làm cho khó kh ă n thay kh ớ p v ề sau nên hi ệ n gi ờ không đư ợ c dùng ( Nguyên l ý c ủ a p h ẫ u thu ậ t c ắ t x ươ ng V - Y c ủ a Pauwel đư ợ c ti ế n hành nh ư sau: [1] Đư ờ ng c ắ t đ ầ u tiên b ắ t đ ầ u t ừ n ề n c ủ a m ấ u chuy ể n l ớ n ngang sang vào trong ở đ i ể m ngay trên m ấ u chuy ể n nh ỏ Đư ờ ng c ắ t th ứ 2 ở d ư ớ i đư ờ ng c ắ t th ứ nhât t ạ o v ớ i đư ờ ng c ắ t th ứ nh ấ t 20 - 30 đ ộ Sau đ ó đ ầ u xa x ươ ng đ ùi gi ạ ng đ ể l ấ p kín kho ả ng trông v ừ a t ạ o khi c ắ t x ươ ng sau đ ó KHX b ằ ng n ẹ p DHS/n ẹ p góc kép m ộ t kh ố i (dobule angle plate) góc c ổ thân 135 đ ộ T ừ đ ó s ẽ ngang hóa đư ờ ng gãy bi ế n l ự c tr ư ợ t lên ổ gãy thành l ự c nén lên ổ gãy) Các ph ươ ng án c ắ t x ươ ng th ư ờ ng k ế t h ợ p v ớ i làm t ươ i ổ gãy và ghép x ươ ng C ă t x ươ ng g óc đ óng ch ữ Y vùng m ấ u chuy ể n l ớ n nh ư Pauwels và Müller th ươ ng áp d ụ ng trong tr ư ờ ng h ợ p b ị c ứ ng kh ớ p C ắ t hình ch ữ Y làm gi ả m di ệ n ti ế p xúc x ươ ng gi ữ a 2 đư ờ ng c ắ t trong khi đ ó c ắ t hình ch ữ V s ẽ có di ệ n ti ế p xúc t ố t h ơ n và d ị ch chuy ể n đư ợ c x ươ ng đ ùi ra ngo ài C ắ t x ươ ng v ẹ o ngoài t ạ i MC l ớ n d ẫ n đ ế n xoay ph ầ n trên theo chi ề u kim đ ồ ng h ồ v ớ i kh ớ p háng trái và ng ư ợ c chi ề u kim đ ồ ng h ồ v ớ i kh ớ p háng ph ả i (do c ơ ch ậ u hông m ấ u chuy ể n kéo) Đư ờ ng c ắ t x ươ ng s ẽ ch ạ y xiên xu ố ng d ư ớ i và ra ngoài d ẫ n đ ế n kéo dài chi Lúc này đ ầ u d ư ớ i x ươ ng đ ùi s ẽ d ị ch chuy ể n vào trong và tr ở nên th ẳ ng đ ứ ng h ơ n Khi này ph ả i KHX b ằ ng n ẹ p góc kép đ ể gi ữ a v ị trí sau c ắ t x ươ ng N ế u dùng n ẹ p DHS thì làm đ ầ u d ư ớ i x ươ ng đ ùi di chuy ể n ra ngoài và gi ữ nguyên góc nghiêng c ủ a x ươ ng đ ùi Khi này l ự c tác đ ộ ng lên kh ớ p g ố i không t ố t Trong phân tích này thì 22/285 ca b ị AVN, Ph ố i h ợ p nhi ề u ph ươ ng án t ă ng t ỉ l ệ thành công [8] Ở tr ư ờ ng h ợ p b ệ nh nhân c ủ a chúng t ố i, b ệ nh nhân đư ợ c ph ẫ u thu ậ t sau ch ấ n th ươ ng 2 tháng, chúng tôi s ử d ụ ng theo ph ươ ng pháp Pau wel , không s ử d ụ ng ph ươ ng pháp Dome osteotomies vì khi s ử d ụ ng m ộ t s ố báo cáo cho th ấ y t ỉ l ệ ho ạ i t ử ch ỏ m x ươ ng đ ùi là 75%, so v ớ i ph ươ ng pháp pauwel t ỉ l ệ này là 20 - 30 %[6,7] Nh ư V ậ y, gãy c ổ x ươ ng đ ùi b ị b ỏ quên hi ệ n nay r ấ t hi ế m g ặ p, nh ữ ng tri ệ u ch ứ ng và h ư ớ ng x ử trí r ấ t quan tr ọ ng đ ể đư a ra h ư ớ ng đ i ề u tr ị còn g ặ p nhi ề u khó kh ă n vì đ i ề u ki ệ n kinh t ế , ph ươ ng ti ệ n ph ẫ u thu ậ t,v v…N ế u không x ử l ý đ úng có th ể d ẫ n đ ế n ho ạ i t ử ch ỏ m(AVN), ch ậ m li ề n x ươ ng, kh ớ p gi ả I V Tài li ệ u tham kh ả o 1 Ballmer FT, Ballmer PM, Baumgartel F, Ganz R, Mast JW Pauwels osteotomy for nonunions of the femoral neck Orthop Clin North Am 1990;21:759 – 767 2 Elgafy H, Ebraheim NA, Bach HG Revision internal fixation and nonvascular fibular graft for femoral neck nonunion J Trauma 2011; 70 :169 – 73 3 LeCroy CM, Rizzo M, Gunneson EE, Urbaniak JR Free vascularized fibular bone grafting in the management of femoral neck nonunion