ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường thấy của bệnh loét dạ dày tá tràng, chiếm tỉ lệ 1522%, xếp thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, sau viêm ruột thừa, tắc ruột và hàng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát do viêm ruột thừa. Thủng ổ loét cần phải phẫu thuật cấp cứu vì nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Những năm gần đây, nhờ sự hiểu biết về bệnh sinh của ổ loét với vai trò của Helicobacter Pylori, có nhiều thuốc điều trị tốt nên ít gặp hơn. Chẩn đoán bệnh thường dễ vì trong đa số các trường hợp triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật như khâu lỗ thủng đơn thuần, khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với cắt thần kinh X, cắt dạ dày cấp cứu. Các phương pháp cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X là phẫu thuật rất phức tạp và không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được. Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện. Tuy nhiên, với phẫu thuật mở kinh điển, sau phẫu thuật, thời gian bệnh nhân hồi phục chậm hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao, đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện dài hơn. Phẫu thuật nội soi ra đời đã tạo ra một cuộc cách mạng trong nền y học với nhiều ưu điểm vượt trội. Năm 1989, P Mouret đã thông báo trường hợp khâu lỗ thủng dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả tại nhiều trung
TỔNG QUAN
Sơ lược giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản và phía dưới nối với tá tràng, có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J Hình thể và vị trí dạ dày thay đổi phụ thuộc vào lượng thức ăn chứa bên trong Dung tích dạ dày khoảng 1500 ml ở người trưởng thành Dạ dày gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ các phần từ trên xuống dưới gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị.
Hình 1.1 Hình thể ngoài dạ dày
(“nguồn :Atlat giải phẫu dạ dày”)
Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày (“nguồn: Atlat giải phẫu dạ dày”)
Dạ dày được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú Ngoại trừ nhánh đến từ động mạnh hoành trái dưới, tất cả các động mạch cấp máu cho dạ dày đều bắt nguồn từ động mạch thân tạng.
Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng
Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% và đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày - tá tràng.Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày – tá tràng bao gồm: Vai trò của acid chlohydric, vai trò của Helicobacter Pylori và vai trò của các thuốc chống viêm không steroid.
1.2.1 Vai trò của acid chlohydric
Acid Clohydric được các tế bào thành của thân vị dạ dày chế tiết ra. Chế tiết acid là một quá trình oxyl hóa và phospho hóa ion H+, K+, ATPase ở màng vi nhung mao tại các kênh xuất tiết của các tế bào thành Trong đó, kích thích của Gastrin từ tế bào G ở hang vị và vai trò của thần kinh X trong chế tiết acid có liên quan chặt chẽ với nhau Khi tăng tiết acid chlohydric sẽ làm cho môi trường acid trong dạ dày quá cao, khi đó acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày
1.2.2 Vai trò của Helicobacter pylori
Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu người Úc là Warren và Marshall đã phát hiện ra Helicobacter Pylori Qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 39-85% trong biến chứng chảy máu ổ loét và là 80-96% trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng Helicobacter pylori giữ vai trò là nguyên nhân chính làm mất cân bằng nội môi giữa somatostatin/gastrin/acid Điều trị tiêu diệt Helicobacter pylori là việc làm cần thiết nhất và trở thành nguyên tắc ở những bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng và các trường hợp biến chứng của loét có nhiễm Helicobacter pylori.
1.2.3 Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin
Nguyên nhân loét do việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid/Aspirin chiếm tỷ lệ 15-20%
Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc, gây chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc Khi ngừng sử dụng thuốc chống viêm không steroid thì loét có thể không tái diễn nữa Sử dụng thuốc chống viêm không steroid thì xảy ra loét dạ dày gấp 2 lần loét tá tràng
1.2.4 Các yếu tố nguy cơ khác
Vai trò của rượu, thuốc lá, yếu tố gia đình, nhóm máu O, các bệnh kết hợp cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét Các nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết acid chlohydric do u gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, sau một nhiễm trùng nặng, bỏng hay chấn thương nặng cũng có thể gây nên loét và biến chứng.
