Luận Án Tiến Sĩ Y Học Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Gần Toàn Bộ Dạ Dày Điều Trị Ung Thư Dạ Dày.pdf

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VŨ TUẤN ANH Lu KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Luận án tiến sĩ ận CẮT GẦN TOÀN BỘ DẠ DÀY n vă ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY ạc th Ngành: Ngoại khoa sĩ Mã số: 9720104 nh Ki tế LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 i Mục Lục LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT iv DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC HÌNH ix ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN Lu 1.1 Phân loại ung thư dày ận vă Luận án tiến sĩ 1.2 Cập nhật hướng dẫn điều trị ung thư dày Nhật Bản 2018 1.3 Hoá trị 12 n th 1.4 Các phẫu thuật cắt dày bảo tồn chức 13 ạc 1.5 Phẫu thuật cắt gần toàn dày điều trị ung thư dày 23 sĩ 1.6 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày Việt Nam 32 Ki Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 nh 2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 tế 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 34 2.4 Định nghĩa biến số 34 2.5 Phương pháp, công cụ đo lường thu thập số liệu 41 2.6 Qui trình nghiên cứu 44 2.7 Phương pháp phân tích số liệu 52 2.8 Vấn đề y đức nghiên cứu 53 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 ii 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 55 3.2 Kết phẫu thuật 65 3.3 Hiệu sau phẫu thuật 78 Tình trạng dinh dưỡng trào ngược dày thực quản sau mổ 78 3.4 Kết theo dõi dài hạn sau mổ 81 Chương BÀN LUẬN 94 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 94 4.2 Kết phẫu thuật 97 Lu ận Luận án tiến sĩ 4.3 Tình trạng dinh dưỡng trào ngược dày thực quản sau mổ 112 4.4 Tái phát, di sống thêm sau mổ 115 vă n 4.5 Một số đặc điểm ứng dụng PTNS kỹ thuật cắt gần toàn dày điều th trị ung thư dày 120 ạc HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU nh Ki KIẾN NGHỊ sĩ KẾT LUẬN Phụ lục Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu Phụ lục Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục Giấy chấp thuận hội đồng đạo đức tế Phụ lục Bệnh án thu thập số liệu nghiên cứu iii LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi n vă ạc th Luận án tiến sĩ ận Lu Tác giả luận án sĩ Nguyễn Vũ Tuấn Anh nh Ki tế iv DANH MỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tên viết tắt Tên đầy đủ Tên tiếng Việt Bệnh viện BV ĐHYD Đại học Y Dược UTBM Ung thư biểu mô UTDD Ung thư dày PTNS Phẫu thuật nội soi Lu Cộng Động mạch Tĩnh mạch th Thành phố Hồ Chí Minh ạc TPHCM n TM vă ĐM ận Cs Cắt lớp vi tính Luận án tiến sĩ CLVT Cắt niêm mạc qua nội soi tiêu hóa Endoscopic mucosal resection ESD Endoscopic submucosal dissection Phẫu tích niêm mạc qua nội soi tiêu hóa PPG Pyloric preserving gastrectomy LTG Laparoscopic total gastrectomy PTNS Cắt toàn dày OTG Open total gastrectomy Mổ mở cắt toàn dày DG Distal gastrectomy Cắt phần xa dày nTG Near-total gastrectomy Cắt gần toàn dày STG Subtotal gastrectomy Cắt bán phần dày EJS Esophagojejunostomy Miệng nối thực quản hỗng tràng EGJ Esophagogastric junction Chỗ nối thực quản – dày sĩ EMR nh Ki tế Cắt dày bảo tồn môn vị v CS Circular stapler Máy khâu nối tròn LS Linear stapler Máy khâu nối thẳng JGCA Japanese Gastric Cacer Association Hiệp hội Ung thư dày Nhật Bản UICC The Union for International Cancer Control Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới LPG Laparoscopic proximal gastrectomy PTNS cắt phần gần dày Lu Chèn quai hỗng tràng Jejunal interposition vă DT ận JI Cắt đoạn dày Middle segment gastrectomy Luận án tiến sĩ MSG Làm miệng nối hai đường Double tract reconstruction n Nối thực quản dày có tạo van chống trào ngược DFT ạc th EG with fundoplication Nối thực quản dày có tạo vạt đơi Double tract reconstruction sĩ Ki Nối bên kiểu overlap kèm tạo van chống trào ngược Yamashita Side overlap with fundoplication by Yamashita SNNS Sentinel node navigation surgery NEWS Non-exposed endoscopic wallinversion surgery Phẫu thuật xuyên thành qua nội soi không lộ niêm mạc Combination of laparoscopic and endoscopic approaches to neoplasia with non-exposure technique Kết hợp PTNS nội soi