in patients younger than fifty years J Orthop Trauma 2002; 16 :464 – 72 4 Magu NK, Singh R, Sharma A, Sen R Treatment o f pathologic femoral neck fractures with modified Pauwels’ osteotomy Clin Orthop Relat Res 2005;437:229 – 235 5 Magu NK, Singh R, Sharma AK, Ummat V Modified Pauwels’ intertrochanteric osteotomy in neglected femoral neck fractures in children: a report of 10 cases followed for a minimum of five years J Orthop Trauma 2007;21:237 – 243 6 Sandhu HS, Sandhu PS, Kapoor A Neglected fractured neck of the femur: a predictive classification and treatment by osteosynthesis Clin Orthop Relat Res 2005;431:14 – 20 7 Wats on - Jones R Fractures of the neck of the femur Br J Surg 1935;23:787 – 808 8 Huang CH Treatment of neglected femoral neck fractures in young adults Clin Orthop Relat Res 1986;206:117 – 126 9 Jackson M, Learmonth ID The treatment of nonunion after intracapsular fracture of proximal femur Clin Orthop Relat Res 2002;399:119 – 128 10 Ly TV, Swiontkowski MF Management of femoral neck fractures in young adults Indian J Orthop 2008; 42 :3 – 12 11 Shih CH, Wang KC Femoral neck fractures 121 cases treated by K nowles pinning Clin Orthop Relat Res 1991:195 – 200 12 Boraiah S, Dyke JP, Hettrich C, Parker RJ, Miller A, Helfet D, et al Assessment of vascularity of the femoral head using gadolinium (Gd - DTPA) - enhanced magnetic resonance imaging: A cadaver study J Bone Joint Surg Br 2009; 91 :131 – 7 13 Gill TJ, Sledge JB, Ekkernkamp A, Ganz R Intraoperative assessment of femoral head vascularity after femoral neck fracture J Orthop Trauma 1998; 12 :474 – 8

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI ĐẾN MUỘN, BÁO CÁO CASE LÂM SÀNG Nguyễn Đức Phong , Nguyễn Trọng Quỳnh, Vũ Tú Nam , Võ Sỹ Quyền Năng *: Bệnh viện đa khoa Saint Paul, Hà Nội **: Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội SĐT:01649604861 email:Drducphong@gmail.com I Giới thiệu Gãy cổ xương đùi (CXĐ) phá hủy mạch nuôi chỏm đặc biệt trường hợp chấn thương lượng cao ổ gãy di lệch Khối máu tụ bao khớp làm tăng tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi Gãy CXĐ người trẻ có tỉ lệ hoại tử chỏm cao lên tới 12 – 86% Đặt lại ổ gãy sớm kết hợp xương (KHX) vững phục hồi lại hệ mạch ni chỏm giảm tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi Không liền hoại tử chỏm xương đùi biến chứng gãy CXĐ Lý hệ mạch nuôi chỏm tổn thương, lực xé ổ gãy, đặt lại ổ gãy chưa giải phẫu KHX không đủ vững Biến chứng không liền xương làm tiêu xương ổ gãy dẫn đến ngắn cổ xương đùi Có nhiều phương án điều trị gãy cổ xương đùi đến muộn đề cập y văn khơng có phương án đồng thuận cao, phương án tốt nhất.