Dịch tễ học
Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng Tỉ lệ thủng ổ loét DD-TT là 5%-10% Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 –
1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá tràng, tương ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 – 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998 – 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31].
1.3.2 Giới tính Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 15/1 trong giai đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 12,4 / 1 trong giai đoạn 1986 – 1993 Trong những năm trở lại đây tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng giảm ở nam và tăng ở nữ Điều này có thể được lý giải là do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng với sự phát triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới
Theo Đỗ Đức Vân, thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra từ 13 – 98 tuổi Thường gặp ở độ tuổi lao động, từ 20 – 50 tuổi Tuổi trung bình là 38,85 Ở Mỹ, loét dạ dày - tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều nhất là từ
55 – 65 tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở người già Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng loét dạ dày - tá tràng, có độ tuổi từ 14 –
92, trung bình 52,5 tuổi, có 25% bệnh nhân trên 70 tuổi, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm trên 70 tuổi Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào
Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng thường xảy ra ở những bệnh nhân mà nghề nghiệp có liên quan đến công việc tay chân nặng nhọc (công nhân, nông dân, ngư dân, bốc vác…)
Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở người lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng trên bệnh nhân có sẵn ổ loét Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân Theo Trần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1%
1.3.5 Mùa trong năm Ở phương tây, triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ và thấp hơn ở mùa thu. Ở Việt Nam, theo Đỗ Sơn Hà, (viện 103- Hà nội 1995) 62% thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ở mùa đông – xuân Nguyễn Cường Thịnh, (viện 108-
Hà nội 1995) cũng nhận định như vậy Thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm, chiếm tỷ lệ 32%
1.4 Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
Loét được định nghĩa là tổn thương lớp niêm mạc, đến lớp cơ Thủng ổ loét là khi thương tổn ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng lớp thanh mạc Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai Về mô bệnh học, thủng ổ loét bao giờ cũng là cấp tính Về thời gian, một số tác giả căn cứ vào tiền sử đau để xác định thủng ổ loét cấp hay thủng ổ loét mạn tính (nếu thời gian đau dưới 3 tháng là cấp tính và đau trên 3 tháng là ổ loét mạn tính) Tuy nhiên, trong trường hợp thủng ổ loét “câm” (bệnh nhân không có tiền sử đau dạ dày, thủng là biểu hiện đầu tiên đưa bệnh nhân tới nhập viện) thì rất khó đánh giá và chẩn đoán cần dựa vào mô bệnh học.
Trong biến chứng thủng do loét, thủng ổ loét tá tràng gặp nhiều hơn thủng ổ loét dạ dày từ 3 – 4 lần Thủng ổ loét tá tràng chiếm 70-80%, thủng ổ loét dạ dày chiếm 20-30%
Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây viêm phúc mạc, rất hiếm khi thủng ở mặt sau Nếu thủng ở tá tràng thường dính vào các tạng lân cận, thủng vào sau phúc mạc sẽ có dấu hiệu áp xe quanh thận…Ở dạ dày, đôi khi thủng vào hậu cung mạc nối gây áp xe hậu cung mạc nối. Thủng và chảy máu có thể gặp ở bệnh nhân có ổ loét đối nhau, sau khi bệnh nhân đã được phẫu thuật lỗ khâu thủng (mặt trước), chảy máu từ ổ loét (mặt sau) có thể xuất hiện 3 – 5 ngày sau trong thời gian hậu phẫu Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời thì nguy cơ tử vong trong trường hợp ổ loét đối nhau là gần 50%
Hầu hết là thủng một lỗ Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí. Ở tá tràng, kích thước lỗ thủng thường nhỏ hơn 1 cm , trong khi đó lỗ thủng ổ loét ở dạ dày thường to có khi 2 – 2,5 cm hay to hơn Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày, cần phân biệt lành hay ác tính Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định chính xác.