với kỹ thuật không lộ niêm mạc cho khối u tân sinh tế CLEAN-NET nh SOFY Phẫu thuật theo hướng hạch canh gác vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại đại thể ung thư dày Bảng 1.2 Phân loại vi thể ung thư biểu mô dày Bảng 1.3 Phân loại mức độ xâm lấn (T) ung thư dày Bảng 1.4 Phân loại mức độ di hạch (N) ung thư dày Bảng 1.5 Phân giai đoạn dựa mô học pTNM theo AJCC lần thứ Lu Bảng 1.6 Mức độ nạo hạch theo phương pháp cắt dày 10 Luận án tiến sĩ ận Bảng 3.1 Số bệnh nhân nghiên cứu theo năm 55 vă Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo số khối thể 57 n Bảng 3.3 Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng 57 th Bảng 3.4 Tiền phẫu thuật bụng 58 ạc sĩ Bảng 3.5 Các bệnh nội khoa kèm 58 nh Ki Bảng 3.6 Phân loại ASA 59 Bảng 3.7 Các xét nghiệm máu trước phẫu thuật 59 tế Bảng 3.8 Vị trí thương tổn mổ theo phân chia phần ba dày 60 Bảng 3.9 Vị trí u dày theo chu vi 60 Bảng 3.10 Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản .60 Bảng 3.11 Tỉ lệ giai đoạn T 61 Bảng 3.12 Tỉ lệ giai đoạn N 62 Bảng 3.13 Mức độ di hạch theo dạng đại thể ung thư dày 62 Bảng 3.14 Tỉ lệ giai đoạn theo AJCC .63 Bảng 3.15 Tỉ lệ đặc điểm vi thể ung thư dày 64 vii Bảng 3.16 Tỉ lệ đặc điểm xâm nhập vi thể ung thư dày 64 Bảng 3.18 Tỉ lệ phương pháp nối 65 Bảng 3.22 Tình trạng di hạch theo mức độ xâm lấn tổn thương 69 Bảng 3.23 Số hạch lympho di trung bình theo mức độ xâm lấn khối u 70 Bảng 3.24 So sánh số hạch lympho nạo vét nhóm T4a T4a 70 Bảng 3.25 So sánh tình trạng có di hạch lympho nhóm giai đoạn T4a giai đoạn T4a .70 Bảng 3.26 Số hạch di trung bình theo vị trí u theo trục ngang 71 Lu Luận án tiến sĩ ận Bảng 3.27 Số hạch di trung bình theo vị trí khối u 72 Bảng 3.28 Mức độ di hạch theo dạng vi thể ung thư dày .73 vă n Bảng 3.29 Mức độ di hạch theo nhóm biệt hóa biệt hóa 73 th Bảng 3.30 So sánh thời gian nằm viện nhóm giai đoạn T4a T4a 75 ạc Bảng 3.31 So sánh thời gian nằm viện nhóm nối Billroth II Roux-En-Y .75 sĩ Ki Bảng 3.32 Tỉ lệ biến chứng theo phân độ Clavien-Dindo 76 nh Bảng 3.33 Các biến chứng xảy sau mổ 77 tế Bảng 3.34 Kết xét nghiệm nội soi sau mổ năm .79 Bảng 3.35 So sánh kết nồng độ Hgb Albumin trước sau mổ 80 Bảng 3.36 Kết theo dõi lâu dài 82 Bảng 3.37 Tỉ lệ theo dõi thực tế cho sau mổ 84 Bảng 3.38 Tỉ lệ theo dõi tái phát di thực tế 84 Bảng 3.39 Thời gian sống thêm toàn không bệnh ước lượng sau mổ 85 Bảng 3.40 Tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn theo thời gian theo dõi 87 Bảng 3.41 Tỉ lệ sống thêm ước lượng theo Kaplan Meier theo giai đoạn 87 viii Bảng 3.42 Tỉ lệ sống thêm không bệnh theo phương pháp Kaplan Meier theo gian đoạn 88 Bảng 3.43 Thời gian sống thêm toàn theo di hạch lympho 88 Bảng 3.44 Tỉ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh 91 Bảng 4.1 So sánh thời gian mổ số nghiên cứu 99 Bảng 4.2 So sánh thời gian nằm viện số nghiên cứu .104 Bảng 4.3 Các số dinh dưỡng sau mổ năm nghiên cứu Lui22 113 Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ sống thêm số nghiên cứu 117 n vă ạc th Luận án tiến sĩ ận Lu sĩ nh Ki tế ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phác đồ điều trị theo Hướng dẫn điều trị UTDD Nhật Bản Hình 1.2 Mức độ nạo hạch phẫu thuật cắt bán phần dày cắt toàn dày 11 Hình 1.3 Mức độ nạo hạch phẫu thuật cắt bán phần dày 11 Hình 1.4 Các nhóm hạch cần nạo vét theo chặng phẫu thuật cắt dày bảo tồn môn vị 15 Hình 1.5 Kĩ thuật PTNS cắt dày bảo tồn mơn vị, làm miệng nối hình delta ận Lu ổ bụng .16 Luận án tiến sĩ Hình 1.6 Các nhóm hạch cần nạo vét theo chặng phẫu thuật cắt phần gần n vă dày 18 Hình 1.7 Các hướng cắt dày máy khâu nối nội soi tùy theo vị trí khối u 27 th ạc Hình 1.8 PTNS cắt 95% dày, nối dày hỗng tràng khâu nối tay 29 sĩ Hình 2.1 Hình ảnh khối u loại loét thâm nhiễm, cách tâm vị cm 35 nh Ki Hình 2.2 Kết nội soi sau mổ năm .40 Hình 2.3 Kết nội soi sau mổ năm 40 tế Hình 2.4 Kết giải phẫu bệnh dày sau mổ .43 Hình 2.5 Lưu đồ chọn bệnh nghiên cứu 45 Hình 2.6 Vị trí lỗ troca 47 Hình 2.7 Phần dày cịn lại 49 Hình 2.8 Bệnh phẩm dày kèm hạch nguyên khối 49 Hình 2.9 Phẫu tích bệnh phẩm dày sau mổ 51 Hình 4.1 Kĩ thuật vén gan .124 Hình 4.2 Đánh dấu bờ khối u hướng dẫn nội soi dày mổ 125