[10] Từ khóa: Cổ xương đùi, đến muộn, khớp giả INTRODUCTION Femoral neck fracture has a devastating effect on the blood supply of the femoral head, which is directly proportional to the severity of trauma and displacement of the fracture The intra-capsular hematoma is also implicated with development of avascular necrosis (AVN) of femoral head Femoral neck fractures in young adults are associated with higher incidences of osteonecrosis, with the rate reported in the literature from 12% to 86% Early anatomical reduction and stable internal fixation restores the vascularity and reduces the incidence of AVN Nonunion and AVN of the femoral head are the main complications following femoral neck fractures The reasons for such complications include precarious vascularity, shearing forces at the fracture site, inadequate reduction and inadequate fixation.The nonunion (NU) is complicated by resorption at fracture ends leading to significant shortening of the femoral neck.Various authors have described a wide array of options for treatment of neglected/NU femoral neck fracture.[10] Keywords:Femora neck, neglected, nonunion II.Case lâm sàng Bệnh nhân nam 15 tuổi, chấn thương ngã tai nạn sinh hoạt ngã đập mông xuống cứng, vào bệnh viện tuyến trước với tình trạng đau gối (P), chụp XQ gối (P) không phát tổn thương Xử trí đặt nẹp chống xoay, đùi cẳng bàn chân (P) điều trị nhà, sau tháng bệnh hết đau gối (P) đau háng (P) đến với khám tầm vận động khớp háng (T) hạn chế, chiều dài chi bên (P) ngắn bên (T) cm XQ khung chậu đo góc cổ thân xương đùi bên đối diện để đánh giá nhận thấy góc cổ thân bên lành 142 độ, so với góc cổ thân người bình thường 120-135 độ.Trên phim CT đánh giá đường gãy phần đánh giá có AVN hay khơng để lên phương án mổ hợp lý.Từ chúng tơi chẩn đốn bệnh nhân chẩn đốn gãy CXĐ đến muộn Delbet II Hình 1.BN nam 15 tuổi chẩn đoán gãy cổ xương đùi đến muộn Delbet II,XQ khung chậu CT 32 dãy háng (P) bệnh nhân Chúng tiến hành phẫu thuật vào tháng năm 2018 cắt xương chỉnh trục theo phương pháp Pawells nẹp DHS vis xốp hỗ trợ C-arm, bắt vis xốp cổ chỏm chỉnh trục xương đùi cắt V xương ~ 20 độ kết xương nẹp DHS.Kết sau phẫu thuật tốt, theo dõi bệnh nhân sau tháng phẫu thuật, cho bệnh nhân tập tì, lần thứ xương có dấu hiệu can xương Nắn chỉnh trước mổ Sau mổ Hình 2:C-arm sau mổ.(mũi tên màu cam đường cắt hình chữ V ~ 20 độ) Lần 1 Lần 2 Lần 3 Hình 3:Sau tháng khám lại lần đường gãy cổ xương đùi liền, góc cổ thân đo ~ 140 độ, xương có dấu hiệu can, cho bệnh nhân tập tì tốt, cần theo dõi xa III.Bàn Luận Ở nước phát triển, khơng có ngạc nhiên thấy bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi sau vài tháng bệnh nhân nghèo, thiếu dụng cụ, thiếu hiểu biết Biến chứng làm tổn thương chỏm xương đùi Trong nghiên cứu, phẫu thuật kết xương bệnh nhân gãy cổ xương đùi 100% bệnh nhân lựa chọn mà khơng có AVN chỏm xương đùi chân ngắn 1,5 cm Một số báo nghiên cứu báo cáo ghép xương có tỷ lệ thất bại 75% gãy cổ xương đùi bỏ quên thực 90 ngày sau chấn thương Một số nghiên cứu nhấn mạnh tính hữu ích việc cắt xương chỉnh trục , nhiên tài liệu liên qua đến vai trò gãy cổ xương đùi bị bỏ sót [8,9] 3.1.Giải phẫu bệnh Động mạch mũ đùi trong, động mạch mũ đùi động mạch bịt nguồn cấp máu cho chỏm[11] Động mạch bịt cấp máu thơng qua ĐM dây chằng trịn ĐM mũ đùi ngồi cấp máu cho phía trước chỏm Nguồn cấp máu cho chỏm ĐM mũ đùi cấp máu cho phần chỏm ĐM mũ đùi chạy lên chỏm phía sau cổ có nhánh tận xuyên qua bao khớp cấp máu cho chỏm Gãy CXĐ làm tổn thương nhánh xiên dẫn tới AVN.