Trong trường hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thường rắn, khi khâu nếu không cắt bỏ xung quanh bờ ổ loét hoặc là không lấy đủ rộng vào mô mềm mại, chỉ khâu sẽ làm rách tổ chức và có thể bị bục Theo Đỗ Đức Vân,thủng ổ loét xơ chai chiếm 74%, thủng ổ loét non chiếm 26% Trong trường hợp ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng
Ngay sau thủng, dịch dạ dày – tá tràng qua lỗ thủng tràn vào khoang ổ bụng và gây nên viêm phúc mạc hóa học Lúc này dịch trong ổ bụng vô khuẩn, phúc mạc bị kích thích bởi dịch a xít dạ dày Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch trong ổ bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, mùi hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn nát Về sau, ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn và thành mủ, ổ bụng có nhiều giả mạc, giả mạc dính ở lỗ thủng,giữa các quai ruột, trên và dưới gan Thời gian viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn có thể trên 12 giờ hoặc sau thủng 18-24 giờ.
Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng không khó, chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các triệu chứng như sau:
Cơ năng Đau bụng dữ dội và đột ngột : Bệnh nhân có thể đau âm ỉ vùng thượng vị vài ngày, vài giờ trước khi thủng, nhưng đau thường xảy ra đột ngột dữ dội như dao đâm Đau có thể xảy ra khi bệnh nhân đang làm việc, đang ăn cơm, đang nghỉ ngơi hay đang nằm ngủ Lúc đầu đau ở vùng thượng vị sau đó lan khắp ổ bụng Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường hợp và cũng là lý do đưa bệnh nhân đến viện.
Nôn: Nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân hiếm khi nôn và nếu có nôn là do phúc mạc bị kích thích Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì gặp trong trường hợp ổ loét đối nhau.
Bí trung đại tiện: Gặp trong 80% trường hợp, thường gặp ở giai đoạn bệnh nhân đến muộn hoặc là do chẩn đoán chậm khi đã viêm phúc mạc muộn gây liệt ruột cơ năng.
Nhìn: Bệnh nhân nằm im, không dám cử động vì sợ đau, bụng không di động theo nhịp thở, bệnh nhân thở bằng ngực, nhịp thở nhanh nông Trên những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy hai cơ thẳng to nổi rõ trên thành bụng Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân đến viện muộn sau 24h – 48h có thể thấy bụng chướng.
Sờ nắn: Sờ nắn nhẹ nhàng lên thành bụng thấy có dấu hiệu bụng co cứng “Dấu hiệu bụng gỗ” Theo Trần Thiện Trung, 90% bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có co cứng thành bụng Khi bệnh nhân đến muộn hay ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc người già yếu cơ bụng nhão, khi thăm khám sẽ khó phát hiện được dấu hiệu co cứng thành bụng, thay vào đó là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
Gõ: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi cao và khi gõ vùng gan thấy mất vùng đục trước gan do có hơi tự do trong ổ bụng Đây là triệu chứng rất hay gặp nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có và việc nhận định dấu hiệu này không phải lúc nào cũng dễ dàng.
Thăm trực tràng – âm đạo: Có thể thấy túi cùng Douglas phồng, rất đau, đây là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung, không thể thiếu phần thăm trực tràng khi các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán
Giai đoạn sớm, bệnh nhân thường không bị sốc Chỉ có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó bệnh nhân trở lại trạng thái bình thường. Ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh nhỏ và rất yếu, huyết áp tụt, nước tiểu giảm…Nếu đến muộn 4 – 5 ngày sau khi thủng, bệnh nhân bị nhiễm trùng nhiễm độc nặng có thể dẫn đến hôn mê và tử vong.