[12,13] 3.2.Phân loại Phân loại nhiều tác giả chấp nhận cho gãy CXĐ đến muộn để đánh giá tiên lượng: Hình 4.Phân loại Pauwels (1935) Phân loại theo Pauwels ( dựa góc tạo hướng đường gãy mặt phẳng ngang Tuýp I:< 30 độ, Tuýp II:30-70 độ, Tuýp III:>70 độ) [hình 2] a ) b d c HìnHình 5:Phân loại theo Delbet (a) Tuýp I:gãy ngang sụn tiếp hợp, (b).Tuýp II:Gãy ngang cổ xương đùi, (c) Tuýp III:Gãy cổ-mấu chuyển, (d) Tuýp IV:Gãy liên mấu chuyển Hình 6:Phân loại mức độ AVN Trong nghiên cứu Muller xem xét lại tất 55 bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi bị bỏ quên 12 tuần điều trị phẫu thuật cắt xương chỉnh trục Pauwels, sửa đổi Mueller , từ năm 1990 đến năm 2004.[2,3] Gãy CXĐ đến muộn phân loại theo phân loại Pauwels Sandhu et al Gãy xương phân loại loại mà hai nhà quan sát đồng ý Theo phân loại Pauwels, có 12 gãy xương loại II 36 gãy xương loại III (giá trị kappa trung bình, 0,48) ; theo phân loại Sandhu cộng sự, có 34 gãy xương loại I, gãy xương loại 10, gãy xương loại III (giá trị kappa trung bình, 0,314) Tỉ lệ rút ngắn tiền phẫu thuật trung bình 2,7 cm (phạm vi, 1,5–5 cm) 38 bệnh nhân [4,5,6] 3.3.Phương pháp điều trị Mục tiêu điều trị giảm đau, làm vững khớp háng [14] Điều trị phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, toàn trạng thời gian không điều trị, khả sống chỏm, mức độ tiêu xương ổ gãy Các phương án điều trị gồm: a KHX có khơng kèm theo ghép xương có/khơng cuống mạch b Cắt xương chỉnh trục c KHX kèm ghép xương có cuống d Thay khớp a.KHX có khơng kèm theo ghép xương có/khơng cuống mạch Có thể KHX mở khơng mở ổ gãy Một số tác giả KHX mở ổ gãy kèm theo làm tươi ổ gãy ghép xương tự thân (xương chậu xương mác) Xương mác có xương cứng làm ổ gãy thêm vững tăng trình liền xương Khi xương ghép tưới máu nguyên bào xương phát triển để thay phần xương chết Xương ghép cần đủ khỏe để chịu lực nén lên ổ gãy Ghép xương mác khơng có cuống mạch vít xốp kĩ thuật dễ thực Ghép xương mác kèm cuống mạch có kết tốt kĩ thuật thường khó Leung Shen thấy 100% liền xương ổ gãy dùng xương chậu có cuống mạch ORIF với thời gian theo dõi – năm Ghép xương mác khơng có cuống mạch theo dõi thấy tỉ lệ khơng liền 33%, AVN 11%, tỉ lệ biến chứng chung 11.3 % theo dõi 374 trường hợp.[2,3] b.Cắt xương chỉnh trục Kĩ thuật cắt xương Mcmurray Osteotomy trước thường dùng Nói chung phần ba số lượng gãy CXĐ bỏ sót cần thay đổi góc cổ thân để thay đổi góc đường gãy Việc cắt lệch mấu chuyển lớn kĩ thuật Mc Murray làm cho khó khăn thay khớp sau nên không dùng ( Nguyên lý phẫu thuật cắt xương V-Y Pauwel tiến hành sau: [1].Đường cắt mấu chuyển lớn ngang sang vào điểm mấu chuyển nhỏ Đường cắt thứ đường cắt thứ nhât tạo với đường cắt thứ 20-30 độ Sau đầu xa xương đùi giạng để lấp kín khoảng trơng vừa tạo cắt xương sau KHX nẹp DHS/nẹp góc kép khối (dobule angle plate) góc cổ thân 135 độ Từ ngang hóa đường gãy biến lực trượt lên ổ gãy thành lực nén lên ổ gãy) Các phương án cắt xương thường kết hợp với làm tươi ổ gãy ghép xương Căt xương góc đóng chữ Y vùng mấu chuyển lớn Pauwels Müller thương áp dụng trường hợp bị cứng khớp Cắt hình chữ Y làm giảm diện tiếp xúc xương