Tiền sử loét dạ dày tá tràng
Gặp 70 – 80% trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có tiền sử đau bụng trên rốn hay tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng từ vài tháng có khi vài năm Có thể những bệnh nhân này đã khám và được chẩn đoán viêm loét qua nội soi dạ dày – tá tràng, chụp xquang dạ dày, hoặc đã và đang điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng
1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp X-quang ổ bụng không chẩn bị:
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng hoặc chụp ở tư thế bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi, thấy 80 – 90% liềm hơi dưới cơ hoành Khi nghĩ đến thủng ổ loét dạ dày – tá tràng trên phim chụp xquang ổ bụng có liềm hơi dưới cơ hoành thì chẩn đoán chắc chắn, nếu trên phim chụp không có liềm hơi dưới cơ hoành, không thể loại trừ chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng.
Hiện nay siêu âm ngày càng khẳng định được vị trí trong chẩn đoán. Với thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có thể thấy dày thành dạ dày – tá tràng hoặc thấy dịch và hơi tự do trong ổ bụng
Máu: Số lượng bạch cầu có thể tăng trên 10.000 – 20.000/mm 3 Đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao
Xét nghiệm khác: Định lượng Urê và Creatinin đánh giá tình trạng suy thận cấp, đặc biệt là trong trường hợp viêm phúc mạc nặng Xét nghiệm điện giải đồ xem có rối loạn hay không, rất cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
Chụp cắt lớp vi tính khi nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng mà trên phim chụp xquang không rõ Trong cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày - tá tràng thì chụp CT scanner ổ bụng thường không cần thiết.
Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
Nhìn chung, điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bao gồm: Điều trị biến chứng thủng và kết hợp điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng Trong điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật và không phẫu thuật
Cắt dạ dày cấp cứu
Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X
Cắt dây thần kinh X chọn lọc.
Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc
Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị.
Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần
Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế trung ương cũng như các tỉnh thành đang áp dụng thường quy phương pháp này.
Chỉ định của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng Đa số tác giả đồng ý cho rằng yếu tố thời gian là một trong những yếu tố đáng tin cậy để xác định tình trạng viêm nhiễm trong ổ bụng Nghiên cứu gần đây của Kujath cho thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn ở những bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có triệu chứng từ lúc thủng đến khi mổ trên 24 giờ Do đó, chỉ định thích hợp cho mổ nội soi là những trường hợp có thời gian từ lúc đau đến lúc mổ dưới 24 giờ.
Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng
Theo Kujath, bệnh nhân ASA III và bệnh nhân ASA IV cho thấy có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn trong nhóm phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở Do đó, bệnh nhân ASA III và IV, có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo không nên chọn để phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
Có choáng trước mổ là một chống chỉ định tương đối
Có kèm theo hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hóa
Bệnh nhân có tiền sử đã có những cuộc mổ lớn hay vết mổ có khả năng dính nhiều vào thành bụng dễ gây ra tai biến khi đặt trocar, khó khăn cho thao tác phẫu thuật nội soi.
Nghi ngờ thủng do ung thư dạ dày
Vô cảm trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:
Gây mê toàn thân đặt nội khí quản là phương pháp vô cảm thích hợp nhất cho phẫu thuật nội soi Giãn cơ cho phép tạo ra một phẫu trường đủ rộng với áp lực bơm hơi thấp nhất.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 15 độ.
Vị trí phẫu thuật viên: Tùy từng phẫu thuật viên mà vị trí đứng cũng khác nhau Tác giả Philippe Mouret thích đứng giữa 2 chân bệnh nhân, tác giả khác như Lau.W.Y, Siu W.T lại thích vị trí phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân, tác giả Matsuda của Nhật áp dụng vị trí phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân
Kỹ thuật đặt trocar đầu tiên: Áp dụng phương pháp mở của Hasson
Vị trí và số lượng trocar: Đa số các phẫu thuật viên đều phẫu thuật qua 3 trocar.
Trocar 10 mm dùng để cho ống soi vào ổ bụng quan sát, được đặt ngay dưới rốn theo phương pháp mở của Hasson Trocar 10 mm được đặt dưới bờ sườn 2 cm trên đường giữa đòn trái và trocar 5 mm được đặt bên phải ngang với rốn trên đường giữa đòn phải.
Hình 1.3 Vị trí các trocar trong trường hợp 3 trocar
Sử dụng 4 trocar Trocar thứ nhất (10 mm) đặt ngay dưới rốn, dùng để đưa ống soi vào quan sát ổ bụng Trocar thứ hai (5 mm) đặt cạnh bênh phải ngang rốn trên đường giữa đòn phải và trocar thứ ba (10 mm) đặt dưới bờ sườn bên trái 2 cm trên đường giữa đòn, được dùng để đưa dụng cụ vào thao tác, ống hút rửa Trong trường vị trí khó thao tác có thể đặt thêm trocar thứ tư (5 mm) ngay dưới mũi ức dùng để đưa dụng cụ vén gan bộc lộ lỗ thủng.
Hình 1.4 Vị trí các trocar trong trường hợp 4 trocar Bơm hơi ổ bụng:
Cho đến nay, người ta vẫn dùng khí CO2 để bơm vào ổ bụng làm rộng phẫu trường khi phẫu thuật Áp lực bơm khí CO2 ổ bụng được khuyến cáo từ 8-12 mmHg là an toàn nhất.
Phương pháp khâu lỗ thủng:
Khi vào ổ bụng, tùy từng phẫu thuật viên và tổn thương ổ loét thủng mà lựa chọn kiểu khâu khác nhau Đối với lỗ thủng mềm mại, nhỏ, chỉ cần khâu một mũi chữ X qua toàn thể các lớp của dạ dày – tá tràng Khâu từng mũi rời khi tổ chức xung quanh lỗ thủng xơ chai hoặc khi lỗ thủng to Sau khi khâu kín lỗ thủng, kéo mạc nối lớn đắp vào lỗ thủng, buộc nhẹ mạc nối lớn vào chỗ khâu Khâu lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 2.0, 3.0.
Hình 1.5 Khâu lỗ thủng bằng mũi chữ X(a) và mũi rời(b,c)
Hình 1.6 Đắp(a) hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng(b).
Lau rửa, làm sạch ổ bụng: Rửa ổ bụng là một trong những phần quan trọng nhất và chiếm phần lớn thời gian của cuộc phẫu thuật Lượng nước rửa phụ thuộc vào tình trạng ổ bụng bẩn nhiều hay ít Rửa ổ bụng từ 6 – 10 lít nước muối sinh lý được một số tác giả khuyên dùng Sau đó, phải đặt ít nhất một dẫn lưu dưới gan, nên đặt thêm một dẫn lưu ở Douglas.
Tai biến trong phẫu thuật nội soi: Ở Mỹ, theo thống kê, tai biến có thể hay gặp trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng (bảng 1.1).
Bảng 1.1 Các loại tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng và tỷ lệ tai biến
Tai biến phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày–tá tràng Tỷ lệ %
Chảy máu vị trí đặt trocar 0,6%
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân điều trị Bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu từ tháng 1 năm 2016 đến hết tháng 9 năm 2023
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là thủng ổ loét dạ dày tá tràng dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đến viện sớm, trong vòng 24h đầu kể từ khi xuất hiện triêu chứng đau do thủng
Những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng
Có kèm theo bệnh nội khoa nặng: suy tim, suy hô hấp, suy thận độ 2 trở lên, tiểu đường có biến chứng, lao phổi tiến triển
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin
- Lấy dữ liệu trên phần mềm thống kê bệnh viện
- Lựa chọn thời điểm lấy bệnh án từ đến
- Lấy dữ liệu tại khoa
- Chọn cả lấy dữ liệu theo mã bệnh chính và mã bệnh kèm theo
- Tiến hành loại trừ các bệnh án không phù hợp: là những bệnh án thỏa mãn một trong các tiêu chí loại trừ ở trên
2.2.3 Phương pháp xử lý thông tin
Xử lý dữ liệu, nhập liệu và thống kê bằng phần mềm Excel, SPSS 22.