đường cắt cắt hình chữ V có diện tiếp xúc tốt dịch chuyển xương đùi Cắt xương vẹo MC lớn dẫn đến xoay phần theo chiều kim đồng hồ với khớp háng trái ngược chiều kim đồng hồ với khớp háng phải (do chậu hông mấu chuyển kéo) Đường cắt xương chạy xiên xuống dẫn đến kéo dài chi Lúc đầu xương đùi dịch chuyển vào trở nên thẳng đứng Khi phải KHX nẹp góc kép để vị trí sau cắt xương Nếu dùng nẹp DHS làm đầu xương đùi di chuyển ngồi giữ nguyên góc nghiêng xương đùi Khi lực tác động lên khớp gối không tốt Trong phân tích 22/285 ca bị AVN, Phối hợp nhiều phương án tăng tỉ lệ thành công [8] Ở trường hợp bệnh nhân chúng tối, bệnh nhân phẫu thuật sau chấn thương tháng, sử dụng theo phương pháp Pauwel, không sử dụng phương pháp Dome osteotomies sử dụng số báo cáo cho thấy tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi 75%, so với phương pháp pauwel tỉ lệ 20-30 %[6,7] Như Vậy, gãy cổ xương đùi bị bỏ quên gặp, triệu chứng hướng xử trí quan trọng để đưa hướng điều trị cịn gặp nhiều khó khăn điều kiện kinh tế, phương tiện phẫu thuật,v.v…Nếu khơng xử lý dẫn đến hoại tử chỏm(AVN), chậm liền xương, khớp giả IV.Tài liệu tham khảo Ballmer FT, Ballmer PM, Baumgartel F, Ganz R, Mast JW Pauwels osteotomy for nonunions of the femoral neck Orthop Clin North Am 1990;21:759–767 Elgafy H, Ebraheim NA, Bach HG Revision internal fixation and nonvascular fibular graft for femoral neck nonunion J Trauma 2011;70:169–73 LeCroy CM, Rizzo M, Gunneson EE, Urbaniak JR Free vascularized fibular bone grafting in the management of femoral neck nonunion in patients younger than fifty years J Orthop Trauma 2002;16:464–72 Magu NK, Singh R, Sharma A, Sen R Treatment of pathologic femoral neck fractures with modified Pauwels’ osteotomy Clin Orthop Relat Res 2005;437:229–235 Magu NK, Singh R, Sharma AK, Ummat V Modified Pauwels’ intertrochanteric osteotomy in neglected femoral neck fractures in children: a report of 10 cases followed for a minimum of five years J Orthop Trauma 2007;21:237–243 Sandhu HS, Sandhu PS, Kapoor A Neglected fractured neck of the femur: a predictive classification and treatment by osteosynthesis Clin Orthop Relat Res 2005;431:14–20 Watson-Jones R Fractures of the neck of the femur Br J Surg 1935;23:787–808 Huang CH Treatment of neglected femoral neck fractures in young adults Clin Orthop Relat Res 1986;206:117–126 Jackson M, Learmonth ID The treatment of nonunion after intracapsular fracture of proximal femur Clin Orthop Relat Res 2002;399:119–128 10 Ly TV, Swiontkowski MF Management of femoral neck fractures in young adults Indian J Orthop 2008;42:3–12 11 Shih CH, Wang KC Femoral neck fractures 121 cases treated by Knowles pinning Clin Orthop Relat Res 1991:195–200 12 Boraiah S, Dyke JP, Hettrich C, Parker RJ, Miller A, Helfet D, et al Assessment of vascularity of the femoral head using gadolinium (Gd-DTPA)-enhanced magnetic resonance imaging: A cadaver study J Bone Joint Surg Br 2009;91:131–7 13 Gill TJ, Sledge JB, Ekkernkamp A, Ganz R Intraoperative assessment of femoral head vascularity after femoral neck fracture J Orthop Trauma 1998;12:474–8