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
Đăc điểm chung
Bảng 3.1 phân bố tuổi các bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày- tá tràng
Bảng 3.2 phân bố giới tính các bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
Bảng 3.3 phân bố theo nghề nghiệp các bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày- tá tràng
Tự do Viên chức HS - SV Tổng
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.4 Bệnh nội khoa kèm theo và viêm loét DD-TT
Biến số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Biến số Số lượng (n) Tỷ lệ (%) kèm theo ĐTĐ 2 3.8
Tiền sử viêm loét DD- TT có 15 28.8 không 37 71.2
Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng Tiền sử phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %
Bảng 3.6 Thời gian dau bụng đến lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu (n=)
Thời gian thủng Số lượng
Bảng 3.7 Tình trạng mạch, huyết áp, sốt của đối tượng khi nhập viện
Biến số Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Huyết áp tâm thu (mmHg) 125.9±13.7 95 180
Huyết áp tâm trương (mmHg) 76.3±7.7 60 100
Biến số Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Sốt Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Bảng 3.8 Triệu chứng đau bụng
Vị trí Toàn bụng 27 51.9 Đau khu trú 25 48.1
Diễn biến Đau đột ngột, dữ dội 23 44.2 Đau âm ỉ sau dữ dội 20 38.5 Đau âm ỉ liên tục 9 17.3Nhận xét:
Đặc điểm CLS
Bảng 3.9 Xét nghiệm huyết học của đối tượng Biến số Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bạch cầu
Bảng 3.10 Hình ảnh X-quang, CLVT và siêu âm ổ bụng của đối tượng nghiên cứu
Hình ảnh cận lâm sàng Số lượng
Có liềm hơi dưới cơ hoành 43 82.7
Không có liềm hơi dưới cơ hoành 9 17.3
Siêu âm ổ Siêu âm có dịch, khí 31 59.6
Hình ảnh cận lâm sàng Số lượng
Tỷ lệ (%) bụng Không có dịch, khí trong ổ bụng 21 40.4
Đặc điểm trong mổ
3.4.1 Số lượng trocar dùng trong mổ
Số trocar Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
3.4.2 Đặc điểm lỗ thủng ổ loét dạ dày- hành tá tràng
Bảng 3.12 Kích thước lỗ thủng và mức độ viêm phúc mạc
Viêm phúc mạc Đường kính lỗ thủng
Khu trú Toàn thể Tổng n (%) n (%) n (%)
3.4.3 vị trí lỗ thủng ổ loét dạ dày – hành tá tràng
Bảng 3.13 phân bố vị trí lỗ thủng ổ loét dạ dày- tá tràng
Vị trí Số lượng Tỷ lệ
3.4.4 Phương pháp khâu lỗ thủng
Bảng 3.14 Phương pháp khâu lỗ thủng
Phương pháp khâu Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
3.4.5 Lượng dịch rửa trong mổ
Bảng 3.15 Lượng dịch NaCl 0,9% rửa ổ bụng
Lượng dịch NaCl 0,9% rửa ổ bụng (ml)
3.4.6 Thời gian phẫu thuật và tình trạng ổ bụng
Bảng 3.16 thời gian phẫu thuật và tình trạng ổ bụng
Tình trạng Thời VPM gian
3.4.7 Số lượng và vị trí dẫn lưu ổ bụng
Bảng 3.17 số d ẫn lưu ổ bụng Dẫn lưu ổ bụng
Hai dẫn lưu: Dưới gan và Douglas 13 25
Đánh giá kết quả phẫu thuật
3.5.1 Thời gian nằm viện và tình trạng ổ bụng
Bảng 3.18 Thời gian nằm viện và tình trạng ổ bụng Tình trạng
3.5.2 Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng
Bảng 3.18 Thời gian rút dẫn lưu Thời gian rút dẫn lưu
3.5.3 Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.19 Các biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số lượng Tỷ lệ
Tắc ruột 1 Áp xe tồn dư 0